BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Kita kehilangan sekitar 1 gram sel kulit setiap harinya karena gesekan kullit pada baju
dan aktifitas hygiene yang dilakukan setiap hari seperti mandi. Ulkus dekubitus dapat terjadi
pada setiap tahap umur tetapi hal ini merupakan masalah yang khusus pada lansia.
Khususnya pada klien Imobilitas. Seseorang yang tidak inmobilitas yang tidak berbaring
ditempat tidur sampai berminggu-minggu tanpa terjadi ulkus dekubitus karena dapat berganti
posisi beberapa kali dalam sejam. Penggantian posisi ini, biarpun hanya bergeser, sudah
cukup hanya mengganti bagian tubuh yang kintak dengan alas tempat tidur. Sedangkan
imobilitas berlangsung lama. Terjadinya ulkus disebabkan aliran darah stempat, dan juga
keadaan umum si penderita.
Luka dekubitus adalah sesuatu masalah bagi populasi pasien dirawat dirumah sakit
atau dirumah perawatan lainnya. Pasien-pasien tersebut memiliki resiko untuk mengalami
terjadinya luka dekubitus selama perawatan. Insiden dan pravalensi terjadinya luka dekubitus
pada populasi ini di Amerika Serikat cukup tinggi untuk mendapatkan perhatian dari
kalangan tenaga kesehatan. Penelitian menunjukkan bahwa pravalensi luka dekubitus
berpariasi, tetapi secara umum dilaporkan bahwa 5-11% terjadi di tatanan perawatan
akut/akut care, 15-25% ditatanan perawatan jangka panjang dan 7-12% ditatanan perawatan
rumah.

B. RUMUSAN MASALAH
1. Apa yang dimaksud dengan ulkus dekubitus?
2. Bagaimana etiologi ulkus dekubitus?
3. Bagaiman pathofisiologi ulkus dekubitus?
4. Bagaimana cara perawatan pada pasien dekubitus?
5. Tinjauan kasus pada pasien dekubitus?

C. TUJUAN MASALAH
1. Untuk mengetahui pengertian Ulkus Dekubitus.
2. Untuk mengetahui etiologi ulkus dekubitus.
3. Untuk mengetahui pathofisiologi ulkus dekubitus
4. Untuk mengetahui cara perawatan pada pasien penderita dekubitus
5. Untuk mengetahui tinjauan kasus pada pasien penderita dekubitus
 BAB II
PEMBAHASAN

1. PENGERTIAN
Ulkus dekubitus merupakan nekrosis jaringan local yang cenderung terjadi ketika
jaringan lunak tertekan di antara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam jangka
waktu lama (National Pressure Ulcer Advisory Panel [NPUAP], 1989a, 1989b).
Sebuah definisi baru telah diajukan di Konferensi Nasional NPUAP ke-4 (1995a).
Margolis (1995) menyebutkan “definisi terbaik dekubitus adalah kerusakan struktur anatomis
dan fungsi kulit normal akibat dari tekanan eksternal yang berhubungan dengan penonjolan
tulang dan tidak sembuh dengan urutan dan waktu biasa. Selanjutnya, gangguan ini terjadi
pada individu yang berada di atas kursi atau di atas tempat tidur , sering kali pada
inkontinensia dan malnutrisi ataupun individu yang mengalami kesulitan makan sendiri, serta
mengalami gangguan tingkat kesadaran.”
Dekubitus sering disebut ulkus dermal / ulkus dekubitus atau luka tekan terjadi akibat
tekanan yang sama pada suatu bagian tubuh yang mengganggu sirkulasi (Harnawatiaj, 2008).
Dekubitus adalah Kerusakan lokal dari kulit dan jaringan dibawah kulit yang disebabkan
penekanan yang terlalu lama pada area tersebut (Ratna Kalijana, 2008)
Ulkus decubitus adalah suatu daerah yang mati jaringan disebabkan karena kurangnya
aliran darah didaerah yang bersangkutan. Decubitus berasal dari bahasa latin yang artinya
berbaring. Berbaring tidak selalu menyebabkan terjadinya luka baring. Karena itu sebagian
orang lebih menyukai istilah luka tekan ( pressure sore) karena tekananlah yang merupakan
penyebab utama terjadinya ulkus decubitus(Wolf. Weitzel & Fuerst (1989: 354) dalam Dasar
– dasar Ilmu Keperawatan)

2. ETIOLOGI
Luka Dekubitus disebabkan oleh kombinasi dari faktor ekstrinsik dan intrinsik
pada pasien.
a. Faktor Ekstrinsik
 Tekanan : kulit dan jaringan dibawahnya tertekan antara tulang dengan permukaan keras
lainnya, seperti tempat tidur dan meja operasi. Tekanan ringan dalam waktu yang lama sama
bahayanya dengan tekanan besar dalam waktu singkat. Terjadi gangguan mikrosirkulasi lokal
kemudian menyebabkan hipoksi dan nekrosis. tekanan antar muka ( interface pressure).
Tekanan antar muka adalah kekuatan per unit area antara tubuh dengan permukaan matras.
Apabila tekanan antar muka lebih besar daripada tekanan kapiler rata rata, maka pembuluh
darah kapiler akan mudah kolap, daerah tersebut menjadi lebih mudah untuk terjadinya
iskemia dan nekrotik. Tekanan kapiler rata rata adalah sekitar 32 mmHg.
 Gesekan dan pergeseran : gesekan berulang akan menyebabkan abrasi sehingga integritas
jaringan rusak. Kulit mengalami regangan, lapisan kulit bergeser terjadi gangguan
mikrosirkulasi lokal.
 Kelembaban : akan menyebabkan maserasi, biasanya akibat inkontinensia, drain dan keringat.
Jaringan yang mengalami maserasi akan mudah mengalami erosi. Selain itu kelembapan juga
mengakibatkan kulit mudah terkena pergesekan (friction) dan perobekan jaringan (shear).
 Inkontinensia alvi lebih signifikan dalam perkembangan luka tekan daripada inkontinensia
urin karena adanya bakteri dan enzim pada feses dapat merusak permukaan kulit.
 Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan medik yang
menyebabkan klien terfiksasi pada suatu sikap tertentu juga memudahkan terjadinya
dekubitus.

b. Fase Intrinsik
 Usia : pada usia lanjut akan terjadi penurunan elastisitas dan vaskularisasi. Pasien yang sudah
tua memiliki resiko yang tinggi untuk terkena luka tekan karena kulit dan jaringan akan
berubah seiring dengan penuaan. Penuaan mengakibatkan kehilangan otot, penurunan kadar
serum albumin, penurunan respon inflamatori, penurunan elastisitas kulit, serta penurunan
kohesi antara epidermis dan dermis. Perubahan ini berkombinasi dengan faktor penuaan lain
akan membuat kulit menjadi berkurang toleransinya terhadap tekanan, pergesekan, dan
tenaga yang merobek. Selain itu, akibat dari penuaan adalah berkurangnya jaringan lemak
subkutan, berkurangnya jaringan kolagen dan elastin. menurunnya efesiensi kolateral kapiler
pada kulit sehingga kulit menjadi lebih tipis dan rapuh.
. Penurunan sensori persepsi : Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami
penurunan untuk merasakan sensari nyeri akibat tekanan diatas tulang yang menonjol. Bila
ini terjadi dalam durasi yang lama, pasien akan mudah terkena luka tekan. karena nyeri
merupakan suatu tanda yang secara normal mendorong seseorang untuk bergerak. Kerusakan
saraf (misalnya akibat cedera, stroke, diabetes) dan koma bisa menyebabkan berkurangnya
kemampuan untuk merasakan nyeri.
 Penurunan kesadaran : gangguan neurologis, trauma, analgetik narkotik.
 Malnutrisi : Orang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi) tidak memiliki lapisan
lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak mengalami pemulihan sempurna karena
kekurangan zat-zat gizi yang penting.
Karena itu klien malnutrisi juga memiliki resiko tinggi menderita ulkus dekubitus. Selain itu,
malnutrisi dapat gangguan penyembuhan luka. Biasanya berhubungan dengan hipoalbumin.
Hipoalbuminemia, kehilangan berat badan, dan malnutrisi umumnya diidentifikasi sebagai
faktor predisposisi untuk terjadinya luka tekan. Menurut penelitian Guenter (2000) stadium
tiga dan empat dari luka tekan pada orang tua berhubungan dengan penurunan berat badan,
rendahnya kadar albumin, dan intake makanan yang tidak mencukupi.
 Mobilitas dan aktivitas : Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi
tubuh, sedangkan aktivitas adalah kemampuan untuk berpindah. Pasien yang berbaring terus
menerus ditempat tidur tanpa mampu untuk merubah posisi beresiko tinggi untuk terkena
luka tekan. Orang-orang yang tidak dapat bergerak (misalnya lumpuh, sangat lemah,
dipasung).Imobilitas adalah faktor yang paling signifikan dalam kejadian luka tekan.
 Merokok : Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan memiliki efek
toksik terhadap endotelium pembuluh darah. Menurut hasil penelitian Suriadi (2002) ada
hubungaan yang signifikan antara merokok dengan perkembangan terhadap luka tekan.
 Temperatur kulit : Menurut hasil penelitian Sugama (1992) peningkatan temperatur merupakan
faktor yang signifikan dengan resiko terjadinya luka tekan.
 Kemampuan sistem kardiovaskuler menurun, sehingga perfusi kulit menurun.
 Anemia
 Hipoalbuminemia, beresiko tinggi terkena dekubitus dan memperlambat penyembuhannya.
 Penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah juga mempermudah terkena dekubitus dan
memperburuk dekubitus.

3. PATHOFISIOLOGI
Tiga elemen yang mendasar terjadi dekubitus yaitu :
1. Intensitas tekanan dan tekanan yang menutup kapiler (Landis,1930)
2. Durasi dan besarnya tekanan (Koziak,1959)
3. Toleransi jaringan (Husain, 1953;Trumble, 1930)

Dekubitus terjadi sebagai hubungan antara waktu dengan tekanan(Stotts,

1988). Semakin besar tekanan, maka semakin besar pula insiden terbentuknya luka. Kulit dan
jaringan subkutan dapat mentoleransi beberapa tekanan. Tapi pada tekanan eksternal terbesar
daripada tekanan dasar kapiler akan menurunkan atau menghilangkan aliran darah ke dalam
jaringan sekitarnya. Jaringan ini menjadi hipoksia sehingga terjadi cedera iskemia. Jika
tekanan ini lebih besar dari 32mmHg dan tidak dihilangkan dari tempat yang mengalami
hipoksia, maka pembuluh darah kolaps dan thrombosis (Maklebust,1987). Jika tekanan
dihilangkan sebelum titik kritis maka sirkulasi pada jaringan tersebut akan pulih kembali
melalui mekanisme fisiologis hyperemia reaktif.”karena kulit mempunyai kemampuan yang
lebih besar untuk mentoleransi iskemia dari otot, maka dekubitus dimulai di tulang dengan
iskemia otot yang berhubungan dengan tekanan yang akhirnya melebar ke
epidermis”(Maklebust, 1995)
Pembentukan dekubitus juga berhubungan dengan adanya gaya gesek yang terjadi saat
menaikan posisi klien di atas tempat tidur . Efek tekanan juga dapat ditingkatkan oleh
distribusiberat badan yang tidak merata. Jika tekanan tekanan tidak terdistribusi secara merata
pada tubuh maka gradien tekanan jaringan yang mendapatkan tekanan akan meningkat.
Metabolisme sel kulit di titik tekanan mengalami gangguan. Respon kompensasi jaringan
terhadap iskemi yaitu hyperemia reaktif memungkinkan jaringan iskemia dibanjiri dengan
darah ketika tekanan dihilangkan. Peningkatan aliran darah meningkatkan pengiriman
oksigen dan nutrient ke dalam jaringan. Gangguan metabolic yang disebabkan oleh tekanan
dapat kembali normal. Hyperemia reaktif akan efektif hanya apabila tekanan dihilangkan
sebelum terjadi kerusakan. Beberapa penelitian merasa bahwa interval sebelum terjadi
kerusakan berkisar antara 1 sampai 2 jam. Tetapi, hal ini interval waktu subjectif, dan tidak
berdasarkan data pengkajian klien.

4. MANIFESTASI KLINIK

Terjadi pada pasien-pasien paraplegia, quadriplegia, spina bifida, multipel

sklerosis dan imobilisasi lama di rumah sakit. Selain itu, factor lain perlu diketahui dari
riwayat penderita meliputi onset, durasi, riwayat pengobatan sebelumnya, perawatan luka,
riwayat operasi sebelumnya, status gizi dan perubahan berat badan, riwayat alergi, konsumsi
 alkohol, merokok serta keadaan sosial ekonomi penderita. Anamnesa sistem termasuk di
dalamnya antara lain demam, keringat malam, spasme (kaku), kelumpuhan, bau, nyeri
(Arwaniku, 2007). Menurut NPUAP ( National Pressure Ulcer Advisory Panel ).

Luka tekan dibagi menjadi empat stadium ,yaitu :

 Stadium 1 : Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit.
Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri, stadium ini biasanya reversible dan
dapat sembuh dalam 5-10 hari.
Tanda dan Gejala : Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila
dibandingkan dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut:
perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau lebih hangat), Perubahan konsistensi jaringan
(lebih keras atau lunak), Perubahan sensasi (gatal atau nyeri), Pada orang yang berkulit
putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang
berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu.
 Stadium 2 : Ulserasi mengenai dermis, epidermis dan meluas ke jaringan adiposa terlihat
eritema dan indurasi serta kerusakan kulit partial (epidermis dan sebagian dermis) ditandai
dengan adanya lecet dan lepuh . Stadium ini dapat sembuh dalam 10-15 hari.
Tanda dan Gejala : Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau
keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang
yang dangkal.

 Stadium 3 : Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkulit dan otot sudah mulai
terganggu dengan adanya edema dan inflamasi, infeksi akan hilang struktur fibril. Kerusakan
seluruh lapisan kulit sampai subkutis, tidak melewati fascia. Biasanya sembuh dalam 3-8
minggu.
Tanda dan Gejala : Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis
dari jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat seperti
lubang yang dalam.
 Stadium 4 : Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia,otot serta sendi. Dapat sembuh
dalam 3-6 bulan.
Tanda dan Gejala :
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis jaringan,
kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta saluran sinus juga
termasuk dalam stadium IV dari luka tekan.

6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a) Kultur : pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel – sel jaringan.
b) Albumin serum : protein utama dalam plasma dan cairan serosa lain.
7. PENATALAKSANAAN

1. Perawatan luka decubitus

2. Penerangan untuk pasien dan keluarga
3. Bila ulkus kecil dapat sembuh sendiri bila faktor penyebab dihilangkan.
4. Usaha pencegahan keadaan yang lebih buruk.
5. Mengurangi tekanan dengan cara mengubah posisi selama 5 menit setiap 2 jam.
6. Menggunakan alas tidur yang empuk, kering dan kebersihan kulit dijaga jangan sampai
kotor karena urin dan feses.
7. Terapi obat :
 Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan bakteri
 Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi

8. Terapi diet
Agar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus adekuat yang terdiri
dari kalori, protein, vitamin, mineral dan air. Penatalaksanaan klien dekubitus memerlukan
pendekatan holistic yang menggunakan keahlian pelaksana yang berasala dari beberapa
disiplin ilmu kesehatan (AHCPR, 1994; Olshansky, 1994) Gambaran keseluruhan dekubitus
akan menjadi dasar pembuatan pohon pengangambilan keputusan yang digunakan untuk
menentukan rencana tindakan (AHCPR, 1994, Maklebust dan Siegreen, 1991).

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl dan dua jam
post prandial > 200 mg/dl.
2. Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan cara
Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ),
kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ )
3. Kultur pus
4. Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis
kuman.

9. PENGOBATAN
Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik ataupun
dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi penyembuhan terjadi lebih
cepat. Pada pengobatan ulkus dekubitus ada beberapa hal yang perlu diperhatkan antara lain :
1. Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. Secara umum sama dengan tindakan
pencegahan yang sudah dibicarakan di tas. Pengurangan tekanan sangat penting karena ulkus
tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang berlebihan dan terus menerus.
2. Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. Keadaan tersebut akan
menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik. Untuk hal tersebut dapat
 dilakukan kompres, pencucian, pembilasan, pengeringan dan pemberian bahan-bahan topikal
seperti larutan NaC10,9%, larutan H202 3% dan NaC10,9%, larutan plasma dan larutan
Burowi serta larutan antiseptik lainnya.
3. Mengangkat jaringan nekrotik. Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat aliran
bebas dari bahan yang terinfeksi dan karenanya juga menghambat pembentukan jaringan
granulasi dan epitelisasi. Oleh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan memper-cepat
proses penyembuhan ulkus.

Terdapat 3 metode yang dapat dilakukan antara lain :

a. Sharp dbridement (dengan pisau, gunting dan lain-lain).

b. Enzymatic debridement (dengan enzim proteolitik, kolageno-litik, dan fibrinolitik).
c. Mechanical debridement (dengan tehnik pencucian, pembilasan, kompres dan hidroterapi)

4. Menurunkan dan mengatasi infeksi, perlu pemeriksaan kultur dan tes resistensi. Antibiotika
sistemik dapat diberikan bila penderita mengalami sepsis, selulitis. Ulkus yang terinfeksi
hams dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan H202 3%,
povidon iodin 1%, seng sulfat 0,5%. Radiasi ultraviolet (terutama UVB) mempunyai efek
bakterisidal.
5. Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Hal ini dapat
dicapai dengan pemberian antara lain :
 Bahan-bahan topikal misalnya : salep asam salisilat 2%, preparat seng (Zn 0, Zn SO
 Oksigen hiperbarik; selain mempunyai efek bakteriostatik terhadap sejumlah bakteri, juga
mempunyai efek proliferati epitel, menambah jaringan granulasi dan memperbaiki keadaan
vaskular.
 Radiasi infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan dapat membantu penyembuhan
ulkus karena adanya efek peningkatan vaskularisasi.
 Terapi ultrasonik; sampai saat ini masih terus diselidiki manfaatnya terhadap terapi ulkus
dekubitus
6. Tindakan bedah selain untuk pembersihan ulkus juga diperlukan untuk mempercepat
penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus stadium III & IV dan
karenanya sering dilakukan tandur kulit ataupun myocutaneous flap.

10. PENCEGAHAN
Pencegahan ulkus dekubitus adalah hal yang utama karena pengobatan ulkus dekubitus
membutuhkan waktu dan biaya yang besar. Tindakan pencegahan dapat dibagi menjadi :
a. Umum :
 Pendidikan kesehatan tentang ulkus dekubitus bagi staf medis, penderita dan keluarganya.
 Pemeliharaan keadaan umum dan higiene penderita.
b. Khusus :
 Mengurangi/menghindari tekanan luaryang berlebihan pada daerah tubuh tertentu dengan
cara : perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur sepanjang 24 jam. melakukan push up
secara teratur pada waktu duduk di kursi roda. pemakaian berbagai jenis tempat tidur, matras,
 bantal anti dekubitus seperti circolectric bed, tilt bed, air-matras; gel flotation pads, sheepskin
dan lain-lain.
 Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan dua kali sehari (pagi dan sore), tetapi dapat
lebih sering pada daerah yang potensial terjadi ulkus dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat
dilakukan sendiri, dengan bantuan penderita lain ataupun keluarganya. Perawatan kulit
termasuk pembersihan dengan sabun lunak dan menjaga kulit tetap bersih dari keringat, urin
dan feces. Bila perlu dapat diberikan bedak, losio yang mengandung alkohol dan emolien.

11. PENGELOLAAN DEKUBITUS

Pengelolaan dekubitus diawali dengan kewaspadaan untuk mencegah terjadinya dekubitus
dengan mengenal penderita risiko tinggi terjadinya dekubitus, misalnya padapenderita yang
immobil dan konfusio.
Usaha untuk meremalkan terjadinya dekubitus ini antara lain dengan memakai sistem skor
Norton. Skor dibawah 14 menunjukkan adanya risiko tinggi untuk terjadinya dekubitus.
Dengan evaluasi skor ini dapat dilihat perkembangan penderita.
Tindakan berikutnya adalan menjaga kebersihan penderita khususnya kulit, dengan
memandikan setiap hari. Sesudah keringkan dengan baik lalu digosok dengan lotion,
terutama dibagian kulit yang ada pada tonjolan-tonjolan tulang. Sebaiknya diberikan massase
untuk melancarkan sirkulasi darah, semua ekskreta/sekreta harus dibersihkan dengan hati-hati
agari tidak menyebabkan lecet pada kulit penderita.
Tindakan selanjutnya yang berguna baik untuk pencegahan maupun setelah terjadinya
dekubitus adalah:
1. Meningkatkan status kesehatan penderita; umum; memperbaiki dan menjaga keadaan umum
penderita, misalnya anemia diatasi, hipoalbuminemia dikoreksi, nutirisi dan hidarasi yang
cukup, vitamin (vitamin C) dan mineral (Zn) ditambahkan khusus; coba
mengatasi/mengoabati penyakit-penyakit yang ada pada penderita, misalnya DM.
2. Mengurangi/memeratakan faktor tekanan yang mengganggu aliran darah;
 Alih posisi/alih baring/tidur selang seling, paling lama tiap dua jam. Keberatan pada cara ini
adalah ketergantungan pada tenaga perawat yang kadang-kadang sudah sangat kurang, dan
kadang-kadang mengganggu istirahat penderita bahkan menyakitkan.
 Kasur khusus untuk lebih memambagi rata tekan yang terjadi pada tubuh penderita,
misalnya; kasur dengan gelembung tekan udara yang naik turun, kasur air yang temperatur
airnya dapat diatur. (keberatan alat canggih ini adalah harganya mahal, perawatannya sendir
harus baik dan dapat rusak).
 Regangan kulit dan lipatan kulit yang menyebabkan sirkulasi darah setempat terganggu,
dapat dikurangi antara lain;
a) Menjaga posisi penderita, apakah ditidurkan rata pada tempat tidurnya, atau sudah
memungkinakan untuk duduk dikursi.
• Bantuan balok penyangga kedua kaki, bantal-bantal kecil utuk menahan tubuh penderita,
“kue donat” untuk tumit,
b) Diluar negeri sering digunakan kulit domba dengan bulu yang lembut dan tebal sebagai alas
tubuh penderita. Begitu tampak kulit yang hiperemis pada tubuh penderita, khsusnya pada
tempat-tempat yang sering terjadi dekubitus, semua usaha-usahan diatas dilakukan dengan
lebih cermat untuk memperbaiki iskemia yang terjadi, sebab sekali terjadi kerusakan jaringa
 upaya penyembuhan akan lebih rumit.
Bila sudah terjadi dekubitus, tentukan stadium dan tindakan medik menyesuaikan apa yang
dihadapi:

1) Dekubitus derajat I

Dengan reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis;

kulit yang kemerahan dibersihkan hati-hati dengan air hangat dan sabun, diberi lotion,
kemudian dimassase 2-3 kali/hari.

2) Dekubitus derajat II

Dimana sudah terjadi ulkus yang dangkal; Perawatan luka harus memperhatikan syarat-syarat
aseptik dan antiseptik. Daerah bersangkutan digesek dengan es dan dihembus dengan udara
hangat bergantian untuk meransang sirkulasi. Dapat diberikan salep topikal, mungkin juga
untuk meransang tumbuhnya jaringan muda/granulasi, Penggantian balut dan salep ini jangan
terlalu sering karena malahan dapat merusakkan pertumbuhan jaringan yang diharapkan.

3) Dekubitus derajat III

Dengan ulkus yang sudah dalam, menggaung sampai pada bungkus otot dan sering sudah ada
infeksi; Usahakan luka selalu bersih dan eksudat disusahakan dapat mengalir keluar. Balut
jangan terlalu tebal dan sebaliknya transparan sehingga permeabel untuk masukknya
udara/oksigen dan penguapan. Kelembaban luka dijaga tetap basah, karena akan
mempermudah regenarasi sel-sel kulit. Jika luka kotor dapat dicuci dengan larutan NaCl
fisiologis. Antibiotik sistemik mungkin diperlukan.
4) Dekubitus derajat IV

Dengan perluasan ulkus sampai pada dasar tulang dan sering pula diserta jaringan nekrotik;
Semua langkah-langkah diatas tetap dikerjakan dan jaringan nekrotik yang adal harus
dibersihkan, sebab akan menghalangi pertumbuhgan jaringan/epitelisasi.
Beberapa preparat enzim coba diberikan untuk usaha ini, dengan tujuan mengurangi
perdarahan, dibanding tindakan bedah yang juga merupakan alternatif lain. Setelah jaringan
nekrotik dibuang danluka bersih, penyembuhan luka secara alami dapat diharapkan.
Beberapa usaha mempercepat adalah antara lain dengan memberikan oksigenisasi pada
daerah luka, Tindakan dengan ultrasono untuk membuka sumbatan-sumbatan pembuluh
darah dan sampai pada transplantasi kulit setempat.
 BAB III
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN

a. Identitas
Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses
penyembuhan luka atau regenerasi sel.Sedangkan ras dan suku bangsa perlu
dikaji karena kulit yang tampak normal pada ras dan kebangsaan tertentu
kadang tampak abnormal pada klien dengan ras dan kebangsaan
lain (Smeltzer & Brenda, 2001).Pekerjaan dan hobi klien juga ditanyakan untuk
mengetahui apakah klien banyak duduk atau sedikit beraktivitas sehingga
terjadi penekanan pembuluh darah yang menyebabkan suplai oksigen
berkurang, sel- sel tidak mendapat cukup zat makanan dan sampah hasil sisa
metabolisme tertumpuk. Akhirnya sel-sel matai, kulit pecah dan terjadilah
lubang yang dangkal dan luka dekubitus pada permukaan ( Carpenito , L.J ,
1998 ).

b. Keluhan Utama
Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia mencari
pertolongan. Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu adanya
rasa nyeri. Lokasi luka biasanya terdapat pada daerah- daerah yang menonjol,
misalnya pada daerah belakang kepala, daerah bokong, tumit, bahu, dan
daerah pangkal paha yang mengalami ischemia sehingga terjadi ulkus
decubitus (Bouwhuizen , 1986 ).

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan, lokasi
keluhan, intensitas, lamanya atau frekuensi, faktor yang memperberat atau
memperingan serangan, serta keluhan- keluhan lain yang menyertai dan
upaya- upaya yang telah dilakukan perawat disini harus menghubungkan
masalah kulit dengan gejalanya seperti: gatal, panas, mati rasa, immobilisasi,
nyeri, demam, edema, dan neuropati ( Carpenito , L.J , 1998 )

d. Riwayat Personal dan Keluarga

Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka dapat
dipengaruhi oleh penyakit – penyakit yang diturunkan seperti : DM, alergi,
Hipertensi ( CVA ). Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang pernah
dialami klien. Hal ini untuk memberikan informasi apakah perubahan pada
kulit merupakan manifestasi dari penyakit sistemik seperti : infeksi kronis,
kanker, DM
e. Riwayat Pengobatan
 Apakah klien pernah menggunakan obat- obatan. Yang perlu dikaji perawat
yaitu: Kapan pengobatan dimulai, Dosis dan frekuensi,Waktu berakhirnya
minum obat.
f. Riwayat Diet
Yang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan dan makanan
yang dikonsumsi sehari- hari. Nutrisi yang kurang adekuat menyebabkan kulit
mudah terkena lesi dan proses penyembuhan luka yang lama.
g. Status Sosial Ekonomi
Untuk mengidentifikasi faktor lingkungan dan tingkat perekonomian yang
dapat mempengaruhi pola hidup sehari- hari, karena hal ini memungkinkan
dapat menyebabkan penyakit kulit.
h. Riwayat Kesehatan, seperti:
 Bed-rest yang lama
 Immobilisasi
 Inkontinensia
 Nutrisi atau hidrasi yang inadekuat

i. Pengkajian Psikososial
Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien
yaitu: Perasaan depresi , Frustasi , Ansietas/kecemasan ,Keputusasaan
j. Aktivitas Sehari- Hari
Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan terjadi ulkus
pada daerah yang menonjol karena berat badan bertumpu pada daerah
kecilyang tidak banyak jaringan dibawah kulit untuk menahan kerusakan kulit.
Sehingga diperlukan peningkatan latihan rentang gerak dan mengangkat
berat badan. Tetapi jika terjadi paraplegi maka akan terjadi kekuatan otot
tidak ada (pada ekstremitas bawah), penurunan peristaltik usus (terjadi
konstipasi), nafsu makan menurun dan defisit sensori pada daerah yang
paraplegi.

k. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau cemas
akibat adanya kerusakan integritas kulit yang dialami.
Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan respirasi rate
meningkat.
 Pemeriksaan Kepala Dan Leher

1) Kepala Dan Rambut

Pemeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan perubahan warna
rambut serta pemeriksaan tentang luka. Jika ada luka pada daerah tersebut,
menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan kerusakan kulit.
2) Mata
 Meliputi kesimetrisan, konjungtiva, reflek pupil terhadap cahaya dan
gangguan penglihatan.
3) Hidung
Meliputi pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak timbul pernafasan
cuping hidung, tidak ada sekret.
4) Mulut
Catat keadaan adanya sianosis atau bibir kering.
5) Telinga
Catat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan
serumen. Pada penderita yang bet rest dengan posisi miring maka,
kemungkinan akan terjadi ulkus didaerah daun telinga.
6) Leher
Mengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya pembesaran vena
jugularis dan kelenjar linfe.

 Pemeriksaan Dada Dan Thorax

Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama pernafasan, vokal
premitus, adanya suara tambahan, bunyi jantung, dan bunyi jantung
tambahan, perkusi thorax untuk mencari ketidak normalan pada daerah
thorax.

 Abdomen
Bentuk perut datar atau flat, bising usus mengalami penurunan karena
inmobilisasi, ada masa karena konstipasi, dan perkusi abdomen hypersonor
jika dispensi abdomen atau tegang.

 Urogenital
Inspeksi adanya kelainan pada perinium. Biasanya klien dengan ulkus dan
paraplegi terpasang kateter untuk buang air kecil.

 Muskuloskeletal
Adanya fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bet rest dalam waktu
lama, sehingga terjadi penurunan kekuatan otot.

 Pemeriksaan Neurologi
Tingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS. Nilainya bisa menurun bila
terjadi nyeri hebat (syok neurogenik) dan panas atau demam tinggi, mual
muntah, dan kaku kuduk.

m. Pengkajian Fisik Kulit

 Inspeksi kulit
Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membran mukosa,
kulit kepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu warna,
 suhu, kelembaban, kekeringan, tekstur kulit (kasar atau halus), lesi,
vaskularitas. Yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu :
 Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan produksi
pigmen.
 Edema, Selama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi dan warna
dari daerah edema.
 Kelembaban, Normalnya, kelembaban meningkat karena peningkatan aktivitas
atau suhu lingkungan yang tinggi kulit kering dapat disebabkan oleh beberapa
faktor, seperti lingkungan kering atau lembab yang tidak cocok, intake cairan
yang inadekuat, proses menua.
 Integritas, Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi,
apakah ada drainase atau infeksi.
 Kebersihan kulit
 Vaskularisasi, Perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan petechie dan
echimosis.
 Palpasi kulit, Yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembaban, suhu,
tekstur atau elastisitas, turgor kulit.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Kerusakan Integritas Kulit Yang Berhubungan Dengan Kerusakan Mekanis Dari Jaringan
Sekunder Akibat Tekanan, Pencukuran Dan Gesekan.
2) Nyeri Yang Berhubungan Dengan Trauma Kulit, Infeksi Kulit Dan Perawatan Luka.
3) Resiko Terhadap Infeksi Yang Berhubungan Pemajangan Ulkus Decubitus Terhadap
Feses/Drainase Urine.
4) Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh Yang Berhubungan
Dengan Anoreksia Sekunder Terhadap Ketidak Cukupan Masukan Oral.
5) Kerusakan Mobilitas Fisik Yang Bergubungan Dengan Pembatasan Gerakan Yang
Diharuskan, Status Yang Tak Dikondisikan, Kehilangan Kontrol Motorik Atau Perubahan
Status Mental
6) Koping keluarga tak efektif yang berhubungan dengan luka kronis, perubahan body image.
3. INTERVENSI DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Kerusakan Integritas Kulit Yang Berhubungan Dengan Kerusakan Mekanis Dari

Jaringan Sekunder Akibat Tekanan, Pencukuran Dan Gesekan.
 Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi:
 mengidentifikasi faktor penyebab luka decubitus.
 Mengidentifikasi rasional untuk pencegahan dan tindakan.
 Berpartisipasi dalam rencana tindakan yang diprogramkan untu meningkatkan penyembuhan
luka.
 Menunjukkan kemajuan penyembuhan decubitus.

 Intervensi Keperawatan
 Observasi ukuran, warna, kedalaman luka, jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.
  Pantau/ evaluasi tanda- tanda vital dan perhatikan adanya demam.
 Identifikasi derajat perkembangan luka tekan (ulkus)
 Lakukan perawatan luka dengan tehnik aseptik dan antiseptik.
 Bersihkan jaringan nekrotik.
 Kolaborasi:
 Irigasi luka.
 Beri antibiotik oral,topical, dan intra vena sesuai indikasi.
 Ambil kultur luka.
 Rasional
 Untuk mengetahui sirkulasi pada daerah yang luka.
 Demam mengidentifikasikan adanya infeksi.
 Mengetahui tingkat keparahan pada luka.
 Mencegah terpajan dengan organisme infeksius, mencegah kontaminasi silang, menurunkan
resiko infeksi.
 Mencegah auto kontaminasi

2) Nyeri Yang Berhubungan Dengan Trauma Kulit, Infeksi Kulit Dan Perawatan
Luka.
 Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi:
 Rasa nyeri berkurang
 Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri
 Intervensi Keperawatan
 Tutup luka sesegera mungkin.
 Tinggikan ekstremitas yang terdapat luka secara periodik.
 Beri tempat tidur yang dapat diubah ketinggiannya.
 Ubah posisi dengan sering dan ROM secara pasif maupun aktif sesuai indikasi.
 Perhatikan lokasi nyeri dan intensitas.
 Berikan tindakan kenyamanan seperti pijatan pada area yang tidak sakit, perut, posisi
dengan sering.
 Dorong penggunaan tehnik manajemen stress.
 Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan.
 Kolaborasi: Berikan analgesik sesuai indikasi.
 Rasional

 Suhu berubah dan gesekan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada pemajanan ujung
kulit.
 Unutk menurunkan pembentukan edema, menurunkan ketidaknyamanan.
 Peninggian linen dari luka membantu menurunkan nyeri.
 Menurunkan kekakuan sendi
 Perubahan lokasi/intensitas nyeri mengindikasikan terjadinya komplikasi.
 Meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot.
 Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi dan meningkatkan rasa kontrol.
 Kekurangan tidur meningkatkan persepsi nyeri.
 Untuk mengurangi rasa nyeri yang ada
 3) Resiko Terhadap Infeksi Yang Berhubungan Pemajangan Ulkus Decubitus Terhadap
Feses/Drainase Urine.
 Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi:
 Infeksi tidak terjadi.
 Tanda- tanda vital dalam batas normal.
 Intervensi Keperawatan
 Pantau terhadap tanda- tanda infeksi( rubor, dolor, kalor, fungsiolesa)
 Observasi tanda- tanda vital ( suhu, respirasi rate, nadi, tensi)
 Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
 Lakukan rawat luka dengan tehnik aseptik dan antiseptik.
 Anjurkan klien untuk menghabiskan porsi yang tersedian terutama tinggi protein dan
vitamin.
 Jaga personal higiene klien( badan, tempat, pakaian)
 Kolaborasi dengan tim medisdalam penentuan antibiotik dan pemeriksaan leukosit dan LED

 Rasional
 Respon jaringan terhadap infiltrasi patogen dengan peningkatan aliran darah dan aliran
limfe(edema, merah, bengkak)
 Patogen yang bersirkulasi merangsang hipotalamus untuk menaikkan suhu tubuh
 Mencegah terjadinya infeksi silang dari lingkungan luka ke dalam luka
 Mencegah terjadinya invasi kuman dan kontaminasi bakteri.
 Nutrisi dapat meningkatkan daya tahan tubuh dan mengganti jaringan yang rusak dan
mempercepat proses penyembuhan.
 Sesuatu yang kotor merupakan media yang baik bagi kuman.
 Peningkatan leukosit dan LED merupakan indikasi terjadinya infeksi.

4) Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh Yang Berhubungan

Dengan Anoreksia Sekunder Terhadap Ketidak Cukupan Masukan Oral.

 Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi:

 Nutrisi adekuat (sesuai dengan kebutuhan)
 Tidak mual dan muntah
 Tubuh terasa segar
 Mempertahankan berat badan yang sesuai
 Intervensi Keperawatan
 Jelaskan pentingnya nutrisi bagi tubuh
 Anjurkan klien makan sedikit tapi sering
 Berikan klien daftar makanan yang diijinkan dan dorong klien terlibat dalam pemilihan
menu
 Lakukan oral hygiene sebelum makan
 Timbang berat badan tiap hari
 Auskultasi bising usus
  Kolaborasi dengan: Tim gizi, Pemberian antiemetik ,Tim medis untuk pemberian infus
albumin behring

 Rasional
 Nutrisi yang asekuat akan meningkatkan daya tahan tubuh terhadap penyakit
 Meminimalkan anoreksia dan mual sehubungan dengan status uremik atau menurunnya
peristaltik
 Memberikan tindakan kontrol terhadap pembatasan diet klien dan meningkatkan nafsu
makan klien
 Perawatan mulut membantu meningkatkan nafsu makan klien
 Terjadinya perubahan berat badan menunjukkan ketidak seimbangan cairan
 Immobilitas dapat menurunkan bising usus, Menentukan kalori dan kebutuhan
nutrisi,Menghilangkan mual dan muntah sehingga masukan oral meningkat, Penurunan
jumlah albumin dapat menghambat proses penyembuhan luka

5) Kerusakan Mobilitas Fisik Yang Bergubungan Dengan Pembatasan Gerakan Yang

Diharuskan, Status Yang Tak Dikondisikan, Kehilangan Kontrol Motorik Atau
Perubahan Status Mental.

 Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi:

 Klien mampu beraktivitas, miring kanan miring kiri dengan dibantu oleh keluarga
 Menunjukkan penurunan pada docrat yang tertekan
 Keadaan luka membai
 Intervensi Keperawatan
 Anjurkan keluarga membantu klien mobilisasi
 Atur posisi klien tiap 2 jam
 Perhatikan sirkulasi, gerakan dan sensasi secara sering
 Banti klien untuk latihan rentang gerak secara konsisten yang diawalai dengan pasif
kemudian aktif
 Dorong partisipasi klien dalam semua aktivitas sesuai kemampuannya
 Buat jadwal latihan secara teratur
 Tingkatkan latihan ADL melalui fisioterapi, hidroterapi, dan perawatan
 Kolaborasi dengan fisioterapi
 Rasional
 Menghilangkan tekanan pada daerah yang terdapat ulkus
 Penghilangan tekanan intermiten memungkinkan darah masuk kembali ke kapiler yang
tertekan
 Sirkulasi yang terganggu akan dapat menyebabkan oedem
 Mencegah secara progresif untuk engencangkan jaringan parut dan meningkatka
pemeliharaan fungsi otot atau sendi
 Meningkatkan kemandirian dan harga diri
 Mengurang kelelahan dan meningkatkan toleransi terhadap aktivitas
 Meningkatkan hasil latihan secara optimal dan maksimal
 Membantu melatih pergerakan
 6) Koping keluarga tak efektif yang berhubungan dengan luka kronis, perubahan body
image.
 Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi:
 Keluarga mampu mengungkapkan perasaannya tentang perubahan penampilan pada klien
 Keluarga dapat mengekspresikan perasaan cemasnya, kedukaan dan adanya sesuatu yang
hilang pada klien
 Keluarga mampu beradaptasi sesuai dengan keadaan klien
 Keluarga memberi support yang tinggi pada klien dalam menjalani hidup selanjutnya.

 Intervensi Keperawatan
 Bina hubungan saling percaya
 Berikan kesempatan kelurga dan klien untuk mengungkapkan perasaannya saat ini dengan
memvalidasi dan mengobservasi perasaan keluarga dan klien
 Berikan informasi yang diperlukan klien dan keluarga tentang proses terjadinya ulkus
 Libatkan klien dan keluarga dalam rencana perawatan yang lebih lanjut
 Anjurkan keluarga untuk selalu memberi reinforcement positif dan support mental pada
klien
 Tunjukkan sikap menerima terhadap perubahan
 Rasional
 Menimbulkan kepercayaan pada perawat sehingga mempermudah melakukan komunikasi
untuk tindakan selanjutnya.
 Membantu mengurangi beban pikiran klien dan keluarga karena perasaanya tersalurkan dan
perawat mengetahui penyebab masalahnya
 Membantu mengurangi ketakutan dan kecemasan klien dan keluarga
 Menjadikan klien dan keluarga bagian dari rencana keperawatan dan membantu klien
menerima kenyataan yang ada
 Dukungan keluarga sangat membantu dalam meningkatkan kepercayaan diri klien
 Memberikan rasa percaya diri pada klien dan membantu menghilangkan perasan negatifnya.

BAB IV

TINJAUAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 58 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : islam
Pekerjaan : Buruh.
Pendidikan : SMP
Suku : jawa
 Alamat : jl.Kapten Sumarsono, Medan
No. RM : 025184
Diagnosa medis : Tetanus
Tanggal medik : 1 Maret 2013

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn.M
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : jl.Kapten Sumarsono
Hubungan dengan pasien : Anak kandung pasien

C. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sakit pada punggung bagian bawah.

2. Keluhan Tambahan
Pasien mengatakan gatal dan terasa panas pada punggung bagian bawah.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dari IGD pada tanggal 1 Maret 2013 kemudian pasien dirawat di ruang ICU selama 6
hari. Setelah keadaan membaik, pasien dirawat di ruang Asoka pada tanggal 7 maret 2013. Pasien
mengeluh sakit pada punggung bagian bawah, gatal, dan terasa panas pada punggung bagian bawah.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami kecelakaan 5 tahun yang lalu namun tidak ada luka, hanya terjadi dislokasi
pada kaki kiri dan dipijat kemudian sembuh.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Dari keluarga baik ibu maupun bapak pasien tidak ada penyakit keturunan dan menular

D. GENOGRAM
E. PENGKAJIAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

a. Pola Aktifitas

 Sebelum sakit

Aktivitas seperti : mandi, berpakaian, eliminasai, mobilisasi ditempat tidur, ambulansi, dan makan
tidak ada gangguan, semua bias dilakukan sendiri oleh pasien.

 Saat sakit

Pasien merasa tidak mampu lagi melakukan aktifitas seperti biasa tanpa bantuan orang lain.

b. Pola Nutrisi dan Metabolik

 Sebelum sakit

Pasien makan 3 kali sehari, minum air putih sebanyak 6 gelas sehari.

 Saat saki

Pasien mengatakan makan 2 kali sehari dan minum 4 gelas, nafsu makan sedikit mengalami
penurunan.

c. Pola istrirahat tidur

 Sebelum sakit

Pasien mulai tidur jam 21.00 selama 8 jam, kualitas tidur nyenyak
  Saat sakit

Pasien tidur selama 6 jam saat tidur pada waktu malam hari, tidur tidak nyenyak

d. Pola Eliminasi

 Sebelum sakit

BAB 1-2x sehari, bau : khas, konsistensi : Ampas. Warna: kuning kecoklatan, BAK : 4-5 sehari, warna
agak kekuningan

 Saat sakit

Pasien mengatakan BAB tidak lancar, pasien sudah 3 hari tidak BAB, BAK Lancar

e. Pola kognitif perceptual

 Sebelum sakit

Status mental : Sadar, Bicara : Normal, Pendengaran : Normal, penglihatan Normal

 Saat sakit

Status mental : Sadar, Bicara : Normal, Pendengaran : Normal, penglihatan Normal

f. Pola Konsep diri

 Sebelum sakit

Harga diri, ideal diri, identitas diri, gambaran diri, dan peran diri tidak terganggu

 Saat sakit

Harga diri, Ideal dir, dan identitas diri tidak terganggu sedangkan gambaran diri terganggu karena
pasien tidak mampu melakukan aktivitas seperti biasa.

F. PENGKAJIAN FISIK

a) Pemeriksaan umum

Keadaan umum : sedang

Kesadaran : Composmentis

b) Tanda-tanda Vital :

TD : 130/90 mmHg

RR : 24x/mnt
 HR : 84x/mnt

S : 37ºC

c) Pemeriksaan head to toe

 KEPALA
Bentuk : mesochepal

Rambut : pendek, warna hitam dan sedikit beruban.

Mata : penglihatan normal, kongjutiva tidak anemis, sklera tidak ikhterik

Telinga : simetris, bersih, pendengaran baik

Hidung : tidak ada polip, bersih, fungsi penciuman baik

Mulut&gigi : trismus 2 cm, gigi bersih, mulut bersih,tidak ada caries.

 LEHER : terdapat sedikit kekakuan pada leher.tidak ada pembesaran kelnjar tiroid

 DADA
Bentuk : simetri, tidak ada retraksi dada

Paru : tidak ada bunyi ronckhi, wheezing

Jantung : irama teratur, bunyi jantung reguler S1>S2

 ABDOMEN : bentuk datar, tidak terjadi pembesaran dan tidak ada nyeri tekan.

 PUNGGUNG : bentuk simetri, ada luka dekubitus

 GENETALIA : jenis kelamin laki-laki, terpasang kateter

 KULIT : turgor lembab.

 EKSTREMITAS
Atas : terpasang infus D5 % ditangan kanan dan kedua tangan dapat digerakkan.
Bawah : tidak terdapat oedem dan dapat digerakkan dengan baik.

G. DATA PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium tanggal 3 Maret 2013

 Urine rutin kuning kuning muda, agak tua

 Kekeruhan keruh jernih

 Keasaman,Ph 6,0 asam (5,5-7,07)

 Leukosit banyak

 Eritrosit 6-8 < 6/LPB

 Sel epire 3-4 <3/LPB

 Terapi :

a) Infus D5 20 tetes/menit - Ranitidine 3x1 ampul.

b) Oksigen 4 liter/mnt.

c) Dexametason 3x1 ampul.

d) Diazepam 10 mg iv (jika kejang).

e) Cefotaxime 3x1000 mg

f) Metronidazol 2x1

H. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

1. DS : Pasien mengatakan Aliran darah menurun atau Kerusakan integritas

bahwa punggung terasa hilang kulit
panas dan bagian bokong
 Hipoksia
juga terasa sakit jika tidur
dalam posisi terlentang.  Iskemia
DO :
 Dekubitus
- tampak ada luka tonjolan
di tulang ekor. Hilangnya sebagian kulit
- Adanya kerusakan pada
 Kerusakan integritas kulit
lapisan epidermis dan
dermis.
- Ada luka dekubitus

DS : pasien mengatakan
sakit pada punggung bagian
bawah.
 Aliran darah berkurang
DO : Pasien terlihat merintih
kesakitan, luka tampak luas  Hipoksia
dan terlihat lapisan dermis.
Skala nyeri 6.  Cedera iskemia Nyeri akut
2
Agen cedera fisik  Dekubitus
Nyeri akut
 DS: pasien mengatakan Hilangnya sebagian kulit
aktifitas dibantu oleh
 Nyeri akut
keluarganya dan hanya bias
berbaring ditempat tidur -
DO : ada luka dekubitus di
daerah tulang belakang.
Terdapat luka post
 Aliran darah berkurang
kecelakaan di kaki kanan.
Terpasang infus dan DC.  Hipoksia
Pertahanan primer tidak
adekuat (kulit tidak utuh,  Cedera iskemia
truma jaringan)
 Dekubitus

3.  Hilang sebagian kulit Resiko infeksi

 Keterbatasan gerak

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Immobilisasi fisik

2) Nyeri akut berhubungan dengan Agen cedera fisik

3) Resiko infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, truma
jaringan)
J. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL

1. Kerusakan Tujuan: Setelah  Observation  ekstremitasdiperlukan

integritas kulit dilakukan tindakan ekstremitas oedema, agar kita dapat
b.d keperawatan ulserasi, kelembaban mengetahui
Immobilisasi diharapkan tingkat kelembapand
 Monitor warna kulit
fisik kerusakan integritas ari luka dekubitus
kulit tidak terjadi.  Kaji TTV klien
 untuk mengetahui
Kriteria Hasil: Monitor kulit pada perubahan warna
Sensasi normal, daerah kerusakan kulit
Elastisitas normal, dan kemerahan
 untuk mengetahui
Warna, Tekstur,
keadaan umum klien
Jaringan bebas lesi,
Adanya  untuk mengetahui
pertumbuhan perubahan pada
rambut dikulit,Kulit daerah kerusakan
utuh kulit

Tujuan : Setelah
dilakukan tindakan
keperawatan
diharapkan nyeri
 untuk mengkaji sekela
berkurang atau
nyeri dipermukaan
hilang.
 Kaji secara kulit serta factor
Kriteria Hasil: menyeluruh tentang penyebab dari nyeri
nyeri termasuk lokasi,
 Laporkan frekuensi  tingkst relaksasi
durasi, frekuensi,
nyeri guide,imagery,terapi
intensitas, musik,distraksi dapat
Nyeri akut b.d
 Kaji frekuensi nyeri
Agen cedera dan faktor penyebab. memberikan rasa
nyaman dan dapat
fisik  Lamanya nyeri
2. . mengurangi rasa
berlangsung
nyeri
 Ajarkan teknik non
 Ekspresi wajah
farmakologi
terhadap nyeri
(misalnya: relaksasi,
  Kegelisahan guide,imagery,terapi
musik,distraksi)
 Perubahan TTV

Tujuan: Setelah
dilakukan tindakan
keperawatan
diharapkan
infeksitidak terjadi.

Kriteria Hasil:

 Pengetahuan
tentang adanya
resiko infeksi  Sediakan informasi
tentang kondisi
 Mampu memonitor pasien
 menginformasikan
faktor resiko dari
keadaan pasien
lingkungan  Diskusikan perawatan
yang akan dilakukan  cara pertama untuk
 Membuat strategi
menghindari infeksi
untuk  Gambaran tanda dan
mengendalikan gejala penyakit  menggambarkan
resiko infeksi tanda dan gejala
 Instruksikan pasien
penyakit
 Mengatur gaya untuk melaporkan
hidup untuk kepada perawat meminta pasie
mengurangi resiko untuk melaporkan memberitahukan ata
tentang tanda dan u melaporkan kondisi
 Penggunaan gejala yang penyakitnya
pelayanan kesehatan dirasakan.
Resiko infeksi yang sesuai
b.d
Pertahanan
3. primer tidak
adekuat (kulit
tidak utuh,
trauma
jaringan)
K. IMPLEMENTASI

NO HARI/TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

1. Senin  MengObservation ekstremitas S : kLien mengatakan

oedema, ulserasi, kelembaban bahwa punggung terasa
1 maret 2013
Monitor warna kulit panas dan bagian
08:00 bokong juga terasa sakit
 MeMonitor temperatur kulit
jika tidur dalam posisi
 mengInspeksi kulit dan membran terlentang
mukosa
O : Klien tampak gelisa
 mengInspeksi kondisi insisi bedah
A : masalah belum
 meMonitor kulit pada daerah teratasi
kerusakan dan kemerahan
P : intervensi
 meMonitor infeksi dan oedema dilanjutkan

 mengKaji secara menyeluruh

tentang nyeri termasuk lokasi,
S : KLien mengatakan
durasi, frekuensi, intensitas,
nyeri pada punggung
dan faktor penyebab.
bagian belakang
2.
 mengobservasi isyarat non verbal
O : kLien tampak
Selasa dari ketidaknyamanan terutama
kesakitan, dan wajahnya
jika tidak dapat
pucat
2 maret 2012 berkomunikasi secara efektif.
A : masalah belum
08:00  Memberikan analgetik dengan
teratasi
tepat.
P : intervensi
 Memberikan informasi tentang nyeri
dilanjutkan
seperti penyebab nyeri, berapa
lama akan berakhir
 dan antisipasi ketidaknyamanan
dari prosedur.

 Mengajarkan teknik non

farmakologi (misalnya: relaksasi,
guide, imagery,terapi
musik,distraksi)

 Mendeskripsikan proses penyakit

dengan tepat

 Menyediakan informasi tentang

kondisi pasien

 Mendiskusikan perawatan yang

S : klien mengatakan
akan dilakukan
keadaannya sedikit
membaik

 mengGambarkan tanda dan gejala O : klien masih

3. penyakit terbaring ditempat
tidur.
Selasa
A : masalah belum
2 maret 2013  menginstruksikan pasien untuk teratasi
melaporkan kepada perawat untuk
20:00 melaporkan tentang tanda dan P : intervensi
gejala yang dirasakan. dilanjutkan

BAB IV
PENUTUP
A. KESIMPULAN

Wolf. Weitzel & Fuerst (1989: 354) dalam Dasar – dasar Ilmu Keperawatan,
mengartikan ulkus
decubitus adalah suatu daerah yang mati jaringan disebabkan karena kurangnya aliran darah
didaerah yang
 bersangkutan. Decubitus berasal dari bahasa latin yang artinya berbaring. Berbaring tidak
selalu menyebabkan
terjadinya luka baring. Karena itu sebagian orang lebih menyukai istilah luka tekan ( pressure
sore) karena tekananlah
yang merupakan penyebab utama terjadinya ulkus decubitus.

B. SARAN
Penulis berharap semoga penyusunan makalah tentang Askep pada Ulkus Dekubitus ini dapat
memberikan ilmu dan pengetahuan dalam bidang pendidikan dan praktik keperawatan. Dan
juga dengan makalah ini dapat menjadi acuan untuk tindakan proses keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Doenges, Marilynn E. 2000. Rencana Keperawatan : Pedoman Perencanaan dan

Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC.
2. http://asuhan-keperawatan-patriani.blogspot.com/2008/12/ulcus-dekubitus.html
3. http://www.trinoval.web.id/2010/04/dekubitus.html
4. http://www.scribd.com/doc/29487653/ASKEP-DEKUBITUS
5. http://hidayat2.wordpress.com/2009/07/05/askep-integumen-disorder-dekubitus/
6. Askep Dekubitus dalam http://rikson-ns.blogspot.com diakses pada tanggal 11 April 2011
Carpenito, Lynda Juall. (1995). Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinik. Edisi
6,