FORMULIR PENDAFTARAN

KULIAH KERJA NYATA (KKN) BERBASIS PROGRAM STUDI

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) PEKALONGAN
SEMESTER GENAP/GASAL*) TAHUN AKADEMIK 2017/2018

1. NIM 2023114161
2. Nama Lengkap Dewi Nur Janah
3. Tempat & Tgl Lahir
4. Jenis Kelamin  Laki-laki ☑ Perempuan
5. Status Perkawinan  Menikah ☑ Lajang
6. Status Pekerjaan  Bekerja ☑ Belum Bekerja
Tarbiyah dan Ilmu Keguruan/PGMI / ☑Reguler Pagi  Reguler Sore  Non
7. Jurusan / Prodi /Kelas
Reguler
8. Semester VII (Tujuh)
9. Alamat Lengkap
Alamat Asal
Telp /Hp
Alamat Kos -
Telp/Hp -
10. Pekerjaan Orang Tua Petani Pedagang TNI/POLISI PNS ☑ Pegawai Swasta Buruh
11. Kemampuan
1. Bahasa a. Jawa ☑ Aktif  Pasif  Tidak bisa
b. Inggris  Aktif ☑ Pasif  Tidak bisa
c. Arab  Aktif ☑ Pasif  Tidak bisa
2. Membaca a. Kitab Kuning  Bisa Sedang ☑Tidak bisa
b. Al-Qur’an ☑ Bisa  Sedang  Tidak bisa
12. Keahlian
1. Olahraga Lari
2. Kesenian Menyanyi, Menggambar
3. Ketrampilan Melukis
13. Pengalaman Organisasi 1.
2.
14. Kesediaan Membawa Kendaraan di lokasi : ☑ Ya  Tidak
Saya sanggup mentaati semua tata tertib dan sanggup ditempatkan di lokasi yang ditetapkan oleh P3M STAIN
Pekalongan.
Untuk itu saya akan memenuhi persyaratan sebagai berikut :
 1 Lbr KRS Terakhir – SIKADU (SKS terakhir minimal 120) ☑h
 1 Lbr Transkip Nilai - SIKADU (IPK Minimal 2.00) ☑ df
Bila tidak memenuhi persyaratan diatas, saya bersedia menerima sanksi yang ditetapkan oleh P3M STAIN
Pekalongan.
Pekalongan, 25 Agustus 2017
Pemohon,

(Dewii Nur Janah)

NIM. 2023114161