ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE

PADA Ny. ”R” DENGAN POST PARTUM NORMAL HARI I

DI RUANG KEBIDANAN RSUD. Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE

TANGGAL PENGKAJIAN : 15-12-2008

JAM : 10.00 WIT

STEP I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identifikasi Istri atau Suami
1. Nama : Ny.R / Tn.E
2. Umur : 25 Tahun / 29 Tahun
3. Alamat : Kota baru
4. Agama : Islam
5. Suku : Tidore / Sanana
6. Pendidikan : SMA / SMA
7. Pekerjaan : PNS / Polri
8. Lamanya kawin : 4 tahun
9. Suami Sekarang : 1 (Pertama)

B. Data Biologis / Fisiologis

1. Keluhan Utama : Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah
2. Riwayat Keluhan Utama
a. Keluhan mulai sejak bayi lahir : Tanggal 15-12-2008, jam 08,00 wit
b. Sifat Keluhan : Hilang timbul
c. Faktor pencetus : His pengiring
e. Keluhan yang menyertai : Ibu mengatakan kelelahan setelah melahirkan.
f. Pengaruh keluhan terhadap fungsi tubuh : Terganggu
g. Usaha klien untuk mengatasi keluhan : Istirahat
3. Riwayat kesehatan yang lalu
a. Imunisasi yang pernah diperoleh : Lengkap
b. Penyakit yang pernah dialami : Tidak ada
c. Riwayat opname : Tidak ada
d. Riwayat trauma : Tidak ada
e. Riwayat transfusi darah : Tidak ada

4. Riwayat reproduksi
a. Riwayat haid :
1. Menarche : 14 tahun
2. Siklus haid : 28 – 30 hari
3. Durasi : 6 -7
4. Perlangsungan Haid : Normal
5. Kelainan haid : Tidak ada
b. Riwayat obstetric
1. Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : Ditolong oleh dukun dirumah
2. Kehamilan sekarang
a. P: II A : 0
b. HPHT : 05 – 09 - 2007
TP : 12-06-2008
c. Pergerakan janin dirasakan pada umur kehamilan 16 minggu

N Kehamilan Persalinan Nifas

o
K Umur Jenis Penolong Perlans BB Keadaan Perlangsung
 e (Mingg persalin ungan (Gr) Ibu dan an
u) an Bayi
1 I 38 - 40 Normal Dukun Normal 3600 Baik Normal

3. Riwayat peningkatan dan penurunan BB

a. Berat badan sebelum hamil : 61 Kg’
b. Berat badan sekarang : 58
c. TB : 166 cm
c. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
1. Kebutuhan nutrisi:
a. Pola makan : Teratur
b. Frekuensi : 3 X / Hari
c. Kebutuhan minum/ cairan : 8 Gelas/ hari
Selama bersalin
a. Mual muntah : Tidak ada
b. Frekuensi makan : Seperti biasa
2. Kebutuhan eliminasi:
a. Kebiasaan
- Frekuensi BAB dan BAK : 3 – 5 X / Hari atau 1 – 2 X / Hari
- Gangguan eliminasi BAK : Tidak ada
b. Perubahan setelah bersalin
- Pola BAB dan BAK : Tidak terganggu
3. Personal Hygiene
a. Kebersihan rambut : Bersih
b. Kebersihan badan : Bersih
c. Kebersihan gigi dan mulut : Bersih
d. Kebersihan genetalia : Tidak bersih karena ada lendir darah
4. Kebutuhan istirahat atau Tidur
a. Keadaan tidur
 - Istirahat / Tidur siang : 14.00 – 16. 00 Wit
- Istirahat tidur malam : 22. 00 – 06. 30 Wit
b. Prubahan setelah bersalin :
- Ibu mengatakan kurang istirahat karena sering terjaga

5. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan fisik umum
- Penampilan umum (Ibu) : Sesuai umur
- Ekspresi wajah : Meringgis
- Kesadaran : Comphos mentris
- TB : 156 cm
- BB : 58 Kg
b. Tanda-tanda vital
- TD : 100/70 MmHg
-S : 37 0 c
-N : 80 X/Menit
-P : 24 X/Menit
c. Pemeriksaan obstetrik
Inspeksi
1. Kepala dan rambut
- Keadaan rambut : Bersih, Hitam, dan tidak mudah rontok
- Kebersihan rambut : Bersih
2. Wajah / Muka
- Ekspresi wajah : Meringgis
- Pucat : Tidak ada
- Oedema : Tidak ada
- Sianosis : Tidak ada
3. Mata
- Mata : Bersih, simetris kiri dan kanan
 - Konjungtiva : Merah muda, Sklera tidak iktrus
4. Hidung
- Hidung : Simetris kiri / kanan
- Sekret hidung : Tidak ada
5. Gigi/ mulut
- Gigi/mulut utuh, tidak ada karies

6. Telinga
- Telingga bersih, sinetris, kiri / kanan : Tidak ada sekret
- Keadaaan telinga : Tidak ada kelainan
7. Palpasi leher
- Tidak ada pembesaran kelenjar Thyroid
- Tidak ada pebesaran vena jugolaris dan arteri carotis
8. Payudara
- Tidak ada pembengkakan
- Simetris kiri dan kanan
- Keadaan puting menonjol
- Areola Hyperpigmentasi
9. Abdomen
- Kebersihan bersih
10. Vulva dan perineum
- Kebersihan vulva : Tampak pengeluaran lochia
- Oedema/ varises : Tidak ada
- Keadaan perineum : Utuh
- Tanda-tanda infeksi : Tidak ada
11. Vagin / Lochia
- Jenis lochia : Rubra
- Bau : Amis
- Jumlah : 2X ganti pembalut
- Warna : Merah hitam bercampur darah segar dan
 sedikit bekuan darah
12. Tungkai bawah
- Simetris kiri dan kanan
- Oedem tidak ada
- Varises tidak ada
- Refleks patela kana dan kiri (+)

13. Anus
- Hemoroid : Tidak ada
- Oedem : Tidak ada
Palpasi
1. Payudara laktasi
- Tidak teraba panas
- Tidak ada nyeri tekan
- Terdapat kolostrum bila puting dipencet
2. Abdomen / Involusi
- TFU : 1 Jari dibawah pusat
- Kontraksi uterus : Baik
- Tidak ada nyeri tekan
Inspeksi
- Refleks patela (+) kanan dan kiri
Auskultasi
- Bunyi jantung Ibu : Tidak ada bunyi tambahan
- Bunyi perut Ibu : Tidak ada bunyi tambahan
Early abulation
- (Post partum) hari pertama klien mulai miring kiri dan kanan serta
duduk
ditempat tidur
 C. Data psikologis
1. Klien dapat beradaptasi dengan lingkungan sekitarnya
2. Klien berharap agar lekas sembuh
3. Pola interaksi klien baik
4. Klien menerima dan gembira dengan kehadiran bayinya

D. Data sosiologis
1. Hubungan dengan suami
2. Klien mengambil keputusan dengan bermusyawarah bersama suami

E. Data spiritual
Sebelumnya klien menjalankan ibadah sebelum dirawat, klien tidak dapat
menjalankan ibadah karena dalam masa nifas.

KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan melahirkan anak yang kedua
2. Ibu mengatakan anaknya lahir ada tanggal 15 – 06 – 2008 jam 08.00 Wit
3. Ibu mengatakan nyeri terutama nyeri perut bagian bawah
4. Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir
5. Ibu mengatakan kelelahan setelah melahirkan
6. Ibu mengatakan perutnya terasa mules

DATA OBJEKTIF
1. P : II A : 0
2. Anak ketiganya lahir pada tanggal 15 – 06 – 2008, Jam 08.00 Wit
3. Ekspresi wajah nampak meringgis
4. Tampak pengeluaran darah dari jalan lahr, atau lochia rubra, warna merah dan
berbau amis
TTV: TD : 100 / 70 MmHg
S : 37 0 c
N : 80 X/Menit
P : 20 X/Menit
5. Ibu nampak lelah
6. Kontraksi uterus baik, uterus teraba keras
TFU 1 jari dibawah pusat
 STEP II . IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
N Data dasar Analisa dan interpretasi Diagnosa masah
o aktual
1. DS:
1. Ibu mengatakan anaknya lahir 1. Masa puerperium atau Diagnosa:
pada tanggal 15 – 06 – 2008 jam masa nifas dimulai dari Multipara post p
08.00 Wit 2 jam setelah post artum hari pertama
2. Ibu mengatakan ada pengeluaran partum dan berakhir
darah dari jalan lahir setelah 6 minggu / 42
3. Ibu mengatakan perutnya terasa hari. Merupakan waktu
mules yang diperlukan untuk
pulihnya alat
DO: kandungan pada
1. P : II A : 0 keadaan yang normal
2. Tampak pengeluaran darah dari yang ditandai
jalan lahr, atau lochia rubra, pengeluaran lochia dan
warna merah dan berbau amis TFU.
- TTV: TD: 100 / 70 MmHg
S : 37 0 c
N : 80 X/Menit
P : 20 X/Menit
3. Kontraksi uterus baik, uterus
teraba keras
- TFU 1 jari dibawah pusat

2. DS:
2. Rasa sakit pada perut Masalah aktual:
1. Ibu mengatakan nyeri terutama
Gangguan rasa
bagian bawah
nyeri perut bagian bawah
yaman Nyeri)
disebabkan karena
kontraksi uterus setelah
 bayi keluar. Hal ini
DO: menyebabkan iskemia
1. Ekspresi wajah nampak meringgis pada lokasi
TTV: TD : 100 / 70 MmHg perlengkatan plasenta
S : 37 0 c sehingga jaringan
N : 80 X/Menit perlengkatan antara
P : 20 X/Menit plasenta dan dinding
uterus neokrosis dan
lepas
Masalah aktual
3. DS: 3. Segera setelah :kelelahan
1. Ibu mengatakan kelelahan setelah melahirkan ibu
melahirkan mengalami kelelahan, hal
ini disebabkan karena
DO: pada proses persalinan
1. Ibu nampak lelah ibu mengeluarkan
2. Kontraksi uterus baik, uterus bayinya tenaga atau
teraba keras energi berlebihan ,
3. TFU 1 jari dibawah pusat sehingga membutuhkan
4. TTV: TD : 100 / 70 MmHg masa istirahat yang
S : 37 0 c cukup.
N : 80 X/Menit
P : 20 X/Menit

STEP III. INTERPRETASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL.

N Data Dasar Analisis dan interpretasi Diagnosa /
o data masalah potensial
1. DS : 1. Perdarahan post Masalah potensial:
1. Ibu mengatakan pada partum adalah Perdarahan post
pengeluaran darah dari jalan perdarahan lebih dari partum
lahir 500 cc setelah anak
2. Ibu mengatakan kelelahan lahir, yang terbagi
setelah melahirkan atas 2 macam
1. Ibu mengatakan nyeri perdarahan yaitu:
terutama nyeri perut bagian - Perdarahan primer :
bawah Terjadi dalam waktu
24 Jam pasca
persalinan
- Perdarahan
sekunder : Terjadi
dalam waktu
sesudah 24 jam
pertama pasca
persalinan

STEP IV. TINDAKAN SEGERA DAN KOLABORASI

Tindakan emergensi tidak dilakukan tetapi hanya dilakukan kolaborasi dengan

Dokter untuk terapi post parum.
 Hasil kolaborasi dengan Dokter terapi yang dberikan:
1. Asam mefenamat 500 Mg 3 x 1 / Tablet
2. amoxycilin 500 Mg 3 x 1 / Tablet

STEP V: RENCANA TINDAKAN ASUHAN KEBIDANAN.

N Dx RENCANA TINDAKAN
Tujuan Tindakan Rasional
O masalah
Aktual.
1. Diagnosa Agar masa ini a. Ukur TFU dan a. Dengan mengobservasi TFU
Multipar berlangsung periksa lochia dan lochia akan memberikan
a post normal dengan indikasi proses involusio dan
partum kriteri: pengeluaran lochia
hari a. Involusio berlangsung secara normal
pertama uterus normal atau tidak
b. Lochia normal b. Dengan mengobservasi TTV
c. Laktasi normal merupakan suatu indikator
d. Tanda-tanda b. Observasi TTV untuk mengetahui keadaan
vital normal umum ibu
c. Anjurkan ibu c. Dengan makanan yang
untukmakan bergizih dapat mempercepat
makanan yang pulihnya kondisi kesehatan
bergizih setelah mengalami proses
persalinan yang cukup
melelahkan
d. anjurkan Ibu utuk d. Dengan mium yang cukup
minum yang dapat mengganti cairan yang
cukup keluar melalui darah dan
keringat

e. Anjurkan ibu e. Pemberian asi sedini

untuk segera mungkin, dapat
menyusui meningkatkan produksi asi
bayinya dan mempererat ikatan batin
antara ibu dan bayi, serta
dapat mempercepat
involusio eterus
f. Anjurkan ibu f. Dengan istirahat yang cukup
untuk istirahat dan memulihkan kembali
yang cukup kekuatan fisik dan juga
 mental serta mempercepat
proses penyembuhan.

2. Agar gangguan a. Kaji tingkat nyeri a. Dengan mengkaji tingkat

Masalah rasa nyaman nyeri dapat membantu atau
aktual : (Nyeri) teratasi memberikan perawatan
Ganggua dengan kriteri: sesuai kebutuhan ibu
n rasa a. Ibu b. Anjurkan dan b. Masase ringan pada daerah
nyaman mengatakan ajarkan tentang perut dapat membantu
tidak nyeri lagi teknik masase mengurangi rasa nyeri yang
pada perut pada daerah dihantarkan susunan saraf
b. Wajah ibu nyeri pusat sebagai penghantar
tidak meringgis nyeri fokus.

c. laksanakan c. Asam mefenamat adalah

instruksi dokter sGolongan obat analgetik yang
berupa pemberian bekerja secara nervus yang
obat analgetik memberikan efek therapy
(asam untuk megurangi rasa nyeri.
mefenaamat)
- Dengan istirahat yang cukup
- Anjurkan ibu dapat memberikan rasa yaman
untuk banyak dan segar bagi ibu .
istirahat - Dalam keadaan stres dapat
menghambat proses
pembentukan asi dan proses
involusio uterus karena stres
dapat mempengaruhi pusat
hipotalamus yg memproduksi
hormon prolaktin dan oksitosin
3. Agar kelelahan a. Kaji jumlah darah a. Darah yang keluar melebihi
dapat teratasi yang keluar : sdari 500 cc merupakansuatu
Masalah degan kriteria: keadaan yang phatologi
aktual: - Ibu tampak b. Ajarkan ibu b. Dengan masase uterus dapat
Kelelaha segar masase uterus meningkatkan kontraksi uetrus
n sehingga dapat mencegah
terjadinya perdarahan
c. Observasi tanda- c. Tanda-tanda vital merupakan
tanda vital suatu indikator mengukur
keadan umum pasien .

4. Perdarahan post
partum tidak
Masalah terjad dengan
potensial: kriteria:
Perdarah a. Jumlah darah
an post tidak lebih dari
partum 500 cc
b. Kontraksi
uterus baik
c. Tanda-tanda
vital normal

STEP VI: IMPLEMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

STEP VII: EVALUASI TINDAKAN KEBIDANAN.
N
Tujuan Implementasi Evaluasi
o
1 Agar masa ini berlangsung Tanggal 15 -06 -08 Tanggal 15-06-08
normal dengan kriteri: Jam 10,10 wit Jam : 12,00 wit
a. Involusio uterus normal a. Mengukur TFU dan a. Masa nifas berlagsung
b. Lochia normal megeluarkan lochia normal, lochia normal,
c. Laktasi normal Hasil: involusio uterus
- TFU: 1 jari dibawah pusat normal dan laktasi
- Lochia : Rubra normal
b. Tanda-tanda vital
b. Mengobservasi tanda-tanda normal:
vital TD : 120/70 MmHg
S : 36,5 0 c
N : 80 X/menit
P : 20 X/Menit

c. Menganjurkan ibu untuk

makan makanan yang
bergizih
d. Menganjurkan ibu untuk
minum yag cukup
e menganjurkan ibu untuk
segera menyusui bayinya.
f. Menganjurkan ibu untuk
banyak istirahat

Agar gangguan rasa

nyaman (Nyeri) teratasi
dengan kriteri: a. Mengkaji tingkat nyeri a. Nyeri perut berkurang ,
2. a. Ibu mengatakan tidak Hasil : Nyeri berkurang ekspresi wajah tidak
nyeri pada perut b. Menganjurkan dan meringgis
b. Wajah ibu tidak mengajarkan teknik masase b. Ibu mengerti dan mau
meringgis pada daerah nyeri melaksanakan tentang
anjuran yang
c. Mengajarkan ibu tentang diberikan
teknik relaksasi c. Ibu menerima dan telah
minum obat sesuai
d. Melaksanakan instruksi istruksi dokter.
berupa pemberian obat
Agar kelelahan dapat analgetik ( Asam
teratasi degan kriteria: mefenamata)
- Ibu tampak segar Menganjurkan ibu banyak
istirahat Ibu menerima dan mau
3.
Perdarahan post partum melaksanakan anjuran
tidak terjad dengan yang diberikan
kriteria: a. mengkaji jumlah darah yang a. Jumlah darah + 300 cc
4. a. Jumlah darah tidak keluar b. Keadaan umum ibu
lebih dari 500 cc b. Mengajarkan ibu untuk baik
b. Kontraksi uterus baik masase uterus Tanda-tanda vital:
TD : 110/ 70 MmHg
S : 36,5 0 c
N : 80 X/Menit
P : 20 X/Ment