ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI “A” DENGAN

BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR) DI RUANGAN NICU

RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE

Tanggal Masuk RS : 17-02-2017 Jam 16.30 WIT

Tanggal Pengkajian : 17-02-2017 Jam 16.40 WIT

STEP I IDENTIFIKASI DAN ANALISA DATA DASAR

A. Data Subjektif

1. Identitas Bayi

Nama : By. A

Lahir tanggal / Jam : 17-02-2017 / 16.00 WIT

Anak ke : 4 (empat)

Jenis kelamin : laki-laki

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama Ibu / Ayah : Ny A/ Tn. D

Umur Ibu / Ayah : 37 tahun / 43 tahun

Pendidikan Ibu / Ayah : S1 / S1

Agama Ibu / Ayah : Islam / Islam

Suku Ibu / Ayah : Makasar/Jawa

Pekerjaan Ibu / Ayah : PNS/BNN

Alamat Ibu/ Ayah : Akehuda

B. Data Biologis atau fisiologis

 1. Keluhan Utama : Ibu mengatakan bayinya lahir kecil.

2. Riwayat keluhan utama

a. Mulai timbul : Sejak Bayi lahir tanggal 17 Februari 2017

Jam 16.00 WIT

b. Keluhan yang menyertai : Ibu mengatakan pengeluaran ASI-nya

belum lancar

c. Data KIA

1) Riayat kehamilan, persalinan dan nifas

Anak
Jenis Tempat Penolong perlangs Lama
ke Umur UK JK PB BB
persalinan persalinan persalinan ungan menyusui
17 31 39 1,7
1 Normal RSI Bidan L Norma 6 bulan
tahun mgg Cm Kg
40 35 1
2 Normal RSI Bidan P Normal 3 hari
Mgg Cm Kg
10 40 49 4
3 Normal RSI Bidan L Normal 6 bulan
tahun Mgg Cm Kg
34 43 2
4 0 Hari Normal RSI Bidan L Normal
Mgg Cm Kg
2) Riwayat kehamilan dan persalinan sekarang

a) Riwayat kehamilan

HPHT : 23-06-2016

TP : 30-03-2017

Pemeriksaan kehamilan : dokter praktek dan Puskesmas

Siko

Total ANC Trimester 1,2,3 : Trimester I : 2 X

Trimester II : 3 X
 Trimester III : 1 x

Penyakit selama hamil : Tidak ada

Pengobatan : Fe, calak, B.com

Imunisasi TT : TT1 dan TT2

b) Riwayat persalinan / kehamilan sekarang

Umur kehamilan : 34 minggu

Tempat persalinan : RSI

Penolong Persalinan : Bidan

Jenis persalinan : Spontan

Perlangsungan Kala I, II, III, dan IV : Normal

Penyulit Persalinan : Tidak ada

Apgar Score :7/8

d. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar bayi

1) Nutrisi/Cairan

a) Kemampuan menghisap : lemah

b) Frekuensi pemberian minum : 8 X 12 CC/Hari

c) Cara pemberian minum : melalui sonde

2) Eliminasi

a) BAK

Kebiasaan : tidak menentu

Fekuensi : 3-4 X sehari

 Warna : kuning

Kebiasaan ganti popok : setiap kali BAK

b) BAB

Kebiasaan : tidak menentu

Fekuensi : 2-3 X sehari

Warna : Mekonium

Kmonsistensi : lembek

Kebiasaan ganti popok : setiap kali BAB

c) Personal hygiene

Kebersihan rambut : Bersih

Kebersihan badan : Bersih

Kebersihan mata : Bersih

Kebersihan hidung : Bersih

Kebersihan telinga : Bersih

Kebersihan kuku tangan/kaki : Bersih

Kebersihan genetalia/anus : Bersih

Kebersihan pakaian : Bersih

Keadaan sekarang : Bersih

d) Pola Tidur

Lamanya tidur : Tidak menentu

Kesulitan tidur : Tidak ada

 Terbangun jika : Haus atau popoknya

basah

3. Data Psikologis

2. Pola emosional bayi

1. Menangis : Jika haus.

2. Gelisah : Popoknya basah

3. Pola emosional orang tua / Ibu

1. Persepsi orang tua terhadap anaknya : orang tua menerima keadaan

anaknya dan mempercayakan tenaga kesehatan untuk merawat

bayinya.

2. Kestabilan emosi orang tua : stabil

3. Harapan orang tua : agar BB anaknya normal dan

sehat

C. Data Sosial

1. Interaksi dengan anak : Baik

2. Status rumah : Rumah sendiri

3. Bentuk rumah : Permanen

D. Data Objektif
1. Pemeriksaan umum tanggal : 03-11-2009 Jam 22.10 WIT

a. Tanda seanosis : Tidak ada

b. BBL / PBL : 2000 gram / 43 cm

c. Jenis kelamin : laki-laki

d. Masa gestasi : 34 minggu

2. Pemeriksaan tanda-tanda vital

a. Suhu : 360C

b. Nadi : 140 x/m

c. Respirasi : 50 x/m

3. Pemeriksaan fisik

a. Kepala

1. Rambut : Hitam, lurus, dan halus

2. Ubun-ubun : Ubun-ubun kecil dan besar sudah

terbentuk

3. Sutura sagitalis : Nampak jelas

4. Tanda kaput : Tidak ada

5. Tanda cepal : Tidak ada

6. Luka pada kepala : Tidak ada

b. Mata

1. Kesimetrisan : Simetris kiri dan kanan

2. Kongjungtiva : Merah muda

 3. Tanda ikterus : Tidak ada

4. Kebersihan : Bersih

c. Hidung

1. Kesimetrisan : Simetris kiri dan kanan

2. Gerakan cuping hidung : Tidak ada

3. kebersihan : Bersih

d. Telinga

1. Lekuk telinga : Normal

2. Daun telinga : Tulang rawan daun telinga sudah

sempurna

3. Sekret telinga : Tidak ada

4. Kebersihan : Bersih

e. Mulut dan Bibir

1. Refleks menghisap/menelan: Baik

2. Keadaan bibir : Baik dan bersih

3. Keadaan palatum : Normal

4. Keadaan lidah : Bersih

5. Keadaan gusi : Tidak ada kelainan

6. Kebersihan mulut : Bersih

f. Leher

1. Tonus leher : Ada, tetapi masih lemah.

 2. Trauma : Tidak ada

g. Dada dan Perut

1. Gerakan dada : Sesuai irama pernapasan

2. Penonjolan tulang dada : Nampak jelas

3. Pembesaran buah dada : Belum Nampak

4. Keadaan tali pusat : Belum puput dan tidak terdapat

tanda infeksi

h. Punggung dan Bokong

1. Tonjolan punggung : Tidak ada

2. Lipat kulit bokong : Nampak mengkerut

3. Integritas kulit : Kulit tampak kerut

i. Genetalia dan Anus

1. Genetalia

a. Keadaan skrotum : Kecil

b. Keadaan testis : Belum turun

2. Anus

a. Lubang anus : Ada

b. Kebersihan : Bersih

j. Ekstremitas

1. Tangan

a. Pergerakan : Masih lemah

 b. Jari tangan : Ada (lengkap kanan / kiri)

c. Refleks babinsky : Ada

d. Refleks moro : Tidak ada

2. Kaki

a. Pergerakan : Masih lemah

b. Jari kaki : Ada (lengkap kanan/kiri)

c. Refleks babinsky : Ada

d. Refleks moro : Ada

4. Riwayat Keluarga

a. Riwayat Penyakit Turunan Dalam Keluarga : Tidak ada

b. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar Bayi

1. Nutrisi / cairan

- Kemampuan menghisap/menelan : Baik

- Kapan Disusui : Jika bayi menangis

- Frekuensi : 8 x/hari

- Jenis Susu : ASI dan Susu Formula

(Prenan)

- Kesulitan menghisap : Tidak ada

2. Eliminasi

- Eliminasi BAK

a. Kebiasaan : Tidak menentu

 b. Frekuensi : 8-10 x/hari

c. Ganti popok : Setiap kali BAK

d. Warna / bau : Kuning muda / tidak bau

- Eliminasi BAB

a. Kebiasaan : Tidak menentu

b. Frekuensi : 3-4 x/hari

c. Kebiasaan ganti popok : Setiap kali BAB

d. Warna / bau : Kuning / khas

e. Konsistensi : Lembek

5. Pemeriksaan Pengukuran

a. Ukuran saat dikaji tanggal : 04-11-2009

- Lingkar kepala : 31 cm

- Lingkar dada : 29 cm

- Lingkar perut :28 cm

- Lingkar lengan atas : 8 cm

b. BB sekarang tanggal 05-11-2009 : 2200 gram

 KLASIFIKASI DATA

a. Data Subyektif

i. Ibu mengatakan bayinya lahir kecil

ii. Ibu mengatakan bayinya lahir Tanggal 17-02-2017 jam 16.00 Wit secara

spontan

iii. Ibu mengatakan pengeluaran ASI-nya belum lancar

iv. Ibu mengatakan merasa khawatir dengan keadaan bayinya

b. Data Obyektif

1. Pemeriksaan fisik

a. A/S : 7/8

b. BBL : 2000 gram

c. PBL : 43 cm

d. Lingkar kepala : 31 cm
 e. Lingkar dada : 29 cm

f. Lingkar perut : 28 cm

g. LILA : 8 cm

2. Bayi lahir tanggal 17-02-2017 jam 16.00 WIT

a. Masa Gestasi : 34 minggu

1) HPHT : 23-06-2016

2) TP : 30-13-2017

b. Jenis kelamin : Laki-laki

c. Refleks menghisap dan menelan lemah

d. Kulit Nampak kerut

e. Tali pusat belum puput

f. Bayi dirawat dalam inkobator dengan suhu 36oC

3. Bayi Diberi ASI donor 8 X 12 CC/Hari via sonde

4. Ekspresi wajah ibu nampak cemas

5. Tanda-tanda Vital

a. Suhu : 36,2 oC

b. Respirasi : 40 X/M

c. Denut Jantung : 130 X/M

 STEP II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

ANALISA DAN DX MASALAH

NO DATA DASAR
INTERPRESTASI DATA AKTUAL
1. Data Subjektif Terjadinya BBLR umumnya Diagnosa :
1. Ibu mengatakan bayinya lahir tidak di pengaruhi hanya satu BBLR Masa Gestasi 34
kecil penyebab, adapun beberapa minggu
2. Ibu mengatakan bayinya lahir faktor yang berhubungan
Tanggal 17-02-2017 jam 16.00 dengan BBLR, yaitu dari
Wit secara spontan Faktor Ibu (penyakit selama
3. Ibu mengatakan pengeluaran hamil, usia, dan kebiasaan),
ASI-nya belum lancar faktor janin dan faktor
lingkungan.
Data Objektif
1. Pemeriksaan fisik
a. A/S : 7/8
b. BBL : 2000 gram
c. PBL : 43 cm
d. Lingkar kepala : 31 cm
e. Lingkar dada : 29 cm
f. Lingkar perut : 28 cm
g. LILA : 8 cm
2. Bayi lahir tanggal 17-02-2017
jam 16.00 WIT secara spontan
a. Masa Gestasi : 34 minggu
1) HPHT: 23-06-2016
2) TP : 30-13-2017
b. Jenis kelamin : Laki-laki
c. Refleks menghisap dan
menelan lemah
d. Kulit Nampak kerut
e. Tali pusat belum puput
f. Bayi dirawat dalam inkobator
dengan suhu 36oC
3. Bayi Diberi ASI donor 8 X 12
CC/Hari via sonde
4. Tanda-tanda Vital
a. Suhu : 36,2 oC
 b. Respirasi : 40 X/M
c. Denyut Jantung : 130 x/m

Data Subjektif
1. Ibu mengatakan merasa khawatir Dengan kelahiran bayi yang Masalah Aktual :
2. dengan keadaan bayinya BBLR dan merupakan anak Kecemasan orang tua
pertama, serta dirawat terpisah
Data Objektif dengan orang tuanya dapat
2. a. Ekspresi wajah ibu nampak menyebabkan gangguan
cemas psikologis yang menimbulkan
kecemasan.
b. Ibu selalu menanyakan
keadaan bayinya
 STEP III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

ANALISA DAN DX / MASALAH

NO DATA DASAR
INTERPRESTASI DATA AKTUAL
1. Data Subjektif: Bayi BBLR dengan cepat Masalah potensial
1. Ibu mengatakan bayinya lahir akan mengalami kehilangan terjadi hipotermi.
kecil panas dan menjadi
2. Ibu mengatakan bayinya lahir hipotermia karena pusat
Tanggal 17-02-2017 jam 16.00 pengaturan panas badan
Wit secara spontan belum berfungsi dengan
baik, kurangnya lemak kulit
Data Objektif: dan lemak coklat
1. Pemeriksaan fisik menyebabkan kehilangan
panas
a. A/S : 7/8
b. BBL : 2000 gram
c. PBL : 43 cm
d. Lingkar kepala : 31 cm
e. Lingkar dada : 29 cm
f. Lingkar perut : 28 cm
g. LILA : 8 cm
2. Bayi lahir tanggal 17-02-2017
jam 16.00 WIT secara spontan
a. Masa Gestasi : 34 minggu
1) HPHT: 23-06-2016
2) TP : 30-13-2017
b. Jenis kelamin : Laki-laki
c. Refleks menghisap dan
menelan lemah
d. Kulit Nampak kerut
e. Tali pusat belum puput
f. Bayi dirawat dalam inkobator
dengan suhu 36oC
3. Tanda-tanda Vital
a. Suhu : 36,2 oC
b. Respirasi : 40 X/M
c. Denut Jantung : 130 X/M
STEP IV : TINDAKAN EMERGENCY DAN KOLABORASI

Tidak dilakukan tindakan emergency tetapi dilakukan kolaborasi dengan dr

Sp.A berupa pemberian pengobatan dan pemberian minum :

1. Pasang infus cairan Dextrose 10% kecepatan 5cc/jam

2. Pasang oksigen (sungkup) 5 liter/jam

3. Pasang OGT No. 5

4. Rawat Inkubator dengan suhu 360 C

5. Berikan ASI 8 x 12 CC/Hari via sonde

6. Berikan Injeksi ampicilin 2 X 100 mg

7. Berikan Injeksi Gentamicin 1 X 10 mg

 STEP V. RENCANA TINDAKAN ASUHAN KEBIDANAN

DX MASALAH RENCANA TINDAKAN

N
AKTUAL DAN RASIONAL
NO TUJUAN INTERVENSI
POTENSIAL
1 BBLR Masa Agar BBLR 1. Bekerja secara 1. Dengan bekerja secara septik
Gestasi 34 teratasi dengan septik dan dan antiseptik dapat
minggu kriteria : antiseptic mencegah terjadinya infeksi
- Kemampuan nosokomial.
menghisap
dan menelan 2. Observasi refleks 2. Dengan observasi kemajuan
baik menghisap dan menghisap atau menelan,
- Berat badan menelan bila sudah sangat lemah,
bertambah maka dapat segera diambil
tindakan alternatif untuk
pemasangan sonde

3. Observasi berat 3. Berat badan merupakan

badan bayi indikator perkembangan bayi
dan merupakan pedoman
pemberian nutrisi
selanjutnya

4. Kolaborasi merupakan
4. Lakukan langkah untuk mendapatakan
kolaborasi dengan prngobatan yang tepat
dokter Sp.A berupa
pemberian
pengobatan dan
pemberian minum :
a. Pasang infus
cairan Dextrose
10% kecepatan
5cc/jam
b. Pasang oksigen
(sungkup) 5
liter/jam
c. Pasang OGT
No. 5
d. Rawat
Inkubator
dengan suhu 360
C
e. Berikan ASI 8
 X 12 CC/ Hari
via sonde
f. Berikan Injeksi
ampicilin 2 X
100 mg
g. Berikan Injeksi
Gentamicin 1 X
10 mg

1. Berikan penjelasan
tentang keadaan 1. Dengan memberikan
2. Masalah Aktual Kecemasan bayi saat ini penjelasan, ibu dapat
: teratasi dengan mangerti dan memahami
Kecemasan kriteria : keadaan anaknya.
orang tua  orang tua
dapat 2. Berikan suport
2. Dengan memberikan suport
menerima pada orang tua bayi
orang tuanya dapat tenang
keadaan dan dapat menerima
anaknya kenyataan yang terjadi

1. Observasi tanda- 1. Tanda-tanda vital bayi

Agar tidak tanda vital merupakan indikator dalam
3. Masalah
terjadi menilai keadaan kesehatan
potensial
hipotermia bayi secara umum
terjadi dengan kriteria :
hipotermi. - Suhu : 36,5cº- 2. Rawat bayi dalam 2. Inkubator adalah suatu alat
37,5° c inkubator dengan untuk membantu terciptanya
- Warna kulit suhu 360C suhu normal agar bayi
merah muda dapat beradaptasi dengan
lingkungan di luar rahim

3. Ganti popok setiap 3. Keadaan popok yang basah

kali basah dapat menyebabkan bayi
kehilangan panas dan dapat
dengan cepat kedinginan
sehingga terjadi hipotermi

4. Pertahankan 4. Bayi berat badan lahir

kehangatan bayi rendah yang sering
dengan dikeluarkan dari inkubator,
menggunakan lebih mudah mengalami
selimut hipotermia karena bayi
belum dapat beradaptasi
dengan keadaan lingkungan
sekitarnya
-
STEP VI : IMPLEMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

STEP VII : EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN

N
TUJUAN IMPLEMENTASI EVALUASI
O.
1 2 3 4
Agar BBLR Tanggal : 17-02-2017 Tanggal 17-02-2017
1. teratasi dengan Jam : 17.00 Wit Jam 21.00 WIT
kriteria : 1. Bekerja secara septik dan 1. Kemampuan menghisap
1. Kemampuan antiseptic dan menelan baik
menghisap dan Hasil : selalu mencuci 2. Berat badan belum
menelan baik tangan 7 langkah sebelum
bertambah masih 2000
2. Berat badan dan sesudah melakukan
tindakan
gram
bertambah

2. Mengobservasi refleks
menghisap dan menelan
Hasil : Reflek menghisap dan
meneah masih lemah

3. Mengobservasi berat badan

bayi
Hasil : Berat badan belum
bertambah masih 2000
gram

4. Melakukan kolaborasi
dengan dokter Sp.A berupa
pemberian pengobatan dan
pemberian minum
Hasil :
d. Terpasang infus cairan
Dextrose 10% kecepatan
5cc/jam di lengan kiri
e. Terpasang oksigen
(sungkup) 5 liter/jam
tekanan 950
f. Terpasang OGT No. 5
g. Merawat Inkubator
dengan suhu 360 C
h. Memberikan ASI 8 x 12
CC/ Hari via Sonde
 i. Memberikan Injeksi
ampicilin 2 X 100 mg
j. Memberikan Injeksi
Gentamicin 1 X 10 mg
2. Tanggal : 17-02-2017
Tanggal : 17-02-2017 Jam : 21.20 Wit
Jam : 17.20 Wit Kecemasan teratasi dengan
Kecemasan 1. Memberikan penjelasan kriteria :
teratasi dengan tentang keadaan bayi saat ini 1. Ekspresi ajah Orang tua
kriteria : Hasil : ibu mengerti dan mau bayi mulai tenang dan dapat
1. orang tua dapat meneima keadaan bayinya menerima keadaan bayinya.
menerima
keadaan 2. Memberikan suport pada
anaknya orang tua bayi
Hasil : ekpresi wajah ibu
tampak mulai tenang
Tanggal 03-11-2009
3.
Jam 22.30 WIT
Tanggal : 17-02-2017
Tidak terjadi hipotermia
Jam : 17.55 Wit
dengan kriteria :
Agar tidak terjadi
1. Mengobservasi tanda-tanda
1. Tanda-tanda vita dalam
vital
hipotermia dengan batas normal :
Hasil :
kriteria : a. Suhu : 36,9 0C
Keadaan umum : Lemah
1. Tanda-tanda b. denyut jantung : 125 X/M
Tanda-tanda vital :
vita dalam batas c. pernafasan bayi 60 X/M
normal :
a. Suhu : 36,20C
b. Respiasi : 40 X/M 2. Warna kulit merah muda
a. Suhu : 36,5
0 c. Dengyut jantung : 130 X/M
C-37,50C
b. denyut 2. Merawat bayi dalam
jantung 120- inkubator dengan suhu 360C
X
160 /M Hasil : Bayi berada dalam
c. pernafasan inkubator dengan suhu
bayi 40-60 inkubator 36°C
X
/M
3. Mengganti popok setiap kali
2. Warna kulit basah
merah muda Hasil : Popok sudah diganti

4. Mempertahankan kehangatan
bayi dengan menggunakan
selimut
Hasil : Bayi telah diselimuti
dengan baik