PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Sudarni,S.Kep

NIM : NS 17.047
Ruangan : IRD PINANG
Tanggal : 09 – 14 Juli 2018

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
1. Nama : Ny. ”R”
2. Umur :30 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SLTP
6. Pekerjaan : IRT
7. Status perkawinan : Kawin
8. Suku / Bangsa : Bugis/Indonesia
9. Alamat : Makasar
10. Tanggal MRS : 09 Juli 2018 pukul 15.17 WITA
11. Tanggal pengkajian : 09 Juli 2018 pukul 15.45 WITA
12. No. RM : 84.82.80
13. Diagnose medis : Gravid dengan Anemia
B. Identitas Penanggung jawab
1. Nama : Ny.”D”
2. Umur : 50 Tahun
3. Agama : Islam
4. Pekerjaan : IRT
5. Hubungan dengan klien : Ibu klien

Sudarni,S.Kep Page 16
 C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan saat ini
a. Keluhan utama/alasan masuk RS : Lemas dan pusing
b. Riwayat keluhan utama :
Klien masuk RS dengan keluhan lemas dan pusing yang
dirasakan sejak 3 hari yang lalu, Klien sebelumnya memeriksakan diri
Rumah Sakit Unhas lalu dirujuk ke Rumah Sakit Wahidin
Sudirohusodo pada tanggal 09 Juli 2018.
Pada saat pengkajian klien mengatakan lemas, cepat lelah, pusing
dan nyeri kepala yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk, sifatnya hilang
timbul dengan lama 2-4 menit, skala nyeri 3(NRS), nyeri berkurang
saat istrahat. klien mengatakan awal kehamilan mengalami mual dan
kurang napsu makan. klien sebelumnya pernah mendapatkan transfusi
darah PRC 2 bag pada bulan Februari 2018 di RS Hermina. Hasil
pemeriksaan lab dari RS Unhas : 5,2 gr/dl
D. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Klien mengatakan pernah dirawat di Rumah Sakit Hermina dengan
diagnose medis Demam Typoid
E. Riwayat Menstruasi
1. Usia menarche : 15 tahun
2. Siklus : teratur (28 hari)
3. Durasi haid : 3-4 hari
4. HPHT : 05 – 01 - 2018
5. TP : 12 – 10 - 2018
F. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Masalah
Tipe Tempat Jenis Keadaan
No Tahun BB Lahir Kehamilan
Persalinan Persalinan Kelamin Anak

1. 2012 Normal puskesmas L 2.000 gr sehat Tidak ada

2500 Tidak ada

2. 2015 Normal Puskesmas P Sehat
gram
Kehamilan sekarang ( 26 Anemia
3 2018 - - -
minggu 3 hari)

Sudarni,S.Kep Page 17
 G. Pengalaman Menyusui
1. Anak pertama : 9 bulan
2. Anak kedua : 1 tahun lebih
H. Riwayat Kehamilan Saat Ini
1. Berapa kali periksa kehamilan : 8 kali di puskesmas
2. Imunisasi TT : 1 kali
3. Masalah kehamilan : riwayat mual dan kurang napsu
makan pada masa awal kehamilan, lemas dan pusing
I. Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : Tidak ada
2. Riwayat KB : menggunakan KB suntik
J. Data Umum Kesehatan Saat Ini
1. Status obstetrik : G3 P2 A0
2. Usia Kehamilan : 26 minggu 3 hari
3. Keadaan umum : Lemah, dan lemas
4. Kesadaran : Composmentis, GCS 15 (E4 , V5 , M6 )
5. BB/TB : 44 kg/ 140 cm
6. Tanda – tanda Vital
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 88 kali/menit
Suhu : 36.5 0C
Pernapasan : 20 kali/menit
K. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum Klien
a. Tanda-tanda distress : Tampak lemah dan lemas
b. Penampilan dihubungkan dengan usia : sesuai dengan penampilan
c. Ekspresi wajah : lemah
d. Antropometri
TB : 140 cm, BB : 44 kg
2. Pengkajian Head To Toe
a. Kepala dan leher

Sudarni,S.Kep Page 18
 Kepala
- Inspeksi : bentuk kepala mecochepal, pertumbuhan rambut merata,
kulit kepala bersih, tidak ada ketombe
- Palpasi : tidak ada massa dan benjolan pada kepala, tidak ada nyeri
tekan, rambut tidak mudah tercabut
Mata
- Inspeksi : Tidak ada oedema palpebra, sclera berwarna putih,
konjungtiva anemis, tampak garis hitam dibawah mata
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Hidung
- Inspeksi : Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada polip,
tidak ada secret,tidak ada epistaksis.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan di kedua sinus maxilaris, tidak
teraba massa
Mulut
- Inspeksi : tidak stomatitis, gigi lengkap (32), gigi tampak bersih,
mukosa bibir kering
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Leher
- Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
peningkatan vena jugularis
- Palpasi : Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan
b. Dada
Dada
- Inspeksi : Bentuk dada normo chest dengan perbandingan
anterior posterior dengan transversal 1:2, pergerakan dada sesuai
dengan irama pernapasan, tidak menggunakan otot bantu
pernapasan.
- Palpasi : ekspansi dada kiri dan kanan simetris,vokal fremitus
seimbang kiri dan kanan.
- Perkusi : Bunyi lapang paru resonan

Sudarni,S.Kep Page 19
 - Auskultasi: Suara napas vesikuler terdengar dikedua bidang, suara
nafas bronchial terdengar di interscapuler, bronchovesikuler
terdengar diantara kedua sisi skapula dan kedua sisi sternum, tidak
ada suara nafas tambahan.
Payudara
- Inspeksi : Payudara tampak simetris kiri dan kanan, papila
menonjol, terbentuk dan bersih, hiperpigmentasi areola
- Palpasi : Payudara teraba keras
c. Abdomen
Pemeriksaan Leopold :
Leopold I : teraba bagian bundar, lunak, dan tidak melenting
(bokong). Fundus Uteri teraba 2 jari diatas pusat, TFU : 22 cm,
Lingkar perut 88 cm, TBJ : 1550 gram
Leopold II : sebelah kanan perut ibu teraba bagian kecil janin
(ekstremitas), sebelah kiri perut ibu teraba bagian janin panjang, datar
dank eras ( punggung)
Leopold III : Diatas symphisis ibu teraba bagian janin bulat, keras,
dan melenting (presentasi kepala)
Leopold IV : Kedua tangan masih bertemu/konvergen ( bagian
terendah janin belum masuk PAP
d. Anus dan Genitalia
Anus :
- Inspeksi : Tidak ada hemoroid
Genitalia
- Inspeksi : Integritas kulit baik ,tidak ada edema, Kebersihan :
bersih
- Palpasi : tidak dilakukan pengkajian vagina touch

Sudarni,S.Kep Page 20
 e. Ekstremitas
Ekstremitas Atas :
- Inspeksi : tidak ada oedema pada kedua tangan, kekuatan otot 4/4,
tidak ada kekakuan sendi, turgor kulit elastic, kuku tampak pendek
dan bersih
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, CRT > 2 detik
Ektremitas Bawah :
- Inspeksi : tidak ada oedema pada kedua kaki, kekuatan otot 4/4,
tidak ada kekakuan sendi, kuku jari tampak pendek dan bersih
- Palpasi ; tidak ada nyari tekan , akral teraba dingin
L. Pemeriksaan penunjang :
Tanggal 03 Juli 2018 Pukul 16:22:18 WITA

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI

Hematologi Rutin
WBC 11.7 4.00-10.0 10^3/uL
RBC 1.82 4.00-6.00 10^6/uL
HGB 2.7 12.0-16.0 gr/dl
HCT 12 37.0-48.0 %
MCV 64 80.0-97.0 fL
MCH 15 26.5-33.5 pg
MCHC 23 31.5-35.0 gr/dl
PLT 337 150-400 10^3/uL
RDW-CV 24.8 10.0-15.0 %
PDW 9.3 10.0-18.0 fL
MPV 9.4 6.50-11.0 fL
PCT 0.40 0.15-0.50 %
NEUT 80.9 52.0-75.0 %
LYMPH 13.2 20.0-40.0 %
MONO 5.2 2.00-8.00 10^3/ul
EO 0.6 1.00-3.00 10^3/ul
BASO 0.1 0.00-0.10 10^3/ul
Kesan :
a. Anemia
b. Leukositosis
M. Terapi saat ini :
1. IVFD Ringer Laktat 28 tetes/menit

Sudarni,S.Kep Page 21
 DATA FOKUS

Nama Pasien : Ny ”R”

No. RM : 84 80 82
Ruang Rawat : IRD PINANG
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
a. Klien mengatakan lemas a. Keadaan umum lemah
b. Klien mengatakan pusing dan nyeri kepala b. Tampak lingkar hitam dibawah mata
c. Klien mengatakan nyeri kepala dirasakan c. Wajah tampak pucat
seperti tertusuk-tusuk d. Konjungtiva anemis
d. Klien mengatakan nyeri sifatnya hilang e. CRT> 2 detik
timbul dengan lama 2-4 menit f. Akral dingin
e. Klien mengatakan nyeri berkurang saat g. Skala nyeri 3 (NRS)
istrahat h. Hasil pemeriksaan Lab :
f. Klien mengatakan cepat lelah WBC : 11.7 10^3/uL
g. Klien mengatakan pernah mendapatkan RBC : 1.82 10^6/uL
transfusi darah 2 bag di RS Hermina HGB : 2.7 gr/dl
h. Klien mengatakan awal kehamilan HCT : 12 %
mengalami mual dan kurang napsu makan MCV : 64 fL
MCH :15 pg
MCHC : 23 gr/dl
i. HPHT : 05-01-2018, TP : 12-10-2018, usia
kehamilan 26 minggu 3 hari
j. TFU : 22 cm, lingkar perut 88 cm, TBJ :
1550 gram
k. Pemeriksaan Leopold
Leopold I : teraba bagian bundar, lunak,
dan tidak melenting (bokong).Fundus Uteri
teraba 2 jari diatas pusat, TFU : 22 cm,
Lingkar perut 88 cm, TBJ : 1550 gram
Leopold II : sebelah kanan perut ibu teraba
bagian kecil janin (ekstremitas), sebelah
kiri perut ibu teraba bagian janin panjang,
datar dan keras ( punggung)
Leopold III : Diatas symphisis ibu teraba
bagian janin bulat, keras, dan melenting
(presentasi kepala)
Leopold IV : Kedua tangan masih
bertemu/konvergen ( bagian terendah janin
belum masuk PAP
l. Kekuatan otot 4 4
4 4
m. Tanda-tanda Vital
TD : 120/70
N : 88x/menit
S : 36.50C
P : 20x/menit

Sudarni,S.Kep Page 22
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny “ H”
No. RM : 84 80 82
Ruang Rawat : IRD PINANG
NO. DATA MASALAH
1. DS :
a. Klien mengatakan pernah mengalami mual dan
kurang napsu saat awal kehamilan
b. Klien mengatakan lemas
c. Klien mengatakan cepat lelah
d. Klien mengatakan pernah mendapatkan transfusi
darah 2 bag di RS Hermina
DO :
a. Keadaan umum lemah
b. Konjungtiva anemis
c. Akral dingin
d. CRT > 2 detik
e. Wajah tampak pucat
f. Hasil pemeriksaan Lab :
RBC : 1.82 10^6/uL
HGB : 2.7 gr/dl
HCT : 12 %
MCV : 64 fL
MCH :15 pg
g. Pemeriksaan Leopold
Leopold I : teraba bagian bundar, lunak, dan Ketidakefektifan perfusi jaringan
tidak melenting (bokong).Fundus Uteri teraba 2 perifer
jari diatas pusat, TFU : 22 cm, Lingkar perut 88
cm, TBJ : 1550 gram
Leopold II : sebelah kanan perut ibu teraba
bagian kecil janin (ekstremitas), sebelah kiri
perut ibu teraba bagian janin panjang, datar dank
eras ( punggung)
Leopold III : Diatas symphisis ibu teraba bagian
janin bulat, keras, dan melenting (presentasi
kepala)
Leopold IV : Kedua tangan masih
bertemu/konvergen ( bagian terendah janin belum
masuk PAP
h. TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 92 kali/menit
S : 36.8 0C
P : 20 kali/menit
2 DS :
P: klien mengatakan pusing dan nyeri kepala, klien
mengatakan nyeri berkurang setelah aktivitas
Q : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti
tertusuk-tusuk

Sudarni,S.Kep Page 23
 R : Klien mengatakan nyeri pada kepala
S: skala nyeri 3 (0-10) (NRS)
T : Klien mengatakan nyeri sifatnya hilang timbul
DO : Nyeri akut
a. Skala nyeri 3 (NRS)
b. Keadaan umum lemah
c. Tanda-tanda vital :
TD : 120/70
N : 88x/menit
S : 36.50C
P : 20x/menit
3 DS :
a. Klien mengatakan merasa cepat lelah
DO :
a. Klien tampak lemah dan lemas
b. Wajah tampak pucat
Intoleransi Aktivitas
c. Hasil Pemeriksaan Lab :
RBC : 1.82 10^6/uL
HGB : 2.7 gr/dl (Anemia berat)
HCT : 12 %
MCV : 64 fL
MCH :15 pg

4 Faktor resiko : Resiko pertumbuhan janin

Klien mengalami anemia berat ( HGB : 2.7 gr/dl,
terhambat
HCT : 12 %)

Sudarni,S.Kep Page 24
 II. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan
ketidakadekuatan suplai O2 ke jaringan perifer
2. Nyeri berhubungan dengan ketidakedekuatan O2 di otak
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
kebutuhan dan suplai O2
4. Resiko pertumbuhan janin terhambat
III. Intervensi Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan ketidakadekuatan
suplai o2 ke jaringan perifer
a. Monitor tanda-tanda vital
b. Memonitoring warna dan suhu kulit
c. Monitor keberadaan nadi dan kualitas nadi
d. Jaga keseimbangan dengan pemberian terapi cairan IV
e. Anjurkan tirah baring pada posisi miring kiri
f. Anjurkan untuk
g. Kolaborasi dengan dokter untuk perencanaan transfusi
2. Nyeri berhubungan dengan ketidakedekuatan O2 di otak
a. Kaji karakteristik nyeri secara komprehensif
b. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
c. Control lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
d. Ajarkan tentang teknik non farmakologi dengan teknik relaksasi napas
dalam
e. Tingkatkan istrahat untuk mengurangi stimulus nyeri
f. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
kebutuhan dan suplai O2
a. Mengkaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
b. Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan

Sudarni,S.Kep Page 25
 c. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik
d. Anjurkan keluarga untuk membantu klien dalam pemenuhan aktivitas
e. Anjurkan klien untuk meningkatkan asupan makanan
4. Resiko pertumbuhan janin terhambat
a. Lakukan pengkajian faktor predisposisi pada kondisi ibu yang
beresiko mengalami pertumbuhan janin terhambat
b. Perhatikan kondisi ibu yang berdampak pada sirkulasi janin
c. Anjurkan klien untuk meningkatkan istrahat dan meningkatkan asupan
makanan
d. Kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan ultrasonografi
e. Anjurkan klien untuk melakukan pemeriksaan antenatala care secara
berkala
f. Berikan health edukasi kepada klien dan keluarga untuk mengurangi
resiko terjadinya pertumbuhan janin terhambat
IV. Implementasi
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan ketidakadekuatan
suplai o2 ke jaringan perifer
a. Memonitor tanda-tanda vital
Hasil :
TD : 120/70 mmHg S : 36.50C
N : 88x/menit P : 20x/menit
b. Memonitoring warna dan suhu kulit
Hasil : kulit tampak pucat, akral teraba dingin
c. Memonitor keberadaan nadi dan kualitas nadi
Hasil : nadi teraba lemah, regular
d. Berkolaborasi dengan dokter pemberian terapi cairan IV
Hasil : Klien diberikan terapi cairan infuse Ringer laktat 28
tetes/menit
e. Menganjurkan tirah baring pada posisi miring kiri
Hasil : Klien istrahat dengan posisi baring miring kiri
f. Menganjurkan untuk meningkatkan asupan makanan

Sudarni,S.Kep Page 26
 Hasil : Klien diberikan makanan oleh keluarga dan tambahan susu
g. Berkolaborasi dengan dokter untuk perencanaan transfusi
Hasil : dilakukan phlebotomy untuk pemeriksaan golongan darah
untuk persiapan transfusi
2. Nyeri berhubungan dengan ketidakadekuatan O2 di otak
a. Mengkaji karakteristik nyeri secara komprehensif
Hasil : Klien mengatakan pusing dan nyeri dikepala dirasakan seperti
tertusuk-tusuk yang sifatnya hilang timbul dengan lama 2-4 menit,
skala nyeri 3 (NRS)
b. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Hasil : Klien tampak mengerytkan dahi jika nyeri kepala timbul
c. Mengajarkan dan menganjurkan tentang teknik non farmakologi
dengan teknik relaksasi napas dalam
Hasil : Klien diajarakan teknik relakasasi napas dalam dengan cara
menarik napas melalui hidung kemudian dihembuskan melalui mulut
secara perlahan, klien mendemostrasikan teknik relaksasi napas dalam
saat nyeri timbul
d. Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri misalnya
kebisingan
Hasil : Keluarga klien diharapakan untuk tetap tenang dan tidak ribut
e. Menganjurkan klien meningkatkan istrahat untuk mengurangi
Hasil : Klien tampak sedang istrahat
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
kebutuhan dan suplai O2
a. Mengkaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Hasil : Klien mengalami kelelahan karena faktor anemia
b. Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan
Hasil : Klien mengatakan mampu melakukan aktivitas makan dan
minum secara mandiri, tetapi aktivitas berat lainnya harus dibantu
c. Memonitor pasien akan adanya kelelahan fisik

Sudarni,S.Kep Page 27
 Hasil : Klien tampak kelelahan
d. Menganjurkan keluarga untuk membantu klien dalam pemenuhan
aktivitas
Hasil : Keluarga klien membantu klien dalam pemenuhan aktivitas ke
kamar mandi
e. Menganjurkan klien untuk meningkatkan asupan makanan
Hasil : Klien mau makan makanan dan susu yang berikan oleh
keluarga
4. Resiko pertumbuhan janin terhambat
a. Melakukan pengkajian faktor predisposisi pada kondisi ibu yang
beresiko mengalami pertumbuhan janin terhambat
Hasil : Klien mengalami anemia berat yang sangat beresiko terhadap
gangguan pertumbuhan janin
b. Memperhatikan kondisi ibu yang berdampak pada sirkulasi janin
Hasil : klien dalam keadaan yang lemah karena kekurangan
haemoglobin
c. Menganjurkan klien untuk meningkatkan istrahat dan meningkatkan
asupan makanan
Hasil : Klien tampak beristrahat dan mau makan makanan dan susu
yang diberikan oleh keluarga
d. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan ultrasonografi
Hasil : kesan Pemeriksaan USG : Gravid tunggal, hidup, intrauterine
presentase kepala, punggung kiri, plasenta diatas corpus lateral grade I
e. Menganjurkan klien untuk melakukan pemeriksaan antenatala care
secara berkala
Hasil : klien mengatakan sebelumnya rajin melakukan pemeriksaan ke
puskesmas dan bidan, selanjutnya juga akan tetap melakukan
pemeriksaan
f. Memberikan health edukasi kepada klien dan keluarga untuk
mengurangi resiko terjadinya pertumbuhan janin terhambat dengan
mengontrol faktor resiko

Sudarni,S.Kep Page 28
 Hasil : Klien dianjurkan untuk meningkatkan asupan makanan agar
haemoglobin dapat meningkat, jika ada mual dan muntah klien
dianjurkan untuk makan dengan porsi sedikit tapi sering, klien
dianjurkan untuk meningkatkan istrahat agar tidak kelelahan, klien
dianjurkan untuk sering baring dangan posisi miring kiri untuk
meningkatkan sirkulasi placenta atau janin
V. Evaluasi
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan
ketidakadekuatan suplai O2 ke jaringan perifer
S:
a. Klien mengatakan lemas dan cepat merasa lelah
b. Klien mengatakan kadang pusing
O:
a. Klien tampak pucat, konjungtiva anemis, akral teraba dingin
b. Klien tampak lemah
c. CRT > 2 detik
d. Hasil Lab :
HGB : RBC : 1.82 10^6/uL
HGB : 2.7 gr/dl (Anemia berat)
HCT : 12 %
MCV : 64 fL
MCH :15 pg
A : Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2. Nyeri berhubungan dengan ketidakedekuatan O2 di otak
S : Klien mengatakan nyeri dikepala dirasakan seperti tertusuk-tusuk,
sifatnya hilang timbul dengan lama 2-4 menit, klien mengatakan nyeri
berkurang setelah istrahat, skala nyeri 2 (NRS)
O : Klien tampak sesekali mngerutkan dahi jika nyeri timbul
A : Nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

Sudarni,S.Kep Page 29
 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
kebutuhan dan suplai O2
S:
a. Klien mengatakan lemah
b. Klien mengatakan cepat merasa kelelahan
O:
a. Klien tampak dibantu keluarga dalam pemenuhan aktivitasnya
b. Klien tampak kelelahan
A : Intoleransi Aktivitas belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
4. Resiko pertumbuhan janin terhambat
S : Klien mengatakan cepat merasa kelelahan
O : Klien mengalami anemia berat (HGB : 2.7 gr/dl, HCT : 12 %)
A: Resiko Pertumbuhan janin terhambat
P : Lanjutkan Intervensi

Sudarni,S.Kep Page 30