Pop Enfermagem PDF

Manual
Procedimento
Operacional Padrão
POP/DIEN/002/2016
Versão 1.1
Manual de Procedimento
Operacional Padrão
POP/DIEN/001/2016
SERVIÇO DE ENFERMAGEM
HUMAP
Versão 1.1 – 2016

® 2016, HUMAP. Todos os direitos reservados
Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian – HUMAP
http://www.ebserh.gov.br/web/humap-ufms
Material produzido pelo Serviço de Enfermagem do Hospital HUMAP/EBSERH.
Permitida a reprodução parcial ou total, desde que indique a fonte e que não tenha fins comerciais.
Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian – HUMAP
POP: Manual de Procedimento Operacional Padrão do Serviço de Enfermagem – HUMAP/EBSERH. Comissão

de Revisão dos POPs versão 1.1 - 2016-2017. Coordenado por José Wellington Cunha Nunes – Campo Grande /
MS. 2016: p:480.
Palavras-chaves: Enfermagem, segurança, paciente.

Av. Senador Filinto Muller, 355
Cidade Universitária – Vila Ipiranga
Campo Grande-MS – 79080-190
Telefone: (67) 3345 3302
CÉLIA MARIA DA SILVA OLIVEIRA

Reitor da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul - UFMS
JOÃO RICARDO SILGUEIRAS TOGNINI

Vice-Reitor da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul - UFMS
CLAUDIO WANDERLEY LUZ SAAB

Superintendente do Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian - HUMAP
ANA LUCIA LYRIO OLIVEIRA

Gerente de Atenção à Saúde
ANDRÉ JESUS DO NASCIMENTO

Diretor a Divisão de Enfermagem – DIEN
Comissão de Revisão dos POP’s 2016-2017.
Alice Florentino Echeverria COREN/MS 113.809
Aparecida Batista de Sousa COREN/MS 126.457
Elisangela dos Santos Mendonça COREN/MS 22.579
José Wellington Cunha Nunes COREN/MS 115.546
Mercy da Costa Souza COREN/MS 72.892
Paula Renata Tedesco de Carvalho COREN/MS 194.613
Sabrina Ferreira Furtado Magrin COREN/MS 175.329
Thais Mendes Gonçalves COREN/MS 129.295
Valéria Cristina Lopes Gallo COREN/MS 89.908
Apoio administrativo:
Flávia Regina Mazucato

Colaboradores:
Adelina Ferreira Gonçalves COREN/MS 295311

Alice Florentino Echeverria COREN/MS 113809
Allan Catarino C. Ferreira COREN/MS 542475
Ana Carla Tamisari COREN/MS 175272
Angelita Fernandes Druzian COREN/MS 65987
Anna Christina Charbel Costa COREN/MS 55623
Aparecida Batista de Sousa COREN/MS 126457
Aparecida de Fátima dos Santos COREN/MS 127036
Camila Yamanaka Akamine COREN/MS 461580
Carolina Marlien C. Piniago Finotti CRF/MS 2483
Cleide Monteiro Zemolin COREN/MS 160140
Daniela Azeredo COREN/MS 352763
Daiana Nacer COREN/MS 283581
Mara Demoner Gioranelli COREN/MS 346024
Dhebora Tirzah COREN/MS 300082
Elisangela dos Santos Mendonça COREN/MS 22579
Fabíola Rondon Freire da Silva COREN/MS 202816
Fernanda Barrios Ortega Ferraz COREN/MS 29077
Fernanda Raquel Araújo Alencar COREN/MS 184457
Fernanda Ribeiro José COREN/MS 109814
Franciane Magna Batista Martins COREN/MS 126821
Gezeane Alves de Castro Soares COREN/MS 346102
Guilherme H. de Paiva Fernandes COREN/MS 381630
Jackelyne Alves de Medeiros Vilela COREN/MS 193372
Jorge da Costa Carramanho Junior COREN/MS 167097
José Aparecido Rezende COREN /MS 269365
José Wellington Cunha Nunes COREN/MS 115546
Jussilene Matoso Paniago COREN/MS 310188
Karen Raquel Milhan COREN/MS 243647
Larissa Fernandes de Menezes COREN/MS 224185
Laura Helena Velasco Moreira COREN/MS 375848
Leilane Souza Prado Tair COREN/MS 214871
Liane Medeiros Kanashiro COREN/MS 92632
Mayara Bontempo Ferraz COREN/MS 443797
Mercy da Costa Souza COREN/MS 72892
Nágyla Silva Lima COREN/MS 234860
Pamela Nery do Lago COREN/MS 427109
Paula Renanta Tedesco de Carvalho COREN/MS 194613
Rafael Gustavo Corbacho Marafon COREN/MS 126554
Rogério Cássio Furtado COREN/MS 271381
Rosimeire R. da Silva Faccio COREN/MS 91275
Sabrina Ferreira Furtado Magrin COREN/MS 175329
Simone de Fátima Crispim COREN/MS 72350
“Quando a gente muda,o mundo muda com a gente,e agente muda
o mundo com a mudança da mente, na mudança de atitude não há
mau que não se mude nem doença sem cura, na mudança de atitude
a gente fica mais seguro, na mudança do presente a gente molda o
futuro...”
Gabriel o Pensador
AGRADECIMENTO
Primeiramente gostaria de agradeçer a Deus, pois sem a permissão Dele nada existiria, em
segundo lugar a todos que colaboraram direta e indiretamente para eleboração e revisão desse protocolo
e, em especial, aos enfermeiros José Wellignton Cunha Nunes, Paula Renata Tedesco, Pricila Elizabeth
Procopiou, Márcia Cristina Rezende Okumoto e a assistente administrativo Flávia Regina Mazucato,
que não mediram esforços para que esse trabalho viesse a se tornar uma conquista para o Serviço de
Enfermagem do Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian-UFMS.
DEDICATÓRIA
Dedico a elaboração desse protocolo a todos os profissionais de Enfermagem que diretamente

e indiretamente contribuiram para construção desse material, permitindo que o serviço de enfermagem
do Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal do Mato Grosso do
Sul, desenvolva suas atividades uniformemente, baseadas em protocolos que permitam a execussão das
boas práticas em saúde, com fundamentação científica.
Sumário
PREFÁCIO 25
ORGANIZAÇÃO DO MANUAL DE PROCEDIMENTOS OPERACIONAL DA ENFERMAGEM HUMAP.27
BREVE HISTÓRICO DA ENFERMAGEM DO HUMAP 29
MISSÃO 31
CATEGORIA 01 SPI – SEGURANÇA DO PACIENTE E CONTROLE DE INFECÇÃO 33

SPI 01.0 – Seguraça do paciente e controle de infecção 33
Conferir a identificação do paciente com a pulseira branca 33
Identificação do binômio: mãe e recém nascido (rn) com pulseira 36
Administração segura de medicação 39
Aplicação da lista de verificação de segurança cirúrgica – cirurgia segura 43
Higienização simples das mãos 48
Prevenção de úlcera por pressão (upp) 50
Prevenção de quedas 59
SPI 02.0 – Controle de infecção 64

Fricção antisséptica das mãos com preparação alcoólica sob a forma de gel, espuma ou líquida 64
Higienização antisséptica das mãos 66
Assistência ao paciente em precaução de contato 68
Assistência ao paciente em precaução respiratória por aerossóis 70
Assistência ao paciente em precaução respiratória por gotículas 72
Assistência ao paciente em precaução padrão 74
Calçar as luvas estéreis 76
Retirar as luvas de látex 78
Colocar o avental descartável de mangas longas 80
Calçar as luvas de procedimento 82
Retirar avental descartável de mangas longas 84
Colocar a máscara n95 (pff2 ou epr) 86
CATEGORIA 02 REG – NECESSIDADE HUMANA BÁSICA – REGULAÇÃO (CARDIOVASCULAR,

NEUROLÓGICA, TÉRMICA, HORMONAL E IMUNOLÓGICA) 88
REG 01.0 - Verificação 88
Verificação do pulso no adulto 88
Verificação da frequência respiratória no adulto 90
Verificação da pressão arterial no adulto 92
Verificação da temperatura axilar no adulto 94
Verificação da glicemia capilar 96
REG02.0 - Mensuração 98
Mensuração da dor com escala numérica 98
Mensuração do peso 100
Mensuração da altura 102
Mensuração da pressão venosa central (pvc) 104
Mensuração da circunferência abdominal 107
Mensuração do balanço hídrico de paceinte semi crítico e não crítico 109
Mensuração do balanço hídrico de paciente crítico 111
REG 03.0 – Monitorização e controle 113

Assistência de enfermagem na ressuscitaçao cardiorpulmonar (rcp) no adulto 113
Compressões torácicas na ressuscitaçao cardiorpulmonar (rcp) no adulto 115
Assistência de enfermagem pós ressuscitaçao cardiorpulmonar (rcp) 117
Auxílio na desfibrilação elétrica no adulto 119
Auxílio na cardioversão elétrica no adulto 121
Monitorização cardíaca no paciente adulto 124
Monitorização de oximetria de pulso no paciente adulto 126
Monitorização de pressão arterial não invasiva (pni) no paciente adulto 128
Instalação do sistema para mensuração da pressão venosa central (pvc) 130
REG 04.0 – Realização de exames 132

Realização do eletrocardiograma (ecg) 132
Realização da prova do laço 135
REG 05.0 – Carro de emergência – PCR (Parada Cardiorrespiratória) 137

Conferência do carro de emergência - unidade de internação 137
Conferência do carro de emergência - unidade crítica: pam – cti – uco – cc 145
Conferência do carro de emergência – unidade de pediatria 153
Realizar o teste do laringoscópio e lâminas 162
Realizar o teste do desfibrilador 164
CATEGORIA 03 RES – NECESSIDADE HUMANA BÁSICA – OXIGENAÇÃO/ RESPIRAÇÃO 167

RES 01.0 - Oxigenoterapia 167
Administração de oxigênio por cateter de oxigênio 167
Administração de oxigênio por máscara de venturi 169
Realização de nebulização 171
RES 02.0 – Vias aéreas/respiraçã 173

Inserção de cânula orofaríngea - guedel 173
Aspiração de vias aéreas superiores e boca no paciente adulto 175
Aspiração de vias aéreas em paciente intubado – em duplas 177
Aspiração de vias aéreas em paciente intubado – sistema fechado 180
Auxiliar o médico na intubação orotraqueal 183
Fixação da cânula orotraqueal 185
Auxiliar na extubação 187
Auxiliar o médico na passagem do dreno de tórax 189
Auxiliar o médico na retirada de dreno de tórax 191
RES 03.0 Outros 193

Assistência ao paciente em ventilação artifical invasiva 193
CATEGORIA 04 TER – NECESSIDADE HUMANA BÁSICA – TERAPÊUTICA 195

TER 01.0 – Via Oral/Sonda 195
Administração de medicação via oral 195
Administração de medicação via sublingual 197
Administração de medicação via cateter oro/nasogástrico e oro/nasoenteral 199
TER 02.0 – Via tópica 202

Administração de medicação via auricular 202
Administração de medicação via ocular 204
Administração de medicação via nasal 206
Administração de medicação via vaginal 208
Administração de medicação via retal 210
TER 03.0 – Via parenteral 212

Administração de medicação via subcutânea 212
Administração de medicação via intradérmica 215
Administração de medicação via intramuscular 217
Administração de medicação via intravenosa 220
TER 04.0 Quimioterapia 222

Conduta em caso de derramamento de quimioterápico 222
Conduta em caso de extravasamento de quimioterápico 225
Administração de medicação antineoplásicas via intravenosa 230
Intervenção de enfermagem em caso de reação adversa à administração de antineoplásico 234
Recebimento, inspeção e transporte do antineoplásico manipulado pela farmácia 238
TER 05.0 Punção venosa 240

Punção de ceteter venoso periférico de média permanência 240
Punção de cateter de longa permanencia totalmente implantável (port-a-cath®) – acesso e administração de soluções243
Auxíliar o médico na passagem do cateter venoso central 246
Punção venosa de jugular externa 248
TER 06.0 Coleta de sanguie para exames 250

Coleta de sangue venoso 250
Coleta de gasometria arterial 253
Coleta de hemoculturas 255
Coleta de sangue via cateter de longa permanencia totalmente implantável (port a cath) 257
TER 07.0 Cuidados com o dispositivos vasculares 261

Identificação e troca de equipos, extensões, polifix e dândulas 261
Desinfecção dos conectores em terapia intravenosa 263
Salinização de cateter venoso periférico de média permanência 265
Salinização de cateter venoso central 267
Heparinização e salinização do cateter de longa permanencia totalmente implantável ( port-a-cath®) 269
Retirar cateter venoso periférico de média permanência 271
Retirar de cateter venoso central 273
Remoção da agulha não cortante (tipo huber) do cateter de longa permanencia totalmente implantável (port a cath®)275
Cuidado com o local da punção do cateter de longa permanencia totalmente IMPLANTAVEL (PORT-A-CATH®)277
TER 08.0 Aplicação térmica 279

Aplicação de calor por bolsa 279
Aplicação de compressas frias 281
TER 09.0 Outros 283

Identificação de almotolias e frascos de solução multidoses 283
Controle da temperatura da geladeira 285
CATEGORIA 05 HIN – NECESSIDADE HUMANA BÁSICA – HIDRATAÇÃO E NUTRIÇÃO 288

HIN 01.0 Administração de dietas 288
Administração de dieta via oral com auxílio 288
Administração de dieta via cateter gástrico/enteral 290
Administração de dieta via parenteral 292
HIN 02.0 cateteres gástricos ou enterais 294

Cateterização orogástrica 294
Cateterização nasogástrica 296
Cateterização oroenteral 298
Cateterização nasoroenteral 300
Fixação do cateter orogástrico/oroenteral 302
Fixação do cateter nasogástrico/nasoroenteral 304
Desinfecção dos cateteres oro/nasogástrico e oro/nasoenteral 306
Retirar os cateteres oro/nasogástrico e oro/nasoenteral 308
Testar o posicionamento do cateter oro/nasogástrico e oro/nasoenteral 310
CATEGORIA 06 ASR – NECESSIDADE HUMANA BÁSICA – ATIVIDADE, SONO E REPOUSO 312

ASR 01.0 Posicionamento do paciente 312
Contenção do paciente no leito – membros superiores, tórax e membros inferiores 312
ASR 02.0 Transferêncioa e transporte do paciente 314

Transferência intra-hospitalar do paciente crítico 314
Transferência intra-hospitalar do paciente semi crítico 318
Transferência intra-hospitalar do paciente não crítico 320
Transferência inter-hospitalar do paciente crítico 322
Transferência inter-hospitalar do paciente semi crítico 325
Transferência inter-hospitalar do paciente não crítico 327
CATEGORIA 07 FCM – NECESSIDADE HUMANA BÁSICA – INTEGRIDADE FÍSICA, CUTÂNEA E DE

MUCOSA 329
FCM 01.0 Curativos 329
Realização de curativo de cateter venoso central simples 329
Realização de curativo de cateter venoso central com filme transparente 331
Curativo do cateter venoso periférico de média permanência - simples 334
Realização de curativo de incisão cirúrgica limpa e seca 336
Realização de curativo de pele não íntegra com tecido de granulação 338
Realização de curativo de pele não íntegra com tecido de desvitalizado 342
Realização de curativo de pele não íntegra com tecido de infectado 345
Realização de curativo em dreno tubular 348
Realização de curativo da inserção da traqueostomia 350
FCM 02.0 Manutenção da temperatura de pele 352

Enfaixamento para aquecimento de membros 352
Hidratação das proeminências ósseas com ácidos graxos essenciais (ages) 354
CATEGORIA 08 CUC – NECESSIDADE HUMANA BÁSICA – CUIDADO CORPORAL 356

CUC 01.0 Cuidados com a higiene 356
Realização de higiene oral com escova e creme dental com auxilio 356
Realização de higiene oral com bochecho de clorexidina 0,12% em paciente consciente 359
Realização de higiene oral com clorexidina 0,12% em paciente intubado 361
Realização de higiene ocular 364
Higienização do couro cabeludo 366
Banho de aspersão assistido 368
Banho em paciente acamado 370
Banho pré operatório 372
Realização de higienização intima feminina 374
Realização de higienização intima masculina 376
Realização de tricotomia 378
Fcm 03.0 outros 380

Cuidados com paciente acamado 380
Cuidados com o corpo pós-morte 382
CATEGORIA 09 ELI – NECESSIDADE HUMANA BÁSICA – ELIMINAÇÃO 384

ELI 01.0 Respiratória 384
Coleta de escarro 384
Coleta de aspirado traqueal 386
Coleta de swab nasofaringeo 388
ELI 02.0 Gástrica/intestinal 391

Lavagem gástrica 391
Coleta do lavado gástrico 393
Coleta de fezes para exame parasitológico (epf) 395
Coleta de fezes para cultura (coprocultura) 397
Lavagem intestinal 399
Sondagem retal 401
Coleta de swab retal 403
Realizar a troca da bolsa de colostomia 405
ELI 03.0 Vesical 408

Cateterização vesical de alívio - sexo feminino 408
Cateterização vesical de alívio - sexo masculino 411
Cateterização vesical de demora - sexo feminino 414
Cateterização vesical de demora - sexo masculino 417
Fixação do cateter vesical de demora - sexo feminino 420
Fixação do cateter vesical de demora - sexo masculino 422
Instalação de dispositivo para incontinência urinária masculina - uripen 424
Retirar o cateter vesical de demora - sexo masculino e feminino 426
Coleta de urina tipo 1 e urocultura – sexo femino 428
Coleta de urina tipo 1 e urocultura – sexo masculino 430
Coleta de urina com saco coletor 432
Coleta de urina por cateterização vesical de alívio 434
Coleta de urina por cateterização vesical de demora 436
Assistência ao paciente com irrigação vesical contínua 439
Coleta de urina – proteinúria de 24 horas 441
LI 04.0 Através de drenos 443

Realizar a troca da solução do frasco do dreno de tórax e mediastino 443
CATEGORIA 10 AMB – NECESSIDADE HUMANA BÁSICA – AMBIENTE 446

RAG 01.0 – Preparo e Limpeza do Leito 446
Arrumação de leito 446
Limpeza e desinfecção de superfície 448
AMB 02.0 Expurgo 450

Pré-limpeza de materiais críticos ou semicrítico 450
Limpeza e desinfecção de materiais não críticos 452
CATEGORIA 11 RAG – REGISTROS DE ENFERMAGEM E AÇÕES GERENCIAIS 454

RAG 01.0 Registros de enfermagem 454
Anotação de enfermagem 454
Admissão do paciente crítico 456
Admissão do paciente semi crítico 458
Admissão do paciente não crítico 460
Assistência de enfermagem na alta do paciente 462
Encaminhamento de pertences de valores do paciente 464
Notificação de incidentes e eventos adversos 466
ANEXOS
ANEXO 1 - SPI 01.1 Solicitação de 2ª via da pulseira de indentificação do paciente 35

ANEXO 2 - SPI 01.3 Soliclista de medicamentos de alta vigilância padronizados no humap 42
ANEXO 3 – SPI 01.4 Lista de verificação de segurança cirúrgica humap 46
ANEXO 4 - SPI 01.6 Escala de braden para avaliar o risco de úlcera por pressão(upp) em adultos 56
ANEXO 5 - SPI 01.6 Escala de braden q para avaliar o risco o risco de úlcera por pressão(upp) em crianças 57
ANEXO 6 - SPI 01.6 Relógio para mudança de decúbito e alívio da pressão 58
ANEXO 7 - REG 05.1 Check list carro de emergência - unidade de internaçãO 140
ANEXO 8 - REG 05.2 Check list carro de parada unidade crítica: pam - uco – cc 148
ANEXO 9 - REG 05.3 Check list carro de emergência unidade de pediatria 156
ANEXO 10 REG 05.4 E REG 05.5 Planilha de controle de teste do desfibrilador e laringoscópio 166
ANEXO 11 - TER 04.1 Notificação de derramamento de quimioterápicO 224
ANEXO 12 - TER 04.2 Drogas vesicantes/irritantes 227
ANEXO 13 - TER 04.2 -Notificação de extravasamento de quimioterápico 228
ANEXO 14 - TER 04.3 Notificação de queixa técnica, desvio de qualidade 233
ANEXO 15 - TER 04.4 Notificação de reação adversa a quimioterapiA 236
ANEXO 16 - TER 06.1 E TER 06.4 Identificação de tubos de coleta 252
ANEXO 17 - TER 09.2 Planilha de controle da temperatura da geladeira 287
ANEXO 18 - ASR 02.1 Maleta para o transporte do paciente crítico 316
ANEXO 19 - ASR 02.1 Check list - transporte do paciente crítico 317
ANEXO 20 - FCM 01.5 Algorítmo a06 340
ANEXO 24 - RAG 01.7 Lista dos eventos graves notificáveis na vigilância sanitária 468
24
PREFÁCIO
O Manual de Procedimento Operacional Padrão (POP) do serviço de enfermagem é uma

ferramenta de gestão de qualidade, onde contém ações descritivas de técnicas e procedimentos
relacionados ao cuidado do paciente.
O trabalho de elaboração desse manual, para o período 2016 a 2017, foi desenvolvido por uma
comissão formada pela Divisão de Enfermagem – DIEN. Durante a composição dessa comissão foi
tomado o devido cuidado de diversificar seus competentes em áreas de atuações distintas, com o
objetivo de obter melhores conhecimentos nas linhas de cuidado de enfermagem.
Durante a preparação desse documento foram elencadas as normatizações técnicas
desenvolvidas pela Organização Mundial da Saúde, Ministério da Saúde, Agência Nacional de
Vigilância à Saúde, Resoluções dos Conselhos de Enfermagem, de Medicina e de Farmácia, Literaturas
Baseadas em Evidências e Instruções Técnicas de Sociedades de Especialidades Médicas e
Enfermagem, tais como: cardiologia, nefrologia, central de material entre outros. Procurou-se, ainda,
adequar cada procedimento à realidade institucional promovendo a harmoniozidade entre as
especialidades e processos aqui desenvolvidos.
A versão 1.1 desse manual contempla as atividades de enfermagem distribuídas em classes das
necessidades humanas básicas de modo a efetivar a prática da Sistematização da Assistência de
Enfermagem (SAE) no Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian – HUMAP com o cuidado
baseado em evidência e foco no paciente.
O manual é distribuído em 11 categorias, enumeradas por ordem de relevância, sendo a
primeira categoria – Segurança do Paciente e Controle de Infecção (SPI), tendo em vista sua
importância mundial em torno de um cuidado seguro e livre de erros. As próximas categorias foram
elencadas de acordo com a Teoria das Necessidades Humanas Básicas desenvolvida por Wanda Horta,
sendo distribuídas por ordem de prioridade para o atendimento ao paciente: Regulação,
Oxigenação/Respiração, Terapêutica, Hidração/Nutrição, Atividade Sono e Repouso, Integridade
Física, Cutânea e Mucosa, Cuidado Corporal, Eliminações e Ambiente. A última categoria relaciona os
registros dos cuidados e ações gerenciais da equipe de enfermagem.
O grupo de autores procurou ainda abranger a maioria dos procedimentos de enfermagem
utilizados em todas as áreas da instituição, ficando os específicos a cargo de cada setor desenvolvê-los
e disponibilizá-los na sua unidade.
Ao concluirmos o manual, este foi encaminhado para avaliação do Serviço de Controle de
Infecção Hospitalar do HUMAP e sua posterior validação.
A validade desse manual é de 01 ano, sendo que a próxima revisão, fevereiro de 2017, será
realizada por uma equipe multiprofissional com o intuito de atender os procedimentos de todos os
profissionais envolvidos no cuidado dos pacientes do HUMAP.
José Wellington Cunha Nunes
25
26
ORGANIZAÇÃO DO MANUAL DE PROCEDIMENTOS OPERACIONAL DA
ENFERMAGEM HUMAP.
Para organizarmos as instruções para manuseio desse manual utilizaremos 11 categorias,

sendo que a primeira será, pela sua importância, sobre segurança do paciente e controle de infecção
hospitalar e as demais com base na Teoria de Wanda de Aguiar Horta.
Forma de organização:
A forma de organização do manual foi embasada nas instruções de trabalho segundo

metodologia utilizada pela Organização Nacional de Acreditação e ,a sua codificação, utiliza-se como
parâmetro o CID 10¹ (sistema alfanúmerico agrupado em categorias e classes), ambos utilizados pelo
Ministério da Saúde.
O número do POP ficou: nº SPI 01.1, onde “SPI” é a inicial da categoria em letras, “01.” o
número da classe a que pertence o procedimento e “1” o número do procedimento propriamente dito,
temos como exemplo: SPI 01.01 – Conferir a identificação do paciente com pulseira branca,
pertence a Categoria SPI – Segurança do paciente e controle de infecção, à classe 01 – segurança de
paciente e nº01 – numeração da sequência dos POPs dessa classe.
CCC NN. NN
Sequência dos procedimentos pertinentes às classes (Numérico)
Classe das categorias (Numérico)
Mnemônico Identificador das categorias (Alfabético)
¹CID 10 - A Classificação Internacional das Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde (CID) foi criada pela
Organização Mundial da Saúde (OMS) para codificar e classificar informações médicas. A Décima Revisão da CID é a última
edição, que apresentou uma importante mudança, os códigos das doenças, desde então, passaram a ser alfanuméricos.
27
28
BREVE HISTÓRICO DA ENFERMAGEM DO HUMAP
O Hospital Universitário Maria Aparecida Pedorssian – HUMAP foi inaugurado no dia 15 de

março de 1971, na gestão do Magnífico Reitor João Pereira da Rosa e do Governo Pedro Pedrossian, na
então Universidade Estadual do Mato Grosso (UFMT). Entrou em operação somente em 1975, com
capacidade para 40 leitos e objetivo de dar suporte aos cursos da área de saúde, atendendo, sobretudo, à
população campo-grandense.
Com a divisão do Estado de Mato Grosso em 11 de outubro de 1977, instituiu-se a Fundação
Universidade Federal do Mato Grosso do Sul ( Lei Federal 6.674 de 05 de junho de 1979). A partir de
então o HUMAP foi encorporado à esta Fundação.
É referência para atendimento de alta complexidade no tratamento de pacientes com doenças
infectocontagiosas, cirurgia cardiovascular, hemodiálise, neurologia, gestação de alto risco, urologia, e
tratamento com tomografia e litotripsia, para o Sistema Único de Saúde no Estado de Mato Grosso do
Sul. Desenvolve também atividades de pesquisa, extensão e servir de campo de estágio para os
diversos cursos na área da saúde.
O HUMAP ocupa uma área total de 35.350 m2 com 28.300 m2 de área construída, c o m
220 leitos ativos e com capacidade de ampliação para até 290 leit os. Engloba
ambulatórios de especialidades, centro cirúrgico, centro obstétrico, CTI adulto, CTI pediátrico, UTI
neonatal, Unidade coronariana (UCO), pronto atendimento médico (PAM), diagnóstico por imagem
(hemodinâmica, tomografia computadorizada, ultrassonografia), serviço de radiologia, banco de
leite humano, hemonúcleo e hemodiálise.
No campo de ensino e pesquisa, o HUMAP tem papel extremamente relevante na formação
dos profissionais na área de saúde do Estado do Mato Grosso do Sul e, atualmente, dispõe 176 vagas
para programas de residência médica e multiprofissional.
O serviço de enfermagem dentro do organograma da instituição era constituído por uma
diretoria, uma divisão e duas seções. Com a assinatura do contrato pela a Empresa Brasileira de
Serviços Hospitalares – EBSERH, em 18 de dezembro de 2013, houve significativa mudança na
estrutura organizacional do hospital, que tem por objetivo fortalecer o núcleo operacional, que
corresponde ao bloco no qual acontecem os processos de trabalho finalísticos, produzem e entregam
resultados finais do serviço.
Assim, no núcleo operacional estão situados os Setores e Unidades, órgãos que facilitam a
coordenação de atividades afins. Na linha intermediária, as Divisões, que estabelecem a integração
horizontal (entre processos finalísticos, e entre estes e os de suporte) e integração vertical (entre os
níveis operacionais). Na cúpula, encontram-se as GERÊNCIAS que correspondem a instâncias
decisórias e deliberativas do hospital.
Nesse cenário encontra-se a Divisão de Enfermagem – DIEN, um órgão dentro desta
organização com papel de responsabilidade técnica e assessoramento das Unidades e das Gerências, na
implantação de protocolos e na implementação de políticas de assistência, ensino e pesquisa.
29
30
MISSÃO
O serviço de Enfermagem do HUMAP tem por missão desenvolver ações de enfermagem

sistematizada e integralizada e de boa qualidade à pessoa, familia e coletividade, participando com o
ensino, a pesquisa e a extensão, visando à prevenção e tratamento da doença, bem como a proteção e
recuperação da saúde, reinserindo aqueles que necessitarem deste serviço em seu ambiente social.
SAE-NHU
2008
31
32
CATEGORIA 01 SPI – SEGURANÇA DO PACIENTE E CONTROLE DE INFECÇÃO
SPI 01.0 – Seguraça do paciente e controle de infecção
TÍTULO CÓDIGO
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO - POP SPI 01.1
AÇÃO SE TOR
CONFERIR A IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE COM A PULSEIRA UNIDADES/HUMAP

BRANCA
E X E C U T AN TE S RESPONSÁVEL
ENFERMEIRO – TÉCNICO DE ENFERMAGEM – AUXILIAR DE ENFERMAGEM ENFERMEIRO
MATERIAL NECESSÁRIO
Formulário de solicitação 2ª
01 Pulseira de identificação de pacientes 01
Via Pulseira – Anexo 1
DESCRICÃO DOS PASSOS
01 Conferir os identificadores, contidos da pulseira, com o paciente ou no prontuário do mesmo.
02 Preencher a notificação no VIGIHOSP caso o paciente se encontre sem pulseira.
03 Preencher a solicitação da pulseira de identificação (anexo nº 01) e encaminhá-la ao setor de internação.
04 Conferir com o prontuário do paciente os seguintes identificadores na pulseira: nome, data de nascimento e
número do prontuário.
05 Higienizar as mãos - POP nº SPI 01.5.
06 Idenficar-se para o paciente e/ou acompanhante.
07 Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre a utilização da pulseira, sua importância, função e cuidados com a
mesma.
08 Colocar a pulseira no antebr aç o esquerdo.
10 Deixar o paciente confortável no leito.
MANUSEIO DO MATERIAL
Certificar-se a legibilidade dos dados contidos na pulseira de identificação diariamente.

A pulseira de identificação permanecerá no membro superior esquerdo do paciente até a alta hospitalar.
Antes de prestar o cuidado, conferir SEMPRE os identificadores contidos da pulseira, com o paciente ou
prontuário do mesmo.
RESULTADOS ESPERADOS
Proporcionar segurança para o paciente e equipe na prestação dos cuidados.
AÇÕES EM CASOS DE NÃO CONFORMIDADES

Nos casos de perda da pulseira, dados ilegíveis ou que seja necessário retirá-la, solicite uma nova pulseira ao setor
de internação.
Em casos de perda da integridade da pele do membro onde a pulseira está colocada, retire-a, coloque-a em
outro membro e comunique o enfermeiro.
33
Em casos de paciente desconhecido, os identificadores da pulseira serão: DESCONHECIDO Nº XX e número

do prontuário, sendo que a ordem numérica do desconhecido é fornecida pelo setor de internação.
Na impossibilidade de colocar a pulseira de identificação no membro estabelecido, siga a sequência de:
1. Antebraço direito;
2. Membro inferior esquerdo;
3. Membro inferior direito;
4. Na parte externa da cama – local dos pés.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria MS 529/2013 – Instituiu o Programa Nacional de Segurança do Paciente.
Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. RDC ANVISA 36/2013 – Institui ações para segurança do paciente em serviços
de saúde. Brasília, DF: ANVISA, 2013.
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria MS 2.095/2013 – Aprova os Protocolos Básicos de Segurança do
Paciente. Anexo 2: Protocolo de identificação de paciente. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013.
4. REBRAENSP (Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente). Estratégias 2: Identificação
do paciente. In: ___. Estratégias para segurança do paciente – Manual para profissionais de saúde.
Porto Alegre: EdiPUCRS, 2013.
5. PEDREIRA, M. L. G; HARADA, M. J. C. S. Enfermagem dia a dia: segurança do paciente. São
Caetano do Sul, SP: Yendis Editora, 2009.
HISTÓRICO DE REVISÕES
Data Versão Descrição Gestor do POP Autor/Responsável pela alteração

01/02/2015 1.0 Conferir a André Jesus do Nascimento Pricila Procopio
identificação do
paciente com a
pulseira branca
01/02/2016 1.1 Conferir a André Jesus do Nascimento Paula R. Tedesco de Carvalho
identificação do José Wellington Cunha Nunes
paciente com a
pulseira branca
34
TÍTULO CÓDIGO
ANEXO 1 - SPI 01.1 Solicitação de 2ª via da pulseira de indentificação do paciente
SOLICITAÇÃO DE 2ª VIA PULSEIRA DE

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
NOME DO PACIENTE:
DATA DE NASCIMENTO: PRONTUÁRIO:
SETOR:
JUSTIFICATIVA:
RESPONSÁVEL PELA SOLICITAÇÃO:
DATA: / /

NOME DO PACIENTE:
SETOR:
JUSTIFICATIVA:
DATA: / /

NOME DO PACIENTE:
SETOR:
JUSTIFICATIVA:
DATA: / /
35
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
IDENTIFICAÇÃO DO BINÔMIO: MÃE E RECÉM NASCIDO (RN) UNIDADES/HUMAP
COM PULSEIRA
EX EC U TAN TES RESPONSÁVEL
ENFERMEIRO – TÉCNICO DE ENFERMAGEM ENFERMEIRO

Pulseira de identificação Pulseira de identificação Formulário de solicitação 2ª
02 02 01
Azul - RN sexo masculino. Rosa - RN sexo feminino. Via Pulseira – Anexo 1

02 Preencher a pulseira de identificação da puérpera, de acordo com o sexo do RN, com os seguintes identificadores:
nome da puérpera, data de nascimento, hora e número do prontuário.
03 Preencher a pulseira de identificação do RN, de acordo com o sexo do mesmo, com os seguintes identificadores:
RN, nome da puérpera (RN de...), número de prontuário da paciente, data de nascimento, hora e sexo.
04 Idenficar-se para a puérpera e/ou acompanhante.
05 Explicar o procedimento a puérpera e/ou acompanhante.
06 Conferir os dados da puérpera pela pulseira branca de identificação.
07 Manter a pulseira de identificação cor branca da puérpera .
08 Orientar a puérpera e/ou acompanhante sobre a utilização da pulseira, sua importância, função e cuidados com a
mesma.
09 Confirmar com a puérpera e/ou acompanhante a correspondência entre os dados pessoais e os das pulseiras.
10 Colocar a pulseira de identificação da puérpera no antebr aç o esquerdo.
11 Colocar a pulseira de identificação do RN no tornozelo esquerdo.
13 Deixar os pacientes confortáveis no leito.
Certificar-se a legibilidade dos dados contidos na pulseira de identificação, diariamente.

A pulseira de identificação permanecerá nos membros dos pacientes, descritos neste POP, até a alta
hospitalar.
Proporcionar segurança para a paciente e equipe na prestação dos cuidados.
Nos casos de ausência ou perda da pulseira branca, dados ilegíveis ou que seja necessário retirá-la, solicite uma
nova pulseira ao setor de internação, preencher a notificação no VIGIHOSP e solicite nova pulseira, anexo 1.
Em casos de perda da integridade da pele do membro onde a pulseira está colocada, retire-a, coloque-a em
outro membro e comunique o enfermeiro.
36
TÍTULO CÓDIGO

Na impossibilidade de colocar a pulseira de identificação no membro estabelecido da puérpera, siga a
sequência de:
1. Antebraço direito;
2. Membro inferior esquerdo;
3. Membro inferior direito.
No RN utilizar o tornozelo direito.
Na ausência de pulseira rosa ou azul, utilizar pulseira de cor branca.
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria MS 529/2013 – Instituiu o Programa Nacional de Segurança do

Paciente. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. RDC ANVISA 36/2013 – Institui ações para segurança do paciente em
serviços de saúde. Brasília, DF: ANVISA, 2013.
Paciente. Anexo 2: Protocolo de identificação de paciente. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013.
4. REBRAENSP (Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente). Estratégias 2:
Identificação do paciente. In: ___. Estratégias para segurança do paciente – Manual para
profissionais de saúde. Porto Alegre: EdiPUCRS, 2013.
5. PEDREIRA, M. L. G; HARADA, M. J. C. S. Enfermagem dia a dia: segurança do paciente. São
Caetano do Sul, SP: Yendis Editora, 2009.

01/02/2015 1.0 Identificação do André Jesus do Nascimento Pricila Procopio
binômio: mãe e recém
nascido(RN) com
pulseira
01/02/2016 1.1 Identificação do André Jesus do Nascimento Paula R. Tedesco de Carvalho
binômio: mãe e recém José Wellington Cunha Nunes
nascido(RN) com
pulseira
37
ANEXO 1 – SPI 01.2 Solicitação de 2ª Via da Pulseira de identificação do paciente

NOME DO PACIENTE:
SETOR:
JUSTIFICATIVA:
DATA: / /

NOME DO PACIENTE:
SETOR:
JUSTIFICATIVA:
DATA: / /

NOME DO PACIENTE:
SETOR:
JUSTIFICATIVA:
DATA: / /
38
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
ADMINISTRAÇÃO SEGURA DE MEDICAÇÃO UNIDADES/HUMAP
01 Prescrição médica 01 Caneta 01 Bandeja
Materiais conf. via de administração 01 Medicação prescrita 01 Anexo 1 Lista de medicamentos de alta
vigilância
DESCRIÇÃO DOS PASSOS
01 Implementar a pratica dos “11 certos” da terapia medicamentosa:
1º CERTO: Paciente Certo: Deve-se perguntar ao paciente seu nome completo antes de administrar o medicamento.
Verificar se o paciente corresponde ao nome identificado na pulseira - POP nº SPI 01.1, ao o nome identificado no leito e
prontuário junto à prescrição medica.
2º CERTO: Medicamento Certo: Conferir o nome do medicamento, o aprazamento, a diluição e o tempo de infusão de
acordo com a prescrição médica. Conferir se o paciente é alérgico ao medicamento.
3º CERTO: Dose Certa: Conferir a dose prescrita para cada medicamento. Doses escritas com “zero”, “vírgula” e
“ponto” devem receber atenção redobrada.
4º CERTO: Aspecto da medicação Certa: Observar o aspecto da medicação, coloração, precipitação e violação da
embalagem.
5º CERTO: Validade Certa: Conferir data de validade de cada medicação a ser administrada.
6º CERTO: Via Certa: Identificar e confirmar se a via de administração prescrita é tecnicamente recomendada para
administrar determinado medicamento.
7º CERTO: Hora Certa: Preparar a medicação de modo a garantir que sua administração seja feita sempre no horário
correto para garantir adequada resposta terapêutica. Atentá-se para os termos: “ACM”, “se necessário” e “agora” e
quando prescritos deverão ser acompanhados da dose, posologia e condições de uso.
8º CERTO: Compatibilidade medicamentosa Certa: Observar a possibilidade de ocorrer interação medicamentosa
e/ou alimentar entre as drogas administradas.
9º CERTO: Orientação Certa: Orientar e instruir o paciente sobre qual medicamento esta sendo administrado (nome),
justificativa da indicação, efeitos esperando e aqueles que necessitam de acompanhamento e monitorização.
10º CERTO: Direito de recusa de medicação: O paciente tem o direito de recusar o uso da medicação.
11º CERTO: Registro Certo: Checar na prescrição medicamentosa o horário da administração de cada dose e relatar, na
anotação de enfermagem, a hora e o item administrado, bem como o efeito desejado, adiamentos, cancelamentos,
desabastecimentos e eventos adversos apresentados.
03 Reunir o material necessário.
04 Realizar dupla checagem, por dois profissionais, para os cálculos de diluição e administração de medicamentos
potencialmente perigosos ou de alta vigilância e conferir com a prescrição médica – ANEXO 1.
05 Fazer etiqueta para identificação do medicamento que será preparado/administrado com os seguintes dados: nome do
paciente, do medicamento, dose, leito, via de administração, gotejamento, hora de administração e nome do profissional.
06 Preencher o rótulo de soro para infusão contínua – soroterapia.
07 Preparar o medicamento conforme a via de administração. - POP nº TER 01.1; TER 01.2; TER 01.3; TER 02.1; TER
02.2; TER 02.3; TER 02.4; TER 02.5; TER 03.1; TER 03.2; TER 03.3; TER 3.4.
08 Colocar o medicamento na bandeja e levar próximo ao paciente.
09 Higienizar as mãos – POP nº SPI 02.1.
10 Identificar-se para o paciente e/ou acompanhante.
11 Conferir o nome do paciente pela pulseira de identificação - POP nº SPI 01.1.
12 Explicar o procedimento ao paciente e/ou acompanhante.
39
TÍTULO CÓDIGO

13 Realizar o medicamento conforme a via de administração. - POP nº TER 01.1; TER 01.2; TER 01.3; TER 02.1; TER
02.2; TER 02.3; TER 02.4; TER 02.5; TER 03.1; TER 03.2; TER 03.3; TER 3.4.
14 Deixar paciente confortável no leito.
15 Desprezar o material utilizado em local próprio.
16 Realizar desinfecção da bandeja utilizada - POP nº AMB 01.5.
17 Friccionar as mãos com preparação alcoólica - POP nº SPI 02.1, se as mesmas não estiverem com sujeira aparente, caso
contrário higienize-as conforme - POP nº SPI 01.5.
18 Checar o horário da medicação, com sua rubrica, na prescrição médica.
19 Manter o ambiente em ordem.
20 Realizar anotações de enfermagem no prontuário do paciente.
Promover práticas seguras na administração de medicamentos.

Todos os incidentes na administração de medicamentos e/ou reações adversas, comunique o enfermeiro e faça a
notificação no VIGIHOSP.
Em casos de dúvidas na administração dos medicamentos estas devem ser esclarecidas com o enfermeiro,
prescritor ou farmacêutico previamente à execução da mesma.
Na recusa do medicamento,“bolar” o item na prescrição médica, registrar na anotação de enfermagem e comunicar
o enfermeiro e médico.
Quando encontrar prescrição médica sem a identificação completa do paciente, ilegível, sem data, assinatura e
carimbo do medico, rasurada e/ou vencida, comunicar o enfermeiro ou o prescritor.
Na ausência do medicamento prescrito no estoque da farmácia, “bolar” o item na prescrição médica, realizar
anotação de enfermagem e comunicar o enfermeiro ou o médico prescritor.
Na ausência do nome do medicamento, volume, dosagem, tempo de infusão e via de administração comunicar o
enfermeiro ou o médico prescritor.
Em caso de medicamento fora do prazo de validade, não administrá-lo e comunicar o enfermeiro.
Em caso de duplicidade do item prescrito, doses excessivas, via de administração inadequada, medicamentos
incompatíveis, infusão venosa sem complemento de posologia e medicação inadequada para a condição clínica,
comunicar o enfermeiro ou acionar o médico prescritor.
Paciente. Anexo 3: Protocolo de segurança da prescrição, uso e administração de medicamentos. Brasília: 2013.
2. BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem (COFEN). Resolução COFEN 311/2007. Aprova a
Reformulação do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. Rio de Janeiro: 2007.
3. REBRAENSP (Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente). Estratégias 6: Administração
segura de medicamentos. In: ___. Estratégias para segurança do paciente – Manual para
profissionais de saúde. Porto Alegre: EdiPUCRS, 2013.
4. SANTOS, L; TORRIANI, M. S; BARROS E. Erros na administração de medicamentos. In: TORRIANI, M. S;
ECHER, I. C; BARROS E. Organizadores. Medicamentos de A a Z: enfermagem: 2011 – 2012. Porto Alegre,
RS: ARTMED; 2011. p. 61-64.
5. VOLPATO, A. C. B; LORENCINI, F. Administração de medicamentos. In: Técnicas básicas de
enfermagem.OLPATO, A. C. B; PASSOS, V. C. S. 3º ed. São Paulo: Ed. Martinari, 2009. P. 251-284.
40
TÍTULO CÓDIGO
Data Versão Descrição Gestor do POP Autor/Responsável pela

alteração
01/02/2015 1.0 Administração segura André Jesus do Nascimento Pricila Procopio
de medicação
01/02/2016 1.1 Administração segura André Jesus do Nascimento Paula R. Tedesco de Carvalho
de medicação José Wellington Cunha Nunes
Nágyla Silva Lima
Gezeane A. de Castro Soares
41
TÍTULO CÓDIGO
ANEXO 2 - SPI 01.3 SolicLista de medicamentos de alta vigilância padronizados no HUMAP

Classes terapêuticas Medicamentos
Agonistas Adrenérgicos Intravenosos aminofilina, clonidina, dobutamina, dopamina, epinefrina,
etilefrina, isoproterenol (isoprenalina), norepinefrina,
salbutamol, terbutalina
Anestésicos Gerais, Inalatórios e Intravenosos propofol, etomidato e cetamina, isoflurano, sevoflurano,
halotano
Analgésicos Opióides Intravenosos e Uso Oral alfentanila, fentanil, morfina, nalbufina, petidina remifentanila,
sufentanila, tramadol
Antagonistas Adrenérgicos Intravenosos metoprolol e propranolol
Antiarrítmicos Intravenosos adenosina, amiodarona, lidocaína, verapamil
Antitrombóticos o Anticoagulantes – cumarina+troxerrutina, enoxaparina,
femprocumona, heparina e varfarina;
o Inibidor do fator Xa: rivaroxabana;
o Trombolíticos: alteplase;
o Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa: tirofibana
Bloqueadores Neuromusculares atracúrio, pancurôneo, rocurôneo, suxametôneo
Contrastes Radiológicos o Baritado - Sulfato de Bário;
o Iônicos - diatrizoato sódico de meglumina, ioxitalamato de
meglumina e sódio;
o Não Iônicos – iobitridol,
o Iopamidol, iopramida;
o Contraste oleoso: ésteres de ácidos graxos iodados
(Lipiodol®)
Hipoglicemiantes Orais glibenclamida e metformina
Inotrópicos Intravenosos deslanósido, levosimendan, milrinona
Insulinas Insulina Humana Regular e Insulina Humana NPH
Medicamentos Administrados por Via Epidural bupivacaína pesada e isobárica, morfina, ropivacaína
e Intratecal
Medicamentos na Forma Lipossomal e anfotericina B complexo lipídico, anfotericina B desoxicolato,
Convencional anfotericina B lipossomal
Quimioterápicos de Uso Parenteral e Oral ----------
Sedativos de Uso Oral de Ação Moderada para hidrato de cloral
crianças
Sedativos Intravenosos de Ação Moderada diazepam, midazolam, tiopental
Solução Cardioplégica bicarbonato de sódio +cloreto de potássio + glicose
Soluções de Diálise Peritoneal e Hemodiálise ----------
Soluções de Nutrição Parenteral ----------
Medicamentos Específicos
água estéril para inalação e irrigação em embalagens de 100 mL ou volume superior
cloreto de potássio 19,1 % concentrado injetável
cloreto de sódio hipertônico injetável 20% (concentração maior que 0,9%)
fosfato ácido de potássio injetável (2 mEq/mL)
glicose hipertônica 50% 10 mL (concentração maior ou igual a 20%);
nitroprussiato de sódio injetável
ocitocina intravenosa
sulfato de magnésio injetável 10%
42
TÍTULO CÓDIGO

AÇÃO SE TOR
APLICAÇÃO DA LISTA DE VERIFICAÇÃO DE SEGURANÇA UNIDADES/HUMAP
CIRÚRGICA – CIRURGIA SEGURA
EQUIPE MULTIDISCIPLICAR ENFERMEIRO
01 Lista de verificação de segurança 01 Caneta
cirúrgica HUMAP – Anexo 1

01 Selecionar o profissional responsável para preencher a lista de verificação de segurança cirúrgica – médico ou
enfermeiro.
02 Preencher os dados de identificação do paciente: NOME, PRONTUÁRIO, IDADE, SETOR INTERNAÇÃO
E CIRURGIA PROPOSTA.
03 1ª. ETAPA - ANTES DA INDUÇÃO ANESTÉSICA
04 O responsável pelo preenchimento da lista de verificação (anexo3) deverá, EM VOZ ALTA:
06 Revisar, verbalmente com o paciente, sempre que possível, o seu nome, sítio cirúrgico, procedimento a ser
realizado e termo de consentimento assinado.
08 Confirmar visualmente o sítio cirúrgico correto e sua demarcação.
09 Confirmar se presença de alergias e uso de anticoagulantes.
10 Confirmar montagem da sala de acordo com o procedimento a ser realizado.
11 Confirmar se o material cirúrgico (órteses e próteses) específico está disponível.
12 Checar a esterilização dos materiais e anotar (no verso) a data de esterilização e carga.
13 Confirmar com o anestesiologista:
- reserva de sangue, quando necessário;
- via aérea difícil/broncoaspiração e disponibilidade de equipamento para via aérea difícil;
- realização de antibioticoprofilaxia;
- monitor multiparamétrico instalado e funcionando;
- acesso venoso adequado e pérvio.
14 Revisar a necessidade de vaga em CTI (Centro de Terapia Intensiva), em caso positivo confirmar reserva.
15 2a. ETAPA - ANTES DA INCISÃO CIRURGICA (PAUSA CIRURGICA)
16 Neste momento, a equipe cirúrgica fará uma pausa imediatamente antes da incisão cirúrgica para realizar
os seguintes passos: (EM VOZ ALTA)
17 Apresentar cada membro da equipe pelo nome e função.
18 Confirmar, junto com cirurgião, anestesista e enfermagem, a realização da cirurgia correta, no paciente correto, no
sítio cirúrgico correto.
19 Revisão pelo cirurgião – confirmar passos da cirurgia, duração estimada, possível perda sanguínea.
20 Revisão pelo anestesista – apresentar problemas com a indução anestésica ou suas preocupações a
respeito de possíveis doenças coexistentes, e confirmar antibioticoprofilaxia nos últimos 60
minutos.
21 Revisão pela Enfermagem – confirmar acessibilidade dos exames de imagens necessários, placa
de bisturi conectada e de forma adequada, Sonda Vesical de demora aberta.
43
TÍTULO CÓDIGO

22 3ª. ETAPA - ANTES DO PACIENTE E SAIR DA SALA DE CIRURGIA
23 A equipe deverá revisar, em conjunto, a cirurgia realizada por meio dos seguintes passos:
(EM VOZ ALTA)
24 Confirmar nome do procedimento realizado.
25 Contar e conferir compressas e instrumentais cirúrgicos utilizados.
26 Identificar material para exame complementar e certificar requisição preenchida.
27 Revisar o plano de cuidados e analisar os pontos importantes na recuperação pós operatória e
pós anestésica.
28 Registrar nível de consciência do paciente.
29 Revisar o funcionamento inadequado dos equipamentos ou questões que necessitem ser solucionadas.
30 Registrar horário de saída do paciente da sala.
31 Registar quaisquer informações relevantes ao procedimento cirúrgico, que não estejam contempladas na
lista de verificação, no verso em espaço pertinente ao tempo cirúrgico.
CONCEITOS
Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica: lista formal utilizada para identificar, comparar e verificar um
grupo de itens/procedimentos cirúrgicos (ANEXO I ).
Demarcação de lateralidade: demarcação do local ou locais a serem operados. Esta demarcação é
particularmente importante em casos de lateralidade (distinção entre direita e esquerda), estruturas múltiplas
(p.ex. dedos das mãos e dos pés, costelas) e níveis múltiplos (p.ex. coluna vertebral).
Condutor da Lista de Verificação: profissional de saúde (médico ou profissional da enfermagem), que esteja
participando da cirurgia e seja o responsável por conduzir a aplicação da lista de verificação.
Segurança Anestésica: conjunto de ações realizadas pelo anestesiologista, que visa à redução da insegurança
anestésica por meio da inspeção formal do equipamento anestésico, da checagem dos medicamentos e do risco
anestésico do paciente antes da realização de cada cirurgia.
Equipe cirúrgica: equipe composta por cirurgiões, anestesiologistas, profissionais de enfermagem, técnicos e
todos os profissionais envolvidos na cirurgia.
Reduzir a ocorrência de incidentes e eventos adversos e a mortalidade cirúrgica, possibilitando o aumento da
segurança na realização de procedimentos cirúrgicos, no local correto e no paciente correto.

Caso algum item checado não esteja em conformidade, a verificação deverá ser interrompida. A continuidade da
verificação se dará mediante solução da inconformidade detectada.
Mediante a ocorrência de incidentes ou eventos adversos relacionados à cirurgia (cirurgia no lado e/ou paciente
errado, objeto esquecido no paciente, falta de EPI, procedimento errado, troca de material anatomopatológico,
queimadura, inconformidades relacionadas à antibioticoprofilaxia, etc), notificar no VIGIHOSP POP nº RAG 01.7.
Paciente. Anexo 3: Protocolo para a cirurgia segura. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013.
44
TÍTULO CÓDIGO

01/02/2015 1.0 Aplicação da lista de André Jesus do Nascimento Pricila Procopio
verificação de
segurança cirúrgica –
cirurgia segura
01/02/2016 1.1 Aplicação da lista de André Jesus do Nascimento Angelita Fernandes Druzian
verificação de Anna Christina Charbel Costa
segurança cirúrgica – Leilane Souza Prado Tair
cirurgia segura
45
TÍTULO CÓDIGO
ANEXO 3 - SPI 01.4 Lista de verificação de segurança cirúrgica HUMAP
46
47
TÍTULO CÓDIGO
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO-POP SPI 01.5
AÇÃO S E T OR
HIGIENIZAÇÃO SIMPLES DAS MÃOS UNIDADES/HUMAP
E X E C U T A N TE S R E S P O N S Á V EL
ENFERMEIRO – TÉCNICO DE ENFERMAGEM – AUXILIAR DEENFERMAGEM ENFERMEIRO
Água corrente 03ml Sabonete 02 Folhas de papel toalha
01 Higienizar as mãos por40 a 60 segundos, mínimo.

02 Abrir a torneira.
03 Molhar as mãos e punhos.
04 Aplicar, na palma da mão, quantidade suficiente de sabonete líquido para cobrir toda a superfície das mãos - mais
ou menos 5 ml do produto.
05 Ensaboar as palmas das mãos friccionando-as entre si.
06 Esfregar a palma da mão direita contra o dorso da mão esquerda, entrelaçando os dedos e vice-versa.
07 Entrelaçar os dedos e friccione os espaços interdigitais.
08 Esfregar o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão oposta, segurando os dedos, com movimentos de vai-
e-vem e vice-versa.
09 Esfregar o polegar esquerdo com o auxílio da palma da mão direita utilizando-se de movimento circular e vice-
versa.
10 Friccionar as polpas digitais e unhas da mão direita contra a palma da mão esquerda, fechada em concha, fazendo
movimento circular e vice-versa.
11 Esfregar o punho esquerdo com o auxílio da palma da mão direita, realizando movimentos circulares, e vice-versa.
12 Enxaguar as mãos com água corrente, retirando os resíduos de sabonete.
13 Evitar o contato direto das mãos ensaboadas com a torneira.
14 Secar as mãos com papel toalha e após os punhos.
15 Fechar a torneira com o papel toalha, se a torneira não possuir fotossensor.
16 Desprezar o papel toalha no local adequado.
MANUSEIODOMATERIAL
48
TÍTULO CÓDIGO
RESULTADOSESPERADOS
.
Remover a microbiota transitória das mãos.
Prevenir a propagação das infecções relacionadas à assistência à saúde.
AÇÕES EM CASOS DE NÃOCONFORMIDADES
Em casos de contaminação, repetir procedimento.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
2. BRASIL. Ministério da Saúde. RDC ANVISA 36/2013 – Institui ações para segurança do paciente em serviços de
saúde. Brasília, DF: ANVISA, 2013.
Paciente. Anexo 1: Protocolo para a prática de higiene das mãos em serviços de saúde. Brasília, DF: Ministério da
Saúde, 2013.
Reformulação do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. Rio de Janeiro, RJ: COFEN; 2007.
5. REBRAENSP (Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente). Estratégias 1: Higienização
das mãos. In: ___. Estratégias para segurança do paciente – Manual para profissionais de saúde.
6. RICHTMANN, R. Prevenção das infecções relacionadas à assistência à saúde. In: RODRIGUES, C.E.A.;
RICHTMANN, R. IRAS: Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde: orientações práticas. São Paulo:
Sarvier, 2008. Cap. 6, p. 44-84.
7. SANTOS, D. O.; MARQUES, E. C. M. Precauções-Padrão. In: Técnicas básicas de enfermagem. VOLPATO,
A. C. B; PASSOS, V. C. S. 3º ed. São Paulo: Ed. Martinari, 2009. P. 105-115.

01/02/2015 1.0 Higienização simples André Jesus do Nascimento PricilaProcopio
das mãos
01/02/2016 1.1 Higienização simples André Jesus do Nascimento Paula R. Tedesco de Carvalho
das mãos José Wellington Cunha Nunes
49
TÍTULO CÓDIGO
ACAO SE TOR
PREVENÇÃO DE ÚLCERA POR PRESSÃO (UPP) UNIDADES/HUMAP
ENFERMEIRO ENFERMEIRO
Escala de Braden adulto - Relógio para mudança de decúbito
01 01 01 Despertador sonoro
anexo 4 e de alívio - anexo 6
Escala de Braden infantil -
01 01 Coxim grande 04 Filme transparente
anexo 5
04 Placa de hidrocolóide 02 Coxim pequeno 20ml Hidratante corporal
Pulseira (COR MARROM) para Ácidos Graxos Essenciais
01 Lençol móvel 01 05ml
identificação de risco de UPP (AGE)
DESCRICAO DOS PASSOS
02 Reunir o material e levar ao quarto - próximo ao paciente.
06 Avaliar a pele do paciente no momento da admissão, quanto à presença de UPP ou lesões de pele já existentes.
07 Fazer a notificação no VIGIHOSP - POP nº RAG 01.7 e aos familiares nos casos de UPP já instalada.
08 Realizar a identificação do paciente em risco de desenvolver UPP com pulseira na cor marrom.
09 Classificar o paciente como: sem risco, risco baixo, risco moderado, risco alto e risco muito alto, conforme Escala
de Braden anexo 4 e 5
10 Solicitar avaliação nutricional para os pacientes com risco de desenvolver UPP.
12 Explicar os cuidados para prevenção de UPP.
13 Fixar o relógio para mudança de decúbito ou para alivio da pressão no leito paciente para risco baixo, alto e muito
alto.
14 Prescrever os cuidados de enfermagem para o paciente classificado em risco baixo – fluxograma 1.
15 Prescrever os cuidados de enfermagem para o paciente classificado em risco moderado – fluxograma 2.
16 Prescrever os cuidados de enfermagem para o paciente classificado em risco alto – fluxograma 3.
17 Prescrever os cuidados de enfermagem para o paciente classificado em risco muito alto – fluxograma 4.
18 Deixar o paciente confortável.
19 Higienizar as mãos POP nº SPI 01.5.
21 Reavaliar, a cada 24 horas, o paciente com classificação de Braden de risco baixo, moderado, alto e muito alto.
22 Registrar todas as avaliações no prontuário do paciente.
Para indicar o horário da realização da mudança de decúbito será utilizado um sinal sonoro com o auxílio de
um despertador manual
Figura 1 – Coxim de conforto

Figura 2 – Placa de hidrocolóide
50
TÍTULO CÓDIGO
Promover a prevenção da ocorrência de úlcera por pressão (UPP) em pacientes.

Se ao realizar mudança de decúbito no paciente, for constatato região de hiperemia fixa, realize alívio de
pressão e reposicione do lado contrario à alteração da pele.
Caso o paciente apresente UPP durante a internação proceda a notificação no VIGIHOSP - POP nº
RAG01.7.
Na impossibilidade de efetuar a mudança de decúbito no paciente, prescreva a realização do alívio da
pressão, conforme relógio para alívio da pressão – anexo 6.
6. REBRAENSP (Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente). Estratégias 5: Prevenção de

úlcera por pressão. In: ___. Estratégias para segurança do paciente – Manual para profissionais de
saúde. Porto Alegre: EdiPUCRS, 2013.
Paciente. Anexo 2: Protocolo para prevenção de úlcera por pressão. Brasília, DF: Ministério da Saúde,
2013.
9. MAIA, A. C. A. R. et al. Tradução para a língua portuguesa e validação da escala de Braden Q para avaliar o
risco de úlcera por pressão em crianças. Revista Paulista de Pediatria. nº 29, v. 3, p. 406-14, 2011.
10. Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein. Protocolo de prevenção de úlcera por pressão.
São Paulo: Hospital Albert Einstein, 2010.
11. LOUREIRO, M. D. R. et al. Sistematização da assistência de enfermagem à pessoa com feridas:
Algoritmo de prevenção, avaliação e tratamento. Campo Grande: Hospital Universitário Maria Aparecida
Pedrossian, 2015.

01/02/2015 1.0 Prevenção de úlcera André Jesus do Nascimento Pricila Procopio
por pressão (UPP)
01/02/2016 1.1 Prevenção de úlcera André Jesus do Nascimento José Wellington Cunha Nunes
por pressão (UPP) Paula Renata Tedesco de Carvalho
51
TÍTULO CÓDIGO
Fluxograma 1.- PREVENÇÃO DE UPP – RISCO BAIXO
Paciente com pontuação na Escala de BRADEN

entre 15-18 pontos
PELE NUTRIÇÃO FRICÇÃO/CISALHAMENTO
Manter a pele limpa e seca. Registrar e comunicar ao Serviço Manter lençóis sem rugas.
Fazer higiene com água morna e de Nutrição (SN) o paciente com Utilizar lençol móvel.
sabão neutro. risco de desenvolver UPP. Posicionar o paciente numa
Oferecer aparador, quando Avaliar e registrar aceitação superfície que não apresente
possível, para as eliminações alimentar do paciente. hiperemia fixa o.
fisiológicas. Auxiliar total ou parcial o Limitar o tempo que o paciente
Controlar a umidade utilizando paciente durante as refeições. permanece sentado de 03 a 04
absorventes ou fraldas. Registrar e comunicar horas e sempre com os pés no
Utilizar produtos de barreiras intolerâncias alimentares chão ou sobre um apoio.
padronizados, caso o paciente (vômitos e diarreias). Auxiliar/estimular mudança de
apresente umidade excessiva. Oferecer suplementos nutricionais decúbito de 2/2h.
Aplicar creme hidratante a cada orais/enterais de alto teor Manter o reposicionamento do
24 h. proteico, conforme orientação do paciente usando 30º na posição
Evitar massagear e/ou esfregar a SN. semi-Fowler, bem como para as
pele vigorosamente. posições laterais (lado direito,
Manter cateter, tubos e colar dorsal e lado esquerdo,
cervical livre do contato com a alternadamente).
pele do paciente, protegendo-a. Utilizar relógio de mudança de
decúbito (anexo 6) fixado no leito
do paciente.
52
TÍTULO CÓDIGO
Fluxograma 2.- PREVENÇÃO DE UPP – RISCO MODERADO

entre 13-14 pontos
Manter a pele limpa e seca. Registrar e comunicar ao Serviço Manter lençóis sem rugas.
sabão neutro. risco de desenvolver UPP. Posicionar o paciente numa
Oferecer aparador, quando Avaliar e registrar aceitação superfície que não apresente
possível, para as eliminações alimentar do paciente. hiperemia fixa.
fisiológicas. Auxiliar total ou parcial o Limitar o tempo que o paciente
Controlar a umidade utilizando paciente durante as refeições. permanece sentado de 03 a 04
absorventes ou fraldas. Registrar e comunicar horas e sempre com os pés no
Utilizar produtos de barreiras intolerâncias alimentares chão ou sobre um apoio.
padronizados, caso o paciente (vômitos e diarreias).  Colocar superfícies de apoio
apresente umidade excessiva. Oferecer suplementos nutricionais (coxins) nas proeminências
Aplicar creme hidratante a cada orais/enterais de alto teor ósseas.
12 h. proteico, conforme orientação do Realizar mudança de decúbito de
Evitar massagear e/ou esfregar a SN. 2/2h.
pele vigorosamente.  Reposicionar calcâneos e cabeça
Manter cateter, tubos e colar a cada 2 horas.
cervical livre do contato com a  Manter os calcâneos flutuantes,
pele do paciente, protegendo-a. utilizando coxins.
Aplicar placa de hidrocolóide ou  Manter joelhos semifletidos.
filme transparente em calcâneos, Manter o reposicionamento do
trocanteres e região sacral. paciente usando 30º na posição
semi-Fowler, bem como para as
posições laterais (lado direito,
dorsal e lado esquerdo,
alternadamente).
Utilizar relógio de mudança de
decúbito (anexo 6) fixado no leito
53
do paciente.
TÍTULO CÓDIGO
Fluxograma 3.- PREVENÇÃO DE UPP – RISCO ALTO

entre 10-12 pontos
Manter a pele limpa e seca.  Registrar e comunicar ao Serviço Manter lençóis sem rugas.
sabão neutro. risco de desenvolver UPP. Utilizar colchão de ar.
Oferecer aparador, quando  Avaliar e registrar aceitação Posicionar o paciente numa
possível, para as eliminações alimentar do paciente. superfície que não apresente
fisiológicas.  Auxiliar total ou parcial o hiperemia fixa.
Controlar a umidade utilizando paciente durante as refeições.  Colocar superfícies de apoio
absorventes ou fraldas.  Registrar e comunicar (coxins) nas proeminências
Utilizar produtos de barreiras intolerâncias alimentares ósseas.
padronizados, caso o paciente (vômitos e diarreias). Realizar mudança de decúbito de
apresente umidade excessiva.  Oferecer suplementos nutricionais 2/2h.
Aplicar creme hidratante a cada orais/enterais de alto teor  Reposicionar calcâneos e cabeça
12 h. proteico, conforme orientação do a cada 2 horas.
Evitar massagear e/ou esfregar a SN.  Manter joelhos semifletidos.
pele vigorosamente.  Realizar alívio da pressão, caso o
Manter cateter, tubos e colar paciente não tolere mudança de
cervical livre do contato com a decúbito, reposicionando região
pele do paciente, protegendo-a. sacral, trocanteres e cabeça a cada
Aplicar placa de hidrocolóide ou 2 horas.
filme transparente em calcâneos,  Manter os calcâneos flutuantes.
trocanteres e região sacral. Manter o reposicionamento do
paciente usando 30º na posição
semi-Fowler, bem como para as
dorsal e lado esquerdo, 54
alternadamente).
decúbito (anexo 6), fixado no
leito do paciente.
TÍTULO CÓDIGO
Fluxograma 4.- PREVENÇÃO DE UPP – RISCO MUITO ALTO

< = 9 pontos
Manter a pele limpa e seca.  Registrar e comunicar ao Serviço Manter lençóis sem rugas.
sabão neutro. risco de desenvolver UPP. Utilizar colchão de ar.
Emulsificar as proeminências  Avaliar e registrar aceitação Posicionar o paciente numa
ósseas a cada 12 horas com AGE. alimentar do paciente. superfície que não apresente
Controlar a umidade utilizando  Auxiliar total ou parcial o hiperemia fixa.
absorventes ou fraldas. paciente durante as refeições.  Colocar superfícies de apoio
Utilizar produtos de barreiras  Registrar e comunicar (coxins) nas proeminências
padronizados, caso o paciente intolerâncias alimentares ósseas.
apresente umidade excessiva. (vômitos e diarreias). Realizar mudança de decúbito de
Aplicar creme hidratante a cada  Oferecer suplementos nutricionais 2/2h.
12 h. orais/enterais de alto teor  Reposicionar calcâneos e cabeça
Evitar massagear e/ou esfregar a proteico, conforme orientação do a cada 2 horas.
pele vigorosamente. SN.  Manter joelhos semifletidos.
Manter cateter, tubos e colar  Realizar alívio da pressão, caso o
cervical livre do contato com a paciente não tolere mudança de
pele do paciente, protegendo-a. decúbito, reposicionando região
Aplicar placa de hidrocolóide ou sacral, trocanteres e cabeça a cada
filme transparente em calcâneos, 2 horas.
trocanteres e região sacral.  Manter os calcâneos flutuantes,
 Administrar medicação para dor utilizando coxins.
de acordo com o protocolo de Manter o reposicionamento do
mensuração da dor e prescrição paciente usando 30º na posição
médica. semi-Fowler, bem como para as
dorsal e lado esquerdo,
alternadamente).
decúbito (anexo 6), fixado no
leito do paciente.
55
TÍTULO CÓDIGO

Anexo 4 SPI 01.6 Escala de BRADEN para avaliar o risco de úlcera por pressão(UPP) em adultos
PONTOS
PERCEPÇÃO 1. Completamente limitada: 2. Muito limitada: 3. Ligeiramente limitada: 4. Nenhuma
SENSORIAL Não reage a estímulos Reage unicamente a Obedece a instruções limitação:
Capacidade de dolorosos estímulos dolorosos. Não verbais, mas nem sempre Obedece a instruções
Reação significativa (não geme, não se retrai nem consegue comunicar o consegue comunicar o verbais. Não
ao desconforto se agarra a nada) devido a um desconforto, exceto através desconforto ou a apresenta défice
nível reduzido de consciência de gemidos ou inquietação, necessidade de ser mudado sensorial que
ou à sedação, OU capacidade OU tem uma limitação de posição, OU tem alguma possa limitar a
limitada de sentir a dor na sensorial que lhe reduz a limitação sensorial que lhe Capacidade de
maior parte do seu corpo. capacidade de sentir dor ou reduz a capacidade de sentir ou exprimir
desconforto em mais de sentir dor ou desconforto em dor ou
metade do corpo. 1 ou 2 extremidades. desconforto.
UMIDADE 1. Pele constantemente 2. Pele muito húmida: 3. Pele ocasionalmente 4. Pele
Nível de exposição úmida: A pele está frequentemente, húmida: raramente
da pele à humidade A pele mantém-se sempre mas nem sempre, húmida. A pele está por vezes húmida: A pele
úmida devido a sudorese, Os lençóis têm de ser úmida, exigindo uma está geralmente
urina, etc. É detectada mudados pelo menos uma muda adicional de lençóis seca; os
humidade sempre que o vez por turno. aproximadamente uma vez lençóis só têm de
doente é deslocado ou virado. por dia. ser mudados nos
intervalos
habituais.
ATIVIDADE Nível 1. Acamado: 2. Sentado: 3. Anda ocasionalmente: 4. Anda
de atividade O doente está confinado à Capacidade de marcha Por vezes caminha durante frequentemente:
Física cama. gravemente limitada o dia, mas apenas curtas Anda fora do
ou inexistente. Não pode distâncias, com ou sem quarto pelo
fazer carga e/ou ajuda. Passa a maior parte menos duas
tem de ser ajudado a dos turnos deitado ou vezes por dia, e
sentar-se na cadeira sentado. dentro do quarto
normal ou de rodas. pelo menos de
duas em duas
horas durante o
período em que
está acordado.
MOBILIDADE 1. Completamente 2. Muito limitada: 3. Ligeiramente limitado: 4. Nenhuma
Capacidade de imobilizado: Ocasionalmente muda Faz pequenas e frequentes limitação:
alterar e controlar Não faz qualquer movimento ligeiramente a posição do alterações de posição do Faz grandes ou
a posição do corpo com o corpo ou extremidades corpo ou das extremidades, corpo e das extremidades frequentes
sem ajuda. mas não é capaz de fazer sem ajuda. alterações de
mudanças frequentes posição do corpo
ou significativas sozinho. sem ajuda.
NUTRIÇÃO 1. Muito pobre: 2. Provavelmente 3. Adequada: 4. Excelente:
Alimentação Nunca come uma refeição inadequada: Come mais de metade da Come a maior
Habitual completa. Raramente come Raramente come uma maior parte das refeições. parte das
mais de 1/3 da comida que lhe refeição completa e Faz quatro refeições diárias refeições na
é oferecida. Come diariamente geralmente come apenas de proteínas (carne, peixe, íntegra. Nunca
duas refeições, ou menos, de cerca de 1/2 da comida que lacticínios). Por vezes recusa uma
proteínas (carne ou lhe é oferecida. A ingestão recusa uma refeição, mas refeição. Faz
lacticínios). Ingere poucos de proteínas consiste toma geralmente um geralmente um
líquidos. Não toma um unicamente em três suplemento caso lhe seja total de quatro ou
suplemento dietético líquido refeições diárias de carne oferecido, OU é alimentado mais refeições
OU está em jejum e/ou a dieta ou lacticínios. por sonda ou num regime (carne, peixe,
líquida ou a soros durante Ocasionalmente toma um de nutrição parentérica total lacticínios). Come
mais de cinco dias. suplemento dietético satisfazendo provavelmente casionalmente
OU recebe menos do que a a maior parte das entre as
quantidade ideal de líquidos necessidades nutricionais. refeições. Não
ou alimentos por sonda. requer
suplementos.
FRICÇÃO E 1. Problema: 2. Problema potencial: 3. Nenhum problema:
CISALHAMENTO Requer uma ajuda moderada Movimenta-se com alguma Move-se na cama e na
Fricção: a pele se a máxima para se dificuldade ou requer uma cadeira sem ajuda e tem
move contra as movimentar. É impossível ajuda mínima. É provável força muscular suficiente
estruturas de levantar o doente que, durante uma para se levantar
suporte. completamente sem deslizar movimentação, a pele completamente durante uma
Cisalhamento: a contra os lençóis. Descai deslize de alguma forma mudança de posição.
pele e a superfície frequentemente na cama ou contra os lençóis, cadeira, Mantém uma correta
óssea adjacente cadeira, exigindo um apoios ou outros posição na cama ou
deslizam uma sobre reposicionamento constante dispositivos. A maior parte cadeira.
a outra. com ajuda máxima. do tempo, mantém uma
Espasticidade, contraturas ou posição relativamente boa
agitação leva a fricção quase na cama ou na cadeira, mas
constante. ocasionalmente descai.
56
TÍTULO CÓDIGO

anexo 5 SPI 01.6 Escala de BRADEN q para avaliar o risco o risco de úlcera por pressão(UPP)
em crianças
PONTOS
MOBILIDADE 1. Completamente 2. Muito limitado: Faz 3. Levemente limitado: Faz 4. Nenhuma limitação: Faz
Capacidade de Imóvel: Não faz pequenas mudanças mudanças freqüentes, mudanças importantes e
mudar e controlar mudanças, nem mesmo ocasionais na posição do embora pequenas, na freqüentes na posição do
a posição do pequenas, na posição do corpo ou extremidades, mas posição do corpo ou das corpo, sem ajuda.
corpo. corpo ou das é incapaz de fazer mudan- extremidades, sem ajuda.
extremidades, sem ajuda. ças completamente sozinho.
ATIVIDADE Grau 1. Acamado: Permanece 2. Restrito à cadeira: A 3. Deambulação 4. Crianças jovens demais
de atividade física no leito o tempo todo. capacidade de deambular ocasional: Deambula para deambular ou
está gravemente limitada ou ocasionalmente durante o deambulam frequente-
inexistente. Não consegue dia, porém por distâncias mente: Deambula fora do
sustentar o próprio peso e/ bem curtas, com ou sem quarto pelo menos 2 vezes
ou precisa de ajuda para ajuda. Passa a maior parte por dia e dentro do quarto
sentar-se em uma cadeira do turno no leito ou na pelo menos uma 1 a cada
ou cadeira de rodas. cadeira duas horas durante as horas
está acordado.
PERCEPÇÃO 1. Completamente 2. Muito limitada: 3. Levemente limitada: 4. Nenhuma alteração:
SENSORIAL limitada: Não responde Responde apenas ao Responde aos comandos Responde aos comandos
Capacidade de ao estímulo doloroso (não estímulo doloroso. Não verbais, mas nem sempre verbais. Não apresenta
responder de geme, não se encolhe ou consegue comunicar consegue comunicar o déficit sensorial que limite a
maneira se agarra), devido à desconforto, exceto por desconforto ou a capacidade de sentir ou
apropriada ao diminuição do nível de gemido ou inquietação; ou necessidade de ser mudado comunicar dor ou
desconforto consciência, ou sedação apresenta alguma disfunção de posição, ou apresenta desconforto.
relacionado à ou limitação da sensorial que limita a alguma disfunção sensorial
pressão capacidade de sentir dor capacidade de sentir dor ou em uma ou duas
na maior parte da desconforto em mais da extremidades que limita a
superfície corporal. metade do corpo. capacidade de sentir dor.
UMIDADE Grau 1. Constantemente úmida: 2. Frequentemente úmida: A 3. Ocasionalmente úmida: A 4. Raramente úmida: A pele
de exposição da A pele fica constante- pele está frequentemente, pele está ocasionalmente geralmente está seca, as
pele à umidade. mente úmida por suor, mas nem sempre, úmida. A úmida, necessitando de trocas de fraldas são feitas
urina, etc. A umidade é roupa de cama precisa ser troca de roupa de cama a de rotina e as roupas de
percebida cada vez que o trocada pelo menos a cada cada 12 horas. cama necessitam ser
paciente é movimentado oito horas. trocadas apenas a cada
ou mudado de posição. 24h.
FRICÇÃO E 1. Problema importante: 2. Problema: Necessita de 3. Problema Potencial: 4. Nenhum problema
CISALHAMENTO A espasticidade, a ajuda moderada a máxima Movimenta-se com aparente: Capaz de
Fricção: a pele se contratura, o prurido ou a para se mover. É dificuldade ou necessita de levantar-se completamente
move contra as agitação levam a criança impossível se levantar mínima assistência. Durante durante uma mudança de
estruturas de debater-se no leito e há completamente sem deslizar o movimento, provávelmen- posição. Movimentase
suporte. fricção quase constante. sobre os lençóis do leito ou te ocorre atrito entre a pele sozinho na cadeira e no
Cisalhamento: a cadeira, necessitando de e os lençois, cadeira, coxins leito, e tem força muscular
pele e a reposicionamento frequente ou outros dispositivos. A suficiente para levantar-se
superfície óssea com o máximo de maior parte do tempo completamente durante o
adjacente assistência. mantém uma posição movimento. Mantém uma
deslizam uma relativamente boa na posição adequada no leito e
sobre a outra. cadeira e no leito, mas na cadeira o tempo todo
ocasionalmente escorrega.
NUTRIÇÃO 1. Muito pobre: Em jejum 2. Inadequada: Dieta 3. Adequada: Dieta por 4. Excelente: Dieta geral
Padrão habitual e/ou mantido com ingesta líquida por sonda ou NPP sonda ou NPP que fornece que fornece calorias
de consumo hídrica ou hidratação IV que fornece calorias e calorias e minerais suficientes para a idade. Por
alimentar. por mais de 5 dias ou minerais insuficientes para a suficientes para a idade ou exemplo, come/ bebe a
albumina < 2,5 mg/dl ou idade ou albumina < 3 mg/ come mais da metade da maior parte de cada
nunca come uma refeição dl ou raramente come uma maioria das refeições. refeição/ alimentação.
completa. Raramente a refeição completa. Consome um total de quatro Nunca recusa uma refeição.
come mais da metade de Geralmente come apenas a porções de proteínas Geralmente come um total
algum alimento oferecido. metade de algum alimento (carne, derivados de leite) de quatro ou mais porções
O consumo de proteínas oferecido. O consumo de por dia. Ocasionalmente de carne e derivados de
inclui apenas duas proteínas inclui apenas três recusa uma refeição, mas leite. Ocasionalmente, come
porções de carne ou porções de carne ou geralmente toma entre as refeições. Não
derivados de leite por dia. derivados de leite por dia. suplemento dietético, se necessita de
Ingere pouco líquido. Não Ocasionalmente ingere oferecido. suplementação.
ingere suplemento suplemento dietético.
dietético líquido.
PERFUSÃO 1. Extremamente 2. Comprometida: 3. Adequada: Normotenso. 4. Excelente: Normotenso.
TECIDUAL E comprometida: Normotenso. Apresenta Apresenta saturação de Apresenta saturação de
OXIGENAÇÃO Hipotenso (PAM< 50 saturação de oxigênio 2 oxigênio 2 segundos. O pH oxigênio >95%, a
mmHg; < 40 mmHg em segundos. O pH sérico sérico é normal. hemoglobina normal e o
recém-nascido) ou o <7,40. tempo de enchimento
paciente não tolera as capilar.
mudanças de posição.
57
TÍTULO CÓDIGO
Anexo 6 SPI 01.6 Relógio para mudança de decúbito e alívio da pressão
58
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO S E T OR
PREVENÇÃO DE QUEDAS UNIDADES/HUMAP
Acomodações e mobiliário
01 Grades de proteção 01 Placa de identificação de risco 01
de acordo com faixa etária.
Tabela 2 - Fatores de risco para Tabela 3 - Fatores de risco
Tabela1 - Paciente com risco queda e medidas relacionadas para queda e medidas
01 01 01
de quedas (pacientes adultos relacionadas (pacientes
hospitalizados). pediátricos hospitalizados)
Pulseira (CINZA) de
01
Identificação de risco de queda

05 Avaliar, no momento da admissão, o risco de queda do paciente.
06 Orientar pacientes e familiares sobre as medidas preventivas individuais.
07 Classificar o paciente para risco de queda, com base na tabela 1.
08 Realizar a identificação (com pulseira na cor CINZA), do paciente com risco de queda, baseado na Tabela 1.
09 Colocar sinalização visual para identificação de risco de queda, a fim de alertar toda equipe de cuidado.
10 Implementar medidas específicas para a prevenção de queda conforme o(s) risco(s) identificado(s) (tabelas 2 e 3).
11 Prescrever os cuidados de enfermagem para o paciente classificado em risco baixo – Tabela 2 e 3.
12 Prescrever os cuidados de enfermagem para o paciente classificado em risco alto – Tabela 2 e 3.
13 Incentivar o paciente e familiar na prevenção de quedas.
17 Reavaliar o risco de queda diariamente, e também sempre que houver transferências de setor, mudança do quadro
clínico, episódio de queda durante a internação; ajustando as medidas preventivas implantadas.
18 Prestar pronto atendimento ao paciente sempre que este solicitar ou necessitar.
19 Avaliar e tratar pacientes que sofreram queda e investigar o evento.
20 Registrar todas as avaliações no prontuário do paciente.
MANUSEIODOMATERIAL
RESULTADOSESPERADOS
Reduzir a ocorrência de queda de pacientes nos ambientes de assistência e o dano decorrente dela.
59
TÍTULO CÓDIGO
Notificar, no VIGIHOSP- POP nº RAG 04.1,os pacientes que apresentaram queda durante a internação
hospitalar.

quedas. In: ___. Estratégias para segurança do paciente – Manual para profissionais de saúde.
Paciente. Anexo1: Protocolo para prevenção de quedas. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013.
4. Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein. Protocolos, Guias e Manuais voltados à
Segurança do Paciente. São Paulo: Hospital Albert Einstein, 2012.

01/02/2015 1.0 Prevenção de quedas André Jesus do Nascimento PricilaProcopio
01/02/2016 1.1 Prevenção de quedas André Jesus do Nascimento José Wellington Cunha Nunes
Paula Renata Tedesco de Carvalho
60
TÍTULO CÓDIGO
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO- POP SPI 01.7
Tabela 1Paciente com risco de quedas.
Paciente com alto risco de queda Paciente com baixo risco de queda
Paciente independente, que se locomove e realiza suas Paciente acamado, restrito ao leito, completamente
atividades sem ajuda de terceiros, mas possui pelo menos dependente da ajuda de terceiros, com ou sem fatores de
um fator de risco. risco.
Paciente dependente de ajuda de terceiros para realizar Indivíduo independente e sem nenhum fator de risco.
suas atividades, com ou sem a presença de algum fator de
risco. Anda com auxílio (de pessoa ou de dispositivo) ou
se locomove em cadeira de rodas.
Paciente acomodado em maca, por exemplo, aguardando
a realização de exames ou transferência, com ou sem a
presença de fatores risco.
Adaptado de Hospital Israelita Albert Einstein - HIAE (São Paulo). Protocolos, Guias e Manuais voltados à Segurança do
Paciente. 2012
61
TÍTULO CÓDIGO

Tabela 2. Fatores de risco para queda e medidas relacionadas à pacientes adultos hospitalizados
Adaptado de Hospital Israelita Albert Einstein - HIAE (São Paulo). Protocolos, Guias e Manuais voltadosà Segurança do
Paciente. 2012
Fator de risco Medidas

Idade - Medidas para reduzir o risco de queda de pacientes idosos estão contempladas nos itens
abaixo.
Histórico de Queda - Alocar o paciente próximo ao posto de Enfermagem, se possível.
- Avaliar nível de confiança do paciente para deambulação.
- Avaliar a independência e a autonomia para deambulação e a necessidade de utilização de
dispositivo de marcha do paciente (por exemplo, andador, muleta e bengala).
Necessidades fisiológicas - Supervisão periódica para avaliação do conforto e segurança do paciente.
e higiene pessoal - Verificar o uso de diuréticos, laxantes e/ou se o paciente está em preparo de cólon para
exames ou procedimento cirúrgico.
- Manter o paciente confortável no que tange às eliminações, realizando a troca frequente
em caso de uso de fraldas ou programando horários regulares para levá-lo ao banheiro.
- Orientar paciente e acompanhante para somente levantar do leito acompanhado por
profissional da equipe de cuidado, mesmo na presença de acompanhante.
Medicamentos - Realizar periodicamente revisão e ajuste da prescrição de medicamentos que aumentam o
risco de queda.
- Solicitar avaliação de farmacêutico quando houver dúvidas quanto ao risco aumentado
devido ao uso de medicamentos (doses, interações, possíveis efeitos colaterais e quadro
clínico do paciente).
- Orientar o paciente e acompanhante sobre os efeitos colaterais e as interações
medicamentosas que podem apresentar ou potencializar sintomas (por exemplo: vertigens,
tonturas, sonolência, sudorese excessiva, palidez cutânea, mal estar geral, alterações
visuais, alteração dos reflexos), que aumentam o risco de queda.
Uso de Equipamentos/ - Orientar quanto ao dispositivo/equipamento e a sua necessidade de uso.
Dispositivos - Avaliar o nível de dependência e autonomia após a instalação de equipamentos, para
planejamento da assistência relacionado à mobilização deste paciente.
- Alocar os equipamentos/dispositivos de maneira a facilitar a movimentação do paciente
no leito ou a sua saída
Mobilidade/Equilíbrio - Alocar o paciente próximo ao posto de Enfermagem, se possível.
- Orientar o paciente e acompanhante para garantir a utilização de seus óculos e/ou aparelho
auditivo sempre que for sair da cama.
- Avaliar a independência e a autonomia para deambulação e a necessidade de utilização de
dispositivo de marcha do paciente (por exemplo, andador, muleta e bengala).
Cognitivo - Alocar o paciente próximo ao posto de Enfermagem, se possível.
Condições Especiais - Alocar o paciente próximo ao posto de Enfermagem, se possível.
(hipoglicemia, hipotensão - Em caso de hipotensão postural – Orientar o paciente a levantar-se progressivamente
postural, cardiopatias (elevar a cabeceira 30°, sentar-se no leito com os pés apoiados no chão por 5 minutos),
descompensadas, entre antes de sair da cama com ajuda de profissional da equipe de cuidado.
outras condições clínicas) - Considerar na avaliação clínica as condições em que o paciente estiver em jejum por
longo período (por exemplo, logo ao acordar ou em pré e pós-operatório).
62
TÍTULO CÓDIGO
Tabela 3. Fatores de risco para queda e medidas relacionadasàpacientes pediátricoshospitalizados.

Adaptado de Hospital Israelita Albert Einstein - HIAE (São Paulo). Protocolos, Guias e Manuais voltados à Segurança do
Paciente. 2012.
Fator de Risco Medidas
Idade - Acomodação (adequar o leito para acomodação, conforme a idade e o estado clínico):
- ≤ 36 meses (3 anos): devem ser acomodadas em berços, com grades elevadas na altura máxima.
Se os pais recusarem, estes devem assinar o “Termo de recusa de tratamento”. A exceção seriam
crianças sem mobilidade. Estas poderão ser acomodadas em cama de acordo com a avaliação do
profissional responsável.
- > 36 meses: devem ser acomodadas em cama com as grades elevadas.
- Transporte (adequar o dispositivo de transporte, conforme a idade e o estado clínico):
- ≤ 6 meses: devem ser transportadas no colo do responsável ou acompanhante e, na ausência
destes, pelo profissional de enfermagem e este, em cadeira de rodas.
- > 6 meses ≤ 36 meses: Em maca acompanhada do responsável (ou acompanhante e na ausência
destes pelo profissional de enfermagem) quando for submetida a procedimentos com
anestesia/sedação.
- Em cadeira de rodas no colo do responsável (ou acompanhante e na ausência destes pelo
profissional de enfermagem).
- > 36 meses: em maca ou em cadeira de rodas no colo do responsável (na ausência deste pelo
profissional de enfermagem), dependendo da avaliação do profissional responsável.
- Manter uma das grades elevadas do berço durante a troca (roupa/fralda) da criança (não deixar a
criança sozinha neste momento com uma das grades abaixadas).
Diagnóstico - Orientar o responsável sobre a influência do diagnóstico no aumento do risco de queda.
- Avaliar periodicamente pacientes com diagnósticos associados ao aumento do risco de queda.
- Orientar responsável para que a criança somente levante do leito acompanhada por profissional
da equipe de cuidado, mesmo na presença de acompanhante, de acordo com a idade e com as
condições clínicas.
- Avaliar se há condição de deambulação do paciente diariamente; registrar e informar para o
responsável se o mesmo está liberado ou não para deambular.
- A criança deve estar sempre acompanhada na deambulação (no quarto, no banheiro e no
corredor) pelo responsável (na ausência deste pelo profissional de enfermagem).
- Avaliar a necessidade de utilizar protetor de grades para fechar as aberturas entre elas.
- Orientar o responsável a levantar a criança do leito progressivamente (elevar a cabeceira 30°,
sentar-se no leito com os pés apoiados no chão por 5 a 10 minutos, antes de sair da cama), de
acordo com a idade da criança e/ou condições clínicas, avaliadas pelo profissional responsável.
- Avaliar risco psicológico ou psiquiátrico sempre que necessário.
Fatores Cognitivos - Orientar responsável sobre o risco de queda relacionado ao “comportamento de risco” de acordo
com a faixa etária da criança
História - Alocar o paciente próximo ao posto de Enfermagem, se possível.
pregressa/Atividade - Não levantar do leito sozinho quando há história de queda pregressa com dano grave.
Cirurgia/Sedação/A - Informar o paciente e/ou familiar/responsável sobre o risco de queda relacionado ao efeito do
nestesia sedativo e/ou anestésico.
- Orientar o paciente e/ou familiar/responsável a levantar progressivamente (elevar a cabeceira
30°, sentar-se no leito com os pés apoiados no chão por 5 a 10 minutos, antes de sair da cama.
- Sair do leito acompanhado pela enfermagem.
- Se o paciente estiver em cama, permanecer com as grades elevadas e rodas travadas (pré-
cirúrgico e pós operatório imediato).
- O jejum por longo período deve ser levado em consideração, por exemplo, logo ao acordar ou
em pré e pós-operatório; Atentar para as classes medicamentosas que alterem a mobilidade e
equilíbrio (de acordo com a avaliação clínica da enfermagem).
63
SPI 02.0 – Controle de infecção
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO S E T OR
FRICÇÃO ANTISSÉPTICA DAS MÃOS COM PREPARAÇÃO UNIDADES/HUMAP
ALCOÓLICA SOB A FORMA DE GEL, ESPUMA OU LÍQUIDA
Preparação alcoólica sob
01 Dispensador 3ml forma de gel, espuma
oulíquida
01 Certificar que as mãos não estejam visivelmente sujas.

02 Friccionar por 20 a 30 segundos, aproximadamente.
03 Aplicar na palma da mão a quantidade suficiente da preparaçãoalcoólicasuficiente para cobrir todas as
superfícies das mãos – seguir as orientações do fabricante.
04 Friccionar as palmas das mãos entre si.
05 Friccionar a palma da mão direita contra o dorso da mão esquerda (vice-versa), entrelaçando os dedos.
06 Friccionar a palma das mãos com os dedos entrelaçados.
07 Friccionar o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão oposta (vice-versa) segurando os dedos.
08 Friccionar o polegar direito com o auxílio da mão esquerda (vice-versa), utilizando movimento circular.
09 Friccionar as polpas digitais e unhas da mão esquerda contra a palma direita, fechada em concha (vice-versa),
fazendo movimento circular.
10 Friccionar os punhos com movimentos circulares.
11 Deixar as mãos secarem naturalmente.
MANUSEIODOMATERIAL
64
TÍTULO CÓDIGO
RESULTADOSESPERADOS
Prevenir a propagação das infecções relacionadas à assistência à saúde.

Na indisponibilidade da preparação alcoólica, higienizar as mãos - POP nº SPI 01.5.
Paciente. Anexo 1: Protocolo para a prática de higiene das mãos em serviços de saúde. Brasília, DF: Ministério da
Saúde, 2013.
5. REBRAENSP (Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente). Estratégias 1: Higienização
das mãos. In: ___. Estratégias para segurança do paciente – Manual para profissionais de saúde.
Sarvier, 2008. Cap. 6, p. 44-84.

01/02/2015 1.0 Fricção antisséptica André Jesus do Nascimento PricilaProcopio
das mãos com
preparação alcoólica
sob a forma de gel,
espuma ou líquida
01/02/2016 1.1 Fricção antisséptica André Jesus do Nascimento Paula Renata Tedesco de Carvalho
das mãos com
preparação alcoólica
sob a forma de gel,
espuma ou líquida
65
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO S E T OR
HIGIENIZAÇÃO ANTISSÉPTICA DAS MÃOS UNIDADES/HUMAP
01 Escova impregnada com antisséptico 03ml Clorexidinadegermante

01 Abrir a torneira, molhar as mãos, antebraços e cotovelos.
02 Pressionar a parte da esponja impregnada com antisséptico contra a pele e espalhe pelas mãos, antebraços e
cotovelos.
03 Limpar sob as unhas com as cerdas da escova.
04 Friccionar as mãos, observando espaços interdigitais e antebraço por no mínimo 3 a 5 minutos, mantendo as mãos
acima dos cotovelos.
05 Enxaguar as mãos em água corrente, no sentido das mãos para cotovelos, retirando todo resíduo do produto.
06 Fechar a torneira com o cotovelo, joelho ou pés, se a torneira não possuir fotossensor.
07 Enxugar as mãos em toalhas ou compressas estéreis, com movimentos compressivos, iniciando pelas mãos e
seguindo pelo antebraço e cotovelo, atentando para utilizar as diferentes dobras da toalha/compressa para regiões
distintas.
08 Desprezar em locar adequado o material.
A Higienizaçãoantisséptica das mãosestá indicada nas seguintes situações:
-No pré-operatório, antes de qualquer procedimento cirúrgico (indicado para toda equipe cirúrgica);
- Antes da realização de procedimentos invasivos (inserção de cateter intravascular central, punções, drenagens de
cavidades, instalação de diálise, pequenas suturas, endoscopias e outros).
As escovas utilizadas no preparo cirúrgico das mãos devem ser de cerdas macias e descartáveis, impregnadas ou
não com antisséptico e de uso exclusivo em leito ungueal e subungueal.
Duração do procedimento: de 3 a 5 minutos para a primeira cirurgia e de 2 a 3 minutos para as cirurgias
subsequentes.
Eliminar a microbiota transitória da pele e reduzir a microbiota residente, auxiliando na prevenção da infecção de
sítio cirúrgico.
Em casos de contaminação, repetir procedimento.

Na ausência da Clorexidina degermante, utilizar PVPI degermante.
66
TÍTULO CÓDIGO
1. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do Paciente em Serviços de Saúde –
Higienização das Mãos. Brasília: Anvisa; 2009.
Sarvier, 2008. Cap. 6, p. 44-84.

alteração
01/02/2015 1.0 Higienizaçãoantisséptica André Jesus do PricilaProcopio
das mãos Nascimento
01/02/2016 1.1 Higienizaçãoantisséptica André Jesus do Paula R. Tedesco de Carvalho
das mãos Nascimento
67
TÍTULO CÓDIGO

AÇÃO SE TOR
ASSISTÊNCIA AO PACIENTE EM PRECAUÇÃO DE CONTATO UNIDADES/HUMAP

Avental descartável de mangas
01 01par Luvas de procedimento 01 Termômetro
longas
03 ml Preparação alcoólica 01 Estetoscópio 01 Esfingomanômetro
03ml Sabonete líquido Água corrente

01 Confirmar e discutir com o SCIH – Serviço de Controle de Infecção Hospitalar a indicação da precaução de
contato do paciente.
02 Manter o paciente em quarto privativo.
03 Identificar o leito com informativo de precaução de contato.
05 Colocar o avental descartável de mangas longas - POP nº SPI 02.9.
06 Calçar as luvas de procedimento - POP nº SPI 02.10.
10 Promover o cuidado com o paciente.
11 Retirar as luvas de procedimento - POP nº SPI 02.8.
12 Retirar o avental descartável de mangas longas - POP nº SPI 02.11.
13 Desprezar os EPI’s utilizados em local adequado.
15 Realizar anotação no prontuário do paciente.
Manter os pacientes fisicamente separados – distância mínima de 1 metro.
Trocar as luvas, avental e fazer higiene das mãos entre o contato com um paciente e outro, no mesmo
quarto.
No ambiente ambulatorial, coloque os pacientes que requerem precaução de contato, na sala de consulta,
assim que possível.
Indicações da precaução de contato: Infecções de pele (escabiose, difteria cutânea), entéricas (colite por C.
difficile, hepatite A), microrganismos multirresistentes, conjuntivite viral, febre hemorrágica, dentre outras
patologias indicadas pelo SICH.
68
TÍTULO CÓDIGO
Proteger o profissional de saúde quanto ao contato com material biológico de paciente potencialmente
infectante.
Evitar a disseminação de micro-organismos potencialmente infectantes entre pacientes.
Caso não seja possível internar o paciente em quarto privativo, realize o coorte de pacientes infectado e/ou
colonizados pelo mesmo micro-organismo ou mesmo perfil de resistência aos antimicrobianos e siga as
orientações do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar – SCIH.
Na indisponibilidade de artigos exclusivos para o paciente proceda à desinfecção dos mesmos com álcool
70%.
1. CASSETTARI, V. C.; BALSAMO, A. C.; SILVEIRA, I. R. Manual para prevenção das infecções hospitalares
2009. Hospital Universitário da Universidade de São Paulo – USP, São Paulo, 2009.
2. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Controle de Infecções em Serviços de Saúde. Brasília,
2011.
3. RICHTMANN, R. Epidemiologia e Precaução das infecções relacionadas à assistência à saúde. In: RODRIGUES,
C. E. A.; RICHTMANN, R. IRAS: Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde: orientações práticas. São
Paulo: Sarvier, 2008. Cap. 3, p. 17-29.

01/02/2015 1.0 Assistência ao André Jesus do Nascimento Pricila Procopio
paciente em
precaução de contato
01/02/2016 1.1 Assistência ao André Jesus do Nascimento Paula R. Tedesco de Carvalho
paciente em
precaução de contato
69
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
ASSISTÊNCIA AO PACIENTE EM PRECAUÇÃO UNIDADES/HUMAP

RESPIRATÓRIA POR AEROSSÓIS
01 Máscara descartável tipo cirúrgica 01 Máscara N95 (PFF2 ou EPR) 03ml Sabonete
03 ml Preparação alcoólica Água corrente
Avental descartável de mangas
01 par Luvas de procedimento 01
longas
01 Confirmar com a CCIH – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar a indicação da precaução do paciente.
02 Manter paciente em quarto privativo com pressão negativa e filtragem de ar.
03 Manter a porta do quarto sempre fechada.
04 Identificar o leito com informativo de precaução respiratória por aerossóis.
08 Utilizar máscara N95 (PFF2 ou EPR) - POP nº SPI 02.12, antes de adentrar o ambiente em isolamento.
14 Retirar luvas de procedimento - POP nº SPI 02.8.
15 Retirar a máscara N95 ao sair do quarto e guardá-la.
16 Desprezar os EPI’s utilizados em local adequado.
A máscara N95 (PFF2 ou EPR) deverá ser usada enquanto estiver em perfeitas condições de uso (limpa e
com boa vedação no rosto).
Indicações da precaução respiratória por Aerossóis: doenças transmitidas por via aérea, que eliminam
partículas menores que 5µ e que, portanto, ficam suspensas no ar e são carregadas para outros ambientes tais
como: tuberculose, sarampo, varicela e herpes zoster.
70
TÍTULO CÓDIGO
Proteger o profissional de saúde quando em contato por aerossóis.
Na indisponibilidade de quarto com pressão negativa mantenha o paciente em quarto privativo com portas
fechadas, boa ventilação e com base nas orientações do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar – SCIH.
Evitar que a paciente saia do quarto e, quando, necessário o mesmo deverá usar máscara cirúrgica.
1. ANVISA. Cartilha de Proteção Respiratória contra Agentes Biológicos para Trabalhadores de Saúde.
BRASÍLIA, 2009.
2. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. ANVISA.
3. CASSETTARI, V. C.; BALSAMO, A. C.; SILVEIRA, I. R. Manual para prevenção das infecções
hospitalares 2009. Hospital Universitário da Universidade de São Paulo, São Paulo, 2009.
4. RICHTMANN, R. Epidemiologia e Precaução das infecções relacionadas à assistência à saúde. In:
RODRIGUES, C. E. A.; RICHTMANN, R. IRAS: Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde:
orientações práticas. São Paulo: Sarvier, 2008. Cap. 3, p. 17-29.

paciente em
precaução respiratória
por gotícula
paciente em
por gotícula
71
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
ASSISTÊNCIA AO PACIENTE EM PRECAUÇÃO UNIDADES/HUMAP

RESPIRATÓRIA POR GOTÍCULAS
01 Máscara descartável tipo cirúrgica 03 ml Preparação alcoólica 03 Sabonete
Avental descartável de
01 par Luvas de procedimento 01 Água corrente
mangas longas

01 Confirmar com a CCIH – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar a indicação da precaução do paciente.
02 Manter paciente em quarto privativo.
03 Identificar o leito com informativo de precaução respiratória por gotícula.
05 Utilizar máscara cirúrgica antes de adentrar o ambiente em isolamento.
09 Colocar os EPI´s necessários para prestação do cuidado.
11 Descartar os EPI´s em local adequado.
Uso de máscara cirúrgica sempre que houver aproximação do paciente numa distância inferior a 1 metro.
Indicações da precaução respiratória por gotícula: Doenças transmitidas por via aérea, que eliminam
partículas maiores que 5µ e que, portanto, atingem até 1 metro e depois se depositam no chão, tais como:
coqueluche, caxumba, doença meningocócica, rubéola.
72
TÍTULO CÓDIGO
Proteger o profissional de saúde quando em contato com gotículas contaminadas.

Evitar propagação de micro-organismos presentes nas gotículas do paciente.
Evitar que a paciente saia do quarto e, quando necessário, o mesmo deverá usar máscara cirúrgica.
Caso não seja possível internar o paciente em quarto privativo, realize o coorte de pacientes com a mesma
patologia confirmada e com base nas as orientações do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar – SCIH.
1. ANVISA. Cartilha de Proteção Respiratória contra Agentes Biológicos para Trabalhadores de Saúde.
BRASÍLIA, 2009.
2. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. ANVISA.
3. CASSETTARI, V. C.; BALSAMO, A. C.; SILVEIRA, I. R. Manual para prevenção das infecções
hospitalares 2009. Hospital Universitário da Universidade de São Paulo, São Paulo, 2009.
4. RICHTMANN, R. Epidemiologia e Precaução das infecções relacionadas à assistência à saúde. In:
RODRIGUES, C. E. A.; RICHTMANN, R. IRAS: Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde:
orientações práticas. São Paulo: Sarvier, 2008. Cap. 3, p. 17-29.

paciente em
por gotícula
paciente em
por gotícula
73
TÍTULO CÓDIGO

AÇÃO SE TOR
ASSISTÊNCIA AO PACIENTE EM PRECAUÇÃO PADRÃO UNIDADES/HUMAP

01 Avental descartável de mangas longas 01 Máscara descartável 01 Óculos de proteção
03 ml Preparação alcoólica 01 par Luvas de procedimento 03 ml Sabonete
Água corrente

04 Colocar máscara descartável.
05 Colocar óculos de proteção.
09 Promover os cuidados com o paciente.
12 Realizar a limpeza e a desinfecção dos óculos de proteção.
13 Realizar a limpeza e a desinfecção dos itens utilizados no cuidado com o paciente.
A Precaução padrão está indicadas a todos os pacientes e consiste em:
Higienizar as mãos: lave as mãos com água e sabonete ou friccione-as com preparação alcoólica sob forma de
gel, espuma ou líquida (somente quando estiverem visivelmente limpas).
Luvas: usar quando houver risco de contato com sangue, secreções ou membranas mucosas. Calce-as
imediatamente antes do contato com o paciente e retire-as logo após o uso, higienizados as mãos em seguida.
Importante: Não tocar superfícies com as luvas.
Avental de mangas longas descartável: indicado para proteger a roupa e a superfície corporal do profissional
de saúde se houver possibilidade de contato com fluidos, secreções ou excreções do paciente. Importante:
Descartar em local apropriado, após utilização.
Máscara descartável e óculos de proteção: Utilizar sempre que houver exposição da face do profissional a
respingos de sangue, saliva, escarro ou outros fluídos e secreções de pacientes. Importante: O profissional que
apresentar infecção das vias aéreas (ex: gripe, resfriado), deve utilizar máscara cirúrgica até a remissão dos sintomas.
74
TÍTULO CÓDIGO
Proteger o profissional de saúde quanto ao contato com material biológico de paciente potencialmente
infectante.
Evitar transmissão cruzada de micro-organismos entre pacientes.
Na realização de procedimentos em sítios diferentes no mesmo paciente, higienizar as mãos com gel alcoólico e
trocar as luvas.
1. CASSETTARI, V. C.; BALSAMO, A. C.; SILVEIRA, I. R. Manual para prevenção das infecções hospitalares
2009. Hospital Universitário da Universidade de São Paulo, São Paulo, 2009.
2. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Controle de Infecções em Serviços de Saúde. Brasília,
2011.
3. RICHTMANN, R. Epidemiologia e Precaução das infecções relacionadas à assistência à saúde. In: RODRIGUES,
C. E. A.; RICHTMANN, R. IRAS: Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde: orientações práticas. São Paulo:
Sarvier, 2008. Cap. 3, p. 17-29.

01/02/2015 1.0 Assistência ao paciente André Jesus do Nascimento Pricila Procopio
em precaução padrão
01/02/2016 1.1 Assistência ao paciente André Jesus do Nascimento Paula R. Tedesco de Carvalho
em precaução padrão
75
TÍTULO CÓDIGO

AÇÃO SE TOR
CALÇAR AS LUVAS ESTÉREIS UNIDADES/HUMAP
01 par Par de luvas estéreis

01 Reunir o material.
02 Escolher a luva de acordo com a numeração que corresponda ao tamanho de sua mão.
04 Abrir o pacote de luvas posicionando a abertura do envelope para cima e o punho em sua direção.
05 Segurar a parte externa do pacote, mantendo estéreis as luvas e a área interna do mesmo.
06 Unir os dedos da mão direita com a palma na mão voltada para cima e introduzir a mão direita na abertura da luva,
tracionando-a para calçá-la.
07 Colocar os dedos da mão dominante na dobra da mão oposta, expondo a sua abertura.
08 Unir os dedos da mão oposta a dominante com a palma da mão voltada para cima e introduzi-la até calçá-la
totalmente, inclusive o punho.
09 Ajustar as luvas.
10 Realizar o cuidado com o paciente.
11 Retirar as luvas - POP nº 02.8.
12 Desprezar as luvas em local apropriado.
Manter distância dos mobiliários, ao calcar as luvas, e mãos no nível mais elevado, evitando a contaminação
externa da mesma.
Indicações do uso das luvas estéreis: procedimentos cirúrgicos, parto vaginal, realização de cateter venoso central
e vasculares centrais e procedimentos que seja necessária a manutenção da técnica asséptica.
76
TÍTULO CÓDIGO
Manter técnica asséptica para reduzir a possibilidade contaminação no procedimento.
Em caso de ruptura do látex, efetue a troca da luva.

Caso a luva apresente defeito faça a notificação no VIGIHOSP e/ou comunique o enfermeiro.
1. BRASIL. ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do Paciente em Serviços de Saúde –
2. BRASIL. ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Boletim informativo de tecnovigilância: Luvas
Cirúrgicas e Luvas de Procedimentos: Considerações sobre o seu uso. Brasília: Anvisa; 2011.

01/02/2015 1.0 Calçar as luvas estéreis André Jesus do Nascimento Pricila Procopio
01/02/2016 1.1 Calçar as luvas estéreis André Jesus do Nascimento Paula R. Tedesco de Carvalho
77
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
RETIRAR AS LUVAS DE LÁTEX UNIDADES/HUMAP
01 par Luvas de procedimento 01 par Luvas estéreis

01 Segurar com os dedos na mão dominante, a face externa no punho oposto, retirando-a completamente.
02 Segurar a luva removida com a mão enluvada e toque a parte interna do punho da mão enluvada com o dedo
indicador oposto (sem luvas) e retire a outra luva.
03 Desprezar as luvas em local apropriado.
Proteger o profissional quanto ao risco de contaminação por materiais biológicos.
78
TÍTULO CÓDIGO
Caso a luva apresente defeito faça a notificação no VIGIHOSP e/ou comunique o enfermeir
1. BRASIL. ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do Paciente em Serviços de Saúde –
2. BRASIL. ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Boletim informativo de tecnovigilância: Luvas
Cirúrgicas e Luvas de Procedimentos: Considerações sobre o seu uso. Brasília: Anvisa; 2011.

01/02/2015 1.0 Retirar as luvas de André Jesus do Nascimento Pricila Procopio
látex
01/02/2016 1.1 Retirar as luvas de André Jesus do Nascimento Paula R. Tedesco de Carvalho
látex
79
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
COLOCAR O AVENTAL DESCARTÁVEL DE MANGAS LONGAS UNIDADES/HUMAP
01
manga longa
02 Abrir o avental descartável de mangas longas e vista-o.
03 Amarre as tiras da nuca e da cintura.
04 Realizar o cuidado com o paciente.
05 Retire o avental descartável de manga longa – POP n° SPI 02.11.
O avental descartável de mangas longa deve ser usado sempre que houver precaução de contato ou a
possibilidade de contato com sangue, secreções e outros fluidos corpóreos.
Manter a segurança do profissional quanto ao risco de contaminação.
Em caso de defeito no material, efetue a troca do mesmo e faça a notificação no VIGIHOSP e/ou comunique o
enfermeiro.
80
TÍTULO CÓDIGO


01/02/2015 1.0 Colocar o avental André Jesus do Nascimento Pricila Procopio
descartável de mangas
longas
01/02/2016 1.1 Colocar o avental André Jesus do Nascimento Paula R. Tedesco de Carvalho
longas
81
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
CALÇAR AS LUVAS DE PROCEDIMENTO UNIDADES/HUMAP
01 par Luvas de látex não estéril

02 Escolher as luvas de acordo com a numeração que corresponda ao tamanho da sua mão.
04 Unir os dedos da mão direita com a palma na mão voltada para cima e introduzir a mão direita na abertura da luva,
tracionando-a para calçá-la.
05 Colocar os dedos da mão dominante na dobra da mão oposta, expondo a sua abertura.
06 Unir os dedos da mão oposta a dominante com a palma da mão voltada para cima e introduzi-la até calçá-la
totalmente, inclusive o punho.
07 Ajustar as luvas.
Higienizar as mãos a cada troca de luvas.
As luvas de látex devem ser usadas sempre que houver a possibilidade de contato com sangue, secreções e outros
fluidos corpóreos.
Em sítios contaminados, realizar a troca de luvas sempre que houver a mudança de local de procedimento.
Em caso de ruptura do látex, efetue a troca da luva.

Caso a luva apresente defeito faça a notificação no VIGIHOSP e/ou comunique o enfermeiro.
1. BRASIL. ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do Paciente em Serviços de

Saúde – Higienização das Mãos. Brasília: Anvisa; 2009.
2. BRASIL. ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Boletim informativo de tecnovigilância:
LuvasCirúrgicas e Luvas de Procedimentos: Considerações sobre o seu uso. Brasília: Anvisa; 2011.
3. SANTOS, D. O.; MARQUES, E. C. M. Precauções-Padrão. In: Técnicas básicas de enfermagem.
VOLPATO, A. C. B; PASSOS, V. C. S. 3º ed. São Paulo: Ed. Martinari, 2009. P. 105-115.
82
TÍTULO CÓDIGO

01/02/2015 1.0 Calçar as luvas de André Jesus do Nascimento Pricila Procopio
procedimento
01/02/2016 1.1 Calçar as luvas de André Jesus do Nascimento Paula R. Tedesco de Carvalho
procedimento
83
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
RETIRAR AVENTAL DESCARTÁVEL DE MANGAS LONGAS UNIDADES/HUMAP
01
manga longa
02 Retirar um dos braços do avental.
03 Introduza a mão livre do avental dentro do punho do braço com o avental.
04 Segure o avental por dentro do punho e retire o braço.
08 Realizar as anotações no prontuário do paciente.
O avental descartável de mangas longas deve ser usado sempre que houver precaução de contato ou a
possibilidade de contato com sangue, secreções e outros fluidos corpóreos.
Em caso de defeito no material, efetue a troca do mesmo e faça a notificação no VIGIHOSP e/ou comunique o enfermeiro.
84
TÍTULO CÓDIGO


01/02/2015 1.0 Retirar o avental André Jesus do Nascimento Pricila Procopio
longas
01/02/2016 1.1 Retirar o avental André Jesus do Nascimento Paula R. Tedesco de Carvalho
longas
85
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
COLOCAR A MÁSCARA N95 (PFF2 OU EPR) UNIDADES/HUMAP
01 Máscara N95 (PFF2 OU EPR)

02 Segurar o respirador com a pinça nasal, próxima à ponta dos dedos, deixando as alças pendentes.
03 Encaixar o respirador sob o queixo.
04 Posicionar um tirante na nuca e o outro sobre a cabeça.
05 Ajustar a pinça nasal no nariz.
06 Verificar a vedação pelo teste de pressão positiva.
07 Guardar o material utilizado em local próprio.
A máscara N95 (PFF2 OU EPR) deve ser utilizada quando houver indicação de precaução respiratória para
aerossóis, como por exemplo: Tuberculose e Varicela, sendo colocada antes de entrar no ambiente e retirada
somente após a saída do local.
Não tem uma vida útil preestabelecida, não é descartável e seu uso é individual. Apenas deve ser descartada
quando estiver suja, úmida ou com defeito.
A máscara N95 (PFF2 OU EPR) pode ser reutilizada por períodos longos pelo mesmo profissional enquanto
apresentar-se integra seca, limpa e com boa vedação, sendo cada profissional responsável pela correta
utilização e pelo armazenamento da sua máscara.
Para aumentar a vida útil após o uso, o acondicionamento da máscara N95 (PFF2 OU EPR) deve ser em
papel toalha ou saco de papel, jamais em plástico.
86
TÍTULO CÓDIGO
Manter a segurança do profissional quanto ao risco de contaminação por aerossóis.
Em caso de defeito no material, efetue a troca do mesmo e faça a notificação no VIGIHOSP e/ou comunique o
enfermeiro.
1. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Cartilha de Proteção Respiratória contra Agentes Biológicos
para Trabalhadores da Saúde. 1° ed. Brasília: 2009.

01/02/2015 1.0 Colocar a máscara N95 André Jesus do Nascimento Pricila Procopio
(PFF2 ou EPR)
01/02/2016 1.1 Colocar a máscara N95 André Jesus do Nascimento Paula R. Tedesco de Carvalho
(PFF2 ou EPR)
87
CATEGORIA 02 REG – NECESSIDADE HUMANA BÁSICA – REGULAÇÃO
(CARDIOVASCULAR, NEUROLÓGICA, TÉRMICA, HORMONAL E IMUNOLÓGICA)
REG 01.0 - Verificação
TÍTULO CÓDIGO
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO - POP REG 01.1

ACÃO SE TOR
VERIFICAÇÃO DO PULSO NO ADULTO UNIDADES/HUMAP
01 Relógio com ponteiros de segundos

06 Deixar o paciente deitado ou sentado.
07 Iniciar a escolha da artéria pela radial, braquial, carotídeo e femoral.
08 Colocar o dedo médio e o indicador sobre a artéria escolhida, comprimindo-a levemente.
09 Procurar sentir bem o pulso antes de iniciar a contagem.
10 Contar os batimentos durante 1 (um) minuto.
14 Realizar as anotações no impresso próprio.
15 Repetir o procedimento conforme prescrição médica e de enfermagem.
Observar tensão e ritmo do pulso.
Não usar o polegar para verificar o pulso, pois a própria pulsação pode ser confundida com a do paciente.
Não fazer pressão forte sobre a artéria, o que poderá impedir a percepção dos batimentos.
Fig. 1 - Locais de verificação do pulso
88
TÍTULO CÓDIGO
Obter parâmetros vitais do paciente auxiliando no diagnóstico e terapêutica a ser utilizada.
AÇÕES EM CASOS DE NÃO CONFORMIDADE
Se pulso < 60 ou > 100 comunicar o enfermeiro.

Em caso de dúvidas quanto a verificação, repita o procedimento
1. POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de enfermagem: conceitos, processo e prática. 7. ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. p.1930.
2. SMELTZER, S. C.; BARE, B. G.; BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica.
12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.
3. TAYLOR, C.; LILLIS, C.; LE MONE, P. Fundamentos de enfermagem: A arte e a Ciência do cuidado de
enfermagem. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007. p. 1592.
4. SEABRA, A. Instruções de trabalho de enfermagem: Hospital das Clínicas da UFMG. Belo Horizonte:
Editora Nescon, 2011.

01/02/2015 1.0 Verificação do pulso André Jesus do Nascimento Pricila Procopio
no adulto
01/02/2016 1.1 Verificação do pulso André Jesus do Nascimento Rosimeire R. da Silva Faccio
no adulto
89
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
VERIFICAÇÃO DA FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA NO ADULTO UNIDADES/HUMAP

01 Relógio com ponteiros de segundos

06 Colocar o paciente sentado ou deitado.
07 Simular que está verificando o pulso e observar os movimentos do tórax ou abdome, durante 01 minuto.
08 Contar um movimento para a inspiração e expiração, observando o ritmo, profundidade e frequência da respiração.
Valores de referência:
Adulto: 16 a 20 mpm.
Aferir de forma correta a frequência respiratória, bem como as características do padrão respiratório.
Valores diferentes da referência e alterações do padrão respiratório, comunicar o Enfermeiro.
Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
2. SMELTZER, S. C.; BARE, B. G.; BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 12. ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.
enfermagem. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.
4. SEABRA, A. Instruções de trabalho de enfermagem: Hospital das Clínicas da UFMG. Belo Horizonte: Editora
Nescon, 201
90
TÍTULO CÓDIGO

01/02/2015 1.0 Verificação da André Jesus do Nascimento Pricila Procopio
frequência respiratória
no adulto
01/02/2016 1.1 Verificação da André Jesus do Nascimento Rosimeire R. da Silva Faccio
frequência respiratória
no adulto
91
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
VERIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL NO ADULTO UNIDADES/HUMAP
01 Bandeja 01 Esfigmomanômetro 03 Bolas de algodão embebecido em álcool 70%
01 Estetoscópio

05 Explicar o procedimento ao paciente e deixá-lo em repouso no leito.
06 Selecionar o manguito de acordo com o tamanho braço.
07 Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital e centralizar o meio da parte compressiva
do manguito sobre a artéria braquial.
08 Orientar o paciente para não conversar durante a medida.
09 Estimar o nível da PAS (palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento, desinflar rapidamente e
aguardar 1 minuto antes da medida).
10 Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula do estetoscópio sem compressão excessiva.
11 Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mm Hg o nível estimado da pressão sistólica (obtido pela palpação).
12 Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 mm Hg/s).
13 Determinar a PAS na ausculta do primeiro som, que é um som fraco (fase I de Korotkoff) seguido de batidas
regulares, e, após, aumentar ligeiramente a velocidade de deflação.
14 Determinar a PAD no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff).
15 Auscultar cerca de 20 a 30 mm Hg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder à
deflação rápida e completa. Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a PAD no abafamento dos
sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistólica/diastólica/zero.
16 Esperar 1 a 2 minutos antes de novas medidas.
17 Informar os valores de pressões arteriais para o paciente e/ou acompanhante.
19 Fazer a desinfecção do material com solução alcoólica a 70% e guardá-lo em local apropriado.
22 Anotar os valores exatos sem “arredondamentos” e o braço em que a pressão arterial foi medida no impresso
próprio.
Obter a circunferência do braço com fita métrica e utilizar a bolsa de borracha conforme tabela abaixo
Dimensões da bolsa de borracha para diferentes circunferências de braço em crianças e adultos
Denominação do manguito Circunferência do braço (cm) Bolsa de borracha (cm)
Largura Comprimento
Recém-nascido ≤ 10 4 8
Criança 11–15 6 12
Infantil 16–22 9 18
Adulto Pequeno 20–26 10 17
Adulto 27–34 12 23
Adulto grande 35–45 16 32
92
TÍTULO CÓDIGO
Verificar os valores corretos da pressão sistólica e diastólica, detectando possíveis alterações e auxiliando na
terapêutica.
Se a pressão arterial estiver alterada, repita o procedimento e comunique o enfermeiro, caso persista a
alteração.
Caso o aparelho esteja descalibrado, providenciar a substituição do mesmo.
Caso não haja possibilidade de verificação nos MMSS, adaptar a técnica para os MMII.
Em gestantes a pressão arterial(PA) deve ser obtida com os mesmos equipamentos e com a mesma técnica
recomendada para adultos, entretanto a PA também pode ser medida no braço esquerdo na posição de
decúbito lateral esquerdo em repouso, e esta não deve diferir da posição sentada. O 5º ruído de Korotkoff
deve ser considerado como a pressão diastólica.
Janeiro. Guanabara Koogan, 2009. p. 1976.
2. SMELTZER, S. C.; BARE, B. G.; BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 12.
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.
3. ANDRADE, P. J. et al. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arquivo Brasileiro de Cardiologia. V 95,
Supl.1, p. 1-51. 2010.
4. SEABRA, A. Instruções de trabalho de enfermagem: Hospital das Clínicas da UFMG. Belo Horizonte:
Editora Nescon, 2011.

01/02/2015 1.0 Verificação da pressão André Jesus do Nascimento Pricila Procopio
arterial no adulto
01/02/2016 1.1 Verificação da pressão André Jesus do Nascimento Rosimeire R. da Silva Faccio
arterial no adulto José Wellington Cunha Nunes
93
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
VERIFICAÇÃO DA TEMPERATURA AXILAR NO ADULTO UNIDADES/HUMAP
Algodão embebidas em solução
02 bolas 01 Termômetro 01fl Papel toalha
alcoólica a 70%
01 Bandeja
06 Fazer a desinfecção do termômetro utilizando bolas de algodão embebidos em solução alcoólica 70%, com
movimentos unidirecionais por 03 vezes.
07 Posicionar o paciente em decúbito dorsal ou sentado, expondo ombro e braço.
08 Verificar se as axilas estão íntegras e secas.
09 Enxugar a axila escolhida com papel toalha.
10 Reduzir a coluna de mercúrio a menos de 35º c utilizando força centrífuga (com movimentos firmes).
11 Colocar o bulbo do termômetro na região côncavo axilar do paciente mantendo o braço encostado ao tórax com a
mão tocando o ombro do lado oposto.
12 Manter nesta posição, aguardar de 3 a 5 minutos para termômetro de vidro, fazendo a leitura do resultado ao nível
dos olhos.
13 Verificar o valor obtido.
14 Agitar o termômetro para que o mercúrio retorne ao bulbo.
15 Limpar o termômetro utilizando bolas de algodão embebidos em solução alcoólica 70%.
16 Guardar o material em local próprio.
19 Anotar o valor da temperatura no impresso de controle do paciente.
Em caso de termômetro digital, ligá-lo e aguardar o sinal indicativo de que o termômetro está pronto para ser
usado e finalizado, aparecerá o valor na temperatura no visor do mesmo.
Detectar problemas termorreguladores.

Auxiliar no diagnóstico e na terapêutica a ser utilizada.
94
TÍTULO CÓDIGO
Se o valor da temperatura for >= a 37,5ºC ou <= a 35ºC, comunicar o enfermeiro.

Em casos de lesões na região axilar, utilizar outros meios de mensuração, tais com oral/retal com a
supervisão do enfermeiro.
Verificar se o termômetro se deslocou da posição inicial, em caso positivo, repetir o processo de aferição.
A temperatura aferida não será exata se o tempo adequado de 3 minutos não for respeitado e/ou não houver
sinal sonoro indicativo do tempo do aparelho, repetir o processo de aferição.
1. POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de enfermagem: conceitos, processo e prática. 7. ed.

Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. p. 542-584.
2. SMELTZER, S. C.; BARE, B. G.; BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de enfermagem médico-
cirúrgica. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.
3. TAYLOR, C.; LILLIS, C.; L. E. MONE, P. Fundamentos de enfermagem: A arte e a Ciência do
cuidado de enfermagem. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007. p. 1592.
4. SEABRA, A. Instruções de trabalho de enfermagem: Hospital das Clínicas da UFMG. Belo
Horizonte: Editora Nescon, 2011.

temperatura axilar no
adulto
temperatura axilar no
adulto
95
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
VERIFICAÇÃO DA GLICEMIA CAPILAR UNIDADES/HUMAP
Luvas de procedimento Algodão embebidas em
01 par 02 bolas solução alcoólica a 70% 01 Bandeja
Aparelho dosador de glicemia Tira-teste para o aparelho de Lanceta com trava de

01 01 glicemia 01 segurança retrátil
(glicosímetro)

01 Confirmar a indicação do exame em prescrição médica.
03 Realizar a desinfecção da bandeja com álcool a 70%.
08 Calçar luvas de procedimentos.
09 Conferir o código da fita com o do aparelho.
10 Ligar o glicosímetro seguindo as orientações do fabricante.
11 Acoplar a tira teste ao aparelho.
12 Realizar o rodízio dos locais de punção.
13 Realizar a antissepsia da polpa digital escolhida com bola de algodão embebida em solução alcoólica a 70% e
deixe secar.
14 Puncionar na área da extremidade lateral da falange (polpa) com a lanceta obtendo uma gota de sangue suficiente
para o preenchimento da tira-teste.
15 Comprimir o local puncionado com a bola de algodão.
16 Aguardar o resultado do teste, cerca de 20 segundos ou de acordo com o fabricante.
17 Informar o resultado do teste ao paciente e/ou acompanhante.
18 Recolher o material, descartando- o em local apropriado.
21 Retirar as luvas de procedimento.
23 Registrar a taxa de glicemia capilar do paciente em impresso próprio.
24 Repetir o procedimento conforme prescrição médica.
25 Checar o procedimento em prescrição médica.
Seguir as orientações de codificação e manuseio do aparelho conforme orientações do fabricante.

Obter de maneira rápida os níveis de glicose no sangue, por meio de punção digital, através de fita reagente com
leitura visual.
96
TÍTULO CÓDIGO
Obter de maneira rápida os níveis de glicose no sangue, por meio de punção digital, através de fita reagente com
leitura visual.
Na incompatibilidade dos códigos, acoplar o código correspondente à fita.

Erro na leitura do exame: verificar o código de erro e seguir as orientações do fabricante do aparelho.
1. GROSSI, S. A. A.; PASCALI, P. M. et al. Departamento de Enfermagem da Sociedade Brasileira de Diabetes. Manual
de Cuidados de Enfermagem em Diabetes Mellitus. São Paulo, 2009. p. 42-53.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Diabetes Mellitus. Brasília: MS, 2006. P.64.
3. CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DO DISTRITO FEDERAL. Protocolos de Enfermagem sob
consulta pública - Manual de Procedimentos em Enfermagem (Abril/Maio). Brasília, DF: COREN – DF; 2012.

glicemia capilar
glicemia capilar José Wellington Cunha Nunes
97
REG02.0 – Mensuração
TÍTULO CÓDIGO
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO-POP REG 02.1

ACÃO S E T OR
MENSURAÇÃO DA DOR COM ESCALA NUMÉRICA UNIDADES/HUMAP
01 Escalanumérica de 0 – 10 pontos
02 Separar o instrumento de avaliação da dor: escala de intensidade numérica.
06 Instruir o paciente para indicar, no instrumento de avaliação, a intensidade de sua dor.
09 Anotar o valor da dor referida, sua localização e duração no impresso próprio.
TÍTULO CÓDIGO
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO- POP REG 02.1

MANUSEIODOMATERIAL
ConsiderarSEMPRE a intensidade referida pelo paciente, de modo que ele faça a equivalência entre a
intensidade da sua dor e uma classificação numérica, sendo que o nº 0 corresponde à classificação “Sem
Dor” e o nº 10 a classificação “dor máxima” já sentida por ele.
Caso o paciente classifique sua dor sendo 10, indague-o se ele já passou por eventos dolorosos, SEMPRE
comparando com uma dor caracterizada como extremamente forte (ex.: cólica renal, fratura em ossos e dor
do parto normal).
98
TÍTULO CÓDIGO
RESULTADOSESPERADOS
Mensurar corretamente a dor, a fim de otimizar a terapêutica e melhorar a qualidade de vida do

paciente.
Caso o paciente relate dor siga as orientações da prescrição de enfermagem e médica.

Paciente impossibilitado de interagir (ex. coma, efeito anestésico) atente-se para as expressões não
verbais e alterações de sinais vitais.
1. POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de enfermagem: conceitos, processoe prática. 7. ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan,2009. p.542-584.
2. LEAO, E. R.; CHAVES, L.D. Dor 5º sinal vital: reflexões e intervenções de enfermagem. Curitiba: Maio, 2004.
p. 348.
3. BOWDEN, V.R.; GREENBERG, C.S. Procedimentos de Enfermagem Pediátrica. 3. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2013.p. 64.
4. BRASIL. Ministério da Saúde.A dor como 5º sinal vital:Registro sistemático da intensidade da Dor, 2013.

01/02/2015 1.0 Mensuração da dor André Jesus do Nascimento PricilaProcopio
com escala numérica
01/02/2016 1.1 Mensuração da dor André Jesus do Nascimento Rosimeire R. da Silva Faccio
com escala numérica José Wellington Cunha Nunes
99
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
MENSURAÇÃO DO PESO UNIDADES/HUMAP
E X E C U T A N TE S RESPONSÁVEL
01 Balança manual ou digital 01 Papel-toalha.

01 Confirmar o procedimento na prescrição de enfermagem ou médica.
07 Avaliar as condições clínicas do paciente quanto sua locomoção até a balança ou encaminhar o equipamento
próximo ao leito.
08 Realizar a desinfecção da balança com solução alcoólica a 70%.
09 Certificar se a balança está em piso plano e seco.
10 Orientar o paciente a usar roupas leves e esvaziar a bexiga.
11 Proteger a balança com papel toalha.
12 Auxiliar o paciente ad ulto a subir na balança, colocando-o ereto no centro da mesma, com os pés unidos, os
braços soltos ao longo do corpo e de costas voltados para a escala graduada; crianças, colocá-las deitadas sem roupa
sobre a balança; prematuros mantê-los envolvidos com tecido e descontar o peso do mesmo.
13 Obter o valor destravando o pino da balança, colocando o contrapeso de quilos no valor correspondente ao peso
estimado (perguntar ao paciente) e o contrapeso de gramas até ocorrer o equilíbrio do fiel.
14 Ler o valor obtido no visor da balança digital.
15 Auxiliar o paciente a descer da balança.
17 Encaminhar o paciente ao quarto.
18 Realizar a desinfecção da balança com solução alcoólica a 70%.
21 Anotar o valor mensurado no impresso próprio.
Se a balança for digital deve-se zerar a mesma; caso seja mecânica deve-se tarar o fiel com os contrapesos na
posição zero.
Obter o valor exato do peso do paciente.
Em casos de crianças com dificuldade de permanecerem sozinhas na balança ou agitadas, pode-se pesar a criança
e acompanhante juntos e excluir o peso do mesmo para se obter o peso da criança.
Em caso de adultos impossibilitados de manter-se em pé, estimar o peso aproximado do mesmo
100
TÍTULO CÓDIGO
Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. p. 542-584.
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DO DISTRITO FEDERAL. Protocolos de Enfermagem sob consulta
pública - Manual de Procedimentos em Enfermagem (Abril/Maio). Brasília, DF: COREN – DF; 2012

01/02/2015 1.0 Mensuração do peso André Jesus do Nascimento Pricila Procopio
01/02/2016 1.1 Mensuração do peso André Jesus do Nascimento Rosimeire R. da Silva Faccio
101
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
MENSURAÇÃO DA ALTURA UNIDADES/HUMAP
01 Balança antropométrica 01 Ou estadiômetro 01 Ou fita métrica

01 Confirmar a indicação do procedimento em prescrição médica e de enfermagem.
03 Avaliar as condições clínicas quanto à locomoção do paciente, caso utilize balança antropométrica ou estadiômetro.
08 Orientar o paciente para retirar os sapatos ou chinelos.
09 Posicionar o paciente descalço e com a cabeça livre de adereços, no centro do equipamento, mantê-lo em pé, ereto,
com os braços estendidos ao longo do corpo, com a cabeça erguida, olhando para um ponto fixo na altura dos
olhos.
10 Manter a cabeça do paciente posicionada no plano de Frankfurt (margem inferior da abertura do orbital e a margem
superior do meato auditivo externo deverão ficar em uma mesma linha horizontal).
11 Manter as pernas paralelas, mas não é necessário que as partes internas das mesmas estejam encostadas. Os pés
devem formar um ângulo reto com as pernas.
12 Orientar o paciente encostar os calcanhares, as panturrilhas, os glúteos, as escápulas e parte posterior da cabeça
(região do occipital) no estadiômetro ou parede. Quando não for possível encostar esses cinco pontos, devem-se
posicionar no mínimo três deles.
13 Abaixar a parte móvel do equipamento, fixando-a contra a cabeça, com pressão suficiente para comprimir o cabelo.
14 Retirar o paciente, quando tiver certeza de que o mesmo não se moveu.
16 Realizar a leitura da estatura em centímetros, sem soltar a parte móvel do equipamento.
17 Fazer desinfecção do aparelho ou da fita após o uso com solução alcoólica a 70%.
102
TÍTULO CÓDIGO
Para a mensuração da estatura será utilizado o estadiômetro portátil ou balança antropométrica para pacientes que
possam permanecer em pé e para acamados e crianças que não ficam em pé a fita métrica.
Mensurar os valores exatos da altura do paciente.
Na impossibilidade do paciente em permanecer em pé, utilizar fita métrica e comunicar o enfermeiro.
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de
saúde: Norma Técnica do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional - SISVAN / Brasília: Ministério da Saúde,
2011. 76.
2. ANDRADE, P. J. et al. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arquivo Brasileiro de Cardiologia. V 95, Supl.1, p. 1-51.
2010.
Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. p. 542-584.

01/02/2015 1.0 Mensuração da altura André Jesus do Nascimento Pricila Procopio
01/02/2016 1.1 Mensuração da altura André Jesus do Nascimento Rosimeire R. da Silva Faccio
103
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
MENSURAÇÃO DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL (PVC) UNIDADES/HUMAP
Sistema de PVC instalado –
01 POP nº REG 03.9 01par Luvas de procedimento 05ml Solução alcoólica a 70%
01 Régua de nível 01 Bola de algodão

01 Conferir a indicação do procedimento na prescrição medica.
07 Friccionar as mãos - POP nº SPI 02.1.
08 Calçar luvas de procedimento.
09 Posicionar o paciente em decúbito dorsal, alinhando tórax, braços e perna ao longo do corpo.
10 Retirar coxins, travesseiros e baixar a cabeceira até nivelar a cama em linha reta.
11 Colocar uma das extremidades da régua na linha axilar média do paciente e a outra na fita métrica do suporte de
soro.
12 Centralizar a bolha d’água e anotar o ponto zero correspondente (a porção superior da régua).
13 Realizar a antissepsia da dândula e retirar a tampinha.
14 Conectar a extremidade distal do equipo de PCV na dândula na via proximal do cateter.
15 Abrir a via do cateter, exclusivamente para a medição da PVC, fechando outras infusões que estejam conectadas.
16 Abrir a roldana no soro do equipo de PVC para lavar o sistema do cateter.
17 Fechar a pinça controladora do gotejamento de soro do equipo da PVC, e abrir demais “clamps” do equipo.
18 Verificar o nível da coluna d’água que irá cair vagarosamente, oscilando com os movimentos respiratórios.
19 Realizar a leitura da medida a partir do momento em que se estabilize o nível da coluna d’água e ao final da
expiração do paciente.
20 Fechar a via da PVC e restabelecer as infusões.
21 Preencher o equipo de PVC com SF 0,9% e proteger as vias do mesmo.
23 Retirar as luvas de procedimento.
25 Anotar o valor obtido no impresso próprio.
104
O soro fisiológico deverá ser trocado cada 24 h.

O equipo da PVC deverá ser trocado a cada 72 h.
Fig. 1 Mensuração da PVC
Mensurar corretamente a PVC a fim de identificar, precocemente, distúrbios hemodinâmicos no paciente

relacionados à volemia e a capacidade do coração em impulsionar o sangue.
Se o volume de soro não descer ou o valor obtido for muito alto, verificar se o cateter central não está obstruído e
comunicar o enfermeiro.
Em caso de paciente com dispnéia, mantê-lo na posição dorsal em 30º, sendo esta posição utilizada para marcar o
ponto zero e verificar as medidas subsequentes.
1. HUDACK, C. M.; GALLO, B. M. Cuidados intensivos: uma abordagem holística. 6. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1997. p. 194-282.
2. KNOBEL, E. Terapia intensiva – Enfermagem. São Paulo: Atheneu, 2006.
4. AMIB. Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Consenso Brasileiro de Suporte e Monitorizarão
Hemodinâmica. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. v, 17, n. 5, out/dez 2005.
5. SPRINGHOUSE. AS MELHORAS PRÁTICAS DE ENFERMAGEM. Procedimentos baseados em
evidências. Tradução de Regina Machado Garcez. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2010. p. 239-242. Título original:
Best Practices: Evidence-Based Nursing Procedures. p. 239-242.
6. MARRA, A.; MANGINE, C.; CARRARA, D. et al. Medidas de prevenção de infecção da corrente sanguínea. In:
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à
Assistência à Saúde. Brasil: Brasília, 2013. p. 37-66.
105
TÍTULO CÓDIGO

01/02/2015 1.0 Mensuração da Pressão André Jesus do Nascimento Pricila Procopio
Venosa Central (PVC)
01/02/2016 1.1 Mensuração da Pressão André Jesus do Nascimento Rosimeire R. da Silva Faccio
Venosa Central (PVC) José Wellington Cunha Nunes
106
TÍTULO CÓDIGO

ACÃO SE TOR
MENSURAÇÃO DA CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL UNIDADES/HUMAP
01 Fita métrica 01 Caneta 05 ml Solução alcoólica a 70%
01 Bola de algodão

06 Solicitar ao paciente que fique em pé, ereto, abdômen relaxado, braços estendidos ao longo do corpo e as pernas
paralelas, ligeiramente separadas.
07 Expor a região abdominal, de forma que a cintura fique despida.
08 Realizar uma marcação com a caneta no ponto médio entre a borda inferior da última costela e o osso do quadril.
09 Segurar o ponto zero da fita métrica e passá-la ao redor da cintura sobre a marcação realizada.
10 Solicitar ao paciente que expire totalmente e, neste momento, realize a leitura.
12 Realizar a desinfecção da fita métrica com solução alcoólica a 70%.
15 Anotar o valor da medida no prontuário.
Verificar se a fita está ajustada e nivelada em todas as partes da cintura.
Fig. 1 Exemplo utilizando a fita métrica e os valores normais
107
TÍTULO CÓDIGO
Mensurar o valor correto da circunferência abdominal, a fim de auxiliar na conduta terapêutica do paciente.
Na impossibilidade do paciente em permanecer em pé, adaptar a técnica com o paciente deitado ou sentado.
Em casos de estomas na região da cintura, posicionar a fita imediatamente acima dos mesmos.
Nos casos dos valores alterados (< 102 cm para os homens e < 88 para as mulheres), comunicar o enfermeiro.
1. ANDRADE, P. J. et al. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arquivo Brasileiro de Cardiologia. V 95,

Supl.1, p. 1-51. 2010.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de
saúde: Norma Técnica do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN. Brasília: Ministério da
Saúde, 2011. p.76.
3. VILARINHO, R. M. F.; LISBOA, M. T. L. Assistência de Enfermagem na prevenção do Diabetes Mellitus tipo
2: Uma questão da atualidade. Esc. Anna Nery. Revista Enfermagem. v. 9 , n. 1 , p.03-07, 2005.

01/02/2015 1.0 Mensuração de André Jesus do Nascimento Pricila Procopio
circunferência
abdominal
01/02/2016 1.1 Mensuração de André Jesus do Nascimento Rosimeire R. da Silva Faccio
circunferência
abdominal
108
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
MENSURAÇÃO DO BALANÇO HÍDRICO DE PACEINTE SEMI UNIDADES/HUMAP
CRÍTICO E NÃO CRÍTICO
01 Caneta 01 Fita crepe 01 Bandeja
01 Frasco graduado em ml 01par Luvas de procedimento 01 Papagaio
01 Comadre

01 Confirmar o procedimento com prescrição médica e de enfermagem.
02 Identificar o frasco coletor de urina com fita crepe contendo os dados do paciente.
03 Identificar papagaio ou comadre com o nome do paciente.
08 Orientar o paciente e/ou acompanhante a anotar o volume de líquidos ingeridos.
09 Orientar o paciente e/ou acompanhante a coletar a urina no frasco individual.
11 Calçar luvas de procedimento - POP nº SPI 02.10.
12 Desprezar o volume urinário e anotar o valor.
14 Anotar no campo ENTRADA da ficha de controle todos os líquidos ingeridos: os medicamentos via parenteral
(soros, medicações, hemocomponentes), os de via oral (líquidos, sopas, gelatinas, dieta e água por sondas e
medicações VO).
15 Anotar no campo SAÍDA da ficha de controle todos os líquidos eliminados: diurese, aspirados de sondas ou
drenos, vômitos, diarréia, suor, sangramentos e drenagem de feridas. Para cada cruz de sudorese em 1:00,
calcula-se 10ml.
16 Somar o volume que “ENTROU” (infundido ou ingerido pelo paciente) obtendo valor total de ganho, dar sinal (+).
17 Somar o volume de “SAÍDAS”, dar o sinal de (-).
18 Subtrair o valor total dos ganhos “ENTRADAS” pelo valor total das perdas “SAÍDAS” e dar o sinal do maior
valor.
19 Anotar o valor + (positivo) ou – (negativo) no impresso próprio.
109
TÍTULO CÓDIGO
O frasco de medicação deve ser de uso individual.

Se o paciente estiver com algum dispositivos para coleta de urina (SVD, Uropen) ficará a cargo da enfermagem
mensurar e desprezar o débito.
Exemplo:
ENTRADA (ml) SAÍDAS(ml)

Líquidos ingeridos 1000 Diurese 550
Soros/medicações 1500 SNG 50
Diarréia 50
Drenos 50
Total +2000 Total – 700

BH +2000-700= +1300
Controlar a diferença entre o ganho e a perda de líquidos durante um intervalo proposto.
Em caso de perda de mensuração de uma ou mais eliminações comunicar o enfermeiro e/ou médico e continue o
processo.
Em caso de incontinência urinária, passar sonda vesical ou colocar dispositivo de incontinência urinária masculina
de acordo com avaliação do médico e/ou enfermeiro.
Em caso de total impossibilidade de medir, por exemplo: transpiração excessiva ou diarréia profusa, pesar as
roupas e anotar.
Pacientes em uso de fralda (adulto ou criança) pesar a fralda antes e após utilização.
1. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de janeiro: Guanabara
Koogan, 2009.
2. POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de enfermagem: conceitos, processo e prática. 7º ed..
Guanabara Koogan: Rio de Janeiro, 2009.

01/02/2015 1.0 Mensuração do André Jesus do Nascimento Pricila Procopio
balanço hídrico de
paciente semi crítico e
não crítico
01/02/2016 1.1 Mensuração do André Jesus do Nascimento José Wellington Cunha Nunes
balanço hídrico de Paula R. Tedesco de Carvalho
paciente semi crítico e
não crítico
110
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
MENSURAÇÃO DO BALANÇO HÍDRICO DE PACIENTE CRÍTICO UNIDADES/HUMAP
01 Caneta 01 Fita crepe 01 Bandeja
01 Frasco graduado em ml 01par Luvas de procedimento 01 Papagaio
01 Comadre
01 Identificar o frasco coletor de urina para cada paciente.

02 Identificar papagaio ou comadre com o nome do paciente, se necessário.
09 Desprezar o volume urinário e anotar o valor.
11 Anotar no campo “ENTRADA” da ficha controle todos os líquidos infundidos no paciente.
12 Anotar no campo “SAÍDA” da ficha controle todos os líquidos eliminados.
13 Somar o volume que “ENTROU”, obtendo valor total de ganho, dar sinal (+).
14 Somar o volume de “SAÍDAS”, dar o sinal de (-).
15 Subtrair o valor total dos ganhos “ENTRADAS” pelo valor total das perdas “ SAÍDAS” e dar o sinal do maior
valor.
16 Anotar o valor + (positivo) ou – (negativo) no impresso próprio.
O frasco de medicação deve ser de uso individual.

Exemplo:

Líquidos ingeridos 1000 Diurese 550
Soros/medicações 1500 SNG 50
Diarréia 50
Drenos 50
Total +2000 Total – 700

BH +2000-700= +1300
111
TÍTULO CÓDIGO
Controlar a diferença entre o ganho e a perda de líquidos durante um intervalo proposto.
Em caso de perda de mensuração de uma ou mais eliminações comunicar o enfermeiro e/ou médico e continue o
processo.
Em caso de paciente sem indicação de sondagem vesical de demora, instale o dispositivo de incontinência urinária
masculina (UROPEN) de acordo com avaliação do médico e/ou enfermeiro.
Em caso de total impossibilidade de medir, por exemplo: transpiração excessiva ou diarréia profusa, pesar as roupas
e anotar.
Pacientes em uso de fralda (adulto ou criança) pesar a fralda antes e após sua utilização.

Koogan, 2009.
2. POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de enfermagem: conceitos, processo e prática. 7º ed..
Guanabara Koogan: Rio de Janeiro, 2009.
3. SMELTZER, S. C.; BARE, B. G.; BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 12. ed. Rio de

01/02/2015 1.0 Mensuração do André Jesus do Nascimento Pricila Procopio
balanço hídrico de
paciente crítico
01/02/2016 1.1 Mensuração do André Jesus do Nascimento José Wellington Cunha Nunes
balanço hídrico de Paula R. Tedesco de Carvalho
paciente crítico
112
REG 03.0 – Monitorização e controle
TÍTULO CÓDIGO

ACÃO SE TOR
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA RESSUSCITAÇAO UNIDADES/HUMAP
CARDIORPULMONAR (RCP) NO ADULTO
01 Carrinho de emergência 01 Desfibrilador 01 par Luvas de procedimento
01 Biombo 01 Máscara descartável 01 Avental
Monitor multiparamétrico
01 Óculos 01 01 Tábua rígida
(ECG, PANI, Oxímetro)
01 Solicitar ajuda ao encontrar um paciente que não responde – o atendimento será realizar por, no mínimo 4
profissionais.
02 1º PROFISSIONAL – Verificar a presença de respiração ou gasping e, em seguida, pulso central, se ausente,
inicie a RCP (Ressuscitação Cardiopulmonar) com compressões torácicas - POP nº REG 03.2.
03 Colocar avental descartável - POP SPI 02.9.
04 Colocar máscara descrtável.
05 Calçar luvas de procedimento - POP nº SPI 02.10 – todos os profissionais.
06 2º PROFISSIONAL – Levar o carrinho de emergência para próximo ao paciente.
07 2º PROFISSIONAL – Iniciar ventilação positiva a bolsa de ventilação com pressão positiva com reservatório de
O2 e máscara de silicone, com reservatório de O2; para pacientes sem via aérea avançada na proporção de 30:2 e
sincronizadas; para os com via aérea avançada, de forma contínua, na proporção de 1 ventilação a cada 6 segundos
(10 ventilações por minuto).
08 3º PROFISSIONAL – Monitorizar o paciente.
09 Checar ritmo, se for ritmo CHOCÁVEL (FV/TV), coloque gel nas pás e carregue o desfibrilador conforme
solicitação médica e proceda a desfibrilação, conforme - POP nº REG 03.4.
10 Checar ritmo, se for ritmo NÃO CHOCÁVEL (ASSISTOLIA/AESP), realize a checagem dos CABOS do
monitor/desfibrilador; aumente o GANHO (amplitude da onda) e mude a DERIVAÇÃO no monitor, com o intuito
de confirmar se realmente é um ritmo não chocável.
11 3º PROFISSIONAL – Colocar biombo.
12 3º PROFISSIONAL – Checar permeabilidade do acesso venoso, caso negativo puncionar novo acesso.
13 3º PROFISSIONAL – Administrar medicações conforme solicitação médica e após a mesma faça um flush de
S.F. 0,9% 20 ml e eleve o membro do acesso venoso.
14 Manter seringas com as medicações identificadas.
15 Cronometrar o intervalo de administração das drogas (adrenalina) a cada 3 minutos e avisar ao médico e/ou
ao líder do grupo.
16 Manter o rodízio entre os profissionais, que ficaram nas compressões torácicas e ventilações, a cada 2 minutos.
17 Manter manobras de RCP, enquanto houver indicação médica, avaliando a cada 2 minutos o ritmo e o pulso
carotídeo ou femoral.
18 Manter compressões torácicas - POP nº REG 03.2.
19 Minimizar a frequência e a duração das interrupções das compressões torácicas.
20 Preparar material de intubação orotraqueal – via aérea avançada - POP nº RESP 02.5.
21 4º PROFISSIONAL – Manter dispositivo de feedback audiovisual para assistência em RCP.
113
TÍTULO CÓDIGO

22 Realizar cuidados pós - RCP - POP nº REG 03.3.
25 Retirar avental – POP SPI 02.11
26 Retirar máscara descartável
28 Avisar a OPO (Organização de Procura de Órgãos e Tecidos) em caso de óbito.
Manter os equipamentos e materiais necessários para o atendimento de RCP sempre testados, em boas
condições de uso e em número adequado.
Atendimento eficaz e organizado durante a RCP.

Em casos de falhas dos equipamentos e/ou materiais providencie a troca dos mesmos, imediatamente.
Em casos de excesso de profissionais durante o atendimento de RCP, o enfermeiro deverá solicitar a organização
da equipe de atendimento.
Discutir com a equipe, após o término do atendimento, as intervenções relacionadas ao protocolo assistencial.
1. AEHLERT, B. ACLS: Suporte avançado em cardiologia. Emergências em Cardiologia. 4º ed. Rio de

Janeiro: Elsevier, 2013.
2. HAZINSKI M.F., SHUSTER M. et al. Destaques da American Heart Association 2015: Atualização das
Diretrizes de RCP e ACE. American Heart Association, 2015.
3. NEUMAR R.W., SHUSTER M.,et. al. Parte 1: sumario executive:2015 American Heart Association
Guidelines Updade for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergenvy Cardiovascular Care. Circulation, nº
132, V 18, suppl, 2015.
01/02/2015 1.0 Assistência de André Jesus do Nascimento Pricila Procopio
enfermagem na
ressuscitaçao
cardiorpulmonar
(RCP) no adulto
01/02/2016 1.1 Assistência de André Jesus do Nascimento Fernanda Ribeiro José
enfermagem na Jorge da Costa Carramanho Junior
ressuscitaçao Simone de Fátima Crispim
cardiorpulmonar José Wellington Cunha Nunes
(RCP) no adulto Mayara Bontempo Ferraz
114
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
COMPRESSÕES TORÁCICAS NA RESSUSCITAÇAO UNIDADES/HUMAP
CARDIORPULMONAR (RCP) NO ADULTO
Bolsa de ventilação pressão
positiva com reservatório de
01 01 Tábua rígida 01 Escada de dois degraus
O2 e máscara de silicone –
Ambú
01 Carro de emergência 01 par Luva de procedimento

03 Retirar travesseiro, coxins do paciente.
04 Posicionar o paciente em decúbito dorsal
05 Retirar roupas do paciente, expondo o tórax.
06 Colocar a tábua rígida sob a região torácica do paciente.
07 Posicionar a escada de dois degraus ao lado da cama.
08 Manter-se ao lado do paciente.
09 Hiperestender os braços, posicionando a região hipotenar da mão não dominante, dois dedos acima do
apêndice xifóide. Entrelaçar os dedos e flexioná-los para cima.
10 Realizar compressões torácicas em movimento de alavanca, na proporção de 30 compressões para 2
ventilações, de forma sincronizada para paciente sem via aérea avançada.
11 Realizar compressões torácicas em movimento de alavanca, de forma contínua, com 1 ventilação a cada 6
segundos ( total de 10 ventilações por minuto) para paciente com via aérea avançada.
12 Manter uma frequência de 100 a 120 compressões por minuto.
13 Permitir o retorno total do tórax, evitando se apoio sobre o tórax do paciente.
14 Permitir a profundidade das compressões de, pelo menos, 2 polegadas (5 cm).
15 Minimizar a frequência e a duração das interrupções das compressões torácicas.
16 Manter dispositivo de feedback audiovisual para as compressões torácicas.
17 Realizar cuidados pós-RCP (Ressuscitação Cardiopulmonar) - POP nº REG 03.3.
18 Desprezar o material utilizado em local próprio, após o término da RCP.
115
TÍTULO CÓDIGO
A escada deverá estar posicionada de forma a não oferecer risco de queda ao profissional que irá
realizar as compressões torácicas.
Manter o Ambú ligado à rede de oxigênio e com a máscara perfeitamente adaptada ao rosto do paciente.
Compressões torácicas efetivas que garantam um bom fluxo de sangue para os órgãos vitais do paciente.
Em casos de fratura no tórax, comunicar a equipe médica.


3. NEUMAR R.W., SHUSTER M.,et. al. Parte 1: sumario executive:2015 American Heart Association Guidelines
Updade for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergenvy Cardiovascular Care. Circulation, nº 132, V 18,
suppl, 2015.

01/02/2015 1.0 Compressões André Jesus do Nascimento Pricila Procopio
torácicas na
ressuscitaçao
cardiorpulmonar
(RCP) no adulto
01/02/2016 1.1 Compressões André Jesus do Nascimento Jorge da Costa Carramanho Junior
torácicas na Simone de Fátima Crispim
ressuscitaçao José Wellington Cunha Nunes
cardiorpulmonar Mayara Bontempo Ferraz
(RCP) no adulto
116
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM PÓS RESSUSCITAÇAO UNIDADES/HUMAP
CARDIORPULMONAR (RCP)
01 Carro de emergência 01 par Luvas de procedimento 01 Máscara cirúrgica
01 Avental descartável 01 Óculos 01 Monitor multiparmêntros
01 Ventilador mecânico 01 Manta térmica

07 Monitorizar o paciente – pressão arterial, ECG, oximetria de pulso e temperatura esofágica.
08 Colocar a manta térmica no paciente a fim de manter a temperatura entre 32ºC a 34 ºC, pelo menos nas 24 horas
subsequentes a RCP.
09 Manter o controle da temperatura além das 24 horas, evitando que o paciente tenha febre.
10 Corrigir hipotesão no paciente, imediatamente.
11 Coletar exames conforme rotina do setor e/ou solicitação médica.
12 Manter Sat O2 ≥ 94% ajustando os parâmetros ventilatórios.
13 Preparar o paciente para exames conforme indicação médica.
15 Manter cuidados intensivos com o paciente.
16 Avaliar o paciente, caso o mesmo apresente indícios sugestivos de morte cerebral, como possível doador de órgão.
20 Avisar a OPO (Organização de Procura de Órgãos e Tecidos) se o paciente estiver com sinais de morte cerebral.
Melhorar a sobrevida e reduzir de sequelas dos pacientes que apresentam PCR (Parada Cardiorrespiratória).

Caso não tenha manta térmica, comunicar ao enfermeiro e médico e realizar compressas frias e/ou infusão gelada
no paciente conforme prescrição médica.
Se não for possível ter o controle da temperatura via esofágica, comunicar a equipe médica.
117
TÍTULO CÓDIGO

3. NEUMAR R.W., SHUSTER M.,et. al. Parte 1: sumario executive:2015 American Heart Association
Guidelines Updade for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergenvy Cardiovascular Care. Circulation, nº
132, V 18, suppl, 2015.

01/02/2015 1.0 Assistência de André Jesus do Nascimento Pricila Procopio
enfermagem pós
ressuscitaçao
cardiorpulmonar
(RCP)
01/02/2016 1.1 Assistência de André Jesus do Nascimento Fernanda Barrios Ortega Ferraz
enfermagem pós Jorge da Costa Carramanho Junior
ressuscitaçao Simone de Fátima Crispim
cardiorpulmonar José Wellington Cunha Nunes
(RCP) Mayara Bontempo Ferraz
118
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
AUXÍLIO NA DESFIBRILAÇÃO ELÉTRICA NO ADULTO UNIDADES/HUMAP
01par Luvas de procedimento 01 Máscara descartável 01 Escadinha de 02 degraus
01 Desfibrilador bifásico ou monofásico 01 Óculos 01 Monitor cardíaco
01fr Gel Condutor 01 Carro de emergência 01 Biombo
01 Conferir a indicação médica para o procedimento.

05 Manter um ambiente seguro e privativo.
07 Colocar a máscara descartável.
08 Colocar os óculos.
09 Ligar o desfibrilador.
10 Aplicar gel condutor nas pás.
11 Oferecer as pás ao médico.
12 Carregar o desfibrilador conforme solicitação médica.
13 Esperar o aviso do médico que vai desfibrilar.
14 Certificar que todos estejam afastados da cama do paciente.
15 Solicitar ao profissional que estiver nas vias aéreas que desligue o fluxo de oxigênio.
16 Esperar o médico fazer a desfibrilação.
17 Aguardar a análise do ritmo cardíaco.
18 Realizar compressões torácicas imediatamente após a desfibrilação - POP nº REG 03.2.
19 Repetir os itens 7 a 11 conforme indicação médica.
20 Iniciar cuidados pós-PCR - POP nº REG 03.3, caso o paciente retorne em ritmo cardíaco normal.
21 Iniciar cuidados com o corpo pós-morte - POP nº CUC 02.3 em caso de óbito do paciente.
25 Avisar a OPO (Organização de Procura de Órgãos e Tecidos) em caso de óbito.
119
TÍTULO CÓDIGO
Indicações de desfibrilação:
1. Fibrilação ventricular
2. Taquicardia ventricular sem
2.
pulso
Níveis recomendados de energia:
TV Polimorfica sustentada.
A dose efetiva do desfibrilador bifásico geralmente é de 150-200J.
Se a variação da dose efetiva do desfibrilador é desconhecida, considere a cacrga máxima de energia.
Se utilizar um desfibrilador monofásico, use 360J para todos os choques.
Posição das pás manuais: A posição mais comum das pás manuais
durante a ressucitação é a esterno-ápice, também chamada de posição
antero-lateral ou ápice anterior. Posicione a pá externa no lado direito do
osso esterno do paciente, abaixo da linha da clavícula. Coloque a pá
(ápice) na linha média axilar, lateral ao mamilo esquerdo do paciente. Se
o paciente for mulher, eleve a mama esquerda e coloque a pá abaixo ou
próximo da mama. A colocação da pá diretamente no tecido mamário
resulta em maior impedância transtorácica, reduzindo o fluxo da corrente.
Reverter arritmia cardíaca a fim de manter o ritmo cardíaco e atividade elétrica útil e eficiente.

Em casos de queimaduras na pele, comunique o enfermeiro e siga a prescrição de enfermagem.
Se o paciente for portador de marca-passo definitivo ou cardiodesfibrilador implantável - deslocar as pás do
desfibrilador 08 cm de distância do dispositivo.
suppl, 2015.

01/02/2015 1.0 Auxílio na André Jesus do Nascimento Pricila Procopio
desfibrilação elétrica
no adulto
01/02/2016 1.1 Auxílio na André Jesus do Nascimento Fernanda Barrios Ortega Ferraz
desfibrilação elétrica Jorge da Costa Carramanho Junior
no adulto Simone de Fátima Crispim
Mayara Bontempo Ferraz
120
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
AUXÍLIO NA CARDIOVERSÃO ELÉTRICA NO ADULTO UNIDADES/HUMAP
01par Luvas de procedimento 01 Máscara descartável 01 Aparelho de EGC
01 Desfibrilador/cardioversor 01 Óculos de proteção 01 Monitor cardíaco
01fr Gel Condutor 01 Carro de emergência 01 Biombo
01 Máscara de venturi 01 Extensão de silicone 01 Fluxometro de O2

01 Conferir a indicação médica para o procedimento.
08 Colocar a máscara descartável.
09 Colocar os óculos de proteção.
10 Realizar ECG de 12 derivações para obter dados iniciais do paciente.
11 Manter um ambiente organizado, seguro e privativo (manter oxigênio com máscara de venturi e biombo).
12 Conferir a permeabilidade do acesso venoso.
13 Aproximar desfibrilador e o carro de emergência do leito.
14 Ligar o desfibrilador/cardioversor.
15 Monitorar o paciente ao desfibrilador/cardioversor e verificar os sinais vitais.
16 Aplicar gel condutor nas pás.
17 Administrar medicação sedativa, conforme prescrição médica.
18 Oferecer as pás ao médico.
19 Carregar o desfibrilador/cardioversor apertar o botão sincronizar conforme solicitação médica.
20 Esperar o aviso do médico que vai desfibrilar.
21 Certificar que todos estejam afastados da cama do paciente.
22 Desligar o fluxo de oxigênio.
23 Esperar o médico fazer a cardioversção.
24 Aguardar a análise do ritmo cardíaco.
25 Verificar sinais vitais se ritmo sinusal e ofereça suporte de oxigênio ao paciente, conforme orientação médica.
26 Gravar ECG de 12 derivações e monitorar o ritmo de ECG do paciente.
27 Repetir os itens 16 a 24, se o paciente continuar com arritmia e conforme orientação médica.
28 Manter o paciente confortável no leito.
30 Retirar os EPI’s utilizados.
31 Realizar a desinfecção dos óculos de proteção.
121
TÍTULO CÓDIGO
Indicações de cardioversão:
1. Fibrilação atrial (FA);
2. Flutter atrial;
3. Taquicardia paroxística supraventricular;
4. Taquicardias com complexo largo e com pulso .
Conceito: Cardioversão elétrica é aplicação de uma descarga elétrica sobre o miocárdio, sincronizada com o pico
da onda R, causando uma brusca e total despolarização cardíaca, com o intuito de reverter graves arritmias e
restabelecer o ritmo sinusal.
Posição das pás manuais: A posição mais comum das pás manuais
durante a ressucitação é a esterno-ápice, também chamada de posição
antero-lateral ou ápice anterior. Posicione a pá externa no lado direito
do osso esterno do paciente, abaixo da linha da clavícula. Coloque a pá
(ápice) na linha média axilar, lateral ao mamilo esquerdo do paciente.
Se o paciente for mulher, eleve a mama esquerda e coloque a pá abaixo
ou próximo da mama. A colocação da pá diretamente no tecido
mamário resulta em maior impedância transtorácica, reduzindo o fluxo
da corrente.
Reverter arritmia cardíaca a fim de manter o ritmo cardíaco e atividade elétrica útil e eficiente.
Em casos de parada cardiorrespiratória, siga o POP de assistência de enfermagem em ressuscitação

cardiopulmonar (RCP) - POP nº REG 03.1.
Em casos de vômitos com aspiração de secreção, proceda aspiração de vias aéreas superiores - POP nº RESP 02.2.
Em casos de queimaduras na pele, comunique o enfermeiro e siga a prescrição de enfermagem.
Se o paciente for portador de marca-passo definitivo ou cardiodesfibrilador implantável, coloque as pás do
cardioversor 08 cm de distância do dispositivo.

suppl, 2015.
122
TÍTULO CÓDIGO

01/02/2015 1.0 Auxílio na André Jesus do Nascimento Pricila Procopio
cardioversão elétrica
no adulto
01/02/2016 1.1 Auxílio na André Jesus do Nascimento Fernanda Barrios Ortega Ferraz
cardioversão elétrica Jorge da Costa Carramanho Junior
no adulto Simone de Fátima Crispim
Mayara Bontempo Ferraz
123
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
MONITORIZAÇÃO CARDÍACA NO PACIENTE ADULTO UNIDADES/HUMAP
01 Monitor cardíaco 3 ml Solução alcoólica a 70% 01par Luva de procedimento
01 Cabo de 5 derivações 01 Aparelho de barbear(SN)
05 Eletrodos 02 Bola de Algodão

06 Calçar luva de procedimento - POP nº SPI 02.10.
07 Realizar tricotomia na região torácica do paciente, se necessário.
08 Limpar os pontos dos eletrodos (conforme figura 1) no tórax do paciente com bolas de algodão embebidas em
solução alcoólica a 70%.
09 Ligar o monitor.
10 Colocar os eletrodos (5) no tórax do paciente conforme figura 1.
11 Adaptar os cabos aos eletrodos.
12 Ajustar alarmes e parâmetros
13 Checar as derivações, deixar preferencialmente na derivação DII.
14 Observar ritmo da frequência.
15 Acionar alarme sonoro.
22 Realizar troca dos eletrodos após o banho e/ou sempre que necessário.
Mante os eletrodos conforme figura abaixo e alarme sonoro sempre ligado.
.
Fig. 1 Posição dos eletrodos para monitores com cabos de 5 derivações.
124
TÍTULO CÓDIGO
Monitorizar os parâmetros da frequência e ritmos cardíacos do paciente de forma segura e eficaz.

Caso o traçado eletrocardiográfico não satisfatório, verifique se os eletrodos estão posicionados corretamente,
caso contrário reposicione-os.
Caso o monitor ou cabos apresentem defeitos, encaminhe-os para manutenção.
1. KNOBEL, E. Terapia Intensiva enfermagem. Atheneu: São Paulo, 2006.

2. CINTIA, E. A. Assistência de Enfermagem ao Paciente gravemente enfermo. 2ª ed. Atheneu: São Paulo,
2008.

01/02/2015 1.0 Monitorização André Jesus do Nascimento Pricila Procopio
cardíaca no paciente
adulto
01/02/2016 1.1 Monitorização André Jesus do Nascimento Fernanda Ribeiro José
cardíaca no paciente José Wellington Cunha Nunes
adulto
125
TÍTULO CÓDIGO

ACÃO SE TOR
MONITORIZAÇÃO DE OXIMETRIA DE PULSO NO PACIENTE UNIDADES/HUMAP
ADULTO
01 Monitor com aparelho 01 Cabo com sensor de 01par Luva de procedimento
oxímetro oxímetro
02 Bolas de Algodão 3 ml Solução alcoólica a 70% 5 ml Acetona

07 Retirar o esmalte das unhas da paciente com a bola de algodão embebida em acetona, se a mesma tiver com
esmalte.
08 Ligar o monitor.
09 Adaptar o cabo com sensor de oxímetro ao dedo do paciente.
10 Ajustar alarmes e parâmetros do monitor.
11 Observar, no monitor, a onda e a porcentagem da saturação de oxigênio.
18 Realizar o rodízio do dedal nos dedos a cada 3 horas.
19 Realizar a desinfecção do cabo de oximetria com solução alcoolica a cada 24 h.
Manter alarme sonoro acionado sempre.
Não colocar esparadrapo, fita crepe ou micropore no dedal do cabo.
Fig. 1 Posição do dedal de oximetria de pulso no dedo do paciente
126
TÍTULO CÓDIGO
Monitorizar os parâmetros da saturação de oxigênio do paciente de forma segura e eficaz.
Em casos de extremidades frias, aquece-las antes de verificar a saturação de oxigênio.

Em caso de diminuição do pulso periférico e pressão arterial, cianose periférica, comunicar o enfermeiro.
Em casos de alteração de saturação (<90%), comunicar enfermeiro.
Em casos de equipamento ou sensor danificado, realize a troca e encaminhe para manutenção.

2. CINTIA, E. A. Assistência de Enfermagem ao Paciente gravemente enfermo. 2ª ed. Atheneu: São
Paulo, 2008.

01/02/2015 1.0 Monitorização de André Jesus do Nascimento Pricila Procopio
oximetria de pulso no
paciente adulto
01/02/2016 1.1 Monitorização de André Jesus do Nascimento Fernanda Ribeiro José
oximetria de pulso no José Wellington Cunha Nunes
paciente adulto
127
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
MONITORIZAÇÃO DE PRESSÃO ARTERIAL NÃO INVASIVA (PNI) UNIDADES/HUMAP
NO PACIENTE ADULTO
01 Cabo de monitor com manguito 03 Bolas de algodão 01 par Luva de procedimento
01 Monitor para cabo de PNI 10ml Solução alcoólica 70%

07 Ligar o monitor.
08 Avaliar as condições do membro superior para presença de lesões, edemas, fístula artério-venosa entre outros.
09 Colocar a braçadeira do paciente acima de 2 dedos fossa anticubital do membro superior.
10 Ajustar braçadeira ao membro evitando folgas da mesma.
11 Acionar o monitor, verificar a pressão arterial.
12 Acionar o botão automático e programar as próximas medidas, de acordo com prescrição de enfermagem.
19 Realizar a desinfecção do cabo e braçadeira com solução alcoólica a cada 24 h.
20 Fazer rodízio dos membros superiores a cada 6 horas.
Manter alarme sonoro acionado.
Fig. 1 Posição da braçadeira no membro superior do paciente
128
TÍTULO CÓDIGO
Monitorizar os parâmetros da pressão arterial do paciente de forma segura e eficaz.
Em casos de hipertensão ou hipotensão arterial, comunique o enfermeiro.

Na impossibilidade de verificar a pressão arterial nos membros superiores, ajuste a braçadeira no membro inferior,
realizando o rodizio dos mesmos.
Em casos de equipamento ou sensor danificado, realize a troca e encaminhe para manutenção.

2. CINTIA, E. A. Assistência de Enfermagem ao Paciente gravemente enfermo. 2ª ed. Atheneu: São Paulo,
2008.

01/02/2015 1.0 Monitorização de André Jesus do Nascimento Pricila Procopio
pressão não invasiva
no paciente adulto
01/02/2016 1.1 Monitorização de André Jesus do Nascimento Fernanda Ribeiro José
pressão não invasiva José Wellington Cunha Nunes
no paciente adulto
129
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO S E T OR
INSTALAÇÃO DO SISTEMA PARA MENSURAÇÃO DA PRESSÃO UNIDADES/HUMAP
VENOSA CENTRAL (PVC)
01 Equipo de PVC com escala numérica 01 Caneta 15 cm Fita crepe
01 Soro fisiológico de 250 ml 01 Bandeja 01 Régua niveladora
01 Rótulode soro 01 Suporte de soro

01 Conferir a prescrição médica.
04 Identificar o soro com rótulocontendo: nome do paciente, leito, solução e volume, data, hora e nome do
profissional.
05 Identificar o equipo de PVC com data e nome do profissional - POP nº TER 08.1.
06 Colocar o material na bandeja e levar próximo ao paciente.
10 Friccionar as mãos - POP nº SPI 02.1.
11 Conectar o equipo de PVC ao soro fisiológico.
12 Preencher toda a extensão do equipo com soro fisiológico.
13 Fixar a fita métrica de papel no suporte de soro.
14 Fixar o Y do equipo de PVC na marcação 0 (zero) da fita métrica.
15 Fixar a outra extremidade do equipo na parte superior da fita métrica.
16 Manter fechada todas as vias do equipo.
17 Realizar a mensuração da PCV conforme - POP nº REG 02.4.
18 Deixar o paciente confortável noleito.
130
TÍTULO CÓDIGO
O soro fisiológico devera ser trocado cada 24 h.

O equipo de PVC dever ser trocado a cada 72 h.
Fig. 1 Equipo de PVC Fig. 2Régua de nível para mensuração da PVC
RESULTADOSESPERADOS
Assegurar a mensuração da pressão venosa central (PVC) de forma eficiente.
Em casos de contaminação do sistema de PVC, realizar a troca do mesmo.

Em casos de obstrução do cateter venoso central, comunicar o enfermeiro.
1. CINTRA, E. A. C; NISHIDE, V. M.; NUNES, W. A. Assistência de enfermagem ao paciente gravemente

enfermo. 2 ed. São Paulo: Atheneu, 2001.
2. HUDAK, C. M.; GALLO, B. M. Cuidados Intensivos de Enfermagem – Uma abordagem Holística. Rio de
3. KNOBEL, E. Terapia intensiva – Enfermagem. São Paulo: Atheneu, 2006.

01/02/2015 1.0 Instalação do sistema André Jesus do Nascimento PricilaProcopio
para mensuração da
pressão venosa
central(PVC)
01/02/2016 1.1 Instalação do sistema André Jesus do Nascimento Aparecida Batista de Sousa
para mensuração da
pressão venosa central
(PVC)
131
REG 04.0 – Realização de exames
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
REALIZAÇÃO DO ELETROCARDIOGRAMA (ECG) UNIDADES/HUMAP
01 Aparelho de Eletrocardiograma completo 01 Bandeja 01 par Luvas de procedimento
(braçadeiras, eletrodos ou peras).
01 Bola de Algodão 01 Caneta 01 Aparelho de barbear
05ml Solução alcoólica a 70% 01 Biombo 01 fl Papel milimetrado

01 Verificar no pedido de ECG, o tipo de exame requisitado, se 12 derivações ou uma derivação especifica.
07 Calçar luvas de procedimento – POP nº SPI 02.10.
08 Solicitar a retirada de adornos e outros objetos metálicos.
09 Posicionar o paciente no leito ou mesa de exame.
10 Certifique-se que o paciente não esteja em contato com alguma parte metálica no leito.
11 Abaixar a cabeceira da cama à 0º, exceto quando contraindicado.
12 Conectar o aparelho a rede elétrica conforme voltagem indicada pelo fabricante ou conectar ao computador com
programa específico.
13 Expor o tórax e realizar a antissepsia da pele com a gaze umedecida com o álcool á 70%, na região precordial.
14 Realizar a antissepsia da pele nas extremidades dos membros (na face interna e longe dos ossos) com gaze
umedecida com álcool a 70%.
15 Colocar eletrodos descartáveis ou peras na linha precordial:
- V1: 4º espaço intercostal à direita do externo;
- V2: 4º espaço intercostal à esquerda do externo;
- V3: 5º entre V2 e V4;
- V4: 5º espaço intercostal e linha hemiclavicular à esquerda;
- V5: 5º espaço intercostal e linha axilar anterior à esquerda;
- V6: 5º espaço intercostal e linha axilar média à esquerda.
16 Colocar as braçadeiras ou eletrodos descartáveis nas áreas preparadas.
- RA: braço direito (right arm);
- LA: braço esquerdo (left arm);
- RL: perna direita (right leg);
- LL: perna esquerda (left leg).
17 Conectar os cabos aos seus respectivos eletrodos ou peras e braçadeiras, conforme indicação presente nos mesmos.
18 Ligar o aparelho e iniciar o ECG, seguindo as orientações do fabricante.
19 Identificar o ECG com data, hora, nome completo, idade, sexo, número do leito e carimbo do profissional.
20 Desligar o aparelho, desconectando os cabos do paciente.
21 Deixar o paciente no leito seguro e confortável ou encaminhá-lo à consulta ambulatorial.
22 Deixar a unidade em ordem.
132
TÍTULO CÓDIGO
23 Proceder à desinfecção do eletrocardiógrafo, das braçadeiras e/ou das peras com o pano limpo umedecido em
álcool a 70% e guardá-los em local próprio, mantendo-o conectado a rede elétrica, conforme recomendação do
fabricante.
26 Anotar no prontuário a realização do exame.
Evitar aplicar os eletrodos sobre saliências ósseas, locais peludos, áreas para compressão torácica.
Se a respiração distorcer o traçado, peça que ele prenda por um instante a respiração, para reduzir a oscilação basal no traçado.
Registrar o ECG com traçado correto, nítido, sem interferência e com identificação completa.

Caso o equipamento apresente defeito, solicitar ao coordenador administrativo a troca imediata e o posterior
conserto do aparelho pelo setor de eletrônica.
Caso o traçado apresente sinais de interferência, verificar fixação dos eletrodos, braçadeiras, utilização do álcool
e reforçar com o paciente a necessidade do relaxamento.
Em caso de paciente amputado ou muitas interferências, colocar os eletrodos nas extremidades do tórax próximo
a articulação do braço e no abdome próximo a crista ilíaca.
Caso o paciente apresente marcapasso, realizar um registro padrão e um com o auxílio de uma peça de imã sobre o
marcapasso.
2. SPRINGHOUSE. As melhoras práticas de enfermagem: procedimentos baseados em evidências. Tradução de
Regina Machado Garcez. 2a. ed. Porto Alegre: Artmed, 2010. p. 239-242.
133
TÍTULO CÓDIGO

01/02/2015 1.0 Realização do André Jesus do Nascimento Pricila Procopio
eletrocardiograma
(ECG)
01/02/2016 1.1 Realização do André Jesus do Nascimento Rosimeire R. da Silva Faccio
eletrocardiograma
(ECG)
134
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
REALIZAÇÃO DA PROVA DO LAÇO UNIDADES/HUMAP

01 Esfigmomanômetro 01 Estetoscópio 01 Relógio
01 Caneta

01 Confirmar a solicitação médica.
07 Deixar o paciente confortável em posição sentada ou deitada.
08 Desenhar um quadrado de 2,5 cm no antebraço do paciente ou uma área ao redor da falange distal de seu polegar.
09 Verificar a pressão arterial, usando manguito convencional e deixar posicionado o manguito.
10 Calcular a pressão arterial média (PAM) = [PAS (pressão arterial sistólica)+PAD(pressão arterial diastólica)]/ 2.
11 Insuflar o manguito até o valor obtido do calculo da pressão média estipulada (o pulso - radial deve ser preservado)
e mantê-lo insuflado por 5 minutos em adulto e, em criança, 3 minutos ou até o aparecimento de petéquias ou
equimoses em ambos.
12 Avisar o paciente que sentirá um desconforto.
13 Retirar o manguito do braço e procurar petéquias sobre a área que estava sobre o manguito ou distante a ele.
14 Contar o número de petéquias num quadrado de 2,5cm de lado (ou uma área ao redor da falange distal do polegar)
no antebraço do paciente.
15 Comunicar o enfermeiro caso a prova do laço seja positiva 20 ou mais petéquias em ADULTOS e 10 ou mais
em CRIANÇAS.
A prova do laço é importante para a triagem do paciente suspeito de dengue, pois é a única manifestação
hemorrágica do grau I de FHD representando a fragilidade capilar.
A prova do laço deverá ser realizada obrigatoriamente em todos os casos suspeitos de dengue, durante o
exame físico.
Fig. 1 Marcação do espaço de verificação de petéquias no paciente.
135
TÍTULO CÓDIGO
Avaliação correta do teste para auxiliar o diagnostico de dengue hemorrágica e prevenir complicações.
Em casos de vazamento do manguito, providenciar a troca do mesmo.
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança. 4. ed. Brasília:
Ministério da Saúde, 2013. p. 80.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Dengue: manual de enfermagem/Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância
em Saúde; Secretaria de Atenção à Saúde. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. p. 64.
3. ANDRADE, J. P et. al. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arquivo Brasileiro de cardiologia. v. 95, nº
1 supl.1, p 1-51, 2010.

01/02/2015 1.0 Realização da prova do André Jesus do Nascimento Pricila Procopio
laço
01/02/2016 1.1 Realização da prova do André Jesus do Nascimento Rosimeire R. da Silva Faccio
laço José Wellington Cunha Nunes
136
REG 05.0 – Carro de emergência – PCR (Parada Cardiorrespiratória)
TÍTULO CÓDIGO

AÇÃO SE TOR
CONFERÊNCIA DO CARRO DE EMERGÊNCIA - UNIDADE DE UNIDADES/HUMAP

INTERNAÇÃO
01 Desfibrilador 01fr Gel condutor 01 Tábua
04 Adenosina 6 mg 15 Adrenalina 1mg 05 Água destilada 10 ml
04 Amiodarona 150 mg 01 Aminofilina 240 mg 15 Atropina 0,25 mg
01 Diazepan 10 mg 03 DOPAmina 03 ASS 100mg
02 Isordil 02 Delanosideo 0,2 mg 01 Cloreto de Suxametônio
02 Fentanil 0,25 mg/ml 01 Flumazil 0,1 mg/ml 01 DOBUtamina

02 Gluconato de Ca+ 10 ml 05 Glicose 50% 01 Fenobarbital 200 mg
01 Etomidato 200 mg 02 Hidrocortisona 500 mg 03 Furosemida 20 mg
01 Lidocaína sem vaso 02 Metropolol 01 Dimorf 10 mg
02 Midazolan 15 mg 03 Midazolan 50 mg 01 Naloxone
01 Nitroglicerina 01 Nitroprusseato de Na+ 50 mg 02 NORAdrenalina
03 Fenitoína 250 mg 02 Sulfato de Magnésio 02 Bic. de NA+ 8,4% 100 ml
02 Soro Glicosado 5% 500 ml 02 Água destilada 500 ml 02 Soro Fisiológico 1000 ml
04 Agulha 25X8 02 Ringer Lactato 500 ml 02 Manitol
06 Agulha 40X12 02 Avental de mangas longas 02 Abocath nº 16
05 Abocath nº 18 02 Abocath nº 14 05 Abocath nº 22
02 Conexão 2 vias – polix 05 Abocath nº 20 02 Cânula de Guedel n º 4
02 Cânula de Guedel n º 3 02 Cateter adulto tipo óculos 01 Cânula de traqueostomia 7,0
01 Cânula de traqueostomia 7,5 04 Cadarço fixador de tubo 01 Cânula de traqueostomia 8,5
03 Dândula – Torneirinha 01 Cânula de traqueostomia 8,0 02 Equipo para bomba infusão
01 Esparadrapo 15 Eletrodo adulto 03 Extensão de silicone
02 Equipo para bomba infusão FOTO 04 Equipo macrogotas 04pac Gazes estéreis
01 Lidocaína spray 02 Fio guia adulto 02 Lâmina bisturi nº22
02 Larigoscópio adulto com pilha 01 Lidocaína gel 01 Lâmina reta nº 4
02 Óculos de proteção 02 Lâmina curva nº 3 02 Lâmina curva nº 4
02 Luva estéril nº 8,0 02 Luva estéril nº 7,0 02 Luva estéril nº 7,5
02 Máscara descartável 02 Máscara laríngea nº 3 02 Máscara laríngea nº 4
137
TÍTULO CÓDIGO

,
05 Seringa 3 ml 05 Seringa 5 ml 01 Máscara de venturi 50%
03 Seringa 20 ml 01 pac Pilha média 05 Seringa 10 ml
04 Sonda de aspiração nº 14 02 Sonda nasogástrica nº 16 04 Sonda de aspiração nº 12
02 Cânula orotraquel nº 6,0 02 Cânula orotraquel nº 6,5 02 Sonda nasogástrica nº 18
05 Cânula orotraquel nº 7,5 05 Cânula orotraquel nº 8 04 Cânula orotraquel nº 7,0
02 Cânula orotraquel nº 9 02 Compressas não estéreis 05 Cânula orotraquel nº 8,5
01 Umidificador 02 ml Solução alcoólica 70% 01 Caneta
positiva com reservatório de O2 e Check list – ANEXO 7
01 01 Oxímetro de pulso - portátil 01
máscara de silicone – adulto 1000
ml

02 Realizar a limpeza do carro de parada e seus equipamentos com compressas não estéreis embebidas em solução
alcoólica a 70%.
03 Realizar o teste do laringoscópio e lâminas - POP nº REG 05.3.
04 Realizar o teste do desfibrilador - POP nº REG 05.4.
05 Conferir o material conforme check list – ANEXO 7.
06 Organizar materiais no interior do carro de emergência.
07 Lacrar o carro de emergência.
08 Identificar com data, hora, número do lacre e nome de quem realizou o check list.
Manter o desfibrilador ligado à rede elétrica.

Conferir o check list – ANEXO 7, após a abertura do lacre.
A cada 30 dias o carro de emergência deverá ser aberto e feito conferência completa da data de validade e lote dos
materiais e medicamentos.
Segurança no atendimento ao paciente em situações de emergências.
138
TÍTULO CÓDIGO

,
Se os medicamentos ou materiais estiverem vencidos ou com o prazo validade inferior a 6 meses, encaminhe-os
para a farmácia ou ao almoxarifado e faça sua substituição.
1. LIMA, S. G. DINIZ, L. R. et al. Os carros de emergência e suporte avançando de vida. Rev. Bras. Clínica
Médica. São Paulo, 2010 set-out; 8(5):399-404.
2. Diretriz de Apoio ao Suporte Avançado de Vida em Cardiologia – Código Azul – Registro de Ressuscitação -
Normatização do Carro de Emergência. Arq Bras Cardiologia. 2003;81(Suppl IV):3-14.

01/02/2015 1.0 Conferência do carro André Jesus do Nascimento Pricila Procopio
de emergência -
unidade internação
01/02/2016 1.1 Conferência do carro André Jesus do Nascimento Aparecida Batista de Sousa
de emergência - Paula R. Tedesco de Carvalho
unidade internação José Wellington Cunha Nunes
139
ANEXO 7 - REG 05.1 Check List carro de emergência - Unidade de internação
Padrão Data/H Data/H Data/H Data/H Data/H Data/H Data/H Data/H Data/H Data/H Data/H Data/H Data/H Data/H
PARTE SUPERIOR
Desfibrilador - testado 01
Gel condutor (frasco) 01
Oxímetro de pulso 01
Tábua 01
Laringoscópio com pilha 02
Lâmina curva nº 3 02
Lâmina reta nº 4 01
GAVETA 01
Adenosina 6 mg 04
Atropina 0,25mg 15
Amiodarona 150 mg 04
Água destilada 10 ml 05
Adrenalina 1 mg 15
AAS 100mg 03
Isordil 02
Furosemida 20mg 03
Gligose 50% 05
Gluconato de Ca+ 02
Hidrocortisona 500mg 02
Delanosideo 0,2mg 02
Lidocaína sem vaso 01
Metropolol 02
140
GAVETA 01 Padrão Data/H Data/H Data/H Data/H Data/H Data/H Data/H Data/H Data/H Data/H Data/H Data/H Data/H Data/H
Nitroglicerina 01
Aminofilina 240mg 01
Nitroprusseato de sódio 50mg 01
Sulfato de Magnésio 02
Naloxone 01
Diazepan 10 mg 01
Flumazil 0,1mg/ml 01
Dimorf 10mg 01
DOBUtamina 01
Etomidato 200mg 01
Fenitoína 250mg 03
Fenobarbital 200mg 01
Fentanil 0,25mg/ml 02
DOPAmina 500mg 03
Midazolan 15 mg 02
Midazolan 50 mg 03
NORAdrenalina 02
Clo. Suxametônio 01
GAVETA 02
Agulha 25X8 04
Agulha 40x12 06
Conexão de 2 vias - polifix 02
Dândula(torneirinha) 03
Equipo bomba de ifusão 02
Equipo bomba de ifusão FOTO 02
Equipo macrogotas 04
Esparadrapo 01
141
Eletrodo 15
Gazes (pacote) 04
Abocath nº 14 02
Abocath nº 16 02
Abocath nº 18 05
Abocath nº 20 05
Abocath nº 22 05
Seringa 03ml 05
Seringa 05ml 05
Seringa 10ml 05
Seringa 20ml 02
GAVETA 03
Água destilada 500ml 02
Bic. de Na+ 8,4% 250ml 02
Ringer Lactato 500ml 02
SF 0,9% 1000ml 02
SG 5% 500 ml 02
Manitol 02
Avental de mangas longas 02
Máscara descatável 02
Óculos de proteção 02
GAVETA 04
BANDEJA
Cânula de Guedel nº 3 02
Cardaço fixador do TOT 04
142
Fio guia 02
Luva estéril nº 7 02
Luva estéril nº 7,5 02
Seringa 20ml 02
Sonda de aspiração nº 12 04
Cânula Orotraqueal nº 6,0 02
Lâmina de bisturi nº 22 02
Lidocaína spray 01
Lidocaína gel 02
Cânula de traqueostomia nº 7,0 01
Ambú (más.,bolsa e reser.) 01
KIT VAS
Cateter tipo Óculos 02
Extensão de silicone 03
KIT VAS
143
Máscara de Venturi 50% 01
Umidificador 02
Máscara Laríngea nº 3 02
KIT SNG
02
SNG nº 16
02
SNG nº 18
01
Seringa 20 ml
02
Pilhas média
Coletor de secreção sist. aberto 02
Nº do lacre
Nome do profissional
144
TÍTULO CÓDIGO

AÇÃO SE TOR
CONFERÊNCIA DO CARRO DE EMERGÊNCIA - UNIDADE UNIDADES/HUMAP

CRÍTICA: PAM – CTI – UCO – CC
04 Adenosina 6 mg 15 Adrenalina 1 mg 05 Água destilada 10 ml
04 Amiodarona 150 mg 01 Aminofilina 240 mg 15 Atropina 0,25 mg
01 Diazepan 10 mg 03 DOPAmina 03 ASS 100mg
02 Isordil 02 Delanosideo 0,2 mg 01 Cloreto de Suxametônio
02 Fentanil 0,25 mg/ml 01 Flumazil 0,1 mg/ml 01 DOBUtamina

02 Gluconato de Ca+ 10 ml 05 Glicose 50% 01 Fenobarbital 200 mg
01 Etomidato 200 mg 02 Hidrocortisona 500 mg 03 Furosemida 20 mg
01 Lidocaína sem vaso 02 Metropolol 01 Dimorf 10mg
02 Midazolan 15 mg 03 Midazolan 50 mg 01 Naloxone
01 Nitroglicerina 01 Nitroprusseato de Na+ 50 mg 02 NORAdrenalina
03 Fenitoína 250 mg 02 Sulfato de Magnésio 02 Bic. de NA+ 8,4% 100 ml
02 Soro Glicosado 5% 500 ml 02 Água destilada 500 ml 02 Soro Fisiológico 1000 ml
04 Agulha 25X8 02 Ringer Lactato 500 ml 02 Manitol
06 Agulha 40X12 02 Avental de mangas longas 02 Abocath nº 16
05 Abocath nº 18 02 Abocath nº 14 05 Abocath nº 22
02 Conexão 2 vias – polix 05 Abocath nº 20 02 Cânula de Guedel n º 4
02 Cânula de Guedel n º 3 02 Cateter adulto tipo óculos 01 Cânula de traqueostomia 7,0
01 Cânula de traqueostomia 7,5 04 Cadarço fixador de tubo 01 Cânula de traqueostomia 8,5
03 Dândula – Torneirinha 01 Cânula de traqueostomia 8,0 02 Equipo para bomba infusão
01 Esparadrapo 15 Eletrodo adulto 03 Extensão de silicone
02 Equipo para bomba infusão FOTO 04 Equipo macrogotas 04pac Gazes estéreis
01 Lidocaína spray 02 Fio guia adulto 02 Lâmina bisturi nº22
02 Larigoscópio adulto com pilha 01 Lidocaína gel 01 Lâmina reta nº 4
02 Óculos de proteção 02 Lâmina curva nº 3 02 Lâmina curva nº 4
02 Luva estéril nº 8,0 02 Luva estéril nº 7,0 02 Luva estéril nº 7,5
02 Máscara descartável 02 Máscara laríngea nº 3 02 Máscara laríngea nº 4
145
TÍTULO CÓDIGO
05 Seringa 3 ml 05 Seringa 5 ml 01 Máscara de venturi 50%
03 Seringa 20 ml 01 pac Pilha média 05 Seringa 10 ml
04 Sonda de aspiração nº 14 02 Sonda nasogástrica nº 16 04 Sonda de aspiração nº 12
02 Cânula orotraquel nº 6,0 02 Cânula orotraquel nº 6,5 02 Sonda nasogástrica nº 18
05 Cânula orotraquel nº 7,5 05 Cânula orotraquel nº 8 04 Cânula orotraquel nº 7,0
02 Cânula orotraquel nº 9 02 Compressas não estéreis 05 Cânula orotraquel nº 8,5
01 Umidificador 02 ml Solução alcoólica 70% 01 Caneta
positiva com reservatório de O2 e Check list – ANEXO 8
01 01
máscara de silicone – adulto 1000
ml

alcoólica a 70%.

O carro de emergência do PAM terá a quantidade de medicações dobrada.
146
TÍTULO CÓDIGO

01/02/2015 1.0 Conferência do carro André Jesus do Nascimento Pricila Procopio
de emergência -
unidade crítica: PAM –
CTI – UCO – CC
01/02/2016 1.1 Conferência do carro André Jesus do Nascimento Aparecida Batista de Sousa
de emergência - Paula R. Tedesco de Carvalho
unidade crítica: PAM – José Wellington Cunha Nunes
CTI – UCO – CC
147
ANEXO 8 - REG 05.2 Check List Carro de parada unidade crítica: PAM - UCO – CC
Padrão Data/H Data/H Data/H Data/H Data/H Data/H Data/H Data/H Data/H Data/H Data/H Data/H Data/H Data/H
PARTE SUPERIOR
Tábua 01
Laringoscópio com pilha 02
Lâmina reta nº 4 01
GAVETA 01
Adenosina 6 mg 04
Atropina 0,25mg 15
Amiodarona 150 mg 04
Adrenalina 1 mg 15
AAS 100mg 03
Isordil 02
Furosemida 20mg 03
Gligose 50% 05
Gluconato de Ca+ 02
Hidrocortisona 500mg 02
Delanosideo 0,2mg 02
Metropolol 02
Nitroglicerina 01
148
Aminofilina 240mg 01
Nitroprusseato de sódio 50mg 01
Sulfato de Magnésio 02
Naloxone 01
Diazepan 10 mg 01
Flumazil 0,1mg/ml 01
Dimorf 10mg 01
DOBUtamina 01
Etomidato 200mg 01
Fenitoína 250mg 03
DOPAmina 500mg 03
Midazolan 15 mg 02
Midazolan 50 mg 03
NORAdrenalina 02
Clo. Suxametônio 01
GAVETA 02
Agulha 25X8 04
Agulha 40x12 06
Dândula (torneirinha) 03
Equipo bomba de ifusão 02
Equipo bomba de ifusão FOTO 02
Esparadrapo 01
149
Eletrodo 15
Gazes (pacote) 04
Abocath nº 14 02
Abocath nº 16 02
Abocath nº 18 05
Abocath nº 20 05
Abocath nº 22 05
Seringa 03ml 05
Seringa 05ml 05
Seringa 10ml 05
Seringa 20ml 02
GAVETA 03
Água destilada 500ml 02
Bic. de Na+ 8,4% 250ml 02
SF 0,9% 1000ml 02
SG 5% 500 ml 02
Manitol 02
Máscara descatável 02
GAVETA 04
BANDEJA
150
Fio guia 02
Luva estéril nº 7,5 02
Seringa 20ml 02
Lidocaína spray 01
Lidocaína gel 02
Ambú (más.,bolsa e reser.) 01
KIT VAS
Cateter tipo Óculos 02
Extensão de silicone 03
KIT VAS
151
Máscara de Venturi 50% 01
Umidificador 02
KIT SNG
02
SNG nº 16
02
SNG nº 18
01
Seringa 20 ml
02
Pilhas média
Coletor de secreção sist. aberto 02
Nº do lacre
152
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
CONFERÊNCIA DO CARRO DE EMERGÊNCIA – UNIDADE DE UNIDADES/HUMAP
PEDIATRIA
03 Adenosina 6mg 10 Adrenalina 1mg 03 Aspirina 100mg
03 Amiodarona 150 mg 01 Aminofilina 240 mg 05 Água destilada 10 ml
05 Bic. de NA+ 8,4% 10 ml 01 DOPAmina 10 Atropina 0,25 mg
01 Diazepan 10 mg 01 Difenidramina 50 mg 01 DOBUtamina
01 Fentanil 0,25 mg/ml 01 Flumazil 0,1 mg/ml 01 Fenobarbital 200 mg
01 Cloridrato de Ca+ 10 ml 04 Glicose 50% 01 Furosemida 20 mg
01 Hidantal 50 mg 01 Hidrocortisona 100 mg 01 Gluconato de Ca+ 10 ml
01 Lidocaína sem vaso 02 Metropolol 01 Hidrocortisona 500 mg
02 Midazolan 15 mg 01 Morfina 01 Haldol
01 Nitroglicerina 01 Nitroprusseato de Na+ 50 mg 01 Nifedipina 10 mg
01 Prometazina 50mg 02 Sulfato de Magnésio 01 Naloxone
02 Água destilada 250 ml 01 Água destilada 500 ml 02 NORAdrenalina
01 Soro Glicosado 5% 500 ml 01 Ringer Lactato 01 Salbutamol inalatório
05 Agulha 25X8 01 Agulha intra óssea nº 156 02 Soro Fisiológico 0.9% 500ml
05 Agulha 40X12 02 Abocath nº 14 02 Avental de mangas longas
05 Abocath nº 22 05 Abocath nº 24 01 Agulha intra óssea nº 186
02 Conexão 2 vias – polifix 01 Cateter infantil tipo óculos 02 Abocath nº 20
01 Cânula de Guedel n º 3 02 Cadarço fixador de tubo 01 Intracath nº 16
01 Cânula de traqueostomia 4,0 01 Cânula de traqueostomia 4,5 01 Cateter adulto tipo óculos
02 Dândula – Torneirinha 10 Eletrodo infantil 01 Cânula de traqueostomia 3,5
01 Esparadrapo 01 Equipo bureta graduada 01 Cânula de traqueostomia 5,0
01 Equipo para bomba infusão FOTO 02 Equipo macrogotas 10 Eletrodo adulto
01 Fio guia pediátrico 01 Fio guia adulto 01 Equipo para bomba infusão
01 Lidocaína spray 01 Lidocaína gel 01 Extensão de silicone
01 Larigoscópio pediátrico com pilha 01 Larigoscópio adulto com pilha 01pac Gazes estéreis
01 Lâmina reta nº 1 01 Lâmina reta nº 0 01 Lâmina bisturi nº22
153
TÍTULO CÓDIGO
01 Lâmina reta nº 2 01 Lâmina curva nº 0 01 Lâmina curva nº 1
01 Lâmina reta nº 3 01 Lâmina curva nº 2 01 Lâmina curva nº 3
02 Óculos de proteção 02 Luva estéril nº 7,0 02 Luva estéril nº 7,5
02 Luva estéril nº 6,5 02 Máscara descartável 01 Máscara reinalante
02 Luva estéril nº 8,0 01jogo Máscara de venturi completo 01 pac Pilha média
01 Máscara não reinalante 05 Seringa 01 ml 05 Seringa 3 ml
01 pac Pilha AA 05 Seringa 10ml 02 Seringa 20 ml
05 Seringa 5 ml 02 Seringa para gasometria 02 Sonda de aspiração nº 06
01 Micropore 02 Sonda de aspiração nº 08 02 Sonda de aspiração nº 10
02 Sonda nasogástrica nº 04 02 Sonda de aspiração nº 12 02 Sonda de aspiração nº 14
02 Sonda nasogástrica nº 06 02 Sonda nasogástrica nº 08 02 Sonda nasogástrica nº 10
02 Sonda nasogástrica nº 12 03 Cânula orotraqueal 2,0 s/cuff 03 Cânula orotraquel 2,5 s/cuff
03 Cânula orotraquel 3,0 s/cuff 03 Cânula orotraquel 3,5 s/cuff 03 Cânula orotraquel 4,0 s/cuff
03 Cânula orotraquel 4,0 c/cuff 03 Cânula orotraquel 4,5 s/cuff 03 Cânula orotraquel 4,5 c/cuff
03 Cânula orotraquel 5,0 s/cuff 03 Cânula orotraquel 5,0 c/cuff 03 Cânula orotraquel 5,5 c/cuff
03 Cânula orotraquel 6,0 c/cuff 03 Cânula orotraquel 6,5 c/cuff 03 Cânula orotraquel 7,0 c/cuff
03 Cânula orotraquel 7,5 c/cuff 02 Compressas não estéreis 20ml Solução alcoólica 70%
01 Umidificador 01 Anexo 9 01 Caneta
Bolsa de ventilação pressão Bolsa de ventilação pressão
Bolsa de ventilação pressão positiva
positiva com reservatório de O2 positiva com reservatório de
01 com reservatório de O2 e máscara de 01 01
e máscara de silicone - pediátrico O2 e máscara de silicone -
silicone - adulto 1000ml
500ml neonatal 250ml

alcoólica a 70%.
154
TÍTULO CÓDIGO


01/02/2015 1.0 Conferir o carro de André Jesus do Nascimento Pricila Procopio
emergência – unidade
de pediatria
01/02/2016 1.1 Conferir o carro de André Jesus do Nascimento Aparecida Batista de Sousa
emergência – unidade Paula R. Tedesco de Carvalho
de pediatria José Wellington Cunha Nunes
155
ANEXO 9 REG 05.3 Check List Carro de emergência Unidade de Pediatria
Padrão Data/H Data/H Data/H Data/H Data/H Data/H Data/H Data/H Data/H Data/H Data/H
PARTE SUPERIOR
Tábua 01
Laringoscópio pediátrico 01
Laringoscópio adulto 01
Lâmina reta 0 01
Lâmina reta 1 01
Lâmina reta 2 01
Lâmina reta 3 01
Lâmina curva 0 01
Lâmina curva 1 01
Lâmina curva 2 01
Lâmina curva 3 01
GAVETA 01
Adenosina 03
Adrenalina 1mg 10
Amiodarona 03
Aminofilina 240 mg 01
Aspirina 100mg 03
Atropina 0,25 mg 10
Bicarbonato de sódio 10 ml 05
Difenidramina 50 mg 01
Diazepam 10mg 01
156
GAVETA 01 Padrão Data/H Data/H Data/H Data/H Data/H Data/H Data/H Data/H Data/H Data/H Data/H
DOPAmina 01
DOBUtamina 01
Flumazil 0,1 mg/ml 01
Furosemida 20 mg 01
Haldol 01
Hidantal 50 mg 01
Hidrocortisona 100 mg 01
Hidrocortisona 500 mg 01
Glicose 50% 10ml 04
Cloridrato de cálcio 10 ml 01
Gluconato de cálcio 10ml 01
Metoprolol 02
Midazolan 15 mg 02
NORAdrenalina 02
Morfina 01
Naloxone 01
Nifedipina 10mg 01
Nitroglicerina 01
Nitroprussiato de sódio 50mg 01
Prometazina 50 mg 01
Salbutamol inalatório 01
GAVETA 01
Sulfato de magnésio 10 ml 02
157
Abocath nº 14 02
Abocath nº20 02
Abocath nº22 05
Abocath nº24 05
Agulha 25x8 05
Agulha 40x12 05
Agulha intra-óssea nº 156 01
Agulha intra-óssea nº 186 01
Eletrodo infantil 10
Eletrodo adulto 10
Equipo bureta graduada 01
Equipo para bomba de infusão 01
Equipo para bomba FOTO 01
Esparadrapo 01
Micropore 01
Gazes (pacote) 01
Intracath Nº 16 01
Seringa de 1 ml 05
Seringa de 3 ml 05
Seringa de 5 ml 05
Seringa de 10 ml 05
Seringa de 20 ml 02
Seringa gasometria 02
Dândula (torneirinha) 02
158
SF 0,9% 500ml 02
SG 5% 500ml 01
GAVETA 03
Cânula orotraqueal 2,0 sem cuff 03
Cânula orotraqueal 4,0 com cuff 03
Cânula de traqueostomia 3,5 01
159
Luva Estéril nº 6,5 02
Ambú adulto 1000ml 01
Ambú pediátrico 500ml 01
Ambú neonatal 250ml 01
GAVETA 04
Cateter nasal adulto tipo óculos 01
Cateter nasal infantil tipo óculos 01
Lidocaína spray 01
Lidocaína gel 01
Máscara reinalante 01
Máscara não reinalante 01
Máscara venturi - jogo completo 01
Sonda de aspiração flexível nº 06 02
Sonda nasogástrica nº 04 02
160
Fio guia pediátrico 01
Fio guia adulto 01
Umidificador 01
Extensão silicone 01

Máscara descartável 02
Pilha média pacote 01
Pilha AA pacote 01
Nº do lacre
161
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
REALIZAR O TESTE DO LARINGOSCÓPIO E LÂMINAS UNIDADES/HUMAP
01 Check list - anexo 10 01 Lâminas 01 Caneta
01 Cabo do laringoscópio 02 Pilhas médias(adulto)
02 Pilhas AA(pediátrico)

03 Verificar a presença de duas peças do laringoscópio (lâminas e cabos).
04 Certificar o correto posicionamento das pilhas no compartimento do cabo do laringoscópio.
05 Encaixar firmemente a lâmina do laringoscópio ao cabo.
06 Conectar cada lâmina ao cabo e deixando-a “aberta” (fig. 1).
07 Certificar se a luz que está na lâmina acenda ao encaixá-la no cabo.
08 Observar a intensidade da luz emitida pela lâmpada da lâmina, a mesma deve ser forte intensidade.
11 Registrar na planilha de controle check list (anexo 10)com data, a hora e assinatura do responsável pelo teste.
13 Repetir o procedimento a cada troca de plantão.
Lâmpada
Cabo
Lâminas
Entrada das pilhas
Fig. 1 Laringoscópio completo
162
TÍTULO CÓDIGO
Assegurar o correto funcionamento do laringoscópio.
Durante o teste de funcionamento do laringoscópio, se a luz não acender ou estiver fraca, confira o contato e/ou
troque as pilhas do cabo, se o problema persistir, encaminhe-o para conserto e providencie a sua troca.
1. UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO. Hospital São Paulo. SPDM- Associação Paulista para
Desenvolvimento da Medicina. Hospital Universitário da UNIFESP. POP: Teste do laringoscópio. Julho/2012.
2. UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS. Hospital das Clínicas. Vice- Diretoria Técnica de
Enfermagem. Regimento Interno. Belo Horizonte, 2011.

01/02/2015 1.0 Realizar o teste do André Jesus do Nascimento Pricila Procopio
laringoscópio e
lâminas
01/02/2016 1.1 Realizar o teste do André Jesus do Nascimento Camila Yamanaka Akamine
laringoscópio e
lâminas
163
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
REALIZAR O TESTE DO DESFIBRILADOR UNIDADES/HUMAP
01 Check list anexo 10 Desfibrilador Caneta
01 Fonte de energia

02 Verifique se o cabo de energia está ligado na tomada 110 v ou 220 v.
03 Desligue o cabo de energia e verificar o acionamento da bateria.
04 Ligue o desfibrilador deslocando o botão de Ligar /Desligar (fig. 1).
05 Retirar pás nos encaixes próprios (fig. 1).
06 Selecionar uma carga de 50J, clicando o botão de Seleção de cargas (fig. 1).
07 Dar a carga, pressionando o botão Carga (fig. 1).
08 Esperar o sinal sonoro para efetuar o disparo.
09 Encostar as pás no metal próprio para teste (fig.1).
10 Disparar a carga pressionando os botões vermelhos presentes nas pás, simultaneamente.
11 Perceber sinal sonoro indicando o disparo da carga.
12 Verificar se a carga foi disparada, observando o desaparecimento do sinal luminoso do desfibrilador.
13 Recoloque as pás nos locais de encaixe.
14 Registrar na planilha de controle check list (anexo 10) com data, a hora e assinatura do responsável pelo teste.
15 Manter o desfibrilador ligado na corrente elétrica.
18 Repetir o procedimento a cada troca de plantão.
Metal próprio Botão: Dar carga.
Botão: ligar/desligar.
Botão: Selecionar a carga
Pás: Apex e Sternum.
Fig. 1 Desfibrilador portátil
164
TÍTULO CÓDIGO
Confirmar o funcionamento correto do desfibrilador.
Se apresentar algum problema durante o teste de funcionamento do desfibrilador, encaminhe-o para conserto e
providencie a sua troca imediatamente.
1. UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO. Hospital São Paulo. SPDM- Associação Paulista para
Desenvolvimento da Medicina. Hospital Universitário da UNIFESP. POP: Teste do Desfibrilador. Julho/2012.
2. UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS. Hospital das Clínicas. Vice- Diretoria Técnica de
Enfermagem. Regimento Interno. Belo Horizonte, 2011.
3. FORNAZIER, C.; MELCHIOR, S. C.; BUSS, G. Abordagem de Vigilância Sanitária de Produtos para Saúde
Comercializados no Brasil: Desfibrilador Externo. Boletim Informativo de Tecnovigilância. nº01, jan/fev/mar.
Brasília, 2011.

01/02/2015 1.0 Realizar o teste do André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
desfibrilador
01/02/2016 1.1 Realizar o teste do André Jesus do Nascimento Camila Yamanaka Akamine
desfibrilador
165
ANEXO 10 REG 05.4 e REG 05.5 Planilha de controle de teste do desfibrilador e laringoscópio
PLANILHA DE CONTROLE DO TESTE DO DESFIBRILADOR E LARINGOSCÓPIO
UNIDADE:__________________ MÊS/ANO: ____________________

MANHÃ TARDE NOITE
DIA DESFIBRILADOR LARINGOSCÓPIO DESFIBRILADOR LARINGOSCÓPIO DESFIBRILADOR LARINGOSCÓPIO
01 ok □ Ass. ok □ Ass. ok □ Ass. ok □ Ass. ok □ Ass. ok □ Ass.
166
CATEGORIA 03 RES – NECESSIDADE HUMANA BÁSICA – OXIGENAÇÃO/
RESPIRAÇÃO
RES 01.0 - Oxigenoterapia

TÍTULO CÓDIGO
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO - POP RES 01.1
ACÃO SE TOR
ADMINISTRAÇÃO DE OXIGÊNIO POR CATETER DE OXIGÊNIO UNIDADES/HUMAP
01 Fonte de O2 01 Cateter nasal 250 ml Água destilada
01 Fluxômetro O2 01 Umidificador 01 Prescrição médica
01par Luvas de procedimentos 01 Extensão de latex 01pac Gaze

02 Reunir o material em mesa auxiliar e levar próximo ao leito do paciente.
05 Explicar o procedimento ao paciente e/ ou acompanhante.
06 Testar a fonte de oxigênio.
07 Montar o umidificador, colocando água destilada no umidificador observando o nível entre o mínimo e o máximo e
conectar o cateter ao extensor de PVC com umidificador.
08 Conectar o umidificador à rede de oxigênio através do fluxômetro.
10 Colocar o cateter nasal nas narinas do paciente, ajustar a faixa elástica/ cordão em torno da cabeça para prender o
cateter firmemente, mas de maneira confortável.
11 Proteger a região auricular com gazes na região lateral da face.
12 Friccionar as mãos com preparação alcoólica - POP nº SPI 02.1.
13 Permanecer junto ao paciente, enquanto se adapta ao tratamento, observando suas reações.
19 Realizar anotações de enfermagem no prontuário do paciente com horário, data e volume por minuto de oxigênio.
A equipe de enfermagem deve observar os seguintes sinais em pacientes que estão recebendo
oxigênio: perfusão periférica, frequência respiratória e cardíaca, alterações de pressão sanguínea,
alteração mental e rebaixamento do nível de consciência.
O oxigênio deve ser administrado sempre umidificado, para prevenir o ressecamento das vias
aéreas e das secreções.
Os umidificadores deverão ser trocados a cada 24 horas obrigatoriamente.
167
TÍTULO CÓDIGO
A água destilada para umidificação deverá ser troca na sua totalidade e não apenas ser
completada.
Fig. 1 Posição do cateter tipo óculos
Fornecer aporte de oxigênio para melhorar o padrão respiratório do paciente.
Na ausência de água deslitada, utilizar agua filtrada no umidificador.

01/02/2015 1.0 Administração de André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
oxigênio por cateter de
oxigênio
01/02/2016 1.1 Administração de André Jesus do Nascimento Paula Renata Tedesco de Carvalho
oxigênio por cateter de José Wellington Cunha Nunes
oxigênio Fernanda Rodrigues José
Dayana Nascer
168
TÍTULO CÓDIGO

ACÃO SE TOR
ADMINISTRAÇÃO DE OXIGÊNIO POR MÁSCARA DE VENTURI UNIDADES/HUMAP
Adaptadores de venturi
01 Fonte de O2 01 com diferentes porcentagens 01 Máscara de venturi
de oxigênio
01 Fluxômetro O2 01 Umidificador 250ml Água destilada
01par Luvas de procedimentos 01 Extensão de latex 01pac Gaze
01 Prescrição médica

06 Testar a fonte de oxigênio.
07 Montar o umidificador, colocando água destilada no umidificador observando o nível entre o mínimo e o máximo e
conectar o cateter ao extensor de PVC com umidificador.
08 Conectar o umidificador à rede de oxigênio através do fluxômetro.
09 Conectar a extensão do umidificador à máscara de venturi.
11 Regular a quantidade de oxigênio em litros por minuto (L/min), de acordo com a indicação do conector da máscara
de venturi, conforme prescrição médica.
12 Posicione delicadamente a máscara na face do paciente e ajuste o cadarço para fixá-la.
13 Proteger a região auricular com gazes na região lateral da face.
14 Permanecer junto ao paciente, enquanto se adapta ao tratamento, observando suas reações.
17 Desprezar o material utilizado em local próprio e manter o ambiente em ordem.
19 Realizar anotações de enfermagem no prontuário do paciente com horário, data e volume por minuto de oxigênio.
A equipe de enfermagem deve observar os seguintes sinais em pacientes que estão recebendo
oxigênio: perfusão periférica, frequência respiratória e cardíaca, alterações de pressão sanguínea,
alteração mental e rebaixamento do nível de consciência.
O oxigênio deve ser administrado sempre umidificado, para prevenir o ressecamento das vias
aéreas e das secreções.
169
TÍTULO CÓDIGO
A concentração de oxigênio é determinada pelos adaptadores da venturi, sendo: Azul 24% - 4 L/min;
Amarelo 28% - 4 L/min; Branco 31% - 4 L/min; Verde 35% - 6 L/min; Vermelho 40% - 8 L/min;
Laranja 50% - 12 L/min.
Fig. 1 Máscara de venture com os conectores
Fornecer aporte de oxigênio para melhorar o padrão respiratório do paciente.
Na ausência de água destilada, utilizar agua filtrada no umidificador.
1. POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de enfermagem: conceitos, processo e prática. 7. ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.

oxigênio por máscara
de venturi
oxigênio por máscara José Wellington Cunha Nunes
de venturi Fernanda Rodrigues José
Dayana Nascer
170
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
REALIZAÇÃO DE NEBULIZAÇÃO UNIDADES/HUMAP
01 Fonte de O2 01 Kit nebulização 10ml Soro fisiológico
01 Fluxômetro O2 01par Luvas de procedimentos 01 Prescrição médica
01 Fluxômetro de ar comprimido 01 Fonte de ar comprimido 01 Copo descartável (50 ml)
10 cm Fita crepe

03 Fazer etiqueta para identificação da inalação que será preparada/administrada com os seguintes dados: nome do
paciente, do medicamento, dose, leito, hora de administração e nome do profissional.
04 Conferir a solução a ser preparada com a prescrição médica.
05 Preparar a inalação no copo descartável de acordo com a prescrição médica.
06 Identificar o nebulizador com fita crepe contendo data e hora.
11 Colocar o paciente sentado ou em posição de Fowler no leito.
12 Conectar o inalador a fonte de O2 ou ao ar comprimido.
13 Abrir válvula do fluxômetro aproximadamente 4 a 6 l/min.
15 Observar o funcionamento do inalador pela névoa que se forma.
16 Adaptar a máscara do inalador ao paciente, mantendo o recipiente do inalador na posição vertical.
17 Manter a inalação durante o tempo indicado, observando o paciente.
18 Orientar o paciente (se colaborativo) para que respire lenta e profundamente.
19 Orientar o paciente (se colaborativo) para que permaneça com os olhos fechados em quanto durar a nebulização.
20 Fechar a válvula do fluxômetro quando a névoa parar de sair.
21 Desconectar a extensão do inalador.
24 Desprezar o material utilizado em local próprio e manter o ambiente em ordem.
26 Checar o horário da medicação, com sua rubrica, na prescrição médica.
27 Realizar anotações de enfermagem no prontuário do paciente.
171
TÍTULO CÓDIGO
Certificar-se que a montagem do kit de nebulizador ficou estável.
Trocar o kit de nebulização a cada 24 horas de uso.
O kit nebulização é de uso individual.
Fig1. Kit Nebulizador
Fluidificar secreções de via aérea, melhorando assim as trocas gasosas e padrão respiratório.
Interromper a medicação se ocorrer reações ao medicamento e comunicar imediatamente o enfermeiro/médico

responsável.

01/02/2015 1.0 Realização de André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
nebulização
01/02/2016 1.1 Realização de André Jesus do Nascimento Paula Renata Tedesco de Carvalho
nebulização José Wellington Cunha Nunes
Fernanda Rodrigues José
Dayana Nascer
172
RES 02.0 – Vias aéreas/respiraçã
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
INSERÇÃO DE CÂNULA OROFARÍNGEA - GUEDEL UNIDADES/HUMAP
01 Cânula Guedel - número 01 Máscara cirúrgica 01 Óculos de proteção
conforme medição
01 par Luvas de procedimento 01 Avental descartável

06 Colocar avental descartável de mangas longas - POP nº SPI 02.9.
08 Colocar máscara cirúrgica.
10 Medir o tamanho da cânula tendo como parâmetro da rima labial até lóbulo da orelha.
12 Estender a cabeça do paciente colocando uma das mãos abaixo do pescoço e próximo da região occipital.
13 Levantar delicadamente o pescoço; simultaneamente, com a outra mão incline a cabeça para trás, aplicando
uma pressão sobre a fronte.
14 Abrir a boca do paciente.
Em Adultos
15 Introduzir a cânula de Guedel com a extremidade voltada p a r a c i m a no sentido do céu da boca até que
passe pela úvula.
16 Girar a extremidade em 180° de forma que aponte para baixo.
17 Verificar se a extremidade distal está na hipofaringe e a borda sobre os lábios do paciente.
17 Verificar se a língua não foi empurrada para dentro da via aérea.
Em Criancas.
19 Introduzir a cânula de Guedel com a extremidade voltada p a r a b a i x o .
20 Verificar se a extremidade distal está na hipofaringe e a borda sobre os lábios do paciente.
21 Verificar se a língua não foi empurrada para dentro da via aérea.
24 Retirar máscara cirúrgica.
25 Retirar óculos de proteção.
26 Retirar avental descartável de mangas longas - POP nº SPI 02.11.
173
TÍTULO CÓDIGO
Fig1. Posição da cânula orofaríngea - Guedel
Em pacientes inconscientes, com Glasgow menor que 8, impedir que ocorra queda da base da língua e
obstrução da via aérea, permitindo a permeabilidade das vias aéreas superiores e facilitando a aspiração
de secreções.
Caso ocorram náuseas ou vômito, retirar cânula de Guedel.

Paciente com TCE não realizar hiperextensão do pescoço.
Em casos de paciente com sinais de base de crânio, não utilizar a cânula de Guedel.
A cânula de Guedel é contra-indicada em paciente acordado podendo gerar um laringoespasmo.
2. KUNIYOHI, F. H. Manobras de desobstrução bronquica e cinesioterápica respiratória. In: Gambarato, G.
Fisioterapia Respiratória em unidade de terapia internsiva. São Paulo: Ed. Atheneu. 2006; cap 8, p. 78-88.

01/02/2015 1.0 Inserção de cânula André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
orofaríngea - Guedel
01/02/2016 1.1 Inserção de cânula André Jesus do Nascimento Paula Renata Tedesco de Carvalho
orofaríngea - Guedel José Wellington Cunha Nunes
Fernanda Rodrigues José
Dayana Nascer
174
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
ASPIRAÇÃO DE VIAS AÉREAS SUPERIORES E BOCA NO UNIDADES/HUMAP
PACIENTE ADULTO
01 par Luvas de procedimento 01 Gorro 01 Biombo
01 Óculos de proteção 01 Avental descartável 01 Seringa de 20 ml
01 Máscara descartável 01 Frasco de aspiração 20 ml Água destilada
01 Umidificador de oxigênio 01 Sistema de aspiração 01 Extensão de látex
01 Sonda de aspiração conf. indicação
01 Fonte a vácuo ou aparelho de 01 Bolsa de ventilação com 01 Válvula redutora de pressão
aspiração portátil pressão positiva, reservatório para rede de vácuo
de O2 e máscara de silicone –
Ambu
06 Promover privacidade, utilizando biombos, se necessário.
07 Parar a infusão de dieta por SNG/SNE/SOG, se houver.
08 Aspirar água destilada na seringa de 20 ml e reservá-la
09 Manter paciente em posição dorsal a 30º ou 45º.
10 Conectar a sonda de aspiração à extensão do frasco de aspiração.
14 Calçar luvas de estéreis - POP nº SPI 02.7.
15 Ligar o aspirador com a mão não dominante.
16 Segurar a face do paciente com a mão não dominante.
17 Pinçar o intermediário da extensão de látex de aspiração.
18 Introduzir a sonda de aspiração na cavidade nasal (pinçada) e abrir, quando estiver introduzida, com a mão
dominante.
19 Ocluir a válvula e retirar a sonda lentamente, com movimentos circulares.
20 Introduzir a sonda na cavidade oral (pinçada).
21 Abrir a válvula e retire a sonda lentamente com movimentos circulares
22 Repetir o processo até a limpeza total da cavidade oral.
23 Aspirar água destilada para limpeza da extensão.
25 Retirar luvas estéreis - POP nº SPI 02.8.
27 Retirar máscara descartável - POP nº SPI 02.11.
175
TÍTULO CÓDIGO

30 Desligar o aspirador.
34 Repetir o procedimento conforme a prescrição de enfermagem.
Fig.1 Sonda para aspiração
Retirar fluídos das vias aéreas superiores do paciente.

Prevenir infecções do trato respiratório.
Evitar a broncoaspiração.
Proporcionar uma ventilação eficaz.
Caso de resistência na introdução da sonda, comunique o enfermeiro.
1. SMELTZER, S. C.; BARE, B. G. Modalidade de Cuidados Respiratórios. In: Bruneer & Sudarth:
Tratado de enfermagem Médico Cirúrgica. 12ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.
4. PRADO, M.L.; GELBECKE, F.L. Fundamentos de Enfermagem. 2. Ed. Florianópolis: Cidade Futura, 2002.

01/02/2015 1.0 Aspiração de vias André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
aéreas superiores e
boca no paciente
adulto
01/02/2016 1.1 Aspiração de vias André Jesus do Nascimento Paula R. Tedesco de Carvalho
aéreas superiores e José Wellington C. Nunes
boca no paciente Dayana Nascer
adulto
176
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
ASPIRAÇÃO DE VIAS AÉREAS EM PACIENTE INTUBADO – EM UNIDADES/HUMAP
DUPLAS
ENFERMEIRO – TÉCNICO DE ENFERMAGEM – AXILIAR DE ENFERMAGEM ENFERMEIRO
01 par Luvas estéreis 02 Gorro 01 Biombo
02 Máscara descartável 01 Frasco de aspiração 01 Extensão de látex
01 Umidificador de oxigênio 01 Sonda de aspiração nº 12 ou 14 20 ml Água destilada
01 par Luvas de procedimento 01 Monitor multiparâmetro 01 Agulha 40X12
01 Fonte a vácuo ou aparelho 01 Bolsa de ventilação com pressão 01 Válvula redutora de pressão
de aspiração portatil positiva, reservatório de O2 e para rede de vácuo
máscara de silicone - Ambú
02 Aspirar água destilada na seringa de 20 ml.
04 Idenficar-se para o paciente e/ou acompanhante (1º e 2º profissional).
05 Conferir o nome do paciente pela pulseira de identificação - POP nº SPI 01.1(1º e 2º profissional).
06 Explicar o procedimento ao paciente e/ou acompanhante (1º profissional).
07 Promover privacidade, utilizando biombos (2º profissional).
08 Parar a infusão de dieta por SNG/SNE/SOG, se houver (1º profissional).
09 Colocar gorro descartável.
10 Colocar avental descartável de mangas longas - POP nº SPI 02.9 (1º e 2º profissional).
11 Colocar óculos de proteção (1º e 2º profissional).
12 Colocar máscara descartável (1º e 2º profissional).
1º profissional
15 Conectar a sonda de aspiração, com a mão dominante, à extensão do frasco de aspiração, sem retirar a mesma da
embalagem.
17 Ajustar a pressão do vácuo, garantindo que não ultrapasse de 50- 100 mmHg ou 5-10 cmHg.
18 Checar os sinais vitais do paciente e parâmetros ventilatórios antes de iniciar a aspiração.
2º Profissional
20 Desconectar o circuito do ventilador com a mão não dominante e protegê-lo com uma luva.
21 Ventilar o paciente com Ambu ligado à rede de oxigênio.
22 Retirar o Ambú do tubo.
1º Profissional
23 Introduzir, com a mão dominante, a sonda de aspiração no tubo orotraqueal (pinçada).
24 Abrir a sonda e libere vácuo.
177
TÍTULO CÓDIGO

25 Proceder a aspiração, no máximo de 15 segundos.
26 Retirar a sonda com movimentos delicados e rápidos.
2º Profissional
27 Retornar o paciente ao ventilador.
28 Repetir os itens 19 a 25 até a limpeza ou alivio do acumulo de secreção traqueal.
1º e 2º Profissional
29 Respeitar entre os intervalos das aspirações a recuperação da saturação de oxigênio, frequência cardíaca e o
desconforto do paciente.
30 Lavar a extensão de látex com água destilada.
31 Proteger a extensão de látex com a embalagem da sonda de aspiração.
32 Desligar o sistema de vácuo.
34 Retirar luvas estéreis e de procedimento - POP nº SPI 02.8
36 Retirar máscara descartável.
37 Retirar o gorro descartável.
Prevenir complicações respiratórias.
Proporcionar uma ventilação eficaz, removendo secreções brônquicas.
Caso de resistência na introdução da sonda, não realize o procedimento e comunique o enfermeiro.

Em casos de intercorrência com o paciente comunique a equipe médica.
Caso o paciente apresente secreção espessa não utilize soro fisiológico e comunique a equipe médica.
2. KUNIYOHI, F. H. Manobras de desobstrução brônquica e cinesioterápica respiratória. In: Gambarato, G. Fisioterapia
Respiratória em unidade de terapia intensiva. São Paulo: Ed. Atheneu. 2006; cap 8, p. 78-88.
3. POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de enfermagem: conceitos, processo e prática. 7. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2009.
178
TÍTULO CÓDIGO

aéreas em paciente
intubado – em duplas
aéreas em paciente José Wellinton C. Nunes
intubado – em duplas Ana Carla Tamisari
Elisangela dos Santos Mendonça
179
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
ASPIRAÇÃO DE VIAS AÉREAS EM PACIENTE INTUBADO – UNIDADES/HUMAP
SISTEMA FECHADO
01 par Luvas procedimento 01 Gorro 01 Biombo
01 Máscara descartável 01 Frasco de aspiração 01 Extensão de látex
01 Sistema fechado de aspiração 01 Monitor multiparâmetro
20 ml Água destilada 01 Agulha 40X12
01 Fonte a vácuo ou aparelho de 01 Bolsa de ventilação com 01 Válvula redutora de pressão
aspiração portátil pressão positiva, reservatório para rede de vácuo
de O2 e máscara de silicone -
Ambu
03 Aspirar soro fisiológico na seringa de 20 ml.
09 Parar a infusão de dieta por SNG/SNE/SOG, se houver.
16 Na instalação do sistema fechado adaptar a conexão da sonda de aspiração do sistema à extremidade do TOT ou da
TQT e a outra extremidade ao sistema de vácuo, identificar com a data da instalação.
17 Conectar sistema fechado de aspiração, com a mão dominante, à extensão do frasco de aspiração.
19 Ajustar a pressão do vácuo, garantindo que não ultrapasse de 50- 100 mmhg ou 5-10 cmhg.
20 Destravar a válvula de aspiração do sistema fechado.
21 Introduzir a sonda até sentir resistência ou o paciente tossir, neste momento recuar 1 cm.
22 Realizar a aspiração, utilizando a válvula de aspiração do sistema fechado, não ultrapassado 15 segundos.
23 Instilar soro fisiológico para fluidificar secreções.
24 Repetir a aspiração ate a ausência de secreção.
25 Realizar lavagem da sonda do sistema fechado com 20 ml de água destilada, utilizando o injetor lateral do
sistema, após o procedimento.
180
TÍTULO CÓDIGO

26 Travar a válvula de aspiração do sistema fechado.
28 Retirar luvas de procedimento - POP nº SPI 02.8
31 Retirar o gorro descartável.
Fig. 1 Sistema fechado de aspiração
Prevenir infecções do trato respiratório.

Proporcionar uma ventilação eficaz.
Caso de resistência na introdução da sonda e comunique o enfermeiro.
Fisioterapia Respiratória em unidade de terapia internsiva. São Paulo: Ed. Atheneu. 2006; cap 8, p. 78-
88.
4. PRADO, M.L.; GELBECKE, F.L. Fundamentos de Enfermagem. 2. Ed. Florianópolis: Cidade Futura,
2002.
181
TÍTULO CÓDIGO

aéreas em paciente
intubado – sistema
fechado
aéreas em paciente José Wellinton C. Nunes
intubado – sistema Dayana Nascer
fechado
182
TÍTULO CÓDIGO
ACÂO SE TOR
AUXILIAR O MÉDICO NA INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL UNIDADES/HUMAP
01 par Luvas de procedimento 01 Gorro 01 par Luva estéril
01 Óculos de proteção 01 Fio guia 01 Biombo
01 Máscara descartável 01 Avental descartável 01 Seringa de 20 ml
01 Umidificador de oxigênio 01 Cadarço 01 Xilocaína gel ou spray
01 Estetoscópio 01 Sistema de aspiração 01 Laringoscópio
01 Medicação sedativa 01 Extensão de látex 100 ml Água destilada
01 Material para aspiração – POP 01 Bolsa de ventilação com 01 Cânula endotraqueal,
RES 02.2. pressão positiva, reservatório conforme solicitação médica
de O2 e máscara de silicone -
Ambu
03 Testar o laringoscópio.
04 Abrir a cânula entodraqueal e testa-la conforme recomendação do fabricante.
05 Colocar o fio guia dentro da cânula endotraqueal com técnica asséptica.
06 Lubrificar a ponta da cânula endotraqueal com 3 ml de xilocaína gel.
07 Testar o Ambu e conecta-lo a fonte de oxigênio com umidificador e extensão de latex.
08 Conectar sonda de aspiração ao sistema de vácuo.
16 Manter cabeceira ao nível da cama – posição zero grau e cabeça do paciente hiperextendida.
17 Retirar prótese dentária (se houver).
18 Aspirar vias aéreas superiores (se necessário) - POP nº RESP 02.2
19 Manter paciente sob ventilação - bolsa de ventilação com pressão positiva, reservatório de O2 e máscara de silicone
ligada à rede de O2.
20 Oferecer laringoscópio com lâmina ao médico (conforme solicitação).
21 Oferecer cânula endotraqueal ao médico (conforme numeração solicitada).
22 Retirar o fio guia da cânula endotraqueal.
23 Insuflar ar no cuff conforme orientação do fabricante.
24 Conectar a bolsa de ventilação com pressão positiva e reservatório de O2 à cânula e insufla-la.
25 Esperar a confirmação medica da posição da canula endotraqueal.
26 Fixar a cânula endotraqueal - POP nº RESP 02.6.
27 Adaptar a cânula endotraqueal ao ventilador mecânico.
28 Observar o padrão respiratório do paciente.
183
TÍTULO CÓDIGO

29 Observar e anotar saturação de oxigênio do paciente.
Estabelecer via aérea definitiva de forma segura e eficaz.

Caso não consiga intubar o paciente, a equipe avaliara outra opção de via aérea definitiva.
Em casos de politrauma não realizar hiperextensão da cabeça e sugerir outro tipo de intubação.
Tratado de enfermagem Médico Cirúrgica. 12ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012. Cap 25,
p. 634-681.
2. CASTIGLIA, Y. M. M. Fundamentos da assistência ventilatória In: BRAZ, J. R.C. e MARCONDES, Y. Temas
de anestesiologia, 2° ed. Botucatu: Ed. Unesp, 2000. Cap 14. P. 187-198.
3. TALLO, F.S ET AL. Intubação Orotraqueal e a técnica da sequência rápida: Uma revisão para o clínico.
Rev Bras Clin Med. São Paulo, 2011.

01/02/2015 1.0 Auxiliar o médico na André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
intubação orotraqueal
01/02/2016 1.1 Auxiliar o médico na André Jesus do Nascimento Paula R. Tedesco de Carvalho
intubação orotraqueal José Wellinton C. Nunes
Dayana Nascer
Mara Demoner Gioranelli
184
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
FIXAÇÃO DA CÂNULA OROTRAQUEAL UNIDADES/HUMAP
Compressa de gazes não
01par Luvas de procedimento 01 40 cm Cadarço
estéreis
01 Avental descartável 01 Máscara descartável 01 Óculos de proteção
01 Tesoura de ponta redonda 20cm Micropore 05ml AGE

09 Calçar luvas de procedimento - POP nº SPI 02.10
1º Profissional
10 Manter a mão dominante na cânula endotraqueal e centralizá-la na cavidade oral.
11 Manter o fio do cuff lateralizado e fora da amarração.
12 Manter a numeração da cânula determinada pelo medico na comissura labial.
2º Profissional
13 Aplicar AGE na face do paciente, se pele ressecada.
14 Amarrar o cadarço com, no máximo, 4 nos sobre a cânula endotraqueal, acima da numeração definida.
15 Fixar as faixas de proteção de gazes na face até as orelhas do paciente.
16 Amarrar as pontas do cadarço, lateralizado à cabeça do paciente.
17 Cortar o excesso de cadarço.
18 Proteger os lábios com 1 folha de gazes no local onde ficará a amarração com os nos.
19 Proteger as orelhas com 1 folha de gazes cada, onde ficará a amarração com os nos.
29 Repetir o procedimento a cada 24 horas.
185
TÍTULO CÓDIGO
Montar o dispositivo para fixação: colocar as folhas de gazes dobradas ao meio e sobrepostas sobre a
fita microporosa hipoalérgica, apoiar o cadarço sobre as gazes e enrolar de forma a obter duas faixas
“espumas protetoras” de +-1,5 cm de largura por 20cm de comprimento.
Garantir o posicionamento adequado da cânula endotraqueal a fim de evitar: extubação acidental, evitar
lesões na traqueia por deslocamentos da cânula endotraqueal e lesões de pele no paciente.
Em casos de excesso de nos e de cânula endotraqueal fixada, demasiadamente, apertada, refaça o

procedimento.
Na extubação acidental, comunicar o médico, instale nebulização de oxigênio com a máscara ou
ambú+máscara, prepare material para intubação e após o procedimento notifique no VIGIHOSP.
Se ocorrer o corte do fio do cuff durante o procedimento, comunique o médico, termine de desinsuflar
o cuff, retirar a cânula endotraqueal e instale nebulização de oxigênio através de máscara ou ambú
+máscara, preparar material para intubação e após o procedimento notifique no VIGIHOSP.
Nas lesões de pele provocadas por fixação inadequada, realize o curativo conforme prescrição de
enfermagem e notifique no VIGIHOSP.
1. CASTELLÕES, T M W; SILVA, L D. Guia de cuidados de enfermagem na prevenção da extubação acidental.

Rev. Bras. Enferm. v. 60, n.1. Brasília, jan/fev, 2007.
2. SMELTZER, S. C.; BARE, B. G. Cuidados aos pacientes com distúrbios torácicos e do trato respiratório
inferior. In: Bruneer & Sudarth: Tratado de enfermagem Médico Cirúrgica. 12ª Ed. Rio de Janeiro:

01/02/2015 1.0 Fixação da cânula André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
orotraqueal
01/02/2016 1.1 Fixação da cânula André Jesus do Nascimento Paula R. Tedesco de Carvalho
orotraqueal José Wellinton C. Nunes
Dayana Nascer
186
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
AUXILIAR NA EXTUBAÇÃO UNIDADES/HUMAP
01 par Luvas de procedimento 01 Lâmina de bisturi n° 11 100ml Água destilada
01 Óculos de proteção 01 Gaze estéril 01 Biombo
01 Umidificador de oxigenio 01 Extensão de látex 01 Máscara de venturi
01 Material para aspiração –
POP RES 02.3.

06 Manter o paciente em posição dorsal com cabeceira elevada a 45º.
11 Colocar água destilada no umidificar.
12 Conectar o umidificador a rede de oxigênio com a extensão de látex.
13 Aspirar o paciente - POP nº. RESP 02.2, RESP 02.3 ou RESP 02.4.
14 Cortar, com a lâmina de bisturi, o cadarço da fixação da canula endotraqueal.
15 Desinsuflar o cuff com a seringa de 20 ml.
16 Solicitar que o paciente tussa ao sacar o tubo orotraqueal.
17 Aguardar o médico sacar o tubo.
18 Adaptar a máscara de venturi após o procedimento de extubacao.
19 Observar o padrão respiratório do paciente.
20 Observar e anotar satauração de oxigênio do paciente.
187
TÍTULO CÓDIGO
Auxiliar na retirada do cânula orotraqueal de forma eficiente e segura.
Em casos descompensação respiratório do padrão, comunique o enfermeiro o enfermeiro e médico.
1. SMELTZER, S. C.; BARE, B. G. Cuidados aos pacientes com distúrbios torácicos e do trato respiratório
inferior. In: Bruneer & Sudarth: Tratado de enfermagem Médico Cirúrgica. 12ª Ed. Rio de Janeiro:
2. CASTIGLIA, Y. M. M. Fundamentos da assistência ventilatória In: BRAZ, J. R.C. e MARCONDES, Y.
Temas de anestesiologia, 2° ed. Botucatu: Ed. Unesp, 2000. Cap 14. P. 187-198.
3. PADO, M.L.; GELBECKE, F.L. Fundamentos de Enfermagem. 2. Ed. Florianópolis: Cidade Futura, 2002.

01/02/2015 1.0 Auxiliar na extubação André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
01/02/2016 1.1 Auxiliar na extubação André Jesus do Nascimento Paula R. Tedesco de Carvalho
José Wellinton C. Nunes
Dayana Nascer
188
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
AUXILIAR O MÉDICO NA PASSAGEM DO DRENO DE TÓRAX UNIDADES/HUMAP
01 par Luvas de procedimento 10 ml Solução alcoólica a 70% 500 ml Solução fisiológica 0.9%
20 cm Esparadrapo 01 Lâmina de bisturi n° 11 01 Kit de curativo
01 par Luvas estéreis 01 Gorro descartável 20 ml Solução alcoólica a 70%
01 Bandeja p/ pequena cirurgia 01 Sistema de drenagem tórax
01 frasco Xilocaína sem vasoconstrictor

09 Colocar o paciente na posição dorsal, cabeceira 45º, com braço elevado, expondo o lado a ser drenado.
10 Auxiliar o médico, abrindo o material solicitado.
11 Oferecer o SF 0,9% 500 ml para ser colocado dentro do frasco de drenagem estéril.
12 Certificar-se de que todo sistema esteja corretamente montado.
13 Colocar o frasco no nível abaixo do tórax do paciente (chão), após o termino do procedimento.
14 Observar se haste longa do dreno ficou submersa, aproximadamente 2,5 cm na solução.
15 Marcar o nível original do líquido com fita crepe no lado de fora do frasco de drenagem.
16 Anotar data, horário, volume da solução e nome do profissional.
17 Observar se há oscilação ou saída de sangue, borbulhos pela saída de ar ou secreção purulenta.
18 Realizar o curativo do dreno conforme - POP nº FCM 01.7.
19 Identificar o curativo com data e nome do profissional.
25 Manter o controle do debito do dreno em impresso próprio.
26 Trocar selo d’agua - POP ELI 04.1, conforme prescrição de enfermagem.
189
TÍTULO CÓDIGO
Fig. 1 Foto do dreno de tórax
Auxiliar na passagem do dreno de tórax de forma segura e eficiente.

Permitir a descompressão da cavidade pleural causada por pneumotórax, hemotórax e/ou empiema.
Em casos de dor, sangramentos, alteração do padrão respiratório, simentria torácica e enfisema subcutâneo
comunicar o enfermeiro e médico.
1. VALIATTI, J. L. S.; SILVA, E. M.; MORETTO, L. L. Drenagem torácica. In. Guia de Bolso de UTI.
São Paulo: Atheneu, 2009, p. 51-60.
2. SMELTZER, S. C.; BARE, B. G. Cuidados aos pacientes com distúrbios torácicos e do trato
respiratório inferior. In: Bruneer & Sudarth: Tratado de enfermagem Médico Cirúrgica. 12ª Ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012. Cap 23, p. 552-599.
3. QUILICI, A. P. Enfermagem em cardiologia. São Paulo: Atheneu, 2009, p. 894.

01/02/2015 1.0 Auxiliar o médico na André Jesus do Nascimento Pricila Procopio
passagem de dreno de
tórax adulto
passagem de dreno de José Wellinton C. Nunes
tórax adulto Dayana Nascer
190
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
AUXILIAR O MÉDICO NA RETIRADA DE DRENO DE TÓRAX UNIDADES/HUMAP
01 par Luvas de procedimento 10ml Solução alcoólica a 70% 20ml Solução fisiológica 0.9%
20cm Esparadrapo 01 Lâmina de bisturi n° 11 01 Kit de curativo
01 Máscara descartável 01 Avental descartável

08 Elevar a cabeceira do leito em 30°.
10 Retirar o curativo do dreno.
11 Realizar limpeza na inserção e parte posterior do dreno com soro fisiológico e solução alcoólica a 70%.
12 Esperar o médico retirar o dreno.
13 Fazer curativo compressivo, imediatamente, após a retirada do dreno, com gazes e esparadrapo.
14 Identificar o curativo com data e nome do profissional.
21 Manter o curativo do dreno por 24 horas.
Auxiliar na retirada do dreno de tórax de forma segura e eficiente.
191
TÍTULO CÓDIGO
Em casos de dor, sangramentos, alteração do padrão respiratório, simentria torácica e enfisema subcutâneo
comunicar o enfermeiro e médico.
1. VALIATTI, J. L. S.; SILVA, E. M.; MORETTO, L. L. Drenagem torácica. In. Guia de Bolso de UTI. São
Paulo: Atheneu, 2009, p. 51-60.
2. SMELTZER, S. C.; BARE, B. G. Cuidados aos pacientes com distúrbios torácicos e do trato
respiratório inferior. In: Bruneer & Sudarth: Tratado de enfermagem Médico Cirúrgica. 12ª Ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2012. Cap 23, p. 552-599.

01/02/2015 1.0 Auxiliar o médico na André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
retirada de dreno de
tórax adulto
retirada de dreno de José Wellinton C. Nunes
tórax adulto Dayana Nascer
192
RES 03.0 Outros
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
ASSISTÊNCIA AO PACIENTE EM VENTILAÇÃO ARTIFICAL UNIDADES/HUMAP
INVASIVA
01par Luvas de procedimentos 01 Ventilador mecânico 01 Óculos de proteção
01 Avental descartável 01 Monitor multiparametros 01 Máscara

positiva com reservatório de
01 01 Prescrição de enfermagem
O2 e máscara de silicone –
Ambú
06 Manter o paciente monitorizado com monitor cardíaco e oximetria de pulso.
07 Verificar frequentemente o funcionamento do ventilador mecânico, dos acessórios, os parâmetros ajustados e
anotar quaisquer alterações realizadas.
08 Averiguar prontamente o disparo de alarmes no ventilador mecânico.
09 Realizar aspiração de vias aéreas e cânula endotraqueal - POPs nº RESP 02.2 e 02.3, conforme prescrição de
enfermagem.
10 Manter no painel da unidade com o AMBU, protegido em saco plástico.
11 Realizar desinfecção diária com solução alcoólica à 70% do ventilador mecânico.
12 Aplicar o buldle de prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica, disponibilizado pelo Serviço de
Controle de Infecção Hospitalar(SCIH).
Fig.1 Foto de um ventilador mecânico
193
TÍTULO CÓDIGO
Assegurar adequada e efetiva suporte ventilatório ao paciente, prevenido complicações pulmonares.
Caso o ventilador mecânico pare de funcionar, utilize o ambu para ventilar o paciente.

01/02/2015 1.0 Assistência ao paciente André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
em ventilação artifical
invasiva
01/02/2016 1.1 Assistência ao paciente André Jesus do Nascimento Paula Renata Tedesco de Carvalho
em ventilação artifical José Wellington Cunha Nunes
invasiva Fernanda Rodrigues José
194
CATEGORIA 04 TER – NECESSIDADE HUMANA BÁSICA – TERAPÊUTICA
TER 01.0 – Via Oral/Sonda
TÍTULO CÓDIGO
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO - POP TER 01.1
AÇÃO SE TOR
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO VIA ORAL UNIDADES/HUMAP
01 Medicação prescrita 01 Copo descartável 01 Fita crepe
01 Bandeja 01 Conta gotas 01 Triturador
02 Separar a medicação conforme a prescrição médica.
03 Implementar a prática dos onze certos da terapia medicamentosa, antes de iniciar o procedimento:
1º CERTO: Paciente Certo
2º CERTO: Medicamento Certo
3º CERTO: Dose Certa
4º CERTO: Aspecto da medicação Certa
5º CERTO: Validade Certa
6º CERTO: Via Certa.
7º CERTO: Hora Certa
8º CERTO: Compatibilidade medicamentosa Certa
9º CERTO: Orientação Certa
10º CERTO: Direito de recusa de medicação
11º CERTO: Registro Certo
04 Fazer etiqueta para identificação do medicamento que será preparado/administrado com os seguintes dados: nome
do paciente, do medicamento, dose, leito, via de administração, hora de administração e nome do profissional,
fixando-a no copo descartável.
05 Colocar o medicamento no copo descartável.
06 Levar o medicamento até o leito do paciente na bandeja.
11 Oferecer a medicação ao paciente
12 Certificar-se que o paciente ingeriu a medicação.
17 Checar a medicação com sua rubrica na prescrição médica.
18 Anotar no relatório de enfermagem as intercorrências relacionadas à administração dos medicamentos.
195
TÍTULO CÓDIGO
Promover a segurança do paciente durante a administração de medicamentos.
Paciente. Anexo 3: Protocolo de segurança da prescrição, uso e administração de medicamentos. Brasília, DF:
Ministério da Saúde, 2013.
3. COFEN. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN 311/2007. Aprova a Reformulação do
Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. Rio de Janeiro: 2007.
Administração segura de medicamentos. In: ___. Estratégias para segurança do paciente –
Manual para profissionais de saúde. Porto Alegre: EdiPUCRS, 2013.
ECHER, I. C; BARROS E. Organizadores. Medicamentos de A a Z: enfermagem: 2011 – 2012. Porto
Alegre, RS: ARTMED; 2011.
enfermagem. VOLPATO, A. C. B; PASSOS, V. C. S. 3º ed. São Paulo: Ed. Martinari, 2009.
medicação via oral
01/02/2016 1.1 Administração de André Jesus do Nascimento Guilherme H. de Paiva Fernandes
medicação via oral José Wellington Cunha Nunes
Paula R. Tedesco de Carvalho
196
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO VIA SUBLINGUAL UNIDADES/HUMAP
01 Bandeja 01 Conta gotas

do paciente, do medicamento, dose, leito, via de administração, hora de administração e nome do profissiona,
05 Colocar o medicamento no copo descartável
11 Solicitar que o paciente abra a boca e repouse a língua no palato
12 Colocar o medicamento sob a língua do paciente
13 Solicitar que o paciente permaneça com o medicamento sob a língua até a sua completa absorção.
197
TÍTULO CÓDIGO

medicação via
sublingual
medicação via José Wellington Cunha Nunes
sublingual Paula R. Tedesco de Carvalho
198
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO VIA CATETER UNIDADES/HUMAP
ORO/NASOGÁSTRICO E ORO/NASOENTERAL
01 Medicação Prescrita 01 Copo descartável 01 Fita crepe
01 Bandeja 30 ml Água filtrada 01 Triturador
01 Seringa 20ml 01 Estetoscópio
fixando-a na seringa de 20 ml.
05 Triturar o medicamento caso seja comprimido e dilui-o em 05 ml de água filtrada.
11 Confirmar o posicionamento do cateter - HIN 02.9.
12 Manter o decúbito em 30º graus.
13 Administrar o medicamento.
14 Lavar o cateter com 05 ml de água filtrada.
15 Repetir os itens 13 e 14 para uma nova administração de medicamentos.
16 Lavar com flush de 15 ml de água filtrada ao término da administração dos medicamentos.
199
TÍTULO CÓDIGO

22 Anotar no relatório de enfermagem as intercorrênciasDO

MANUSEIO relacionadas
MATERIALà administração dos medicamentos.
Caso obstrução do cateter comunicar o enfermeiro.
Administração segura de medicamentos. In: ___. Estratégias para segurança do paciente – Manual
para profissionais de saúde. Porto Alegre: EdiPUCRS, 2013.
6. VOLPATO, A. C. B; LORENCINI, F. Administração de medicamentos. In: Técnicas básicas de enfermagem.
VOLPATO, A. C. B; PASSOS, V. C. S. 3º ed. São Paulo: Ed. Martinari, 2009.
200
TÍTULO CÓDIGO

medicação via cateter
oro/nasogástrico
medicação via cateter José Wellington Cunha Nunes
oro/nasogástrico Paula R. Tedesco de Carvalho
201
TER 02.0 – Via tópica
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO VIA AURICULAR UNIDADES/HUMAP
01 Bandeja 02 Bola de algodão 01 Luvas de procedimento

10 Lateralizar a cabeça do paciente.
11 Secar o pavilhão auricular com a bola de algodão, puxando o lóbulo da orelha, para cima e para trás, em adultos e
para baixo e para trás, em crianças.
12 Pingar a quantidade de gotas prescritas, sem tocar o conta-gotas no paciente.
13 Ocluir o pavilhão externo com a bola de algodão.
202
TÍTULO CÓDIGO

medicação via
auricular
01/02/2016 1.1 Administração de André Jesus do Nascimento Alice Florentino Echeverria
auricular Paula R. Tedesco de Carvalho
203
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO VIA OCULAR UNIDADES/HUMAP
01 Bandeja 01 Conta gotas 01 Triturador
11 Colocar o paciente sentado ou elevar a cabeceira da cama.
12 Solicitar ao paciente que olhe para cima e para o lado.
13 Afastar a pálpebra inferior com o dedo polegar, com auxílio da gaze.
14 Instilar o número de gotas prescritas, sem tocar a conjuntiva.
15 Aplicar, em casos de pomadas, uma fina camada em toda a extensão do fórnix inferior, sem tocar a conjuntiva.
16 Soltar a pálpebra, pedir para o paciente fechar os olhos e secar o excesso da medicação com gazes.
204
TÍTULO CÓDIGO
medicação via ocular
medicação via ocular José Wellington Cunha Nunes
205
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO VIA NASAL UNIDADES/HUMAP
01 Bandeja 02 Papel toalha ou gazes 01par Luvas de procedimento
01 Seringa 03 ml

10 Limpar a narina com papel toalha ou gazes não estéreis.
11 Elevar a cabeceira da cama.
12 Inclinar a cabeça para trás.
13 Pingar a quantidade de gotas prescritas, sem tocar as narinas.
14 Manter a cabeça inclinada por alguns minutos.
15 Segurar a gaze de encontro a narina.
206
TÍTULO CÓDIGO
RESULTADOS ESPERADO

Administração segura de medicamentos. In: ___. Estratégias para segurança do paciente – Manual
para profissionais de saúde. Porto Alegre: EdiPUCRS, 2013.

medicação via nasal
medicação via nasal José Wellington Cunha Nunes
207
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO VIA VAGINAL UNIDADES/HUMAP
01 Medicação Prescrita 01 Aplicador vaginal 01 Fita crepe
01 Bandeja 01 par Luvas de procedimento 01 Biombo

11 Colocar biombo.
13 Colocar paciente em posição ginecológica.
14 Realizar higiene íntima - POP nº CUC 01.9, se necessário.
15 Abrir grandes lábios com a mão não dominante, utilizando o dedo indicador e polegar para visualizar o orifício
vaginal.
16 Introduzir o medicamento na vagina com movimentos delicados.
17 Retirar o aplicador ao término da medicação.
208
TÍTULO CÓDIGO
medicação via vaginal
medicação via vaginal José Wellington Cunha Nunes
209
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO VIA RETAL UNIDADES/HUMAP
01 Medicação Prescrita 01 Papel higiênico 01 Fita crepe
01 Bandeja 01 par Luvas de procedimento 01 Biombo

05ml Xilocaína gel 01 Comadre 01 Aplicador retal

05 Separar a medicação e identificá-la.
11 Colocar biombo.
13 Colocar paciente em posição SIMS.
14 Afastar a prega interglútea com o auxílio do papel higiênico.
15 Introduzir o medicamento além do esficter anal, com auxilio do aplicador retal lubrificado com xilocaína.
16 Solicitar ao paciente que retenha a medicação por 30 minutos.
210
TÍTULO CÓDIGO
medicação via retal
medicação via retal José Wellington Cunha Nunes
211
TER 03.0 – Via parenteral
TÍTULO CÓDIGO

AÇÃO SE TOR
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO VIA SUBCUTÂNEA UNIDADES/HUMAP
01 Medicação prescrita 01 Seringa de 1 ml 01 Fita crepe
01 Bandeja 01 Bola de algodão 05 ml Solução alcoólica a 70%
01 Agulha 13x4,5 01 par Luvas de procedimento 01 Agulha 30x8

04 Fazer a desinfecção da ampola/frasco com algodão e solução alcoólica a 70%.
05 Aspirar à dose de medicação com agulha 30x8.
06 Trocar a agulha 30x8 por 13x4,5.
07 Fazer etiqueta para identificação do medicamento que será preparado/administrado com os seguintes dados: nome do paciente,
do medicamento, dose, leito, via de administração, hora de administração e nome do profissional, fixando-a na seringa e
protegê-la com sua própria embalagem.
14 Escolher o local de aplicação (figura 1).
15 Realizar a antissepsia da pele com a bola de algodão embebida em solução alcoólica a 70%, com movimentos circulares de fora
para dentro.
16 Colocal o algodão entre os dedos mínimo e anular da mão não dominante.
17 Fazer uma prega na pele com o polegar e indicador da mão não dominante.
18 Introduzir a agulha no ângulo de 90º.
19 Soltar a prega, realizar aspiração para verificar algum vaso foi atingido.
20 Injetar lentamente a solução.
21 Retirar a agulha fazendo leve compressão com o algodão sobre o local.
212
TÍTULO CÓDIGO

Promover a segurança do paciente durante a administração de medicamentos

Em caso de retorno sanguíneo à aspiração, não injete o medicamento, retire a agulha e comprima o local. Troque o
material e escolha novo local de aplicação.
Em casos de enoxaparina subcutânea é contra-indicado realizar aspiração após a introdução do bisel da agulha.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria MS 2.095/2013 – Aprova os Protocolos Básicos de Segurança do Paciente.
Anexo 3: Protocolo de segurança da prescrição, uso e administração de medicamentos. Brasília, DF: Ministério da
Saúde, 2013.
3. COFEN. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN 311/2007. Aprova a Reformulação do Código
de Ética dos Profissionais de Enfermagem. Rio de Janeiro: 2007.
segura de medicamentos. In: ___. Estratégias para segurança do paciente – Manual para profissionais
de saúde. Porto Alegre: EdiPUCRS, 2013.
ECHER, I. C; BARROS E. Organizadores. Medicamentos de A a Z: enfermagem: 2011 – 2012. Porto Alegre,
RS: ARTMED; 2011.
213
TÍTULO CÓDIGO

01/02/2015 1.0 Administração de André Jesus do Nascimento Pricila Procopio
medicação via
subcutânea
subcutânea Paula R. Tedesco de Carvalho
214
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO VIA INTRADÉRMICA UNIDADES/HUMAP
01 Medicação Prescritta 01 Seringa de 1 ml 01 Fita crepe

01 Agulha 13x4,5 01 par Luvas de procedimento 01 Agulha 30x8

04 Fazer a desinfecção da ampola/frasco com algodão e solução alcoólica a 70%.
05 Aspirar à dose de medicação com agulha 13x4,5.
13 Escolher o local de aplicação.
para dentro.
15 Introduzir a agulha no ângulo de 15º, com o bisel para cima introduzindo em média 2 mm da agulha.
16 Injetar a solução observando a formação de uma pápula.
17 Retirar a agulha com movimento único e rápido.
215
TÍTULO CÓDIGO

Em caso de sangramento, comprima o local suavemente com bola de algodão.
01/02/2015 1.0 Administração de André Jesus do Nascimento Pricila Procopio
medicação via
intradérmica
intradérmica Paula R. Tedesco de Carvalho
216
TÍTULO CÓDIGO

1
AÇÃO SE TOR
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO VIA INTRAMUSCULAR UNIDADES/HUMAP
01 Medicação Prescrita 01 Seringa de 3 ou 5 ml 01 Fita crepe
01 par Luvas de procedimento 01 Agulha 40x12 01 Agulha 25x7

04 Fazer a desinfecção da ampola/frasco com algodão com bola de algodão embebida em solução alcoólica a 70%.
06 Trocar a agulha 40x12 por 25x7.
14 Escolher o local de aplicação.
para dentro.
16 Segurar a seringa com a mão dominante.
17 Fixar o músculo com a mão não dominante e introduzir a agulha com segurança no ângulo de 90º.
18 Soltar o músculo e aspirar para verificar algum vaso foi atingido.
19 Injetar a solução.
20 Retirar a agulha fazendo leve compressão com o algodão sobre o local.
217
TÍTULO CÓDIGO


Em caso de soluções densas, utilizar a agulha 30x8 para aplicação.
218
TÍTULO CÓDIGO

medicação via
intramuscular
intramuscular Paula R. Tedesco de Carvalho
219
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO VIA INTRAVENOSA UNIDADES/HUMAP

01 Medicação Prescrita 01 Seringa de 3 ou 5 ml 01 Fita crepe
01 par Luvas de procedimento 01 Agulha 25x7 01 Agulha 40x12
10 ml Água destilada

04 Fazer a desinfecção da ampola/frasco com algodão com bola de algodão embebida em solução alcoólica a 70%.
05 Diluir o medicamento caso seja pó com água destilada.
07 Fazer a identificação na fita crepe com quarto, leito, nome do paciente, medicamento, dose, via de administração, horário e
nome do profissional, fixando-a na seringa e protegê-la com sua própria embalagem.
13 Calçar luvas de procedimento - POP n SPI 02.10.
14 Verificar se paciente possui dispositivo venoso, na inexistência aplicar - POP nº TER 06.1.
15 Proceder à antissepsia da dândula - POP nº TER 07.2.
16 Conectar a seringa à dândula, com técnica asséptica.
17 Injetar lentamente a solução, atentando para queixas de ardência, dor e edema local.
18 Desconectar a seringa ao término da medicação.
19 Conectar uma tampa estéril à dândula.
220
TÍTULO CÓDIGO

Em casos de incidentes na administração de medicamentos e/ou reações adversas, comunique o enfermeiro e
médico; neste caso o enfermeiro deverá fazer a ocorrência no VIGIHOSP.
Em caso de soluções irritantes a pele, diluir a medicação em SF 0,9%, no mínimo 100ml, e mantenha gotejamento
lento.
Em caso de resistência/dor/sinais flogisticos local, pare a infusão do medicamento e comunique o enfermeiro.
Alegre, RS: ARTMED; 2011. p. 61-64.
enfermagem. VOLPATO, A. C. B; PASSOS, V. C. S. 3º ed. São Paulo: Ed. Martinari, 2009. P. 251-284.

medicação via
intravenosa
intravenosa Paula R. Tedesco de Carvalho
221
TER 04.0 Quimioterapia
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
CONDUTA EM CASO DE DERRAMAMENTO DE UNIDADES/HUMAP
QUIMIOTERÁPICO
KIT DERRAMAMENTO:
06 Compressas absorventes 01 Gorro descartável 01 Óculos de Proteção
01 Sabão 01 par Luva de procedimento 01 Solução alcoólica a 70%
01 Pro pés 01 Avental de baixa permeabilidade 01 Máscara PFF2
Formulário para registro do acidente – Saco plástico para recolhimento
01 Anexo 11 01 de resíduo químico

01 Certificar-se do derramamento do quimioterápico citotóxico.
02 Identificar a área e a extensão do derramamento.
03 Retirar o paciente da área e acomodá-lo em outro local.
04 Isolar a área do derramamento.
06 Reunir o kit derramamento.
07 Colocar avental.
09 Colocar máscara PFF2 - POP nº SPI 02.12.
11 Pegar as compressas secas e reservar uma unidade.
12 Restringir o avanço do líquido com o uso de compressas.
13 Retirar o medicamento derramado, usar uma das compressas com movimentos firmes e em forma de pressão.
14 Trocar a compressa sempre que julgar necessário.
15 Desprezar a compressa usada no saco plástico.
16 Realizar a limpeza para o centro do derramamento.
17 Lavar a área com água e sabão.
18 Desprezar a compressa utilizada.
19 Friccionar a área onde houve o derramamento com a compressa embebida em solução alcoólica a 70%.
20 Desprezar as compressas.
21 Desprezar o restante do material, exceto óculos de proteção, em saco plástico, lacrá-lo e colocá-lo na caixa coletora
de lixo químico – tóxico antineoplásico.
24 Acionar a equipe de higienização e limpeza para efetuar a limpeza do local.
25 Trocar a roupa de cama do paciente.
27 Manter o ambiente em ordem e bem ventilado.
28 Documentar o acidente de contaminação ambiental – anexo 11 e notificar no VIGIHOSP - POP nº RAG 01.7.
29 Repor Kit de Derramamento.
Em caso de grandes derramamentos de citotóxicos em que o Kit não seja suficiente para contenção: comunicar
ao enfermeiro ou técnico de enfermagem para que providencie outro kit e auxilie no procedimento.
222
TÍTULO CÓDIGO
Limpeza total e segura de resíduos decorrentes de acidentes com drogas citotóxicas.
Acidentes com derramamento com mais de 5ml: usar proteção respiratória, além da roupa anterior; lençol seco
para absorver o material líquido, desprezando-o em local apropriado; cuidados para impedir a aerossolização; o
local deve ser lavado com água e sabão e enxaguado.
Em caso de contaminação dos equipamentos de proteção individual remova-os imediatamente, e lave-os
exaustivamente com água e sabão.
Em casos de contaminação direta da pele ou olhos: lavar exaustivamente com água e sabão, as áreas da pele
atingidas, enxaguar e secar com papel toalha; se o colaborador estiver usando lente de contato, retirá-la
imediatamente e lave o olho exaustivamente com a solução fisiológica isotônica em jato, encaminhe-o para realizar
o acidente de trabalho (CAT) e para o atendimento médico.
1. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANIVISA. RDC Nº. 220 de 21 de Setembro de 2004.
Aprova o Regulamento Técnico dos Serviços de Terapia Antineoplásicas, Brasília: 2004.
2. BONASSA, E., SANTANA, T. R. Enfermagem em terapêutica oncológica. 4 ed. São Paulo: Atheneu, 2012.
3. FONSECA, S. M.; PEREIRA, S. R. Enfermagem em Oncologia.São Paulo: Editora Atheneu, 2013.

01/02/2015 1.0 Conduta em caso de André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
derramamento de
quimioterápico
01/02/2016 1.1 Conduta em caso de André Jesus do Nascimento Larissa Fernandes de Menezes
derramamento de
quimioterápico
223
TÍTULO CÓDIGO
ANEXO 11 - TER 04.1 Notificação de Derramamento de Quimioterápico
DERRAMAMENTO AMBIENTAL
DERRAMAMENTO ENVOLVIDO EPI / PESSOAL
INFORMAÇÕES DO PROFISSIONAL E/OU PACIENTE ENVOLVIDO:
NOME:
ATIVIDADE QUE EXECUTA:
PARTE DO CORPO CONTAMINADO:
LESÃO OCORRIDA IMEDIATAMENTE APÓS O ACIDENTE:
( )nenhuma ( )irritação/vermelhidão ( )ardência ( )outra
PROFISSIONAL ENCAMINHADO AO SERVIÇO DE SEGURANÇA/MÉDICO DO TRABALHO:
( )sim ( )não
PACIENTE ENCAMINHADO AO MÉDICO: ( )sim ( )não
INFORMAÇÕES DO ACIDENTE:
DATA: HORA:
SETOR / LOCAL DO ACIDENTE:
DROGA ANTINEOPLÁSICA:
QUANTIDADE DERRAMADA:
FORMA DA DROGA: ( )produto original líquido/pó ( )produto reconstituído ( )citostático diluído em SF/SG
DESCRIÇÃO DO ACIDENTE:
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO ADOTADO:
__________________________
Carimbo e assinatura do profissional
224
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
CONDUTA EM CASO DE EXTRAVASAMENTO DE UNIDADES/HUMAP
QUIMIOTERÁPICO
01 Seringa 03ml 01 par Luvas de procedimento 01 Máscar PFF2
01 Avental de mangas longas 10 cm Fita Hipoalergênica 02 Bolas de algodão
01 Compressa não estéril 01 Bolsa de água fria 01 Bolsa de água morna
Drogas vesicantes/irritantes anexo Registro de extravasamento – anexo
01 01 Tabela 1 01
12 13

01 Certificar-se do Extravasamento.
02 Interromper a administração da droga imediatamente, mas manter o dispositivo venoso (abocath).
03 Identificar qual Droga Antineoplásica extravasou.
09 Colocar avental de mangas longas - POP nº SPI 02.9.
10 Colocar máscara PFF2 - POP nº SPI 02.12.
12 Aspirar, com a seringa de 03 ml, o dispositivo venoso possível conteúdo da medicação inda persente no vaso.
13 Retirar o cateter venoso periférico - POP nº TER 08.7.
14 Ocluir o local da punção com a bola de algodão, sem fazer compressão excessiva.
15 Aplicar bolsa de água morna ou fria conforme a droga vesicante - ver tabela 1.
16 Orientar o paciente a permanecer com o membro na altura do coração por 48 horas, sempre que possível.
17 Orientar o paciente a aplicar bolsa de água morna ou fria conforme tabela 1, durante 20 minutos 4X dia, por 2 dias.
18 Aplicar curativo, caso a pele esteja lesada, conforme prescrição de enfermagem.
19 Informar ao médico responsável a ocorrência do extravasamento e as condutas adotadas.
20 Mensurar a circunferência do membro afetado para posterior comparação das medidas, semanalmente.
21 Fotografar a área, após assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelo paciente, semanalmente.
24 Retirar máscara PFF2.
28 Agendar retorno ao ambulatório de quimioterapia.
29 Orientar o retorno à emergência em casos de alteração do quadro clínico ou piora da lesão e a não expor a área
afetada ao sol.
30 Registrar em impresso próprio e notificar a ocorrência no VIGIHOSP - POP nº RAG 01.7.
31 Monitorar o índice de extravasamento como indicador de qualidade da assistência de enfermagem.
225
TÍTULO CÓDIGO
Sinais e sintomas do extravasamento:
Diminuição ou parada total do fluxo de soro;
Queixa de queimação em volta da punção;
Dor tipo agulhada ou pontada;
Edema no local da punção;
Cessação do retorno venoso.
Garantir o tratamento de extravasamento de drogas quimioterápicas vesicantes ou irritantes de maneira segura e
eficiente.
Em caso de cateter venoso central solicitar avaliação imediata do médico responsável.
Quando o extravasamento ocorrer durante período de internação, o acompanhamento do paciente será realizado
pelo enfermeiro da referida unidade de internação.
Para infusões acima de 30 minutos só podem ser administradas através de cateter venoso central com supervisão
do enfermeiro.
Caso seja identificada a ocorrência de irritações, lesões, necrose e incapacitação de partes do membro onde
ocorreu o extravasamento, deve-se encaminhar o paciente imediatamente para avaliação e conduta médica.
Se o paciente se recusar a iniciar o tratamento imediatamente após a ocorrência do extravasamento, orientá-lo sobre
os riscos advindos do não tratamento.
É contra-indicado administrar quimioterápico em:
- cateter venoso periférico tenha sido puncionado a mais de 03 dias; na ausência de fluxo e refluxo; por veia
jugular externa; em membros inferiores, em membros superiores edemaciados, com lesões, flebite, fístula
arteriovenosa, correspondentes à mastectomia ou lesões metastáticas, membros de aplicação de radioterapia, com
distúrbios motores e/ou sensoriais, do mesmo lado de mastectomia, veias com múltiplas punções e em
articulações.
1. BONASSA, E.M.A. Enfermagem em Terapêutica Oncológica. 3ª ed. São Paulo: Atheneu, 2005.
2. BONASSA, E.M.A.; GATO, M.I.R. Terapêutica oncológica para Enfermeiros e Farmacêuticos. 4ª ed. São
Paulo: Atheneu, 2012.
3. COFEN – Resolução 210/1998. Aprova as normas técnicas de biossegurança individual, coletiva e ambiental dos
procedimentos a serem realizados pelos profissionais de enfermagem que trabalham com quimioterapia
antineoplásica, Brasília: 1998.
4. FONSECA, S.M. et al. Manual de Quimioterapia Antineoplásica. Enfermagem Prática. Rio de Janeiro:
Reichmann e Affonso, 2002.
6. MAIA, V. R. Protocolos de Enfermagem Hemorio. Administração de Quimioterapia Antineoplásica no
Tratamento de Hemopatias Malignas. 1°Ed. HEMORIO: 2010.

01/02/2015 1.0 Conduta em caso de André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
extravasamento de
quimioterápico
01/02/2016 1.1 Conduta em caso de André Jesus do Nascimento Larissa Fernandes de Menezes
extravasamento de
quimioterápico
226
TÍTULO CÓDIGO
ANEXO 12 - TER 04.2 Drogas vesicantes/irritantes

DROGAS VESICANTES – estes fármacos causam irritação tecidual severa, formação de
vesículas e destruição celular.
DROGAS IRRITANTES – estes fármacos causam irritação tecidual, sem formação de
vesículas ou destruição celular
DROGAS VESICANTE DROGAS IRRITANTES
DACTINOMICIINA CARBOPLATINA - CISPLATINA
DAUNORRUBICINA CARMUSTINA - BLEOMICINA
DOXORRUBICINA DACARBAZINA
EPIRRUBICINA DOCETAXEL
IDARRUBICINA ETOPOSIDO
MECLORETAMINA FLUOROURACIL
MITOMICINA C GENCITABINA
MITOXANTRONA IFOSFAMIDA
TENIPOSIDO IRINOTECANO - MECLORETAMINA
VIMBLASTINA MELFALANO
VINCRISTINA MITOXANTRONA
VINDESINA OXALIPLATINA
VINORELBINA PACLITAXEL
STREPTOZOCIN
TOPOTECANO
Tabela1 – Conduta de compressas frias ou quentes conforme droga extravazada:
COMPRESSA QUENTE COMPRESSA FRIA

ETOPOSIDO / VEPESIDE (VP 16) ADRIAMICINA
TENIPOSIDE (VM 26) BLEOMICINA
VINBLASTINA / VELBAN (VLB) CARBOPLATINA
VINCRISTINA (VCR) CICLOFOSFAMIDA
VINORELBINA (NAVELBINE) CISPLATINA
VM (VULMON) DOCETAXEL
OXALIPLATINA DOXORUBICINA
FARMARRUBICINA
FLUORACIL
GENCITABINA
GENCITABINA
IFOSFAMIDA
IRINOTECANO
MITOXANTRONA
PACLITAXEL / OUTRAS
227
TÍTULO CÓDIGO
ANEXO 13 - TER 04.2 - Notificação de extravasamento de quimioterápico

DATA DA NOTIFICAÇÃO:
DATA DO EXTRAVASAMENTO: HORA:
INFORMAÇÕES DO PACIENTE ENVOLVIDO:
NOME: DN:
IDADE: SEXO: ( ) F ( )M PRONTUÁRIO: TEL.:
( ) AMBULATÓRIO ( )ENFERMARIA
DIAGNÓSTICO: MÉDICO PCT:
INFORMAÇÕES DA AVALIAÇÃO NO LOCAL:
ANTINEOPLÁSICO EXTRAVASADO: VOL. APROX.:

EXTENSÃO DA LESÃO: cm REGISTRADO IMAGEM:
( )SIM ( )NÃO
SINAIS E SINTOMAS APRESENTADOS: ( ) Ardor ( ) Dor ( ) Edema ( ) Soroma ( )
Hiperemia ( ) Calor ( ) Vesícula ( ) Escara ( ) Pápulas Vermelhas ( ) Dormência ( )
Outros__________________________________
DISPOSITIVO VENOSO UTILIZADO:
CALIBRE DO DISPOSITIVO: N° DE TENTATIVAS DE PUNÇÃO:
TÉCNICA DE ADMINISTRAÇÃO: ( ) Bolus ( )Infusão Continua ( ) BIC
MÉDICO INFORMADO (NOME):

ACOMPANHANTE INFORMADO (NOME):
DESCRIÇÃO DO ACIDENTE:
228
TÍTULO CÓDIGO
CONDUTAS E MEDIDAS ADOTADAS:
ORIENTAÇÕES REPASSADAS AO PACIENTE/ACOMPANHANTE:
REGIÃO ACOMETIDA:
DESCRIÇÃO DA LESÃO:
DATA DE RETORNO PARA ACOMPANHAMENTO:
EQUIPE DE ENFERMAGEM PRESENTE NO ATENDIMENTO/ORIENTAÇÃO:
________________________________
Assinatura e registro do enfermeiro
229
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO ANTINEOPLÁSICAS VIA UNIDADES/HUMAP
INTRAVENOSA
01 Polifix (2 ou 4 vias) 01 pac Gazes estéreis 05 ml Solução alcoólica a 70%
01 Bandeja 01 par Luvas de procedimento 01 Avental de mangas longas
01 Medicação prescrita 01 Máscara PFF2

01 Conferir assinatura do termo de consentimento para o tratamento quimioterápico.
02 Confirmar se o pacinte realizou Consulta de Enfermagem antes do início do tratamento quimioterápico.
04 Separar a medicação já preparada pela farmácia e acondicionada em frasco com equipo acoplado.
6º CERTO: Via Certa
10 Verificar os sinais vitais do paciente, inclusive glicemia para paciente diebético e registrá-los no prontuário.
11 Verificar se paciente possui dispositivo venoso, na inexistência aplicar - POP nº TER 06.1 ou - POP TER 06.2.
14 Calçar luvas de procedimento - POP n SPI 02.10.
16 Proceder à antissepsia da dândula - POP nº TER 07.2.
17 Administrar os medicamentos pré-quimioterápicos, quando prescritos ou instalar SF a 0,9 % para manutenção da rede venosa.
18 Conectar o equipo à dândula, com técnica asséptica.
19 Certificar-se do retorno venoso durante a administração da droga.
20 Iniciar a administração do(s) quimioterápico(s), respeitando a sequência e o tempo de infusão prescrito(s).
21 Atentar para queixas do paciente tais como ardência, dor e edema local.
22 Controlar o gotejamento da infusão conforme prescrição médica.
23 Desconectar o equipo após o término da infusão.
24 Lavar o acesso venoso, conforme prescrição médica, após o término da infusão.
25 Conectar uma tampa estéril à dândula.
26 Retirar o cateter venoso periférico ou mantê-lo conforme a necessidade.
230
TÍTULO CÓDIGO

27 Para medicações in bolus:
- Fazer desinfecção do injetor lateral do equipo de soro com gaze umedecida em álcool á 70%;
- puncionar o injetor lateral do equipo com agulha 25x7 adaptada à seringa;
- manter a agulha envolta em gaze estéril durante a administração da droga;
- administrar em, no máximo 10 minutos, lentamente;
- certificar-se do retorno venoso durante a administração da droga;
- desconectar a seringa ao término da medicação;
- lavar o acesso venoso, conforme prescrição médica;
- conectar uma tampa estéril à dândula;
- retirar o cateter venoso periférico ou mantê-lo conforme a necessidade.
28 Verificar os sinais vitais do paciente, inclusive glicemia para paciente diabético e registrá-los no prontuário.
31 Retirar luvas de procedimentos - POP nº SPI 02.8.
33 Retirar avental de mangas longas - POP nº SPI 02.11.
Promover a segurança do paciente durante a administração de medicamentos antineoplásicos via intravenosa.

notificação no VIGIHOSP no anexo 14; no extravazamento - POP TER 04.2.
Na recusa do medicamento, “bolar” o item na prescrição médica, registrar na anotação de enfermagem e
comunicar o médico responsável e farmácia.
Caso identificar alguma alteração da medicação ou dos componentes do sistema de infusão de medicamentos
(soro, equipo, dupla-via, escalpe/abocath, etc.), ou contaminação do material ou do medicamento deve-se parar
imediatamente a infusão, e tomar as condutas para adequação, encaminhando ao setor da farmácia na necessidade
de substituição dos produtos.
Em caso de resistência/dor/sinais flogísticos local, pare a infusão do medicamento e comunique o enfermeiro.
1. BRASIL. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. RDC 220 de 21 de setembro de 2004.
Aprova o regulamento Técnico de funcionamento dos serviços de terapia antineoplásica, Brasília: 2004.
3. BRASIL. COFEN – Resolução 210/1998. Aprova as normas técnicas de biossegurança individual, coletiva e
ambiental dos procedimentos a serem realizados pelos profissionais de enfermagem que trabalham com
quimioterapia antineoplásica, Brasília: 1998.
5. MAIA, V. R. Protocolos de Enfermagem Hemorio. Administração de Quimioterapia Antineoplásica no
Tratamento de Hemopatias Malignas. 1°Ed. HEMORIO: 2010.
6. SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MATO GROSSO DO SUL. Resolução N° 022 / SES / MS de 21
de maio de 2015. Normas complementares à resolução RDC 220 de 21 de setembro de 2004.
231
TÍTULO CÓDIGO

medicação
antineoplásica via
intravenosa
01/02/2016 1.1 Administração de André Jesus do Nascimento Larissa Fernandes de Menezes
medicação
antineoplásica via
intravenosa
232
TÍTULO CÓDIGO
ANEXO 14 - TER 04.3 Notificação de Queixa Técnica, Desvio de Qualidade

Notificação de Queixa Técnica, Desvio de Qualidade
DATA DA NOTIFICAÇÃO:____/_____/_____
DATA DO EVENTO: ____/_____/_____ HORA:_________ SETOR:_______________
INFORMAÇÕES SOBRE A OCORRÊNCIA:
FARMACOVIGILÂNCIA
Desvio de qualidade
Nome do medicamento: ______
Descrição do evento:
TECNOVIGILÂNCIA
Queixa Técnica
Artigo médico-hospitalar:
Equipamento/localização, N° patrimônio:
Queixa, evento/ocorrência:
INFORMADO FARMÁCIA ( )SIM ( )NÃO

INFORMADO NSP ( )SIM ( )NÃO
NOTIFICADO VIGIHOSP ( )SIM ( )NÃO
NOTIFICADO NOTIVISA ( )SIM ( )NÃO
Responsável pelo preenchimento
233
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM EM CASO DE REAÇÃO UNIDADES/HUMAP
ADVERSA À ADMINISTRAÇÃO DE ANTINEOPLÁSICO
01 Carro de emergência 01 Estetoscópio 01 Esfignomanômetro
01 Termômeto 01 Polifix 01 Bandeja
01 Oximetro de pulso 01 Impresso - anexo 1 01 Soro fisiológico 500ml

01 Interromper imediatamente a infusão do quimioterápico.
02 Solicitar ajuda e o carro de emergência.
08 Instalar oxigênio por meio de máscara a 10 litros/minutos, se detectado padrão respiratório ineficaz.
09 Instalar S.F. 0,9% para manutenção do acesso venoso.
10 Verificar os sinais vitais do paciente.
11 Assistir ao paciente prontamente.
12 Acompanhar o paciente no transporte para unidade de pronto atendimento, se for necessário.
13 Verificar com o médico a continuidade ou não da infusão da droga.
18 Registrar o incidente no prontuário do paciente.
19 Comunicar equipe do Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) e equipe da farmácia.
20 Realizar notificação no VIGIHOSP no anexo 15.
21 Repor e lacra o carro de emergência.
Detectar precocemente e tratar de forma segura e eficaz as reações adversas apresentadas pelo paciente,
durante a administração e imediatamente após a infusão da terapia antineoplásica.
234
TÍTULO CÓDIGO

Em caso de agravamento do quadro, continuar seguindo as orientações médicas e se necessário
encaminhar o paciente para uma unidade de emergência.
Registrar o evento em impresso próprio e notificar no VIGIHOSP - POP nº RAG 01.7.
1. BONASSA, E.M.A. Enfermagem em Terapêutica Oncológica. 3ª ed. São Paulo: Atheneu, 2005.
3. COFEN. Conselho Federal de Enfermagem – Resolução 210/1998. Aprova as normas técnicas de biossegurança
individual, coletiva e ambiental dos procedimentos a serem realizados pelos profissionais de enfermagem que
trabalham com quimioterapia antineoplásica. Brasília: 1998.

01/02/2015 1.0 Intervenção de André Jesus do Nascimento Pricila Procopio
enfermagem em caso
de reação adversa à
administração de
antineoplásico
01/02/2016 1.1 Intervenção de André Jesus do Nascimento Larissa Fernandes de Menezes
enfermagem em caso
de reação adversa à
administração de
antineoplásico
235
TÍTULO CÓDIGO
ANEXO 15 - TER 04.4 Notificação de Reação Adversa a Quimioterapia

Notificação de Reação Adversa a Quimioterapia
DATA DA NOTIFICAÇÃO:
DATA DO EVENTO: HORA:
INFORMAÇÕES DO PACIENTE:
NOME: DN:
IDADE: SEXO: ( ) F ( )M PRONTUÁRIO: TEL.:
( ) AMBULATÓRIO ( )ENFERMARIA ACOMPANHANTE: ( )SIM ( )NÃO
DIAGNÓSTICO: MÉDICO PCT:
ALERGIA:
INFORMAÇÕES DA MEDICAÇÃO EM USO
PROTOCOLO:
ANTINEOPL. EM CURSO: DOSE PCT:
CICLO: ___ /___ D:___ / ___
ANTINEOPLÁSICO EM USO: VOL. APROX. INFUNDIDO:
VOL. TOTAL MEDICAÇÃO:
DADOS MEDICAÇÃO - NOME COMERCIAL:
LOTE: VAL.:
INFORMAÇÕES DA AVALIAÇÃO INICIAL:
VIA INFUSÃO: ( )AVP ( )AVC ( )IM ( )SC ( )INTRA TECAL ( )VO ( )INTRA VESICAL
Localização:______________________________
SINAIS E SINTOMAS APRESENTADOS:
( )Febre ( )Calafrio ( )Sudorese ( )Tremores ( )Hipotensão ( )Hipertensão ( )Taquicardia ( )Dispneia
( )Taquipnéia ( )Hipóxia ( )Choque ( )Dor abdominal ( )Dor torácica ( )Dor muscular ( )Rubor ( )Prurido
( )Urticaria ( )Edema ( ) Náusea ( )Vômito ( )Diarreia ( )Falência cardíaca
Outro_____________________________________________________________
MÉDICO REALIZOU ATENDIOMENTO INICIAL:
EQUIPE ENF. REALIZOU ATENDIMENTO INICIAL:
236
DESCRIÇÃO DA REAÇÃO APRESENTADA:
CONDUTAS E MEDIDAS ADOTADAS:
EVOLUÇÃO DO EVENTO, AVALIAÇÃO CLÍNICA FINAL DO PACIENTE:
MANTIDO PROTOCOLO QUIMIOTERÁPICO ( )SIM ( )NÃO

REDUÇÃO DE DOSE ( )SIM ( )NÃO
REINICIADO MEDICAÇÃO APÓS MELHORA DO PCT: ( )SIM ( )NÃO
MUDANÇA DE MEDICAÇÃO ( )SIM ( )NÃO
INFORMADO FARMÁCIA ( )SIM ( )NÃO

INFORMADO NSP ( )SIM ( )NÃO
NOTIFICADO VIGIHOSP ( )SIM ( )NÃO
NOTIFICADO NOTIVISA ( )SIM ( )NÃO
Responsável pelo preenchimento
237
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
RECEBIMENTO, INSPEÇÃO E TRANSPORTE DO UNIDADES/HUMAP

ANTINEOPLÁSICO MANIPULADO PELA FARMÁCIA
Frasco da medicação Caixa isotérmica com alça e
prescrita (devidamente termômetro, limpa e
01 par Luvas de procedimento 01 01
embalada e com o rótulo de desinfetada (para uso
identificação) exclusivo da oncologia)
02 Autorizar o recolhimento da medicação junto à equipe da farmácia.
03 Calçar a luva de procedimento - POP nº SPI 02.10.
04 Ir até a central de manipulação, levando a caixa isotérmica.
05 Conferir junto a Farmacêutica todos os dados da prescrição e rótulo da medicação.
06 Verificar no rótulo da medicação os dados contidos na prescrição médica e a identificação do responsável pela
manipulação.
07 Verificar a integridade do frasco de soro ou seringa contendo a droga manipulada.
08 Confirmar o fechamento do regulador de gotejo do equipo bem como o de sua tampa.
09 Acomodar o(s) frasco(s) do Antineoplásico na caixa isotérmica de maneira a não passar do limite de peso e/ou que
impeça o fechamento da caixa.
10 Assinar recebimento.
11 Fechar a caixa.
12 Retornar imediatamente à unidade de origem.
13 Acondicionar o antineoplásico em local adequado.
14 Fazer a limpeza da caixa e guardá-la, após o uso.
O transporte da medicação deve ser feito em recipientes isotérmicos exclusivos, protegidos de intempéries
e da incidência direta da luz solar.
A Terapia Antineoplásica(TA) rotulada deve ser acondicionada em embalagem impermeável e
transparente para manter a integridade do rótulo e permitir a sua perfeita identificação durante a
conservação e transporte.
Verificar se o rótulo da medicação apresenta as seguintes informações: nome do paciente, n.º do leito e
registro hospitalar, composição qualitativa e quantitativa de todos os componentes, volume total, data e
hora da manipulação, cuidados na administração, prazo de validade, condições de temperatura para
conservação e transporte, tempo e ordem de infusão.
Recebimento, inspeção e transporte do antineoplásico de forma segura e eficiente.
238
TÍTULO CÓDIGO
Para casos de contaminação acidental no transporte da TA é compulsória a notificação do ocorrido ao responsável

pela preparação, assim como, as providências de descontaminação e limpeza, adotadas de acordo com protocolos
estabelecidos na instituição.
Na existência de perfurações, vazamentos, corpos estranhos, precipitações ou outras irregularidades na solução,
deve-se comunicar ao responsável pela manipulação imediatamente.
A notificação das queixas técnicas deve ser encaminhada ao responsável pela farmácia, utilizar formulário próprio
(queixa técnica – desvio de qualidade) e notificação no VIGIHOSP - POP nº RAG 01.7.
Todos os acidentes, ambiental e de trabalho – que podem ser causados por inadequações no preparo do equipo ou
frasco de soro – devem ser registrados - POP nº TER 04.1.
1. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA. RDC Nº. 220 de 21 de Setembro de 2004.
Aprova o Regulamento Técnico dos Serviços de Terapia Antineoplásicas. Brasília: 2004.

01/02/2015 1.0 Recebimento, inspeção André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
e transporte do
antineoplásico
manipulado pela
farmácia
01/02/2016 1.1 Recebimento, inspeção André Jesus do Nascimento Larissa Fernandes de Menezes
e transporte do
antineoplásico
manipulado pela
farmácia
239
TER 05.0 Punção venosa
TÍTULO CÓDIGO

AÇÃO SE TOR
PUNÇÃO DE CETETER VENOSO PERIFÉRICO DE MÉDIA UNIDADES/HUMAP
PERMANÊNCIA
Cateter Intravenoso de média Dândulas ou Polifix ou Esparadrapo ou Fita
02 duração (Abocath®/Jelco®) 02 20cm
Plug adaptador microporosa hipoalergência
01 Garrote 01 par Luvas de procedimento 01 Caneta
01 Bolas de algodão 01 Bandeja 01 Seringa de 10 ml

05ml Solução alcoólica a 70% 01 S.F. 0,9%, 10 ml 01 Agulha 25 x 8

02 Preparar a seringa com 10 ml de SF 0,9%.
08 Garrotear o membro escolhido entre 15 a 20 cm acima do local de inserção.
09 Palpar a veia com o dedo indicador, em caso de dificuldade, solicitar ao paciente que coloque o membro em
posição pendente e que faça o movimento de abrir e fechar a mão aumentando o enchimento venoso.
10 Realizar a antissepsia do local escolhido com álcool a 70% em movimentos circulares do centro para fora e
esperar a secagem espontânea.
11 Fixar a veia tracionando a pele na porção distal ao ponto de inserção.
12 Introduzir a agulha com bisel para cima, em um ângulo de 45º, após penetrar à pele, diminuir o ângulo e
progredir em direção à veia; introduzir completamente o dispositivo flexível após observar o retorno venoso.
13 Soltar o garrote.
14 Conectar a dândula 3 vias ou polifix duplo ou plug adaptador, conforme a necessidade da infusão venosa.
15 Injetar 3 ml da solução salina no cateter ou fixar o equipo da infusão venosa e observar infiltrações.
16 Fixar o dispositivo com fita microporosa antialergênica ou esparadrapo.
17 Identificar fixação da punção da seguinte forma: P = data da punção, Número do Abocath AB nº XX e
NOME do profissional que realizou a punção (fig. 1).
24 Repetir o procedimento a cada 72 horas ou se o local da punção apresentar sinais flogísticos.
240
TÍTULO CÓDIGO
A escolha do calibre do dispositivo intravenoso será de acordo com a necessidade da terapia intravenosa e
condições vasculares do paciente.
A identificação do acesso deverá seguir o modelo abaixo:
Fig. 1 Identificação de CVP
A Remoção do cateter de verá acontecer nos seguintes casos:

1. A cada a cada 72 horas, suspeita de contaminação, complicações, mau funcionamento ou descontinuidade da
terapia intravenosa.
2. Quando o cateter tiver sido instalado em situação de emergência, com comprometimento da técnica asséptica o
mesmo deverá ser trocado tão logo seja possível.
3. Em neonatais e pediátricos não devem ser trocados rotineiramente e devem permanecer até completar a terapia
intravenosa, a menos em casos de flebite ou infiltração.
Manter via de acesso para medicamentos e infusões venosas contínuas.

Em casos de eritema, calor local e/ou infiltrações retirar o dispositivo, realizar nova punção e comunicar ao enfermeiro.
Em caso de flebite o profissional deverá realizar Notificação de Evento Adverso no VIGIHOSP - POP nº RAG 04.1.
Em casos de paciente com muitos pêlos deverá ser realizada tricotomia, quando necessária.
2. MARRA, A.; MANGINE, C.; CARRARA, D. et al. Medidas de prevenção de infecção da corrente sanguínea.
In: AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Medidas de Prevenção de Infecção
Relacionada à Assistência à Saúde. Brasil: Brasília, 2013.
3. AVELHO, I. M. S.; Grau, C.F. Enfermagem: Fundamentos do processo de cuidar. 4. ed. São
Paulo: DCL, 2008, p. 55.
4. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2009. p. 217.
5. PEDREIRA, M. L. G.; HARADA, M. J. C. S. (Org.). Enfermagem dia a dia: Segurança do
Paciente. COREN/SP. São Caetano do Sul, SP: Yendis Editora, 2009. p. 119.
241
TÍTULO CÓDIGO

01/02/2015 1.0 Punção de cateter André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
venoso periférico de
média permanência
01/02/2016 1.1 Punção de cateter André Jesus do Nascimento Laura Helena Velasco Moreira
venoso periférico de José Wellington Cunha Nunes
média permanência Rosimeire R. da Silva Faccio
242
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
PUNÇÃO DE CATETER DE LONGA PERMANENCIA UNIDADES/HUMAP
TOTALMENTE IMPLANTÁVEL (PORT-A-CATH®) – ACESSO E
ADMINISTRAÇÃO DE SOLUÇÕES
02 par Luvas estéreis 01 Seringa de 20 ml 01 Agulha 40x12
01 Seringa de 10ml 20 ml Soro Fisiológico a 0,9% 01 Máscara cirúrgica
10 ml Clorexidina alcoólica 2% 01pac Gaze estéril 20 cm Fita microporosa adesiva
01 Filme transparente estéril Medicação prescrita
Agulha não cortante de ângulo reto e
Dispositivos de acesso Bandeja de curativo
02 01 tamanho adequado com extensão 01
estéreis sem agulha campo fenestrado
anexa (p. ex, agulha tipo Huber)
06 Posicionar o paciente confortavelmente em decúbito dorsal com a cabeceira em ângulo de 30º.
07 Expor o cateter totalmente implantável.
08 Remover o anestésico tópico, se utilizado.
09 Localizar o septo de silicone do reservatório do cateter totalmente implantável dentro de seu perímetro.
11 Abrir o pacote de luva estéril e utiliza-lo como campo estéril.
13 Calcar luvas estéreis - POP nº SPI 02.71.5.
14 Colocar sobre o campo estéril as seringas, a agulha para aspiração, o dispositivo de punção e gazes esterilizadas.
15 Aspirar 20 ml de SF 0,9% na seringa de 20 ml e 3 ml de SF 0,9% na seringa de 10ml. Conecte a seringa de 10ml
ao extensor da agulha não cortante e prepare o extensor e a agulha não cortante preenchendo sua extensão com 1ml
de soro. Feche a pinça do extensor e leve a agulha não cortante com seringa fixada ao campo estéril.
16 Fazer a antissepsia sobre o septo do cateter e a área circundante com gazes e solução alcoólica a 70%, com
movimentos circulares, no sentido do centro para fora e deixe secar espontaneamente.
17 Repetir item 16 por mais 02 vezes.
18 Estabilizar, com a mão dominante, o reservatório do cateter entre o polegar e o indicador sobre a pele sobrejacente.
19 Segurar a agulha não cortante com a mão dominante, usando o dedo indicar pra apoiar a agulha ou a agulha tipo
asa de borboleta.
20 Inserir a agulha não cortante diretamente perpendicular ao septo do cateter totalmente implantável; aplique
continuamente pressão constante até que sinta a agulha tocar a base de trás do reservatório.
21 Aspirar o sangue.
22 Infundir os 20 ml de SF 0,9% e feche quando concluído.
23 Retirar a seringa e coloque o conector/tampa estéril sem agulha no cateter preparado.
24 Infundir a solução ligando-a à extensão da agulha não cortante.
25 Abrir a pinça e inicie a infusão dos líquidos prescritos.
26 Colocar gaze sob as asas do dispositivo para impedir o movimento de balanço da agulha no interior do cateter.
243
TÍTULO CÓDIGO

27 Fazer o curativo com o filme transparente semipermeável sobre o cateter totalmente implantável, a agulha não
cortante e a porção superior da extensão.
28 Fixar a extensão da agulha com fita microporosa adesiva à pele do paciente.
29 Heparinizar o cateter ao término das infusões - POP nº TER 08.5.
30 Fechar a pinça da extensão quando o sistema estiver heparinizado.
Fig.1 Agulha de Huber
Proporcionar acesso venoso de forma segura e eficaz para realização de terapias intravenosas.
Reduzir traumatismos de punções venosas repetidas.
Adequado para tratamento intravenoso intermitente prolongado (3 meses ou mais).

Em casos de obstrução do cateter comunique a equipe médica.
Na presença de edema, hematomas comunique a equipe médica e siga a prescrição de enfermagem.
Em casos s de sinais flogísticos não puncionar e comunicar a equipe médica.
Assistência à Saúde. Brasil: Brasília, 2013.
2. BOWDEN, Vicky R.; GREENBERG, Cindy Smith. Procedimentos de Enfermagem Pediátrica. 3. ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan S.A., 2013. 320 - 330 p.
3. FONSECA, S. M.; PEREIRA, S. R. Enfermagem em Oncologia. São Paulo: Editora Atheneu, 2013.
4. BRASIL. Ministério da saúde. Instituto Nacional de Câncer. Ações de Enfermagem para o controle do câncer.
3. ed. Rio de Janeiro, 2008.
5. POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Fundamentos de Enfermagem. 8ª ed. Rio de Janeiro. Elsevier, 2013. 654 - 658 p.
6. PPOTTER, P.A.; PERRY, A.G. Guia Completo de Procedimentos e Competências de Enfermagem. 7. ed. Rio
de Janeiro. Elsevier, 2012. 426 - 439 p.
244
TÍTULO CÓDIGO

01/02/2015 1.0 Punção de cateter de André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
longa permanência
totalmente implantável
(PORT-A-CATH®) –
acesso e administração
de soluções
01/02/2016 1.1 Punção de cateter de André Jesus do Nascimento Franciane Magna Batista Martins
longa permanência Larissa Fernandes de Menezes
(PORT-A-CATH®) –
acesso e administração
de soluções
245
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
AUXÍLIAR O MÉDICO NA PASSAGEM DO CATETER VENOSO UNIDADES/HUMAP
CENTRAL
01 Kit bandeja de intracath 01 Biombo 01 Mesa auxiliar
01 Equipo de soro macrogotas 01 Suporte de soro 01 Foco de luz
15 cm Esparadrapo ou Micropore® 01 Torneirinha de três vias 01 Fr S. F a 0,9% 500 ml
01 Agulha 30 mm x 07 mm 01 Agulha 40 mm x 12 mm 01 Fio nylon (2-0 ou 3-0)
01 Bandeja de Pequena Cirurgia 02 Óculos de proteção 10 ml Solução alcoólica a 70%
01 par Luva estéril 01 Cateter venoso central 01 Seringa de 10 ml
01par Luvas de procedimento 02 Máscara descartável 01 Gorro descartável
02par Seringa de 20 ml 01 Lâmina de bisturi nª 11 01 pac Gaze estéril
20 ml Clorexidina em solução 15 ml Clorexidina em solução 01 Pacote LAP (avental, campo e
alcoólica 5% degermante compressas estéreis)
10 ml Lidocaína a 2% sem vaso 01 Escova para lavagem das mãos

06 Colocar biombo.
07 Colocar o foco de luz e o suporte de soro próximo ao paciente.
09 Colocar os equipamentos de proteção individual (máscara, protetor ocular e luvas de procedimentos).
10 Certificar-se que o paciente esteja livre de pelos na região de inserção do cateter, se necessário, apare-os bem rende
à pele.
11 Fornecer os equipamentos de proteção individual e materiais ao médico (LAP, máscara, protetor ocular, gorro e
luvas estéreis) e escova para a higienização das mãos.
12 Posicionar o paciente em decúbito dorsal a 0º, com os MMSS alinhados junto ao corpo.
13 Abrir o material sobre uma mesa auxiliar com técnica asséptica.
14 Auxiliar o médico na colocação do avental estéril.
15 Posicionar a cabeça do paciente para o lado oposto ao da inserção do cateter.
16 Oferecer os materiais necessários para antissepsia da pele do paciente conforme solicitação médica.
17 Oferecer demais materiais e produtos conforme solicitação médica.
18 Oferecer o frasco do soro fisiológico conectado ao equipo para que o médico o conecte ao cateter.
19 Posicionar o frasco o soro abaixo do nível do paciente, certificando-se do refluxo sanguíneo.
20 Observar os sinais de desconforto respiratório do paciente.
21 Observar presença de alterações (hematoma, edema ou sangramento) na região da inserção do cateter.
22 Realizar o curativo do cateter - POP nº FCM 01.1, após a passagem do mesmo.
246
TÍTULO CÓDIGO

25 Retirar os equipamentos de proteção individual.
26 Aguardar o controle radiológico do posicionamento do cateter.
27 Instalar medicamentos e soluções prescritas, após a certificação, pelo médico, da posição do cateter.
Fig. 1 Intracath 1 via
Fig. 2 Intracath 2 vias
Auxílio adequado na inserção do cateter em trajeto venoso central.
Casos de hematomas, enfisema subcutâneo, edema e sangramentos comunicar o enfermeiro e/ao médico.
Caso o paciente sinta desconforto em relação à dor, comunicar o enfermeiro e/ao médico.
Caso aconteça a saída de parte do cateter, comunicar o enfermeiro e/ao médico.
1. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan, 2011, p. 134-137.
2. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guidelines for the prevention or
intravascular catheter-related infections: Central Venous Catheters Recommendations, 2011. p. 27-28.

01/02/2015 1.0 Auxíliar o médico na André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
passagem do cateter
venoso central
01/02/2016 1.1 Auxíliar o médico na André Jesus do Nascimento Pamela Nery do Lago
passagem do cateter
venoso central
247
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
PUNÇÃO VENOSA DE JUGULAR EXTERNA UNIDADES/HUMAP
01 Bandeja 01 Seringa de 10 ml 02 Polifix de 2 vias
02 Bolas de algodão 05 ml Solução alcoólica a 70% 10ml Soro fisiológico 0,9%
15 cm Esparadrapo ou fita adesiva 02 Cateter Intravenoso de 01 par Luvas de procedimento

hipoalérgica média duração (Jelco®)

03 Preparar a seringa com soro fisiológico 0,9%.
08 Posicionar o paciente em decúbito 0º ou até 15° e com hiperextensão lateral da cabeça (expondo o lado a ser
puncionado).
09 Localizar o vaso a ser puncionado por meio de visualização e palpação do mesmo.
10 Fazer a antissepsia do local utilizando o algodão com álcool a 70%.
11 Tracionar a pele para baixo, com o polegar abaixo do local a ser puncionado no sentido distal para proximal.
12 Introduzir o cateter venoso na pele, com o bisel voltado para cima, num ângulo de aproximado de 10° e, mantenha
esse ângulo ou um ângulo menor, à medida que o cateter é introduzido.
13 Direcionar o cateter na veia com o auxílio do mandril e, após introdução do cateter, remova o mandril.
14 Observar o refluxo sanguíneo no canhão do cateter intravenoso de média duração.
15 Aspirar com a seringa de 10 ml, caso não tenha retorno venoso no cateter.
16 Conectar o cateter ao polifix.
17 Permeabilizar com a solução de manutenção do cateter ou salinização - POP nº TER 08.3.
18 Fixar o dispositivo com esparadrapo ou fita adesiva hipoalérgica.
20 Anotar data, hora e nome do enfermeiro que realizou a punção no curativo.
21 Orientar o paciente/acompanhante sobre os cuidados para a manutenção do cateter.
26 Repetir o procedimento a cada 72 horas ou se o local da punção apresentar sinais flogisticos.
Não deve ser a punção de primeira escolha na rotina, entretanto tem sido indicada como via de acesso
preferencial aos pacientes graves e durante a RCP.
Fig. Local da inserção da veia julguilar externa
248
TÍTULO CÓDIGO
Instalação correta do cateter em veia jugular externa para manutenção de uma via de acesso venoso para
infusão contínua de soluções.
Em casos de eritema, calor local e/ou infiltrações retirar o dispositivo, retire o cateter venoso imediatamente e
comunique o enfermeiro.
Em caso de flebite o profissional deverá realizar Notificação de Evento Adverso no VIGIHOSP - POP nº RAG 04.1.
Punção acidental da artéria carótida, faca compressão vigorosa por 10 minutos (no mínimo) e comunique ao
medico.
1. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan, 2011, p. 123.
3. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guidelines for the prevention or
intravascular catheter-related infections: Central Venous Catheters Recommendations, 2011, p. 27-28.
4. COREN. Conselho Regional de Enfermagem do Estado de São Paulo. Parecer COREN-SP 045/2013.
Parecer sobre punção de veia jugular por Enfermeiro. São Paulo: COREN, 2013. Disponível em: <
http://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/parecer_coren_sp_2013_45.pdf >. Acesso em 15 de agosto
de 2015.
5. SHLAMOVITZ, G. Z.; External Jugular Vein Cannulation, Medscape, 2015. Disponível em:
<http://emedicine.medscape.com/article/2020439-overview >. Acesso em: 15 de agosto de 2015.

01/02/2015 1.0 Punção venosa de André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
jugular externa
01/02/2016 1.1 Punção venosa de André Jesus do Nascimento Pamela Nery do Lago
jugular externa
249
TER 06.0 Coleta de sanguie para exames
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
COLETA DE SANGUE VENOSO UNIDADES/HUMAP

01 Solicitação do exame 01 par Luvas de procedimento 01 Caneta
01 Seringa de 10ml 01 Bandeja 05 cm Fita crepe
01 Agulha 25 x 7 ou 25 x 8 05 ml Solução alcoólica a 70 % 02 Bolas de algodão
01 Frascos para os exames - Anexo 1 01 Garrote 01 Anexo 16

01 Conferir a solicitação do exame.
03 Reunir material necessário.
04 Separar os tubos pertinentes aos analitos que serão examinados e identificá-los com o nome completo do paciente e
o registro do hospital – anexo 16.
05 Levar o material até o leito do paciente na bandeja.
09 Posicionar o paciente em posição dorsal.
11 Escolher o local de punção. Áreas a evitar: área com terapia ou hidratação venosa de qualquer espécie, locais com
cicatrizes ou queimaduras, áreas com hematomas, fístulas artério-venosas, veias que já sofreram trombose (são
pouco elásticas e podem parecer um cordão e têm paredes endurecidas).
12 Fazer a antissepsia do local a ser puncionado com algodão embebido em solução alcoólica a 70%, em movimentos
circulares, com movimentos circulares.
13 Garrotear levemente o membro escolhido.
14 Aspirar volume de sangue suficiente para a realização do exame obedecendo a sequência padronizada para a coleta
dos tubos à vácuo (primeiro tubo com tampa azul e na sequência tampa vermelha, tampa amarela, tampa verde,
tampa roxa e por último tampa cinza). No momento que o sangue fluir para o interior do tubo ou seringa, deve-se
soltar o garrote.
16 Homogeneizar os tubos cerca de 5 a 8 vezes por inversão completa.
17 Realizar firme compressão da artéria puncionada por 5 minutos, com auxilio do algodão seco.
18 Fixar curativo pós-punção. adesivo ou algodão e micropore.
28 Encaminhar o material coletado, devidamente identificado, ao laboratório.
250
TÍTULO CÓDIGO
Coleta de material para exame de forma segura e eficiente.
Em casos de sangramentos e hematomas, realize curativo compressivo e comunique o enfermeiro.

Se o paciente apresentar algum sintoma de resposta vagal, atende-o prontamente e comunique o enfermeiro
e/ médico.
1. CECCHETTO, F.H. SILVA, E.F. Procedimentos em Enfermagem Pediátrica. 1ªed. Rio de

Janeiro: Rubio, 2015.
2. SMELTZER, S.C.; BARE, B.G. BRUNNER & SUDDARTH: Tratado de enfermagem médico-
Relacionada à Assistência à Saúde. Brasília: 2013.
4. BRASIL. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA. Manual de Microbiologia
Clínica para o Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Módulo 4 : Procedimentos
Laboratoriais: da requisição do exame à análise microbiológica e laudo final. Brasília: 2013.

01/02/2015 1.0 Coleta de sangue André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
venoso
01/02/2016 1.1 Coleta de sangue André Jesus do Nascimento Fabiola Rondon Freire da Silva
venoso Carolina Marlien C. Piniago Finotti
251
TÍTULO CÓDIGO
ANEXO 16 - TER 06.1 e TER 06.4 Identificação de tubos de coleta
TUBO TAMPA ROXA: Anticoagulante EDTA

Exames: Hemograma, Tipagem Sanguínea, Teste de Coombs Direto,
Hemoglobina Glicada, VHS, Reticulócito.
TUBO TAMPA AMARELA: Sem Anticoagulante

Exames: Dosagens Bioquímicas, Imunologia, Hormônios, Teste de
Coombs Indireto.
Quando tiver solicitação de vit. B12 favor cobrir o tubo;
TUBO TAMPA AZUL: Anticoagulante CITRATO DE SÓDIO

Exames: Coagulação (TAP, TTPA, Fibrinogênio, Proteína C, S,
Anticoagulante Lúpico)
TUBO TAMPA CINZA: Anticoagulante FLUORETO

Exames: Glicose e Lactato
252
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
COLETA DE GASOMETRIA ARTERIAL UNIDADES/HUMAP
01 Solicitação do exame 01 par Luvas de procedimento 01 Caneta
01 Seringa para gasometria 01 Bandeja 05 cm Fita crepe
01 Óculos de proteção. 05 ml Solução alcoólica a 70 % 02 Bolas de algodão
01 Máscara descartável

04 Fazer, com fita crepe, a identificação da seringa com nome do paciente, leito, número de prontuário, data e hora da
coleta.
11 Colocar óculos de proteção e máscara descartável.
12 Realizar o teste de Allen.
13 Fazer a antissepsia do local a ser puncionado com algodão embebido em solução alcoólica a 70%, em movimentos
circulares, do centro para as extremidades.
14 Palpar a artéria, colocando a ponta dos dedos indicador e médio sobre a mesma, definindo sua localização.
15 Puncionar a artéria introduzindo a agulha lentamente, com o bisel voltado para cima.
16 Aplicar pressão negativa com a seringa e recuar a agulha lentamente (a entrada da agulha na luz arterial é
assinalada pelo aparecimento de sangue pulsátil no canhão da agulha).
17 Coletar 1 a 3 ml de sangue.
18 Retirar a agulha.
19 Realizar firme compressão da artéria puncionada por 5 minutos, com auxilio do algodão seco.
28 Encaminhar a amostra para o gasômetro, conforme rotina do setor.
253
TÍTULO CÓDIGO
Dar preferência para a artéria na seguinte ordem e posição da agulha:
1. Arteria Radial por ser de fácil acesso, palpável e não estar associada a complicações graves – Angulo da
agulha 30º a 45º.
2. Arteria Braquial – Ângulo da agulha 30º a 45º.
3. Artéria Femural – Ângulo da agulha 90º.
4. Artéria Pedioso – Ângulo da agulha 30º a 45º.
O teste de Allen consiste em comprimir a artéria do paciente e pedir que o mesmo aperte e abra a mão 10 vezes,
terminando com a mão aberta, mas evitando a hiperextensão. A palma da mão deve, então, estar branca/pálida.
Remova a pressão de uma artéria. O teste é positivo quando demora mais de 5 segundos para a cor (sangue) voltar
à palma da mão.
Fig. 1 Teste de Allen
Coleta para exame de sangue arterial de forma segura.

Em casos de sangramentos e hematomas, realize curativo compressivo e, após, compressa morna no local.
Caso na tenha seringa para gasometria, realize a punção com a seringa de 1 ml pré-heparenizada (0,1ml de
heparina).
Se o paciente apresentar algum sintoma de resposta vagal, atende-o prontamente e chame a equipe médica.
1. Carmagnani, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de janeiro: Guanabara
Koogan,2009.
2. Smeltzer, S.C.; Bare, B.G. Brunner & Suddarth: Tratado de enfermagem médico- cirúrgica. 10. ed. Rio
Laboratoriais: da requisição do exame à análise microbiológica e laudo final. Brasília, 2013.

01/02/2015 1.0 Coleta de gasometria André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
arterial
01/02/2016 1.1 Coleta de gasometria André Jesus do Nascimento Laura Helena Velasco Moreira
arterial José Wellington Cunha Nunes
Carolina Marlien C. Piniago Finotti
254
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
COLETA DE HEMOCULTURAS UNIDADES/HUMAP
02 par Luva de estéril 02 Agulha 25 x 7 01 Máscara descartável
02 pac Gaze estéril 02 Seringa de 10 ml 02 Frascos de Hemocultura(fig1)
01 Óculos de proteção. 05 ml Solução alcoólica a 70 % 01 Garrote
05cm Fita crepe 01 Caneta

04 Identificar os frascos de hemocultura (não colar a etiqueta sobre o código de barras) e retire o lacre dos mesmos.
09 Escolher o local da punção.
13 Abrir pacote de gaze estéril e embeber com solução alcoólica a 70%.
14 Realizar desinfecção da borracha do frasco de hemocultura com movimentos circulares com a gaze embebida
em álcool 70% e coloque uma gaze umedecida com solução alcoólica a 70% sobre a borracha do frasco.
15 Abrir pacote de luva estéril e usá-lo como campo para colocação da seringa e agulha.
16 Abrir pacote de gazes sobre o campo da luva e embeber as mesmas com solução alcoólica a 70%.
17 Garrotear o membro escolhido e solicite ao paciente permanecer com o braço imóvel.
18 Calçar as luvas estéreis - POP nº SPI 02.7.
19 Realizar antissepsia da pele com gaze umedecida em solução alcoólica a 70% com movimento circular (iniciando
do ponto da punção) desprezando-as após uso – repetir este procedimento, sendo que área limpa não deva ser
mais tocada.
20 Realizar punção venosa, coletar o sangue e comprimir o local da punção com gazes.
21 Colocar o sangue no frasco, deixar o sangue escoar espontaneamente.
24 Repetir os itens 13 a 23, para a coleta do 2º frasco de hemocultura.
32 Encaminhar os frascos para laboratório imediatamente.
255
TÍTULO CÓDIGO
Orientações:
Não coletar amostra de hemocultura de cateteres venosos já existentes.
Coletar hemoculturas pareadas – punções de sítios diferentes.
Para adultos coletar: 8-10 ml e para crianças: 1-3 ml para cada frasco.
Não coletar o exame quando o paciente apresentar hipertermia.
Coletar antes do início de antibióticos.
Aguardar de 10 a 15 minutos entre a 1ª e 2ª amostra.
Fig. 1 Frasco de hemoculturas
Realização de culturas de sangue para diagnóstico de bacteremia ou fungemia, septicemia e/ou febre de origem
desconhecida.

Em casos de sangramentos e hematomas comunique o enfermeiro.
1. Carmagnani, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de janeiro: Guanabara

Koogan,2009.
2. Smeltzer, S.C.; Bare, B.G. Brunner & Suddarth: Tratado de enfermagem médico- cirúrgica. 10. ed. Rio
Laboratoriais: da requisição do exame à análise microbiológica e laudo final. Brasília, 2013.

01/02/2015 1.0 Coleta de André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
hemoculturas
01/02/2016 1.1 Coleta de André Jesus do Nascimento Laura Helena Velasco Moreira
hemoculturas José Wellington Cunha Nunes
256
TÍTULO CÓDIGO
AÇAO SE TOR
COLETA DE SANGUE VIA CATETER DE LONGA PERMANENCIA UNIDADES/HUMAP
TOTALMENTE IMPLANTÁVEL (PORT A CATH)
01 Solicitação do exame 01 par Luvas de procedimento 01 Máscara descartável
01 Seringa de 10ml 01 Bandeja 05 cm Fita crepe
01 Agulha 25 x 7 ou 25 x 8 05 ml Solução alcoólica a 70 % 02 Gazes estéreis
01 Frascos para os exames - Anexo 1 01 Óculos de proteção 01 Caixa com gelox
02 Seringa de 20ml 01 Tampa para cateter neutro sem 01 Sistema estéril sem
agulha ou de pressão positiva estéril agulha/cânulas rombas
01 Tampa/adaptador estéril macho 40 ml Soro fisiológico 0,9% (S.F 0,9%)
para cateter (para fixar o equipo IV
e manter a esterilidade se
desconectar de uma infusão)
DESCRIÇAO DOS PASSOS
04 Separar os tubos pertinentes aos analitos que serão examinados e identificá-los com o nome completo do paciente e
o número do prontuário – anexo 16.
11 Executar a punção de cateter conforme - POP n° TER 06.2, se o mesmo não estiver puncionado.
12 Manter uma área de trabalho limpa para abertura dos materiais.
13 Aspirar 20 ml de S.F. 0,9%, na seringa de 20ml.
14 Localizar a extensão da agulha não cortante e junção do equipo com a solução.
16 Fazer a desinfecção dos conectores - POP TER 08.2.
17 Fechar a pinça do extensor da agulha e do equipo e desconecte o equipo (se houver).
18 Conectar a seringa de 20 ml com solução salina.
19 Infundir soro fisiológico 0,9% 20 ml, lentamente, para salinizar.
20 Conectar a seringa de 10 ml e retirar delicadamente a quantidade de sangue necessária para o exame laboratorial
solicitado.
21 Conectar a outra seringa com 20 ml de SF 0,9%, infundir e clampiar a extensão.
22 Trocar o conector sem agulha/tampa do cateter se sangue residual estiver presente.
23 Colocar o sangue nos frascos (anexo. 16).
24 Reconectar o equipo ou proceder ao - POP n° TER 08.5 para salinização e heparinização de cateter ou POP n° TER
08.8 para remoção da agulha não cortante.
257
TÍTULO CÓDIGO

32 Encaminhar o material coletado, devidamente identificado, ao laboratório em caixa apropriada com gelox.
As amostras devem ser identificadas com nome do paciente, data de nascimento, número do prontuário e data e
horário da coleta.
Transporte a amostra para o laboratório em recipiente apropriado, protegido da luz e preservando temperatura
adequada.
Coleta de material para exame de forma segura e eficiente.
Evitar a ocorrência de obstruções devido o mau uso do cateter.
Na ausência de refluxo sanguíneo ou obstrução do cateter, assegure-se de que as pinças estejam abertas e a
extensão da agulha não cortante/equipo intravenoso não esteja dobrada ou troque a agulha não cortante mal
posicionada ou ocluída e se mesmo assim ainda continuar discuta com o médico para definir melhor o problema.
Ausência de refluxo sanguíneo após manobras de posicionamento, aconselhável raio x contrastado para avaliação
da posição do mesmo.
Se o paciente queixa-se de dor ou se for encontrada resistência completa, descontinue o procedimento.
1. BOWDEN, Vicky R.; GREENBERG, Cindy Smith. Procedimentos de Enfermagem Pediátrica. 3. ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan S.A., 2013. 320 - 330 p.
2. BRASIL. Ministério da saúde. Instituto Nacional de Câncer. Ações de Enfermagem para o controle do
câncer. 3. ed. Rio de Janeiro, 2008.
3. FONSECA, S. M.; PEREIRA, S. R. Enfermagem em Oncologia.São Paulo: Editora Atheneu, 2013
5. POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Fundamentos de Enfermagem. 8. ed. Rio de Janeiro. Elsevier, 2013. 654 -
658 p.
6. PPOTTER, P.A.; PERRY, A.G. Guia Completo de Procedimentos e Competências de Enfermagem. 7. ed.
Rio de Janeiro. Elsevier, 2012. 426 - 439 p.
258
TÍTULO CÓDIGO

01/02/2015 1.0 Coleta de sangue via André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
cateter de longa
permanência
(PORT A CATH®)
01/02/2016 1.1 Coleta de sangue via André Jesus do Nascimento Larissa Fernandes de Menezes
cateter de longa Franciane Magna Batista Martins
permanência
(PORT A CATH®)
259
TÍTULO CÓDIGO
TUBO TAMPA ROXA: Anticoagulante EDTA

Exames: Hemograma, Tipagem Sanguínea, Teste de Coombs Direto,
Hemoglobina Glicada, VHS, Reticulócito.
TUBO TAMPA AMARELA: Sem Anticoagulante

Exames: Dosagens Bioquímicas, Imunologia, Hormônios, Teste de
Coombs Indireto.
Quando tiver solicitação de vit. B12 favor cobrir o tubo;
TUBO TAMPA AZUL: Anticoagulante CITRATO DE SÓDIO

Exames: Coagulação (TAP, TTPA, Fibrinogênio, Proteína C, S,
Anticoagulante Lúpico)
TUBO TAMPA CINZA: Anticoagulante FLUORETO

Exames: Glicose e Lactato
260
TER 07.0 Cuidados com o dispositivos vasculares
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
IDENTIFICAÇÃO E TROCA DE EQUIPOS, EXTENSÕES, POLIFIX UNIDADES/HUMAP
E DÂNDULAS
01 par Luvas de procedimento 01 Equipo 05ml Solução alcoólica a 70%
01 Caneta 01 pac Gaze estéril 01 Extensão para equipos(SN)
01 Dândula 01 Polifix 03cm Fita crepe

07 Conectar equipos, dândulas e extensões à solução de infusão do paciente.
08 Realizar desinfecção das conexões - POP nº TER 07.2 e retirá-las.
09 Conectar imediatamente a extensão ao cateter, utilizando sistema fechado.
11 Retirar luvas de procedimentos- POP nº SPI 01.5.
12 Identificar os equipos e extensões com a data e nome do profissional.
17 Repetir o procedimento a cada 72 horas ou se as extensões estiverem com depósito de sangue.
Cada setor estabelecerá o período (manhã, tarde ou noite) para a rotina de troca do sistema de infusão
venosa.
Na utilização das extensões (polifix ou dândulas) em cateter periférico deverão ser consideradas com
parte do cateter e sua troca será efetuada juntamente com o cateter; já no cateter central a troca
deverá ser realizada com o sistema de infusão.
Atentar para as seguintes orientações:
a. Equipos para infusão contínua – bomba de infusão ou plano de soro – Trocar a cada 72h;
b. Equipos para infusão intermitente – Trocar a cada 24h;
c. Equipos para PVC – Trocar a cada 72h;
d. Equipos para sangue e hemoderivados – Trocar a cada bolsa;
e. Equipos para nutrição parenteral – Trocar a cada 24h;
f. Equipos para nutrição enteral – Trocar a cada 24h;
g. Polifix, dândulas e extensões – Trocar a cada 72 h.
261
TÍTULO CÓDIGO
Reduzir o risco de IPCS (Infecção de Corrente Sanguínea) em pacientes com acesso vascular.
Quando os equipos não estiverem datados, na troca do acesso venoso, na suspeita e/ou confirmação de IPCS, na
presença de sujidades/coágulos, efetue a troca de todo o sistema de infusão.
Brasília: 2013.
de saúde. Brasília: 2013.
segura de medicamentos. In: ___. Estratégias para segurança do paciente – Manual para profissionais
de saúde. Porto Alegre: EdiPUCRS, 2013.

01/02/2015 1.0 Identificação e troca de André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
equipos, extensões,
polifix e dândulas
01/02/2016 1.1 Identificação e troca de André Jesus do Nascimento Laura Helena Velasco Moreira
equipos, extensões, José Wellington Cunha Nunes
polifix e dândulas Rosimeire R. da Silva Faccio
262
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
DESINFECÇÃO DOS CONECTORES EM TERAPIA INTRAVENOSA UNIDADES/HUMAP

01 par Luvas de procedimento 01 pac Gaze estéril 05ml Solução alcoólica a 70%
01 Conector

07 Umedecer gazes estéreis com solução alcoólica.
08 Realizar a desinfecção dos conectores com solução alcoólica por meio de fricção vigorosa com, no mínimo, três
movimentos rotatórios.
09 Instalar terapia intravenosa.
16 Repetir o procedimento a cada infusão venosa e/ou administração de medicamentos.
Se o conector (tampinha) for revestido de látex auto-selante, proceder à desinfecção do mesmo, caso
contrário, retire o conector, faça a desinfecção e instale a terapia intravenosa.
Ao retirar a terapia intravenosa, proteja a dândula com a tampinha estéril.
Tampinha
Tampinha de látex
auto-selante
Dândula
263
TÍTULO CÓDIGO
Reduzir o risco de IPCS (Infecção de Corrente Sanguínea) em pacientes com acesso vascular.
Caso a dânula ou polifix esteja sem a tampinha, coloque uma nova tampinha estéril.
Relacionada à Assistência à Saúde. Brasil: Brasília, 2013. p. 37-66.
Sarvier, 2008. Cap. 6, p. 44-84.
3. SILVA, M. T.; SILVA, S. R. T. Manual de procedimentos para estágio em enfermagem. 3º ed. São Paulo:
Martinari. Cap 18, p. 163-171. 2010.
4. OLIVEIRA P. A; LACERDA M. L. G. G.; CHAVES C. E. V. et al. Rotinas para prevenção e controle de
infecções hospitalares. SCIH do Hospital Regional de Campo Grande - MS, 2011/2012.

01/02/2015 1.0 Desinfecção dos André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
conectores em terapia
intravenosa
01/02/2016 1.1 Desinfecção dos André Jesus do Nascimento Paula R. Tedesco de Carvalho
conectores em terapia José Wellington C. Nunes
intravenosa
264
TÍTULO CÓDIGO

AÇÃO SE TOR
SALINIZAÇÃO DE CATETER VENOSO PERIFÉRICO DE MÉDIA UNIDADES/HUMAP
PERMANÊNCIA
01 Conector (tampinha) 01 Seringa de 10 ml 01 Agulha 40 x12
10 ml Soro fisiológico(S.F.) a 0,9% 01 Bandeja 01 Bola de algodão
03 Fazer a identificação na fita crepe com quarto, leito, nome do paciente, soro fisiológico, via de administração,
fixando-a na seringa e protegê-la com sua própria embalagem.
04 Fazer a desinfecção do injetor lateral do frasco do S.F. 0.9% com algodão embebido em solução alcoólica a 70%.
05 Aspirar S.F. 0,9% na seringa de 10 ml e identifique-o.
06 Levar a seringa com a solução até o leito do paciente na bandeja.
movimentos rotatórios (fig. 1).
13 Retirar a agulha da seringa e adaptar a tampinha do cateter.
14 Conectar a seringa ao cateter e aspire o dispositivo para confirmar o fluxo do mesmo.
15 Fazer o flushing com 05 ml de soro fisiológico 0,9% no cateter.
16 Fechar as vias com oclusores (tampinhas) estéreis.
contrário, retire o conector, faça a desinfecção e injete o soro fisiológico.
Conectores
Tampinha
Tampinha de látex
auto-selante
265
TÍTULO CÓDIGO
Manter a permeabilidade do cateter.
Evitar o retorno sanguíneo.
Prevenir complicações decorrentes da incompatibilidade de medicamentos e soluções.
Caso a dânula ou polifix esteja sem a tampinha, coloque uma nova tampinha estéril.
Na presença de dor local, edema ou pele fria, não realize flushing e confirme a permeabilidade do cateter, caso
negativo, realize nova punção POP nº TER 05.1 e comunique o enfermeiro.
Sarvier, 2008. Cap. 6, p. 44-84.
Martinari. 2010.
4. POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Fundamentos de Enfermagem: conceitos, processo e prática. 6.ed. Rio de
5. Phillips LD. Manual de terapia intravenosa. 2a ed. Porto Alegre: Artmed, 2010.

01/02/2015 1.0 Salinização de cateter André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
média permanência
01/02/2016 1.1 Salinização de cateter André Jesus do Nascimento Franciane Magna Batista Martins
média permanência
266
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
SALINIZAÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL UNIDADES/HUMAP

01 Conector (tampinha) 01 Seringa de 10 ml 01 Agulha 40 x12
10 ml Soro fisiológico (S.F.) a 0,9% 01 Bandeja 01 Bola de algodão

03 Fazer a identificação na fita crepe com quarto, leito, nome do paciente, soro fisiológico, via de administração,
fixando-a na seringa e protegê-la com sua própria embalagem.
04 Fazer a desinfecção do injetor lateral do frasco de S.F 0.9% com algodão embebido em solução alcoólica a 70%.
05 Aspirar S.F. 0,9% na seringa de 10 ml e identifique-o.
movimentos rotatórios.
13 Retirar a agulha da seringa e adaptar a tampinha do cateter.
14 Conectar a seringa ao cateter e aspirar o dispositivo para confirmar o fluxo do mesmo.
15 Fazer o flushing com 10 ml de soro fisiológico 0,9% no cateter.
16 Fechar as vias com oclusores (tampinhas) estéreis.
contrário, retire o conector, faça a desinfecção e injete o soro fisiológico.
Conectores
Tampinha
Tampinha de látex
auto-selante
267
TÍTULO CÓDIGO
Manter a permeabilidade do cateter.
Evitar o retorno sanguíneo.
Prevenir complicações decorrentes da incompatibilidade de medicamentos e soluções.
Caso a dânula ou polifix esteja sem a tampinha, realize a troca dos mesmos.
Se houve resistência e/ou ausência do retorno venoso, não realize flushing e comunique o enfermeiro.
Sarvier, 2008. Cap. 6, p. 44-84.
Martinari. 2010.
4. POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Fundamentos de Enfermagem: conceitos, processo e prática. 6.ed. Rio de
5. Phillips LD. Manual de terapia intravenosa. 2a ed. Porto Alegre: Artmed, 2010.

01/02/2015 1.0 Salinização de cateter André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
venoso central
01/02/2016 1.1 Salinização de cateter André Jesus do Nascimento Franciane Magna Batista Martins
venoso central
268
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
HEPARINIZAÇÃO E SALINIZAÇÃO DO CATETER DE LONGA UNIDADES/HUMAP
PERMANENCIA TOTALMENTE IMPLANTÁVEL ( PORT-A-
CATH®)
01 par Luvas de procedimento 01 Seringa de 20 ml 01 Agulha 40x12
01 Seringa de 10ml 30 ml Soro Fisiológico (S.F.) a 0,9% 01 Máscara descartável
10 ml Solução alcoólica a 70% 01 pac Gaze estéril 20 cm Fita microporosa adesiva
01 Frasco de Heparina 5000UI 01 Bandeja

03 Fazer a identificação na fita crepe com quarto, leito, nome do paciente, solução, via de administração, fixando-a na
seringa e protegê-la com sua própria embalagem.
04 Fazer a desinfecção do injetor lateral do frasco do S.F. 0.9% e da borracha do frasco de heparina 5.000UI com
algodão embebido em solução alcoólica a 70%.
05 Aspirar Heparina na seringa de 10 ml - 1ml de Heparina para 9ml de SF 0,9%, caso deseje heparinizar, identifique
e reserve.
06 Aspirar S.F. 0,9% na seringa 20 ml, identifique e reserve.
14 Friccionar as mãos com preparação alcoólica - POP SPI nº 02.1.
15 Calçar luvas de procedimentos - POP SPI nº 02.10.
17 Fazer a desinfecção dos conectores - POP TER 07.2.
18 Fechar a pinça do extensor do equipo e desconecte o equipo.
19 Conectar a seringa de 20 ml com S.F. 0,9%.
20 Puxar o êmbolo da seringa para visualizar o sangue aspirado.
21 Infundir S.F. 0,9%, lentamente.
22 Remover a seringa de S.F. 0,9% e conecte a seringa de 10 ml com a solução de heparina, caso deseje heparinizar.
26 Infundir a solução conforme indicações:
HEPARINIZAR o PORT-A-CATH® quando o seu próximo uso for ocorrer em um tempo superior a 24 horas;
SALINIZAR quando o tempo for inferior a 24horas.
ADULTOS: infundir de 4 a 6 ml da solução lentamente.
CRIANÇAS: infundir de 2 a 4 ml da solução (atentar-se ao tamanho da criança/ PORT-A-CATH®).
27 Reaplicar a pinça do cateter na extensão da agulha não cortante.
28 Retirar luvas de procedimentos - POP SPI nº 02.8.
29 Fixar a extensão na agulha cortante do cateter.
269
TÍTULO CÓDIGO
Anotar o número de punções realizadas, em um impresso próprio, para permitir controlar o tempo de uso do
cateter, e intervalo das heparinizações quando cateter não estiver em uso.
A heparinização do PORT-A-CATH® deverá ser a critério médico ou a cada 30 dias.
Manter a permeabilidade para o uso prolongado do acesso venoso.
Na ausência de refluxo sanguíneo ou obstrução do cateter, assegure-se de que as pinças estejam abertas e a
extensão da agulha não cortante/equipo intravenoso não esteja dobrada ou troque a agulha não cortante mal
posicionada ou ocluída e se mesmo assim ainda continuar discuta com o médico para definir melhor o problema.
Se o paciente queixa-se de dor ou se for encontrada resistência completa, descontinue o procedimento de lavagem.
Se paciente for plaquetopénico comunicar o médico e verificar a quantidade adequada de solução de heparina a
ser infundida.
3. FONSECA, S. M.; et. al. Manual de Quimioterapia Antineoplástica. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso
Ed., 2000.
câncer. 3. ed. Rio de Janeiro: 2008.
658 p.
7. POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Guia Completo de Procedimentos e Competências de Enfermagem. 7. ed.

01/02/2015 1.0 Heparinização e André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
salinização de cateter
de longa permanência
(PORT-A-CATH®)
01/02/2016 1.1 Heparinização e André Jesus do Nascimento Franciane Magna Batista Martins
salinização de cateter Larissa Fernandes de Menezes
(PORT-A-CATH®)
270
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
RETIRAR CATETER VENOSO PERIFÉRICO DE MÉDIA UNIDADES/HUMAP
PERMANÊNCIA
01 par Luvas de procedimento 02 Bolas de Algodão 05ml Solução alcoólica a 70%
05 cm Esparadrapo ou fita adesiva 01 Bandeja
hipoalérgica
08 Umedecer bolas de algodão com solução alcoólica a 70%.
09 Observar as condições do local enquanto retira o esparadrapo ou fita adesiva hipoalérgica.
10 Realizar uma leve pressão com algodão seco e retirar o cateter.
11 Aplicar pressão acima da inserção do cateter entre 2 e 3 minutos e observar cessação do sangramento.
12 Ocluir o local de inserção com algodão e esparadrapo ou fita adesiva hipoalérgica.
Retirada do cateter com técnica asséptica e de forma segura.
Em caso de presença de edema e/ou hiperemia, extravasamento, hematomas e sangramento no local da

inserção do cateter comunicar ao enfermeiro.
Em caso do paciente estiver em uso de anticoagulante pressionar por 20 min ou até cessar o sangramento
271
TÍTULO CÓDIGO
1. MARRA, A.; MANGINE, C.; CARRARA, D. et al. Medidas de prevenção de infecção da corrente
sanguínea. In: AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Medidas de Prevenção de
Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Brasília: 2013. p. 37-66.
evidências. Tradução de Regina Machado Garcez. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2010. Título original:
Best Practices: Evidence-Based Nursing Procedures. p. 127-135.
3. PADILHA, Katia Grillo et al. Enfermagem em UTI: cuidando do paciente crítico. Barueri, SP:
Manole, 2010. p. 4119-4444.

01/02/2015 1.0 Retirar cateter venoso André Jesus do Nascimento Pricila Procopio
periférico de média
permanência
01/02/2016 1.1 Retirar cateter venoso André Jesus do Nascimento Liane Medeiros Kanashiro
periférico de média
permanência
272
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
RETIRAR DE CATETER VENOSO CENTRAL UNIDADES/HUMAP
01 par Luvas de procedimento 01 Bandeja 05ml Solução alcoólica a 70%
05 cm Esparadrapo ou fita adesiva 01 Lâmina de bisturi nº 22
01 Óculos de proteção
hipoalérgica
01 Avental de mangas longas 01pac Gazes estéreis 01 Máscara descartável
01 Pinça anatômica 01 Biombo

06 Colocar biombo.
07 Posicionar o paciente em decúbito dorsal e com a cabeça voltada para o lado contrário da inserção do cateter.
09 Colocar avental de mangas longas- POP nº SPI 02.9.
13 Interromper as infusões venosas.
14 Umedecer gazes com solução alcoólica a 70%.
15 Remover a fixação e o curativo anterior, com auxílio de gazes embebidas em solução alcoólica a 70%.
16 Realizar antissepsia no local da inserção do cateter, utilizando gaze umedecida em solução alcoólica a 70%.
17 Observar as condições do local da inserção do cateter.
18 Remover os pontos cirúrgicos de inserção do cateter, com auxílio da lâmina de bisturi e pinça anatômica.
19 Tracionar o cateter, exteriorizando-o lentamente.
20 Solicitar ao paciente que faça a manobra de Valsava durante a retirada.
21 Fazer compressão com gaze estéril no orifício de inserção.
22 Realizar curativo compressivo.
26 Identificar o curativo com data, hora e nome do profissional.
273
TÍTULO CÓDIGO
A manobra de Valsalva consiste em solicitar ao paciente consciente que faça uma inspiração profunda e
segure o ar por 1 0 segundos, em seguida, soltar o ar e respirar com rapidez. Essa manobra aumenta o
nível de pressão intrat o r á c i c a reduzindo o risco de embolia gasosa no momento da retirada do cateter
venoso central. Não é indicada em pacientes portadores de hipertensão intracraniana e para aqueles que
não estejam conscientes, alertas e cooperativos.
Retirada do cateter com técnica asséptica e de forma segura.
Em caso de presença de edema e/ou hiperemia, extravasamento, hematomas e sangramento no local da inserção
do cateter comunicar ao enfermeiro.
Em caso do paciente estiver em uso de anticoagulante pressionar por 20 min ou até cessar o sangramento.
Se após a retirada do cateter o paciente apresentar palidez, cianose, dispnéia, tosse ou taquicardia, evoluindo
para sincope e choque, colocar o paciente em trendelemburg e comunicar imediatamente o enfermeiro e/ou ao
médico.
Na presença de hiperemia, dor, rubor e secreção purulenta na inserção do cateter, comunicar o médico.
evidências. Tradução de Regina Machado Garcez. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2010. Título original: Best
Practices: Evidence-Based Nursing Procedures. p. 127-135.
3. PADILHA, Katia Grillo et al. Enfermagem em UTI: cuidando do paciente crítico. Barueri, SP: Manole,
2010. p. 4119-4444.

01/02/2015 1.0 Retirar cateter venoso André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
central
01/02/2016 1.1 Retirar cateter venoso André Jesus do Nascimento Liane Medeiros Kanashiro
central
274
TÍTULO CÓDIGO
AÇAO SE TOR
REMOÇÃO DA AGULHA NÃO CORTANTE (TIPO HUBER) DO UNIDADES/HUMAP
CATETER DE LONGA PERMANENCIA TOTALMENTE
IMPLANTÁVEL (PORT A CATH®)
ENFERMEIRO – TEC DE ENFERMAGEM ENFERMEIRO
01 par Luvas de procedimento 01 Seringa de 20 ml 02 Agulha 40x12
01 Seringa de 10 ml 30 ml Soro Fisiológico a 0,9% 01 Máscara descartável
10 ml Solução alcoólica a 70% 01 pac Gaze estéril 20 cm Fita microporosa adesiva
01 Frasco de Heparina 5000UI 01 Bandeja

06 Calçar luvas de procedimentos - POP nº SPI 02.10.
07 Aspirar 20 ml de SF 0,9%, na seringa de 20 ml. Identifique e reserve.
08 Aspirar Heparina na seringa de 10 ml - 1ml de Heparina para 9ml de SF 0,9%. Identifique e reserve.
10 Fazer a desinfecção dos conectores - POP nº TER 08.2.
11 Fechar a pinça do extensor do equipo e desconecte o equipo.
12 Conectar a seringa de 20 ml com solução salina.
13 Puxar o êmbolo da seringa para visualizar o sangue aspirado.
14 Infundir soro fisiológico 0,9% 20 ml, lentamente, para salinizar.
15 Remover a seringa de SF 0,9% e conecte a seringa de 10ml com a solução de heparina.
16 Infundir a solução conforme indicações:
ADULTOS: infundir de 4 a 6 ml da solução lentamente.
CRIANÇAS: infundir de 2 a 4 ml da solução (atentar-se ao tamanho da criança/ PORT-A-CATH®).
17 Fechar a pinça da extensão.
18 Retirar cuidadosamente o curativo transparente semipermeável existente.
19 Estabilizar o reservatório do cateter totalmente implantável entre o polegar e o indicador sobre a pele
sobrejacente, com a mão não dominante.
20 Segurar a agulha com a mão dominante, segurando o centro da agulha entre o polegar e o indicador.
21 Retirar a agulha em um ângulo perpendicular à pele, se a agulha tiver asas, junte-as enquanto puxa para cima para
fazer o acesso.
22 Ocluir o local de inserção com gaze estéril e aplique fita microporosa adesiva conforme necessário.
Não é recomendado utilizar seringas de 3 ou 5 ml devido a pressão exercida no cateter.
275
TÍTULO CÓDIGO
Realizar a retirada da agulha de Huber de forma segura e eficiente.

Manter a permeabilidade para o uso prolongado do acesso venoso.
Se paciente for plaquetopénico comunicar o médico e verificar a quantidade adequada de solução de heparina a
ser infundida.
Se houver dificuldades para a remoção da agulha ou deslocamento do cateter comunicar equipe de enfermagem e
Médica.
Se durante a inspeção identificar sinais de infecção ou ruptura da pele relatar imediatamente ao médico.
3. FONSECA, S. M.; et. al. Manual de Quimioterapia Antineoplástica. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso
Ed., 2000.
658 p.

01/02/2015 1.0 Remoção da agulha André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
não cortante (tipo
Huber) do cateter de
longa permanência
(PORT A CATH®)
01/02/2016 1.1 Remoção da agulha André Jesus do Nascimento Franciane Magna Batista Martins
não cortante (tipo Larissa Fernandes de Menezes
Huber) do cateter de
longa permanência
(PORT A CATH®)
276
TÍTULO CÓDIGO
A ÇA O SE TOR
CUIDADO COM O LOCAL DA PUNÇÃO DO CATETER DE LONGA UNIDADES/HUMAP
PERMANENCIA TOTALMENTE IMPLANTAVEL (PORT-A-
CATH®)

01 par Luvas estéreis 01 Bandeja de curativo 01 Filme transparente estéril
01pac Gaze estéril 10 ml Soro Fisiológico a 0,9% 20 cm Fita microporosa adesiva
10 ml Clorexidina alcoólica 2%

06 Posicionar o paciente confortavelmente em decúbito dorsal.
08 Expor cuidadosamente a área puncionada e descolar cuidadosamente o curativo.
09 Abrir sobre o campo estéril o material.
10 Calcar luvas estéreis - POP nº SPI 02.71.5.
11 Limpar a área ao redor da agulha com gazes embebida em SF 0,9% com movimentos circulares.
12 Fazer a antissepsia ao redor da agulha com gazes e solução alcoólica a 70%, com movimentos circulares, partindo
do centro para a periferia por varias vezes alternando o lado da gaze.
13 Calçar a agulha com gazes dobrada, fixando-a com fita hipoalergenica, se tiver disponível curativo filme
transparente estéril utilizá-la de preferência.
15 Identificar o curativo.
21 Colocar prescrição de enfermagem para curativos com filme e simples.
Trocar o dispositivo de punção: escalpes e agulhas de Hubber sem extensor a cada 72h e agulhas de
Hubber com extensor ou agulhas de Cytocan a cada 7 dias.
Manter a Ponta do Cateter com curativo, a gaze que protege as vias fechadas do cateter deve permanecer
sempre seca devendo ser trocada se umedecer.
O curativo convencional deve ser trocado a cada 24 horas ou sempre que estiver solto, úmido ou sujo
ou sempre que necessário.
O curativo com filme transparente pode permanecer até 7 dias a não ser que esteja solto, úmido ou sujo.
Ao manipular as conexões do cateter, deve-se fazer desinfecção com álcool 70% e gaze estéril.
277
TÍTULO CÓDIGO
Manter cuidado adequado para o uso prolongado do acesso venoso.

Minimizar o potencial para complicações infecciosas e aumentar a preservação para o uso prolongado da via
venosa.
Comunicar a equipe médica e no VIGIHOSP caso haja sinais flogisticos no local da inserção da agulha,
avalie a pele que circunda o cateter totalmente implantável e a agulha não cortante para detecção de eritema,
inflamação, sensibilidade ou exsudato ou ruptura da pele.
Se local do cateter já eritematoso não é permitido punção.
Observar se há formação de hematoma local e administrar analgésico conforme queixas do paciente e
seguindo prescrição médica, no pós-operatório imediato da implantação do catéter. O cateter pode ser usado
logo após a sua implantação, na ausência de complicações operatórias. Nesse caso deve ser puncionado
ainda sob efeito do anestésico, evitando a dor da punção.
Se houver extrusão do cateter, notifique o médico e no VIGIHOSP.
1. AYOUB, A. C.; FRIAS, M. A. E.; KOBAYASHI, R. M. Bases da Enfermagem em Quimioterapia.Ed.

Lemar, 2004. Otto SE. Oncologia – Enfermagem Prática. Ed. Práxis, 2002
4. FONSECA, S. M.; PEREIRA, S. R. Enfermagem em Oncologia. São Paulo: Editora Atheneu, 2013.
6. POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Fundamentos de Enfermagem. 8ª ed. Rio de Janeiro. Elsevier, 2013. 654 -
658 p.

01/02/2015 1.0 Cuidado com o local André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
da punção do cateter
(PORT A CATH®)
01/02/2016 1.1 Cuidado com o local André Jesus do Nascimento Franciane Magna Batista Martins
da punção do cateter Larissa Fernandes de Menezes
(PORT A CATH®)
278
TER 08.0 Aplicação térmica
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
APLICAÇÃO DE CALOR POR BOLSA UNIDADES/HUMAP
01 Recipiente com água quente 01 Bolsa 01 Toalha, compressas ou fronha

01 Confirmar na prescrição médica e/ou de enfermagem o procedimento.
04 Segurar a bolsa na posição vertical, enchendo-a com água quente em aproximadamente 50º, até 1/3 para abdome e
até 2/3 de sua capacidade para pés, mãos ou outro local.
05 Retirar o ar da bolsa, colocando-a em posição horizontal sobre uma superfície plana, de modo que a água flua para
a abertura.
06 Fechar e enxugar a bolsa verificando vazamentos.
07 Envolver a bolsa em uma toalha e testar sua temperatura em seu próprio antebraço.
08 Levar o material ao quarto - próximo ao paciente.
13 Certificar se o local que será colocado a bolsa não possui lesões abertas.
15 Aplicar no local desejado por 20 a 30 minutos.
16 Observar frequentemente a pele do paciente sob a aplicação do calor.
17 Substituir a água da bolsa quando necessário.
18 Retirar a bolsa após o término da aplicação.
19 Esvaziar a bolsa.
20 Lavar a bolsa, externamente, com água e sabão, deixá-la secar.
21 Encher a bolsa de ar.
22 Realizar a desinfeção da bolsa com solução alcoólica a 70%.
23 Guardar a bolsa em local adequado.
30 Repetir o procedimento conforme prescrição médica ou de enfermagem.
279
TÍTULO CÓDIGO
Nunca colocar bolsa com água quente debaixo do paciente para evitar compressão excessiva da mesma, pois
resulta em vazamento, e queimaduras ao paciente.
Deve-se ter cautela com as áreas que apresentam maior sensibilidade como tecido cicatricial e estomas.
O calor direto deve ser aplicado com cautela em pacientes pediátricos, idosos, diabéticos, desnutridos,
inconscientes e naqueles que apresentam comprometimento de sensibilidade.
Promover uma melhor circulação por meio da vasodilatação.

Reduzir a dor e o edema local.
Aumentar a temperatura corporal.
Facilitar a flexão de articulação e músculos contraídos.
Em caso de intumescimento ou vermelhidão excessiva, maceração, palidez ou se o paciente relatar desconforto ou

forem observados sinais de queimadura, retire imediatamente a bolsa e comunique o enfermeiro.
Em casos de queimadura ou presença de bolhas, comunique o enfermeiro.
1. Instruções de Trabalho de Enfermagem. Hospital das Clínicas da UFMG. Belo Horizonte, 2011.
2. LYNN, P. Manual de Habilidades de Enfermagem Clinica de Taylor. Artmed. Porto Alegre, 2012.
3. Manual de Procedimentos de Enfermagem. Secretaria de Estado da Saúde do Distrito Federal. Brasília, 2012.

01/02/2015 1.0 Aplicação de calor por André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
bolsa
01/02/2016 1.1 Aplicação de calor por André Jesus do Nascimento Fernanda Raquel Araújo Alencar
bolsa
280
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
APLICAÇÃO DE COMPRESSAS FRIAS UNIDADES/HUMAP
01 Bacia 01par Luva de procedimento 01l Agua fria
06 Compressas 01 pac Gelo picado

01 Confirmar na prescrição médica e/ou de enfermagem o procedimento.
04 Colocar o gelo e a agua fria na bacia.
05 Colocar as compressas dentro da bacia.
06 Levar o material ao quarto - próximo ao paciente.
11 Colocar o paciente em posição confortável.
12 Certificar se o local que será colocado a bolsa não possui lesões abertas.
14 Verifique a temperatura corporal do paciente - POP nº REG 01.4 e anote em impresso próprio.
15 Retirar o excesso de água das compressas, torcendo-as.
16 Aplicar as compressas em regiões axilar, inguinal, frontal e posterior do pescoço por 20 a 30 minutos.
17 Trocar as compressas quando estiverem secas.
18 Substituir a água quando necessário.
19 Secar o paciente ao término da aplicação.
20 Trocar lençóis se necessário.
26 Verifique a temperatura corporal do paciente - POP nº REG 01.4 e anote em impresso próprio.
27 Realizar anotação de enfermagem no prontuário do paciente.
28 Checar o procedimento em prescrição médica ou de enfermagem.
29 Repetir o procedimento conforme prescrição médica ou de enfermagem.
281
TÍTULO CÓDIGO
Nunca realize a aplicação de compressas frias por mais de 30 minutos devido ao risco de causar necrose.
Promover a constrição dos vasos sanguíneos.

Diminuir sangramento, dor e edema no local de aplicação.
Reduzir a temperatura corporal.
Em caso de intumescimento ou vermelhidão excessiva, maceração, palidez ou se o paciente relatar desconforto ou

forem observados sinais de queimadura, retire imediatamente as compressas e comunique o enfermeiro.
Em casos de queimadura, comunique o enfermeiro.
1. Instruções de Trabalho de Enfermagem. Hospital das Clínicas da UFMG. Belo Horizonte, 2011.
2. LYNN, P. Manual de Habilidades de Enfermagem Clinica de Taylor. Artmed. Porto Alegre, 2012.
3. Manual de Procedimentos de Enfermagem. Secretaria de Estado da Saúde do Distrito Federal. Brasília, 2012.

01/02/2015 1.0 Aplicação de André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
compressas frias
01/02/2016 1.1 Aplicação de André Jesus do Nascimento Fernanda Raquel Araújo Alencar
compressas frias
282
TER 09.0 Outros
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
IDENTIFICAÇÃO DE ALMOTOLIAS E FRASCOS DE SOLUÇÃO UNIDADES/HUMAP

MULTIDOSES
01 Frasco da solução 01 Almotolia 05cm Fita crepe
01 Caneta

04 Abrir a almotolia ou o frasco da solução.
05 Identificar o frasco ou almotolia com fita crepe contendo os seguintes dados: data, validade e nome do profissional
(fig1).
06 Utilizar a solução de acordo com a indicação.
07 Manter o frasco da solução, após o uso, em local apropriado, respeitando a data de validade do mesmo.
A validade do produto aberto correspondera a 25% do valor restante da validade contida no frasco, não
podendo ultrapassar 30 dias.
Fig1. Identificação do frasco de solução
Manter o frasco de solução em perfeito para o uso em paciente.
283
TÍTULO CÓDIGO
Na impossibilidade de utilizar fita crepe, anotar os dados, no próprio frasco, com caneta do tipo
marcador permanente.
Quando o frasco não estiver identificado, despreze-o.


01/02/2015 1.0 Identificação de André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
almotolias e frascos de
solução multidoses
01/02/2016 1.1 Identificação de André Jesus do Nascimento José Wellington Cunha Nunes
almotolias e frascos de Paula Renata Tedesco de Carvalho
solução multidoses
284
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
CONTROLE DA TEMPERATURA DA GELADEIRA UNIDADES/HUMAP
01 Geladeira 01 Termômetro com sensor 01 Caneta
01 Impresso - ANEXO 17

03 Pressionar o botão MEMO do termômetro até aparecer no visor a palavra “MAX”.
04 Anotar no impresso a temperatura MÁXIMA da geladeira.
05 Pressionar o botão MEMO do termômetro até aparecer no visor a palavra “MIN”.
06 Anotar no impresso a temperatura MÍNIMA da geladeira.
07 Pressionar o botão MEMO, o registro de temperatura refere-se ao atual “OUT – MOMENTO”.
08 Anotar no impresso a temperatura no MOMENTO ATUAL da geladeira.
09 Pressionar o botão “RESET” (reinicialização do painel) para apagar os registros anteriores e iniciar um novo ciclo
de aferição.
10 Abrir a geladeira e a inspecione.
13 Repetir o procedimento 03 vezes ao dia, conforme anexo 17.
Verificar e registrar diariamente, em três horários distintos (manhã, tarde e noite), as temperaturas
MÁXIMA, MÍNIMA E ATUAL da geladeira no termo-higrômetro digital.
O congelador interno deve ser totalmente preenchido com bobinas de gelo recicláveis que têm por
finalidade retardar a elevação de temperatura e proteger os medicamentos em caso de falta de energia
elétrica ou defeito no refrigerador.
O termômetro deve ser fixado no lado externo da porta, sendo introduzido o cabo extensor pelo lado de
fixação das dobradiças, localizando o seu sensor (ou bulbo) na parte central da segunda prateleira da
geladeira.
Para garantir confiabilidade na leitura certifique-se que o sensor adaptado dentro da geladeira esteja bem
posicionado, sem tocar caixas ou a parede da mesma.
Os produtos devem ser dispostos nas prateleiras (nunca na porta) de modo a permitir a circulação de ar;
para isso, devem-se manter as caixas afastadas da parede da geladeira e com espaço mínimo de 2 a 3 cm
entre elas. Na prateleira superior, devem ser colocados os produtos que suportem temperaturas negativas.
Manter garrafas de água com corantes como estabilizadoras de temperatura na última bandeja do
refrigerador.
Para manter as condições ideais de conservação dos medicamentos deve-se fazer degelo e limpeza a cada
15 dias ou quando a camada de gelo for superior a 0,5 cm.
285
TÍTULO CÓDIGO
Manutenção da temperatura da geladeira entre 2°C e 8°C e a qualidade dos medicamentos termolábeis.
Em casos de geladeira sem termômetro ou sem o registro da temperatura, presença de alimentos e/ou camada de
gelo excessiva na geladeira, constatadas durante a leitura, deverão ser comunicadas ao enfermeiro.
Caso sejam detectadas alterações dos níveis da temperatura da geladeira (valores abaixo de 2ºC ou acima de 8ºC)
comunique ao enfermeiro.
1. RAPKIEWICZ, J. C; GROBE, R. Cuidados no armazenamento de medicamentos sob refrigeração. Centro de

Informação Sobre Medicamentos (CIM) do Conselho de Regional de Farmácia do Estado do Paraná. 2. ed.
Curitiba, 2014.
2. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA. Resolução RDC nº 17/2010. Dispõe sobre as
boas práticas de fabricação de medicamentos. Brasília: 2010.
3. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA. Resolução RDC nº 44/2009. Dispõe sobre boas
práticas farmacêuticas para o controle sanitário do funcionamento, da dispensação e da comercialização de
produtos e da prestação de serviços farmacêuticos em farmácias e drogarias e dá outras providências. Brasília:
2009.

01/02/2015 1.0 Controle da André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
temperatura da
geladeira
01/02/2016 1.1 Controle da André Jesus do Nascimento Aparecida Batista de Sousa
temperatura da José Wellington Cunha Nunes
geladeira
286
ANEXO 17 - TER 09.2 Planilha de controle da temperatura da geladeira
PLANILHA DE CONTROLE DA TEMPERATURA DA GELADEIRA
UNIDADE:__________________ MÊS/ANO: ____________________

Manhã 8h Tarde 14h Noite 20h
Tº / DIA Mom. Min. Máx. Ass. Mom. Min. Máx. Ass. Mom. Min. Máx. Ass.
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
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30
31
Higienização dia 15 ()SIM ()NÃO
287
CATEGORIA 05 HIN – NECESSIDADE HUMANA BÁSICA – HIDRATAÇÃO E NUTRIÇÃO
HIN 01.0 Administração de dietas
TÍTULO CÓDIGO
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO - POP HIN 01.1
ACAO SE TOR
ADMINISTRAÇÃO DE DIETA VIA ORAL COM AUXÍLIO UNIDADES/HUMAP
01 Dieta prescrita 01 Bandeja 03 Papel toalha
10 ml Solução alcóolica 70% 01 Talheres

07 Conferir a dieta prescrita com a fornecida pelo serviço de nutrição.
08 Estimular sempre que possível ao paciente a alimentar-se com a dieta oral fora do leito sentado em uma cadeira.
09 Posicionar o paciente em posição de Fowler de forma confortável antes de iniciar o procedimento, quando este
estiver restrito ao leito.
10 Fazer desinfecção do suporte para alimentação com gaze embebida em solução alcóolica 70%, unidirecional,
repetindo o movimento três vezes e aguardando a secagem espontânea.
11 Higienizar as mãos - POP nº SPI 02.2
12 Calçar as luvas de procedimentos - POP nº SPI 02.10.
13 Abrir o lacre da embalagem dos talheres, colocando-os no suporte para alimentação.
14 Oferecer a dieta com o auxílio de um talher adequado, em pequenas porções, se necessário utilize o garfo e faca
para cortar os alimentos maiores.
15 Orientar o paciente a mastigar de forma lenta todo o alimento.
16 Manter o paciente em decúbito elevado do paciente por 40 minutos após alimentação.
17 Realizar higiene oral - POP CUC 01.1 ou CUC 01.2.
20 Retirar luvas de procedimento – POP nº SPI 02.8
288
TÍTULO CÓDIGO
Fornecer nutrientes para a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.
Em caso de distúrbios ou intolerância alimentar, comunique o enfermeiro.

Em casos de náusea e/ou vômitos, comunique o enfermeiro e diga a prescrição de anti-emético prescrito.
1. PO BARE, B.G,; SUDDARTH, D.S. BRUNNER - Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 12ª

Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.
2. BOWDEN V.R. Procedimentos de enfermagem pediátrica [tradução de Mariângela Vidal Sampaio
Fernandes et al.]3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. p.247-253.
3. DOCHTERMAN J. M., BULECHEK G. M. Classificação das intervenções de enfermagem (NIC).
[tradução Regina machado Garcez] 4ªed. Porto Alegre: Artmed, 2008. p.313-314.
4. POTTER, P.A.; PERRY,A.G. Fundamentos de Enfermagem. 7ª Ed. São Paulo: Elsevier, 2009.

dieta via oral com
auxílio
dieta via oral com Laura Helena Velasco Moreira
auxílio Larissa Fernandes de Menezes
289
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
ADMINISTRAÇÃO DE DIETA VIA CATETER UNIDADES/HUMAP
GÁSTRICO/ENTERAL
01 par Luva de procedimento 01 Equipo para dieta 01 frasco Dieta prescrita
01 Seringa de 20 ml 01 Estetoscópio

02 Conferir o nome do paciente, volume, horário e dieta presente no rótulo contido no frasco da dieta com prescrição
médica.
03 Conectar o equipo ao frasco da dieta, preenchendo toda sua extensão.
09 Manter o paciente em decúbito dorsal 30º- 40º.
10 Friccionar as mãos com preparação alcoolica POP nºSPI 02.1
11 Colocar luvas de procedimento – POP nº SPI 02.10
12 Confirmar o posicionamento do cateter - POP nº HIN 02.9
13 Realizar aspiração do cateter com a seringa de 20ml.
14 Conectar o equipo da dieta, caso não apresente retorno de alimento.
15 Controlar infusão conforme prescrição médica.
16 Oferecer água pelo cateter de acordo com a prescrição, após a administração da dieta.
17 Retirar o equipo do cateter e protegê-lo com tampa.
18 Manter o cateter fechado.
19 Deixar o paciente confortável no leito em decúbito de 30º ou 40º.
21 Retirar luvas de procedimento – POP nºSPI 02.8
O equipo de dieta será trocado a cada 24 horas.
290
TÍTULO CÓDIGO
Fornecer nutrientes para a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.
Caso haja deslocamento de cateter, pare a infusão imediatamente e comunique o enefermeiro.

Caso ocorra aspiração, suspenda a administração imediatamente e comunique o enefermeiro.
Se, ao realizar a aspiração do cateter, apresentar resíduo gástrico > ou = 100 ml, não administre a dieta e
1. BARE, B.G,; SUDDARTH, D.S. BRUNNER - Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 12ª Ed.
3. NETINA, S. M. Prática de enfermagem. 9.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.

dieta via cateter
gástrico/enteral
dieta via cateter José Wellington Cunha Nunes
gástrico/enteral Elisangela dos Santos Mendonça
Larissa Fernandes de Menezes
291
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
ADMINISTRAÇÃO DE DIETA VIA PARENTERAL UNIDADES/HUMAP
Sistema fechado de Equipo fotossensível de
01par Luva de procedimento 01 01
nutrição parenteral (NPT) bomba de infusão.
03 Retirar a nutrição parenteral (NPT) da geladeira e matenha em ar ambiente.
04 Verificar com prescrição médica a NPT (tipo, volume, tempo de infusão, nome do paciente e leito).
07 Conectar o equipo ao frasco de NPT e preencha toda sua extensão.
11 Friccionar as mãos com preperação acóolica – POP nº SPI 02.1
13 Levar o frasco da NPT, quando estiver em temperatura ambiente, até o leito do paciente.
14 Fazer programação da bomba de infusão.
15 Fazer a desinfecção dos conectores do acesso venoso - POP nº TER 08.2.
16 Instalar a nutrição parenteral conforme prescrição médica usando técnica asséptica.
17 Observar a infusão da NPT constantemente.
24 Checar a prescrição médica com sua rúbrica.
A NPT deverá ser infundida exclusivamente por cateter venoso central em via exclusiva.
O equipo de bomba de infusão para NPT deve ser fotossensível e ser trocado a cada 24 horas.
Acondicionar a NPT na geladeira até sua utilização.
Suprir as necessidades de nutricionais do paciente de forma segura e eficiente.
292
TÍTULO CÓDIGO
Em caso de término da NPT antes do tempo previsto, comunique o enfermeiro.

Em caso de alteração de parâmetros vitais não esperados durante e/ou após a administração da NPT,
1. BARE, B.G,; SUDDARTH, D.S. BRUNNER - Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 12ª Ed.
3. NETINA, S. M. Prática de enfermagem. 9.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.
4. KNOBEL, E., Terapia Venosa: enfermagem. Editora Atheneu. São Paulo, 2006.

dieta via parenteral
dieta via parenteral Elisangela dos Santos Mendonça
Larissa Fernandes de Menezes
293
HIN 02.0 CATETERES GÁSTRICOS OU ENTERAIS
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
CATETERIZAÇÃO OROGÁSTRICA UNIDADES/HUMAP
01 par Luvas de procedimentos 01 Seringa de 20ml 05ml Xilocaína gel
Ceteter gástrico numeração de
01 pac Gazes não estéreis 01 Estetoscópio 01
acordo com a necessidade
10cm Fita microporosa adesiva 05cm Esparadrapo 10 ml Soro fisiológico 0,9%

06 Posicionar o paciente em posição de Fowler 45º.
07 Reservar porção de xilocaína gel sobre gaze simples.
09 Realizar limpeza do local da fixação (lateral da face) com soro fisiológico e gazes.
10 Realizar a medição do cateter: do lóbulo da orelha a ponta do nariz, em seguida ao apêndice xifoide, mantendo
técnica limpa.
11 Marcar com esparadrapo a medida encontrada (até onde deve ser introduzido o cateter ).
12 Lubrificar ponta distal do cateter com xilocaína gel.
13 Fletir a cabeça do paciente suavemente em direção ao tórax.
14 Introduzir sonda na boca, direcionando o cateter para trás e para baixo até que chegue a medida marcada.
15 Observar as reações do paciente, pedindo pra ele deglutir.
16 Testar o posiconamento do cateter - POP n° HIN 02.9.
17 Proceder com a fixação do cateter - POP nº HIN 02.05.
Fig. 1 Marcação de cateter gástrico
294
TÍTULO CÓDIGO
Realizar a cateterização oragástrica de forma segura e eficaz.
Se observar resistência na introdução do cateter, retirá-lo e reintroduzir delicadamente.

Se observar cianose ou dispneia no paciente, durante o procedimento – retirar imediatamente o cateter.
Se ao realizar os testes de localização do cateter, não refluir conteúdo gástrico e ruídos estiverem ausentes,
retirar o cateter e reiniciar o procedimento respeitando as etapas acima.
12ª. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.
3. NETINA, S. M.; Prática de enfermagem.. 9ª. ed. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.

01/02/2015 1.0 Cateterização André Jesus do Nascimento Pricila Procopio
orogástrica
01/02/2016 1.1 Cateterização André Jesus do Nascimento Paula Renata Tedesco de Carvalho
orogástrica Larissa Fernandes de Menezes
295
TÍTULO CÓDIGO

AÇÃO SE TOR
CATETERIZAÇÃO NASOGÁSTRICA UNIDADES/HUMAP
01 par Luvas de procedimentos 01 Seringa de 20ml 05ml Xilocaína gel
Cateter gástrico (número de
acordo com a indicação)
10cm Fita microporosa adesiva 05cm Esparadrapo 10 ml Soro fisiológico 0,9%
10 Realizar a medição do cateter: do lóbulo da orelha a ponta do nariz, em seguida ao apêndice xifóide, mantendo
técnica limpa.
11 Marcar com esparadrapo a medida encontrada (até onde deve ser introduzido o cateter).
14 Segurar o cateter com a extremidade apontada para baixo, curvá-lo se necessário e com cuidado, inseri-lo na
narina.
15 Introduzir o cateter para baixo e na direção do ouvido mais próximo a narina a escolhida.
16 Empurrar o cateter lentamente, ao chegar na região nasofaringe, sentirá resistência.
17 Pedir para o paciente deglutir.
18 Introduzir o cateter até a marcação.
21 Desprezar o material utilizado em local próprio
Fig. 1 Marcação do cateter gástrico
296
TÍTULO CÓDIGO
Realizar a cateterização nasogástrica de forma segura e eficaz.

Se observar cianose ou dispneia no paciente, durante o procedimento – retirar imediatamente o cateter.
Em casos de paciente com suspeita de trauma de base de crânio fazer a cateterização via oral - POP nº HIN
02.1.
cirúrgica. 12ª. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.

01/02/2015 1.0 Cateterização André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
nasogástrica
nasogástrica Larissa Fernandes de Menezes
297
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
CATETERIZAÇÃO OROENTERAL UNIDADES/HUMAP

01 par Luvas de procedimentos 01 Seringa de 20ml 05 ml Xilocaína gel
Ccteter enteral (número de
10 cm Fita microporosa adesiva 05 cm Esparadrapo 10 ml Soro fisiológico 0,9%

10 Realizar a medição do cateter: do lóbulo da orelha a ponta do nariz, em seguida à cicatriz umbilical, mantendo
técnica limpa.
cavidade oral.
24 Solicitar à equipe médica RX de controle enteral.
Fig. 1 Marcação do cateter enteral
298
TÍTULO CÓDIGO
Realizar a cateterização oroenteral de forma segura e eficaz.

Se observar cianose ou dispneia no paciente, durante o procedimento, retirar imediatamente o cateter.

oroenteral
oroenteral Larissa Fernandes de Menezes
299
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
CATETERIZAÇÃO NASOROENTERAL UNIDADES/HUMAP
01 par Luvas de procedimentos 01 Seringa de 20ml 05 ml Xilocaína gel
Cateter enteral (número de
10 cm Fita microporosa adesiva 05 cm Esparadrapo 10 ml Soro fisiológico 0,9%

10 Realizar a medição do cateter: do lóbulo da orelha a ponta do nariz, em seguida à cicatriz umbilical, mantendo
técnica limpa.
narina.
15 Introduzir o cateter para baixo e na direção do ouvido mais próximo a narina a escolhida.
16 Empurrar o cateter lentamente, ao chegar na região nasofaringe, sentirá resistência.
26 Solicitar à equipe médica RX de controle enteral.
300
TÍTULO CÓDIGO
Fig. 1 Marcação do cateter enteral
Realizar a cateterização oroenteral de forma segura e eficaz.

Se observar cianose ou dispneia no paciente, durante o procedimento, retirar imediatamente o cateter.

nasoenteral
nasoenteral Larissa Fernandes de Menezes
301
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
FIXAÇÃO DO CATETER OROGÁSTRICO/OROENTERAL UNIDADES/HUMAP
01 par Luvas de procedimentos 01 pac Gazes não estéreis 05 ml Sabonete líquido
10 cm Fita microporosa adesiva 05 cm Esparadrapo 01 Copo 50ml
50 ml Água

06 Colocar o paciente em posição de Fowler 45º.
08 Retirar a fixação antiga, cuidadosamente, quando houver.
09 Realizar a limpeza da lateral da face com água e sabão.
10 Secar a lateral da face com compressa de gazes.
11 Colocar um quadrado (cerca de 3 cm de cada lado) de fita microporosa adesiva na lateral da rima labial.
12 Fazer um retângulo de esparadrapo (2x5cm), corta ao meio em sentido longitudinal mantendo 0,5cm.
13 Fixar a parte superior do esparadrapo sobre a fita microporosa adesiva na lateral da rima labial.
14 Envolver o cateter com a parte inferior do esparadrapo fixando-o.
21 Repetir o procedimento diariamente ou antes se houver descolamento de sujidade.
Garantir o correto posicionamento do cateter.

Prevenir de lesões de pele.
302
TÍTULO CÓDIGO
Em paciente possua pelos na face realize tricotomia facial antes da fixação do cateter.

01/02/2015 1.0 Fixação do cateter André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
orogástrico/oroenteral
01/02/2016 1.1 Fixação do cateter André Jesus do Nascimento Paula Renata Tedesco de Carvalho
orogástrico/oroenteral Larissa Fernandes de Menezes
303
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
FIXAÇÃO DO CATETER NASOGÁSTRICO/NASOROENTERAL UNIDADES/HUMAP
01 par Luvas de procedimentos 01 pac Gazes não estéreis 05 ml Sabonete líquido
10 cm Fita microporosa adesiva 05 cm Esparadrapo 01 Copo 50ml
50 ml Água potável

06 Colocar o paciente em posição de fowler 45º.
08 Retirar a fixação antiga, cuidadosamente, quando houver.
09 Realizar a limpeza da região nasal com água e sabão.
10 Secar a lateral da face com compressa de gazes.
11 Colocar um quadrado (cerca de 3 cm de cada lado) de fita hipoalergênica na narina.
12 Fazer um retângulo de esparadrapo (2x5cm), corta ao meio em sentido longitudinal mantendo 0,5cm.
13 Fixar a parte superior do esparadrapo sobre a fita microporosa adesiva na narina do paciente.
14 Envolver o cateter com a parte inferior do esparadrapo fixando-o.
21 Repetir o procedimento diariamente ou antes, se houver descolamento de sujidade.
304
TÍTULO CÓDIGO

Prevenir de lesões de pele.
Em pacientes sudoreicos ou com a pele oleosa, realizar com maior frequencia a troca da fixação do cateter.

alteração
01/02/2015 1.0 Fixação do cateter André Jesus do Pricila Procopiou
nasorogástrico/nasoroenteral Nascimento
01/02/2016 1.1 Fixação do cateter André Jesus do Paula R. Tedesco de Carvalho
nasorogástrico/nasoroenteral Nascimento Larissa Fernandes de Menezes
305
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
DESINFECÇÃO DOS CATETERES ORO/NASOGÁSTRICO E UNIDADES/HUMAP
ORO/NASOENTERAL
02 Gazes estéreis 03 ml Solução alcoólica a 70%

07 Umedecer a gaze com solução alcoólica.
08 Realizar a desinfecção com a gaze em toda a extensão externa no cateter, fazendo fricção unidirecional.
10 Retirar as luvas de procedimentos – POP nº SPI 2.08
15 Repetir o procedimento 1 vez ao dia, após o banho.
Reduzir a colonização de micro-organismos dos cateteres oro/nasogástricos e oro/nasoenterais.
306
TÍTULO CÓDIGO
Em casos de tração do cateter, comunicar o enfermeiro.
1. UNAMUNO, M. R. D. L.; MARCHINI, J. S. Sonda nasogástrica/nasoentérica: cuidados na instalação, na

administração da dieta e prevenção de complicações. Rev. Medicina, Ribeirão Preto. V. 35, p. 95-101. jan./mar.
2002.
2. VALPATO, A. C. B. Assistência de enfermagem na alimentação do cliente. In: Técnicas básicas de
enfermagem. VOLPATO, A. C. B; PASSOS, V.C.S. 3º ed. São Paulo: Ed. Martinari, 2009. P. 177-192

01/02/2015 1.0 Desinfecção dos André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
cateteres
oro/nasogástrico e
oro/nasoenteral
01/02/2016 1.1 Desinfecção dos André Jesus do Nascimento Paula R. Tedesco de Carvalho
cateteres Jose Wellington C. Nunes
oro/nasogástrico e
oro/nasoenteral
307
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
RETIRAR OS CATETERES ORO/NASOGÁSTRICO E UNIDADES/HUMAP
ORO/NASOENTERAL
01 par Luvas de procedimentos 01 Seringa de 10 ml 01 Papel toalha
50 ml Água potável 01 Copo descartável 50 ml 05 ml Sabonete
05 Gazes não estéreis

07 Calçar luvas de procedimento- POP nº SPI 02.10.
08 Irrigar o cateter com 10 ml com água portável.
09 Retirar o adesivo da face ou do nariz com gaze embebida em água.
10 Manter o cateter fechado.
11 Orientar o paciente a não respirar.
12 Tracionar o cateter com movimento firme.
13 Higienizar o local da fixação para retirada dos resíduos de adesivos.
15 Retirar as luvas de procedimentos – POP nº SPI 2.08.
Garantir a remoção do cateter de forma segura e eficaz.
308
TÍTULO CÓDIGO
Garantir a remoção do cateter de forma segura e eficaz.
Em casos sangramentos, comunique o enfermeiro.

2002.
enfermagem. VOLPATO, A. C. B; PASSOS, V.C.S. 3º ed. São Paulo: Ed. Martinari, 2009. P. 177-192.

01/02/2015 1.0 Retirar os cateteres André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
oro/nasogástrico e
oro/nasoenteral
01/02/2016 1.1 André Jesus do Nascimento Paula R. Tedesco de Carvalho
Retirar os cateteres
Jose Wellington C. Nunes
oro/nasogástrico e
oro/nasoenteral
309
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
TESTAR O POSICIONAMENTO DO CATETER UNIDADES/HUMAP
ORO/NASOGÁSTRICO E ORO/NASOENTERAL
01 Luvas de procedimentos 01 Estetoscópio 01 Seringa de 20 ml

08 Verificar a marcação inicial está corretamente posicionada.
09 Examinar a cavidade oral.
10 Aspirar o cateter com a seringa de 20 ml, se refluir conteúdo gástrico está posiciona no estomâgo.
11 Posicionar o estetoscópio sobre a região da base do âpedice xifóide.
12 Introduzir de 05 a 20 ml de” ar” pela seringa no cateter para ouvir ruídos hidroaéreos.
13 Confirmar o posicionamento gástrico se presença de ruídos hidroáreos positivo.
15 Retirar as luvas de procedimentos – POP nº SPI 2.08.
310
TÍTULO CÓDIGO
No casos de cateter oro/ nasoenteral confirmar o posicionamnto enteral através do RX de abdomen –

PADRÃO OURO.
Casos não seja possivel confirmar o posicionamento do cateter, comunique o enfermeiro.
Caso a marcação inicial esteja tracionada comunique o enfermeiro.

2002.
enfermagem. VOLPATO, A. C. B; PASSOS, V.C.S. 3º ed. São Paulo: Ed. Martinari, 2009. P. 177-192.

01/02/2015 1.0 Testar o André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
posicionamento do
cateter
oro/nasogástrico e
oro/nasoenteral
01/02/2016 1.1 Testar o André Jesus do Nascimento Paula R. Tedesco de Carvalho
posicionamento do
cateter
oro/nasogástrico e
oro/nasoenteral
311
CATEGORIA 06 ASR – NECESSIDADE HUMANA BÁSICA – ATIVIDADE, SONO E
REPOUSO
ASR 01.0 Posicionamento do paciente
TÍTULO CÓDIGO
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO - POP ASR 01.1
AÇÃO SE TOR
CONTENÇÃO DO PACIENTE NO LEITO – MEMBROS UNIDADES/HUMAP
SUPERIORES, TÓRAX E MEMBROS INFERIORES
04 Ataduras de crepe de 20 cm 03 Lençol 80cm Fita crepe ou esparadrapo
10ml Loção hidrantante 01 Prescrição de enfermagem 04 Algodão ortopédico

01 Confirmar o procedimento conforme prescrição médica e de enfermagem.
02 Avaliar a necessidade de contenção do paciente.
08 Realizar fricção das mãos com preparação alcoólica - POP nº SPI 02.1.
10 Retirar adornos e roupas do paciente.
11 Inspecionar local a ser restrito.
12 Hidratar a pele do paciente, se necessário.
13 Realizar a restrição no leito dos segmentos corporais na seguinte ordem: ombros, pulsos, tornozelos e joelhos.
Ombros: lençol em diagonal pelas costas, axilas e ombros, cruzando-as na região cervical e amarrar no
leito (parte da cabeceira);
Pulso e tornozelos: proteger com algodão ortopédico, com a atadura de crepe fazer movimento circular e
amarrar no leito (parte lateral);
Joelhos: 02 lençóis - Passar uma ponta do 1º lençol sobre o joelho direito e sob o esquerdo, e a ponta do
2º lençol sobre o joelho esquerdo e sob o direito, e amarrar no leito (parte lateral).
18 Checar o procedimento com sua rúbrica na prescrição médica e de enfermagem.
19 Observar os locais da contenção quanto ao formigamento, extremidades pálidas, ausência de pulso e edema a cada
1 (uma) hora – conforme prescrição de enfermagem.
20 Anotar no prontuário do paciente o motivo da restrição, horário e tipo de restrição, reações do paciente, cuidados
com as restrições e os membros restritos.
312
TÍTULO CÓDIGO
Deve-ser evitar o garroteamento dos membros.

Retirar a restrição uma vez ao dia e proceder limpeza e massagem de conforto.
Fig. 1 Exemplo de conteção de paciente
Proteger o paciente, com alterações de comportamento, contra lesões e traumas.
Em caso de edema, lesão e palidez, afrouxar a restrição e comunicar o enfermeiro.

Em casos de contenção prolongada o enfermeiro deverá avaliar, criteriosamente, a necessidade da mesma.
1. CFM. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº1952/2010. Adota as diretrizes para um modelo de
assistência integral em saúde mental no Brasil e modifica a Resolução CFM nº 1.598, de 9 de agosto de
2000.Brasília: 2010.
2. COFEN. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN Nº427/2012. Normatiza os procedimentos da
enfermagem no emprego de contenção mecânica de pacientes. Brasília: 2012.
3. VOLPATO, A. C. B; SANTOS, D. O; MARQUES, E. C. M. Segurança do cliente, técnica terapêutica e conforto.
In: Técnicas básicas de enfermagem. VOLPATO, A. C. B; PASSOS, V. C. S. 3ª. ed. São Paulo: Ed. Martinari,
2009. P. 73-103.

01/02/2015 1.0 Contenção do paciente André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
no leito – membros
superiores, tórax e
membros inferiores
01/02/2016 1.1 Contenção do paciente André Jesus do Nascimento Aparecida Batista de Sousa
no leito – membros José Wellington Cunha Nunes
superiores, tórax e Paula Renata Tedesco de Carvalho
membros inferiores
313
ASR 02.0 Transferêncioa e transporte do paciente
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
TRANSFERÊNCIA INTRA-HOSPITALAR DO PACIENTE CRÍTICO UNIDADES/HUMAP
01 Maca de transporte 01 Maleta de transporte - Anexo 18 01 Check list – Anexo 19
01 par Luvas de procedimento 02 Máscara descartável 02 Avental de mangas longas
Torpedo de oxigênio com Materiais para oxigenoterapia Bolsa de ventilação pressão
01 umidificador 01 (ventilador de transporte, máscara de 01 positiva com reservatório de
venturi ou cateter O2) O2 e máscara de silicone
Monitor de transporte (saturação
01 de O2, ECG e PA não invasiva)

01 Confirmar a disponibilidade da vaga na unidade destino com o NIR (Núcleo Interno de Regulação).
02 Comunicar a transferência do paciente ao o serviço social.
03 Comunicar a transferência ao enfermeiro da unidade receptora, informando-o caso e os materiais necessários para
admissão do paciente, bem como acordar o momento do transporte.
04 Reunir as medicações e prontuário do paciente.
05 Reunir os pertences do paciente.
06 Reunir os materiais para atender possíveis intercorrências – Maleta com materiais e medicações ANEXO 18.
10 Explicar ao paciente e/ ou acompanhante a finalidade do transporte e como será realizado.
11 Avaliar as condições hemodinâmicas do paciente.
12 Assegurar fixação adequada do tubo endotraqueal, traqueostomia ou da máscara de nebulização.
13 Aspirar secreção traqueal e orofaríngea.
14 Assegurar fixação adequada do cateter venoso, nasogástrico, vesical e do dreno de tórax, se houver.
15 Verificar se as vias de acesso estão com boa infusão de líquido, se necessário realizar nova punção venosa.
16 Manter infusão das drogas vasoativas e sedativas em bomba de infusão durante o transporte.
17 Higienizar o paciente antes da transferência.
18 Checar as medicações administradas no paciente, estas podem ser adiantadas até 30 minutos do transporte.
19 Preencher e assinar o chek list - ANEXO 19.
20 Comunicar o médico para iniciar o transporte.
21 Solicitar o maqueiro para o transporte.
22 Usar os EPI´s (máscara, avental e calçar luvas de procedimento).
23 Transferir o paciente para a maca de transporte.
24 Conectar o dispositivo para oxigenoterapia do paciente ao torpedo de oxigênio.
25 Monitorar o nível de consciência e as funções vitais (saturação de O2, ECG e PA não invasiva) do paciente.
26 Registrar todas as intercorrências do transporte no chek list - ANEXO 19.
27 Transferir o paciente para o leito da unidade destino.
28 Realizar a passagem de plantão para o enfermeiro com todas as informações e documentações do paciente.
29 Solicitar que enfermeiro da unidade receptora assine o checklist preenchido e anexá-lo ao prontuário do paciente.
314
TÍTULO CÓDIGO

30 Reunir o material utilizado no transporte e encaminhar para o expurgo.
31 Fazer a transferência no sistema AGHU e registrar no livro de transferência o destino do paciente.
Utilizar medidas de proteção (grades, cintos de segurança, entre outras) para assegurar a integridade física do
paciente durante o transporte do mesmo.
Paciente em oxigenoterapia manter o dispositivo, durante o transporte, de acordo com a necessidade do mesmo; se
intubado utilizar bolsa de ventilação pressão positiva com reservatório de O2 ou ventilador de transporte, caso
contrário máscara venturi ou cateter de oxigênio.
Transportar o paciente de modo consistente e cientifico, antecipando erros e tornando o transporte mais
eficiente e seguro.
Em caso de PCR (Parada Cárdiorrespiratória) inicie as manobras de ressuscitação no paciente e encaminhe-o ao

destino.
Em caso de óbito durante o transporte do paciente o mesmo deverá retornar ao serviço de origem.
Na impossibilidade do paciente ser transferido para a maca, realize o transporte na cama.
Na impossibilidade do ventilador de transporte, utilizar a bolsa de ventilação pressão positiva com reservatório de
O2 conectado ao torpedo de oxigênio.
1. MOTTA, A.L.C. Normas, Rotinas e Técnicas de Enfermagem. 1 Ed.Iatria Editora, 2005.

2. BRASIL. Ministério da Saúde. Política nacional de atenção às urgências. Série E. Legislação de Saúde. Versão
preliminar 1.ª reimpressão. Brasília: 2003.
3. JUNIOR, GERSON ALVES PEREIRA; NUNES, TACIANA LEONEL; BASILE-FILHO, ANÍBAL. Transporte
do paciente crítico. Rev. Medicina Ribeirão Preto. 2001. Vol. 34. p 143-153.
4. COFEN. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução do Conselho Federal de Enfermagem - COFEN 376/2011.
Dispõe sobre a participação da equipe de enfermagem no processo de transporte de pacientes em ambiente interno
aos serviços de saúde. Brasília: 2011.
5. BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de orientação sobre o transporte neonatal. 1a. edição. Brasília, 2010.

01/02/2015 1.0 Transferência intra- André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
hospitalar do paciente
crítico
01/02/2016 1.1 Transferência intra- André Jesus do Nascimento Karen Raquel Milhan
hospitalar do paciente José Wellington Cunha Nunes
crítico
315
ANEXO 18 - ASR 02.1 Maleta Para o transporte do paciente crítico
Check List dos medicamentos e materiais
MEDICAMENTOS QUANTIDADE
Adrenalina (amp) 05
Amiodarona (amp) 02
Atropina (amp) 03
Diazepan 10 mg (amp) 01
Dormonid 15 mg (amp) 01
Fentanil 10 ml (F/A) 01
Glicose 50% (amp) 04
SF 0,9% 250ml (frasco) 01
MATERIAIS QUANTIDADE
Agulha 40X12 03
Cabo laringoscópio 01
Lâmina para o laringo n°4 01
Fixação de TOT 01
Fio guia 01
Cânula guedel nº4 01
Abocath n°16 01
Abocath n°18 02
Abocath n°20 02
Conexão 2 vias - Polifix 01
Equipo macro 01
Luva estéril 7,5 01
Luva estéril 8,0 01
Luvas procedimento (par) 05
Óculos 01
Máscara 03
Seringa 03 ml 02
Seringa 05 ml 02
Seringa 20 ml 02
TOT n° 7,5 01
TOT n° 8,0 01
TOT n° 8,5 01
Gazes (pacote) 01
316
ANEXO 19 ASR 02.1 Check List - Transporte do paciente crítico
Paciente: Registro:
Unidade: Data: / / Hora:
Setor destino: Transporte para exames:
TIPO DO TRANSPORTE: ( ) PARA EXAMES INTRA-HOSPITALAR ( ) PARA EXAMES INTER-HOSPITALAR
( ) DEFINITIVO INTRA-HOSPITALAR ( ) DEFINITIVO INTER-HOSPITALAR
ITENS SIM NÃO
1. Exame/procedimento/transferência confirmado?
2. Termo de consentimento preenchido (se preciso)?
3. Confirmou a disponibilidade da vaga com o NIR?
4. Comunicou a transferência do paciente ao o serviço social?
5. Fez a passagem de plantão do paciente para o enfermeiro da unidade receptora?
6. Reuniu as medicações, prontuário, pertences do paciente e materiais de transporte?
7. Paciente com pulseira de identificação no MSE?
FASE I 8. Paciente hemodinamicamente estável?
PREPARATÓRIA
9. Tipo de ventilação do paciente | | RE | | VM | | Venturi ____ %
10. Paciente com ventilação mecânica?
Modo de ventilação FR PEEP VC FiO2
11.Checou a fixação dos cateteres?

12. Mantém drogas vasoativas e sedativas? Quais?
13.Checou as medicações administradas no paciente?
14. Parâmetros vitais do Paciente
FC bpm FR irpm PA mmHg
Tº ºC Sat. O2 % Glicemia mgdl
15. Usou os EPI´s( máscara, avental e calçar luvas de procedimento).
ENFERMEIRO:
ITENS SIM NÃO
1. Parâmetros estáveis durante o Transporte (PA, FC e SO2)?
2. Houve intercorrências?
FASE II
| | Extubação | | Pneumotórax | | Obstrução de Via Aérea | | Perda de Acesso
TRÂNSITO
| | Queda da SO2 | | PCR | | Outros:
ENFERMEIRO:
FASE III ITENS SIM NÃO

DESTINO 1. Realizado passagem de plantão para o enfermeiro da unidade receptora?
ENFERMEIRO DA UNIDADE DESTINO:

Adaptado do Manual de Orientação sobre o transporte Neonatal, Transporte Neonatal Seguro, SBP. Ministério da Saúde, 2010.
317
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
TRANSFERÊNCIA INTRA-HOSPITALAR DO PACIENTE SEMI UNIDADES/HUMAP
CRÍTICO
01 Maca de transporte 02 Avental de mangas longas 02 Máscara descartável
01 Materiais para oxigenoterapia 01 Bolsa de ventilação pressão 01 par Luvas de procedimento
(máscara de venturi ou cateter O2) positiva com reservatório de O2
01 Torpedo de oxigênio com
umidificador

02 Comunicar a transferência do paciente ao serviço social.
09 Explicar ao paciente e/ou acompanhante a finalidade do transporte e como será realizado.
11 Assegurar fixação adequada da traqueostomia, da máscara de venturi ou do cateter de O2 se houver.
12 Aspirar secreção traqueal e orofaríngea, se necessário.
19 Transferir o paciente para a maca de transporte.
20 Conectar o dispositivo para oxigenoterapia do paciente ao torpedo de oxigênio, se necessário.
21 Registrar todas as intercorrências do transporte no prontuário do paciente.
23 Realizar a passagem de plantão para o profissional de enfermagem com todas as informações e documentações do
paciente.
318
TÍTULO CÓDIGO
Paciente com oxigenoterapia manter a máscara venturi ou cateter de oxigênio durante o transporte.
Transportar o paciente de modo consistente e científico, antecipando erros e tornando o transporte mais eficiente e
seguro.
Em caso de PCR (Parada Cárdiorrespiratória) inicie as manobras de ressuscitação no paciente e retorne-o ao setor
de origem.

2. BRASIL. Ministério da Saúde. Política nacional de atenção às urgências. Série E. Legislação de Saúde.
Versão preliminar 1.ª reimpressão. Brasília: 2003.
3. JUNIOR, GERSON ALVES PEREIRA; NUNES, TACIANA LEONEL; BASILE-FILHO, ANÍBAL.
Transporte do paciente crítico. Rev. Medicina Ribeirão Preto. 2001. Vol. 34. p 143-153.
4. COFEN. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução do Conselho Federal de Enfermagem - COFEN
376/2011. Dispõe sobre a participação da equipe de enfermagem no processo de transporte de pacientes em
ambiente interno aos serviços de saúde. Brasília: 2011.

semi crítico
semi crítico
319
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
TRANSFERÊNCIA INTRA-HOSPITALAR DO PACIENTE NÃO UNIDADES/HUMAP
CRÍTICO
01 Maca ou cadeira de transporte 01 Avental de mangas longas 01 Máscara descartável
01par Luvas de procedimento

02 Comunicar a transferência do paciente ao o serviço social.
09 Explicar ao paciente e/ou acompanhante a finalidade do transporte e como será realizado.
11 Assegurar fixação adequada do cateter venoso, se houver.
17 Transferir o paciente para a maca ou cadeira de transporte.
18 Conectar o dispositivo para oxigenoterapia do paciente ao torpedo de oxigênio, se necessário.
21 Realizar a passagem de plantão para o profissional de enfermagem com todas as informações e documentações do
paciente.
Utilizar medidas de proteção (grades, cintos de segurança, entre outras) para assegurar a integridade física
do paciente durante o transporte do mesmo.
eficiente e seguro.
320
TÍTULO CÓDIGO
Transportar o paciente de modo consistente e cientifico, antecipando erros e tornando o transporte mais eficiente e
seguro.
de origem.
Em caso de paciente que tenha condições de deambular, este pode ser conduzido sem cadeira ou maca após
avaliação do enfermeiro.


não crítico
não crítico
321
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
TRANSFERÊNCIA INTER-HOSPITALAR DO PACIENTE CRÍTICO UNIDADES/HUMAP
01 Maca de transporte 01 Check list – Anexo 19
01 par Luvas de procedimento 02 Máscara descartável 02 Avental de mangas longas
Torpedo de oxigênio com Materiais para oxigenoterapia Bolsa de ventilação pressão
01 umidificador 01 (ventilador de transporte, máscara de positiva com reservatório de
venturi ou cateter O2) O2 e máscara de silicone
Monitor de transporte (saturação
01 de O2, ECG e PA não invasiva) 01 Ambulância

01 Confirmar a vaga com o NIR (Núcleo Interno de Regulação) e senha da Central de Regulação/SAMU.
02 Obter a autorização escrita do paciente ou seu responsável para a transferência, junto ao serviço social.
03 Solicitar ao NIR que comunique a transferência do paciente ao enfermeiro da unidade receptora.
04 Providenciar a cópia da prescrição médica, evolução clínica e últimos exames do paciente.
06 Solicitar a ambulância para o transporte do paciente.
07 Checar na ambulância de transporte os materiais necessários para atender possíveis intercorrências.
13 Assegurar fixação adequada do tubo endotraqueal, traqueostomia ou da máscara de nebulização, se houver.
14 Aspirar secreção traqueal e orofaríngea.
17 Manter infusão das drogas vasoativas e sedativas em bomba de infusão durante o transporte.
20 Preencher e assinar o chek list - ANEXO 19.
22 Solicitar o maqueiro e ambulância para o transporte.
24 Transferir o paciente para a maca da ambulância do transporte.
25 Conectar o dispositivo para oxigenoterapia do paciente ao torpedo de oxigênio da ambulância.
27 Registrar todas as intercorrências do transporte no chek list - ANEXO 19.
322
TÍTULO CÓDIGO

29 Realizar a passagem de plantão do paciente para a equipe receptora com todas as informações e documentações.
30 Solicitar ao enfermeiro da unidade receptora assinar o checklist preenchido e anexá-lo ao prontuário do paciente.
Paciente em oxigenoterapia manter o dispositivo, durante o transporte, de acordo com a necessidade do mesmo; se
intubado utilizar bolsa de ventilação pressão positiva com reservatório de O2 ou ventilador de transporte, caso
contrário máscara venturi ou cateter de oxigênio.
seguro.
Em caso de PCR (Parada Cárdiorrespiratória) inicie as manobras de ressuscitação no paciente e encaminhe-o ao

destino.
Na impossibilidade do ventilador de transporte, utilizar a bolsa de ventilação pressão positiva com reservatório de
O2 conectado ao torpedo de oxigênio.
1. MOTTA, A.L.C. Normas, Rotinas e Técnicas de Enfermagem. 1ª ed. Iatria Editora, 2005.

01/02/2015 1.0 Transferência inter- André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
crítico
01/02/2016 1.1 Transferência inter- André Jesus do Nascimento Karen Raquel Milhan
crítico
323
ANEXO 19 CHECK LIST – TRANSPORTE DO PACIENTE CRÍTICO
Paciente: Registro:
Unidade: Data: / / Hora:
Setor destino: Transporte para exames:
TIPO DO TRANSPORTE: ( ) PARA EXAMES INTRA-HOSPITALAR ( ) PARA EXAMES INTER-HOSPITALAR
( ) DEFINITIVO INTRA-HOSPITALAR ( ) DEFINITIVO INTER-HOSPITALAR
ITENS SIM NÃO
1. Exame/procedimento/transferência confirmado?
2. Termo de consentimento preenchido (se preciso)?
3. Confirmou a disponibilidade da vaga com o NIR?
4. Comunicou a transferência do paciente ao o serviço social?
5. Fez a passagem de plantão do paciente para o enfermeiro da unidade receptora?
6. Reuniu as medicações, prontuário, pertences do paciente e materiais de transporte?
7. Paciente com pulseira de identificação no MSE?
FASE I 8. Paciente hemodinamicamente estável?
PREPARATÓRIA 9. Tipo de ventilação do paciente | | RE | | VM | | Venturi ____ %
10. Paciente com ventilação mecânica?
Modo de ventilação FR PEEP VC FiO2
11.Checou a fixação dos cateteres?
12. Mantém drogas vasoativas e sedativas? Quais?
13.Checou as medicações administradas no paciente?
14. Parâmetros vitais do Paciente
FC bpm FR irpm PA mmHg
Tº ºC Sat. O2 % Glicemia mgdl
15. Usou os EPI´s( máscara, avental e calçar luvas de procedimento).
ENFERMEIRO:
ITENS SIM NÃO
1. Parâmetros estáveis durante o Transporte (PA, FC e SO2)?
2. Houve intercorrências?
FASE II
| | Extubação | | Pneumotórax | | Obstrução de Via Aérea | | Perda de Acesso
TRÂNSITO
| | Queda da SO2 | | PCR | | Outros:
ENFERMEIRO:
ITENS SIM NÃO
FASE III
1. Realizado passagem de plantão para o enfermeiro da unidade receptora?
DESTINO
ENFERMEIRO DA UNIDADE DESTINO:
324
TÍTULO CÓDIGO

Adaptado do Manual de Orientação sobre o transporte Neonatal, Transporte Neonatal Seguro, SBP. Ministério da Saúde, 2010.
AÇÃO SE TOR
TRANSFERÊNCIA INTER-HOSPITALAR DO PACIENTE SEMI UNIDADES/HUMAP
CRÍTICO
01 Maca de transporte 02 Avental de mangas longas 02 Máscara descartável
01 Materiais para oxigenoterapia 01 Bolsa de ventilação pressão 01 par Luvas de procedimento
(máscara de venturi ou cateter O2) positiva com reservatório de O2
01 Torpedo de oxigênio com 01 Ambulância
umidificador
13 Assegurar fixação adequada da traqueostomia ou da máscara de nebulização, se houver.
14 Aspirar secreção traqueal e orofaríngea, se necessário.
23 Conectar o dispositivo para oxigenoterapia do paciente ao torpedo de oxigênio da ambulância.
325
TÍTULO CÓDIGO
Paciente com oxigenoterapia manter a máscara venturi ou cateter de oxigênio durante o transporte.
seguro.
de origem.
5. BRASIL Ministério da Saúde. Manual de orientação sobre o transporte neonatal. 1a. edição. Brasília, 2010.

semi crítico
semi crítico
326
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
TRANSFERÊNCIA INTER-HOSPITALAR DO PACIENTE NÃO UNIDADES/HUMAP
CRÍTICO
01 Maca ou cadeira de transporte 01 Avental de mangas longas 01 Máscara descartável
01par Luvas de procedimento 01 Ambulância

13 Assegurar fixação adequada do cateter venoso, se houver.
eficiente e seguro.
327
TÍTULO CÓDIGO
de origem.
Em caso de paciente que tenha condições de deambular, este pode ser conduzido sem cadeira ou maca após
avaliação do enfermeiro.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Política nacional de atenção às urgências. Série E. Legislação de Saúde. Versão
preliminar 1.ª reimpressão. Brasília: 2003.

não crítico
não crítico
328
CATEGORIA 07 FCM – NECESSIDADE HUMANA BÁSICA – INTEGRIDADE FÍSICA,
CUTÂNEA E DE MUCOSA
FCM 01.0 Curativos
TÍTULO CÓDIGO
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO - POP FMC 01.1
AÇÃO SE TOR
REALIZAÇÃO DE CURATIVO DE CATETER VENOSO CENTRAL UNIDADES/HUMAP
SIMPLES

01 Bandeja 01 Soro Fisiológico (SF) 0,9% 01 Máscara descartável
02 par Luvas de procedimento 10 ml Solução alcoólica a 70% 01 Caneta
01 Kit material para curativo 01 Fita microporosa
estéril hipoalergênica

10 Remover o curativo anterior tracionando a pele do paciente.
13 Abrir kit de curativo estéril, com técnica asséptica sobre a bandeja.
14 Abrir o material estéril sobre o campo de curativo.
15 Umedecer a gaze estéril com soro fisiológico 0,9%.
17 Realizar limpeza com soro fisiológico 0,9% iniciando pelo sítio de inserção do cateter e ampliar o campo.
18 Umedecer a gaze estéril com solução alcoólica a 70%.
19 Realizar antissepsia iniciando pelo sítio de inserção do cateter e ampliar o campo.
20 Deixar secar espontaneamente.
21 Dobrar uma gaze ao meio e colocá-la na inserção do cateter.
22 Fixar o cateter à pele do paciente com fita microporosa hipoalergênica.
23 Identificar fixação da punção da seguinte forma: P = data da punção T = data da troca do curativo e nome do
profissional (fig. 1).
329
TÍTULO CÓDIGO
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO - POP FMC 01.1

32 Repetir o procedimento conforme prescrição de enfermagem.
Fixar adequadamente o CVC à pele do paciente e adotar atenção especial na manipulação do mesmo,
durante procedimentos como de higiene, mudança de decúbito entre outros.
Tipos de CATETERES CENTRAIS: Mono lumen, duplo lumen simples e para hemodiálise,
PICC(Cateter de Inserção Periférica Central, Cateter de Flebotomia.
Fig. 1 Exemplo do curativo Fig.2 Duplo lume Fig.3 Hemodiálise Fig.4 Para flebotomia
Realizar o curativo com a técnica asséptica para prevenir a ocorrência de infecção de corrente sanguínea
relacionada ao cateter.
No caso de sujidades, sangramento e/ou sinais flogísticos (eritema, edema, calor, secreção) no sítio da
inserção, remova o curativo e comunique o enfermeiro.
Na falta do kit de material de curativo estéril, usar luva e gaze estéril.

Koogan, 2009.
2. SÃO PAULO. APECIH - Associação Paulista de Epidemiologia e Controle de Infecção
Relacionada à Assistência à Saúde. Um Compêndio de Estratégias para a Prevençãode Infecções
Relacionadas àAssistência à Saúde em Hospitais de Cuidados Agudos. APECIH. São Paulo, ed.
Office, 2008.
Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Brasil: Brasília, 2013.

01/02/2015 1.0 Realização de curativo André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
de cateter venoso
central - simples
01/02/2016 1.1 Realização de curativo André Jesus do Nascimento Mercy da Costa Souza
de cateter venoso José Wellington Cunha Nunes
central – simples Cleide Monteiro Zemolin
Jackelyne Alves de Medeiros Vilela
330
TÍTULO CÓDIGO
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO - POP FCM 01.2
AÇÃO SE TOR
REALIZAÇÃO DE CURATIVO DE CATETER VENOSO CENTRAL UNIDADES/HUMAP
COM FILME TRANSPARENTE
01 Caneta 10 ml Solução alcoólica a 70% 01 Filme transparente
02 par Luvas de procedimento 01 Avental de mangas longas

16 Realizar limpeza com soro fisiológico0,9%, inicie pelo sítio de inserção do cateter ampliandoo campo.
18 Realizar antissepsia, inicie pelo sítio de inserção do cateter, apliando o campo.
20 Remover papel protetor, posicionar a parte do curativo composta de película sobre a pele do paciente
deixando o sítio de inserção do cateter centralizado.
21 Remover o restante dos papéis protetores e molde a película ao redor do cateter.
22 Fixar o cateter à pele do paciente com fita, após aplicado o filme transparente no sítio de inserção.
profissional.
331
TÍTULO CÓDIGO

Para remoção do filme transparente, solte a parte fenestrada e puxe-o paralelamente à pele com uma das
mãos, enquanto a outra segura o cateter.
Tipos de CATETERES CENTRAIS: Mono lumen, duplo lumen simples e para hemodiálise,
PICC(Cateter de Inserção Periférica Central, Cateter de Flebotomia.
Fig. 1 Exemplo do curativo Fig.2 Duplo lume Fig.3 Hemodiálise
Na presença de sujidades, sangramentos, sinais flogísticos ou quando o filme estiver úmido, solto ou com a
integridade comprometida, comunicar o enfermeiro.
Em caso de falta do filme transparente e/ou quando o cateter estive posicionado na região de
julgular, realizar o curativo simples - POP nº FCM 01.1.
1. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de janeiro:

Relacionada à Assistência à Saúde. Um Compêndio de Estratégias para a Prevençãode
Infecções Relacionadas àAssistência à Saúde em Hospitais de Cuidados Agudos.
APECIH. São Paulo, ed. Office, 2008.
3. MARRA, A.; MANGINE, C.; CARRARA, D. et al. Medidas de prevenção de infecção da
corrente sanguínea. In: AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Medidas
de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Brasil: Brasília, 2013.
332
TÍTULO CÓDIGO

de cateter venoso
central com filme
transparente
de cateter venoso José Wellington Cunha Nunes
central com filme Cleide Monteiro Zemolin
transparente Jackelyne Alves de Medeiros Vilela
333
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
CURATIVO DO CATETER VENOSO PERIFÉRICO DE MÉDIA UNIDADES/HUMAP
PERMANÊNCIA - SIMPLES
02 par Luvas de procedimento 10 ml Solução alcoólica a 70% 01 Caneta
01 Kit material para curativo 30 cm Fita microporosa 30 cm Esparadrapo

17 Realizar limpeza com soro fisiológico 0,9% iniciando pelo sítio de inserção do cateter e ampliar o campo.
19 Realizar antissepsia iniciando pelo sítio de inserção do cateter e ampliar o campo.
21 Fixar o cateter com fita microporosa hipoalergênica ou esparadrapo, conforme as condições da pele do
paciente.
22 Identificar fixação da punção da seguinte forma: P = data da punção T = data da troca do curativo, Número
do Abocath AB nº XX e NOME do profissional que realizou o curativo (fig. 1).
334
TÍTULO CÓDIGO
Fig. 1 Exemplo de identificação de curativo

Koogan, 2009.
Office, 2008.

01/02/2015 1.0 Curativo do cateter André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
média permanência -
simples
01/02/2016 1.1 Curativo do cateter André Jesus do Nascimento Mercy da Costa Souza
venoso periférico de José Wellington Cunha Nunes
média permanência - Cleide Monteiro Zemolin
simples Jackelyne Alves de Medeiros Vilela
335
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
REALIZAÇÃO DE CURATIVO DE INCISÃO CIRÚRGICA LIMPA E UNIDADES/HUMAP
SECA
01 Bandeja 100 ml Soro Fisiológico (SF) 0,9% 01 Máscara descartável
02 par Luvas de procedimento 01 Tesoura 01 Caneta
01 Kit material para curativo estéril 01 Fita microporosa hipoalergênica

15 Fazer chumaço de gaze com auxílio da pinça kelly.
16 Umedecer a gaze com soro fisiológico a 0,9%.
18 Proceder a limpeza da área menos contaminada para a mais contaminada, do centro para as bordas.
19 Lavar a ferida abundantemente com soro fisiológico a 0,9%.e fricção com gaze em rolamento.
20 Repetir a limpeza até as gazes saírem limpas.
21 Secar o centro e as bordas da ferida.
22 Dobrar as gazes finas e colocá-las em cima da incisão cirúrgica.
23 Cobrir as gazes com a fita microporosa hipoalérgica.
24 Identificar o curativo com DATA e HORA da troca do curativo e NOME do profissional que realizou o curativo.
336
TÍTULO CÓDIGO
Realizar o curativo com a técnica asséptica para prevenir a ocorrência de infecção.

Otimizar o processo de cicatrização.

Koogan, 2009.
2. DEALEY, C. Cuidando de Feridas: Um Guia para as Enfermeiras, 3ª. ed., São Paulo: Atheneu, 2008.
3. GEOVANINI, T; OLIVEIRA JR,A.G. Manual de Curativos, 2ª. ed., São Paulo: Editora Corpus, 2009.
4. JORGE, S.A.; DANTAS, S.R.P.E. Abordagem Multiprofissional do Tratamento de Feridas, 1ª. ed., São

de incisão cirúrgica
limpa e seca
de incisão cirúrgica José Wellington Cunha Nunes
limpa e seca Cleide Monteiro Zemolin
Jackelyne Alves de Medeiros Vilela
337
TÍTULO CÓDIGO
ACAO SE TOR
REALIZAÇÃO DE CURATIVO DE PELE NÃO ÍNTEGRA COM UNIDADES/HUMAP
TECIDO DE GRANULAÇÃO
02 par Luvas de procedimento 01 Curativo específico 01 Caneta
01 Seringa de 20 ml 01 Algoritmo A06 – anexo20 01 Algoritmo A07 – anexo21

07 Colocar o avental descartável de mangas longas - POP nº SPI 02.9
10 Posicionar o paciente no leito de forma a expor a área a ser limpa.
16 Aspirar soro fisiológico na seringa de 20 ml.
18 Iniciar a limpeza da ferida com jatos de SF 0,9% com a seringa de 20 ml e uma distância em torno de 10cm do
leito da ferida.
19 Continuar a limpeza de todo o restante da lesão, com o auxílio de uma pinça com gaze, utilizando a técnica
asséptica.
20 Realizar a limpeza de dentro para fora e de cima para baixo, utilizando as duas faces da gaze sem voltar ao início
da incisão.
21 Repetir a técnica o quanto necessário.
22 Secar as bordas da ferida.
23 Observar a característica da lesão e exsudato.
24 Seguir o algoritmo A06 - anexo 20 e A07 - anexo 21.
28 Identificar o curativo com DATA, HORA e NOME do profissional que realizou o curativo.
338
TÍTULO CÓDIGO

30 Retirar avental descartável de mangas longas - POP nº SPI 02.11
33 Realizar as anotações no prontuário do paciente quando a grau da lesão, observações realizadas e produtos
utilizados.
Realizar o curativo com a técnica asséptica.

Promover segurança ao paciente e cicatrização da lesão

Koogan, 2009.
Office, 2008.
Algoritmo de prevenção, avaliação e tratamento. Campo Grande: Hospital Universitário Maria
Aparecida Pedrossian, 2015.

de pele não íntegra
com tecido de
granulação
01/02/2016 1.1 Realização de curativo André Jesus do Nascimento Cleide Monteiro Zemolin
de pele não íntegra Jackelyne Alves de Medeiros Vilela
com tecido de
granulação
339
TÍTULO CÓDIGO
ANEXO 20 - FCM 01.5 Algorítmo A06
340
TÍTULO CÓDIGO
341
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
TECIDO DE DESVITALIZADO
01 Bandeja 100 ml Água destilada 01 Máscara descartável
02 par Luvas de procedimento 01 Agulha 30x08 01 Caneta
01 Seringa de 20 ml 01 Curativo específico 01 Algoritmo A04 – anexo 22

18 Iniciar a limpeza da ferida com jatos de água destilada com a seringa de 20 ml e uma distância em torno de 10cm
do leito da ferida.
asséptica.
20 Realizar a limpeza de dentro para fora e de cima para baixo, utilizando as duas faces da gaze sem voltar ao início
da incisão
22 Secar as bordas da ferida com gazes.
23 Observar a lesão quanto ao tipo e quantidade de exsudato, ao esfacelo ou se está com necrose seca.
24 Seguir o algoritmo A04 - anexo 22.
342
TÍTULO CÓDIGO

utilizados.

Promover segurança ao paciente e cicatrização da lesão.

Koogan, 2009.
Office, 2008.

01/02/2015 1.0 Realização de curativo André Jesus do Nascimento Pricila Procopiouu
com tecido de
desvitalizado
com tecido de
desvitalizado
343
TÍTULO CÓDIGO
344
TÍTULO CÓDIGO
ACAO SE TOR
TECIDO DE INFECTADO
01 Bandeja 100 ml Água destilada 01 Máscara descartável
02 par Luvas de procedimento 20 ml Clorexidine degermante 4% 01 Caneta
01 Seringa de 20 ml 01 Agulha 30x08 01 Algoritmo A05 – anexo 23
01 Kit material para curativo 01 Fita microporosa 01 Curativo específico

18 Iniciar a limpeza da ferida com jatos de água destilada com a seringa de 20 ml e uma distância em torno de 10cm
do leito da ferida.
19 Proceder a limpeza com clorexidine degermante 4%, lavando abundantemente com água destilada.
asséptica.
21 Realizar a limpeza de fora para dentro e de cima para baixo, utilizando as duas faces da gaze sem voltar ao início
da lesão.
23 Secar as bordas da ferida com gazes.
24 Observar a lesão quanto ao tipo e quantidade de exsudato, ao esfacelo ou se está com necrose seca.
25 Seguir o algoritmo A05 - anexo 23.
345
TÍTULO CÓDIGO

utilizados.

Promover segurança ao paciente e cicatrização da lesão
Na ausência de clorexidina degermante, utilize PVPI degermante a 10%.

Koogan, 2009.
Office, 2008.

com tecido de
infectado
com tecido de
infectado
346
TÍTULO CÓDIGO
347
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
REALIZAÇÃO DE CURATIVO EM DRENO TUBULAR UNIDADES/HUMAP
01 Bandeja 20 ml Soro fisiológico(S.F.) 0,9% 01 Máscara descartável
02 par Luvas de procedimento 10 ml Solução alcoólica 01 Caneta

11 Manter o dreno desclampeado durante o procedimento.
18 Iniciar o curativo pelo sítio de inserção do dreno, com gaze estéril e S.F. 0,9% ampliando o campo e secá-lo
com gazes.
19 Colocar 4 gazes abertas na parte inferior da incisão do dreno e 4 gazes abertas na parte superior da mesma.
20 Fixar as gazes com fita microporosa hipoalergênica.
21 Realizar assepsia da borracha do dreno até a conexão da extensão do frasco com gazes embebidas em solução
alcoólica a 70%.
24 Proteger a pele do paciente com fita microporosa hipoalergênica e fixar, neste local, o dreno com
esparadrapo.
profissional que realizou o curativo.
348
TÍTULO CÓDIGO

Tipos de drenos tubulares: torácico e mediastinal.
Fig. 1 Coletor de dreno tubular
Realizar o curativo com a técnica asséptica para prevenir a ocorrência de infecção de sítio cirúrgico.

Koogan, 2009.
Office, 2008.

em dreno tubular
em dreno tubular Jackelyne Alves de Medeiros Vilela
349
TÍTULO CÓDIGO

AÇÃO SE TOR
REALIZAÇÃO DE CURATIVO DA INSERÇÃO DA UNIDADES/HUMAP
TRAQUEOSTOMIA
01 Bandeja 20 ml Soro fisiológico (S.F.) 0,9% 01 Máscara descartável
02 par Luvas de procedimento 01 Compressa não estéril 01 Avental de mangas longas
01 Cadarço para fixação 01 Óculos de proteção

10 Colocar o paciente em posição segura e confortável – posição de Fowler.
11 Realizar aspiração traqueal - POP nº RESP 02.2. ou nº RESP 02.3.
12 Proteger o tórax do paciente com a compress.
13 Remover o curativo anterior.
19 Limpar a região do estoma com S.F. 0,9% de dentro para fora.
20 Secar a área com gaze estéril.
21 Firmar a cânula, cortar e retirar o cadarço.
22 Realizar a limpeza da região peri cânula com gazes embebidas em S.F. 0,9%.
23 Colocar uma gaze dobrada de cada lado da traqueostomia sob a cânula externa ou curativo específico.
24 Colocar o cadarço limpo de modo que permita a passagem de um dedo entre o pescoço e a fixação.
25 Retirar a compressa do tórax do paciente.
350
TÍTULO CÓDIGO
Prevenir infecção do estoma.

Koogan, 2009.
Office, 2008.

da inserção da
traqueostomia
da inserção da Jackelyne Alves de Medeiros Vilela
traqueostomia
351
FCM 02.0 Manutenção da temperatura de pele
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
ENFAIXAMENTO PARA AQUECIMENTO DE MEMBROS UNIDADES/HUMAP
01 Fita Crepe 02 Algodão Ortopédico 01 Bandeja
01 par Luvas de procedimento 02 Atadura de Crepe 01 Biombo

06 Manter a privacidade do paciente com biombo.
08 Posicionar o paciente confortavelmente e o membro na posição apropriada.
09 Enfaixar o membro com algodão ortopédico partindo sempre da região distal para proximal.
10 Enfaixar o membro com atadura de crepe partindo sempre da região distal para proximal.
11 Manter as extremidades descobertas para avaliação da perfusão.
12 Fixar a borda livre da atadura de crepe com fita crepe.
13 Identificar a fita creme com data, hora e nome do profissional.
19 Checar a prescrição a prescrição médica e de enfermagem.
20 Repetir o procedimento após o banho ou quando necessário.
Aquecimento do membro a fim de melhorar as condições circulatórias .

Caso ocorra garroteamento do membro, solte o enfaixamento, apalpe o membro e avalie o pulso,
temperatura, preenchimento capilar e o refaça com menos pressão, sem garrotear.
352
TÍTULO CÓDIGO
Martinari. Cap 18, p. 163-171. 2010.
2. POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Fundamentos de enfermagem: conceitos, processo e prática. 7ª edição. Rio de
Janeiro. Elsevier, 2009.
3. KOCH, R. M. ET AL. Técnicas Básicas de Enfermagem. Curitiba: ed 20, 2004.

01/02/2015 1.0 Enfaixamento para André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
aquecimento de
membros
01/02/2016 1.1 Enfaixamento para André Jesus do Nascimento Sabrina Ferreira Furtado Magrin
aquecimento de
membros
353
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
HIDRATAÇÃO DAS PROEMINÊNCIAS ÓSSEAS COM ÁCIDOS UNIDADES/HUMAP
GRAXOS ESSENCIAIS (AGES)
01 par Luvas de procedimento 10 ml Ácidos Graxos Essenciais
(AGEs ) 01 Copo descartável
01 Biombo

08 Certificar que a pele do paciente esteja seca.
09 Espalhar uma fina camada de AGEs em áreas da região: escapular, sacral, calcâneos e joelhos.
10 Realizar movimentos circulares e leves nessas áreas.
15 Checar a prescrição de enfermagem com sua rubrica.
Prevenir desenvolvimento de úlcera por pressão (UPP).
Quando a pele estiver molhada deverá secá-la antes da aplicação dos AGEs.
354
TÍTULO CÓDIGO
Martinari. Cap 18, p. 163-171. 2010.
2. LOUREIRO, M. D. R. et al. Sistematização da assistência de enfermagem à pessoa com feridas: Algoritmo
de prevenção, avaliação e tratamento. Campo Grande: Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian,
2015.

01/02/2015 1.0 Hidratação das André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
proeminências ósseas
com ácidos graxos
essenciais(AGES)
01/02/2016 1.1 Hidratação das André Jesus do Nascimento Karen Raquel Milhan
proeminências ósseas
com ácidos graxos
essenciais(AGES)
355
CATEGORIA 08 CUC – NECESSIDADE HUMANA BÁSICA – CUIDADO CORPORAL
CUC 01.0 Cuidados com a higiene
TÍTULO CÓDIGO
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO - POP CUC 01.1
ACÃO SE TOR
REALIZAÇÃO DE HIGIENE ORAL COM ESCOVA E CREME UNIDADES/HUMAP
DENTAL COM AUXILIO
01 par Luvas de procedimento 01 Copo descartável 01 Creme dental
01 Cuba rim 01 Toalha de papel/rosto 01 Bandeja
Escova de dente com cerdas
01 10ml Antisséptico bucal 20 ml Água destilada ou filtrada
moles
01 Abaixador de língua 01 ml Ácidos graxos essenciais
06 Posicionar o paciente em posição de Fowler ou semi Fowler(30º a 45º), a menos que seja contra indicado.
11 Orientar o paciente a não morder.
12 Colocar a toalha no tórax do paciente.
13 Inspecionar a cavidade oral quanto à presença de órteses/próteses, procedendo suas remoções antes de iniciar a
higienização bucal e quanto à presença de lesões, sagramentos, edema labial entre outros.
14 Adaptar a cuba rim próxima ao queixo do paciente.
15 Colocar o creme dental na escova de dente ou umedecê-la com antisséptico bucal.
16 Posicionar suavemente a cabeça da escova, na região de gengiva livre e o dente, de maneira que forme um ângulo
de 45° com o longo eixo do paciente.
17 Iniciar movimentos vibratórios brandos, pressione levemente a cerdas de encontro a gengiva, fazendo com que
penetre no sulco gengival e abracem todo o contorno do dente.
18 Iniciar movimentos de varredura no sentido da gengiva para o dente, de forma suave e repetida, por pelo menos 5
vezes, envolvendo 2 ou 3 dentes.
19 Escovar os dentes do paciente com movimentos circulares de frente para trás num ângulo de 45° e de cima para
baixo.
20 Escovar a língua delicadamente.
21 Limpar a mucosa das bochechas e o palato.
22 Oferecer água para que o paciente enxague a boca por completo e cuspa na cuba rim.
23 Hidratar os lábios com ácidos graxos essenciais, se necessário.
356
TÍTULO CÓDIGO

25 Higienizar a escova dental em água corrente, secá-la e guardá-la em recepiente fechado.
30 Retirar avental descartável de mangas longas.
As próteses dentárias devem ser higienizadas em água corrente e escovadas pelo menos duas vezes ao dia e
devem ser recolocadas no paciente.
Remover a dentadura à noite e embebê-la em água ou em um produto para dentadura (nunca coloque em
água quente).
Substituir a escova de dente no primeiro sinal de desgaste.
Motivar a formação de hábitos de higiene bucal e remoção de alimentos.

Prevenir halitose, cáries dentárias e infecções.

Em casos de instabilidade clínica, suspenda o procedimento e comunique o enfermeiro.
Em casos de sangramentos, lesões, dor ou inflamação na cavidade oral, comunique o enfermeiro.
A equipe de enfermagem deve solicitar auxílio ao cirurgião-dentista em toda situação adversa, tais como:
patologias associadas, dentes com mobilidades, lesões de mucosa, sangramentos de origem bucal, presença de
aparelhos fixos ou móveis e outras.
1. PORTAL EDUCAÇÃO E SITES ASSOCIADOS. Programa de Educação Continuada a Distância. Curso de

Semiotécnica aplicada à Enfermagem. Módulo I. 2013.
2. POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de Enfermagem. 7. ed., Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. Pag. 886 -
887.
3. SMELTZER, S. C.; BARE, B. G. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica 10° ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2005. Pag. 1017.
4. Departamento de Odontologia e Departamento de Enfermagem da Associação de Medicina Intensiva
Brasileira (AMIB). Procedimento Operacional Padrão-POP AMIB-Depto. Odontologia e Depto.
Enfermagem. São Paulo, abril de 2014.
357
TÍTULO CÓDIGO

01/02/2015 1.0 Realização de higiene André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
oral com escova e
creme dental com
auxílio
01/02/2016 1.1 Realização de higiene André Jesus do Nascimento Larissa Fernandes de Menezes
oral com escova e
creme dental com
auxílio
358
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
REALIZAÇÃO DE HIGIENE ORAL COM BOCHECHO DE UNIDADES/HUMAP
CLOREXIDINA 0,12% EM PACIENTE CONSCIENTE
01 Cuba rim 01 Toalha 01 Copo descartável
10ml Solução aquosa de 01 Bandeja
Clorexidina 0,12%

01 Conferir o procedimento na prescrição multiprofissional (médico, enfermeiro, cirurgião dentista ou cirurgião
bucomaxilo.
02 Realizar o procedimento 30 minutos após higiente oral com creme dental - POP nºCUC 01.1.
08 Oferecer a solução de Clorexidina 0,12% ao paciente.
09 Encaminhar o paciente ao banheiro.
10 Solicitar que o paciente bocheche com o produto por um período de 1 minuto.
11 Desprezar a solução do bochecho no lavabo.
12 Secar a boca com papel toalha.
15 Higienizar as mãos POP nº SPI 01.5
16 Realizar anotação no prontuário do paciente
17 Chegar a prescrição multiprofissional com sua rúbrica
Reduzir colonização microbiana oral e prevenir as pneumonias.

Proporcionar conforto e bem estar ao paciente.
Combate de infecção já instalada.
Efeito anti placa significativo.
Limpeza da cavidade oral.
359
TÍTULO CÓDIGO
Para os casos de pacientes não conseguem fazer o bochecho, realize a higienização com gazes embebidas com a
solução de Clorexidina a 0,12%.
Em casos de alergia, sangramentos, dentes moles, lesões, dor ou inflamação na cavidade oral, suspenda o
procedimento e comunique o enfermeiro.
1. BRASIL. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Infecções do trato respiratório

orientações para prevenção deinfecções relacionadas à assistência à saúde. Unidade de Investigação e
Prevenção das Infecções e dos Eventos Adversos Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde –
GGTES. Brasília: Anvisa; 2009.
2. Guia de utilização de anti-infecciosos e recomendações para a prevenção de infecções hospitalares.
Coordenação Anna Sara S. Levin (et. al.). 5° Ed. São Paulo: Hospital das Clinicas, 2011.
3. ZANATTA FB, RÖSING CK. Clorexidina: mecanismo de ação e evidências atuais de sua eficácia no
contexto do biofilme supragengival. Scientic-A 2007; 1(2): 35-43.

oral com bochecho de
clorexidina 0,12% em
paciente consciente
oral com bochecho de
clorexidina 0,12% em
paciente consciente
360
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
REALIZAÇÃO DE HIGIENE ORAL COM CLOREXIDINA 0,12% EM UNIDADES/HUMAP

PACIENTE INTUBADO

Sistema de aspiração montado(Sonda
01 par Luvas de procedimento 01 01 Máscara descartável
de aspiração nº 10, 12 ou 14)
Escova de dente(cabeça pequena
01 10ml Solução aquosa de Clorexidina 0,12% 01 Bandeja
e cerdas macias)
01 Raspador de língua (SN) 01 Copo descartável 01 Cuffômetro
01pac Gazes estéreis 01 Avental descartável de mangas longas 01 Óculos de proteção
20 ml Água destilada ou filtrada 01 Abaixador de línguia 01 ml AGE
01 Verificar restrições do paciente tais como: lesões de coluina, flexão, politraumatismo.

07 Posicionar o paciente em posição de Fowler ou semi Fowler(30º a 45º), a menos que seja contra indicado.
12 Manter pressão do cuff “balonete” entre 18 e 22mmHg ou 25 e 30 cmH20, caso o paciente esteja intubado.
13 Inspecionar a cavidade oral quanto à presença de órteses/próteses, procedendo suas remoções antes de iniciar a
higienização bucal e quanto à presença de lesões, sagramentos, edema labial entre outros.
14 Proceder aspiração da cavidade bucal, repetindo sempre que necessário - POP nº RESP 02.2.
15 Embeber a escova com solução aquosa de clorexidina a 0,12%.
16 Posicionar suavemente a cabeça da escova, na região de gengiva livre e o dente, de maneira que forme um ângulo
de 45° com o longo eixo do paciente.
17 Iniciar movimentos vibratórios brandos, pressione levemente a cerdas de encontro a gengiva, fazendo com que
penetre no sulco gengival e abracem todo o contorno do dente.
18 Iniciar movimentos de varredura no sentido da gengiva para o dente, de forma suave e repetida, por pelo menos 5
vezes, envolvendo 2 ou 3 dentes.
19 Prossigir com os movimentos por todos os dentes pelo lado de fora (face vestibular) e pelo lado interno dos dentes
(face lingual).
20 Escovar as superfícies mastigatórias dos dentes superiores e inferiores( com os movimentos de vaivéns), passando
em seguida para a escovação suave da língua (se necessário e possível, segurar a língua com gaze seca), do palato e
da parte interna das bochechas. Na presença de saburra lingual, a associação de raspadores de língua estão
indicados.
21 Umidificar a escova dental com a solução de clorexidina a 0,12%, sempre que necessário.
361
TÍTULO CÓDIGO

22 Aspirar a cavidade oral sempre que necessário - POP nº RESP 02.2.
23 Aplicar a solução de clorexidina a 0,12% nas extensões de tubo endotraquela e cateter gástricos/enterais.
24 Hidratar os lábios com AGE.
25 Assegurar a insuflação adequada do cuff (balonete).
27 Higienizar a escova dental em água corrente e solução de clorexidina a 0,12%, secá-la e guardá-la em recepiente
fechado.
32 Retirar avental descartável de mangas longas.
35 Repetir o procedimento a cada 12 horas conforme prescrição de enfermagem.
36 Realizar higiene bucal com aromatizante bucal e água destilada nos intervalos da aplicação da solução de
clorexidina a 0,12%, seguindo a técnica de escova supra citado e conforme prescrição de enfermagem.
Caso a escova apresente sinais de desgaste, depreze-a.
Em pacientes sob ventilação mecânica e portadores de sonda, realizar a higiene do tubo, e das sondas, com gaze
umidificada na solução aquosa de digluconato de clorexidina 0,12%.
Reduzir a colonização da orofaringe e, consequentemente, diminuir os risco de infecção respiratória.
Controlar o biofilme na cavidade bucal e Hidratar os tecidos intra e peribucal

Em casos de alergia, sangramentos, mobilidade dental, lesões, dor ou inflamação na cavidade oral, suspenda
o procedimento e comunique a enfermeiro.
Em casos de broncoaspiração, interromper o procedimento, elevar da cabeceira da cama, conferir a pressão
cuff, manter aspiração contínua em região oral e comunicar o enfermeiro.
No caso de instabilidade clínica comunicar ao enfermeiro.
1. BERALDO, C. C.; ANDRADE, D. Higiene bucal com clorexidina na prevenção de pneumonia
associada à ventilação mecânica. J. bras. pneumol. vol.34 no.9. São Paulo set. 2008.
3. POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de Enfermagem. 7. ed., Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. pag.
886.
362
TÍTULO CÓDIGO

oral com clorexidina
0,12% em paciente
intubado
oral com clorexidina
0,12% em paciente
intubado
363
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
REALIZAÇÃO DE HIGIENE OCULAR UNIDADES/HUMAP
20ml Agua. 10 Gazes não estéreis. 01 par luvas de procedimento

07 Umedecer gazes não estéreis com a mão em água.
08 Separar as pálpebras com os dedos polegar e indicador da mão esquerda.
09 Remover delicadamente a secreção ocular, partindo da parte interna para externa do olho.
10 Repetir o procedimento até remover completamente a secreção.
11 Recolher os resíduos e desprezá-los em local adequado.
Manter a higiene dos olhos, evitando o acúmulo de secreção.
Em casos alteração no globo ocular como: hiperemia, secreção ou prurido, comunique o médico.
1- SILVA, M. T.; SILVA, S. R. T. Manual de procedimentos para estágio em enfermagem. 3º ed. São
Paulo: Martinari. Cap 18, p. 163-171. 2010;
364
TÍTULO CÓDIGO
Manter a higiene dos olhos, evitando o acúmulo de secreção.
Em casos alteração no globo ocular como: hiperemia, secreção ou prurido, comunique o médico.
2- SILVA, M. T.; SILVA, S. R. T. Manual de procedimentos para estágio em enfermagem. 3º ed. São Paulo:
Martinari. Cap 18, p. 163-171. 2010;

ocular
01/02/2016 1.1 Realização de higiene André Jesus do Nascimento Karen Raquel Milhan
ocular José Aparecido Rezende
365
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
HIGIENIZAÇÃO DO COURO CABELUDO UNIDADES/HUMAP
Carrinho ou superfície fixa ou
01 mesa auxiliar
01 Forro 01 Par de luvas de procedimento
02 Jarras com água morna 02 Compressas não estéreis 01 Avental não estéril
20 ml Shampoo e creme para cabelo 01 Hamper 01 Pente
01 Bacia 01 Toalha 02 Bolas de Algodão

07 Colocar avental descartável de manga longa - POP nº SPI 02.9.
09 Retirar as roupas do paciente.
10 Posicionar paciente em posição dorsal confortável.
11 Proteger os ouvidos do paciente com bolas de algodão, visando evitar a entrada de água.
12 Verificar a temperatura da água (teste na região medial do antebraço).
Colocar forro na cama, no local onde irá realizar o procedimento.
13 Colocar coxim sob os ombros.
14 Posicionar a bacia sob a cabeça
15 Ensaboar o couro cabeludo, realizando movimentos de fricção para estimular a circulação.
16 Enxaguar com água morna até a remoção dos resíduos de xampoo e enxugar delicadamente o couro cabeludo.
17 Retirar a bacia e o forro.
18 Pentear os cabelos.
22 Retirar avental descartável de manga longa - POP nº SPI 02.11.
Proporcionar conforto e segurança.
366
TÍTULO CÓDIGO
Em casos alteração no couro cabeludo como: lesões, presença de parasitas, hiperemias, úlceras por pressão,
Martinari. Cap 18, p. 163-171. 2010;

01/02/2015 1.0 Higienização do couro André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
cabeludo
01/02/2016 1.1 Higienização do couro André Jesus do Nascimento Karen Raquel Milhan
cabeludo Paula Renata Tedesco de Carvalho
367
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
BANHO DE ASPERSÃO ASSISTIDO UNIDADES/HUMAP
01 Cadeira higiênica 01 Hamper 01 Par de luvas de procedimento
01 Sabonete 01 Toalha 01 Avental não estéril
01 Shampoo/Condicionador 01 Pijama ou Camisola 01 Fralda descartável S/N
02 Compressas não estéreis 01 Pente ou escova 01 Roupa de cama

06 Colocar avental descartável de manga longa - POP nº SPI 02.9
08 Colocar o paciente em cadeira higiênica e acompanhá-lo até o chuveiro.
10 Retirar as roupas do paciente.
11 Ensaboar o couro cabeludo,o rosto, corpo e por último a região íntima.
12 Avaliar integridade da pele do paciente.
13 Enxaguar o corpo com auxílio de ducha ou chuveirinho.
14 Auxiliar o paciente a enxugar-se com uma toalha.
15 Auxiliar o paciente a vestir-se e a pentear-se.
16 Trocar a roupa de cama.
17 Encaminhar o paciente ao leito e acomodá- lo, deixando-o confortável.
Verificar a temperatura da água do chuveiro antes de iniciar o banho.
Proporcionar higiene e conforto ao paciente.
368
TÍTULO CÓDIGO
Em caso de quedas, comunique o enfermeiro e faça a notificação no VIGIHOSP - POP nº RAG 01.7.
Em caso de hipotermia finalizar o banho, aquecer o paciente imediatamente e avaliar continuamente a
temperatura corpórea até normalização do evento.
Caso o paciente estiver em precaução de contato, o banheiro deverá ser higienizado após o procedimento.
Martinari. Cap 18, p. 163-171. 2010.
3. TIMBY, B.K.; Atendimento de Enfermagem: conceitos e habilidades fundamentais. 6ª edição. Porto Alegre:
ARTMED, 2007.

01/02/2015 1.0 Banho de aspersão André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
assistido
01/02/2016 1.1 Banho de aspersão André Jesus do Nascimento Sabrina Ferreira Furtado Magrin
assistido José Aparecido Rezende
369
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
BANHO EM PACIENTE ACAMADO UNIDADES/HUMAP
01 Bacia/jarra com água morna 01 Hamper 01 par Luvas de procedimento
20 ml Shampoo/Condicionador 01 Rouparia hospitalar 01 Fralda descartável S/N

09 Posicionar paciente em posição dorsal, abaixar as grades e desprender a lençois da cama e retiar os travesseiros.
10 Retirar as roupas do paciente e proteger a região do tronco com lençol ou toalha.
11 Lavar, enxaguar e secar o rosto, pescoço e orelhas.
12 Lavar, enxaguar e secar o braço e a mão, repetir o procedimento no outro membro.
13 Lavar, enxaguar e secar o tórax e abdômen com movimentos circulares.
14 Cobrir a região do tórax com lençol limpo, abaixando o lençol em uso até a genital.
15 Lavar, enxaguar e secar a perna, do tornozelo até a raiz da coxa repetir o procedimento no outro membro.
16 Colocar um dos pés do paciente na bacia.
17 Lavar, enxaguar e secar o pé, principalmente nos interdígitos, repetir o procedimento no outro pé.
18 Lateralizar o paciente.
19 Lavar, enxaguar e secar, massageando as costas, nádegas e coxas do paciente.
20 Encaixar a comadre e virar o paciente em decúbito dorsal (em cima da comadre) e f azer asseio perianal.
21 Retirar a comadre e deixá-la ao lado do leito.
22 Colocar o paciente em decúbito lateral, empurrar a roupa úmida para o meio do leito enxugando o colchão e fazer
a desinfecção do colchão com solução alcoólica a 70%.
23 Trocar as luvas de procedimento e proceder a arrumação do leito com o paciente em decúbito lateral.
24 Solicitar a outro profissional com luvas, para colocar a roupa suja no hamper. e após trocar as luvas posicionar o
paciente no leito.
25 Utilizar travesseiros ou coxin para deixar o paciente mais confortável.
370
TÍTULO CÓDIGO

É muito importante verificar a temperatura da água para não provocar acidentes em pacientes.
Proporcionar higiene e conforto ao paciente.
Caso perda acidental de drenos e cateteres durante a manipulação, comunicar imediatamente ao enfermeiro.
Em caso de hipotermia finalizar o banho, aquecer o paciente imediatamente e avaliar continuamente a temperatura
corpórea até normalização do evento.
Em caso lesões de pele e/ou quedas, comunique o enfermeiro e faça a notificação no VIGIHOSP POP nº RAG
01.7.
Martinari. Cap 18, p. 163-171. 2010.
ARTMED, 2007.

01/02/2015 1.0 Banho em paciente André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
acamado
01/02/2016 1.1 Banho em paciente André Jesus do Nascimento Sabrina Ferreira Furtado Magrin
acamado José Aparecido Rezende
371
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
BANHO PRÉ OPERATÓRIO UNIDADES/HUMAP
20 ml Shampoo/Condicionador 01 Rouparia hospitalar 01 Fralda descartável S/N

01 Confirmar se o paciente será submetido à cirurgia e a hora do procedimento(deverá ter um intervalo de 2 horas).
10 Avaliar a segurança do ambiente fechando janelas e portas.
11 Verificar se o paciente não é alérgico ao produto que será utilizado (Clorexidina 2%) realizando teste com
solução na região do antebraço e observar reações adversas por 30 minutos antes do banho.
12 Realizar o cuidado com as unhas que deverão ser higienizadas, aparadas e sem esmalte.
13 Encaminhar o paciente ao banheiro.
14 Solicitar ao paciente que inicie lavando o rosto, cabelos e depois o corpo, esfreguando o corpo vigorosamente
com o produto ofertado (Clorexidina 2%).
15 Enxaguar com ducha ou chuveirinho.
16 Enxugar com compressa estéril.
17 Oferecer a camisola e o gorro.
18 Realizar higiene oral - POP nº . CUC 01.1.
19 Orientar ao paciente a não utilizar hidratantes ou óleos.
20 Trocar a roupa de cama.
Verificar a temperatura da água do chuveiro antes de iniciar o banho.
372
TÍTULO CÓDIGO
Proporcionar higiene e preparo pré-operatório da pele para prevenção de infecção.
Efeitos adversos por hipersensibilidade à solução degermante, comunique o enfermeiro e faça notificação no
VIGIHOSP - POP nº RAG 01.7.
Martinari. Cap 18, p. 163-171. 2010.
ARTMED, 2007.

01/02/2015 1.0 Banho pré-operatório André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
01/02/2016 1.1 Banho pré-operatório André Jesus do Nascimento Sabrina Ferreira Furtado Magrin
José Aparecido Rezende
373
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
REALIZAÇÃO DE HIGIENIZAÇÃO INTIMA FEMININA UNIDADES/HUMAP
05 ml Sabonete líquido 01 Toalha 01 Avental não estéril
02 Compressas não estéreis 01 Rouparia hospitalar 01 Fralda descartável S/N
01 Máscara descartável 02 Papel toalha 01 Roupa de cama
01 Comadre

08 Manter a privacidade da paciente com biombo.
09 Retirar as roupas e fralda.
10 Posicionar a paciente em posição ginecológica, cobrindo-a com um lençol.
11 Colocar o forro e a comadre sob o paciente.
12 Remover, com papel higiênico ou compressa úmida, material fecal.
13 Separar os grandes lábios com a mão não-dominante, expondo o meato uretral e o orifício da vagina.
14 Despejar pequena quantidade de água sobre a vulva.
15 Com a compressa não estéril, ensaboar a região pubiana, vulva e períneo, de cima para baixo e enxaguar.
16 Secar com a toalha.
17 Retirar a comadre e o forro.
374
TÍTULO CÓDIGO
Proporcionar conforto e segurança à paciente.
Em casos de sinais de infecção ou lesões na região genital, comunicar o enfermeiro.
Martinari.
ARTMED, 2007.

íntima feminina
íntima feminina José Aparecido Rezende
375
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
REALIZAÇÃO DE HIGIENIZAÇÃO INTIMA MASCULINA UNIDADES/HUMAP
05 ml Sabonete líquido 01 Toalha 01 Avental não estéril
02 Compressas não estéreis 01 Rouparia hospitalar 01 Fralda descartável S/N
01 Máscara descartável 02 Papel toalha 01 Roupa de cama
01 Comadre

09 Retirar as roupas e fralda.
10 Colocar o forro e a comadre sob o paciente.
11 Remover, com papel higiênico ou compressa úmida, material fecal.
12 Erguer o pênis do paciente e derramar uma pequena quantidade de água em região genital.
13 Retrair o prepúcio.
14 Ensaboar, com compressa não estéril úmida, a glande e o meato uretral, utilizando movimentos circulares,
de dentro para fora, enxaguar.
15 Ensaboar, com a compressa, o corpo do pênis de cima para baixo.
16 Ensaboar a bolsa escrotal e por último a região perianal, enxaguar.
17 Secar a região intima com toalha.
18 Retornar o prepúcio à posição inicial.
19 Retirar a comadre e o forro.
24 Higienizar as mãos – POP nº SPI 01.5.
Proporcionar conforto e segurança ao paciente.
376
TÍTULO CÓDIGO
Caso apresente sinais de infecção ou lesões na região genital comunique o enfermeiro.
Martinari. Cap 18, p. 163-171. 2010.
ARTMED, 2007.

íntima masculina
íntima masculina José Aparecido Rezende
377
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
REALIZAÇÃO DE TRICOTOMIA UNIDADES/HUMAP
01 Luva de procedimento 01 Lamina ou gilete nova 01 Recipiente com água
Avental descartável de manga
01 Cuba rim 01 Sabonete líquido 01
longa
15 Gaze estéril 01 Biombo 01 Toalha
01 Tesoura 01 Aparelho de barbear

08 Colocar o sabão líquido na cuba rim.
09 Orientar o paciente a assumir uma posição confortável e adequada ao preparo da pele.
10 Expor somente a área a ser tricotomizada.
11 Cortar os pelos longos com a tesoura, se necessário, e desprezá-los no saco de lixo.
12 Umedecer uma gaze no sabão líquido e ensaboar, fazendo movimentos circulares.
13 Esticar a pele com uma tração suave em direção oposta à raspagem, e com a outra mão, raspar os pelos
ensaboados, no sentido de sua inserção, com movimentos firmes e regulares. Observar para que todos os pelos
sejam removidos.
14 Encaminhar paciente para o banho de aspersão - POP n° CUC 01.6 ou banho no leito - POP n° CUC 01.7,
orientando para que a área tricotomizada seja bem esfregada, em caso de cirurgia.
15 Encaminhar o paciente ao leito e acomodá- lo, deixando-o confortável.
Deve-se utilizar o aparelho de barbear com lâmina nova a cada tricotomia.

A tricotomia deve ser realizada no máximo duas horas antes da cirurgia.
Ao realizar a tricotomia deve-se iniciar em direção ao crescimento dos pelos
Promover a higienização do paciente e melhora da auto-estima.
Facilitar o acesso cirúrgico, permitir a fixação de curativos, drenos e sondas sem tracionar os pêlos
do paciente.
378
TÍTULO CÓDIGO
Em caso de lesão, limpar imediatamente com uma gaze, comprimir o local, comunicar com ao enfermeiro,
trocar a lâmina, aumentar a quantidade de espuma sobre a pele.
Em caso de recusa do paciente, comunicar ao enfermeiro.
1. SMELTZER, S. C.; BARE, B. G. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica 10° ed. Rio de Janeiro:
2. SOUZA, V.H.S. O hospital: manual do ambiente hospitalar. 8°Edição. Curitiba. Editora Manual Real Ltda,
2007,816.
3. PORTAL EDUCAÇÃO E SITES ASSOCIADOS. Programa de Educação Continuada a Distância. Curso de
Semiotécnica aplicada à Enfermagem. Módulo I. 2013.

01/02/2015 1.0 Realização de André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
tricotomia
01/02/2016 1.1 Realização de André Jesus do Nascimento Larissa Fernandes de Menezes
tricotomia
379
FCM 03.0 OUTROS
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
CUIDADOS COM PACIENTE ACAMADO UNIDADES/HUMAP
01 Lençol móvel 01 Relógio de mudança de 02 Coxins
decúbito
05 ml AGE(ácidos graxos esseciais) 01 Escala de Braden 01 Colchão de ar
01 Prescrição de enfermagem

01 Avaliar o paciente na admissão (atentar para alterações na integridade cutânea e existência de úlcera por pressão).
02 Aplicar Escala de Braden na admissão, monitorando a condição do paciente diariamente.
03 Instalar colchão piramidal no leito do paciente.
04 Manter grades do leito elevadas.
05 Manter rodas da cama travadas.
06 Realizar mudança de decúbito de 2 em 2 horas ou conforme prescrição de enfermagem.
07 Utilizar lençol móvel para movimentação do paciente no leito.
08 Movimentar o paciente sempre em bloco e em movimento coordenado de esforços.
09 Utilizar travesseiros e coxins para reposicionar paciente e aliviar e/ou redistribuir a pressão.
10 Higienizar a pele com água morna e sabão neutro para reduzir irritação e ressecamento.
11 Hidratar as proenminências ósseas do paciente com ácido graxo essencial (AGE), movimentos suaves e circulares.
12 Manter o lençol do leito limpo, seco, esticado, sem rugas, livre de farelos, restos alimentares e qualquer objeto.
13 Avaliar diariamente para alterações na pele, da cabeça aos pés, inspecionando as áreas de maior risco: joelhos,
região sacra, trocanter, tuberosidade isquiática, cotovelos, região occipital e temporal, calcanhares, ombros e
artelhos, região escapular.
14 Manter cabeceira do leito elevada a 30ºC, salvo contra-indicações médicas.
15 Evitar posturas que aumentem a pressão nas regiões sacral e coccígea, tais como Fowler acima dos 30ºC, posição
deitado de lado a 90ºC ou a posição de semideitado.
16 Utilizar a almofada ou travesseiro abaixo das pernas para elevar os calcâneos e mantê-los flutuantes; o joelho deve
ter ligeira flexão.
17 Realizar troca frequente de fraldas conforme presença de eliminações fisiológicas, mantendo o paciente sempre
seco.
18 Oferecer comadre e papagaio para pacientes com controle das eliminações fisiológicas e auxiliando-os.
19 Conscientizar a família sobre a importância de manter um acompanhante.
20 Estimular o acompanhante na participação dos cuidados tais como mudança de decúbito, hidratação da pele,
manutenção de grades elevadas e rodas da cama travadas, acionamento a equipe de enfermagem.
21 Registrar no prontuário todos os cuidados prestados ao paciente acamado.
Assistência segura e eficiente ao paciente acamado.
380
TÍTULO CÓDIGO
Em casos de presença de lesões de pele (úlcera por pressão) e/ou quedas realizar a notificação dno VIGIOHOSP –
POP nº RAG 01.7.

quedas. In: ___. Estratégias para segurança do paciente – Manual para profissionais de saúde.
Paciente. Anexo 1: Protocolo para prevenção de quedas. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013.
Paciente. Anexo 2: Protocolo para prevenção de úlcera por pressão. Brasília, DF: Ministério da Saúde,
2013.
ARTMED, 2007.

01/02/2015 1.0 Cuidados com paciente André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
acamado
01/02/2016 1.1 Cuidados com paciente André Jesus do Nascimento José Wellington Cunha Nunes
acamado José Aparecido Rezende
381
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
CUIDADOS COM O CORPO PÓS-MORTE UNIDADES/HUMAP
01 EPI’s 01 Pacote de gazes 01 Saco de óbito
01par Luvas de procedimentos 01 Maca 01 Biombo
02 Lençóis 01 Atadura Crepe 15 cm 01 Tesoura / lâmina de bisturi
01 Fita Crepe 01 Etiqueta de identificação 01 Esparadrapo
01 Seringa de 20ml 01 Hamper

01 Certificar-se da confirmação de óbito pelo médico.
03 Reunir material, encaminha-lo ao leito.
04 Confirmar o óbito com a equipe médica.
07 Realizar proteção do leito com biombo.
08 Desligar equipamento e infusões.
09 Realizar higiene corporal, se necessário - POP nº CUC 01.07.
10 Realizar curativos, se necessário.
11 Colocar o corpo em posição dorsal e alinhar os membros.
12 Fechar os olhos fazendo compressão nas pálpebras e fixar com esparadrapo.
13 Retirar do corpo do paciente: sondas, cateteres, roupas, drenos e pertences.
14 Identificar os pertences em saco plástico.
15 Recolocar próteses dentárias, se houver.
16 Fixar o maxilar com atadura de crepe.
17 Unir as mãos e amarrá-las sobre tórax com atadura de crepe.
18 Unir os pés e amarrá-los com atadura de crepe.
19 Identificar o corpo com etiqueta própria.
20 Colocar o corpo dentro do saco de óbito e fechar o zíper.
21 Auxiliar a transferência do corpo para maca.
22 Cobrir com lençol.
23 Providenciar o transporte do corpo para o necrotério.
24 Entregar pertences aos familiares.
29 Providenciar limpeza terminal.
382
TÍTULO CÓDIGO
Proporcionar condições dignas no cuidado com o corpo pós morte.
Caso o paciente sem pulseira de identificação, proceda o POP nº SPI 01.1.
2. POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Fundamentos de enfermagem: conceitos, processo e prática. 7ª edição.
Rio de Janeiro. Elsevier, 2009.
3. TIMBY, B.K.; Atendimento de Enfermagem: conceitos e habilidades fundamentais. 6ª edição. Porto
Alegre: ARTMED, 2007.

01/02/2015 1.0 Cuidados com o corpo André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
pós-morte
01/02/2016 1.1 Cuidados com o corpo André Jesus do Nascimento José Wellington Cunha Nunes
pós-morte José Aparecido Rezende
383
CATEGORIA 09 ELI – NECESSIDADE HUMANA BÁSICA – ELIMINAÇÃO
ELI 01.0 Respiratória
TÍTULO CÓDIGO
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO - POP ELI 01.1
AÇÃO SE TOR
COLETA DE ESCARRO UNIDADES/HUMAP
01 01 Copo com água 01 Frasco coletor estéril
manga longa
01 Máscara N 95 01 Papel toalha 01par Luvas de procedimentos
01 Óculos de proteção

02 Identificar o frasco de coleta com o nome do paciente, prontuário (RG), material, data e hora da coleta.
05 Colocar a máscara N95 - POP nº SPI 02.12.
11 Confirmar se o paciente está em jejum.
13 Peça que o paciente lave as mãos, se possível.
14 Orientar o paciente a realizar a higienização oral e gargarejo, no mínimo 3 vezes, apenas com água. Caso o
paciente use próteses dentárias, ele deverá retirá-las antes da higienizar a cavidade oral.
15 Instruir o paciente a estimular a tosse: inspirar profundamente, reter o ar por alguns segundos e expirar, repita este
procedimento 2 vezes. Na terceira vez, na expiração, solte o ar com força e rapidamente pela boca. Inspira
profundamente mais uma vez, prenda a respiração por alguns instantes e, em seguida, force a tosse para liberar o
escarro.
16 Solicitar que o paciente escarre diretamente no frasco estéril.
17 Colher a amostra de 5 a 10 ml de escarro e tampe o frasco.
18 Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre a repetição da coleta por mais uma vez, pela manhã e antes do
desjejum (total de 2 amostras).
22 Retirar máscara N95.
27 Encaminhar o frasco para o laboratório com a solicitação médica.
384
TÍTULO CÓDIGO
Checar se a ficha do LACEN (para pesquisa de BAAR) está completamente preenchida e acompanhar a
amostra.
Oriente ao paciente para ingerir o maior volume possível de água durante a noite anterior ao dia da
coleta, sendo permitida a ingestão de água durante o período do jejum.
O frasco com o escarro deve ser protegido da luz solar e encaminhado ao laboratório em até duas horas;
caso o amostra tenha que ultrapassar este período, deve acondicionada na geladeira e ser entregue ao
laboratório de preferência no mesmo dia da coleta.
Em um local que não comprometa a observação da graduação do volume do pote e nem sobre a tampa.
Realizar a coleta de forma segura e eficiente.
Caso o paciente tenha escovado os dentes ou não esteja em jejum, realizar uma nova orientação de coleta do
exame.
Caso o frasco esteja sem identificação, certifique se a amostra coletada é do paciente indicado na solicitação do
exame, se positivo proceda a identificação do mesmo.
Caso não possua geladeira disponível para o acondicionamento da amostra, pode-se armazenar a amostra em caixa
térmica com gelo reciclável.
Em casos de paciente com tubo endotraqueal, realizar coleta conforme - POP nº ELI 01.2.
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretária de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância

Epidemiológica. Manual nacional de vigilância laboratorial da tuberculose e outras micobactérias.
Brasília: Ministério da Saúde, 2008.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretária de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Controle da
Tuberculose. Guia de Orientações para Coleta de Escarro. Brasília: Ministério da Saúde, 2014.

01/02/2015 1.0 Coleta de escarro André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
01/02/2016 1.1 Coleta de escarro André Jesus do Nascimento José Wellington Cunha Nunes
385
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
COLETA DE ASPIRADO TRAQUEAL UNIDADES/HUMAP
01 par Luvas estéreis 01 Seringa 20 ml 01 Frasco coletor estéril
01 Sonda de aspiração nº 12 20 ml Soro fisiológico 0,9% 01 Agulha 40 x 12
01 Óculos 01 Máscara 01 Oxímetro de pulso
01 Sistema de aspiração 01 Avental de mangas longas

02 Identificar o frasco de coleta com o nome do paciente, setor, leito, prontuário (RG) e data da coleta.
11 Colocar o oxímetro de pulso no paciente.
12 Aspirar o SF 0,9% na seringa de 20 ml.
13 Montar o sistema de vácuo.
14 Conectar a ponta da sonda de aspiração no coletor com técnica asséptica (fig. 1).
15 Conectar extensão do vácuo no coletor (fig. 1).
16 Ligar rede de vácuo.
19 Calçar a luva estéril - POP nº SPI 02.7.
20 Realizar aspiração - POP nº RESP 02.3.
21 Aspirar secreções (secreção cairá diretamente no frasco).
22 Desconectar a sonda de aspiração da extensão do frasco coletor e lavá-la com solução fisiológica.
23 Fechar a rede de vácuo.
24 Desconectar frasco de coleta da rede de vácuo.
25 Fechar o frasco com a própria extensão (fig. 2).
27 Retirar máscara.
29 Retirar avental descartável de manga longa - POP nº SPI 02.11
386
TÍTULO CÓDIGO

35 Encaminhar os frascos para laboratório, junto com a solicitação médica.
A etiqueta de identificação deverá ser colocada em um local que não comprometa a observação da graduação do
volume do pote e nem sobre a tampa.
Concectar sonda Concetar o vácuo
Fig. 2 Frasco fechado

Fig. 1 Frasco de coleta
Realizar a coleta de forma segura e eficaz.
Caso a amostra seja devolvida pelo laboratório por problemas na identificação, menor quantidade do que
o preconizado ou material extravasado realize novamente o procedimento.
1. AMERICAN ASSOCIATION OF RESPIRATORY CARE. AARC clinical practice guideline: endotracheal

suctioning of mechanically ventilated patients with artificial airways. Respir Care, v. 55, n. 6, p. 758-64,
2010
2. CARMAGNANI, M. I. S. ET AL. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de janeiro:
Guanabara Koogan,2009.
3. SMELTZER, S.C.; BARE, B.G. Brunner & Suddarth: Tratado de enfermagem médico- cirúrgica. 10.
4. BRASIL. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Manual de Microbiologia Clínica para
o Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Módulo 4 : Procedimentos Laboratoriais: da
requisição do exame à análise microbiológica e laudo final. Brasília: Anvisa, 2013.

01/02/2015 1.0 Coleta de aspirado André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
traqueal
01/02/2016 1.1 Coleta de aspirado André Jesus do Nascimento Paula Renata Tedesco de Carvalho
traqueal
387
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
COLETA DE SWAB NASOFARINGEO UNIDADES/HUMAP
01 Máscara respirador N 95 03 Swabs + frasco 01 Avental descartável
01 par Luva estéril 01 Lâmina de Bisturi 01 Óculos de proteção
01 Máscara descartável 01 par Luvas de procedimento 01 Gorro descartável
01 Caixa de isopor com gelox 01 Ficha de notificação 02 Papel toalha
01 Certificar que o caso suspeito de infecção por Influenza A H1N1 já foi notificado ao Núcleo de Vigilância
Epidemiológica, comunicando o mesmo sobre a coleta do exame.
02 Preencher a ficha de notificação compulsória.
03 Identificar os tubos com nome do paciente, leito, prontuário, data, hora e o nome de quem realizou a coleta.
11 Colocar o paciente sentado ou posição de Fowler.
14 Colocar máscara N 95 - POP nº SPI 02.12.
17 Retirar sujidades nas narinas do paciente.
20 Calçar luvas estéreis - POP nº SPI 02.07.
21 Expor os swabs e a lâmina de bisturi sobre o campo estéril da luva.
22 Segurar o swab pela parte distal, evitando contaminá-lo.
23 Inserir o swab pela narina até a faringe posterior, delicadamente.
24 Manter o swab em contato com o septo e a parte inferior da mucosa nasal pressionando-o contra a parede lateral do
nariz.
25 Girar o swab lentamente por cerca de 30 segundos, no sentido da orelha, até induzir a lágrima.
26 Remover o swab delicadamente.
27 Colocar o swab imediatamente no tubo identificado, com solução fisiológica estéril 0,9%.
28 Repetir o procedimento, com outro swab, na outra narina.
29 Segurar um terceiro swab, pela haste distal, evitando contaminá-lo.
30 Pedir que inspire profundamente, abra a boca e exponha a língua.
31 Pressionar a língua delicadamente com o abaixador e visualiza a área a ser manipulada.
388
TÍTULO CÓDIGO

32 Introduzir o swab por trás da úvula, evitando que, o mesmo, toque os dentes, língua ou mucosa oral.
33 Friccionar o swab com movimentos firmes e curtos.
34 Remover o swab e coloque-o no tubo.
35 Acondicionar, após a coleta, os três swabs no mesmo tubo, cortar hastes com a lâmina de bisturi, se necessário.
36 Colocar o tudo, na posição vertical, dentro da caixa de isopor com gelox.
38 Retirar luvas - POP nº SPI 02.8
39 Retirar os óculos de proteção.
42 Retirar avental descartável de manga longa - POP nº SPI 02.11 e desprezá-lo.
46 Encaminhar os frascos para laboratório, juntamente com a solicitação médica e ficha de notificação.
Esquema para coleta de

material de Swab.
Coleta adequada de secreção nasal e orofarínge para exames.

Se houver sangramento nasal comprimir a narina, mantenha a cabeça do paciente inclinada para trás e
comunique a equipe médica.
Se o paciente estiver entubado, utilizar a técnica de coleta de aspirado traqueal - POP nº ELI 01.2.
1. LABORATÓRIO CENTRAL DO ESTADO DO PARANÁ. Manual de coleta e envio de amostras
biológicas ao Lacen/PR. Curitiba: LACEN, 2012.
Assistência à Saúde. Brasil: Brasília, 2013.
3. BRASIL. Manual de Microbiologia Clínica para o Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde.
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Módulo 4 : Procedimentos Laboratoriais: da requisição
do exame à análise microbiológica e laudo final. Brasília, 2013.
389
TÍTULO CÓDIGO

01/02/2015 1.0 Coleta de swab André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
nasofaringeo
01/02/2016 1.1 Coleta de swab André Jesus do Nascimento Paula Renata Tedesco de Carvalho
nasofaringeo Daniela Azeredo
Dhebora Tirzah
390
ELI 02.0 Gástrica/intestinal
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
LAVAGEM GÁSTRICA UNIDADES/HUMAP
01 par Luvas de procedimentos 01 Seringa de 20 ml 05 ml Xilocaína gel
Ceteter gástrico (número de
10 cm Fita microporosa adesiva 05 cm Esparadrapo 01 Biombo
01 Balde ou cuba rim 04 Papel toalha 01 Extensão de PVC
01 Bandeja 01 fr Soro filosófico 250 ml 01 Equipo
01 Frasco coletor graduado

02 Conferir a prescrição médica do procedimento.
08 Colocar biombo.
10 Conectar o frasco de soro fisiológico ao equipo.
15 Realizar o POP nº HIN 02.1 ou nº HIN 02.1.
16 Testar o posicionamento do cateter - POP n° HIN 02.9
18 Instalar 250 ml (SEMPRE) de irrigante para avaliar a tolerância do paciente e evitar vômitos.
19 Repetir o ciclo de influxo-refluxo até que os líquidos retornados estejam claros e sem resíduos.
20 Retirar o cateter e desprezar em local adequado, conforme solicitação médica.
391
TÍTULO CÓDIGO

29 Anotar no prontuário do paciente as características dos líquidos e intercorrências se houver.
30 Checar a prescrição médica com sua rubrica.
Fig. 1 Marcação do cateter gástrico
Retirar conteúdo gástrico excessivo ou nocivo (intoxicação medicamentosa ou alimentar, retenção de

alimentos não digeridos, venenos, entre outros).
Estancar hemorragia gástrica ou esofágica.
Em casos de bradiarritimia, vômitos e aspirações (dispnéia, cianose e palidez), suspenda procedimento, realize
monitorização e comunique a equipe médica.
Retirada não satisfatória de conteúdo gástrico excessivo ou nocivo ou não estancamento de hemorragia:
comunicar equipe médica
Em caso de pacientes que tenham feito cirurgia bariátrica, infundir 100 ml de soro fisiológico.
12ª. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.
2. SOUZA, E. F. Novo Manual de Enfermagem: procedimentos e cuidados básicos. 6.ed. Rio de Janeiro:
Cultura Médica, 1986, p.393 -415.
3. SUHULL, P.D. Enfermagem básica: teoria & pratica. Tradução de Geraldo Costa Filho e Renato
Lamounier Barbieri l. S ão Paulo: Rideel, 1996.
4. KAWAMOTO, E. FORTES, F.I. Fundamentos de enfermagem: edição revisada e ampliada. 2ª. ed. São Paulo:
EPU, 1997, p. 177- 209.

01/02/2015 1.0 Lavagem gástrica André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
01/02/2016 1.1 Lavagem gástrica André Jesus do Nascimento Paula Renata Tedesco de Carvalho
Jose Wellington Cunha Nunes
392
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
COLETA DO LAVADO GÁSTRICO UNIDADES/HUMAP
01 Máscara N95 15 ml SF 0,9% 01 par Luvas de procedimentos
01 Óculos de proteção 15 ml Carbonato de Sódio 01 Frasco coletor estéril
01 Avental descartável de mangas longas 02 Seringa de 20 ml

01 Confirmar se o paciente está em jejum.
03 Identificar o frasco de coleta com o nome do paciente, setor, leito, prontuário e data da coleta.
08 Colocar máscara N95 - POP nº SPI 02.12.
11 Realizar a passagem do cateter nasogástrico conforme - POP nº HIN 02.2.
12 Aspirar 15 ml de SF 0.9% na seringa de 20 ml e injete via cateter nasogástrico.
13 Fechar o cateter e esperar 30 minutos, após aspirar 10 a 15 ml de lavado gástrico.
14 Colocar a amostra dentro do frasco e tampá-lo.
15 Colocar Carbonato de Sódio (Na2Co3) no frasco coletor na proporção de 1mg/1ml de lavado gástrico coletado.
23 Encaminhar os frascos e solicitação médica para laboratório, imediatamente.
A identificação do frasco deve ser em um local que não comprometa a observação da graduação do
O lavado gástrico deve ser coletado seguindo suas indicações e recomendações e é considerado um
material respiratório porque é representativo do escarro que é deglutido. Este procedimento é realizado
principalmente em crianças e em jejum.
Devem ser coletadas duas amostras em dias consecutivos, em frasco estéril contendo solução estéril
de Carbonato de Sódio para neutralizar a ação do suco gástrico (1 mg de solução para cada 1 ml de
lavado gástrico).
393
TÍTULO CÓDIGO
Realizar a coleta de forma segura e eficiente.
Caso o paciente não esteja em jejum, orientar o paciente e a equipe quanto ao jejum de 8 horas e realizar o
procedimento no próximo dia.

Brasília: Ministério da Saúde, 2008.
2. LEITE, H. M. Tuberculose. In: FERREIRA, A.W.; ÁVILA, S. L.M. Diagnóstico laboratorial: das
principais doenças infecciosas e autoimunes. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. p. 221-229.
3. MACIEL, E.L.N.; BROTO, L.D.A. et al. Coleta de lavado gástrico para diagnóstico de tuberculose
pulmonar infantil: revisão sistemática. Rev. Saúde Pública. Vol. 44, nº 4. São Paulo, 2010.

01/02/2015 1.0 Coleta do lavado André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
gástrico
01/02/2016 1.1 Coleta do lavado André Jesus do Nascimento José Wellington Cunha Nunes
gástrico Aparecida de Fátima dos Santos
Laura Helena Velasco Moreira
394
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
COLETA DE FEZES PARA EXAME PARASITOLÓGICO (EPF) UNIDADES/HUMAP
01 Frasco coletor estéril 01 Espátula 01 Óculos de proteção
01 par Luva de procedimento 01 Máscara descartável 01 Avental de mangas longas

10 Colocar o biombo e/ou fechar a porta.
12 Coletar, com uma espátula, a porção de fezes contendo muco e/ou sangue.
13 Observar as características das fezes, incluindo a coloração, consistência, odor e a presença de sangue, muco ou pus.
14 Fechar bem o frasco e agitar o material.
23 Encaminhar o frasco para laboratório, em temperatura ambiente, junto com a solicitação médica.
Devem ser coletadas no início ou fase aguda da doença, quando os patógenos estão usualmente presentes
em maior número e, preferencialmente, antes da antibioticoterapia.
Realizar a coleta de forma seguro e eficiente.
395
TÍTULO CÓDIGO
A identificação do frasco deve ser em um local que não comprometa a observação da graduação do volume do
pote e nem sobre a tampa.
Devem ser coletadas no início ou fase aguda da doença, quando os patógenos estão usualmente presentes em
maior número e, preferencialmente, antes da antibioticoterapia.
Realizar a coleta de forma seguro e eficiente.
Problemas na identificação da amostra, menor quantidade do que o preconizado, material extravasado –

treinamento da equipe.
Se a amostra não for entregue no laboratório em uma hora, conservar em geladeira a 4ºC, no máximo por
um período de 12 horas.
1. CARMAGNANI, M. I. S. ET AL. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de janeiro: Guanabara

Koogan, 2009.
2. SMELTZER, S.C.; BARE, B.G. Brunner & Suddarth: Tratado de enfermagem médico- cirúrgica. 10. ed.

01/02/2015 1.0 Coleta de fezes para André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
exame parasitológico
(EPF)
01/02/2016 1.1 Coleta de fezes para André Jesus do Nascimento Laura Helena Velasco Moreira
exame parasitológico José Wellington Cunha Nunes
(EPF) Rogério Cássio Furtado
396
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
COLETA DE FEZES PARA CULTURA (COPROCULTURA) UNIDADES/HUMAP
01 par Luva de procedimento 01 Espátula 01 Óculos de proteção
Frasco contendo o meio para transporte
01 (Cary Blair ou salina glicerinada 01 Máscara descartável 01 Avental de mangas longas
tamponada)

12 Coletar, com uma espátula, a porção de fezes contendo muco e/ou sangue.
13 Observar as características das fezes, incluindo a coloração, consistência, odor e a presença de sangue, muco ou
pus.
14 Fechar bem o frasco e agitar o material.
23 Encaminhar os frascos para laboratório, em temperatura ambiente, junto com a solicitação médica.
Devem ser coletadas no início ou fase aguda da doença, quando os patógenos estão usualmente presentes
em maior número e, preferencialmente, antes da antibioticoterapia.
Realizar a coleta de cultura de forma seguro e eficiente.
397
TÍTULO CÓDIGO
Problemas na identificação da amostra, menor quantidade do que o preconizado, material extravasado –

treinamento da equipe.
Se a amostra não for entregue no laboratório em uma hora, conservar em geladeira a 4ºC, no máximo por
um período de 12 horas.
1. CARMAGNANI, M. I. S. ET AL. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de janeiro: Guanabara

Koogan, 2009.
2. SMELTZER, S.C.; BARE, B.G. Brunner & Suddarth: Tratado de enfermagem médico- cirúrgica. 10. ed.

01/02/2015 1.0 Coleta de fezes para André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
cultura (coprocultura)
01/02/2016 1.1 Coleta de fezes para André Jesus do Nascimento Laura Helena Velasco Moreira
cultura (coprocultura) José Wellington Cunha Nunes
Rogério Cássio Furtado
398
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
LAVAGEM INTESTINAL UNIDADES/HUMAP

01 Aplicador retal 01 par Luvas de Procedimentos 05 Gazes
01 Comadre 01 Medicação prescrita 01 Biombo
03 ml Xilocaína gel 01 Avental de mangas longas 01 Máscara descartável
01 Óculos de proteção 01 Papel higiênico 01 Bandeja

10 Posicionar o paciente em decúbito lateral esquerdo - posição de SIMS.
11 Lubrificar o aplicador retal com xilocaína gel.
12 Afastar a prega interglútea com o auxílio de gaze visualizando a região anal.
13 Solicitar ao paciente que inspire profundamente.
14 Introduzir o aplicador retal, lentamente.
15 Injetar a solução prescrita, lentamente.
16 Solicitar ao paciente segure o líquido o maior tempo possível.
17 Retirar o aplicador retal, vagarosamente.
18 Realizar higiene íntima - POP nº CUC 01.9 e nº CUC 01.10, após o procedimento.
Figura 1 – Posição de SIMS Figura 2 – Aplicador retal
399
TÍTULO CÓDIGO
Estimular o peristaltismo.
Aliviar a distensão abdominal e flatulência.
Preparar o cliente para cirurgias, exames e tratamento intestinal.
Em caso de dor contínua ou resistência ou se ocorrer sangramento durante o procedimento, suspenda-o e

1. POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de enfermagem: conceitos, processo e prática. 7ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. p. 100.
enfermagem. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007. p.30.

01/02/2015 1.0 Lavagem intestinal André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
01/02/2016 1.1 Lavagem intestinal André Jesus do Nascimento Dayana Nascer
400
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
SONDAGEM RETAL UNIDADES/HUMAP
01 Sonda retal 01 par Luvas de Procedimentos 05 Gazes
01 Comadre 01 Avental de mangas longas 01 Biombo
03 ml Xilocaína gel 10 cm Esparadrapo 01 Máscara descartável
01 Óculos de proteção 01 Extensão de PVC 01 Bandeja
01 Frasco graduado

10 Posicionar o paciente em posição de SIMS à esquerda.
11 Lubrificar a sonda retal com xilocaína gel.
12 Afastar a prega interglútea com o auxílio de gaze visualizando a região anal.
13 Solicitar ao paciente que inspire profundamente.
14 Introduzir a sonda retal aproximadamente 7,5cm para adulto e 5 cm para crianças.
15 Fixar a sonda retal com esparadrapo.
16 Conectar a extensão de PVC na sonda e no frasco graduado.
18 Realizar higiene íntima - POP nº CUC 01.9 e nº CUC 01.10, após o procedimento.
Figura 1 – Posição de SIMS Figura 2 – Sondagem retal
401
TÍTULO CÓDIGO
Estimular o peristaltismo.
Aliviar a distensão abdominal e flatulência.
Preparar o cliente para cirurgias, exames e tratamento intestinal.
Em caso de dor contínua ou resistência ou se ocorrer sangramento durante o procedimento, suspenda-o e

1. POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de enfermagem: conceitos, processo e prática. 7ed. Rio de

01/02/2015 1.0 Sondagem retal André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
01/02/2016 1.1 Sondagem retal André Jesus do Nascimento Rosimeire R. da Silva Faccio
402
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
COLETA DE SWAB RETAL UNIDADES/HUMAP
Soro fisiológico a 0,9%
01 Swab de algodão 01 Par Luvas estéreis 05ml
Máscara descartável
01 Óculos 01 Lâmina de bisturi 01
01 Avental de mangas longas 01 Tubo estéril
01 Identifica o tubo com nome do paciente, leito, unidade, prontuário, data, hora e o nome do profissional que realizou
a coleta.
10 Posicionar o paciente em posição de Sims.
11 Abrir a embalagem do swab e protegê-lo.
13 Calçar a luva estéril - POP nº SPI 02.7.
14 Embeber o swab de algodão com soro fisiológico a 0,9%.
15 Segurar o swab pela haste de plástico.
16 Introduzir cuidadosamente a extremidade do swab além do esfíncter anal (1 a 5 cm).
17 Realizar movimentos rotatórios com o swab, suavemente.
18 Remover o swab e colocar em tubo estéril identificado.
19 Observar coloração fecal no algodão do swab.
21 Retirar luvas - POP nº SPI 02.8.
O número de swabs depende das investigações solicitadas.

Para cultura de S. agalactiae pode-se utilizar o mesmo swab vaginal para coleta de swab anal e colocá-lo
em caldo Todd-Hewitt.
Identificar a amostra e enviar ao laboratório no intervalo de 30 minutos ou utilizar o meio de transporte
fornecido
403
TÍTULO CÓDIGO
O número de swabs depende das investigações solicitadas.

Para cultura de S. agalactiae pode-se utilizar o mesmo swab vaginal para coleta de swab anal e colocá-lo em caldo
Todd-Hewitt.
Identificar a amostra e enviar ao laboratório no intervalo de 30 minutos ou utilizar o meio de transporte fornecido
Realizara a coleta de forma segura e eficiente.
Caso a amostra esteja inadequada, solicitar nova amostra.

Em casos de condições de má higiene ou em presença de fezes realize higiene antes do procedimento.
Manter paciente com precaução de contato até resultado da cultura de vigilância e, e em caso de pacientes
colonizados e/ou infectados por micro-organismos multirresistentes manter precaução de contato até a alta
hospitalar, com base nas orientações do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar – SCIH.
1. BRASIL. LABORATÓRIO CENTRAL DO ESTADO DO PARANÁ. Manual de coleta e envio de

amostras biológicas ao LACEN/PR. Curitiba: LACEN, 2012.

01/02/2015 1.0 Coleta de swab retal André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
01/02/2016 1.1 Coleta de swab retal André Jesus do Nascimento Paula Renata Tedesco de Carvalho
404
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
REALIZAR A TROCA DA BOLSA DE COLOSTOMIA UNIDADES/HUMAP
05 pac Gazes 10 ml Sabonete líquido 01 Saco de lixo branco
02 pac Compressas 100 ml Água Morna ou SF 0,9% 01 Par Luvas de procedimento
01 Tesoura 01 Biombo 01 Pinça de fechamento/clamp
Régua de mensurador de 01 Bolsa de colostomia e 01 Cuba rim
01 flanges
estoma
10 Realizar a troca da bolsa se for drenável quando a resina (parte adesiva) em volta do estoma estiver esbranquiçada
ou estiver provocando ardência. Se a bolsa for fechada a troca deverá ocorrer quando estiver parcialmente cheia.
11 Manter o paciente em posição dorsal a 30º.
12 Esvaziar a bolsa no vaso sanitário ou cuba rim.
13 Descolar a bolsa de colostomia com compressas com água morda e sabonete.
14 Descartar a bolsa suja e a placa em local próprio.
15 Guardar o clamp para reutilização.
16 Avaliar a pele do paciente peri estoma.
17 Higienizar a pele periestoma com água morna, sabonete e gazes.
18 Secar a pele suavemente.
19 Aplicar barreiras protetoras na pele ao redor do estoma, caso necessário.
20 Encaixar perfeitamente guia medidor no estoma de modo que não toque a mucosa intestinal (fig. 1).
21 Cortar o tamanho no guia medidor no papel branco atrás do disco (fig. 2).
22 Aumentar a abertura central até o tamanho correto utilizando uma tesoura.
23 Certificar-se de que o recorte está correto, encaixando a placa de resina sintética recortada no estoma.
24 Retirar o filme que protege a placa de resina para adaptá-la ao estoma (fig. 3).
25 Segurar a flange da placa de resina pelas duas extremidades laterais (fig. 4).
26 Posicionar a placa de resina, com a abertura aumentada por cima, no ostoma (fig. 5).
27 Pressionar o “wafer” de encontro com a pele, atentando para a área entre o ostoma e o diâmetro interior da flange.
28 Friccionar levemente a placa de resina sintética para ativar a adesividade, sem enrrugá-la.
29 Retirar o filme protetor do adesivo microporoso (fig. 6).
30 Escolher a bolsa coletora pelas características do efluente.
31 Certificar-se que as superfícies internas da bolsa estejam separadas e que contenha uma pequena quantidade de ar.
405
TÍTULO CÓDIGO

32 Posicionar o lábio externo flange da bolsa por cima do “wafer”.
33 Encaixar a bolsa coletora sem exercer pressão abdominal (fig. 7), começando de baixo para cima.
39 Deixar o ambiente em ordem.
40 Realizar anotações no prontuário do paciente.
Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3 Fig. 4
Fig. 5 Fig. 6 Fig. 7
Realizar a troca da bolsa de colostomia de forma segura e eficaz.

Em casos de sangramento excessivo, cianose do estoma, irritação da pele ao redor do estoma, redução excessiva
no tamanho do estoma e/ou presença de pus, comunique o enfermeiro.
1. AVELHO, I. M. S.; GRAU, C. F. Enfermagem: Fundamentos do processo de cuidar. 4. ed. São Paulo: DCL,
2008. p. 551.
2. COELHO, A. R.; SANTOS, F. S.; DAL POGGETTO, M. T. A estomia mudando a vida: enfrentar para viver.
Stomas changing lives: facing the illness to survive. Rev. Min. Enferm. 2013 a DOI: 10.5935/1415-
2762.20130021 br/jun; 17(2): 258-267.
3. ABRAÇO - Associação Brasileira dos Ostomizados. Cuidados da Pele. Disponível em:
<http://www.abraso.org.br/>. Acesso em: 28 de Julho de 2015.
4. BARBUTTI, R. C. S.; SILVA, M. C. P.; ABREU, M. A. L. Ostomia, uma difícil adaptação. Rev. SBPH. v.11 nº
2. Rio de Janeiro: 2008.
406
TÍTULO CÓDIGO

01/02/2015 1.0 Realizar a troca da André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
bolsa de colostomia
01/02/2016 1.1 Realizar a troca da André Jesus do Nascimento Rosimeire R. da Silva Faccio
bolsa de colostomia
407
ELI 03.0 Vesical
TÍTULO CÓDIGO

AÇÃO SE TOR
CATETERIZAÇÃO VESICAL DE ALÍVIO - SEXO FEMININO UNIDADES/HUMAP
01 Bandeja 05 ml Xilocaína gel 01 par Luva estéril
01 Biombo 01 Mesa auxiliar 01 par Luva de procedimento
01 Impermeável 01 Avental de mangas longas 01 Máscara descartável
05 ml Sabonete líquido 01 Óculos de proteção 02 Compressas não estéreis
01 Balde com água morna 01 Comadre 05 ml Clorexidina aquosa 1%
Bandeja de cateterismo Cateter uretral conforme
01 01
vesical estéril indicação

02 Conferir a realização do procedimento com a prescrição médica.
04 Idenficar-se para a paciente e/ou ao acompanhante.
05 Conferir o nome da paciente pela pulseira de identificação - POP nº SPI 01.1.
06 Explicar o procedimento à paciente e/ou ao acompanhante.
07 Colocar biombo.
12 Colocar a paciente em posição ginecológica ou ginecológica modificada.
13 Colocar o impermeável sob a região glútea.
14 Realizar higiene íntima - POP nº CUC 01.9.
17 Abrir a bandeja de cateterismo sobre a mesa auxiliar.
18 Dispor sobre a bandeja os materiais: cateter uretral, xilocaína (sobre a gaze), solução de clorexidina aquosa a 1%
(na cúpula) e gazes.
19 Calçar luvas estéreis. POP nº SPI 02.7.
20 Dobrar as gazes em quatro, colocando-as na cúpula.
21 Montar a pinça com a gaze embebida em solução de clorexidina, procedendo à antissepsia.
22 Separar os grandes e pequenos lábios com a mão não dominante, atentando-se para não soltá-los.
23 Realizar, com a mão dominante, a antissepsia da região do meato uretral para a região pubiana dos pequenos
lábios (sentido anteroposterior, movimento único).
24 Colocar o campo fenestrado com a abertura lateral sobre a área limpa.
25 Lubrificar o cateter com a xilocaína gel.
26 Introduzir o cateter lentamente até o surgimento de urina (fig. 1).
27 Fixar o cateter na raiz da coxa da paciente.
408
TÍTULO CÓDIGO

28 Colocar a ponta do cateter no recipiente coletor.
29 Retirar o cateter após o esvaziamento completo da bexiga.
30 Deixar a paciente confortável no leito.
38 Anotar o volume urinário na ficha de controle da paciente.
39 Checar o procedimento na prescrição médica.
40 Realizar as anotações no prontuário da paciente.
Figura 1 – Local de inserção do cateter uretral (sexo feminino)
Aliviar a retenção urinária, prevenindo infecções e dores.
Coletar urina estéril de forma segura.
Se não retornar urina, verifique o posicionamento do cateter e se não estiver na uretra, repita o
procedimento trocando por um cateter estéril.
Se ocorrer fechamento dos grandes e pequenos lábios durante a técnica, realize uma nova antissepsia do meato
uretral.
1. COFEN – Conselho Federal de Enfermagem. Resolução nº 450/2013. Normatiza o procedimento de
sondagem vesical no âmbito do Sistema Cofen/Conselhos Regionais de Enfermagem. Brasília: 2013.
2. SOUZA E SILVA, A.C. CAIS, D. P, KRUMMENAUER, E. C. et al.Medidas de prevenção de infecção do
trato urinário. In: AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Medidas de Prevenção de
Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Brasília, 2013. p. 25-35.
3. VOLPATO, A. C. B; PASSOS, V. C. S, SANTOS, E. S. F. Eliminação urinária. In: Técnicas básicas de
409
TÍTULO CÓDIGO

01/02/2015 1.0 Cateterização vesical André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
de alívio - sexo
feminino
01/02/2016 1.1 Cateterização vesical André Jesus do Nascimento Allan Catarino C. Ferreira
de alívio - sexo José Wellington Cunha Nunes
feminino Paula R. Tedesco de Carvalho
410
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
CATETERIZAÇÃO VESICAL DE ALÍVIO - SEXO MASCULINO UNIDADES/HUMAP
01 Balde com água morna 01 Comadre 05 ml Clorexidina aquosa 1%
Bandeja de cateterismo Cateter uretral conforme
01 01 01 Seringa de 20ml
vesical estéril indicação
07 Colocar biombo.
12 Colocar o paciente em posição semi fowler.
18 Dispor sobre a bandeja os materiais: cateter uretral, seringa de 20 ml, solução de clorexidina aquosa a 1% (na
cúpula) e gazes.
20 Tirar o êmbolo da seringa de 20 ml.
21 Solicitar que outro profissional coloque a xilocaína dentro da seringa, de forma que ele não toque no material
estéril.
22 Reservar a seringa com xilocaína sobre o campo estéril.
25 Segurar na base do corpo do pênis com a mão não dominante.
26 Realizar, com a mão dominante, a antissepsia do meato urinário, afastando o prepúcio, para o corpo do pênis,
com movimento único para fora ou movimento circular (fig. 1).
411
TÍTULO CÓDIGO

28 Introduzir xilocaína no meato uretral e faça uma leve pressão.
29 Esperar o efeito anestésico da xilocaína por 5 minutos e retire a pressão sobre o corpo do pênis.
30 Introduzir o cateter lentamente no meato uretral até o surgimento de urina (fig. 2).
31 Fixar o cateter na raiz da coxa do paciente.
32 Colocar a ponta do cateter no recipiente coletor.
33 Retirar o cateter após o esvaziamento completo da bexiga.
42 Anotar o volume urinário na ficha de controle do paciente.
Fig 1. Exposição da glande Fig 2. Meato uretral - masculino
Aliviar a retenção urinária, prevenindo infecções e dores.
Coletar urina estéril de forma segura.

procedimento.
2. SOUZA E SILVA, A.C. CAIS, D. P, KRUMMENAUER, E. C. et al.Medidas de prevenção de infecção do
Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Brasília, 2013. p. 25-35.
412
TÍTULO CÓDIGO

de alívio - sexo
masculino
de alívio - sexo José Wellington Cunha Nunes
masculino Paula R. Tedesco de Carvalho
413
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
CATETERIZAÇÃO VESICAL DE DEMORA - SEXO FEMININO UNIDADES/HUMAP
10 cm Fita microporosa hipoalêrgica 10 cm Esparadrapo 01 Seringa 20 ml
20 ml Àgua destilada 01 Agulha 40X12 05 ml Clorexidina aquosa 1%
01 Balde com água morna 01 Comadre
Bandeja de cateterismo Cateter de Foley Coletor de urina sistema
01 01 01
vesical estéril conforme indicação fechado
07 Colocar biombo.
13 Colocar a paciente em posição ginecológica ou ginecológica modificada.
19 Dispor sobre a bandeja o cateter de Foley, xilocaína (sobre a gaze), solução de clorexidina aquosa a 1% (na
cúpula), seringa e gazes.
20 Calçar luvas estéreis. POP nº SPI 027.
21 Aspirar água destilada com seringa de 20 ml, quantidade determinada pelo fabricante.
22 Testar o cuff do cateter de Foley com agua destilada, a fim de verificar vazamentos.
23 Adaptar o cateter de Foley ao coletor de urina sistema fechado e fechar as presilhas de drenagem da bolsa coletora.
26 Separar os grandes e pequenos lábios com a mão não dominante, atentando-se para não soltá-los.
414
TÍTULO CÓDIGO

27 Realizar, com a mão dominante, a antissepsia da região do meato uretral para a região pubiana dos pequenos
lábios (sentido anteroposterior, movimento único).
29 Lubrificar a ponta do cateter com a xilocaína gel.
30 Introduzir o cateter de Foley até o “Y” na uretra, lentamente.
31 Injetar água destilada com seringa de 20 ml, quantidade determinada pelo fabricante.
32 Testar se o cateter está fixado puxando-o delicadamente até apresentar resistência.
33 Retirar o campo fenestrado.
34 Fixar o cateter na raiz da coxa da paciente - POP nº ELI 03.5.
35 Posicionar a bolsa coletora abaixo da cintura da paciente (no próprio leito).
39 Identificar a bolsa coletora do sistema fechado com data, nº do cateter e nome do profissional.
45 Anotar o volume urinário na ficha de controle da paciente.
Figura 1 – Posicionamento do cateter Foley na bexiga (sexo feminino)
Realizar controle rigoroso do débito urinário.

procedimento.
2. SOUZA E SILVA, A.C. CAIS, D. P, KRUMMENAUER, E. C. et al. Medidas de prevenção de infecção do
Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Brasília: 2013. p. 25-35.
415
TÍTULO CÓDIGO

de demora - sexo
feminino
de demora - sexo José Wellington Cunha Nunes
feminino Paula R. Tedesco de Carvalho
416
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
CATETERIZAÇÃO VESICAL DE DEMORA - SEXO MASCULINO UNIDADES/HUMAP
10 cm Fita microporosa hipoalêrgica 10 cm Esparadrapo 02 Seringa 20 ml
20 ml Água destilada 01 Agulha 40X12 05 ml Clorexidina aquosa 1%
01 Balde com água morna 01 Comadre
Bandeja de cateterismo Cateter de Foley Coletor de urina sistema
01 01 01
vesical estéril conforme indicação fechado
07 Colocar biombo.
13 Colocar o paciente em posição semi fowler.
19 Dispor sobre a bandeja os materiais: cateter Foley, seringa de 20 ml, solução de clorexidina aquosa a 1% (na
cúpula) e gazes.
21 Solicitar que outro profissional coloque a xilocaína dentro da seringa, de forma que ele não toque no material
estéril.
22 Aspirar água destilada com seringa de 20 ml, quantidade determinada pelo fabricante.
23 Testar o cuff do cateter de Foley com água destilada, a fim de verificar vazamentos.
24 Reservar as seringas no campo estéril.
25 Adaptar o cateter de Foley ao coletor de urina sistema fechado e fechar as presilhas de drenagem da bolsa coletora.
417
TÍTULO CÓDIGO

28 Realizar, com a mão dominante, a antissepsia do meato urinário, afastando o prepúcio, para o corpo do pênis,
com movimento único para fora ou movimento circular (fig. 1).
30 Introduzir xilocaína no meato uretral e faça uma leve pressão.
31 Esperar o efeito anestésico da xilocaína por 5 minutos e retire a pressão sobre o corpo do pênis.
32 Introduzir o cateter de Foley até o “Y” no meato uretral, lentamente (fig. 2).
33 Injetar água destilada com seringa de 20 ml, quantidade determinada pelo fabricante.
34 Testar se o cateter está fixado puxando-o delicadamente até apresentar resistência.
35 Retirar o campo fenestrado.
36 Fixar o cateter na região hipogástrica do paciente - POP nº ELI 03.6.
37 Posicionar a bolsa coletora abaixo da cintura do paciente (no próprio leito).
41 Identificar a bolsa coletora do sistema fechado com data, nº do cateter e nome do profissional.
Fig 1. Exposição da glande Fig 2. Meato uretral - masculino
Realizar controle rigoroso do débito urinário.

procedimento.
2. SOUZA E SILVA, A.C. CAIS, D. P, KRUMMENAUER, E. C. et al.Medidas de prevenção de infecção
do trato urinário. In: AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Medidas de Prevenção
de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Brasília, 2013. p. 25-35.
418
TÍTULO CÓDIGO

de demora - sexo
masculino
de demora - sexo José Wellington Cunha Nunes
masculino Paula R. Tedesco de Carvalho
419
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
FIXAÇÃO DO CATETER VESICAL DE DEMORA - SEXO UNIDADES/HUMAP
FEMININO
01 Tesoura 10 ml Solução alcóolica a 70%, 03 Compressa de gaze
10 cm Fita hipoalergênica 15 cm Esparadrapo
01 par Luvas de procedimento

03 Idenficar-se para a paciente e/ou acompanhante.
Realizar limpeza na raiz da coxa da paciente com compressa de gaze embebida em solução alcóolica a 70%,
07
visando retirar oleosidade da pele.
08 Fixar a fita hipoalergênica na raiz da coxa.
09 Tracionar levemente o cateter até sentir resistência.
10 Segurar a extensão do coletor de urina sistema fechado.
Fazer um “U” com o esparadrapo logo após o ponto de coleta na extensão do coletor de urina sistema fechado
11
(Fig. 1).
12 Deixar o “ponto de coleta” da extensão do coletor voltado para cima (Fig. 1).
13 Fixar o esparadrapo sobre a fita hipoalergênica na raiz da coxa da paciente.
14 Certificar-se que a cateter não esteja tracionado.
16 Identificar a fixação com data, hora e nome do profissional.
Ponto de coleta
Local do “U” com esparadrapo
Fig. 1 Coletor de urina sistema fechado
420
TÍTULO CÓDIGO
Prevenir trauma de uretra.

Prevenir escarificação do colo vesico-uretral.
Em caso de tração do cateter, lesões na uretra, vazamento de urina pelo sistema de drenagem, comunique o
enfermeiro.


Fixação do cateter
Pricila Procopiou
01/02/2015 1.0 vesical de demora - André Jesus do Nascimento
sexo feminino
Carina Isis Fachioli
Danilo Vaz Marques
sexo feminino
421
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
FIXAÇÃO DO CATETER VESICAL DE DEMORA - SEXO UNIDADES/HUMAP
MASCULINO
01 Tesoura 10 ml Solução alcóolica a 70%, 03 Compressa de gaze
10 cm Fita hipoalergênica 15 cm Esparadrapo 01 Lâmina para tricotomia
01 par Luvas de procedimento

05 Explicar o procedimento o paciente e/ou ao acompanhante.
07 Realizar tricotomia da região hipogástrica - POP nº CUC 01.11, se necessário.
Realizar limpeza na região hipogástrica do paciente com compressa de gaze embebida em solução alcóolica a 70%,
08
visando retirar oleosidade da pele.
09 Fixar a fita hipoalergênica na região hipogástrica.
10 Tracionar levemente o cateter até sentir resistência.
11 Segurar a extensão do coletor de urina sistema fechado.
Fazer um “U” com o esparadrapo logo após o ponto de coleta na extensão do coletor de urina sistema fechado
12
(Fig. 1).
13 Deixar o “ponto de coleta” da extensão do coletor voltado para cima (Fig. 1).
14 Posicionar o pênis para região suprapúbica.
15 Fixar o esparadrapo sobre a fita hipoalergênica na região hipogástrica.
16 Certificar-se que o cateter não esteja tracionada.
18 Identificar a fixação com data, hora e nome do profissional.
Ponto de coleta
Local do “U” com esparadrapo

422
TÍTULO CÓDIGO
Prevenir trauma de uretra.

Prevenir escarificação do colo vesico-uretral.
Em caso de tração do cateter, lesões na uretra, vazamento de urina pelo sistema de drenagem, comunique o
enfermeiro.


Pricila Procopiou
Danilo Vaz Marques
sexo masculino
Fixação do cateter Carina Isis Fachioli
01/02/2016 1.1 vesical de demora - André Jesus do Nascimento José Wellington Cunha Nunes
sexo masculino Paula Renata Tedesco de Carvalho
423
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
INSTALAÇÃO DE DISPOSITIVO PARA INCONTINÊNCIA UNIDADES/HUMAP
URINÁRIA MASCULINA - URIPEN
01 par Luvas de procedimento 01 Sabonete líquido 01 Toalha
10cm Fita microporosa hipoalergênica - micropore 01 Bolsa coletora 01 Avental de mangas longas
01 Uripen (dispositivo para incontinência urinária) 01 Biombo 01 Jarra com água morna
10cm Esparadrapo 01 Hamper 02 Compressas não estéreis
01 Mesa auxiliar 01 Comadre

09 Realizar tricotomia no local da fixação do dispositivo, se necessário.
10 Fazer higiene íntima - POP nº CUC 01.10.
11 Colocar o dispositivo para incontinência urinária no pênis.
12 Deixar um espaço de 2,5 a 5 cm entre a ponta do pênis e a extremidade do cateter.
13 Fixar a fita microporosa hipoalergênica na base do pênis.
14 Fixar a camisinha do dispositivo sobre a fita microporosa hipoalergênica com esparadrapo.
15 Adaptar a extensão do saco coletor no dispositivo para incontinência urinária e fixá-la na raiz da coxa.
16 Atentar-se para não garrotear pênis do paciente.
Fig 1. Uripen
424
TÍTULO CÓDIGO
Realizar controle de diurese em pacientes com incontinência urinária ou com alterações do nível
de consciência.
Manter paciente confortável e seco.
Manter integridade da pele do paciente.
Em casos de presença de lesões comunique o enfermeiro.

Em casos de perda da fixação do uripen, repita o procedimento de fixação.

01/02/2015 1.0 Instalação de André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
dispositivo para
incontinência urinária
masculina – Uripen
01/02/2016 1.1 Instalação de André Jesus do Nascimento Paula R. Tedesco de Carvalho
dispositivo para José Wellington Cunha Nunes
incontinência urinária
masculina – Uripen
425
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
RETIRAR O CATETER VESICAL DE DEMORA - SEXO UNIDADES/HUMAP
MASCULINO E FEMININO
01 par Luvas de procedimento 01 Seringa de 20 ml 01 Compressa não esteril

07 Desprezar a urina do coletor de sistema fechado.
08 Colocar o paciente em posição supina.
09 Retirar a fixação do cateter.
10 Conectar a seringa na via de acesso do cateter vesical de Foley (fig.1).
11 Aspirar a água destilada do balonete do cateter (fig.1).
12 Retirar o cateter lentamente.
Conectar a seringa de
20 ml (1), aspirar agua
destila do “balonete”
(4).
Fig. 1 Cateter de Foley
426
TÍTULO CÓDIGO
Retirada do cateter vesical de forma segura
Caso apresente sangramento uretral, faça a compressão local e comunique o enfermeiro.

2. POTTER, P. A. & PERRY, A. G. Fundamentos de Enfermagem. 7. ed., Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.

Retirar o cateter
vesical de demora -
01/02/2015 1.0 André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
sexo masculino e
feminino
Retirar o cateter
Dayana Nascer
vesical de demora -
01/02/2016 1.1 André Jesus do Nascimento José Wellington Cunha Nunes
sexo masculino e
feminino
427
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
COLETA DE URINA TIPO 1 E UROCULTURA – SEXO FEMINO UNIDADES/HUMAP
01 Frasco estéril 1 par Luvas de procedimento 05 ml Sabonete líquido
10 cm Fita crepe 02 pac Gazes estéreis Água

Identificar o frasco de coleta com o nome do paciente, setor, leito, prontuário (RG) e data da coleta. Em um local
02
que não comprometa a observação da graduação do volume do pote e nem sobre a tampa
02 Idenficar-se para a paciente e/ou acompanhante.
04 Certificar-se que seja a primeira urina da manhã da paciente ou então com retenção urinária de 2 a 3 horas.
Solicitar que a paciente faça higiene íntima com agua e sabonete líquido afastando os grandes lábios com uma das
05
mãos e continuar assim enquanto fazer a higiene e coletar o material.
Oferecer uma gaze embebida com sabonete e solicitar que lave a genitália de frente para trás, limpando entre as
06
dobras.
Solicitar que inicie a higienização pela região peri-uretral, introito vaginal, seguindo pelos pequenos e grandes
07
lábios e concluir pela região perineal.
Solicitar que enxague com uma gaze umedecida com agua no sentido de cima para baixo, ate a remoção do
08
sabonete.
09 Solicitar que seque a genitália com gaze estéril após a higienização, no sentido de cima para baixo.
10 Solicitar para a paciente urinar o despreze o primeiro jato.
11 Solicitar a coleta do jato médio no frasco estéril, sem interromper a micção.
12 Solicitar um volume de urina até a metade do frasco estéril e tampá-lo.
15 Recolher o frasco de urina.
16 Conferir a etiqueta de identificação contida no frasco.
17 Acondicionar o frasco na maleta de transporte de exames.
22 Encaminhar os frascos bem tampados e sem respingos para o laboratório, junto com a solicitação médica.
A etiqueta de identificação do frasco deve ser colocada em um local que não comprometa a observação da
graduação do volume do pote e nem sobre a tampa.
Coletar urina de forma segura e eficiente.
428
TÍTULO CÓDIGO
Pacientes com urgência urinaria podem ser dispensados dessa retenção, anotando-se o fato na requisição.
No caso de menstruarão ou na presença de corrimento, remover a secreção visível com gaze e colocar um
tampão de gaze durante a coleta.
1. BRASIL. ANVISA - AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Microbiologia clínica para o

controle de infecção relacionada à assistência à saúde. Modulo 4: procedimentos laboratoriais da requisição do
exame à análise microbiológica e laudo final. Brasília: 2013.

Coleta de urina tipo 1
01/02/2015 1.0 e urocultura – sexo André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
feminino
Coleta de urina tipo 1 José Wellington Cunha Nunes
01/02/2016 1.1 e urocultura – sexo André Jesus do Nascimento Paula Renata Tedesco de Carvalho
feminino Carolina Marlien C. Piniago Finotti
429
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
COLETA DE URINA TIPO 1 E UROCULTURA – SEXO UNIDADES/HUMAP
MASCULINO
01 Frasco estéril 1 par Luvas de procedimento 05 ml Sabonete líquido

Identificar o frasco de coleta com o nome do paciente, setor, leito, prontuário (RG) e data da coleta. Em um local
02
que não comprometa a observação da graduação do volume do pote e nem sobre a tampa
04 Certificar-se que seja a primeira urina da manhã do paciente ou então com retenção urinária de 2 a 3 horas.
05 Solicitar que o paciente faça higiene íntima com agua e sabonete líquido retraindo o prepúcio.
06 Solicitar que seque a genitália com gazes estéril após a higienização.
07 Solicitar para o paciente urinar o despreze o primeiro jato.
08 Solicitar a coleta do jato médio no frasco estéril, sem interromper a micção.
09 Solicitar um volume de urina até a metade do frasco estéril e tampá-lo.
19 Encaminhar os frascos bem tampados e sem respingos para o laboratório, junto com a solicitação médica.

Pacientes com urgência urinaria podem ser dispensados dessa retenção, anotando-se o fato na
requisição.
430
TÍTULO CÓDIGO

controle de infecção relacionada à assistência à saúde. Modulo 4: procedimentos laboratoriais da requisição
do exame à análise microbiológica e laudo final. Brasília: 2013.

Coleta de urina tipo 1
01/02/2015 1.0 e urocultura – sexo André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
masculino
Coleta de urina tipo 1 José Wellington Cunha Nunes
01/02/2016 1.1 e urocultura – sexo André Jesus do Nascimento Paula Renata Tedesco de Carvalho
masculino Carolina Marlien C. Piniago Finotti
431
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
COLETA DE URINA COM SACO COLETOR UNIDADES/HUMAP
01 Frasco esteril 1 par Luva de procedimento 05 ml Sabonete líquido
Saco coletor masculino ou Óculos de segurança
01 01 Avental de mangas longas 01
feminino
04 Certificar-se que a paciente esteja sem urinar por no mínimo 2 horas.
08 Colocar o biombo e/ou fechar a porta
11 Realizar higiene íntima feminina ou masculina - POP n° CUC 01.9 e nº CUC 01.10, respectivamente.
15 Secar a região íntima com gazes estéreis.
16 Colocar o saco coletor de forma asséptica.
17 Fechar bem o coletor com seu próprio adesivo.
20 Aguardar a micção do paciente.
23 Retirar o coletor de urina do paciente.
24 Coletar 1 – 5 ml de urina em frasco estéril e tampá-lo.
432
TÍTULO CÓDIGO
Em casos de extravasamento da amostra, realize nova coleta.

Caso não haja a micção, o saco coletor deverá ser trocado a cada 30 minutos, repetindo-se a
higienização da área perineal e genital.
1. ANDRIOLO, A. Diretriz para a gestão e garantia da qualidade de testes laboratoriais remotos (TRL) da
Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML). Volume 1. Barueri-SP: Manole
Ltda., 2012.
2. OPLUSTIL, C. P., ZOCCOLI C.M., et.all. Procedimentos básicos em microbiologia clínica. 2ª ed. São Paulo:
Sarvier Editora, 2004.
3. SMELTZER, S. C.; BARE, B. G. Brunner&Suddarth: Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 10.ed.
4. BRASIL. ANVISA - AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Microbiologia clínica para
o controle de infecção relacionada à assistência à saúde. Modulo 4: procedimentos laboratoriais da
requisição do exame à análise microbiológica e laudo final. Brasília: 2013.

Coleta de urina com
01/02/2015 1.0 André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
saco coletor
Coleta de urina com Daniele Azeredo
01/02/2016 1.1 saco coletor André Jesus do Nascimento Dhebora Tirzah
433
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
COLETA DE URINA POR CATETERIZAÇÃO VESICAL DE ALÍVIO UNIDADES/HUMAP
01 par Luva de procedimento 01 Frasco coletor estéril 10 cm Fita crepe
01 Óculos de segurança 01 Máscara descartável 01 Cateter uretral
01 Avental de mangas longas 01 Clorexidina degermante 4% 01par Luvas estéreis
01 Bandeja para cateterismo

13 Realizar higiene íntima feminina ou masculina - POP n° CUC 01.9 e nº CUC 01.10, respectivamente.
16 Calçar luvas estéreis - POP nº SPI 02.7.
17 Realizar passagem de cateter vesical de alívio feminina ou masculina - POP nº ELI 03.1 e nº ELI 03.2,
respectivamente.
18 Coletar um volume de urina até a metade do frasco estéril e tampá-lo.
21 Retirar luvas de estéreis - POP nº SPI 02.8.
434
TÍTULO CÓDIGO
Realização da coleta de forma segura e eficiente.
Problema na identificação da amostra despreze-a e colete novo material.

Se houver contaminação do material, colete nova amostra.
1. ANDRIOLO, A. Medicina Laboratorial: Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar

UNIFESP/Escola Paulista de Medicina. Manole, 2005.
2. ANDRIOLO, A. Diretriz para a gestão e garantia da qualidade de testes laboratoriais remotos
(TRL) da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML). Volume
1. Barueri-SP: Manole Ltda., 2012.
3. OPLUSTIL, C. P., ZOCCOLI C.M., et.all. Procedimentos básicos em microbiologia clínica. 2ª ed.
São Paulo: Sarvier Editora, 2004.
controle de infecção relacionada à assistência à saúde. Modulo 4: procedimentos laboratoriais da requisição do
exame à análise microbiológica e laudo final. Brasília: 2013.

01/02/2015 1.0 Coleta de urina por André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
cateterização vesical
de alívio
01/02/2016 1.1 Coleta de urina por André Jesus do Nascimento Fernanda Barrios Ortega Ferraz
de alívio
435
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
COLETA DE URINA POR CATETERIZAÇÃO VESICAL DE UNIDADES/HUMAP
DEMORA
01 par Luva de procedimento 01 Frasco coletor estéril 10 cm Fita crepe
01 Óculos de segurança 01 Máscara descartável 01 Seringa 20 ml
01 Avental de mangas longas 05 ml Solução alcoólica a 70% 02 Bolas de algodão
01 Agulha 30X8

03 Clampear a extensão do coletor de urina sistema fechado e aguardar 02 horas (fig.1).
14 Embeber uma bola de solução alcoólica 70%.
15 Realizar desinfecção na membrana de silicone com a bola de algodão.
16 Conectar seringa e agulha com técnica correta.
17 Puncionar membrana de silicone para coleta (fig. 1).
18 Coletar um volume de urina até a metade do frasco estéril (se possível) ou 20 ml, e tampá-lo.
20 Abrir o clamp da extensão do coletor de urina sistema fechado (fig. 1).
25 Retirar máscara óculos de proteção.
436
TÍTULO CÓDIGO
Membrana de silicone
Clamp da extensão
Realização da coleta de forma segura e eficiente.
Problema na identificação da amostra despreze-a e colete de novo material.

Se houver contaminação do material, colete nova amostra.
1. ANDRIOLO, A. Medicina Laboratorial: Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar

UNIFESP/Escola Paulista de Medicina. Manole, 2005.
2. ANDRIOLO, A. Diretriz para a gestão e garantia da qualidade de testes laboratoriais remotos
(TRL) da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML).
Volume 1. Barueri-SP: Manole Ltda., 2012.
3. OPLUSTIL, C. P., ZOCCOLI C.M., et.all. Procedimentos básicos em microbiologia clínica. 2ª
ed. São Paulo: Sarvier Editora, 2004.
controle de infecção relacionada à assistência à saúde. Modulo 4: procedimentos laboratoriais da requisição
do exame à análise microbiológica e laudo final. Brasília: 2013.
437
TÍTULO CÓDIGO

01/02/2015 1.0 Coleta de urina por André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
de demora
01/02/2016 1.1 Coleta de urina por André Jesus do Nascimento Fernanda Barrios Ortega Ferraz
de demora
438
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
ASSISTÊNCIA AO PACIENTE COM IRRIGAÇÃO VESICAL UNIDADES/HUMAP
CONTÍNUA
01 Biombo 01 Equipo de macrogotas 01 Mesa auxiliar
01 par Luva de procedimento 01 Suporte de soro 02 Compressas de gazes
01 Solução prescrita para infusão 01 Frasco coletor graduado 05 ml Solução alcóolica

03 Conferir se o paciente possui cateterização de demora com 3 vias.
08 Posicionar o biombo.
11 Esvaziar a bolsa coletora de urina e anote na planilha de controle de irrigação vesical.
12 Acoplar o frasco da solução prescrita ao equipo.
13 Preencher o equipo com a solução prescrita.
14 Colocar o frasco da solução prescrita no suporte de soro.
15 Realizar a desinfecção na conexão da terceira via do cateter e a tampa de oclusão do mesmo, com gazes embebidas
em solução alcoólica.
16 Desconectar o oclusor da terceira via do cateter.
17 Retirar a tampa do equipo.
18 Conectar o equipo na terceira via do cateter com o auxilio de dândulas ou extensores (fig. 1).
19 Controlar o gotejamento conforme prescrição médica e característica do volume drenado.
20 Mensurar a drenagem contida na bolsa coletora, sempre que atingir 2/3 da capacidade preenchida em frasco coletor
graduado.
22 Anotar o volume no balanço de controle específico para irrigação vesical contínua (Tabela 1).
23 Manter a irrigação contínua com solução prescrita.
28 Manter o procedimento conforme prescrição médica.
439
TÍTULO CÓDIGO
Tabela 1. Controle de diurese em irrigação vesical

SF 0,9% 1000 Drenado 1100 1100
Total 1000 Total 1100

Diurese = 1100 - 1000 1100
100 ml
Figura 1 – Sistema de irrigação vesical contínua
Evitar acúmulo de coágulos no interior da bexiga.

Tratar e prevenir afecções da bexiga.

Em caso de contaminação do cateter vesical – trocar todo o sistema.
Em caso de resistência durante o procedimento, interromper imediatamente a irrigação e comunicar o enfermeiro.
1. CARMAGNANI, M. I. S, et al. Procedimentos de Enfermagem- guia Prático. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan, 2009. p. 217.
2. LYNN, P. Manual de Habilidades de Enfermagem Clínica de Taylor. Porto Alegre: Artmed, 2012. p. 709.

01/02/2015 1.0 Assistência ao paciente André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
com irrigação vesical
01/02/2016 1.1 Assistência ao paciente André Jesus do Nascimento
Rosimeire R. da Silva Faccio
com irrigação vesical
440
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
COLETA DE URINA – PROTEINÚRIA DE 24 HORAS UNIDADES/HUMAP
01 Bandeja 01 Frasco coletor graduado 01 par Luva de procedimento
01 Comadre ou papagaio 10 cm Fita crepe

02 Conferir a realização do procedimento com a solicitação médica.
07 Realizar etiqueta de identificação com a fita crepe contendo o nome do paciente, prontuário, peso, altura, data, hora
do início e término e nome do profissional.
08 Oferecer ao paciente papagaio ou comadre, conforme o sexo do mesmo.
09 Solicitar ao paciente desprezar a primeira urina da manhã, caso apresente micção espontânea.
10 Solicitar ao paciente coletar as próximas urinas durante 24 horas e armazenar no frasco coletor graduado com
tampa.
11 Oferecer mais frascos coletores graduados para o paciente caso este necessite.
14 Retirar os frascos com a coleta de urina das 24 horas, conforme a hora do término presente na etiqueta.
15 Conferir se todos os frascos estão etiquetados.
16 Encaminhar os frascos de urina para o laboratório, junto com a solicitação médica.
441
TÍTULO CÓDIGO
Durante o período de coleta o recipiente que está sendo armazenado a urina deverá ser mantido sob refrigeração –
2º a 8ºC.
Realizar a coleta de urina de 24 horas de forma segura e eficiente.
Se o paciente possuir cateter vesical de demora o responsável pela coleta será o profissional de enfermagem.
Casos de crianças que não tenham controle da micção o exame deverá ser coletado através de saco coletor -
POP nº ELI 03.11.
Caso ocorra perda de urina durante a coleta, comunique o enfermeiro.
1. CECCHETTO, F.H. SILVA, E.F. Procedimentos em enfermagem pediátrica 1ª. ed.. Rio de Janeiro:
Rubio, 2015.
Brasília: 2008.

01/02/2015 1.0 Coleta de urina – André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
proteinúria de 24 horas
01/02/2016 1.1 Coleta de urina – André Jesus do Nascimento Fabíola Rondon Freire da Silva
proteinúria de 24 horas
442
LI 04.0 Através de drenos
TÍTULO CÓDIGO
AÇÃO SE TOR
REALIZAR A TROCA DA SOLUÇÃO DO FRASCO DO DRENO DE UNIDADES/HUMAP
TÓRAX E MEDIASTINO
500 ml Água destilada (AD) 01 Óculos para proteção 01 Mesa auxliar
10 cm Fita crepe 01 Máscara descartável 01 Caneta
01 par Luva de procedimento 01 Avental descartável de mangas longas 01 Frasco coletor graduado

12 Preparar o material sobre a mesa auxiliar.
13 Abrir o frasco de água destilada.
14 Clampear o dreno (fig. 1).
15 Fazer a leitura da quantidade de líquido drenado e observar seu aspecto.
16 Abrir a tampa do dreno sem contaminar a haste central (fig. 1).
17 Desprezar o volume drenado.
18 Lavar o frasco do dreno com água destilada (AD).
19 Selar frasco do dreno com água destilada (fig. 1).
20 Utilizar 500 ml de AD para frasco do dreno com capacidade de 2000 ml ou 300 ml para capacidade de 1000 ml.
21 Tampar o frasco do dreno, de modo que a que sua haste fique submersa em torno de 2,5 cm na solução (fig. 1).
22 Marcar o nível original do líquido com fita crepe no lado de fora do frasco.
23 Anotar data, horário, volume e assinar.
24 Desclampear o dreno e deixá-lo próximo do paciente (fig. 1).
27 Retirar luvas procedimento - POP nº SPI 02.8.
443
TÍTULO CÓDIGO

34 Realizar as anotações do volume e aspecto drenado na folha de balanço hídrico do paciente.
Clampe do dreno
Haste do dreno
Selagem do dreno com solução
Fig. 1 Dreno de tórax ou mediastino
Evitar refluxo do líquido drenado.

Mensurar o volume drenado
Em casos de aumento do volume drenado comunique o enfermeiro imediatamente.

Na falta de água destilada(AD), utilize soro fisiológico.
1. QUILICI, A. P. Enfermagem em cardiologia. São Paulo: Atheneu, 2009, 894 p.

444
TÍTULO CÓDIGO

01/02/2015 1.0 Realizar a troca da André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
solução do frasco do
dreno de tórax e
mediastino
01/02/2016 1.1 Realizar a troca da André Jesus do Nascimento Paula R. Tedesco de Carvalho
solução do frasco do José Wellington Cunha Nunes
dreno de tórax e
mediastino
445
CATEGORIA 10 AMB – NECESSIDADE HUMANA BÁSICA – AMBIENTE
RAG 01.0 – Preparo e Limpeza do Leito
TÍTULO CÓDIGO
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO - POP AMB 01.1
ACÃO SE TOR
ARRUMAÇÃO DE LEITO UNIDADES/HUMAP
02 Lençóis 01 Travesseiro 01 Solução alcoólica a 70%
01 Impermeável 01 Cobertor 01 Hamper
01 Traçado (lençol móvel)) 01 Luvas de Procedimentos
01 Fronha 01 Compressa

02 Reunir o material e levar ao quarto - próximo ao leito.
03 Aplicar o - POP AM 01.2, caso necessário.
04 Ordenar a roupa de cama – lençol, impermeável, traçado, fronha e travesseiro, lençol e cobertor.
05 Esticar o lençol de baixo sobre a outra parte da cama envolvendo as pontas do lençol nas extremidades do colchão.
06 Esticar juntos o impermeável e o traçado no centro da cama até as laterais prendendo os juntos.
07 Esticar o lençol de cima sobre as roupas de cama já colocadas.
08 Esticar o cobertor sobre o lençol.
09 Desfazer rugosidades.
10 Colocar a fronha no travesseiro e posiciona-lo na cabeceira da cama já pronta.
11 Levar o hamper até o expurgo de roupas.
12 Retirar as luvas de procedimentos - POP nº SPI 02.8.
Utilizar lençóis limpos e secos.

Não sacudir a roupa de cama.
Não arrastar as roupas de cama pelo chão.
Observar o estado de conservação das roupas de cama e travesseiros.
Proporcionar repouso, conforto e segurança ao paciente.
Na falta de lençóis, solicitar reposição ao Serviço de Hotelaria.
446
TÍTULO CÓDIGO
Na falta de lençóis, solicitar reposição ao Serviço de Hotelaria.
1. PERRY, Potter. Fundamentos de Enfermagem, tradução da 7° Edição, Editora Mosby Elsevier, 2009.
2. Manual de Gerenciamento da Rotina. Clinica Médica II, Hospital Universitário de Santa Maria-RS, 2009.
3. TÉCNICAS BÁSICAS DE ENFERMAGEM. Disponível em:
HTTP://enfermagempresente.no.comunidades.net/tecnicas-basicas-em-enfermagem. Acesso em 11 de Janeiro de
2016.

01/02/2015 1.0 Arrumação de leito André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
01/02/2016 1.1 Arrumação de leito André Jesus do Nascimento Rogério Cássio Furtado
447
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
LIMPEZA E DESINFECÇÃO DE SUPERFÍCIE UNIDADES/HUMAP
05 Compressa não estéril 10ml Detergente neutro hospitalar 01 Luva de borracha
02 Baldes ou cuba rim 01 Escova 01 Luva de procedimento
10ml Solução alcoólica 70% 01 Avental descartável

02 Separar e organizar o material.
03 Colocar avental descartável - POP nº SPI 02.9.
04 Colocar as luvas de procedimento - POP nº SPI 02.10.
05 Colocar as luvas de borracha.
06 Colocar água nos dois recipientes, um com água e o outro com água e detergente neutro.
07 Retirar os objetos que estiverem sobre o a superfície.
08 Retirar a excesso de sujidades com pano úmido.
09 Umedecer outro pano com a solução de água e detergente neutro hospitalar, e passar por toda a superfície e bordas.
10 Usar movimentos unidirecionais, se necessário esfregar com a escova.
11 Retirar o detergente de toda a superfície e bordas com o pano umedecido com água.
12 Secar toda a superfície com um pano limpo e seco.
13 Realizar a fricção em toda a superfície e bordas, em movimentos unidirecionais com compressa embebida em
solução alcoólica 70%.
14 Esperar secar espontaneamente.
16 Retirar luvas de borracha - POP nº SPI 02.8.
18 Retirar avental descartável - POP nº SPI 02.11.
19 Higienizar as mãos - POP nº SPI 01.5
MANUSEIO DO MATERIA
Fig 1. Tipos de superfícies
448
TÍTULO CÓDIGO
Manter as superfícies limpas minimizando os riscos de contaminação e infecção no ambiente hospitalar.
Em caso de sujidade macroscópica, retirar este excesso com auxílio de papel toalha, sempre manter-se
paramentado com os EPI´s para tal procedimento.
Para a limpeza de superfície que acomodem equipamentos elétricos, atentar que antes da limpeza destas, retirar os
mesmos da tomada, e após secagem e desinfecção com álcool, religa-los a rede elétrica.
1. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA. Segurança do paciente em serviços de saúde:
Limpeza e desinfecção de superfícies, 2012.
2. MOLINA, E. Limpeza e Desinfecção de Áreas Hospitalares e Anti-sepsia. São Paulo, Bela Vista, 2013.
3. PAULINO, I. GONÇALVES J. Noções Básicas sobre o Controle e a Profilaxia da Infecção Hospitalar para a
Enfermagem. 2ª Edição Laboratórios de B. Braun, 2011.
4. COUTO R. Infecções Hospitalares Epidemiológica e Controle, Rio de Janeiro, Tijuca, 2011.

01/02/2015 1.0 Limpeza e desinfecção André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
de superfície
01/02/2016 1.1 Limpeza e desinfecção André Jesus do Nascimento Rafael Gustavo Corbacho Marafon
de superfície
449
AMB 02.0 Expurgo
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
PRÉ-LIMPEZA DE MATERIAIS CRÍTICOS OU SEMICRÍTICO UNIDADES/HUMAP
01 Detergente neutro 01 Gorrro 01 Avental impermeável
01 Bucha não abrasiva 01 Óculos 01 Máscara cirúrgica
01 par Luvas de procedemento 01 par Luvas de borracha cano longo 01 Sapato fechado
01 Impresso

04 Colocar gorro.
05 Colocar óculos.
09 Abrir os instrumentais cirúrgicos.
10 Manter pinças abertas durante todo o processo.
11 Desmontar os materiais respiratórios.
12 Proceder a escovação com água e sabão neutro, sob a água para evitar dispersão de aerossóis.
13 Enxarguar em água corrente.
14 Secar e montar os materiais, realizando os devidos encaixes das peças, para evitar o extravio de peças.
15 Secar os instrumentais e acondicioná-los nas caixas e/ou bandejas de origem, com as pinças abertas.
18 Relacionar os materiais em impresso próprio.
19 Encaminhar os materiais para a CME(Central de Material Esterilizado) usando luvas de procedimento,
acondicionados em caixa plástica fechada e indentificada.
20 Conferir o material na CME.
22 Registrar no livro de entrada de materiais no expurgo.
Materiais críticos: instrumental cirúrgico, tubos de látex, vidraria e borracha para aspiração, aparelho de
cistoscopia.
Materiais semi-críticos: inaladores, máscara de nebulizão, extensores plásticos, ambú, cânula de guedel,
circuito de respiradores, espéculos vaginais e otológicos.
Reduzir carga microbiana.
Remover contaminantes de natureza orgânica e inorgânica.
Prevenir deterioração.
Evitar falha no processo de pré-limpeza
450
TÍTULO CÓDIGO
1. SOBECC. Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Centro de

Material e Esterilização. Práticas Recomendadas, 6ª. ed. São Paulo: SOBECC, 2013. P. 25, 27.
2. Central de Material e Esterilização Hospital Getulio Vargas Piauí, Agosto /2015.
3. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Resolução RDC nº15 de 15 de março de 2012.
Dispõe sobre requisitos de boas práticas para o processamento de produtos para saúde e dá outras providências.
Diário Oficial da União nº 54; de 19 de março de 2012.
Materiais críticos: instrumental cirúrgico, tubos de látex, vidraria e borracha para aspiração, aparelho de
cistoscopia.
Materiais semi-críticos: inaladores, máscara de nebulizão, extensores plásticos, ambú, cânula de guedel, circuito
de respiradores, espéculos vaginais e otológicos.

Remover contaminantes de natureza orgânica e inorgânica.
Evitar falha no processo de pré-limpeza
Materiais com presença de matéria orgânica, serão devolvidos ao setor de origem.

Bandejas de instrumentais cirúrgicos incompletas serão recebidas pela CME, somente com autorização da chefia
imediata da CME.

01/02/2015 1.0 Pré-limpeza de artigos André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
críticos ou semi-crítico
01/02/2016 1.1 Pré-limpeza de artigos André Jesus do Nascimento Jussilene Matoso Paniago
críticos ou semi crítico
451
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
LIMPEZA E DESINFECÇÃO DE MATERIAIS NÃO CRÍTICOS UNIDADES/HUMAP
01 Detergente neutro 01 Gorrro 01 Avental impermeável
01 Bucha não abrasiva 01 Óculos 01 Máscara cirúrgica
01 par Luvas de procedemento 01 par Luvas de borracha cano longo 01 Sapato fechado

04 Colocar gorro.
05 Colocar óculos.
09 Fazer a pré-limpeza do material quando houver resíduos.
10 Lavar com água e detergente neutro, friccionando com bucha não abrasiva.
11 Secar com tecido limpo.
12 Realizar fricção com pano limpo embebido em álcool 70%, procedendo 3 aplicações, com tempo total de aplicação
de 10 minutos, com secagem por evaporação.
16 Guardar os materiais limpos na sala de utilidades do setor.
17 Registrar no livro de entrada de materiais no expurgo.
Materiais não críticos: comadres e patinhos, bacias, cubas, jarros e baldes, recipientes para guardar
mamadeiras e bicos ja processados e embalhados

Na ausência de embalagem individual, após a secagem armazenar em local próprio para materiais
submetidos a desinfecção nível intermediário.
452
TÍTULO CÓDIGO
Na ausência de embalagem individual, após a secagem armazenar em local próprio para materiais submetidos a
desinfecção nível intermediário.
1. SOBECC. Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Centro de

Material e Esterilização. Práticas Recomendadas, 6 ed. São Paulo: SOBECC, 2013. P. 25, 27.
2. Central de Material e Esterilização Hospital Getulio Vargas Piauí, Agosto /2015.
3. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Resolução RDC nº15 de 15 de março de 2012.
Dispõe sobre requisitos de boas práticas para o processamento de produtos para saúde e dá outras providências.
Diário Oficial da União nº 54; de 19 de março de 2012.

01/02/2015 1.0 Limpeza e desinfecção André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
de artigos não críticos
01/02/2016 1.1 Limpeza e desinfecção André Jesus do Nascimento Jussilene Matoso Paniago
de artigos não críticos
453
CATEGORIA 11 RAG – REGISTROS DE ENFERMAGEM E AÇÕES GERENCIAIS
RAG 01.0 Registros de enfermagem
TÍTULO CÓDIGO
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO - POP RAG 01.1
ACÃO SE TOR
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM UNIDADES/HUMAP
01 Impresso com os dados do paciente 01 Caneta cor AZUL/PRETA/VERMELHA

01 Verificar o impresso para anotação de enfermagem está preenchido com os dados do paciente certo.
02 Utilizar caneta de acordo com o turno de trabalho: caneta cor azul - período matutino, caneta cor preta - período
vespertino e caneta cor vermelha- período noturno.
03 Seguir o seguinte roteiro para a anotação de enfermagem:
1. Nível de consciência: se o paciente esta alerta em tempo e espaço, torporoso, apático ou com sedação;
2. Dieta: tipo de dieta (livre, branda, para diabéticos/hipertenso), dieta por sondas (cuidados prestados tais
como decúbito elevado, lavagem após administração da dieta), aceitação ou recusa, necessidade de auxílio
e jejum;
3. Higiene oral: produto utilizado, presença de próteses e condições da mucosa;
4. Higienização: tipo de banho, data e hora, condições da pele e couro cabeludo e material utilizado;
5. Higiene íntima: motivo, aspecto da região genital (presença de eritema, secreções, edema);
6. Acesso venoso: tipo, local da inserção, motivo da troca, sinais e sintomas observados e possíveis
intercorrências;
7. Curativos: tipo (oclusivo, aberto simples, compressivo, presença de drenos), sinais e sintomas observados
no local, produto utilizado e identificação do curativo com data e, hora e nome do profissional;
8. Drenos: localização, tipo, característica e quantidade do líquido drenado;
9. Dor: localização, intensidade, providências adotadas (comunicado ao enfermeiro, feito medicação);
10. Mudança de decúbito: posição (dorsal, ventral, lateral direito/esquerdo), hora, medidas de proteção( uso
de coxins) e sinais e sintomas observados;
11. Diurese: ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico,), característica, presença de
anormalidades (hematúria, piuria, disúria) e vias de eliminação (SVD, Urupen, ostomias);
12. Evacuação: número de episódios, quantidade, consistência, via de eliminação e características;
13. Intercorrências: hora e descrição dos fatos, sinais e sintomas observados e condutas tomadas;
14. Transferência para unidade/setor: motivo de transferência, setor destino e meio de transporte, condições
atuais do paciente, procedimentos realizados e data/hora;
15. Alta: data e hora, condições de saída (deambulando, maca ou cadeira de rodas), procedimentos realizados
no momento da alta (retirada do cateter venoso) e orientações ao paciente e/ou responsável;
16. Óbito: Assistência prestada durante a constatação, data e hora, nome do médico que constatou o óbito,
comunicação aos setores responsáveis conforme a rotina da unidade de internação, cuidados prestados e
encaminhamento do corpo.
04 Finalizar o registro com a assinatura e carimbo ou da seguinte forma: NOME DO PROFISSIONAL-COREN-
UF-Nº- CATEGORIA, utilizar as seguintes abreviaturas ENF – para Enfermeiros, TEC – para Técnicos de
Enfermagem, AUX – para Auxiliares de Enfermagem.
05 Repetir o procedimento a cada procedimento de enfermagem, alteração do paciente ou nova conduta médica.
454
TÍTULO CÓDIGO
O registro de enfermagem deve seguir as seguintes regras:

1. Ser pontual e cronológico, legível, completo, claro, conciso, só usar abreviaturas padronizadas ex. VO, IM;
2. Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;
3. Conter observações efetuadas e cuidados prestados conforme prescrição do enfermeiro;
4. Priorizar a descrição de características tais como tamanho mensurado(cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.),
coloração e forma;
5. Não conter termos com conotação de valores (bem, mal, muito, pouco, etc.);
6. Ser referente aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico. Não é correto, por exemplo,
o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente, como abdome
distendido, timpânico, pupilas isocóricas, etc... visto que, para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado
o exame físico prévio, que constitui uma ação privativa do enfermeiro.
Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva e completa.
Quando houver erro na frase deverá colocar a palavra entre parênteses, escrever “SEM EFEITO” ou “DIGO”,
colocar vírgula e recomeçar a anotação correta.
1- CANAVEZI, C. M.; BARBA L. D.; FERNANDES, R. Manual de anotação de enfermagem. Conselho Regional
de Enfermagem do Estado de São Paulo – COREN/SP. São Paulo: 2009.
2- COFEN. Resolução nº 358 de 15 de outubro de 2009. Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de
Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que
ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e dá outras providências. Brasília, 2009.
3- COFEN. Resolução nº 372 de outubro de 2010. Aprova e adota o Manual de Procedimentos Administrativos
para Registro e Inscrição dos Profissionais de Enfermagem e dá outras providências. Brasília, 2010.
4- COFEN. Resolução nº 311 de 08 de fevereiro de 2007. Aprova a Reformulação do Código de Ética dos
Profissionais de Enfermagem Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. Rio de Janeiro, 2007.
5- BRASIL. Código de Processo Civil. Lei nº 5.869 de 11 de janeiro de 1973 Artigo 368: As declarações constantes
do documento particular, escrito e assinado, ou somente assinado, presumem-se verdadeiras em relação ao
signatário. Brasília: 1973.

01/02/2015 1.0 Anotação de André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
enfermagem
01/02/2016 1.1 Anotação de André Jesus do Nascimento Cristiane Ribeiro
enfermagem José Wellington Cunha Nunes
455
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
ADMISSÃO DO PACIENTE CRÍTICO UNIDADES/HUMAP
Sistema a vácuo para Monitor Multiparâmetros Equipamentos para infusão
01 aspiração (montado e testado) 01 com cabos de 01
contínua e controlada de
monitorização não invasiva fluidos ("bomba de infusão")
Cama hospitalar / KIT de Ventilador pulmonar Dispositivo bolsa-válvula-
01 01 01
roupas de cama mecânico microprocessado máscara (ambú)
Estetoscópio; Termometro; Máscara de venturi, com
01 01 Suporte de soro 01
glicosímetro diferentes concentrações O2
01 Agulha 13 x 4,5; 01 Agulha 25 x 7; 01 Agulha 40 x 12; 01 SF 0,9% 500 mL; 05 Eletrodos; 01 Equipo de
KIT BIC; 01 Equipo Macrogotas; 01 pacote de gazes estéreis; 01 Jelco 18; 01 Jelco 20; 01 Jelco 22; 01 Seringa 1
admissão mL; 01 Seringa 10mL; 01 Seringa 20 mL; 01 sonda de aspiração traqueal; 01 Torneirinha; 01 Tira para
glicemia; fita adesiva branca; fita hipoalergênica; esparadrapo.
01 Entrar em contato com o NIR (Núcleo Interno de Regulação de leitos) para informar a disponibilidade do leito.
02 Receber informações referente ao paciente pelo enfermeiro da unidade transferidora.
03 Arrumar o leito - POP nº AMB 01.1
04 Manter o carrinho de urgência próximo do leito durante o procedimento de admissão.
09 Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre as normas e rotinas do hospital, se possível.
Orientar o paciente e/ou acompanhante em relação à localização das instalações sanitárias, horário das refeições,
10
nome do médico e da enfermeira de plantão, se possível.
Verificar se o paciente e/ou acompanhante apresenta alguma dúvida em relação a sua internação e orientá-lo, se
11
possível.
12 Receber o paciente e transferi-lo para a cama.
13 Posicionar o paciente no leito monitorizá-lo (eletrocardiograma, pressão arterial, saturação).
14 Verificar sinais vitais – POP n° REG 01.1, 01.2, 01.3, 01.4 e ,se prescrito, REG 01.5.
15 Desclampear drenos, equipos de soluções, sondas, ou outros dispositivos, se houver.
Efetuar cuidados necessários (acesso venoso, medicamentos, oxigenoterapia e outros), conforme prescrição de
16
enfermagem e/ou solicitação médica.
18 Realizar sistematização da assistência de enfermagem(SAE).
19 Registrar o paciente no censo do setor através do sistema informatizado AGHU.
20 Comunicar ao Serviço de Nutrição e Dietética (SND) a dieta prescrita para o paciente admitido.
21 Solicitar o laboratório em caso de exames de urgência.
22 Encaminhar o paciente para a realização dos exames solicitados e agendados.
23 Providenciar placa de identificação do paciente e colocá-la na cabeceira do leito.
27 Realizar as anotações no prontuário do paciente - POP nº RAGI 01.1.
456
TÍTULO CÓDIGO
CUIDADOS ESPECIAIS:
Verificar o funcionamento de todos os aparelhos antes da admissão.
Verificar se todos os aparelhos estão conectados à rede elétrica, de forma a garantir funcionamento, caso seja
necessário recarregar as respectivas baterias.
Caso paciente estaja em precaução de contato, aerossóis ou por gotículas seguir POP n° SPI 02.3, SPI 02.4,
SPI 02.5.
Checar acessos venoso e/ou arterial quanto à perviabilidade e fixação.
Manter controle adequado da ventilação mecânica, oxigenação e mensuração dos dados hemodinâmicos
(pressão sanguínea, frequência cardíaca, saturação e outros), comunicando alterações ao médico.
Realizar balanço hídrico rigoroso para pacientes portadores de cateterismo vesical de demora conforme
prescrição de enfermagem.
Otimizar a admissão do paciente crítico sistematizando o atendimento.

Facilitar a adaptação do paciente ao ambiente hospitalar.
Caso o nome do paciente ou prontuário não estejam corretos, entrar em contato com o setor de internação.
Caso a pulseira de identificação não esteja preenchida corretamente, proceda o - POP nº SPI01.1 ou SPI 02.2.
1. Comissão de Defesa do Exercício Profissional. Regulamento Técnico para Funcionamento de Unidades

De Terapia Intensiva – AMIB. São Paulo, 24 de abril de 2009.
2. NETO A. R.; CASTRO J. E. C.; et.all. GUTIS - Guia da UTI Segura. 1ª ed. São Paulo: Associação de
Medicina Intensiva Brasileira – AMIB. 2010.
3. GALLOTTI, R. M.D.; ASSIS, S. F. M. Os eventos adversos em unidade de terapia intensiva e o
gerenciamento dos riscos das operações de serviços. A intersetorialidade na gestão da assistência à
saude. In. Simpósio de Administração da Produção, Logística e Operações Internacionais, nº XVI, 2013.
São Paulo. Anais. SIMPOI. São Paulo:2013. 1-15p.
4. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA. Resolução Nº 37 do DOU de 25/02/2010 –
seção 1. p 48. Brasília: 2010.

01/02/2015 1.0 Admissão do paciente André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
crítico
01/02/2016 1.1 Admissão do paciente André Jesus do Nascimento Fernanda Barrios Ortega Ferraz
crítico
457
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
ADMISSÃO DO PACIENTE SEMI CRÍTICO UNIDADES/HUMAP
Equipamentos para infusão
Sistema a vácuo para Monitor Multiparâmetros
01 01 01 contínua e controlada de
aspiração (se necessário) (se necessário).
fluidos ("bomba de infusão")
Cama hospitalar / KIT de Máscara de venturi, com
01 01 01 Termometro
roupas de cama conectores
01 Estetoscópio 01 Suporte de soro 01 Glicosímetro
01 Agulha 13 x 4,5; 01 Agulha 25 x 7; 01 Agulha 40 x 12; 01 SF 0,9% 500 mL; 05 Eletrodos; 01 Equipo de
KIT BIC; 01 Equipo Macrogotas; 01 pacote de gazes estéreis; 01 Jelco 18; 01 Jelco 20; 01 Jelco 22; 01 Seringa 1
admissão mL; 01 Seringa 10mL; 01 Seringa 20 mL; 01 sonda de aspiração traqueal; 01 Torneirinha; 01 Tira para
glicemia; fita adesiva branca; fita hipoalergênica; esparadrapo.
01 Entrar em contato com o NIR (Núcleo Interno de Regulação de leitos) para informar a disponilibidade do leito.
02 Receber informações referente ao paciente pelo enfermeiro da unidade trasferidora.
03 Arrumar o leito - POP nº AMB 01.1.
08 Apresentá-lo aos demais pacientes do seu quarto.
09 Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre as normas e rotinas do hospital.
Orientar o paciente e/ou acompanhante em relação à localização das instalações sanitárias, horário das refeições,
10
nome do médico e da enfermeira de plantão.
11 Verificar se o paciente e/ou acompanhante apresenta alguma dúvida em relação a sua internação e orientá-lo.
12 Receber o paciente e transferi-lo para a cama.
13 Posicionar o paciente no leito monitorizá-lo (eletrocardiograma, pressão arterial, saturação) se necessário.
14 Verificar sinais vitais – POP n° REG 01.1, 01.2, 01.3, 01.4 e se prescrito REG 01.5.
15 Desclampear drenos, equipos de soluções, sondas, ou outros dispositivos, se houver.
Efetuar cuidados necessários (acesso venoso, medicamentos, oxigenoterapia e outros), conforme prescrição de
16
enfermagem e/ou solicitação médica.
20 Comunicar ao Serviço de Nutrição e Dietética (SND) a dieta prescrita para o paciente admitido.
458
TÍTULO CÓDIGO
CUIDADOS ESPECIAIS:
Verificar o funcionamento de todos os aparelhos antes da admissão.
Verificar se todos os aparelhos estão conectados à rede elétrica, de forma a garantir funcionamento, caso seja
necessário recarregar as respectivas baterias.
Caso paciente estaja em precaução de contato, aerossóis ou por gotículas seguir POP n° SPI 02.3, SPI 02.4,
SPI 02.5.
Checar acessos venoso quanto à perviabilidade e fixação.
Manter controle adequado da oxigenação e mensuração dos dados da pressão sanguínea, frequência cardíaca,
saturação(se necessário), comunicando alterações ao enfermeiro.
Realizar balanço hídrico rigoroso para pacientes conforme prescrição de enfermagem.
Otimizar a admissão do paciente crítico sistematizando o atendimento.

REFERÊNCIAS BIBLIOGÁFICAS
1. Comissão de Defesa do Exercício Profissional. Regulamento Técnico para Funcionamento de Unidades

De Terapia Intensiva – AMIB. São Paulo, 24 de abril de 2009.
2. NETO A. R.; CASTRO J. E. C.; et.all. GUTIS - Guia da UTI Segura. 1ª ed. São Paulo: Associação de
Medicina Intensiva Brasileira – AMIB. 2010.
3. GALLOTTI, R. M.D.; ASSIS, S. F. M. Os eventos adversos em unidade de terapia intensiva e o
gerenciamento dos riscos das operações de serviços. A intersetorialidade na gestão da assistência à
saude. In. Simpósio de Administração da Produção, Logística e Operações Internacionais, nº XVI, 2013.
São Paulo. Anais. SIMPOI. São Paulo:2013. 1-15p.
4. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA. Resolução Nº 37 do DOU de 25/02/2010 –
seção 1. p 48. Brasília: 2010.

semi crítico
01/02/2016 1.1 Admissão do paciente André Jesus do Nascimento Fernanda Barrios Ortega Ferraz
semi crítico Paula Renata Tedesco de Carvalho
459
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
ADMISSÃO DO PACIENTE NÃO CRÍTICO UNIDADES/HUMAP
01 Prontuário 01 Esfigmomanômetro 01 Termômetro
Relógio com ponteiro de Cama hospitalar / KIT de
01 Estetoscópio 01 01
minuto roupas de cama (lençóis e
cobertor)
01 Entrar em contato com o NIR (Núcleo Interno de Regulação de leitos) para informar a disponibilidade do leito.
02 Receber informações referente ao paciente pelo enfermeiro da unidade transferidora.
03 Arrumar o leito - POP nº AMB 01.1
05 Calçar luvas de procedimento - POP nº SPI 02.10, se necessário.
08 Apresentá-lo aos demais pacientes do seu quarto.
09 Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre as normas e rotinas do hospital.
10 Orientar o paciente e/ou acompanhante em relação à localização das instalações sanitárias, horário das refeições,
nome do médico e da enfermeira de plantão.
11 Verificar se o paciente e/ou acompanhante apresenta alguma dúvida em relação a sua internação e orientá-lo.
12 Verificar sinais vitais – POP n° REG 01.1, 01.2, 01.3, 01.4 e se prescrito REG 01.5.
15 Realizar as medicações conforme prescrição médica.
17 Informar a dieta do paciente ao serviço de nutrição.
Prontuário: Conferir o prontuário com os dados informados pelo paciente sobre dados pessoais,
história da doença atual, doenças pregressas, internações anteriores se houver, a fim de conhecer o
motivo de internação do paciente.
Otimizar a admissão do paciente sistematizando o atendimento .

460
TÍTULO CÓDIGO
1. POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Fundamentos de Enfermagem: conceitos, processo e prática. 6 ed. Rio de
Janeiro. Guanabara, Koogan, 2006.
2. PRADO, M.L.; GELBECKE, F. L. Fundamentos de Enfermagem. 2 ed. Florianópolis: Cidade Futura,
2002

não crítico
01/02/2016 1.1 Admissão do paciente André Jesus do Nascimento José Wellington Cunha Nunes
não crítico Paula Renata Tedesco de Carvalho
461
TÍTULO CÓDIGO
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO-POP RAG 01.5
ACÃO S E T OR
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA ALTA DO PACIENTE UNIDADES/HUMAP
01 Receituário médico 01 Resumo de alta do paciente 01 Presença do responsável

02 Identificar o paciente de alta hospitalar
Comunicar sobre a alta do paciente ao serviço social, caso o mesmo não possua responsável.
06 Avaliar as habilidades do paciente para o auto-cuidado.
07 Realizar higiene no paciente, se necessário.
08 Retirar acessos venosos.
09 Providenciar trocas de curativos, se necessário.
10 Preencher as orientações de alta em receituário com 2 vias sendo a 1ª via para o paciente e a 2ª para o prontuário.
11 Confirmar o paciente e preencher a folha de orientações de alta em duas vias, sendo a 1ª via para o paciente e 2ª via
para o prontuário.
12 Obter assinatura de quem recebeu as orientações (nas duas vias).
13 Assinar e carimbar as folhas de orientações (duas vias).
14 Desmontar o leito e retirar identificação do paciente,
15 Realizar limpeza e desinfecção do leito do paciente.
16 Comunicar a equipe de higienização para proceder a limpeza terminal
17 Fazer a anotação das orientações no prontuário do paciente.
16 Informar ao serviço de nutrição.
17 Comunicar ao NIR a alta do paciente.
18 Fazer a alta no sistema AGHU e registrar no livro de alta.
MANUSEIODOMATERIAL
Redigir de forma clara e objetiva as orientações do plano de alta.

As orientações do plano de alta devem ser individualizadas e elaboradas pelo o enfermeiro, de acordo
com as necessidades de cada paciente.
RESULTADOSESPERADOS
Otimizar a alta do paciente sistematizando o atendimento.
462
TÍTULO CÓDIGO
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO- POP RAG 01.5
Caso deixe de orientar sobre algum cuidado entrar em contato com o paciente ou responsável, via telefônica,
e registrar em prontuário do paciente.
1. HOSPITAL SÃO PAULO.PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO: Registro da Orientação para

AltaHospitalar.[2012]. Disponível em:
<http://www.hospitalsaopaulo.org.br/sites/manuais/arquivos/2013/POP_Orientacao_de_alta.pdf>. Acessoem: 09
jan. 2016.
2. HOSPITAL GETÚLIO VARGAS. PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO. Alta do paciente. [2012].
Disponível em:<http://www.hgv.pi.gov.br/download/201207/HGV20_d747ba8b2b.pdf>. Acesso em 09 jan. 2016.
3. POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de enfermagem: conceitos, processoe prática. 7.ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan,2009.

01/02/2015 1.0 Assistência de André Jesus do Nascimento PricilaProcopiou
enfermagem na alta do
paciente
01/02/2016 1.1 Assistência de André Jesus do Nascimento José Wellington Cunha Nunes
enfermagem na alta do Paula Renata Tedesco de Carvalho
paciente Adelina Ferreira Gonçalves
463
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO SE TOR
ENCAMINHAMENTO DE PERTENCES DE VALORES DO UNIDADES/HUMAP
PACIENTE
01 Livro de protocolo de entrega
01 Lista dos pertences de valores

05 Separar os pertences de valores encontrados com o paciente impossilitado de zelar por eles.
06 Identificar os pertences de valores encontrados com o nome completo do paciente, o número do R.G. institucional,
setor onde o paciente encontra-se internado e o leito.
07 Preencher a lista de rol de valores do paciente.
08 Solicitar assinatura do paciente, quando possível, ou de outro profissional.
09 Encaminhar os pertences de valores ao setor responsável pela guarda dos mesmos.
10 Solicitar a assinatura do responsável pelo recebimento.
11 Arquivar a 2ª via assinada.
Guardar os pertences de valores do paciente internado e sem possibilidade de zelar por estes, livre do risco
de prejuizo financeiro durante sua estadia.
Aos sábados, domingos e feriados o serviço de hotelaria não exerce tal atividade, de forma que o pertence
encontrado deverá ser mantido sob os cuidados do enferneiro de plantão que solicitará ao serviço social
contato com familiar que possa retirar o pertence.
464
TÍTULO CÓDIGO
Aos sábados, domingos e feriados o serviço de hotelaria não exerce tal atividade, de forma que o pertence
encontrado deverá ser mantido sob os cuidados do enferneiro de plantão que solicitará ao serviço social contato
com familiar que possa retirar o pertence.
1. HOSPITAL DE BASE DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO. Protocolos do serviço de Enfermagem - Manual
de Procedimentos em Enfermagem . São josé do Rio Preto, SP: 2014.

01/02/2015 1.0 Encaminhamento de André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
pertences de valores do
paciente
01/02/2016 1.1 Encaminhamento de André Jesus do Nascimento Adelina Ferreira Gonçalves
pertences de valores do
paciente
465
TÍTULO CÓDIGO
ACÃO S E T OR
NOTIFICAÇÃO DE INCIDENTES E EVENTOS ADVERSOS UNIDADES/HUMAP

NO VIGIHOSP
01 Computador 01 AplicativoVIGIHOSP

NOTIFICAR O INCIDENTE
01 Identificar os incidentes ou eventos adversos ocorridos nosetor.
02 Levantar o máximo possível de informações relacionadas ao ocorrido – nome do paciente, leito, setor,
número de lote dos produtos e medicamentos.
03 Avaliar se o ocorrido causou dano aopaciente.
04 Acessar o VIGIHOSP, que se encontra disponível nas áreas de trabalho dos computadores dohospital.
05 Selecionar o incidente e/ou queixa técnica a sercriada.
06 Selecionar o item “OUTROS”, caso seu incidente não esteja contemplado dentre os demaisitens.
07 Selecionar “CRIAR NOTIFICAÇÃO”.
08 Campos comoindicativo (abavermelha)sãodepreenchimentoobrigatórioedevemestarpreenchidos para que seja
possível avançar no formulário denotificação.
09 Campos com múltiplas respostas sejam para seleção única ou para seleção múltipla devem ter ao menos um
item selecionado para que seja possível avançar no formulário denotificação.
10 Lançar informações claras e com riqueza de detalhes, conforme solicitado pelo aplicativo, salvando ao final de
cadapágina.
11 Acionar a opção pararealizarouploaddearquivos,casosejanecessáriooudeseje anexar alguma evidência e/ou
documento à suanotificação.
12 Preencher todos os campos e acionar a opção “ENVIAR NOTIFICAÇÂO” para concluir anotificação.
13 Anotar o número de Protocolo e Senha gerados ao concluir a notificação, para posterioracompanhamento.
14 Identificar-se caso deseje, não e necessárioidentificar-se.
ACOMPANHAR ANOTIFICAÇÃO
15 Acessar o VIGIHOSP, que se encontra disponível nas áreas de trabalho dos computadores dohospital.
16 Selecionar a opção “ACOMPANHAR ANOTIFICAÇÃO”.
17 Informar o número da Notificação e da senha recebidos ao final da realização danotificação.
18 Selecionar “VISUALIZAR ANDAMENTOS”.
19 Selecionar aba “NOTIFICAÇÃO” para ler anotificação.
20 Selecionar a aba “ANDAMENTO” para visualizar as ações deinvestigação.
CONCEITOS:
Dano: comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo
doenças, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo, assim, ser físico, social ou
psicológico; Incidente:eventooucircunstânciaquepoderiaterresultado,ouresultou,emdanodesnecessárioàsaúde;
Evento adverso: incidente que resulta em dano àsaúde;
Never events: eventos que nunca deveriam ocorrer em serviços de saúde, definidos no sistema NOTIVISA
como “evento grave”. (ANEXOI)
VIGIHOSP: software desenvolvido para informatizar o acompanhamento de notificações de incidentes nos
hospitais, queixas técnicas, doenças e agravos emsaúde.
466
TÍTULO CÓDIGO
MANUSEIODOMATERIAL
O QUE NOTIFICAR?
Incidentes/Eventos relacionados à assistência: flebite, extubação acidental, úlcera por pressão, quedas,
perda de cateter, procedimentos cirúrgicos;
Incidentes/Eventos relacionado ao processo de identificação depacientes;
Queixas técnicas relacionadas a produtos, materiais eequipamentos;
Reaçõestransfusionais;
Infecções relacionadas à assistência àsaúde;
Doenças e agravos de notificaçãocompulsória;
Incidentes/Eventosrelacionadosàterapiamedicamentosa:errosdemedicação(administração,prescrição e
dispensação), reações adversas, inefetividade terapêutica, alteração na apresentação do produto (aspecto,
composição).
RESULTADOSESPERADOS
Quantificar e caracterizar os principais eventos e/ou incidentes que acontecem do HUMAP afimde gerenciar
os riscos associados ao processo assistencial e propor medidas para mitigação eprevenção.
Em casos de queda de energia e/ou indisponibilidade de rede para acesso aoVIGIHOSP , notifique
imediatamente os eventos adversos graves e/ou que evoluírem para óbito, para o Núcleo de Segurança do
Paciente HUMAP via telefone; para os incidentes e eventos adversos gerais, registre em prontuário as
informações doincidente/evento e posteriormente, mediante restabelecimento da energia e rede proceder com a
notificação noVIGIHOSP.
Em casos de perda do número de protocolo da notificação e da senha para acompanhamento danotificação, contata
o Núcleo de Segurança do Paciente HUMAP e solicite as informações quedesejar.

01/02/2015 1.0 Notificação de André Jesus do Nascimento Pricila Procopiou
incidentes e
eventos
adversosno
VIGIHOSP
01/02/2016 1.1 Notificação de André Jesus do Nascimento Paula R. Tedesco de Carvalho
incidentes e José Wellington Cunha Nunes
eventos
adversosno
VIGIHOSP
467
ANEXO 24 - RAG 01.7 Lista dos eventos graves notificáveis na Vigilância Sanitária
1. Óbito ou lesão grave de paciente associados a choque elétrico durante aassistência dentro do serviço
desaúde.
2. Procedimento cirúrgico realizado em localerrado.
3. Procedimento cirúrgico realizado no lado errado docorpo.
4. Procedimento cirúrgico realizado no pacienteerrado.
5. Realização de cirurgia errada em umpaciente.
6. Retenção não intencional de corpo estranho em um paciente após acirurgia.
7. Óbito intra-operatório ou imediatamente pós-operatório / pós-procedimentoem paciente ASA
Classe1.
8. Óbito ou lesão grave de paciente resultante de perda irrecuperável deamostra
biológicainsubstituível.
9. Gás errado na administração de O2 ou gasesmedicinais.
10. Contaminação na administração de O2 ou gasesmedicinais.
11. Alta ou liberação de paciente de qualquer idade que seja incapaz de tomardecisões, para outra pessoa
nãoautorizada.
12. Óbito ou lesão grave de paciente associado à fuga dopaciente.
13. Suicídio de paciente, tentativa de suicídio ou dano autoinfligido que resulte emlesão séria durante a
assistência dentro do serviço desaúde.
14. Óbito ou lesão grave de paciente associados ao uso de contenção física ou gradesda cama durante a
15. Inseminação artificial com o esperma do doador errado ou com o óvuloerrado.
16. Óbito ou lesão grave materna associado ao trabalho de parto ou parto em gestaçãode baixo risco.
17. Óbito ou lesão grave de paciente resultante de falha no seguimento ouna comunicação de
resultados de exame deradiologia.
18. Óbito ou lesão grave de paciente ou colaborador associado à introdução deobjeto metálico em área de
RessonânciaMagnética.
19. Óbito ou lesão grave de paciente associados à queimadura decorrente dequalquer fonte durante a
20. Úlcera por pressão estágio III (perda total de espessura tecidual – tecidoadiposo subcutâneo
pode ser visível, sem exposição dos ossos, tendões oumúsculos).
21. Úlcera por pressão estágio IV (perda total de espessura dos tecidos com exposiçãodos ossos, tendões
oumúsculos).
468

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Manual

Versão 1.1 – 2016

Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian – HUMAP

POP: Manual de Procedimento Operacional Padrão do Serviço de Enfermagem – HUMAP/EBSERH. Comissão

Palavras-chaves: Enfermagem, segurança, paciente.

CÉLIA MARIA DA SILVA OLIVEIRA

JOÃO RICARDO SILGUEIRAS TOGNINI

CLAUDIO WANDERLEY LUZ SAAB

ANA LUCIA LYRIO OLIVEIRA

ANDRÉ JESUS DO NASCIMENTO

Alice Florentino Echeverria COREN/MS 113.809

Aparecida Batista de Sousa COREN/MS 126.457

Elisangela dos Santos Mendonça COREN/MS 22.579

José Wellington Cunha Nunes COREN/MS 115.546

Mercy da Costa Souza COREN/MS 72.892

Paula Renata Tedesco de Carvalho COREN/MS 194.613

Sabrina Ferreira Furtado Magrin COREN/MS 175.329

Thais Mendes Gonçalves COREN/MS 129.295

Valéria Cristina Lopes Gallo COREN/MS 89.908

Flávia Regina Mazucato

Adelina Ferreira Gonçalves COREN/MS 295311

Dedico a elaboração desse protocolo a todos os profissionais de Enfermagem que diretamente

CATEGORIA 01 SPI – SEGURANÇA DO PACIENTE E CONTROLE DE INFECÇÃO 33

SPI 02.0 – Controle de infecção 64

CATEGORIA 02 REG – NECESSIDADE HUMANA BÁSICA – REGULAÇÃO (CARDIOVASCULAR,

REG 03.0 – Monitorização e controle 113

REG 04.0 – Realização de exames 132

REG 05.0 – Carro de emergência – PCR (Parada Cardiorrespiratória) 137

CATEGORIA 03 RES – NECESSIDADE HUMANA BÁSICA – OXIGENAÇÃO/ RESPIRAÇÃO 167

RES 02.0 – Vias aéreas/respiraçã 173

RES 03.0 Outros 193

CATEGORIA 04 TER – NECESSIDADE HUMANA BÁSICA – TERAPÊUTICA 195

TER 02.0 – Via tópica 202

TER 03.0 – Via parenteral 212

TER 04.0 Quimioterapia 222

TER 05.0 Punção venosa 240

TER 06.0 Coleta de sanguie para exames 250

TER 07.0 Cuidados com o dispositivos vasculares 261

TER 08.0 Aplicação térmica 279

TER 09.0 Outros 283

CATEGORIA 05 HIN – NECESSIDADE HUMANA BÁSICA – HIDRATAÇÃO E NUTRIÇÃO 288

HIN 02.0 cateteres gástricos ou enterais 294

CATEGORIA 06 ASR – NECESSIDADE HUMANA BÁSICA – ATIVIDADE, SONO E REPOUSO 312

ASR 02.0 Transferêncioa e transporte do paciente 314

CATEGORIA 07 FCM – NECESSIDADE HUMANA BÁSICA – INTEGRIDADE FÍSICA, CUTÂNEA E DE

FCM 02.0 Manutenção da temperatura de pele 352

CATEGORIA 08 CUC – NECESSIDADE HUMANA BÁSICA – CUIDADO CORPORAL 356

Fcm 03.0 outros 380

CATEGORIA 09 ELI – NECESSIDADE HUMANA BÁSICA – ELIMINAÇÃO 384

ELI 02.0 Gástrica/intestinal 391

ELI 03.0 Vesical 408

LI 04.0 Através de drenos 443

CATEGORIA 10 AMB – NECESSIDADE HUMANA BÁSICA – AMBIENTE 446

AMB 02.0 Expurgo 450

CATEGORIA 11 RAG – REGISTROS DE ENFERMAGEM E AÇÕES GERENCIAIS 454

ANEXO 1 - SPI 01.1 Solicitação de 2ª via da pulseira de indentificação do paciente 35

O Manual de Procedimento Operacional Padrão (POP) do serviço de enfermagem é uma

José Wellington Cunha Nunes

Para organizarmos as instruções para manuseio desse manual utilizaremos 11 categorias,

A forma de organização do manual foi embasada nas instruções de trabalho segundo

Sequência dos procedimentos pertinentes às classes (Numérico)

Classe das categorias (Numérico)

Mnemônico Identificador das categorias (Alfabético)

O Hospital Universitário Maria Aparecida Pedorssian – HUMAP foi inaugurado no dia 15 de