SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………

Usia : ………………………………………………………

Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1. Pada saat ini berada dalam keadaan Sehat Rohani

2. Tidak pernah menggunakan narkoba dan terlibat narkoba dalam bentuk apapun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagai

bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa………………...,

Dan Bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya

bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Di buat di : …………………………………..

Pada tanggal : …………………………………..

Pembuat Pernyataan
Materai

Rp.6000

(……………………………….)