UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ

CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM

ESTUDO DE CASO CLÍNICO

RIO DE JANEIRO

JULHO/2017
DISCENTES

Ana Cristina de Jesus Rodrigues ( 201301982431)

Ana Cristina Raymundo Cunha ( 201301436372)

Fábio Alves Antunes (201403104212)

Isabele Faria Pontes (201402457669)

Luciano Fidélis da Cruz (201301578673)

Lucinete da Câmara V. Silva (201201520932)

Matheus Portela Cunha ( 201401021883)

Thais de Carvalho Valeriano (201308230321)

Vania de Souza (201402168111)

ESTUDO DE CASO

Caso clínico apresentado a disciplina de

Ensino Clínico V-Prático como requisito

para obtenção de grau na AV2.

Docentes:Elina Fernandes,Rafael Pitta e

Marlene Vitorino.

RIO DE JANEIRO

JULHO/2017
1.INTRODUÇÃO

Foi nos proposto,um estudo de caso no

H.M.M.C.,supervisionado pelo docente Rafael Pitta,onde
desenvolvemos o trabalho acadêmico que distrinchará a
história patológica e seus agravos.

2.METODOLOGIA

Realizada pesquisa descritiva no cenário de uma clínica

cirúrgica ,situado no H.M.M.C.,com coleta de dados
,exames laboratoriais e de imagem ,com diagnóstico
inicial de colelitíase .Acerca desta patologia,nota-se que os
hábitos de vida ,grupo etário e hereditariedade estão
ligados ao aumento da incidência em colecistectomia.

3.IDENTIFICAÇÃO

C.M.C.S.,sexo feminino,48 anos,residente da zona oeste.

Informa ter um filho jovem de 30 anos que possui
alteração na vesícula biliar,porém não foi realizado
procedimento cirúrgico ainda.

4.HISTÓRICO

4.1. História Patológica Pregressa

Paciente portadora das seguintes doenças crônicas : HAS

e DM.
4.2. Historia patológica atual

Atualmente, a cliente em questão encontra-se num quadro

de colelitíase que evolui para coledocolitíase.

4.3. História da Internação

C.M.C.S. deu entrada no dia 08/02/2017 ,no H.M.M.C. ,

com dor em hipocôndrio direito,náuseas,vômito e
icterícia.Ao ser realizado ultrassonografia de abdôme
superior,evidenciou-se cálculo biliar de 4mm e um
colédoco com cálculo de 6mm. Sendo assim,foi realizada
internação hospitalar pela cirurgia geral. No dia
03/03/2017,ao realizar nova USG ,ficou evidenciado um
colédoco mais dilatado em 19mm com múltiplos cálculos.
A conduta a partir deste resultado é CPRE com urgência.
Em 06/03/2017 , a cliente é encaminhada ao centro-
cirúrgico para colecistectomia ,classificada com ASA II
.No entanto,durante indução anestésica ,apresenta PCR
,seguida de fibrilação ventricular,sendo iniciada manobra
de ressuscitação cardiopulmonar . Após RCP,cliente
retorna em flutter atrial . Mediante sua clínica, C.M.C.S. é
encaminhada ao CTI,onde é submetida a um novo
ECG,sendo constatado ritmo sinusal . Ecocardiograma foi
executado , e médica solicitou um cateterismo cardíaco
,que havia sido feito no dia anterior( 05/03/2017) com o
seguinte laudo : doença arterial coronariana grave
,condição isquêmica grave e ventrículo esquerdo dilatado
com moderada atrofia (90% de obstrução).Com isso,
inicia-se tratamento para estabilizar sua condição clinica e
fazer a intervenção cirúrgica. Finalmente, colecistectomia
mais biópsia do colón é realizada no dia 29/03/2017.

5. EXAMES SOLICITADOS

 Hemograma completo ;
 Glicemia;
 Uréia / Creatinina;
 Sódio / Potássio / Ca iônico / Fosforo;
 Proteína total;
 Albumina;
 TGO/ AST;
 TGP/ALT;
 Fosfatase alcalina;
 Bilirrubina total,indireta e direta;
 Gama GT / Amilase / Lipase;
 Marcadores de coagulação;
 Raio – x tórax;
 ECG;
 USG;
 Ecocardiograma;
 Cateterismo cardíaco.

6. DIAGNÓSTICO MÉDICO

Colelitíase ,com evolução a um quadro de coledocolitíase.

7. FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA

A Colelitíase ocorre quando há uma obstrução por cálculo

no ducto cístico .Ele é formado quando o colesterol satura
em excesso a bile na vesícula biliar e precipita-se fora
dela. Esta bile saturada forma cálculos de colesterol na
vesícula,atuando como irritante ,gerando alteraçãoes
inflamatórias na vesícula biliar.

8. TRATAMENTO

Inicialmente,o tratamento é cirúrgico . No entanto, ele foi

associado ao uso de antibiótico venoso , antiarrítmico e
hipoglicemiante,caso necessário.
 9. EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

Paciente acordada,lúcida e orientada , sem queixas álgicas

no momento, responsiva às solicitações do examinador ,
calma , acianótica , ictérica , hipocorada , hipohidratada.
Púpilas isocóricas (2/2) e fotorreagentes,esclerótica
ictérica. Eupneica em ar ambiente . Boa aceitação do
suporte nutricional por via oral ,sem náuseas e/ou vômito.
PVP em jugular interna direita (cateter duplo-lúmem )
com infusão de ringer simples e antibioticoterapia ;
curativo limpo e seco,sem sinais flogísticos. MMSS livres
de edema . PAm em radial direita, sem monitorização .
Abdôme flácido e indolor a palpação superficial ,ruído
hidroaéreo presente,diminuído nos quatro quadrentes .
Dreno tubolaminar em flanco direito ,com saída de
secreção castanho-claro em bolsa de karaia. Diurese em
CVD + coletor horário ,coloração castanho – escuro.
Eliminação intestinal presente . mmIi livres de edema
,aquecidos e com boa perfusão.

A.P. – MVUA presente bilaterelmente ,sem ruídos

adventícios

A.C. – BRNF em 2 tempos ,com sopro.

Sinais vitais : PA – 152/99 ( 124) mmHg

FC – 80 bpm

FR – 19 irpm

Spo2 – 88 %

10. DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM E SUAS

RESPECTIVAS INTERVENÇÕES

 Risco de glicemia instável,relacionado com a DM.

NIC – Controlar valores glicêmicos ( 4 / 4 horas );

Atentar para suporte nutricional ofertado ;

Orientar quanto a importância das medicações;

 Pesar semanalmente;

Atentar para sinais de hipo ou hiperglicemia ;

NOC – favorecer glicemia estável.

 Risco de desequilíbrio eletrolílitico ,relacionado a

procedimento cirúrgico.

NIC – Atentar para balanço hídrico nas 24 horas;

Mensurar e anotar diurese horária;

Atentar para sinais vitais.

NOC – Manter equilíbrio hidroeletrolítico ,visando

estabilidade hemodinâmica.

 Motilidade gastrintestinal disfuncional,relacionado com

procedimento cirúrgico , caracterizado pela diminuição
dos ruídos hidroaéreos.

NIC – Realizar mudança de decúbito ;

Atentar para ingesta nutricional;

Administrar antiemético ,em caso de

náuseas e/ou vômito;

Orientar sobre a importância em não

segurar a vontade de

evacuar;

Solicitar acompanhamento da nutrição.

NOC – Favorecer retorno eficaz da peristalse.

 Ventilação espontânea prejudicada ,relacionada

cardiopatia,caracterizado por dessaturação .

NIC – Atentar para níveis de oxigênio;

Atentar para perfusão tissular;

Atentar para queixa da paciente;

 Manter cabeceira elevada ( 30 a 45 graus );

Realizar mudança de decúbito.

NOC – favorecer troca gasosa eficaz.

 Risco de dor,relacionado a incisão cirúrgica.

NIC – Proporcionar conforto;

Administrar analgésico ;

Fazer avaliação de Eva (1/1 hora ) e

registrar;

Aplicação de calor / frio,quando

apropriado.

NOC – manter controle álgico.

 Risco para infecção ,relacionado a dispositivos invasivos e

intervenção cirúrgica.

NIC – Trocar curativo,conforme protocolo ou na

presença de sujidade;

Observar presença de sinais flogísticos no

sitio cirúrgico;

Realizar curva térmica;

Utilizar medidas assépticas nos cuidados .

NOC – Reduzir risco de infecção.

 Risco de integridade da pele prejudicado , relacionado a

restrição ao leito e ao DM .

NIC –Realizar mudança de decúbito a cada 2 horas

;

Aplicar protetores em região com

proeminência óssea;

Realizar hidratação corporal;

 Uso de traçados para mobilização ao leito;

Uso de colchão piramidal ou pneumático.

NOC – Prevenção de lesão cutânea.

 Risco de hipotermia perioperatório , relacionado ao tempo

de exposição no procedimento cirúrgico.

NIC – Realizar aquecimento com cobertores ou

manta térmica,se necessário;

Acompanhar e relatar curva térmica;

NOC – Manter temperatura corpórea .

 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

Prontuário da cliente,situado no H.M.M.C.

Brunner e Suddarth . Tratado de enfermagem médico-

cirúrgico.9. ed. Volume 2 . 1994.Guanabara Koogan.

Nettina. M. S. Manual de Prática de Enfermagem. 3.

Ed. 2007. Guanabara Koogan.

Barros.de.L.B.L.A. et al . Diagnóstico de Enfermagem

da Nanda : definições e classificações. 2015. Dieimi
Deitos.