Infeksi saluran kencing berulang pada anak-anak dengan disfungsi kandung kemih dan usus

Nader Shaikh, MD, MPH,a Alejandro Hoberman, MD,a Ron Keren, MD,b Nathan Gotman, MS,c Steven G.Docimo, MD,d
Ranjiv Mathews, MD,e Sonika Bhatnagar, MD, MPH,a Anastasia Ivanova, PhD,c Tej K. Mattoo,MD, FRCP,f Marva Moxey-
Mims, MD,g Myra A. Carpenter, PhD,c Hans G. Pohl, MD,h Saul Greenfield, MDi

Abstrak
Latar Belakang : Sedikit informasi yang dapat digeneralisasikan tersedia pada hasil anak-anak
yang didiagnosis dengan disfungsi kandung kemih dan usus (BBD) setelah infeksi saluran kencing
(ISK). Tujuan kami adalah untuk menggambarkan karakteristik klinis anak-anak dengan BBD dan
untuk memeriksa efek BBD pada hasil pasien pada anak-anak dengan dan tanpa vesikouretra
refluks (VUR).
Metode : Kami menggabungkan data dari 2 studi longitudinal (Randomized Intervention untuk
anak-anak dengan Reflux Vesicoureteral dan Evaluasi Infeksi Saluran Kemih yang hati-hati) di
mana anak-anak <6 tahun dengan ISK pertama atau kedua diikuti selama 2 tahun. Kami
membandingkan hasil untuk anak dengan dan tanpa BBD, anak-anak dengan dan tanpa VUR, dan
anak-anak dengan VUR secara acak ditugaskan ke profilaksis atau plasebo. Hasilnya yang
diperiksa adalah kejadian ISK berulang, jaringan parut ginjal, intervensi bedah, resolusi VUR, dan
kegagalan pengobatan.
Hasil : BBD hadir pada awal tahun di 54% dari 181 anak yang dilatih toilet; 94% anak-anak dengan
BBD melaporkan pembasahan siang hari, manuver pemotongan, atau sembelit. Pada anak-anak
tidak memakai profilaksis antimikroba, 51% orang dengan BBD dan VUR ISK berulang berulang,
dibandingkan dengan 20% penderita VUR saja, 35% BBD sendiri, dan 32% dengan BBD maupun
VUR. BBD tidak terkait dengan yang lain hasil diselidiki.
Kesimpulan : Di antara anak-anak yang dilatih toilet, mereka yang memiliki BBD dan VUR
berisiko tinggi terjadinya ISK berulang daripada anak-anak dengan VUR terisolasi atau anak-anak
dengan BBD terisolasicdan, karenanya, menunjukkan manfaat terbesar dari profilaksis
antimikroba.

Beberapa penelitian bersifat prospektif mencirikan hasil dari anak-anak dengan infeksi saluran
kemih (UTI) sesuai kehadiran atau tidak adanya kandung kemih dan usus disfungsi (BBD). Di
banyak studi yang ada (Tabel 1), pendaftaran dibatasi untuk highrisk tertentu subkelompok
Dengan demikian, sedikit informasi generalisasi tersedia tentang hasil anak-anak dengan BBD.
Tujuan kami adalah untuk memeriksa karakteristik klinis dan prevalensi BBD dalam karakteristik
yang baik populasi dari anak-anak yang dilatih toilet dengan ISK, sampai Tentukan bagaimana
BBD mempengaruhi pasien hasil, untuk memeriksa interaksi antara BBD dan vesicoureteral
refluks (VUR) pada hasil pasien, dan untuk menentukan apakah khasiat profilaksis antimikroba
bervariasi antara anak dengan dan tanpa BBD.
Metode
Untuk laporan ini, kami gabungan data dari 2 studi longitudinal (Intervensi Acak untuk Anak-anak
dengan Vesicoureteral Uji coba Reflux [RIVUR] dan Hati-hati Evaluasi Infeksi Saluran Kemih
[CUTIE] studi). Dari total 802 anak-anak yang terdaftar dalam studi ini, kami tidak memasukkan
anak-anak yang tidak toilet dilatih pada awal (N = 606) dan anak-anak dengan data yang hilang
baseline BBD (n = 13) atau balapan (n = 2). Sampel analitik terakhir disertakan 181 anak-anak.
Metode dari Uji coba RIVUR telah dijelaskan sebelumnya.6 Secara singkat, kami mendaftar anak
usia 2 sampai 71 bulan menyajikan dengan nilai I sampai IV VUR didiagnosis setelah ISK pertama
atau kedua di 19 pusat klinis di seluruh Amerika Utara. Anak di Uji coba RIVUR dilakukan secara
acak untuk profilaksis antimikroba atau plasebo. Anak-anak tanpa VUR dari 3 dari 19 situs RIVUR
(Pittsburgh, Washington, DC, dan Philadelphia) terdaftar di CUTIE paralel belajar.7
Tindak lanjut anak-anak di Indonesia Kedua penelitian itu identik, dengan kecuali anak-anak di
RIVUR Percobaan memiliki asam dimercaptosuccinic (DMSA) scan ginjal pada 12 bulan
kunjungan tindak lanjut dan mengalami kekosongan cystourethrogram (VCUG) di Kunjungan
follow up 24 bulan. Anak-anak dalam studi CUTIE menerima no profilaksis antimikroba. 3
kelompok dibandingkan dalam artikel ini adalah plasebo RIVUR, RIVUR profilaksis, dan
kelompok CUTIE. Untuk menilai BBD, kami atur Skor Voiding Disfungsional Sistem (DVSS) 8
kuesioner untuk orang tua dari anak-anak yang Dilaporkan sepenuhnya toilet dilatih (untuk baik
kandung kemih dan usus). DVSS diberikan pada saat pendaftaran dan pada kunjungan tindak
lanjut 1 dan 2 tahun. DVSS adalah yang sebelumnya divalidasi Skala 10 item (rentang skor total
0-30) yang menanyakan tentang kehadirannya gejala kandung kemih dan usus bulan sebelumnya
Sebagian besar dari item diberi nilai pada skala 0 sampai 3 dengan kategori respon berikut: hampir
tidak pernah (0), kurang dari setengah waktu (1), sekitar setengah waktu (2), dan hampir setiap
saat (3). Dalam penelitian ini, Kami menggunakan cutoff yang direkomendasikan oleh para
pengembang: Girls dengan skor dari ≥6 dan anak laki-laki dengan skor ≥9 dianggap memiliki
BBD. sebuah gejala dianggap tidak ada ketika skor untuk item tersebut adalah 0. Kami
memodifikasi beberapa kata dari beberapa kata pertanyaan untuk membuatnya lebih mudah Bisa
dimengerti orang tua tingkat melek huruf yang lebih rendah. Ini dimodifikasi versi berhasil
diujicobakan di sebuah penelitian terdahulu.9 Peserta dengan ≥3 item yang hilang pada DVSS
adalah dikecualikan dari semua analisis. Umur Latihan kandung kemih dan buang air besar adalah
Usia orang tua melaporkan bahwa anaknya mulai kencing dan buang air besar masuk toilet atau
toilet. Kami bertanya pada orang tua tentang latihan toilet setiap 2 bulan sekali. Konsensus Paris
tentang Masa Kecil Konstipasi Terminologi (PACCT) Kuesioner 6 item diajukan Terjadinya 6
gejala utama dan tanda-tanda sembelit (<3 usus gerakan per minggu, ≥1 episode Inkontinensia
tinja per minggu, besar Kotoran menghalangi toilet, pembuangan kotoran perilaku, rasa sakit
dengan buang air besar, dan teraba tinja pada pemeriksaan perut) selama 8 minggu sebelumnya.10
Kami menggunakan versi 5 item yang dimodifikasi dari skala ini (menghilangkan item tentang
adanya teraba tinja pada pemeriksaan perut). Adanya gejala ≥2 pada Skala modifikasi ini
dipertimbangkan bukti sembelit. PACCT itu kuesioner dilakukan pada baseline, 12 bulan, dan 2
tahun. Hasil berikut adalah dianggap: ISK rekuren, ginjal jaringan parut, kegagalan pengobatan,
resolusi VUR, dan operasi untuk VUR. Apa saja anak dengan ≥ 1 ISK selama 2 tahun masa tindak
lanjut dianggap memiliki ISK berulang. Jaringan parut ginjal didefinisikan sebagai kehadiran
photopenia plus perubahan kontur pada hasil pemindaian DMSA dilakukan setelah 2 tahun masa
tindak lanjut atau 3 sampai 4 bulan setelah kegagalan pengobatan. Kegagalan pengobatan
didefinisikan sebagai terjadinya 2 ISK demam, 1 demam ISK dan 3 gejala ISK, 4 ISK simtomatik,
atau baru atau memperburuk jaringan parut ginjal Resolusi VUR didefinisikan sebagai tidak
adanya VUR pada VCUG dilakukan setelah 2 tahun masa tindak lanjut. Kegagalan pengobatan,
resolusi VUR, dan operasi untuk VUR dinilai hanya untuk anak-anak dalam persidangan RIVUR.
Kami mendefinisikan 2 versi BBD: BBD pada awal dan BBD dari waktu ke waktu. Untuk Yang
terakhir, kita termasuk anak-anak tidak Toilet dilatih pada awal, untuk total dari n = 785 anak.
Untuk menghitung BBD Seiring waktu, kami membagi masing-masing anak masa tindak lanjut
menjadi 3 interval. Selama setiap interval, 4 negara bagian berada Kemungkinan: BBD hadir, BBD
absen, bukan toilet terlatih, dan toilet dilatih tapi BBD tidak diketahui Status BBD selama follow
up 6 bulan pertama periode ditentukan berdasarkan Status BBD saat pendaftaran BBD status
selama bulan 6 sampai 18 dan 18 sampai 24 ditentukan berdasarkan status BBD pada 1 tahun dan
2 tahun, masing-masing. Periode waktu dimana Status BBD tidak diketahui dikecualikan dari
analisis. Untuk hasil time-to-event (UTI, kegagalan pengobatan), kami menghitung tidak
disesuaikan dan disesuaikan bahaya rasio (SDM) dan nilai P dengan menggunakan Cox
proportional hazards regression. Model yang disesuaikan dikelompokkan menurut situs
administratif (6 kategori). Untuk hasil biner (jaringan parut, resolusi VUR), kami menggunakan
logistik regresi untuk menghitung unadjusted odds ratios (OR) dan nilai P. Untuk operasi, karena
jumlah yang rendah dari kejadian kami menggunakan uji pasti Fisher untuk menghitung nilai P.
Anak yang tidak memiliki hasil VCUG atau Pemindaian DMSA dikecualikan dari analisis
tersebut. Mengkaji efek diferensial pengobatan dan efek diferensial dari VUR di sub kelompok
BBD, kita menggunakan model regresi Cox itu termasuk interaksi antara kelompok studi (RIVUR
plasebo, RIVUR profilaksis, atau CUTIE) dan BBD.
Hasil
Tabel 2 menggambarkan klinis dan karakteristik demografis dari 181 anak termasuk BBD itu hadir
pada awal 97 (54%) dari anak-anak. Kelompok belajar CUTIE memiliki proporsi Hispanik yang
lebih tinggi anak-anak (21% vs 6% vs 8% di CUTIE, Profilaksis RIVUR, dan RIVUR plasebo,
masing-masing) dan yang lebih rendah proporsi anak dengan demam indeks ISK (40% vs 58% vs
69%, masing). Pada awal, yang paling sering gejala kencing dilaporkan pada anak-anak dengan
BBD adalah urgensi urin di 82 (85%), menahan manuver (yaitu kencing menari, jongkok, atau
persimpangan kaki) di 77 (80%), dan siang hari membasahi 60 (63%); 88 (92%) melaporkan
pembasahan siang hari atau menahan manuver. Antara anak dengan BBD pada awal, 38 (39%)
dilaporkan sering menyakitkan buang air besar dan 8 (8%) melaporkan <3 buang air besar per
minggu 8 minggu terakhir; 21 (22%) bertemu Kriteria konstipasi menurut untuk kriteria PACCT
yang dimodifikasi. Sembilan puluh anak (94%) dengan BBD pada baseline dilaporkan siang hari
membasahi, menahan manuver, atau konstipasi (kriteria PACCT). Dari 47 anak-anak tanpa ini
semua Gejala, hanya 6 (13%) yang BBD. Tidak ada perbedaan yang signifikan dicatat di usia rata-
rata, ras, etnis, tingkat pendidikan pengasuh primer, Jenis ISK, dan riwayat ISK di anak-anak
dengan dan tanpa BBD Usia minimum anak dengan tidak ada BBD 24 bulan; 75% adalah > 40
bulan. Usia minimum anak-anak dengan BBD adalah 26 bulan; 75%> 41 bulan. Tidak ada anak
laki-laki (0/4) memenuhi kriteria untuk BBD, dibandingkan dengan 97 dari 177 anak perempuan
(55% Uji pasti Fisher P = .04). Tujuh puluh satu dari 124 anak yang dilatih toilet dengan VUR
(57%) memiliki BBD, dibandingkan dengan 26 dari 57 (46%) anak-anak tanpa VUR (P = .15).
Antara anak-anak yang dilatih toilet dengan VUR, proporsi dengan BBD serupa nilai VUR (44%
-64%, P = .64). Tidak ada gejala spesifik BBD atau konstipasi yang jelas terkait dengan VUR.
Hasil anak dengan dan tanpa BBD pada awal adalah dijelaskan pada Tabel 3. Dalam RIVUR
kelompok plasebo, BBD dikaitkan dengan risiko lebih tinggi ISK rekuren; 51% anak dengan BBD
memiliki ISK rekuren, dibandingkan dengan 20% anak tanpa BBD (HR = 3.49; 95% interval
kepercayaan [CI], 1,30-9,38) (Gambar 1). Asosiasi ini bahkan lebih besar (HR = 5,71; 95% CI,
1.94-16.78) setelah kami selesaikan usia, jenis kelamin, dan ras dan berlapis menurut situs
Sebaliknya, di RIVUR profilaksis dan kelompok CUTIE, Tingkat ISK berulang serupa antara
anak-anak dengan dan tanpa BBD (18% vs 25% di RIVUR kelompok profilaksis dan 35% vs 32%
di kelompok CUTIE, untuk BBD dan tidak ada sub kelompok BBD, masing-masing). Untuk anak-
anak tanpa BBD, UTI Tingkat sedikit lebih tinggi pada anak-anak tanpa VUR (32%) dibanding
anak-anak dengan VUR (20%). Dalam semua 3 kohort, BBD tidak berhubungan dengan ginjal
jaringan parut Dalam kedua kelompok RIVUR, BBD tidak terkait dengan VUR resolusi atau
operasi untuk VUR. Namun, karena kelangkaannya Peristiwa ini dalam kelompok kita, kita punya
daya terbatas untuk mendeteksi perbedaan untuk ukuran hasil ini. Hasilnya serupa saat kita
Menggunakan variabel BBD over time (Tabel Tambahan 4); BBD itu terkait dengan UTI berulang
di Kelompok plasebo RIVUR tapi tidak di Profilaksis RIVUR atau kelompok CUTIE. Dalam
kelompok plasebo RIVUR, risiko ISK berulang pada saat bersamaan dengan BBD 3 kali risikonya
di saat-saat tertentu tanpa BBD. Di antara anak-anak dengan BBD, proporsi anak yang berulang
ISK dalam kelompok profilaksis RIVUR lebih rendah (18%) dibanding RIVUR kelompok plasebo
(51%). Sebaliknya, Di antara anak-anak tanpa BBD, proporsi anak yang berulang ISK dalam
kelompok profilaksis RIVUR (25%) dan kelompok plasebo RIVUR (20%) serupa. Kami
menggunakan Model regresi Cox dengan BBD- interaksi kelompok belajar dan ditemukan bahwa
hubungan antara penggunaan ini profilaksis antimikroba dan ISK rekuren secara signifikan lebih
kuat (nilai P untuk interaksi = .04) pada anak dengan BBD (HR = 0,22; 95% CI, 0,08-0,61)
dibandingkan pada anak-anak tanpa BBD (HR = 1,46; 95% CI, 0,45-4,79). Sehubungan dengan
dampak VUR pada sub kelompok BBD, dibandingkan dengan kelompok plasebo RIVUR, CUTIE
kelompok memiliki proporsi yang sedikit lebih rendah anak-anak dengan ISK berulang antara
mereka dengan BBD (35%) tapi proporsi anak yang sedikit lebih tinggi dengan ISK rekuren di
antara mereka tanpa BBD (32%). Dalam waktu-toevent model, SDM yang sesuai untuk VUR
adalah 2,08 (95% CI, 0,85-5,09) untuk kelompok BBD dan 0,60 untuk no Kelompok BBD (95%
CI, 0,19-1,85). Dari catatan, kadar VUR ternyata tidak untuk memodifikasi asosiasi secara
lumayan antara BBD dan ISK rekuren. Di antara anak-anak dengan BBD di Kelompok plasebo
RIVUR, 50% dari anak dengan nilai VUR I atau II dan 54% anak-anak dengan nilai VUR III atau
IV memiliki ISK kambuhan. Itu nomor yang sesuai untuk anak-anak tanpa BBD di plasebo RIVUR
kelompok adalah 24% dan 13%.
Diskusi
Data yang disajikan dalam artikel ini menyediakan jendela yang unik menjadi buruk mengerti
hubungan antara VUR, BBD, profilaksis antimikroba, dan ISK rekuren. Anak dengan baik VUR
dan BBD memiliki nilai tertinggi tingkat ISK rekuren, sedangkan anak hanya dengan BBD atau
hanya VUR tidak memiliki bukti yang lebih tinggi risiko dibandingkan dengan anak-anak dengan
tidak. Hasil kami juga menggarisbawahi itu, di antara anak-anak yang dilatih toilet, profilaksis
secara signifikan lebih banyak efektif pada anak-anak dengan VUR dan BBD dibanding
subkelompok lainnya dari anak-anak Pola ini menunjukkan bahwa anak-anak dengan BBD dan
VUR memiliki risiko yang cukup besar ISK berulang dan berpotensi manfaat yang paling banyak
dari antimikroba profilaksis Bagaimana Prevalensi BBD di Indonesia? Anak-anak dengan ISK?
Prevalensi BBD dalam sampel kami (54%) jelas lebih tinggi dari apa telah dilaporkan pada
umumnya populasi (20%), 9 mungkin karena hubungan antara BBD dan UTI. Hasil kami sesuai
dengan studi sebelumnya tentang anak-anak dengan UTI.4 Apakah BBD dan VUR Causally
Related? Beberapa penelitian telah melaporkan hal itu prevalensi BBD pada anak-anak disebut
klinik urologi untuk VUR tinggi (34% -70%) .111-13 Mungkin karena studi ini, pentingnya BBD
diakui dengan baik di antara ahli urologi. Tinggi prevalensi BBD pada anak dengan VUR telah
membuat beberapa orang menganggap itu VUR dan BBD terkait kausal. Kami menemukan bahwa
BBD sering hadir pada anak-anak dengan ISK terlepas dari kehadiran VUR, yang menyarankan
bahwa BBD dan VUR tidak kausal terkait. Apa Implikasi Praktisnya? dari temuan ini? Karena
risiko ISK rekuren adalah sangat tinggi di kalangan anak-anak yang memiliki keduanya BBD dan
VUR, tampaknya logis untuk menyaring ≥1 ini Kondisi pada anak didiagnosis dengan ISK
(asalkan efektif biaya penyaringan dan perawatan strategi tersedia). Dengan pelatihan yang tepat,
skrining BBD bisa dilakukan dengan perawatan primer dokter. Sebaliknya, definitif screening
untuk VUR membutuhkan invasif pengujian. Begitu pula pengobatan BBD ini bisa dibilang
cenderung menimbulkan bahaya dibanding perlakuan VUR; mantan biasanya membutuhkan
penggunaan obat pencahar, kehabisan waktu, atau biofeedback14, sedangkan yang terakhir
membutuhkan penggunaan profilaksis antimikroba jangka panjang atau operasi. Jadi, satu
pendekatan akan secara rutin menyaring semua anak-anak yang dilatih toilet dengan ISK untuk
BBD dan untuk mengobati BBD pada mereka yang layar positif Menentukan apakah Pendekatan
seperti itu lebih efektif daripada pendekatan lainnya (misalnya, VCUG di anak dengan BBD,
VCUG pada anak-anak dengan ISK kedua atau pada anak-anak dengan USG tidak normal, VCUG
di anak dengan tingkat biomarker tinggi) membutuhkan studi tambahan. Sampai penelitian
semacam itu dilakukan, Hasil menunjukkan bahwa skrining untuk BBD adalah bagian penting dari
kepedulian untuk anak-anak dengan ISK terutama mengingat tingginya prevalensi BBD dalam
populasi ini Sebelumnya studi, kami menunjukkan bahwa BBD sering diabaikan dan jarang diobati
praktisi umum.9 Saat menghadapi dengan anak dengan gejala BBD (misal, dengan episode
rekuren urgensi dan inkontinensia), banyak klinisi berulang kali melakukan tes untuk ISK, gagal
mengenali BBD sebagai penyebab utama gejala anak Episode ini mewakili kesempatan untuk
tidak terjawab mendiagnosa dan mengobati BBD. Tidak diagnosis atau penanganan BBD
membutuhkan masukan khusus Umum Praktisi bisa dengan mudah bertanya sembelit dan
mengobatinya saat itu hadir. atau sembelit, tidak ada tambahan Penilaian akan dibutuhkan. Sebagai
alternatif, DVSS, yang mana digunakan sebagai alat screening di studi ini dan memakan waktu 2
menit lengkap, bisa digunakan di primer kantor perawatan sebagai alat skrining. Beberapa
keterbatasan penting diperhatikan. Pertama, kami sampai di tempat kami kesimpulan dengan
membandingkan 3 kohort dari anak-anak terdaftar di 2 terkait studi. Dari 3 kohort, 2 mewakili
lengan dari kontrol acak percobaan (RIVUR). Studi CUTIE berbeda dari demografi kohort
lainnya, sebagian karena pendaftaran dalam studi CUTIE terbatas pada 3 dari 19 situs
berpartisipasi dalam RIVUR. Namun, prosedur penelitiannya hampir identik dalam kedua
penelitian. Kedua, jumlah anak yang dilatih toilet terlalu sedikit untuk mengevaluasi beberapa
jarang terjadi sekunder hasil (misalnya, jaringan parut, operasi). Ketiga, karena jumlahnya kecil
dari anak laki-laki termasuk, hasil kami berlaku terutama untuk anak perempuan. Keempat,
meskipun data kami menunjukkan bahwa BBD adalah a faktor risiko penting untuk rekurensi ISK,
studi masa depan harus dilakukan dilakukan untuk menentukan apakah penyaringan dan
penanganan BBD benar-benar memperbaiki hasil pasien. Akhirnya, analisis dilakukan di sini tidak
disebutkan sebelumnya dalam penelitian ini protokol. Meski begitu, penelitian kami Uniknya
anak-anak dengan ISK Secara sistematis disertakan dari jaringan praktik yang luas, termasuk
banyak praktik perawatan primer. Semua anak sudah lengkap dan evaluasi anatomis yang
konsisten BBD dinilai melalui divalidasi kuesioner, dan hasil terkait dengan kehadiran BBD
diperiksa secara longitudinal. Kesimpulannya, BBD tidak terbatas pada anak-anak dengan VUR;
itu hadir di ~ 50% anak-anak dengan ISK. Anak-anak dengan BBD dan VUR berada di risiko
tertinggi berkembang berulang ISK dan mendapat manfaat terbesar dari profilaksis antimikroba.
Pemutaran dan perawatan BBD mungkin kurangi ISK kambuhan. Untuk banyak tahun, dokter
merawat anak dengan UTI telah memfokuskan usaha mereka mengidentifikasi dan mengelola
VUR. Ini laporan menyoroti pentingnya BBD dalam patogenesis rekuren ISK dan jelas memberi
sinyal kebutuhan Memperluas perhatian kita di luar identifikasi VUR. Ucapan Terima Kasih
Penulis mengucapkan terima kasih kepada Drs Gordon McLorie dan Russell W. Chesney untuk
kontribusi mereka terhadap RIVUR belajar dan manuskrip ini.

Singkatan
BBD: kandung kemih dan usus
penyelewengan fungsi
CI: interval kepercayaan
CUTIE: Saluran Kemih Hati-hati
Evaluasi Infeksi
DMSA: asam dimercaptosuksinat
DVSS: Disfungsi Fungsional
Sistem penilaian
HR: rasio hazard
ATAU: rasio odds
PACCT: Konsensus Paris di Jakarta
Konstipasi masa kecil
Terminologi
RIVUR: Intervensi Acak
untuk anak-anak dengan
Refluks Vesicoureteral
ISK: infeksi saluran kemih
VCUG: voiding cystourethrogram
VUR: refluks vesicoureteral