Anda di halaman 1dari 12

PENGKAJIAN PRENATAL

DATA UMUM KLIEN

a. Identitas klien : b. Identitas penanggungjawab :

1. Initial klien : Ny. S 1. Initial klien :Tn. T


2. u sia : 36 thn 2. Usia : 40 thn
3. status perkawinan : menikah 3. Agama : Islam
4. Agama : Islam 4. Pekerjaan : buruh tani
5. Pekerjaan : IRT 5. Pendidikan terakhir : SMU
6. Pendidikan terakhir : SMU 6. Hub. Dengan klien : suami
7. Alamat : sigura-gura 7. Alamat : sigura-gura

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

No Tahun Jenis Penolong Jenis Kelamin Keadaan Bayi Waktu Masalah


Persalinan Lahir Kehamilan
1 2010 Normal L Sehat -

Pengalaman menyusui : ya

Masalah saat menyusui : tidak ada

Riwayat ginekologi : Menarche :…………. Disminorea :………….

Siklus mens teratur

Riwayat KB :

Jenis lama pemakaian efek samping

KB suntik 2,5 tahun (-)

Riwayat kehamilan saat ini :

HPHT : 5 februari 2013 taksiran partus : 12 november 2014

BB sebelum hamil : 50 kg TD sebelum hamil :


Berapa kali periksa hamil : jarang diperiksa hanya 2 kali selama kehamilan

Kondisi istri sebelum MRS : kesadaran hilang setelah sholat shubuh, 1 minggu yang lalu
pandangannya kabur, pusing, mual, muntah, dan semakin memberat beberapa hari terakhir.

Riwayat penyakit terdahulu : ayah klien mempunya komplikasi HT, sudah meninggal di
usia 60 tahun

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetric : G2PA usia kehamilan : 6 bulan

Keadaan umum : kejang kesadaran : stupor BB/TB : 62kg/156cm

a. Pemeriksaan fisik
- Tanda-tanda vital

TD : pada jam 07:30 200/120mmHg Nadi : 25 x/menit

Suhu : 37C RR : 30 x/menit, terpasang RBM 10 lpm

- Pemeriksaan wajah ;
Wajah : normosepal, wajah menegang
Mata : konjungtiva anemi (+), icterus (-)
Hidung : pernafasan cuping hidung (+)
Mulut : terlihat lidah jatuh kebelakang
Telinga : (-)
Masalah khusus :
- Pemeriksaan kepala, leher
Kepala :
Leher : otot leher menegang, kekakuan (+)
Masalah khusus :
- Pemeriksaan thoraks/dada
Pemeriksaan paru : bentuk simetris, retraksi otot bantu pernafasan (+), warna
normal, regular cepat dan dangkal, suara (+) stridor
Pemeriksaan jantung : terdapat pebesaran jantung
Pemeriksaan abdomen :
Uterus
TFU : 33 cm, kontraksi : his regular 3x20 menit dalam 10 menit
Leopold I : kepala
Leopold II : kanan : punggung, kiri :
Leopold III : kepala sudah masuk PAP
Leopold IV : kepala
Pigmentasi
o Linea nigra (+)
o Striae (+)

Fungsi pencernaan : (-)

Masalah khusus : (-)

DJJ : 100 x/menit

Cairan ketuban : utuh

Pemeriksaan perineum dan genital

Vagina varises : (-)

Kebersihan : bersih

Keputihan (jenis/warna, konsistensi, bau) : (-)

Hemorroid (derajat, lokasi, berapa lama, nyeri) : (-)

Masalah khusus :

o VT pembukaan 3
o Presentasi vertex : ketuban utuh

Pemeriksaan ekstremitas

Ekstremitas atas

Edema : (+) anasarka

Varises : (-)

Ekstremitas bawah

Edema : (+) anasarka

Varises : (-)

Reflekspatella : + 4

CRT > 3 detik


Masalah khusus : tangan kanan dan kiri terlihat mengepal karena kejang.

Eliminasi :

Urine :

kebiasaan BAK : pasien terpasang dowel kateter

urine output : 30 cc/jam

kebiasaan BAB :

masalah khusus

Istrahat dan kenyamanan : normal (kebiasaan tidur, lama, frekuensi, pola tidur saat
ini)

Mobilisasi dan latihan

tingkat mobilisasi :

latihan/senam : jarang

masalah khusus :

nutrisi dan cairan

asupan nutrisi : tempe , tahu, sayur

asupan cairan :

masalah khusus :

Keadaan mental

adaptasi psikologis :

penerimaan terhadap kehamilan :

masalah khusus :

Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan : (-)

Persiapan persalinan

o Senam hamil : jarang


o Rencana tempat melahirkan :
o Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu : sudah dipersiapkan
o Kesiapan mental ibu dan keluarga :
o Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri,
proses persalinan :
o Perawatan payudara :

Obat-obatan yang dipakai saat ini

MgSO4 4 gr IV dalam 5 menit pertama

MgSO4 5 gr IM + lidocain

MgSO4 ….

Hidralazin 5 mg bolus

Hasil pemeriksaan penunjang :

o Proteinuria : (+3)
o Hematocrit : 30 %
o Albumin : 2,35
o Hb : 9,1
o Leukosit : 8.000
o PTT/APTT : 72,4 / 14,6
o Bilirubin direct : 1,3
o Biliburin total : 3,8
o SGOT : 35,1
o SGPT : 133
o BUN : 60
o Kreatinin : 2

Rangkuman hasil pengkajian :

Masalah :

Perencanaan kunjungan rumah :


ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah Keperawatan


1. DS: - klien pusing, mual muntah Ketidakefektifan
1 minggu sebelum MRS  bersihan jalan nafas b/d
DO:
Klien mengalami materi asing dalam
- Pemeriksaan mulut : penurunan kesadaran, jalan nafas
lidah jatuh kebelakang pandangan kabur saat
- RR : 30 x/menit sholat subuh Koma dan
- PCH (+) di bawa ke RS 
- Retraksi (+) pengendalian saraf untuk
- Pola Nafas = regular, lidah dan otot terganggu 
dangkal, cepat lidah jatuh kebelakang 
- Terdapat suara nafas PCH  menggunakan otot
tambahan = stridor bantu pernafasan 
- Terpasang Non kussmaul  terdapat suara
Rebreathing Mask 10 stridor  klien terpasang
RPM Non Reabreathing Mask 10
EPM  Ketidakefektifan
bersihanjalan nafas

2. DS: Gangguan perfusi


- Tn. T mengatakan bahwa maternal dan fetal b/d
istrinya mengalami penurunan disfungsi organ atau
kesadaran, pandangan kabur, system akibat sekunder
Vasospasme 
pusing mual muntah 1 minggu dari vasospasme dan
vasokonstriksi 
lalu sebelum MRS. peningkatan tekanan
penurunan suply darah ke
- Riwayat keluarga HT darah.
plasenta  penurunan
DO:
perfusi uteroplasenta 
- MAP 133
hipoksia plasenta 
- DJJ 100x/m
gangguan perfusi maternal
- TD 200/100
fetal
- N 125x/m
- RR 30x/m
- Proteinuria 3+
- BUN 60 mg/dl
- Kontraksi 30x20s dlm
10 mnt
- Hb 9.1
- CRT > 3
- Reflek patella +4
- Konjungtiva anemis
- Wajah menegang
- Tangan mengepal
- Kejang

3. Ds: Kelebihan volume


cairan b/d gangguan
DO:
mekanisme regulasi
- BB : 62 kg
- Ekstremitas atas dan
bawah : edema
anasarka (+)
- Pola pernapasan :
regular cepat dan
dangkal, terdapat
suara stridor.
- Hematokrit :30 %
- Hemoglobin : 9,1
- DVJ: otot leher
menegang dan
kekakuan (+)
- Pitting edema +2
- Bunyi jantung S3

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal Nomor Diagnosa


1 Ketidakbersihan jalan nafas b/d materi asing dalam jalan nafas
2 Gangguan perfusi maternal dan fetal b/d disfungsi organ atau
system akibat sekunder dari vasospasme dan peningkatan
tekanan darah.
3 Kelebihan volume cairan b/d gangguan mekanisme regulasi

PERENCANAAN KEPERAWATAN

 Ketidakbersihan jalan nafas b/d materi asing dalam jalan nafas

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 jam, bersihan jalan
nafas menjadi paten

Kriteria hasil :

- RR= 18-20x/ menit


- PCH (-)
- Retraksi (-)
- Pola Nafas regular
- Tidak terdapat suara nafas tambahan

NOC :
No Indikator 1 2 3 4 5
1 RR
2 Kedalamaan inspirasi
3 Penggunaan otot bantu pernafasan
4 Suara nafas tambahan
5 Retraksi dada
Keterangan Penilaian :

1 : severe deviation from normal range


2 : substantial deviation from normal range
3 : moderate deviation from normal range
4 : mild deviation from normal range
5 : no deviation from normal range
NIC:

Airway Management

1. Buka jalan nafas dengan menggunakan teknik head chin lift atau jaw trust

2. Monitoring status respirasi dan oksigenisasi pasien

3. Bersihan sekret dengan suction


4. Auskultasi suara nafas tambahan,

5. Berikan endotrakeal/nasotrakeal suction

6. Regulasi pemasukan cairan untuk optimalisasi keseimbangan cairn tubuh

7. Posisikan pasien dengan posisi yang nyaman agar tidak terjadi dispnea

 Gangguan perfusi maternal dan fetal b/d disfungsi organ atau system akibat
sekunder dari vasospasme dan peningkatan tekanan darah.
Tujuan : Setelah dilakukan askep 2 x 24 jam, perfusi maternal membaik.

Kriteria Hasil :

- DJJ normal (120-160 bpm),


- TD ibu normal (< 130/90 mmHg),
- N normal (80-100 bpm),
- tdk ada proteinurea,
- BUN normal (5-25 mg/dl),
- CRT normal (<2 s),
- refleks patella + 2,
- anemis (-),
- wajah menengang (-),
- tangan mengepal (-),
- kejang (-),
- mual muntah pusing (-).

NOC

No. Indikator 1 2 3 4 5
Fetal status:
1. DJJ

Maternal status:
1. Neurological reflek
2. TD
3. Pulse
4. Protein urin
5. Kejang
6. Mual
7. Muntah
8. Pusing

Keterangan Penilaian :

1 :
2 :
3 :
4 :
5 :

Intervensi NIC :

a. Seizure management
- Dampingi selama pasien kejang
- Monitorkepala dan mata selama kejang
- Pertahankan airway
- Monitor status neurologis
- Monitor TTV
- Reorientasi setelah kejang
- Catatlamanya kejang
- Catat karakteristik kejang
- Dokumentasikan informasi tentang kejang
- Beri atikonvulsan sesuai resep
b. High risk pregnancy
- Menentukan adanya faktor medis yang berhubungan dg buruknya outcome
pregnancy (HT)
- Antisipasi kelahiran bayi
- Laporkan ke dr/bidan jika terjadi sesuatu yg abnormal
c. Vital sign monitoring
- Monitor BP, N, RR
- Catat fluktuasi BP
- Monitor BP stelah medikasi
- Monitor iraman jantung
- Monitor monitor RR dan iramanya
 Kelebihan volume cairan b/d gangguan mekanisme regulasi
Tujuan : Setelah 3x 24 jam volume cairan menjadi seimbang

Kriteria Hasil :

- BB dalam rentang normal


- edema anasarka (-)
- Pola pernapasan : regular cepat dan dangkal, terdapat suara stridor.
- Hematokrit :30 %
- Hemoglobin : 9,1
- DVJ: otot leher menegang dan kekakuan (+)
- Pitting edema +2
- Bunyi jantung S3
NOC :

NO Indikator 1 2 3 4 5
1 edema ekstremitas atas kiri dan
kanan
2 edema ekstremitas bawah kiri dan
kanan
3 rales
4 Kejang
5 Koma
6 Peningkatan TD
Penambahan Berat badan
Penurunan UO

Keterangan Penilaian :
1 : severe
2 : Substantially
3 : Moderately
4 : Mildly
5 : none
Intervensi NIC :

1. Monitor BB harian
2. Pertahankan akurasi catatan intake dan output
3. Lakukan pemasangan kateter urin
4. Monitor status hidrasi ( misalnya; kelembapan membrane mucus, nadi adekuat)
5. Monitor status hemodinamik, termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
6. Monitor hasil tes laboratorium (misalnya; peningkatan BUN, penurunan Ht,
peningkatan kadar osmolalitas urin)
7. Monitor TTV
8. Monitor indikasi kelebihan/retensi cairan (misalnya; suara crackles, elevasi CVP atau
PCWP, edema, distensi vena jugularis, dan asites )
9. Kaji lokasi dan batas edema
10. Monitor makanan/cairan yang dikonsumsi dan kalkulasikan intake kalori
11. Berikan terapi IV, jika diresepkan
12. Berikan diuretic, jika dibutuhkan
13. Laporkan ke dokter jika tanda dan gejala kelebihan volume cairan semakin
memburuk