Anda di halaman 1dari 13

PENGKAJIAN PRENATAL

DATA UMUM KLIEN

a. Identitasklien : b. Identitas penanggung jawab :


1. Initial klien : 1. Initial klien :
2. usia : 2. Usia :
3. status perkawinan : 3. Agama :
4. Agama : 4. Pekerjaan :
5. Pekerjaan : 5. Pendidikan terakhir :
6. Pendidikan terakhir : 6. Hub. Dengan klien :
7. Alamat : 7. Alamat :

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

No Tahun Jenis Penolong Jenis Kelamin Keadaan Bayi Waktu Masalah


Persalinan Lahir Kehamilan

Pengalaman menyusui :

Masalah saat menyusui :

Riwayat ginekologi : Menarche :…………. Disminorea :………….

Siklus mens teratur

Riwayat KB :

Jenis lama pemakaian efek samping

Riwayat kehamilan saat ini :

HPHT : Taksiran partus :

BB sebelum hamil : TD sebelum hamil :

Berapa kali periksa hamil :


Kondisi istri sebelum MRS :

Riwayat penyakit terdahulu :

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetric : G2PA usiakehamilan :

Keadaan umum : kesadaran : BB/TB :

a. Pemeriksaan fisik
- Tanda-tanda vital

TD : Nadi :

Suhu : RR :

- Pemeriksaan wajah ;
Wajah : normosepal, wajah menegang
Mata : konjungtiva anemi (+), icterus (-)
Hidung : Mulut :
Telinga : (-)
Masalahkhusus :
- Pemeriksaankepala, leher
Kepala :
Leher : ototlehermenegang, kekakuan (+)
Masalahkhusus :
- Pemeriksaanthoraks/dada
Pemeriksaanparu :bentuksimetris, retraksiotot bantu pernafasan (+), warna normal,
regular cepatdandangkal, suara (+) stridor
Pemeriksaanjantung :terdapatpebesaranjantung
Pemeriksaanabdomen :
Uterus
TFU : 33 cm, kontraksi : his regular 3x20 menitdalam 10 menit
Leopold I : kepala
Leopold II : kanan :punggung, kiri :
Leopold III : kepalasudahmasuk PAP
Leopold IV : kepala
Pigmentasi
o Linea nigra (+)
o Striae (+)

Fungsipencernaan : (-)

Masalahkhusus : (-)

DJJ : 100 x/menit

Cairanketuban :utuh

Pemeriksaan perineum dan genital

Vagina varises : (-)

Kebersihan : bersih

Keputihan (jenis/warna, konsistensi, bau) : (-)

Hemorroid (derajat, lokasi, berapa lama, nyeri) : (-)

Masalahkhusus :

o VT pembukaan 3
o Presentasi vertex : ketubanutuh

Pemeriksaanekstremitas

Ekstremitasatas

Edema : (+) anasarka

Varises : (-)

Ekstremitasbawah

Edema : (+) anasarka

Varises : (-)

Reflekspatella : + 4

CRT > 3 detik

Masalahkhusus :tangankanandankiriterlihatmengepalkarenakejang.

Eliminasi :
Urine :

kebiasaan BAK : pasienterpasang dowel kateter

urine output : 30 cc/jam

kebiasaan BAB :

masalahkhusus

Istrahatdankenyamanan : normal (kebiasaantidur, lama, frekuensi, polatidursaatini)

Mobilisasidanlatihan

tingkatmobilisasi :

latihan/senam :jarang

masalahkhusus :

nutrisidancairan

asupannutrisi : tempe , tahu, sayur

asupancairan :

masalahkhusus :

Keadaan mental

adaptasipsikologis :

penerimaanterhadapkehamilan :

masalahkhusus :

Polahidup yang meningkatkanresikokehamilan : (-)

Persiapanpersalinan

o Senamhamil : jarang
o Rencanatempatmelahirkan :
o Perlengkapankebutuhanbayidanibu : sudahdipersiapkan
o Kesiapan mental ibudankeluarga :
o Pengetahuantentangtanda-tandamelahirkan, caramenanganinyeri,
proses persalinan :
o Perawatanpayudara :

Obat-obatan yang dipakaisaatini

MgSO4 4 gr IV dalam 5 menitpertama

MgSO4 5 gr IM + lidocain

MgSO4 ….

Hidralazin 5 mg bolus

Hasilpemeriksaanpenunjang :

o Proteinuria : (+3)
o Hematocrit : 30 %
o Albumin : 2,35
o Hb : 9,1
o Leukosit : 8.000
o PTT/APTT : 72,4 / 14,6
o Bilirubin direct : 1,3
o Biliburin total : 3,8
o SGOT : 35,1
o SGPT : 133
o BUN : 60
o Kreatinin : 2

Rangkumanhasilpengkajian :

Masalah :

Perencanaankunjunganrumah :

ANALISA DATA

N Data Etiologi MasalahKeperawat


o an
.
1 DS:- Ketidakefektifanbers
. ihanjalannafas b/d
DO:
materiasingdalamjal
- Pemeriksaa annafas
nmulut :
lidahjatuhke
belakang klienpusing, mualmuntah 1 minggusebelum
- RR : 30 MRSKlienmengalamipenurunankesadaran
x/menit ,
- PCH (+) pandangankabursaatsholatsubuhKomada
- Retraksi (+) n di bawake
- PolaNafas RSpengendaliansarafuntuklidahdanototter
= regular, ganggulidahjatuhkebelakangPCH
dangkal, menggunakanotot bantu
cepat pernafasankussmaulterdapatsuarastrido
- Terdapatsu r klienterpasang Non Reabreathing Mask
aranafasta 10 EPM
mbahan = Ketidakefektifanbersihanjalannafas
stridor
- Terpasang
Non
Rebreathin
g Mask 10
RPM

2 DS: Gangguanperfusi
. - Tn. T maternal dan fetal
mengatakanbahwa b/d disfungsi organ
Vasospasmevasokonstriksipenurunans
istrinyamengalamip atau system
uplydarahkeplasentapenurunanperfusiuter
enurunankesadara akibatsekunderdariv
oplasentahipoksiaplasentagangguanper
n, asospasmedanpeni
fusi maternal fetal
pandangankabur, ngkatantekanandar
pusingmualmuntah ah.
1
minggulalusebelum
MRS.
- Riwayat keluarga
HT
DO:
- MAP 133
- DJJ 100x/m
- TD 200/100
- N 125x/m
- RR 30x/m
- Proteinuria
3+
- BUN 60
mg/dl
- Kontraksi
30x20s dlm
10 mnt
- Hb 9.1
- CRT > 3
- Reflek
patella +4
- Konjungtiva
anemis
- Wajahmene
gang
- Tanganmen
gepal
- Kejang

3 Ds: Kelebihan volume


. cairan b/d
DO:
gangguanmekanism
- BB : 62 kg eregulasi
- Ekstremitas
atasdanba
wah :
edema
anasarka
(+)
- Polapernap
asan :
regular
cepatdanda
ngkal,
terdapatsua
ra stridor.
- Hematokrit
:30 %
- Hemoglobin
: 9,1
- DVJ:
ototleherme
negangdan
kekakuan
(+)
- Pitting
edema +2
- Bunyijantun
g S3

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal Nomor Diagnosa


1 Ketidakbersihanjalannafas b/d materiasingdalamjalannafas
2 Gangguanperfusi maternal dan fetal b/d disfungsi organ atau
system
akibatsekunderdarivasospasmedanpeningkatantekanandarah.
3 Kelebihan volume cairan b/d gangguanmekanismeregulasi

PERENCANAAN KEPERAWATAN

 Ketidakbersihanjalannafas b/d materiasingdalamjalannafas


Tujuan :Setelahdilakukantindakankeperawatanselama 1x8 jam,
bersihanjalannafasmenjadi paten

Kriteriahasil :

- RR= 18-20x/ menit


- PCH (-)
- Retraksi (-)
- PolaNafasregular
- Tidakterdapatsuaranafastambahan

NOC :
No Indikator 1 2 3 4 5
1 RR
2 Kedalamaaninspirasi
3 Penggunaanotot bantu pernafasan
4 Suaranafastambahan
5 Retraksi dada
KeteranganPenilaian :

1 :severe deviation from normal range


2 :substantial deviation from normal range
3 : moderate deviation from normal range
4 : mild deviation from normal range
5 : no deviation from normal range
NIC:

Airway Management

1. Bukajalannafasdenganmenggunakanteknik head chin lift atau jaw trust

2. Monitoring status respirasidanoksigenisasipasien

3. Bersihansekretdengan suction

4. Auskultasisuaranafastambahan,

5. Berikanendotrakeal/nasotrakeal suction

6. Regulasipemasukancairanuntukoptimalisasikeseimbangan cairn tubuh

7. Posisikanpasiendenganposisi yang nyaman agar tidakterjadidispnea


 Gangguanperfusi maternal dan fetal b/d disfungsi organ atau system
akibatsekunderdarivasospasmedanpeningkatantekanandarah.
Tujuan :Setelahdilakukanaskep 2 x 24 jam, perfusi maternal membaik.

KriteriaHasil :

- DJJ normal (120-160 bpm),


- TD ibu normal (< 130/90 mmHg),
- N normal (80-100 bpm),
- tdkadaproteinurea,
- BUN normal (5-25 mg/dl),
- CRT normal (<2 s),
- refleks patella + 2,
- anemis(-),
- wajahmenengang(-),
- tanganmengepal(-),
- kejang(-),
- mualmuntahpusing(-).

NOC

No. Indikator 1 2 3 4 5
Fetal status:
1. DJJ

Maternal status:
1. Neurological reflek
2. TD
3. Pulse
4. Protein urin
5. Kejang
6. Mual
7. Muntah
8. Pusing

KeteranganPenilaian :
1 :
2 :
3 :
4 :
5 :

IntervensiNIC :

a. Seizure management
- Dampingiselamapasienkejang
- Monitorkepaladanmataselamakejang
- Pertahankan airway
- Monitor status neurologis
- Monitor TTV
- Reorientasisetelahkejang
- Catatlamanyakejang
- Catatkarakteristikkejang
- Dokumentasikaninformasitentangkejang
- Beriatikonvulsansesuairesep
b. High risk pregnancy
- Menentukanadanyafaktormedis yang berhubungan dg buruknya outcome
pregnancy (HT)
- Antisipasikelahiranbayi
- Laporkankedr/bidanjikaterjadisesuatuyg abnormal
c. Vital sign monitoring
- Monitor BP, N, RR
- Catatfluktuasi BP
- Monitor BP stelahmedikasi
- Monitor iramanjantung
- Monitor monitor RR daniramanya
 Kelebihan volume cairan b/d gangguanmekanismeregulasi
Tujuan :Setelah 3x 24 jam volume cairanmenjadiseimbang

KriteriaHasil :

- BB dalamrentang normal
- edema anasarka (-)
- Polapernapasan : regular cepatdandangkal, terdapatsuara stridor.
- Hematokrit :30 %
- Hemoglobin : 9,1
- DVJ: ototlehermenegangdankekakuan (+)
- Pitting edema +2
- Bunyijantung S3
NOC :

NO Indikator 1 2 3 4 5
1 edema ekstremitasataskiridankanan
edema ekstremitasbawahkiridankanan
2 rales
Kejang
3 Koma
4 Peningkatan TD
5 PenambahanBeratbadan
6 Penurunan UO

KeteranganPenilaian :
1 :severe
2 : Substantially
3 : Moderately
4 : Mildly
5 :none
IntervensiNIC :

1. Monitor BB harian
2. Pertahankanakurasicatatan intake dan output
3. Lakukanpemasangankateterurin
4. Monitor statushidrasi ( misalnya; kelembapan membrane mucus, nadiadekuat)
5. Monitor statushemodinamik, termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
6. Monitor hasilteslaboratorium (misalnya; peningkatan BUN, penurunanHt,
peningkatankadarosmolalitasurin)
7. Monitor TTV
8. Monitor indikasikelebihan/retensicairan (misalnya; suara crackles, elevasi CVP atau
PCWP, edema, distensi vena jugularis, danasites )
9. Kajilokasidanbatas edema
10. Monitor makanan/cairan yang dikonsumsidankalkulasikan intake kalori
11. Berikanterapi IV, jikadiresepkan
12. Berikan diuretic, jikadibutuhkan
13. Laporkankedokterjikatandadangejalakelebihan volume cairansemakinmemburuk