www.medigraphic.org.
mx
Revista Mexicana de
PEDIATRÍA
Infección en el sistema nervioso central por Salmonella:
reporte de tres casos
Adriana Marcela Arenas-Rojas1,*
1 Hospital Universitario de Santander. Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga. Santander. Colombia.
RESUMEN
Las presentaciones extraintestinales de la infección por
Salmonella son poco frecuentes, se han reportado casos de
bacteremia, osteomielitis, endocarditis, meningitis y abscesos
focales. Ghon reportó en 1907 el primer caso de meningitis
por Salmonella y hasta la fecha los casos documentados han
sido aislados y con un número limitado de pacientes, lo que
pone de manifiesto lo infrecuente de esta patología. Los pa-
cientes en edades extremas de la vida o inmunocomprome-
tidos presentan mayor riesgo de desarrollar complicaciones
extraintestinales. Las infecciones invasivas por Salmonella
pueden ser fatales y el tratamiento antibiótico es esencial en
estas circunstancias. Las cefalosporinas de tercera genera-
ción, usadas por vía parenteral por un promedio de cuatro
semanas, es probablemente el esquema de elección para el
tratamiento de meningitis por Salmonella spp. Se presentan
tres casos de infecciones en el sistema nervioso central por
Salmonella en pacientes pediátricos, con el fin de destacar la
importancia del diagnóstico oportuno y el manejo adecuado
de esta patología.
Palabras clave: Meningitis, sistema nervioso central, Sal-
monella.
www.medigraphic.org.mx
* Correspondencia: AMAR, adriarenasr@gmail.com
Conflicto de intereses: La autora declara que no tiene.
Citar como: Arenas-Rojas AM. Infección en el sistema nervioso
central por Salmonella: reporte de tres casos. Rev Mex Pediatr
2016; 83(4):124-127.
[Central nervous system infection caused by Salmonella: report
of three cases]
124 www.medigraphic.com/rmp Vol. 83, No. 4, 2016
CASO CLÍNICO
Vol. 83, No. 4, 2016 pp 124-127
Recibido: 29/03/2016
Aceptado: 29/05/2016
ABSTRACT
Extra-intestinal presentations of Salmonella infection are
rare, there have been cases of bacteremia, osteomyelitis,
endocarditis, meningitis, and focal abscesses. In 1907, Ghon
reported the first case of meningitis caused by Salmonella
and to date documented cases have been isolated and with
a limited number of patients, which shows the rarity of this
illeness. Patients in extreme ages of life or immunocompro-
mised are at increased risk of developing extra-intestinal
complications. Invasive Salmonella infections can be fatal
and antibiotic treatment is essential in these circumstances.
Third generation cephalosporins used parenterally, for an
average of four weeks, are likely the treatment of choice for
meningitis caused by Salmonella spp. We report three cases
of infection by Salmonella in the central nervous system in
pediatric patients, in order to highlight the importance of
timely diagnosis and proper management of this condition.
Key words: Meningitis, central nervous system, Salmonella.
INTRODUCCIÓN
De acuerdo con el sistema de nomenclatura actual,
el género Salmonella tiene dos especies Salmonella
enterica y Salmonella bongori, de las que sólo la
primera causa enfermedad en humanos. La especie
Salmonella enterica incluye más de 2,300 serovares,
los cuales están clasificados en seis genogrupos (sub-
especies) I-VI. Salmonella causa aproximadamente
1.4 millones de infecciones humanas cada año en Es-
tados Unidos de Norteamérica, ocasionando116,000
hospitalizaciones y 600 decesos. La mayoría de las
 Arenas-Rojas AM. Infección del sistema nervioso central por Salmonella
infecciones por Salmonella están limitadas a gas-
troenteritis no complicadas que rara vez requieren
tratamiento antibiótico.1,2
Las presentaciones más frecuentes de salmonelosis
son la gastroenteritis, la fiebre tifoidea y paratifoidea
causadas por los serotipos de la subespecie I, a la cual
pertenecen la mayoría de cepas patógenas para el
hombre. Las infecciones por Salmonella typhi y Para-
typhi presentan una incidencia de 10 a 100 casos por
cada 100,000 habitantes por año en Latinoamérica y
en algunas regiones de Asia y África.1,3 Sin embargo,
complicaciones graves como bacteremia o meningitis
pueden desarrollarse de 5 a 10% aproximadamente de
los individuos afectados por Salmonella no tifoidea.
Todo el género Salmonella puede causar infecciones
extraintestinales, pero S. typhi, S. paratyphi, S. chole-
raeuis y S. dublin son los principales serotipos que cau-
san salmonelosis invasiva en humanos. Los pacientes
en edades extremas de la vida o inmunocomprometidos
presentan mayor riesgo de desarrollar complicaciones
extraintestinales. Las infecciones invasivas por Sal-
monella pueden ser fatales, por lo que el tratamiento
antibiótico es esencial en estas circunstancias.1-4 Se
presentan tres casos de infecciones en el sistema ner-
vioso central ocurridos en Bucaramanga (Colombia),
con el fin de destacar la importancia del diagnóstico
oportuno y el manejo adecuado de esta patología.
PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS
Caso clínico 1
Paciente masculino de cuatro meses de edad, con
antecedente de estado neonatal no satisfactorio por
broncoaspiración con líquido amniótico meconiado,
hospitalización en UCIP por 21 días y requerimiento
de ventilación mecánica por nueve días. Consultó por
presentar fiebre de 38 oC, tos, disnea y dos episodios
convulsivos tónico-clónicos generalizados. Al ingreso,
con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y
paraclínicos con marcada leucocitosis, reactantes de
fase aguda elevados y líquido céfalo-raquídeo (LCR)
sugestivo de meningitis bacteriana. Una tomografía
www.medigraphic.org.mx
axial (TAC) evidenció empiema subdural bifrontal,
higromas frontoparietales de predominio izquierdo,
cambios izquierdos de efusión subdural y efecto de
masa con estrechez parcial del asta frontal izquierda.
Se realizó punción transfontanelar para drenaje de
empiema subdural y muestra de LCR que evidenció
meningoencefalitis bacteriana por Salmonella spp. Se
dio tratamiento con ceftriaxona por 28 días y vanco-
micina por cinco días con adecuada respuesta clínica
y radiológica evidenciada en tomografía de control con
disminución de colecciones subdurales y sin asimetría
ventricular. Actualmente en seguimiento por consulta
externa de Neurocirugía Pediátrica.
Caso clínico 2
Paciente masculino de un año de edad, sin antecedentes
de importancia, quien consulta por clínica de 17 días
de evolución de fiebre de 40 oC y emesis. Paraclínicos
de ingreso con leucocitosis con predominio de poli-
morfonucleares, anemia, trombocitopenia, antígenos
febriles negativos y gota gruesa negativa. Al examen
físico se encontró aumento del perímetro cefálico
(p90) y se indicó TAC simple que mostró presencia de
hematoma subdural crónico fronto-parietal izquierdo
con efecto compresivo significativo. Se realizó drenaje
del hematoma subdural y toma de muestra que cultivó
Salmonella spp multisensible. Se inició tratamiento
antibiótico con ceftriaxona y vancomicina, el cual fue
modificado a los siete días por meropenem y vanco-
micina debido a la persistencia de fiebre y signos de
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica hasta
completar 21 y 13 días, respectivamente. Durante su
estancia hospitalaria presentó un episodio convulsivo
de tipo parcial, se realizaron tomografías de control
que evidenciaron pequeñas colecciones subdurales re-
siduales que se resolvieron adecuadamente. Tuvo una
adecuada evolución clínica y paraclínica. Actualmente
en seguimiento por consulta externa de Neurocirugía
Pediátrica.
Caso clínico 3
Paciente masculino de cuatro meses de edad con
antecedente de hospitalización durante nueve días
por bronquiolitis, quien cinco días después del egreso
consultó por presentar vómito, fiebre, somnolencia y
múltiples episodios convulsivos de difícil manejo. Se
reportó LCR sugestivo de meningitis bacteriana, el
cual cultivó Salmonella spp, iniciándose manejo con
meropenem. TAC cerebral simple mostró colección
subdural frontal izquierda. Mientras que la imagen de
resonancia magnética mostró empiema subdural fron-
to-parietal bilateral e imágenes isquémicas ganglioba-
sales bilaterales. TAC de control al día 27 de iniciado el
tratamiento mostró aumento de la colección subdural
con efecto compresivo sobre la corteza cerebral, des-
plazamiento de la línea media y ventriculomegalia que
requirió drenaje quirúrgico de hematoma subdural. Se
Rev Mex Pediatr 2016; 83(4); 124-127 125
Arenas-Rojas AM. Infección del sistema nervioso central por Salmonella
continuó tratamiento con meropenem hasta completar
90 días, con mejoría clínica y neurológica. Actualmente
en seguimiento por consulta externa de Neurocirugía
Pediátrica.
DISCUSIÓN
Presentaciones extraintestinales de infección por Sal-
monella son poco frecuentes, de éstas, las más frecuen-
temente observadas son bacteremia, osteomielitis, en-
docarditis, meningitis y abscesos focales. Ghon reportó
en 1907 el primer caso de meningitis por Salmonella y
hasta la fecha los casos documentados han sido aislados
y con un número limitado de pacientes, lo que pone de
manifiesto lo infrecuente de esta patología. Además de
lo anterior, se ha observado una amplia diferencia en la
incidencia reportada en diferentes países, desde 0.1%
en Gran Bretaña hasta 12% en Malawi.2-4
Se ha reportado meningitis como complicación entre
2 y 10% de los lactantes con salmonelosis. Alrededor de
la mitad de todos los casos de meningitis por Salmo-
nella ocurren en niños menores de 12 meses de edad,
siendo rara en personas inmunocompetentes más allá
del primer año de vida;2,5,6 como es el caso de los tres
pacientes presentados en el presente reporte. En neo-
natos, los posibles factores de riesgo involucrados en las
infecciones en el sistema nervioso central por bacterias
Gram negativas que se han descrito son: el trauma al
momento del nacimiento, una mayor permeabilidad de
la barrera hematoencefálica y la inmadurez del sistema
inmunológico con reducción de la opsonización de este
tipo de microorganismos.3
Las manifestaciones clínicas de la infección en el
sistema nervioso central por Salmonella suelen ser
inespecíficas e indistinguibles de las causadas por otros
microorganismos. En el caso de la meningitis incluyen
fiebre alta (> 39 oC) con una mediana de duración de
5.4 días (límites 0-30 días), pobre succión, letargia,
irritabilidad, diarrea, vómito, abombamiento de la
fontanela anterior, rigidez nucal, convulsiones, anemia
y distrés respiratorio.2,4,7,8 Cabe resaltar que en los tres
pacientes que aquí se describen las manifestaciones
clínicas más sobresalientes fueron fiebre, vómito y
episodios convulsivos. www.medigraphic.org.mx
Se ha observado que la admisión hospitalaria, en
promedio, ocurre por lo general al tercer día del inicio
de los síntomas y, que las características clínicas sue-
len ser similares en neonatos y lactantes, excepto por
el abombamiento de la fontanela anterior, siendo más
común en lactantes (61%) que en neonatos (33%).2,3,9
En los casos que mostramos el día de consulta al
126 Rev Mex Pediatr 2016; 83(4); 124-127
Servicio de Urgencias fue los días 7, 17 y 5 después
iniciada la sintomatología para los tres pacientes,
respectivamente.
Otras complicaciones de fase aguda a nivel del
sistema nervioso central incluyen hidrocefalia (50%),
colección subdural (42%), infarto cerebral (33%), ven-
triculitis (25%), empiema (13%), absceso cerebral (8%)
y parálisis de nervios craneales (8%). Es nuestro conoci-
miento que hasta el 2012, en la bibliografía médica sólo
se habían registrado 80 casos de infección intracraneal
focal por Salmonella , incluyendo abscesos cerebrales
y empiemas subdurales y epidurales.2,3,10-12 En las
neuroimágenes realizadas a los tres pacientes mencio-
Este documento es elaborado por Medigraphic
nados se evidenció presencia de colecciones subdurales
de predominio frontal o fronto-parietal izquierdo, las
cuales presentaban un efecto compresivo significativo.
Tanto el pronóstico como la evolución de la meningi-
tis por Salmonella son diferentes respecto a la etiología
y varía de un paciente a otro. Los serotipos de Salmo-
nella asociados con mayor frecuencia a meningitis son
S. typhimurium (75-88%), S. enteritidis (8-16%) y S.
typhi (1-4%).1 Las infecciones intracraneales por estos
microorganismos se asocian a una alta mortalidad (50-
70%) y con la presencia de múltiples complicaciones y
secuelas neurológicas significativas que varían del 50%
a 90% en los sobrevivientes. Al momento del egreso se
ha reportado discapacidad neurológica importante y, en
el seguimiento a largo plazo, se han observado secuelas
motoras, epilepsia, hidrocefalia crónica, hemiparesia,
discapacidad visual, atetosis, así como retraso en el
desarrollo psicomotor. Estas complicaciones son más
comunes en pacientes con más de 10 días de evolución
al momento del diagnóstico, incluso con tratamiento
antibiótico adecuado.2-4,6,11
Actualmente, las infecciones en el sistema nervioso
central por Salmonella representan un reto terapéu-
tico, puesto que al tratarse de un microorganismo
intracelular facultativo, la inadecuada penetración de
los antimicrobianos puede propiciar la progresión de
la enfermedad.
En general, los regímenes de antibióticos para el
tratamiento de la meningitis por Salmonella en niños
no han sido tan exitosos como los que se utilizan para
tratar meningitis por otros patógenos Gram negativos
como Escherichia coli. Los agentes antimicrobianos
utilizados, ya sea como monoterapia o en combinación
con otros agentes, han incluido cloranfenicol, ampici-
lina y cotrimoxazol. Sin embargo, se han encontrado
cepas resistentes a estos fármacos y hay reportes que
sugieren que el tratamiento con ampicilina o cloranfe-
nicol se asocia a una tasa de mortalidad de 30%.3,13,14
 Arenas-Rojas AM. Infección del sistema nervioso central por Salmonella
Las cefalosporinas de tercera generación usadas
por vía parenteral como ceftriaxona, cefotaxima o cef-
tazidima son probablemente los antibióticos de elección
para el tratamiento de meningitis por Salmonella spp.
Los fármacos carbapenémicos, en particular el mero-
penem, pueden considerarse como otra alternativa
terapéutica.3,11,13,14
Uno de los aspectos más relevantes a considerar
es la duración de la terapia antimicrobiana, debido
a la alta frecuencia de complicaciones neurológicas
asociadas como la presencia de empiema subdural o
absceso cerebral. Razón por la cual el uso prolongado
de antimicrobianos eficaces es indispensable para
que la terapia instaurada funcione adecuadamente,
con el fin de evitar complicaciones y recaídas. Cuatro
semanas es el régimen que con mayor frecuencia se
recomienda en la bibliografía médica.3,13,14 En los
tres casos descritos en el presente reporte se usaron
diferentes combinaciones de ceftriaxona, vancomicina
y meropenem con algunas variaciones en los esque-
mas de acuerdo con la respuesta de cada uno de los
pacientes, con una duración desde siete hasta 90 días.
Al finalizar los esquemas se observó una adecuada
evolución, tanto clínica como radiológica, y los pacien-
tes se encuentran actualmente en seguimiento por
consulta externa de Neurocirugía Pediátrica.
CONCLUSIÓN
Las infecciones en el sistema nervioso central por
Salmonella son muy poco frecuentes. Hasta la fecha
los casos documentados han sido aislados y a menudo
se asocian a complicaciones, por lo que se hace nece-
sario realizar un diagnóstico temprano y un manejo
oportuno de los pacientes mediante estrategias como
el tratamiento antimicrobiano prolongado, con el fin de
www.medigraphic.org.mx
evitar al máximo la aparición de secuelas neurológicas,
así como la posibilidad de recaídas.
REFERENCIAS
1. Su LH, Chiu CH. Salmonella: clinical importance and evolution of
nomenclature. Chang Gung Med J. 2007; 30(3): 210-219.
2. Wu HM, Huang WY, Lee ML, Yang AD, Chaou KP, Hsieh LY.
Clinical features, acute complications, and outcome of Salmonella
meningitis in children under one year of age in Taiwan. BMC Infec-
tious Diseases. 2011; 11: 30.
3. Macías M, Flores O, Reina E. Meningitis por Salmonella enterica
D1. Reporte de caso. Rev Mex Pediatr. 2011; 78(2): 71-76.
4. Huang IF, Kao CH, Lee WY, Chang MF, Chen YS, Wu KS et al.
Clinical manifestations of nontyphoid salmonellosis in children
younger than 2 years old-experiences of a tertiary Hospital in
Southern Taiwan. Pediatr Neonatol. 2012; 53: 193-198.
5. Singhal V, Ek S, SM R, Coutinho A. Neonatal salmonella typhi
meningitis: a rare entity. J Clin Diagn Res. 2012; 6(8): 1433-1434.
6. Mahalakshmi R, Rajeshbabu B, Mohan R, Balarumaran D, Venka-
taraman P, Nagarajan P. Salmonella paratyphi B meningitis in an
infant. Australas Med J. 2013; 6(7): 350-353.
7. Aslan A, Eser O, Coşar M, Albayrak R. Salmonella-infected chronic
subdural hematoma. Turk J Med Sci. 2009; 39(1): 139-142.
8. Chen KM, Lee HF, Chi CS, Huang FL, Chang CY, Hung HC. Obscure
manifestations of Salmonella subdural empyema in children: case
report and literature review. Childs Nerv Syst. 2011; 27: 591-595.
9. Cameo MI, Aisa ML, Ciria L, Lamata M, Fernández AI. Meningitis
por Salmonella enterica. Rev Esp Quimioter. 2012; 25(3): 216-217.
10. Intan HI, Zubaidah CD, Norazah A, Norlijah O. Subdural collections
due to non-typhi Salmonella infections in two Malaysian children.
Singapore Med J. 2008; 49(7): e186.
11. Blázquez D, Muñoz M, Gil C, Ruibal JL, El F, Aleo E. Brain abscess
and epidural empiema caused by Salmonella enteritidis in a child:
successful treatment with ciprofloxacin: a case report. Cases J.
2009; 2: 7131.
12. Hennedige T, Bindl DS, Bhasin A, Venkatesh SK. Spectrum of
imaging findings in Salmonella infections. AJR Am J Roentgenol.
2012; 198: W534-539.
13. Price E, de Louvois J, Workman MR. Antibiotics for Salmonella
meningitis in children. J Antimicrob Chemother. 2000; 46: 653-655.
14. Owusu-Ofori A, Sheld WM. Treatment of Salmonella meningitis:
two case reports and a review of the literature. Int J Infect Dis.
2003; 7(1): 53-60.
Rev Mex Pediatr 2016; 83(4); 124-127 127