Anda di halaman 1dari 28

LAPORAN KASUS

KARSINOMA TIROID

PEMBIMBING
Dr. Cahyo Novianto, Sp.B (K) Onk

Disusun Oleh:

A.A. Putu Sandra Pertiwi


030.12.001

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RUMAH SAKIT TNI AL DR. MINTOHARDJO
JAKARTA
2018
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS
KARSINOMA TIROID

Diajukan untuk memenuhi syarat kepaniteraan klinik Ilmu bedah


Periode 30 April 2018 – 14 Juni 2018
Di Rumah Sakit Angkatan Laut Dr. Mintohardjo

Disusun oleh :
A.A. Putu Sandra Pertiwi
03012001

Telah diterima dan disetujui oleh Dr. Cahyo Novianto, Sp.B (K) Onk selaku dokter
pembimbing Departemen Ilmu Bedah RS AL dr. Mintohardjo

Jakarta, 05 Juni 2018

.................................................................
dr. Cahyo Novianto, Sp.B (K) Onk
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ……………………………………………………………. i
LEMBAR PENGESAHAN …………………………………………………….. ii
DAFTAR ISI …………………………………………………………………… iii

BAB I PENDAHULUAN .........................................…….. 1

BAB II LAPORAN KASUS..................................................2


2.1 Anamnesis ...................................................................................................... 2
2.2 Pemeriksaan Fisik .......................................................................................... 3
2.3 Pemeriksaan Penunjang ................................................................................. 5
2.4 Diagnosis ....................................................................................................... 8
2.5 Penatalaksanaan ............................................................................................. 8
2.6 Follow up ....................................................................................................... 9

BAB III TINJAUAN PUSTAKA .......................................10


3.1 Definisi.......................................................................................................... 16
3.2 Etiologi.......................................................................................................... 16
3.3 Klasifikasi ..................................................................................................... 19
3.4 Patogenesis.................................................................................................... 19
3.5 Manifestasi Klinis ......................................................................................... 20
3.6 Diagnosis ...................................................................................................... 24
3.7 Penatalaksanaan ............................................................................................ 25
3.8 Prognosis ....................................................................................................... 23

BAB IV PENUTUP.............................................................. 24
5.1 Kesimpulan................................................................................................... 24
5.2 Saran ............................................................................................................. 24
DAFTAR
PUSTAKA…………………………………………………………..25
BAB I
PENDAHULUAN

Karsinoma tiroid merupakan suatu keganasan (pertumbuhan tidak terkontrol


dari sel) yang terjadi pada kelenjar tiroid. Karsinoma tiroid menempati urutan ke-9
dari sepuluh keganasan tersering. Lebih banyak pada wanita dengan distribusi berkisar
antara 2 : 1 sampai 3 : 1. Insidensnya berkisar antara 5,4-30%. Berdasarkan jenis
histopatologi, sebarannya adalah kanker tiroid jenis papilar (71,4%); kanker tiroid
jenis folikular (16,7%); kanker tiroid jenis anaplastik (8,4%); dan kanker tiroid jenis
medular (1,4%). Berdasarkan usia kanker tiroid jenis papilar biasanya pada pasien
yang berusia kurang dari 40 tahun, berbeda dengan kanker tiroid folikular yang banyak
pada usia mencapai 50 tahun. Sedangkan kanker jenis medular sering ditemukan pada
usia 50-60 tahun.1,2
Angka insidensi tahunan kanker tiroid bervariasi di seluruh dunia, yaitu dari
0,5-10 per 100.000 populasi. Karsinoma tiroid ini merupakan jenis keganasan jaringan
endokrin yang terbanyak, yaitu 90% dari seluruh kanker endokrin.
American Cancer Society memperkirakan bahwa sekitar 17.000 kasus baru muncul
setiap tahunnya di Amerika Serikat dan sekitar 1.300 diantaranya mengakibatkan
kematian. Tetapi dengan pengobatan yang adekuat, sekitar 190.000 penderita tetap
dapat hidup normal dan beberapa dapat bertahan lebih dari 40 tahun. Karsinoma tiroid
dapat menyebabkan kematian 10% pada yang berdiferensiasi baik, 50% pada yang
berdiferensiasi buruk dan 100% pada anaplastik.1,2
Modalitas terapi karsinoma tiroid adalah operasi tiroidektomi, ablasi iodium
radioaktif dan terapi substitusi/ supresi L-tiroksin. Masing-masing modalitas tersebut
didasarkan atas jenis, besar massa tumor, ada tidaknya metastase dan tingkat risiko
untuk kekambuhan. Karsinoma tiroid umumnya tergolong keganasan yang
pertumbuhan dan perjalanan penyakitnya lambat, serta morbiditas dan mortalitas yang
rendah, walau sebagian kecil ada yang tumbuh cepat dan sangat ganas dengan
prognosis yang buruk. Tentunya hal ini merupakan tantangan bagi dokter untuk
menentukan secara cepat apakah nodul tersebut jinak atau ganas.3

1
BAB II
LAPORAN KASUS

2.1 ANAMNESIS
Auto dan alloanamnesis dilakukan pada Kamis, 24 Mei 2018 pukul 07.30 di Pulau
Tarempa.

2.1.1 Identitas :
Nama : Ny. S
Umur : 36 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : KP Sangrahan RT 001/005, Kel. Meruya Utara, Kec.
Kembangan, Kota Jakarta Barat, DKI Jakarta
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Status Pernikahan : Menikah
Masuk Rumah Sakit : 22 Mei 2018

2.1.2 Keluhan Utama : benjolan pada leher sejak 1 bulan yang lalu

2.1.3 Keluhan Tambahan: pusing dan cemas

2.1.4 Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien datang ke poliklinik RS TNI AL Mintohardjo dengan benjolan pada
leher yang dirasa membesar sejak 1 bulan sebelum masuk RS. Benjolan tidak
menyebabkan keluhan yang bermakna sehingga tidak pernah diperiksakan
sebelumnya. Setelah 1 bulan berlalu, pasien mulai khawatir dengan benjolan yang
membesar hingga berdiameter 6 cm pada sisi kanan leher. Benjolan ikut bergerak pada
saat menelan. Suara pasien agak serak, batuk dan sesak disangkal. Tidak ada mual-
muntah maupun kesulitan menelan. Penurunan berat badan disangkal. Tidak ada

2
demam, tidak cepat berkeringat. Mata melotot, jantung berdebar, maupun gemetaran
juga tidak ada. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

2.1.5 Riwayat Penyakit dahulu :


 Riwayat mendapat radiasi pada leher disangkal.
 Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus disangkal.
 Riwayat rawat inap sebelumnya disangkal.

2.1.6 Riwayat Penyakit Keluarga :


 Terdapat riwayat diabetes mellitus dan hipertensi.
 Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keganasan.

2.1.7 Riwayat Kebiasaan:


 Pasien mengkonsumsi kopi 1 kali sehari, tidak merokok, tidak mengkonsumsi
minuman beralkohol.

2.1.8 Riwayat Sosio Ekonomi :


 Pasien mengontrak rumah tinggal yang dihuni oleh kaum ekonomi menengah.

2.2 PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 22 Mei 2018)


2.2.1 Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis
Keadaan sakit : sakit sedang

2.2.2 Tanda Vital


Tekanan Darah : berbaring : 120/80 mmHg
Nadi : 85 x / menit
Pernafasan : 20 x / menit
Suhu tubuh : 36,5 °C

2.2.3 Status Gizi


Tinggi Badan : 155 cm

3
Berat Badan : 60 kg
Status gizi : Berat badan cukup

2.2.4 Status Generalisata


 Kepala dan leher: konjunctiva pucat (-), sklera ikterik (-), eksoftalmus (-),
pembesaran kelenjar getah bening cervikal (-), massa di regio colli anterior dextra.
Tidak terdapat deviasi trachea.

 Thoraks :
Paru:
o Inspeksi : bentuk dada normal, pergerakan dada simetris
o Palpasi : tidak ada pelebaran ICS, fremitus vokal (dekstra =
sinistra)
o Perkusi : sonor di semua lapangan paru
o Auskultasi: suara nafas vesikuler, wheezing (+) di seluruh
lapangan paru, dan tidak ada ronkhi.
Jantung:
o Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
o Palpasi: ictus cordis tidak teraba
o Perkusi: batas jantung kanan: para sternal line ICS III dekstra
batas jantung kiri: mid clavicula line ICS V sinistra
o Auskultasi: S1/S2 tunggal reguler, tidak ada gallop, tidak ada murmur

 Abdomen:
o Inspeksi: flat
o Palpasi: supel, hepar/ lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
o Perkusi: timpani di seluruh lapangan abdomen
o Auskultasi : bising usus (+) normal

 Ekstremitas
o Edema: superior (-/-), inferior (-/-)

4
o Sensorik: superior (+/+), inferior (+/+)
o Motorik : superior (5/5), inferior (5/5)

 Status lokalis :
Regio colli anterior dekstra:
o Inspeksi : tampak benjolan di regio colli anterior dextra berdiameter 6
cm, warna kulit sama dengan sekitarnya, massa ikut bergerak pada saat
menelan.
o Palpasi: tumor berbatas tidak tegas, soliter, permukaan noduler,
konsistensi padat-kenyal, mobile, tidak ada nyeri tekan.
o Auskultasi : Bruit (-)

2.3 Pemeriksaan Penunjang

2.3.1 Histopatologi
Belum keluar hasil.

2.3.2 Laboratorium (11/05/2018) :

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN


Darah Rutin
-Leukosit 6.800 /µL 5.000 – 10.000
-Eritrosit 5.20 juta/µL 4.2 – 5.4
-Hemoglobin 13.7 g/dL 12 – 14
-Hematokrit 41% 37 – 42
-Trombosit 285.000 150.000 – 450.000
HEMOSTASIS
-Masa perdarahan/BT 2 menit 1–3
-Masa 10 menit 5 – 15
pembekuan/CT
KIMIA KLINIK

5
Glukosa Darah
Glukosa darah 116 mg/Dl < 200
sewaktu
Fungsi Hati
AST (SGOT) 10 U/I < 31
Fungsi Ginjal
Ureum 20 mg/Dl 17 – 43
IMUNOSEROLOGI
Endokrin
T3 2.28 ng/Ml 0.79 – 1.58
FT4 2.15 ng/dL 0.82 – 1.63
TSHs 0.12 µIU/mL 0.38 – 4.31

2.3.3 Radiologis
a. Foto Thorax PA (9 Mei 2018):

Jantung CTR <50% bentuk dalam


batas normal.
Corakan bronkovaskular tidak
meningkat.
Tidak tampak bercak kesuraman.
Sinus costofrenikus & diafragma
baik.
Costae dan tulang-tulang baik.

Kesan: jantung dan paru normal.

6
b. Elektrokardiografi

Tidak ada kelainan pada hasil EKG.

c. USG Tiroid (09 Mei 2018)

Thyroid sinistra : besar dan bentuk baik, ukuran 0,94 x 1,38 cm. Struktur
homogen, tak tampak lesi fokal.
Thyroid dextra : tampak membesar (2,69 x 4,25 cm). Tampak multiple lesi
kistik pada thyroid dextra.

Kesan : kista thyroid dextra.

7
2.4 DIAGNOSIS
Nodul tiroid kistik suspek malignant

2.5 DIAGNOSIS BANDING


Nodul tiroid kistik non malignant
Struma Nodular Non Toksik

2.6 PENATALAKSANAAN
- Puasakan pre operasi
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ceftriaxon 1 x 2 gr

2.7 PROGNOSIS
Dubia ad Malam

2.8 FOLLOW UP
Perawatan S O A P
CM, TD = 110/80
mmHg,
N = 87 x/mnt,
RR = 22 x /mnt
T° = 36,8°C
Nodul
Conjunct. anemis (-/-
Nyeri bekas IVFD RL 20 tpm
) tiroid kistik
operasi (+), saat Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
Hari II Sklera Ikterik (-/-)
menelan sering suspek Inj. Ketorolac 3 x 1 amp
24/05/2018 Massa colli anterior
tersedak (+), Diet lunak
dextra (+) malignant
suara serak (+)
SNV (+/+), Ronki (-
/-)
Wheezing (-/-)
S1 dan S2 normal.
NTE (-)
BU (+) normal
Nyeri CM, TD = 100/70 IVFD RL 20 tpm
berkurang, saat mmHg, Nodul Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr
Hari III Inj. Ketorolac 3 x 1 amp
menelan sering N = 85 x/mnt,
25/05/2018 tiroid kistik Diet lunak
tersedak (+), RR = 22 x /mnt
suara serak (+) T° = 36,3°C

8
Conjunct. anemis (-/- suspek Pasien dipulangkan
) dengan:
malignant
Sklera Ikterik (-/-) Ciprofloxacin 2 x1
Massa colli anterior Asam mefenamat 3x1
dextra (+)
SNV (+/+), Ronki (-
/-)
Wheezing (-/-)
S1 dan S2 normal.
NTE (-)
BU (+) normal

9
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Kelenjar Tiroid

Karsinoma tiroid adalah suatu keganasan (pertumbuhan tidak terkontrol dari


sel) yang terjadi pada kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid berasal dari evaginasi epitelium
farings. Evaginasi ini berjalan turun dari dasar lidah ke daerah leher sampai akhirnya
mencapai letak anatomisnya. Sebagian jaringan tiroid ini kadang tertinggal di
sepanjang lintas tersebut sehingga membentuk duktus thyroglossus. Dalam keadaan
normal kelenjar tiroid pada orang dewasa beratnya antara 10-20 gram.4,5
Kelenjar tirod terletak pada leher, bagian anterior daripada trakea, dan terdiri
dari 2 lobus konikal yang dihubungkan oleh suatu jaringan yang disebut isthmus tiroid.
Kadang-kadang ditemukan juga lobus ke 3, terdapat pada isthmus ke atas atau di
bagian depan larings yang disebut lobus piramidalis. Lobus-lobus ini dibagi atas septa-
septa jaringan ikat fibrous menjadi lobulus-lobulus, yang masing-masing terdiri dari
30-40 folikel. Kelenjar tiroid ini mengandung banyak pembuluh darah dan mempunyai
kecepatan arus darah yang tinggi.3,4

Gambar 1. Tiroid Manusia1


Kelenjar tiroid berperan mempertahankan derajat metabolisme dalam jaringan
pada titik optimal. Hormon tiroid merangsang penggunaan O2 pada kebanyakan sel
tubuh, membantu mengatur metabolisme lemak dan hidrat arang, dan sangat
diperlukan untuk pertumbuhan serta maturasi normal. Apabila tidak terdapat kelenjar

10
tiroid, orang tidak akan tahan dingin, akan timbul kelambanan mental dan fisik, dan
pada anak-anak terjadi retardasi mental dan dwarfisme. Sebaliknya, sekresi tiroid yang
berlebihan meninbulkan penyusutan tubuh, gugup, takikardi, tremor, dan terjadi
produksi panas yang berlebihan.5,6

3.2 Etiologi
Etiologi yang pasti dari tumor ini belum diketahui; yang berperan khususnya
untuk karsinoma dengan diferensiasi baik (papiler dan folikular) adalah radiasi dan
rangsangan TSH yang berlebihan, sedangkan untuk jenis medular adalah faktor
genetik. Belum diketahui suatu karsinogen yang berperan untuk kanker anaplastik dan
medular. Diperkirakan kanker tiroid anaplastik berasal dari perubahan kanker tiroid
berdiferensiasi baik (papiler dan folikular) dengan kemungkinan jenis folikular dua
kali lebih besar.2,4
Karsinoma tiroid dibagi ke dalam (Protokol Sarjito):
3.2.1 Differentiate Carsinoma
3.2.1.1 Karsinoma papiler
3.2.1.2 Karsinoma folikuler
3.2.1.3 Karsinoma meduler
3.2.2 Undifferentiate Carsinoma
3.2.2.1 Karsinoma anaplastik
Karsinoma papiler dan folikuler tumbuhnya lambat (bulanan-tahunan), untuk
medulare lebih cepat. Sedang anaplastik tumbuh sangat cepat (mingguan) dan
mempunyai tendensi infiltratif yang besar.
 Faktor risiko:
 Umur <20 tahun dan >50 tahun
 Jenis kelamin laki-laki
 Pemberian radioterapi sebelumnya pada daerah leher
 Konsistensi keras
 Pertumbuhan cepat
 Serak
 Obstruksi jalan nafas

11
 Pembesaran limfonodi servikal
 Fixed
 Ukuran >3 cm
 Family MEN II (Multiple Endocrine Neoplasma type II)

3.3 Klasifikasi Histopatologi


3.3.1 Karsinoma tiroid berdiferensiasi buruk terdiri dari KT anaplastik tipe
small cell dan spindle cell.
3.3.2 Karsinoma tiroid berdiferensiasi baik terdiri dari KT papilare dan
folikulare.

Dibedakan atas kelompok risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan


klasifikasi AMES (Age, Metastatic disease, Extrathyroidal extension, Size).
Risiko rendah :
o Umur, laki-laki <41 tahun, perempuan <51 tahun
o Tidak ada metastasis
o Tidak ada infiltrasi ekstra tiroid untuk KT papilare dan invasi minimal pada
kapsul dan pembuluh darah.
o Untuk KT Folikulare
o Nodul <5 cm 6,7

3.3.3 Karsinoma tiroid medulare ialah karsinoma tiroid yang berasal dari sel
C atau parafolikuler yang dapat berupa sporadik dan familial.

Adenoma Folikular4
Merupakan neoplasma jinak yang berasal dari epitel folikel. Lesi biasanya
soliter. Tumor ini sulit dibedakan dengan karsinoma folikular pada pemeriksaan
sitologi biopsi jarum halus, maka pendiagnosaannya disebut dengan neoplasma
folikular. Merupakan tumor yang berbatas tegas dan berkapsul jaringan ikat fibrous
dengan diferensiasi sel folikel yang menunjukkan gambaran yang seragam. Pada
pemotongan tampak massa yang homogen tapi kadang-kadang disertai perdarahan dan
berkistik. Secara mikroskopis, sel-sel tersusun dalam folikel-folikel yang mengandung
massa koloid dengan dinding kapsulnya yang tebal.

12
Karsinoma Papilari4,5
Karsinoma papilari adalah jenis keganasan tiroid yang paling sering ditemukan
(75-85%) yang timbul pada akhir masa kanak- kanak atau awal kehidupan dewasa.
Merupakan karsinoma tiroid yang terutama berkaitan dengan riwayat terpapar radiasi
pengion. Tumor ini tumbuh lambat, penyebaran melalui kelenjar limfe dan mempunyai
prognosis yang lebih baik diantara jenis karsinoma tiroid lainnya. Faktor yang
mempengaruhi prognosis baik adalah usia dibawah 40 tahun, wanita dan jenis
histologik dominan papilari. Sifat biologik daripada tumor jenis papilari ini yakni
tumor atau lesi primer yang kecil bahkan mungkin tidak teraba tetapi metastasis ke
kelenjar getah bening dengan massa atau tumor yang besar atau nyata. Lesi ini sering
tampil sebagai nodul tiroid soliter dan biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan
pemeriksaan sitologi biopsi jarum halus, dengan angka ketahanan hidup 10 tahun
mencapai 95%.
Mikroskopis, karsinoma papilari berupa tumor yang tidak berkapsul dengan
struktur berpapil dan bercabang. Sel karakteristik dengan inti sel yang berlapis-lapis
dan sitoplasma yang jernih. Ada beberapa varian dari karsinoma papilari yaitu
microcarcinoma, encapsulated, follicular, tall-cell, columnar-cell, clear-cell dan
diffuse sclerosing carcinoma. Dua puluh sampai delapan puluh persen berupa tumor
yang multisentrik dan bilateral pada 1/3 kasus.

Karsinoma Folikular4
Karsinoma folikular meliputi sekitar 10-20% keganasan tiroid dan biasa
ditemukan pada usia dewasa pertengahan atau diatas 40 tahun. Pada kasus yang jarang,
tumor ini mungkin hiperfungsional (tirotoksikosis). Insiden karsinoma folikular
meningkat di daerah dengan defisiensi yodium. Diagnosa tumor ini secara sitologi sulit
dibedakan dengan adenoma folikular, diagnosa pasti dengan pemeriksaan frozen
section pada durante operasi atau dengan pemeriksaan histopatologi untuk melihat
adanya invasi ke kapsul atau pembuluh darah. Karsinoma folikular bermetastasis
terutama melalui pembuluh darah ke paru, tulang, hati dan jaringan lunak. Karsinoma
folikular diterapi dengan tiroidektomi total diikuti pemberian iodine radioaktif. Juga
karena sel karsinoma ini menangkap yodium, maka radioterapi dengan Y 131 dapat

13
digunakan dengan pengukuran kadar TSH sebagai follow up bahwa dosis yang
digunakan bersifat supresif dan untuk memantau kekambuhan tumor. Angka
ketahanan hidup 10 tahun mencapai 85%.

Karsinoma Medular4,5
Karsinoma medular meliputi sekitar 5 % keganasan tiroid dan berasal dari sel
parafolikuler, atau sel C yang memproduksi kalsitonin. Karsinoma ini timbul secara
sporadik (80%) dan familial (20%), dimana tumor ini diturunkan sebagai sifat dominan
autosom; apakah berhubungan dengan MEN-2a atau MEN-2b atau endokrinopati
lainnnya. Karsinoma medular terutama ditemukan pada usia 50-60 tahun tetapi pernah
juga ditemukan pada usia yang lebih muda bahkan anak. Penyebarannya terutama
melalui kelenjar limfe. Bila dicurigai adanya karsinoma medular maka perlu diperiksa
kadar kalsitonin darah. Angka ketahanan hidup 10 tahun mencapai 40%.
Massa tumor berbatas tegas dan keras pada perabaan, pada lesi yang lebih luas
tampak daerah nekrosis dan perdarahan dan dapat meluas sampai ke kapsul.
Mikroskopis, tampak kelompokan sel-sel bentuk poligonal sampai lonjong dan
membentuk folikel atau trabekula. Tampak adanya deposit amiloid pada stromanya
yang merupakan gambaran khas pada karsinoma tipe medular ini.

Karsinoma Anaplastik4,5
Karsinoma anaplastik tiroid merupakan salah satu keganasan pada manusia
yang paling agresif dan jarang dijumpai yaitu kurang dari 5%. Karsinoma anaplastik
ini berkembang dengan menginfiltrasi ke jaringan sekitarnya. Tumor ini terutama
timbul pada usia lanjut, terutama di daerah endemik gondok dan lebih banyak pada
wanita. Sebagian besar kasus muncul dengan riwayat pembengkakan yang cepat
membesar pada leher, disertai dengan adanya kesulitan bernafas dan menelan, serta
suara serak karena infiltrasi ke nervus rekurens. Pertumbuhannya sangat cepat
walaupun diterapi. Metastasis ke tempat jauh sering terjadi, tetapi umumnya kematian
terjadi dalam waktu kurang dari setahun. Angka ketahanan hidup 5 tahun <5%.
Tampak massa tumor yang tumbuh meluas ke daerah sekitarnya. Mikroskopis,
tampak sel-sel anaplastik (undifferentiated) dengan gambaran morfologi yang sangat
pleomorfik, serta tidak terbentuknya gambaran folikel, papil maupun trabekula.

14
3.4 Patogenesis2,6
Tumor dapat berupa nodul lunak, tetapi sering berupa tumor keras.
Adenokarsinoma papiler (60%) biasanya bersifat multisentrik dan 50% penderita
dengan ada sarang ganas di lobus homolateral. Metastasis mula-mula kelenjar limfe
regional dan akhirnya terjadi metastasis hematogen. Umumnya adenokarsinoma
folikular bersifat unifokal, dengan metastasis juga ke kelenjar limfe leher tetapi kurang
sering dan kurang banyak. Karsinoma ini lebih sering menyebar secara hematogen,
antara lain ke tulang dan paru.
Adenokarsinoma anaplastik, yang jarang ditemukan (10%), merupakan tumor
yang agresif, pertumbuhan cepat, dan menyebabkan penyusupan ke jaringan sekitar.
Pada tahap dini terjadi penyebaran hematogen, Penyembuhan jarang dicapai.
Karsinoma anaplastik sering menyebabkan kesulitan bernafas karena penyusupan ke
trakea sehingga terjadi stenosis yang mengakibatkan dispnoe dengan stridor inspirasi.
Penyusupan karsinoma tiroid dapat ditemukan di trakea, laring, faring,
esophagus, n.rekurens, pembuluh darah karotis, struktur lain dalam leher dan kulit.
Metastasis limfogen dapat meliputi semua regio leher, sedangkan metastasis
hematogen ditemukan terutama di paru, tulang, otak dan hati.

3.5 Manifestasi Klinis


Gejala karsinoma tiroid adalah sebagai berikut :
1. Nodul jinak membesar tidak terlalu cepat, sedang nodul ganas lebih cepat dan nodul
anaplastik cepat sekali (dihitung dalam minggu) tanpa nyeri.
2. Gangguan menelan, sesak nafas, suara serak dan nyeri  akibat desakan atau
infiltrasi tumor.
3. Nodul dicurigai ganas bila konsistensi keras, permukaan tidak rata, batas tak tegas,
sulit digerakkan dari jaringan sekitarnya, adanya perubahan warna kulit/ulkus,
didapati pembesaran kelenjar getah bening, adanya benjolan pada tulang pipih atau
ditemukan metastase di paru.
4. Kecenderungan keganasan pada nodul tunggal lebih besar daripada multi nodusa,
pada nodul tunggal 5-10% dan meningkat bila dijumpai pada laki-laki usia lanjut,
sedangkan pada penderita dengan riwayat pernah mendapat radiasi pada masa
kanak-kanak 33-37%.

15
5. Nodul kistik jarang malignant, tapi bila diameternya >4 cm, kemungkinan besar
malignant.
6. Pembesaran kelenjar getah bening regional pada kanker tiroid sebagian besar akan
ditemukan pada daerah pre trakea dan sepanjang m. Sternokleidomastoideus.
7. Metastase jauh pada kanker tiroid akan menimbulkan gejala klinis sesuai dengan
organ yang dikenai, metastase jauh sering pada paru, tulang, otak, dan organ
lainnya.
8. Pada kanker tiroid papiler, 5% penderita telah terjadi metastase jauh saat diagnosa
ditegakkan sedangkan pada kanker tiroid tipe folikular 2 kali lebih sering. 2,3,6

3.6 Diagnosis
Pada anamnesis awal, kita berusaha mengumpulkan data untuk menentukan
apakah nodul tiroid tersebut toksik atau non toksik. Biasanya nodul tiroid tidak disertai
rasa nyeri kecuali pada kelainan tiroiditis akut/subakut. Sebagian besar keganasan
pada tiroid tidak memberikan gejala yang berat, kecuali jenis anaplastik yang sangat
cepat membesar bahkan dalam hitungan minggu. Pada pasien dengan nodul tiroid yang
besar, kadang disertai dengan adanya gejala penekanan pada esofagus dan trakea.4,7
Nodul diidentifikasi berdasarkan konsistensinya keras atau lunak, ukurannya,
terdapat tidaknya nyeri, permukaan nodul rata atau berbenjol-benjol, berjumlah
tunggal atau ganda, memiliki batas yang tegas atau tidak, dan keadaan mobilitas
nodul.6,7
Prosedur diagnostik dari karsinoma tiroid adalah:
1. Anamnesis
a. Pengaruh usia dan jenis kelamin
Apabila nodul tiroid terjadi pada usia di bawah 20 tahun atau di atas 50 tahun
dan jenis kelamin laki-laki mempunyai resiko malignansi lebih tinggi
b. Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepala
Radiasi pada masa anak-anak dapat menyebabkan malignansi pada tiroid ± 33-
37 %.
c. Kecepatan tumbuh tumor
• Nodul jinak membesar dalam waktu yang tidak terlalu cepat
• Nodul ganas membesar dalam waktu yang cepat
16
• Nodul anaplastik membesar dengan sangat cepat
• Kista dapat membesar dengan cepat
d. Riwayat gangguan mekanik di daerah leher
Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak, perubahan suara dan nyeri dapat
terjadi akibat desakan dan/atau infiltrasi tumor.
e. Riwayat penyakit serupa pada keluarga3,5,7

2. Pemeriksaan Fisik
a. Pada tumor primer dapat berupa nodul soliter atau multipel dengan konsistensi
yang bervariasi dari kistik sampai dengan keras bergantung kepada jenis
patologi anatominya.
b. Perlu diketahui ada atau tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional.
c. Perlu dicari ada tidaknya benjolan pada calvaria cranii, tulang belakang,
klavikula, sternum, serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu paru-paru, hati
dan otak.3,6

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
 TSH (Tiroid Stimulating Hormone), FT4, dan FT3: mengetahui fungsi
kelenjar tiroid. Pada kanker tiroid umumnya tidak terjadi gangguan
fungsi tiroid sehingga kadar TSH, T4, dan T3 dalam batas normal.
Namun adanya hipo/hiperfungsi kelenjar tiroid tidak menghilangkan
kecurigaan kanker.
 Human Thyroglobulin (HTG) ; Cukup sensitif untuk penanda suatu
kanker tiroid tapi tidak spesifik karena kadar HTG dapat juga
meningkat pada kelainan tiroid yang lain. Biasanya digunakan untuk
evaluasi hasil dari suatu terapi atau mengamati terjadinya kekambuhan
pada penderita kanker ini.
 Pemeriksaan kalsitonin
Pemeriksaan laboratorium yang membedakan tumor jinak dan ganas
tiroid belum ada yang khusus. Kecuali karsinoma medulare, yaitu pemeriksaan
kalsitonin (tumor marker) dalam serum. Pemeriksaan T3 dan T4 kadang-

17
kadang diperlukan karena pada karsinoma tiroid dapat terjadi tirotoksikosis
walaupun jarang. HTG dapat dipergunakan sebagai tumor marker terutama
pada karsinoma berdiferensiasi baik. Walaupun pemeriksaan ini tidak khas
untuk karsinoma tiroid, namun peninggian HTG setelah tiroidektomi total
merupakan indikator tumor residif. 3,7
b. Pemeriksaan radiologis
• Dilakukan pemeriksaan foto paru postero-anterior, untuk menilai ada
tidaknya metastasis, foto polos leher antero-posterior dan lateral dengan
posisi leher hiper ekstensi, bila tumor besar. Untuk melihat ada atau tidaknya
mikrokalsifikasi.
• Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya
infiltrasi ke esophagus
• Pembuatan foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang
yang bersangkutan.3,7
c. Pemeriksaan Sidik tiroid (scintiscan)
cold nodule (10-15%) nodul menangkap iodium < jaringan tiroid normal
warm nodule (10%) bila afinitasnya dengan jaringan normal
Hot nodule (5%) bila> jaringan tiroid normal. Menggunakan Iodium 131 atau
Technetium 99 m. 4,6
d. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)
Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul posterior yang secara
klinis belum dapat dipalpasi. Di samping itu dapat dipakai untuk membedakan
nodul yang padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam
tindakan biopsi.4,6
e. Pemeriksaan sitologi BAJAH.
Keberhasilan dan ketepatan hasil BAJAH tergantung atas 2 hal yaitu faktor
kemampuan pengambilan sampel dan faktor ketepatan interpretasi oleh seorang
sitolog sehingga angka akurasinya sangat bervariasi. Ketepatan pemeriksaan ini

15 pada karsinoma tiroid anaplastik, medulare dan papilare sekitar 70%, tetapi
jenis folikulare hampir tidak dapat dipakai karena gambaran sitologi untuk
adenomatosus goiter, adenoma folikulare dan adeno karsinoma folikuler adalah
18
sama, tergantung dari gambaran invasinya ke kapsul dan vaskular yang hanya
dapat dilihat dari gambaran histopatologi.7

f. Pemeriksaan histopatologi
• Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa, setelah
dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi
• Untuk kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi
insisi.6

Staging Karsinoma Tiroid


Banyak system staging yang bisa ditemukan dalam literature yang bertujuan
untuk menentukan prognosis penderita dan menentukan agresifitas terapi pada tipe
keganasan tertentu.
Stadium Klinik Berdasarkan Sistem TNM :6
T- (Tumor primer)
• Tx Tumor primer tidak dapat dinilai
• T0 Tidak didapat tumor primer
• T1 Tumor dengan ukuran 1 cm atau kurang masih terbatas pada tiroid
• T2 Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm namun tidak lebih dari 4cm masih terbatas
pada tiroid
• T3 Tumor dengan ukuran lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid
• T4 Tumor dengan ukuran berapa saja yang telah berekstensi keluar kapsul tiroid,
T4a tumor telah berekstensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke: jaringan
lunak subkutan, laring, trakea, esophagus, n.Laringeus recurren atau karsinoma
anaplastik terbatas pada tiroid (intra tiroid) ;
 T4b tumor telah menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau arteri
carotis atau karsinoma anaplastik berekstensi keluar kapsul (ekstra tiroid).
N- (Kelenjar getah bening regional)
• Nx Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai
• N0 Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening
• N1 Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening
• N1a Metastasis ke kelenjar getah bening cervical ipsilateral
19
• N1b Metastasis pada kelenjar getah bening cervical bilateral, midline, contralateral
atau ke kelenjar getah bening mediastinal.

M- (Metastasis jauh)
• Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai
• M0 Tidak terdapat metastasis jauh
• M1 Terdapat metastasis jauh.
Berdasarkan atas temuan klinis dan klasifikasi TNM, karsinoma tiroid dapat
dibedakan atas beberapa stadium :4

3.7 Penatalaksanaan

20
Terapi utama pada karsinoma tiroid adalah pembedahan. Sedangkan macam
pembedahan pada karsinoma tiroid diferensiasi baik (tipe papiler dan folikuler) sampai
saat ini masih ada kontroversi tentang berapa banyak jaringan tiroid yang harus
dibuang. Perdebatan ini masih tetap ada oleh karena belum ada penelitian prospektif
yang membandingkan hasil pembedahan antara beberapa metode pembedahan
(lobektomi, tiroidektomi sub total, dan tiroidektomi total) baik mengenai angka
kekambuhan maupun lama daya tahan hidup penderita. Sebagian ahli bedah
menganjurkan tiroidektomi total untuk setiap karsinoma tiroid. Sebagian lagi
menganjurkan cukup dilakukan hemitiroidektomi dengan faktor risiko rendah
berdasarkan kriteria AGES (Age, Grade, Extent, Size) atau kriteria AMES (Age,
Metastases, Extent, Size), dan tiroidektomi total pada pasien dengan faktor risiko jelek.
Karsinoma tiroid deferensiasi baik (papiler dan folikuler)
Tiroidektomi total:
Keuntungan :
1. Seluruh jaringan tiroid diangkat sehingga pemeriksaan sidikan 1131 pasca-
bedah dapat efektif.
2. Pemeriksaan tiroglobulin serum pasca-bedah dapat digunakan untuk
mendeteksi karsinoma tiroid yang resisten atau yang residif.
3. Menurunkan risiko terjadinya perubahan degenerasi dari karsinoma tiroid
berdiferensiasi baik menjadi anaplastik.

Kerugian :
1. Hipoparatiroid
2. Lesi n. Rekuren permanen

Walaupun tidak ada beda bermakna pada daya tahan hidup penderita antara yang
dilakukan hemitiroidektomi dan tiroidektomi total, tetapi tiroidektomi total
memberikan angka kekambuhan yang lebih rendah.
Hemitiroidektomi
Sebagian ahli bedah menganjurkan melakukan hemitiroidektomi pada penderita
karsinoma tiroid deferensiasi baik dengan faktor prognostik baik. 21
Keuntungan :
1. N. Rekuren dan 2 glandula paratiroid tidak terpapar dengan risiko
pembedahan sehingga komplikasi hipoparatiroid dan lesi n. Rekuren
permanen lebih rendah daripada tiroidektomi total.
2. Penderita tidak perlu terapi hormon tiroid seumur hidup terutama pada yang
tidak patuh.
3.8 Komplikasi

1. Disfungsi corda vokalis akibat lesi pada n. Rekuren atau n. Laringikus superior.
2. Hipoparatiroidism dan hipotiroidis.
3. Komplikasi lain seperti lesi esofagus, duktus torasikus, v. Jugularis, atau
a.karotis sangat jarang terjadi, kecuali pada tumor yang besar dan ekstensif.
4. Komplikasi umum berupa edema, perdarahan, kebocoran limfe, seroma, infeksi,
dan pembentukan keloid pada penyembuhan luka operasi.

3.9 Prognosis

Beberapa penelitian menyimpulkan bahwa umur, jenis kelamin, ukuran tumor,


jenis histopatologis, invasi lokal, keterlibatan KGB regional, metastase jauh dan kadar
thyroglobulin (Tg) merupakan faktor prognostik yang sangat penting untuk penderita
tiroid.3,7
Prognosis pasien dengan karsinoma tiroid berdiferensiasi baik tergantung pada
umur (semakin buruk dengan bertambahnya umur), adanya ekstensi (menurunkan
survival rate 20 yahun dari 91% menjadi 46%); adanya lesi metastasis (menurunkan
survival rate 20 tahun dari 90% menjadi 46%); diameter tumor dan jenis histopatologi
(pada papilar survival rate 20 tahunnya 93% dan folikular survival rate 20 tahunnya
83%). Prognosis juga tergantung pada luasnya invasi pada waktu pembedahan.
Prognosis untuk tumor dengan invasi minimal adalah sangat baik. Dengan invasi yang

22
lebih luas secara progresif menjadi jelek. Dengan invasi yang lebih luas kelangsungan
hidup 5 tahun 65,7%. Secara keseluruhan angka kematian pada 5 tahun adalah 70%.
Kematian terjadi pada penyakit lokal atau komplikasi dari metastase jauh.4

\
BAB V
PENUTUP 23
Kesimpulan
1. Diagnosa sementara pada pasien ini menurut anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
USG ialah nodul tiroid kistik suspek malignant.
2. Pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan tambahan lengkap yang menunjang
ke arah diagnostik secara menyeluruh.
3. Penatalaksanaan karsinoma tiroid yang didapatkan oleh pasien ini adalah
isthmolobektomi dextra.

Saran
1. Anamnesa, pemeriksaan fisik dan terutama pemeriksaan penunjang yang
dilakukan terhadap pasien seharusnya dilakukan secara holistik dan optimal
sehingga diagnosa dapat lebih ditegakkan sesuai dengan masalah yangg dihadapi
pasien.

2. Penatalaksanaan diberikan sesuai dengan diagnosis yang didapatkan dengan


memperhatikan keadaan umum dan pertimbangan pasien dan keluarga.

3. Bagi dokter muda agar memfollow-up pasien secara rutin serta menyeluruh
sehingga dapat membantu dalam proses kesembuhan pasien.
DAFTAR PUSTAKA

24

1. Medscape, thyroid cancer: practice essential. (Online) : 2010


(http://www.emedicine.medscape.com, dikases 23 Mei 2018)

2. Lee, Stephanie L., Goitre Non Toxic. (Online) : 2013


(http://www.emedicine.com/med/topic919.htm, diakses 23 Mei 2018)

3. Scteingart, D., Penyakit Kelenjar Tiroid : Patofisiologi Konsep Klinis Proses-


Proses Penyakit, Editor Price, S. Wilson , Edisi 4, Buku 2, EGC, Jakarta, 2012:
1070 – 1081

4. Widjosono ,G., Sistem Endokrin : Buku Ajar Ilmu Bedah. Editor Syamsuhidayat,
R.Jong, WB, Edisi Revisi, EGC,Jakarta, 2011 : 925 – 952

5. Kariadi, KS., Sumual, A., Struma Nodosa Non Toksik & Hipertiroidisme: Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi Ketiga, Penerbit FKUI, Jakarta, 2007 : 757 – 778

6. De Loris, L., Kelenjar Tyroid :,Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Editor Ganong,
W. Edisi 20, EGC, jakarta, 2011 : 305-319

7. Dedivitis, RA., Tyroid, Paratyroid, And Adrenal : Schwartz’s Principles Of


Surgery. Editor Brunicardi, C. ,Eight Edition. The McGraw-Hill Companies, 2007

8. Farrndon, C., Glandula Thyroiea : Buku Ajar Bedah, Bagian I, Editor Sabiston,
D., EGC, Jakarta, 2015 : 415 – 430

9. Masjhur, J., Nodul Tiroid. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III.. Editor
Sudoyo ,A. dkk. Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit
Dalam FKUI. 2011 : 1975-1980

10. Lukitto P, Manoppo A, Azamris, et al. Protokol Penatalaksanaan Tumor/Kanker


Tiroid. Dalam : Protokol 3 2010. Jakarta : Perhimpunan ahli bedah onkologi
Indonesia. 2003. 17-30

25