APLICACIÓN: esta pauta puede tener dos modalidades de aplicación, una presencial y la otra en donde los
progenitores o cuidadores pueden completar algunas áreas.
ANTECEDENTES PERSONALES:
RELACIONES FAMILIARES
Cuando no se cumple con las normas ¿Cuáles son los castigos más frecuentes?
Condición Sí No
Embarazo planificado
Síntomas de perdida
Exposición a rayos X
Necesidad de reposo
Otros antecedentes:
¿Cuál fue el estado de Salud de la madre durante el embarazo (caídas, vómitos, perdidas, tratamientos
médicos, alimentación de la madre durante el embarazo)?
Condición Sí No
Prematuro
Post maduro
Normal
Inducido
Fórceps
Cesárea de urgencia
Cesárea Programada
Otros antecedentes (duración del parto, dolor, complicaciones como sufrimiento fetal, estado animo
respecto al parto, participación del padre):
POST PARTO
PERIODO NEONATAL
Otros antecedentes (APGAR, Ictericia, hospitalización, apego, adaptación de la familia ante la llegada del
bebe):
LACTANCIA Y ALIMENTACIÓN:
Lactancia materna, artificial o mixta. Ocurre adecuadamente, duración, intervalos, reacción de la madre,
edad de la suspensión de lactancia materna
Reacción del niño/a ante el cambio de alimentación
Condición Sí No
Uso de chupete
Uso de mamadera
Alimentación actual:
SUEÑO
Ritmo durante el primer año de vida (cantidad: cuantas horas duerme, calidad: bien, mal, normal,
inquieto)
Actualmente
Condición Sí No Especificar
Duerme solo
Comparte cama (Sí) ¿Con quién?
Comparte Habitación (Sí) ¿Con quién?
Dificultades para (Sí) ¿Con quién o qué?
dormirse (necesidad de
alguien o algo)
Ritos para irse a dormir
Insomnio
Pesadillas frecuentes
Terror nocturno
Soliloquia
Bruxismo (rechinar los
dientes)
Sonambulismo
DESARROLLO DEL LENGUAJE Y MOTRICIDAD
LENGUAJE
MOTRICIDAD
Inicial (Sujeción cabeza, sedestación, gateo, mantenerse de pie, deambulación, coordinación visomotriz,
coordinación psicomotora)
CONTROL DE ESFINTERES
Desarrollo sexual
ANTECEDENTES DEL ESTABLECIMIENTO EDUCATIVO: Conteste solo en caso de que su hijo asista a un
establecimiento educativo
Otros antecedentes (Cambios de colegio, consecuencias del cambio, hábitos de estudio, actividades
como talleres extraescolares)
Pregunta SÍ NO Comentarios
Establece contacto ocular con la madre, con las personas que le
hablan y con los objetos con los que interactúa
Mueve la cabeza cuando alguien le habla o en dirección a ruidos
Comprende ordenes simples como cierra la puerta o siéntate en
la silla
El niño/a nombra y señala objetos de interés
Cuando el niño juega realiza monólogos
Cuando el niño juega realizar ruidos
El niño evita activamente el contacto social
Presenta Dificultad para percibir y comprender los sentimientos
expresados por otros
Presenta una actitud de Indiferencia hacia los sentimientos de los
demás
El niño presenta expresiones faciales de afecto limitadas
Adherencia aparentemente inflexible a rutinas o rituales
específicos