Formulir

PENDAFTARAN TENAGA KERJA Jamsostek

Pendaftaran Baru Perubahan Data ** 1a

BAGIAN I: IDENTITAS DATA TENAGA KERJA KOLOM JAMSOSTEK

Nomor NPP:
Apakah sebelumnya anda sudah menjadi peserta di Jamsoste?* Belum Sudah

Bila sudah, mohon lengkapi Nomor KPJ Anda: -

Nomor KPJ:

Nama Perusahaan:*
(sesuai perusahaan sekarang)

Nomor NIK:*

Nama Unit Kerja:*

Nama Lengkap Tenaga Kerja:*

(sesuai identitas diri) Nama Depan* Nama Tengah

Nama Belakang* Gelar

Tempat/Tgl Lahir:* /
tgl bulan tahun

Jenis Kelamin:* Laki-laki Perempuan Status Pernikahan Belum menikah Menikah

Golongan Darah: O A B AB Kewarganegaraan

Diisi khusus untuk warga negara asing
Identitas diri:* KTP Paspor

Nomor Identitas diri:* berlaku s/d:*

tgl bulan tahun
Nomor NPWP:

Nama Ibu Kandung:*

Alamat Lengkap:*
(sesuai identitas diri)

Kota* Kode Pos*

Alamat Surat-menyurat:*

Kota* Kode Pos*

No. Telepon Rumah:

No. Telepon Kantor: Ext

No. HP:

Email Address:

Surat Menyurat ke:* Alamat Surat Menyurat Alamat Email

(pilih salah satu)

Rekening Bank Yang dimiliki: Kode Bank

Nama Bank:

Cabang:

Nomor Rekening Bank:

Atas Nama:

BAGIAN II:Susunan Keluarga

Nomor Hubungan Nomor KPJ Nama anggota keluarga Tgl Lahir Jenis Gol Darah Keterangan
Unit Keluarga (diisi bila ada) (seperti yang tercantum dalam kartu keluarga) (tgl/bulan/tahun) Kelamin (L/P) (O,A,B,AB) (hanya untuk perubahan data)

1 Istri/Suami Cerai Meninggal Dunia

Lahir Meninggal Dunia
2 Anak Menikah
Lahir Meninggal Dunia
3 Anak Menikah
Lahir Meninggal Dunia
4 Anak Menikah

BAGIAN III: Fasilitas Kesehatan yang dipilih (diisi bila mengikuti program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan)
Nomor Fasilitas
Nama dan alamat fasilitas kesehatan
Unit Kesehatan Kode PPK:

1 Balai Pengobatan Umum

2 Balai Pengobatan Gigi

3 Rumah Bersalin

Jika keluarga memilih fasilitas kesehatan yang berbeda ,bisa dicantumkan di lembar terpisah.
Gunakan formulir ini untuk perubahan data keluarga perubahan fasilitas kesehatan , 20

* Wajib diisi
Revisi 04/01/2005
(Nama dan Tanda Tangan Tenaga Kerja )
Jabatan.