No.

Dokumen : UKP/ / SOP/PKM-ST/2018

No. Revisi : 00
TanggalTerbit :

RUJUKAN

Disiapkan Diperiksa Disahkan

Admen Ketua Akreditasi Kepala Puskesmas

Rina Mahdiati, S.Kep Hj. Patimah, AM.Keb Nazhan Hadi, S.KM

NIP.198507292010012017 NIP.19750814 2006042023 NIP.197407092000121004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

UPT PUSKESMAS SUNGAI TURAK

Jl. Majakalait RT. 02 No. 03 Sungai Turak Kec. Amuntai Utara 71471

RUJUKAN
No. : UKP/100/SOP/
S Dokumen PKM-ST/2018
No. :
O Revisi
Tanggal :
P Terbit
Halaman : 1/

UPT Nazhan Hadi, S.KM

Puskesmas NIP.197407092000121004

Sungai Turak

1. Pengertian Pelimpahan tanggung jawab atas suatu masalah medis dari

Puskesmas ke fasilitas pelayanan kesehatan lain yang lebih
mampu.

2. Tujuan Agar petugas dapat memberikan pelayanan rujukan kepada pasien.

3. Kebijakan 1. Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sungai Turak tentang Visi,
Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas
2. Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sungai Turak tentang Jenis
Pelayanan yang Disediakan
3. Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sungai Turak tentang
Memenuhi Hak dan Kewajiban Pengguna
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Ta
 2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
5. Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam Medis, jika
ada ketidaksesuaian data petugas mengkonfirmasikan dengan sub
unit pendaftaran
3. Petugas melakukan pemeriksaan Tanda vital ,
4. Petugas mencatat hasil pemeriksaaan tanda vital dalam form
Rekam Medis
5. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik
6. Bila memerlukan pemeriksaan penunjang pasien dikirim ke
penunjang diagnostik (Laboratorium)
7. Petugas menegakkan diagnosa,
8. Apabila perlu tindakan medis, petugas melakukan tindakan medis
9. Apabila pasien memerlukan obat, petugas memberikan resep
10. Apabila perlu dirujuk, Petugas membuat surat rujukan ke RSUD
sesuai dengan penanganan tindak lanjut pasien
11. Petugas meminta pasien/keluarga menandatangani persetujuan
rujukan
12. Petugas mengisi blangko Rujukan sesuai dengan identitas pasien
apakah peserta Jamkesmas/Askes/Umum,
13. Apabila pasien adalah peserta JAMKESMAS/ASKES ditawarkan ke
RSUD atau RS lain yang sudah ada MOU dengan Pemkab HSU
14. Apabila pasien umum bebas memilih RS manapun.
15. Petugas mencatat ke dalam buku Rujukan
16. Petugas meminta tanda tangan surat Rujukan kepada Dokter
17. Dokter Puskesmas menandatangani surat Rujukan,
18. Petugas tata Usaha memberi nomor Surat Rujukan
19. Petugas Tata Usaha membubuhkan cap Puskesmas,
20. Petugas memasukkan surat Rujukan ke dalam amplop
21. Petugas menyerahkan surat Rujukan kepada pasien atau keluarga
pasien
 22. Apabila pasien/keluarga menolak dirujuk setelah diberi penjelasan,
petugas meminta kepada pasien/keluarga untuk menandatangani
pernyataan penolakan.
6. Diagram Alir ( Jika
diperlukan)

7. Unit Terkait Seluruh Unit Pelayanan