KUESIONER PENGETAHUAN TENTANG CACINGAN

PUSKESMAS LEKSONO 2
WONOSOBO

Kode Pot Tinja : _____________ / ___________________/ ________ / _________________/ _____

Nama Surveyor / Nama Institusi / No. Urut / Nama Siswa / usia

TANYAKAN DAN LINGKARI SESUAI JAWABAN RESPONDEN

1. Dimana adik biasanya berak (BAB) ? (jawaban hanya pilih satu, dipilih yang paling sering
dikerjakan)
a. Kakus / jamban sendiri e. Empang
b. Kakus / jamban umum f. Sembarangan
c. Sungai g. Pantai
d. Kebun h. Lain-lain, sebutkan __________

2. Untuk keperluan sehari-hari dirumah, adik mendapatkan air dari mana ? (jawaban hanya 1)
a. Ledeng ( PAM ) e. Sungai
b. Sumur pompa tangan f. Penampungan air hujan
c. Sumur pompa listrik g. Mata air
d. Sumur gali h. Lain-lain, sebutkan__________

3. Kapan saat adik mencuci tangan? ( Jawaban boleh lebih dari satu, jangan disebut/dipancing
dan gali jawaban responden)
a. Sebelum makan c. Lain – lain, sebutkan ________
b. Sesudah BAB

4. Bagaimana adik mencuci tangan pada saat sebelum makan?

a. Dengan air saja b. Dengan air dan sabun

5. Bagaimana adik mencuci tangan pada saat setelah BAB?

a. Dengan air saja b. Dengan air dan sabun

6. Apakah adik alas kaki jika bermain-main di luar rumah

a. Ya b. Tidak

7. Menurut adik, apa tanda-tanda cacingan? ( jawaban lebih dari satu, jangan dipancing
jawabannya )
a. Kurus f. Nafsu Makan meningkat
b. Lemas/lesu g. Sakit perut/mencret
c. Pucat/kurang darah h. Keluar cacing dari mulut dan dubur
d. Perut buncit i. Malas belajar
e. Nafsu makan berkurang j. Tidak tahu
 8. Apakah adik tahu cara penularan penyakit cacingan, melalui apa? (jawaban boleh lebih dari
satu)
a. Melalui makanan/minuman c. Lain-lain, sebutkan_______
b. Melalui rangan / kaki d. Tidak tahu

9. Bagaimana supaya adik tidak cacingan ? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. BAB di jamban
b. Menjaga kebersihan makan/minum
c. Cuci tangan sebelum makan
d. Cuci tangan setelah BAB
e. Memotong dan membersihkan kuku
f. Memakai alas kaki jika keluar rumah
g. Minum obat cacing
h. Minum air yang sudah dimasak
i. Lain-lain, sebutkan : _____________
j. Tidak tahu

10. Apakah adik suka jajan di sekolah?

a. Ya, bila Ya dimana ----------------------- 1) Warung sekolah
2) Di luar sekolah

b. Tidak

11. Lihat bagaimana keadaan kuku anak?

a. Bersih (jika 5 jari atau lebih kukunya tidak hitam)
b. Kotor

Nb:

1. Status pemberian obat cacing

a. Sudah, ___________ (bulan apa)
b. Belum
2. Hasil pemeriksaan feses
_________________________________________