Ortopeclia
sao varias. Os locais mais freqiientes de oompressao nervosa
nos membros superiores sao 0 punho (sfndrome do tfinel do
carpo) e o cotovelo (sfndrome do tfinel cubita1).A compres-
séo do segmento de nervo resulta em oomprometimento da
circulagéo mjcrovascular intraneural e, por conseguinte, blo-
queio da condugao metabélica. Assim, a condugao axonal
fica alterada. Existem varios aspectos na patogenia das sin-
dromes compressivas. S50 eles:
0 Anatomiaz anomalias ésseas, acromegalia, posturas vicio-
sas.
I Aumento do contefido do tfinel: luxagoes ou fraturas, va-
riagoes anatomicas (mfisculos aberrantes, artéria media-
na), tumores (lipoma, neuroma, cistos), hipertrofia si-
novial, hematoma.
O Fisiologiaz neuropatias (diabete, alcoolismo), inflarna-
goes (artrite reumatéide, gota, infecgao), alteragoes do
metabolismo hidroeletrolftico (gravidez, menopausa,
eclémpsia, hipotireoidismo, insuficiéncia renal, obesida-
de,l1'1pus, esclerodennia, doenga de Paget).
0 Outrosz vibragéo, pressao direta.
Sindrome do tfmel do carpo
A sfndrorne do tfinel do carpo é urn conjunto de sinais e
sintomas ocasionados pela compressao do nervo mediano
no punho. E a sfndrome compressiva mais freqiiente no
organismo e foi descrita, em 1854, por Sir James Paget
(Kerwin; VV1lliams; Seiler, 1996).
O tfinel do carpo é um espago anatomico na face anterior
do punho, constitufdo no seu assoalho concavo pelos ossos
do carpo, como uma canaleta, e fechado acima pelo forte e
Ligamento carpal transverso
Art'ria.
e e nervo ulnares f
Ne“/O medmno
Tendoes do
mfisculo flexor
superficial dos
dedos
Tendio do
mfisoulo flexor
ulnar do carpo
Tendées do
mfisculo flexor
profundo dos
dedos
Hmnmo
Capitato
249
inextensfvel “ligamento carpal transverso” (Fig. 9.37). Ele é
limitado radialmente pelo tubérculo do escafoide e pela crista
do trapézio e ulnarmente pelos pisifonne e hamulo do ha-
mato. Pelo interior do tfinel, passam nove tendoes e suas
bainhas sinoviais (quatro flexores superficiais, quatro flexores
profundos dos dedos e o flexor longo do polegar) e 0 nervo
mediano. A pressao no interior do tfinel aumenta com a fle-
Xao ou com a extensao do punho. Ainda que possam existir
varias causas para a sfndrome do tfinel do carpo, a maioria
dos casos é de natureza idiopatica e afeta com majs freqi.ién-
cia as mulheres entre 40 e 60 anos de idade, e é bilateral em
mais da metade dos pacientes.
Quadro clinico ,
A queixa principal é dorméncia seguida de dor e fraqueza
na mao. A dorméncia é caracteristicamente noturna e, em
geral, é o sintoma inicial da patologia. E comum o paciente
acordar do sono varias vezes 5 noite com parestesia. A dor-
méncia é localizada no territorio do nervo mediano, isto é,
na face palmar dos dedos polegar, indicador, médio e meta-
de radial do anular. Com a progressao da compressao, a dor-
méncia passa a ocorrer também durante 0 dia, em atividades
que requeiram segurar objetos a uma certa altura, como vo-
lante de automével, revistas,te1efone, secador de cabelo, etc.
E freqiiente a queixa de coceira na palma da mao. Em etapas
mais tardias, podem ocorrer alteragoes motoras, oomo fra-
queza de oponéncia do polegar e hipotrofia tenar por com-
prometimento do ramo motor do mediano para o mfisculo
abdutor curto do polegar.
No exame ffsico, dois testes sao tfpicos para o diagnostico
clfnico da sfndrome do _tL'1nel do carpo: a percussao do nervo
4 Fig. 9.31
Anatomia do tflnel do carpo e do canal de
.
Guyon . Desenho anatomioo
“ ' da vnsta
' ' .
axial
__- Tendfio do mfisculo palmar longo
_ Tendio do mfisculo flexor radial
do carpo
* Tendéo do mfisoulo flexor longo
do polegar
A Artéria radial
Trapezoide
/
250
mediano na face volar do punho (teste de Tinel), cuja respos-
ta é a sensagao de choque elétrico irradiada até os dedos, e
o teste de Phalen. Esse consiste em manter flexao forgada
do punho por 1 a 2 minutos. Caso 0 paciente refira dorméncia
nos dedos, sobretudo no dedo médio, ele provavelmente
apresenta a sindrome. Esse teste pode ser realizado tam-
bém com extensao do punho (Phalen invertido). Nas duas
posigoes. a presséio no interior do tunel aumenta e reprodu-
zem-se os sintomas (Fig.9.38).
E importante fazer o diagnostico diferencial com outras
patologias que produzem donnéncia na mao. como compres-
sao mais alta do nervo mediano. Um exame importante nesse
diagnéstico diferencial é o da sensibilidade na regiao tenar.
O ramo nervoso sensitivo para essa area emerge do mediano
proximalmente ao tune] do carpo. Portanto, na sfndrorne do
tiinel do carpo, a sensibilidade na regiao tenar esta nonnal,
ao passo que, nas compressoes mais altas, ela esta alterada.
A eletroneuromiografia é um excelente exame para aju-
dar a confinnar a compressao nervosa. Nos casos tipicos e
de longa duragéo. nao ha necessidade desse exame comple-
mentar para estabelecer o diagnostico. Ele é L'1til quando se
deseja conhecer a intensidade da compressao e na presenga
de comprometimento motor, assim como para auxiliar na
previsao do tratamento cirurgico. Apesar de ser um exame
de alta sensitividade e especificidade, existe porcentagem
de positividade em pacientes assintomaticos (falso-positivo)
ou de negatividade (falso-negativo) naqueles sintomaticos.
Tratamento
Tanto o tratamento conservador como o cirfirgioo tém indica-
goes precisas. O tratamento conservador deve ser emprega-
do em situagoes em que o fator causal da compressao for
transitorio, como na gravidez, ou quando os sintomas forem
leves e recentes (até seis meses) ou, ainda, na presenga de
comprometimento sensitivo evidenciado pela eletroneuro-
miografia. Esse tratamento consiste, principalmente, no uso
de ortese (tala gessada ou de Orthoplast), a noite. A értese
deve ser feita para manter o punho em posigao neutra (O°),
para nao aumentar a pressao dentro do tunel. Nao havendo
contra-indicagao (gravidez, gastrite), recomenda-se antiin-
flamatono nao-hormonal. Em caso dc gravidez, deve-se con-
< Fig. 9.38
Teste de Phalen cléssico, reali-
zado com os punhos fletidos.
Uma variante é o mesmo teste
com os punhos estendidos.
Antebraoo, punho e méo
sultar sempre o obstetra. A combinagao de infiltragao de
corticoide no tiinel (apenas uma), imobilizagao com tala ges-
sada por duas semanas e antiinflamatorio nao-hormonal tem
apresentado resultados satisfatorios. Além dessas medidas,
o paciente é orientado a observar a postura dos punhos, evi-
tando movimentos ou trabalhos e posigoes de muita flexao
ou posigoes que mantenham o punho e os dedos flexionados
por um periodo prolongado.
A abordagem cirfirgica é indicada para os casos de fracas-
so do tratamento conservador ou para aqueles de longa dura-
gao, nos quais ja exista, além das alteragoes sensitivas,
comprometimento motor. Este, muitas vezes, so é detecta-
do pela eletroneuromiografia, mas, em alguns casos, nota-
se acentuada atrofia da regiao tenar.
O tratamento cirfirgico classico consiste em incisao cur-
vilinea paralela a prega tenar, com pequena prolongagao pro-
ximal a prega do punho, evitando cruza-la em um éngulo
reto (Fig. 9.39). Ha uma tendéncia atual pela “microincisao”,
que nao cruza a prega volar do punho.
O tunel do carpo é aberto porincisao no forte “ligamento
carpal transverso”, tomando cuidado para proteger o nervo
mediano. Essa incisao é do lado ulnar do nervo, para evitar
lesao do ramo motor que emerge do lado radial do mediano.
Em geral, existe hipertrofia da sinovia dos tendoes flexores,
cuja remogéo é controversa e opcional. E comum haver no
nervo uma area estreitada de cerca de 2 cm, isquémica, com
dilatagao proximal (pseudoneuroma), proporcionando ao ner-
vo o aspecto de ampulheta. Nao é indicado fazer endoneu-
rélise. Apés a cirurgia, é aplicado curativo oompressivo por
uma semana. A remogao dos pontos acontece apés duas se-
manas. Na maioria dos casos, a recuperagao é muito boa, néo
necessitando de fisioterapia, exceto em situagoes especiais.
Aliberagao endoscopica do tfinel do carpo tem sido pre-
conizada por varios autores, e diversos endoscépios e equipa-
mentos tém sido descritos. E um tratamento promissor, po-
rém ainda existern obstaculos para se tomar um procedimen-
to de rotina. Apesar da pouca agressividade do método quan-
to as incisoes cirfirgicas, obstaculos, como 0 custo do equi-
pamento e a curva de aprendizado, ainda existem. As maiores
4 Fig. 9.39
Desenho mostrando a inciséo
/ para a abordagem do tune! do
_ ' carpo.
/ “J” \ /l /
/" 4/
xi"
‘~\\--
-?\L
El
Ortopeolia
vantagens, além das incisoes diminutas, sao o retomo mais
rapido as atividades e os fatores relacionados a cicatrizagao.
No entanto, parece apresentar um indice de complicagao
maior do que nos métodos abertos, como abertura incomple-
ta do tt'1nel,lesao do arco palmar superficial e lesoes nervo-
sas ou do nervo mediano ou de seu ramo motor.
Sindrome do canal de Guyon
E ocasionada pela compressao do nervo ulnar no punho.
Esse nervo entra na palma da mao e passa por um estreito
tune] osteofibroso. o qual é fonnado medialmente pelo pisi-
forme. lateralmente pelo hamulo do hamato e supen'ormente
fechado pelo ligamento piso-hamato (Fig. 9.37). Esse tunel
recebe o nome de quem o descreveu (apud Eversrnann Jr.,
1988) e por ele passam apenas o nervo e a artéria ulnares.
Na palma da mao, logo apos o canal de Guyon, o nervo
ulnar se divide em ramo sensitivo, que inerva os dois lados
do dedo minimo e o lado ulnar do anular, e ra1no motor,
mais profundo, que inerva os musculos abdutor, flexor curto
e oponente do dedo minimo. os musculos interosseos, o ter-
oeiro e o quarto musculos lumbricais e, em sua parte terminal,
os musculos adutor e parte do flexor curto do polegar. Exis-
tem muitas variagoes anatomicas. A sfndrome do canal de
Guyon é muito menos freqiiente do que a sindrome do tunel
do carpo e pode estar relacionada a traumatismos (fraturas
do hamato, do piramidal ou da base do quarto e do quinto
metacarpais; traumatismo da artéria ulnar. com conseqiiente
trombose, chamada “sindrome do martelo hipotenar”), tu-
mores (lipofibroma. cisto sinovial) ou variagoes anatomicas
(mfisculos anormais).
O quadro clinico pode variar confonne a localizagao da
compressao. a qual pode ser so motora (na majoria dos ca-
sos), sensitivo-motora (um tergo dos casos) ou so sensitiva.
Em geral, os sintomas se caracterizam por dor moderada e
persistente na regiao hipotenar, acompanhada por leve pa-
restesia irradiada para o bordo ulnar da mao, para os dois
lados do dedo mfnimo e para lado radial do anular.
A medida que o quadro avanga. pode haver paresia dos
musculos inervados pelo nervo cubital e hipotrofia da mao,
com excegao da regiao tenar. E importante realizar o teste
de Allen para examinar a poténcia da artéria ulnar e afastar
o diagnostico de trombose dessa artéria.
E igualmente importante o diagnostico diferencial com
a sfndrome do tune] cubital no cotovelo. Isso é feito testando
a sensibilidade na regiao dorsoulnar da mao. Essa regiao é
inervada pelo ramo dorsal sensitivo do ulnar, que emerge
proximal ao canal de Guyon. Portanto,ta1 regiao apresenta
alteragao sensitiva somente quando ocorre compressao em
um nivel mais proximal, como no tunel cubital do cotovelo.
O tratamento da sindrome do canal de Guyon é cirfirgico,
e o ideal é que a cirurgia seja feita antes que alteragoes mo-
toras mais acentuadas se instalem. Avia de acesso é por meio
dc incisao radial ao tendao do musculo flexor ulnar do carpo
e do pisifonne (Fig. 9.40). A artéria e o nervo ulnares sao
visualizados proximais ao tune] aberto. Apos liberagao cuida-
dosa do nervo e de seus ramos, o tunel é mantido aberto.
suturando-se apenas a aponeurose e a pele. Em geral. os
resultados dessa cirurgia sao muito bons.
251
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M\"f‘|
I ,
A Fig. 9.40
Paciente com quadro clinico de sindrome do canal de Guyon. Obser-
va-se o achado cirurgico de trombose da artéria ulnar.
Contratura de Dupuytren
Apesar de descrita hamais de 170 anos por Dupuytren (apud
Chiconelli; Monteiro, 1990), essa patologia, que leva o seu
nome, ainda tem, até hoje, etiologia e patologia oontroversas.
No entanto, gragas ao desenvolvimento de técnicas cirurgicas
e pos-operatonas. o resultado do tratamento cirurgico tem
melhorado.
A oontratura dc Dupuytren é uma doenga da aponeurose
palmar. incluindo a retinacula palmar e digital. Ela costuma
iniciar com um nodulo na banda pré-tendinea na palma e
evolui comprometendo toda a banda, produzindo retragao
dos dedos. Mesmo a etiologia sendo ainda desconhecida, a
oontratura de Dupuytren é mais freqiiente no sexo masculino,
e varios fatores predispoem a doenga, como alooolismo, taba-
gismo, imunodeficiéncia, diabete e epilepsia.
O diagnostico, em geral, é fécil. O sinal mais precoce da
doenga é a presenga de nodulo palmar, sobre banda pré-
tendinea, proximo da prega palmar. No entanto, é comum
os pacientes procurarem tratamento somente quando notam
um cordao fibroso ou quando o dedo comega a retrair. Essas
alteragoes sao indolores na maioria das vezes. O dedo anular
é o mais afetado. seguido pelo dedo m1'nimo, pelo polegar,
pelo dedo médio e pelo indicador. Quando os cordoes fibro-
sos “amadurecem”, eles retraem, produzindo contratura em
flexao dos dedos, geralmente nas articulagoes metacarpofa-
langicas (Fig. 9.41). Cordoes fibrosos e nodulos podem surgir
nos dedos e gerar contratura em flexao nas articulagoes inter-
A Fig. 9.41
Contratura de Dupuytren mostrando a hipertrofia da banda pré-
tendinea, que produz flexéo da articulagéo metacarpofaléngica.