Lampiran 18

EVALUASI KINERJA KUMULATIF TRIWULAN I / II / III / IV TAHUN.................

PONKESDES ………………… DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA..........................

A. IDENTITAS PONKESDES:
1. Nama Ponkesdes
2. Alamat lengkap dan telp Ponkesdes
3. Puskesmas
4. Alamat dan no telp Puskesmas
: Ganjaran 5. Penanggung Jawab Ponkesdes : M.Olid/Rulita
:................................... 6. Status Penanggung Jawab : Perawat / Bidan.
: Ketawang 7. No HP Penanggung Jawab :...............................
:...................................

B. PENCAPAIAN KINERJA PONKESDES

No Kriteria Sasaran Jumlah Cakupan % Cakupan= % Target Permasalahan
Sasaran Cakupan dibagi (sesuai tahun)
jumlah sasaran
1 Pelayanan Promosi Kesehatan
a Pentahapan Desa/Kelurahan Desa/Kel Siaga 1 Desa Desa/Kelurahan Siaga Aktif : Desa/Kelurahan Desa/Kelurah
Siaga Aktif Purnama Siaga Aktif an Siaga Aktif
Purnama Purnama
b Cakupan Rumah Tangga rumah tangga 406 Jumlah rumah tangga sehat =392 96% 53%
Sehat yang disurvei
( 20 % KK )

c Cakupan Penyuluhan pada Kelompok di 24 Jumlah penyuluhan kelompok 100% 24 kali

kelompok masyarakat selama 1 tahun=24 /Tahun
d Cakupan Posyandu Puri Posyandu yang 10 Jumlah Posyandu dengan strata 60% 68%
ada di suatu Purnama dan Mandiri di suatu
wilayah kerja wilayah kerja dalam kurun waktu
dalam kurun tertentu=6
waktu yang
sama

Standar Ponkesdes 79
2 Pelayanan Kesehatan Lingkungan
Rumah sehat Rumah yg 2030 Jumlah rumah sehat = 1260 62.07% 71%
1) Komponen rumah ; ada
2) Sarana Sanitasi ;
3) Perilaku Penghuni ;
4) Binatang Peliharaan ;
3 Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
a Pelayanan Kesehatan Ibu
1) Cakupan K1 Ibu Hamil 145oran Jumlah ibu hamil yang pertama 104,8% 98%
kali oleh tenaga kesehatan
g
mendapat pelayanan antenatal
sesuai standar (minimal 10 T tanpa
memandang umur kehamilan )di
suatu wilayah kerja = 152
2) Cakupan Kunjungan Ibu Ibu hamil 145 Jumlah ibu hamil yang 103,4% 88%
Hamil K4 orang mendapatkan pelayanan antenatal
minimal 4 kali sesuai standar oleh
tenaga kesehatan : 150 orang
3) Cakupan komplikasi ibu dengan 29 Jumlah komplikasi kebidanan 165% 80%
kebidanan yang ditangani komplikasi orang yang mendapat penanganan
Kebidanan definitive = 48 orang
4) Cakupan pertolongan ibu bersalin 143 Jumlah persalinan yang ditolong 101,4% 95%
persalinan oleh tenaga orang oleh tenaga kesehatan kompeten:
kesehatan yang memiliki 141orang
kompetensi kebidanan
5) Cakupan pelayanan ibu Ibu nifas 135 Jumlah ibu nifas yang telah 98,6% 95%
nifas orang memperoleh 3 kali pelayanan nifas
sesuai standar oleh tenaga
kesehatan = 137

b Pelayanan Kesehatan Anak

Standar Ponkesdes 80
1) Cakupan Kunjungan Bayi 132oran Jumlah neonatus yang 105,3% 98%
Neonatal KN-1 g mendapatkan pelayanan sesuai
standar pada 6 – 48 jam setelah
lahir =139
2) Cakupan Pelayanan Bayi 132oran Jumlah neonatus yang telah 104,5% 97%
Neonatal (KN Lengkap) g memperoleh 3 kali pelayanan
kunjungan neonatal sesuai standar
=138
3) Cakupan neonatal dengan Bayi Risiko 20orang Jumlah neonatus dengan 85% 80%
komplikasi yang ditangani Tinggi komplikasi yang mendapat
penanganan definitif = 17
4) Cakupan Kunjungan Bayi Bayi 132 Jumlah bayi yang telah 83% 96%
orang memperoleh 4 kali pelayanan
kesehatan sesuai standar = 110
5) Cakupan pelayanan anak Anak balita 531oran Jumlah anak balita yg memperoleh 93,6% 83%
balita g pelayanan sesuai standar =497
6) Cakupan Manajemen Jumlah 20orang Jumlah anak balita sakit yg 80% 79%
Terpadu Balita Sakit kunjungan balita memperoleh pelayanan sesuai
(MTBS) sakit Tatalaksana MTBS =16
7) Cakupan Pelayanan Anak Anak pra 134 Jumlah anak pra sekolah yangg 85,1% 79%
Pra Sekolah sekolah orang memperoleh pelayanan
pemantauan pertumbuhan,
minimal 8 x setahun dan
pemantauan perkembangan
minimal 2x=114

8) Sekolah SD/MI dan SD /MI dan 1129 Jml SD/MI dan setingkat yg 100% 100%
setingkat yang setingkat orang melaksanakan pemeriksaan

Standar Ponkesdes 81
5 Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
a Cakupaan desa/kelurahan desa 132 bayi 110 bayi 83% 100%
UCI (Univrsal Child
Universal Imunizaton)
b Imunisasi Dasar Lengkap Bayi <1 tahun 132 bayi bayi < 1 tahun yang 106% 85%
pada bayi unia <1 tahun
melaksanakan pemeriksaan mendapat
penjaringan imunisasi
kesehatandasar
=1129
(BCG 1 kali, DPT-HB 3 lengkap= 141
penjaringan kesehatan
kali, Polio 4 kali, campak 1
c Pelayanan Keluarga Berencana
kali) ditambah
Cakupan peserta
perlindungan DiniKB aktif Pasangan Usia 1481 Jumlah PUS yang menggunakan 72% 69%
imunisasi Hepatitia B < Subur orang kontrasepsi =1065
4 Pelayanan Gizi
hari.
ca Cakupan
PemberianDesa/Kelurahan
kapsul jumlah
bayi KLB yang 067orang
6-11 KLB KLB di Desa
bayi 6-11 bln /mendapat
kelurahankapsul
yang -
89,55% 100%
85%
mengalami
vitamin A KLB yang
pada bayi terjadi
bulan pada ditanggulangi <24
vitamin A biru = 60 jam=0
dilakukan penyelidikan
( 6-11) bulan wilayah
b epidemiologi<24
Pemberian jam
kapsul desa/kelurahan
balita 12-59 533oran anak balita 12-59 bulan mendapat 91,93% 85%
d Penemuan
vitamin A pada anak penderita balita
bulan 10/100
g. x Jumlah Pneumonia
kapsul vitamin A merah = 490 0% 80%
pneumonia
balita balita
( 12-59 ) tahun Jumlah Balita yang ditemukan= 0
c Pemberian tablet tambah Ibu hamil balita=
145oran ibu hamil dapat tablet 103,4% 85%
darah pada ibu hamil 103,9
g Fe 90 tablet =150
de Penemuan
Cakupan penderita
Bayi men- diare penduduk
Bayi usia 0-6 411/1000
146 bayi x Jumlah
Bayi usiapenderita
0-6 bulanDiare yang
mendapat 201%
67,1% 100%77%
dapat ASI-Eksklusif bulan Jumlah ASI-Eksklusif=
ditemukan = 7 98
e Cakupan balita gizi Balita Gizi penduduk
0 orang. balita gizi buruk ( < -3 SD - 100%
buruk mendapat Burukyang =3,48 indeks BB/TB) yang ditemukan
f Penemuan
perawatan suspek Jumlah
ditemukan suspek 160 orang Jumlah suspekperawatan=0
dan mendapat penderita TB paru 23,7% 75%
f Cakupan Penimbangan
penderita TB paru positif D/S yang
balitaditemukan 664 balita yang
diperiksa = ditimbang
38 63% 85%
g Penemuan penderita kusta Jumlah suspek 25orang.
orang =418orang
Jumlah suspek penderita kusta 88% 80%
g Cakupan monitoring garam yang
baru Rumah ditemukan 52jumla Rumah
yang tangga yang
diperiksa = 22 92% 90%
yodium tangga h diperiksa=48
h Penemuan kasus suspek Jumlah penderita 7 orang Jumlah penderita dan tersangka 100% 100%
penderita DBD yang dan tersangka DBD yang dirujuk=7
dirujuk DBD yang
ditemukan
i Angka Bebas Jentik Jumlah rumah 360 orang Jumlah rumah diperiksa - Jumlah 50% 95%
diperiksa Rumah yang ada jentiknya = 150
6 Rawat Jalan dan Home Care

Jumlah Kunjungan Kasus Penduduk 8469 orang. Jumlah seluruh kunjungan kasus ? 15%
baru dan lama=.............................

Standar Ponkesdes 82
7 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Keluarga rawan dibina Penduduk 2,66% x Keluarga rawan yang dibina oleh 173% 30%
jumlah perawat dan bidan =39
C. ALTERNATIF PEMECAHAN MASALAH
...................................................................................................................................................................................................... ...............................................................
....................................................................................................................................... .......................................................................................................................................
...............................................................

D. MASUKAN UNTUK PROVINSI/KABUPATEN/PUSKESMAS

...................................................................................................................................................................................................... ...............................................................
....................................................................................................................................... .......................................................................................................................................
...............................................................

Mengetahui, Pelapor,

............................................................. ......................................................................

Standar Ponkesdes 83