Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan kesediaan untuk ikut

berpartisipasi sebagai responden penelitian yang akan dilakukan Oleh Mahasiswi

Jurusan Kebidanan Politeknik Kesehatan Kemenkes Jambi Yang Berjudul “Hubungan

Pengetahuan Ibu Dan Pola Asuh Ibu Terhadap Status Gizi Balita Di Wilayah Kerja

Puskesmas Talang Bakung Kota Jambi Tahun 2018”.

Tanda tangan Saya menunjukkan bahwa Saya diberi informasi dan memutuskan

berpartisipasi dalam penelitian ini.

Jambi, 2018

__________________________
(Tanda Tangan dan Nama Jelas)
 No. Responden.............

KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN PENGETAHUAN IBU DAN POLA ASUH IBU TERHADAP
STATUS GIZI BALITA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS TALANG
BAKUNG KOTA JAMBI TAHUN 2018

Perkenalkan Nama Saya Yuni Anggraini, Mahasiswi Kebidanan Politeknik

Kesehatan Kemenkes Jambi. Saat ini Saya sedang melakukan Penelitian Skripsi dengan
tema pengisian Kuisioner Hubungan Pengetahuan Ibu Dan Pola Asuh Ibu Terhadap Status
Gizi Balita Di Wilayah Kerja Puskesmas Talang Bakung Kota Jambi Tahun 2018”.

Saya mengharapkan kesediaan Saudara untuk menjadi responden dalam penelitian

ini. Jawaban yang diberikan tidak akan berpengaruh terhadap apapun. Oleh karena itu saya
harap Saudara dapat mengisi Kuesioner ini dengan jujur dan sebenar – benarnya sesuai
dengan yang Saudara ketahui.atas kerja sama dan bantuannya, Saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya
 LEMBAR KUESIONER

HUBUNGAN PENGETAHUAN IBU DAN POLA ASUH IBU TERHADAP

STATUS GIZI BALITA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS TALANG
BAKUNG KOTA JAMBI TAHUN 2018

No. Responden
Nama Responden :
Umur :
Pendidikan :

Petunjuk Pengisian
Berilah tanda (X) pada salah satu jawaban dibawah ini yang menurut Saudara benar !

A. PENGETAHUAN

1. Seberapa sering sebaiknya menimbang berat badan bayi dan balita ?

a. 1-2 bulan sekali
b. 1 tahun sekali
c. 3-6 bulan sekali

2. Apa tujuan penimbangan berat badan secara teratur?

a. Sekedar mengetahui berat badan
b. Mengetahui status gizi
c. Untuk keperluan data di Puskesmas/Posyandu

3. Bagaimana menilai bayi dan balita anda cukup gizinya?

a. Bayi/balita yang gemuk dan montok
b. Berat badan bayi/balita berada di atas Garis merah pada Kartu Menuju Sehat
(KMS)
c. Tidak tahu

4. Makanan yang terbaik bagi bayi adalah ……

a. Susu formula
b. Makanan biasa
c. ASI

5. Apa itu ASI ekslusif ?

a. ASI yang diberikan tanpa batas waktu
b. Memberikan ASI dan makanan pendamping lainnya (susu, bubur, nasi
tim,dan lain-lain)
c. Memberikan ASI saja untuk bayi umur 0-6 bulan tanpa makanan
pendamping lainnya
 6. Tahukah ibu keunggulan ASI ?
a. Mengenyangkan bayi
b. Membangun kekebalan tubuh bayi, murah, mendekatkan hubungan ibu dan
anak
c. Sama saja seperti susu formula

7. Pilihan menu makanan yang paling bergizi adalah ……

a. nasi putih, jagung, tempe, susu
b. nasi putih, ikan, ayam, tahu
c. nasi putih, ayam, sayur, pisang, susu

8. Garam yang baik untuk di konsumsi ................

a. yang beryodium
b. yang mahal
c. semua garam baik

9. Tanda-tanda anak kurang gizi ......

a. rambut kusam, berat badan kurang
b. selalu mengantuk, berat badan tetap
c. berat badan kurang, selalu menangis

10. Vitamin yang diberikan pada bayi

a. vitamin A
b. vitamin D
c. vitamin C
B. POLA ASUH
1. Siapa yang mengasuh anak ibu atau pengasuh selama ini ?
a. Anggota Keluarga ( ibu, bapak, kakak, nenek, kakek)
b. Bukan anggota keluarga ( tetangga, pembantu)

2. Berapa kali ibu memandikan anak dalam sehari ?

a. 2 – 3 kali sehari
b. Kurang dari 2 kali

3. Apakah anak ibu mandi menggunakan sabun ?

a. Ya
b. Tidak

4. Dalam sehari berapa kali balita anda menggosok gigi ?

a. >= 2 kali
b. 1 kali
c. Tidak pernah

5. Kapan terakhir kali balita di potong kukunya

a. Seminggu sekali
b. > seminggu sekali

6. Apakah anak ibu membiasakan memakai alas kaki saat bermain di luar ?
a. Ya, selalu
b. Ya, sering
c. Ya, kadang-kadang
d. Tidak pernah
7. Apakah ibu selalu membiasakan anak untuk tidur tepat waktu pada malam hari ?
a. Ya, selalu
b. Ya, sering
c. Ya, kadang-kadang
d. Tidak pernah

8. Apakah ibu selalu membiasakan anak untuk tidur siang setiap hari ?
a. Ya, selalu
b. Ya, sering
c. Ya, kadang-kadang
d. Tidak pernah
9. Apakah ibu membiarkan anak bermain dengan teman – teman sebayanya ?
a. Ya, selalu
b. Ya, sering
c. Ya, kadang-kadang
d. Tidak pernah

10. Apakah ibu melarang anak ibu bermain di tempat berdebu atau banyak sampah ?
a. Ya
b. Tidak