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SUMARIO

SEMERGEN

Neumonías de la Comunidad.
Actualización diagnóstica y terapéutica
J. M. CALDERÓN DE LA BARCA GÁSQUEZ*, J. GONZÁLEZ BARRANCO**, M. DURÁN SERANTES*, J. M. TORRES MURILLO*,
J. M. MUÑOZ AVILA*, E. I. GARCÍA CRIADO***, L. M. JIMÉNEZ MURILLO****
*Adjunto del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba. **Facultativo General Hospitalario. Servicio de
Urgencias del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba. ***Médico del S.E.U. del Ambulatorio de la Avda. de América.
****Coordinador del Servicio de Urgencias Hospitalario del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba y del S.E.U. de Córdoba. Máster
en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Facultad de Medicina de la Universidad de Córdoba.

Semergen 24 (3): 216-220. ■ Concepto


■ Introducción Las neumonías son procesos inflamatorios agudos
del parénquima pulmonar que afectan a estructuras
La neumonía adquirida en la comunidad (NC) consti- situadas distalmente a los bronquiolos terminales origi-
tuye una de las patologías más frecuentes de origen infec- nando un infiltrado exudativo y celular que ocupa bron-
cioso, 2 a 5 casos por 1.000 habitantes/año, siendo una quiolos respiratorios, conductos y sacos alveolares y
importante causa de muerte si tenemos en cuenta que alveolos (16). Las NC, objeto del presente trabajo, son
aproximadamente una quinta parte de aquellas que aquellas que se desarrollan en el seno de la población
requieren hospitalización acaban con la vida del paciente general diferenciándose de las originadas en los hospi-
(1-3). tales, neumonías nosocomiales (NN), por la participa-
El amplio desarrollo en terapia antibiótica llevado a ción en estas últimas de una flora bacteriana distina y,
cabo durante los últimos años, junto a la necesidad de ins- lo más importante, por ser subsidiarias de un trata-
taurar un tratamiento inmediato y la dificultad para esta- miento empírico diferente. Esta circunstancia hace
blecer un diagnóstico etiológico han hecho recomendable necesario aclarar algunos casos que pudieran ofrecer
el establecimiento de unas pautas de actuación que nece- dudas en cuanto a su pertenencia a uno u otro grupo
sariamente han de tener presentes las variaciones geográ- (Tabla I).
ficas (4-8) de los diferentes patógenos implicados. Esta es,
quizás, la causa que ha hecho proliferar desde hace algu-
■ Clasificación
nos años múltiples publicaciones que, desde distintos orí-
genes, tratan de protocolizar el diagnóstico y tratamiento Desde un punto de vista eminentemente práctico, la
de esta enfermedad (9-13), así como establecer una serie clasificación de las NC la realizaremos en base a dos cri-
de criterios clínicos que nos ayuden a sospechar el grupo terios fundamentales que van a ayudarnos a establecer
de patógenos causantes y la conveniencia o no de trata- una secuencia diagnóstica y terapéutica empírica basada
miento hospitalario (14, 15). en la sospecha del germen implicado:

TABLA I
Clasificación de algunos casos especiales (11)
VIH posible o cierto con inmunidad aparentemente
Neumonía de la comunidad conservada.
Inicio <3 días del ingreso hospitalario (12).

Neumonías en inmunodeprimidos.
Sida establecido.
Neumonía nosocomial Ancianos residentes en asilos.
Inicio <8-10 días del alta hospitalaria.
Neumonía por aspiración.
Sospecha de TBC.

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URGENCIAS EN AP

TABLA II TABLA IV
Diagnóstico diferencial de Factores de riesgo de
los infiltrados pulmonares (17) etiologías no habituales

Neumonía eosinófila. Lupus. Edad >65 años.


Neumonía lipoidea. Granulomatosis de Wegener. Enfermedades crónicas.
Neumonitis por irradiación. Vasculitis. VIH conocido sin sida.
Neumonitis farmacológica. Sarcoidosis alveolar. No respuesta al tratamiento.
Bronquiolitis obliterante. Hemorragia pulmonar. Sospecha de aspiración.
Proteinosis alveolar. Infartos pulmonar. Signos radiológicos no habituales.
Alveolitis alérgica. Atelectasia. Presentación inicial muy grave.
Aspergilosis. Distrés respiratorio.
Carcinoma broncoalveolar.
lofríos, tos productiva y dolor de características pleuríti-
cas. Es habitual la existencia de signos auscultatorios de
Patrón clinicorradiológico condensación y de leucocitosis en el hemograma.
Radiológicamente suele presentar una condensación
Es el definitorio desde el punto de vista diagnóstico, homogénea y bien delimitada. Es importante mencionar el
siendo necesario para establecerlo la existencia de clínica hecho de que una historia clínica detallada y una hemati-
y hallazgos radiológicos compatibles. Debemos tener en metría tienen un valor predictivo positivo del 83% en rela-
cuenta el elevado porcentaje de casos subsidiarios de tra- ción con el diagnóstico de este cuadro sindrómico, siendo
tamiento ambulatorio que pueden presentar una ausculta- el dolor torácido de características pleuríticas y la leuco-
ción respiratoria normal, haciendo absolutamente impres- citosis mayor de 12.500/ml las variables más significtivas
cindible la realización de una radiografía de tórax (14). Por (15). Esta forma de presentación es la habitual de las neu-
otro lado la existencia de un infiltrado en la radiografía, sin monías bacterianas y, como paradigma de las mismas, de
clínica, obliga a descartar otras causas del mismo distintas la neumocócica. También tiende a adoptar este tipo de
de la que nos ocupa (Tabla II). presentación la neumonía originada por Legionella pneu-
Clásicamente pueden distinguirse dos tipos: mophila (11).
Neumonía típica (NT): Caracterizada por un cua- Neumonía atípica (NA): A diferencia de la anterior
dro clínico de instauración aguda con fiebre elevada, esca- es de inicio insidioso, se da más en personas jóvenes y su

TABLA III
Clasificación de los gérmenes más frecuentes según su forma de presentación
Neumonía típica Neumonía atípica
Mycoplasma pneumoniae
Streptococcus penumoniae Coxiella burnetti
Gérmenes habituales Chlamydia psittaci
Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae
Virus respiratorios

Legionella pneumophila
Haemophilus influenzae
Staphilococcus aureus
Gérmenes no habituales Bacilos Gram-negativos L. pneumophila
Mycobacterium tuberculosis
Anaerobios
Oportunistas

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SEMERGEN

TABLA V
Criterios de gravedad
(*Presentación inicial muy grave)

Alteración de conciencia (coma*). Leucopenia o leucocitosis severa.


Inestabilidad hemodinámica (shock*). Hipoalbuminemia.
Frecuencia respiratoria >30. Bacteriemia.
Insuficiencia respiratoria. Necesidad de ventilación mecánica*.
Derrame pleural. CID*.
Afectación multilobar. Meningitis*.
Anemia. Insuficiencia renal aguda (necesidad de diálisis*).

TABLA VI
Criterios de ingreso
Planta convencional UCI

Edad >65 años. Inestabilidad hemodinámica.


Enfermedad crónica concomitante. Insuficiencia respiratoria grave.
Criterios de gravedad. Indicación de diálisis.
Signos radiológicos no habituales. CID.
Sospecha de aspiración. Alteración severa del nivel de conciencia.
Falta de respuesta al tratamiento. Meningitis.
Otros problemas sociales.

sintomatología está presidida por un cuadro más inespecí- productiva y, con frecuencia, síntomas gastrointestinales.
fico en el que predomina el deterioro del estado general La auscultación no suele mostrar signos de condensación.
con fiebre sin escalofríos, cefalea, artromialgias, tos no En cuanto a las exploraciones complementarias, la leuco-

TABLA VII
Diagnóstico etiológico de la NC
Patrón pronóstico
Neumonía de No grave Grave Muy grave
La comunidad German habitual Germen no German habitual Germen no Germen habitual Germen no
habitual habitual habitual
Diagnóstico Añadir: Añadir:
No es necesaria la Gram y cultivo de esputo. Serología: Legionella, – Cultivo Legionella Añadir especialmente:
Etiológico realización de Dos hemocultivos Mycoplasma, Chlamydia, – Tinción Ziehl-Neelsen
ninguna técnica de Coxiella y virus respiratorios. (esputo) – PTA con aguja fina o cepillado
diagnóstico etiológico. Si derrame: Gram, cultivo –Cultico Löwenstein (esputo) bronquial en los casos de
y antígeno capsular – Detección Ag Legionella intubación.
neumocócico. mediante ELISA en orina
– PTA con aguja fina y
cultivos.

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URGENCIAS EN AP

TABLA VIII
Tratamiento antibiótico empírico de la NC
Patrón pronóstico
Neumonía de No grave Grave Muy grave
La comunidad German habitual Germen no German habitual Germen no Germen habitual Germen no
Tratamiento habitual habitual habitual
Cualquiera de los Cualquiera de los siguientes Cualquiera de los siguientes Se asociará siempre una Se asociará siempre:
siguientes betalactámicos betalactámicos durante 8 días: betalactámicos durante 10 días: cefalosporina de tercera – Cefalosporina de tercera
durante 8 días: – Amox-clavulánico 1000/ – Cefalosporina de 3.ª: generación o amoxicilina- generación (10 días):
Presentación – Amoxicilina 1gr/8h/oral. 125mg/8h/oral. Cefotaxima 1gr/6h/iv. clavulánico a eritromicina por Cefotaxima 2 gr/6h/iv o
– Cefuroxima 1gr/8h/oral. – Cefuroxima 1gr/12h/oral. Ceftriaxona 1-2 gr/24h/iv. vía iv, a dosis y duración ya Ceftriaxona 2 gr/24h/iv
– P. procaina 1.2000.000/ – Ceftriaxona 1gr/24h/im. – Amox-clavulánico 2000/ mencionadas. – Eritromicina 1 gr/6h/iv (20 días)
Típica 12h/im. Si hipersensibilidad 125 mg/8h/iv. – Rifampicina 450-600 mg/12h/iv
Si hipersensibilidad macrólidos. Si hipersensibilidad: (5-6 días).
macrólidos. ciprofloxacino+teicoplamina
o vancomicina
Macrólidos (tetraciclinas Asociar macrólido 15 días. Asociar macrólido 20 días:
si se sospecha Fiebre Q Si sospecha de Legionella: – Eritromicina 1gr/6h/iv.
Presentación o psitacosis) por vía – Eritromicina 1gr/6h/oral.
oral durante 2 semanas. o
Si optamos por – Claritromicina 500 mg/
Atípica azitromicina bastarán 12h/oral.
5 días de tratamiento.

citosis puede estar presente, pero es generalmente menos 2. Neumonía sin criterios de gravedad con factores de
acusada que en el grupo anterior y no es infrecuente riesgo de etiología no habitual.
encontrar alteraciones en las pruebas de función hepática. 3. Neumonía grave sin factores de riesgo de etiología
La afectación radiológica puede ser importante predomi- no habitual.
nando los infiltrados múltiples o las imágenes de tipo 4. Neumonía grave con factores de riesgo de etiología
intersticial (disociación clinicorradiológica). no habitual.
En la Tabla III podemos apreciar los gérmenes más fre- 5. Neumonía muy grave.
cuentemente implicados en una y otra forma de presenta-
ción, así como los considerados «no habituales», caracte-
rística de interés como veremos más adelante a la hora de ■ Manejo diagnóstico y terapéutico
establecer un planteamiento diagnóstico y terapéutico Una vez realizado el diagnóstico sindrómico y a la vista
correcto (11). de las circunstancias clínicas que encontremos, debemos
plantearnos el medio más propicio para el estudio y tra-
Patrón pronóstico tamiento del paciente. La Tabla VI muestra los criterios de
ingreso hospitalario y en UCI. Como ya hemos mencio-
En la práctica se ha comprobado que la participación de nado la existencia de un cuadro clínico y radiológico com-
gérmenes no habituales en la producción de las NC con- patibles son suficientes para instaurar un tratamiento que
lleva un mayor riesgo de gravedad en su presentación clí- necesariamente debe ser empírico, ya que habitualmente
nica. La Tablas IV y V muestran, respectivamente, una serie el diagnóstico etiológico es tardío en el mejor de los
de factores de riesgo para presentar etiologías no habitua- casos. En la Tabla VII podemos encontrar las exploracio-
les y los criterios de gravedad de los que hablábamos. nes recomendadas en el estudio etiológico de las NC
De acuerdo con estos parámetros podemos encon- según sus formas de presentación (11).
trarnos ante cinco tipos de NC: La antibioterapia empírica estará basada en la existen-
1. Neumonía sin criterios de gravedad típica o atípica. cia o no de los factores de riesgo anteriormente expues-

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tos. Es importante reseñar que a pesar de la tendencia sentación típica (10, 18, 19). De todas formas, y hasta la
desarrollada en los últimos años de tratar con macrólidos confirmación del germen causante, estamos obligados a
todas las NC, diversos estudios han demostrado que la reevaluar la respuesta del paciente al tratamiento a los 2-
resistencia del neumococo a este tratamiento alcanza por- 3 días de instaurado el mismo. La Tabla VIII muestra el tra-
centajes nada despreciables, por lo que sería deseable en tamiento empírico protocolizado de la NC en función de
principio tratar con betalactámicos los cuadros de pre- sus características clínicas (11). ❏

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Correspondencia: José M. Calderón de la Barca Gásquez. C/ Manuel


Cano El Pireo, n.º 3-4.º 1. 14005 Córdoba.

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