LONTARA 3 BEDAH SARAF RUANG PERAWATAN

LAPORAN MALAM (04--08-2018)

IDENTITAS ASUHAN KEPERAWATAN
KLS
NO PASIEN(Nama, TTL, DPJP HARI RAWAT DIAGNOSA MEDIS, TERAPI & DIET
RWT DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA IMPLEMENTASI PJ
RM,MRS)
1 K1B1 FF IGD 1 HARI JKN HYDROCPHALUS 1. Rsiko kekurangn 1. Kaji intake dan output  PINDAH PCC NH
ZIVANA LONTARA 3 BEDAH KLS 1 TH : volum cairan 2. Observasi vital sign
PEREMPUAN SARAF 11 HARI 1. Sanvita syrup 1x 5ml via oral\ 3. Kolaborasi dengan dokter dalam
TL : 25-01-2018 2. Paracetamol 60 mg/12j/iv pemberian
4. terapi
RM : 843570
MRS : 23-07-2018

Hpatitis c

KJS ANAK NEURO

K1B2 DW IGD 2 HARI JKN POST EKSTERNALNDRAINASE ec SDH + 1. Ketidakefektifan perfusi  Keadaan umum lemah GCS 13 NH
2 M.HASAN KLS 1 PNEUMONIA jaringan cerebral 1.
2. Nyeri 2. Kaji dan pantau kesadaran
 TERPASANG INFUS NATRIUM CLORIDA 0,9 %
TL07/03/1942 HCU BEDAH SARAF 4 TH:
3. Defisit perawatan diri 3. Head up 28 tetes/menit hr 2 cabang nacl 0,3 % 21 cc/jam/ip
RM: 850767 HARI 1. Cftriaxone 2 gr/12jam/uiv
MRS : 28/07/2018 BEDAH SARAF P.BIASA 2. Ranitidn 50mg/12jam/iv 4. Resiko jatuh 4. Pertahankan oksigenpertahankan  Terpasang katter urin
2 HARI 3. N-ACE 200mg/8 jam/iv pengaman tempat tidur  Trpasang nasogastric tube
4. Zinc 20 mg/24 jam/oral 5. Bantu dalam pemenuhan  Skoring jatuh 40 morse
5. Curcuma 400mg/8 jam/oral kebutuhanKaji skala nyri
6. N-ACE/8jam/inhalasi 6. Observasi vital sign  Skala nyeri 3 VAS
7. Amlodipine 10 mg/24 jam 7. Terapi sesuai insdikasi  EWSS 1
8. Nurobion 1am/24jam/drips.  R/ sputum BTA 3X , KONFIRMASI KMBALI
PULMO KARENA Tidak ada instryuksi terakhir
Dit bubur saring,jus buah,susu peptisol
 Hasil sampel darah elektrolit
Na: 128
Klorida 94
Gds 187
Usul konsul endoktrin
 TERAPI INJEKSI LANJUT
3 K2B1 W IGD 5HARI JKN TRAUMATIC BRAIN INJURY 1.NYERI 1.kaji skala nyri PASIEN BARU DARI IRD JAM 01.20 NH
SITI SALEHA A KLS1 Th :/ 2.observasi vital sign Keadaan umum sedang GCS 15
PEREMPUAN L3 BEDAH 1. Paractamol 500mg/8jam oral 3.terapi sesui indikasi
TL:17-09-1967 2. Neurodex 1tab/12jam oral Skala nyri 2 NRS
SARAF0HARI
RM:851058
MRS:31-07-2018

4 K2B2 D IRD 1 HARI JKN DADDY WALLER SYNDROM 1. PERFUSI JARINGAN 1. observasi vital siqn  Kadaan umum sedang GCS 15 NH
ANIISA W KLS TH: CEREBRAL TIDAK 2. pantau kaadaan umum
RM: 842107  terpasang infus natrium clorida 0,9% hari 2 habis
L3 BEDAH SARAF 8 1 1. Paracetamol 500 mg/8 jam/iv EFKTIF 3. pertahankan airway
TL: 31/07/2008 2. Phnitoin 100 ml/8 jam/Iv jam 08.00
HARI
MRS: 27/7/2018 3. Ceftriazon 1gr/12jam  Terapi injeksi lanjut
4. Ondansentron 4mg/8j/iv  Obs demam dan muntah, keluhan mual
 Smtr konfir DPJP UNTUK STOP Abnya, usul cek
darah rutin
5 K4B1 NH
ZASKIA IGD BDAH 1HARI PASIEN PINDAHAN HCU
JKN
L3 BEDAH SARAF 19
KLS III
HARI
1. Nyeri PASIN BARU DARI IRD JAM 01.30
RAHMI DW IGD 4HARI TUMOR CEREBELLOPONTI 2. Defisit pmenuhan 1. Observasi vital siqn
PEREMPUAN TH/ kebutuhan harian 2. Kaji skala nyeri
3. Pantau keadaan umum Keadaan umum sedang GCS 10X
TL:29-05-1991 L3 BEDAH SARAF 0HARI 1. Ranitidine 50mg/12jam iv
4. Atur posisi yang nyaman Terpasang infus natrium clorida 0,9% 28 tetes prmenit
RM:792354 2. Neurobion drips 1amp/24jam iv
5. Bantu dalam pemenuhan Terpasang nasoghatric tube
MRS:01-08-2018
kebutuhan harian Skala nyri 3NRS

KJS GIZI KLINIK

6 K4/2 DW IRD 2 HR JKN TRAUMATIC BRAIN INJURY 1. Prfusi crbral tidak efktif 1. Kaji tingkat ksadaran NH
DEWI SUBRIANTI L3 BEDAH SARAF 7 KLS 3 Th/: 2. Nyeri 2. Obsrvasi vital sign  Keadaan umum lemah GCS 15
S HARI 1. Cefixe 200 mg/12j/oral 3. Resiko jatuh 3. Kaji tingkat nyeri
2. Paracetamol 500 mg /8 jam/oral 4. Penatalaksanaan pemberian analgetik  Obat oral
PREMPUAN
TL 04/05/1991 3. Ranitidine 150 mg/12j/oral 5. Kaji skoring jatuh  Batal pulang
| 6. Pertahankan pengaman tempat tidur
RM: 850605
MRS: 27/07/2018

KJS GIZI KLINIK

` K4/3 IRD BEDAH 5 HARI JKN 1. Nyeri 1. Kaji skala nyri  Kadaan umum sedang, GCS 15 NH
7 MALANIA FF KLS 3 LEAKAGE LCS POST OP CTR 2. Obsrvasi vital siagn
3. Ajarkan tknik relaksasi  Tampak verban di kepala
DG.NGUGI BEDAH SARAF 8 HARI Th :/
PEREMPUAN 1. Glaucon 250 mg/12 jam/oral 4. Penatalaksanaan pembrian analgetik  Skala nyeri 2 nrs
RM : 817605 2. Ceftazidime 1gr/12jam/IV  Terpasang infus Natrium Cloridaa 0,9% 20
TL : 13-02-1966 tts/mnit HR 2
 Terapi injeksi lanj

BEDSED DARI PICU RAHKA GCS 10

K4B4 1.Nyeri 1. Kaji tingkat kecemasan NH
8 WA RASMA FF IRD 0 HARI JKN SOL/SPACE OCCUPAYING LESSIONS 2. Beri edukasi sesuai kebutuhan  KU.SEDANG GCS 15
PEREMPUAN PERAWATAN BDAH KLS 3 TH/: 2.Kecemasan 3. Kaji tingkat nyeri
4. Observasi vital sign  Trpasang infus nacl 0,9 % 20 TPM
RM 849233 SARAF 1 HARI 1.RANITIDIN 50 MG/12 JAM/IV
TL 04/07/1972 2.DXAMETHASONE 5 MG/8 JAM /IV
5. Ajarkan thnik relaksasi  Skala nyreri 3 NRS
MRS 04/08/2018 3.KETAROLAC 30 MG/8 JAM /IV
Kolaborasi pemberian teharapy  Terapi injeksi lanjut
 Menunggu jadwal operasi
HBSAG +  Pengkajian awal medis belum di isi

BEDZED ROSMINI
K4B5 DW JKN 1. KECEMASAN  Keadaan umum baik gcs 15 NH
9 HJ.ARISA BEDAH SARAF KLS 3 TUMOR RETROBULBER 2. NYERI 6. Kaji tingkat kecemasan
7. Beri edukasi sesuai kebutuhan
 TJO
PEREMPUAN 12 HR
TL:01/07/1969 8. Kaji tingkat nyeri
9. Observasi vital sign
RM:839800
10. Ajarkan thnik relaksasi
MRS:23/07/2018 11. Kolaborasi pemberian teharapy
 K4B6 AAI IRD 0HARI JKN TUMOR REGIO FRONTAL SINITRA 1. Observasi vital sign  Keadaan umum sedang GCS 13 NH
10 TELO DG.LEBANG KLS 3 SUSP.MALIGNANCY 1. Nyeri 2. kaJi tingkat kecemasan
PEREMPUAN BEDAH SARAF 38 Th/ 3. berikan edukasi  Skala nyeri 3 NRS
TL: 18/08/1959 HARI 1. Curcuma 2tab/8jam oral  terpasang chateter urine hari 14 kateter silikon
RM: 846713 2. Pujimin 2tan/8jam oral  TERPASANG NASOGASTRIC TUBE HARI 6
MRS:28-06-2018 3. ZiNK 20 mg /24j/oral
4. Vit b complEWs 3x 2 tablet  Terpasang infus natrium clorida 0,9 % hari 4 habis
5. Ceftriaxone 1 gr /12jam/IV 13.00 rencana ganti infus
6. Ranitidine 50 mg/12jam/IV
KJS GIZI KLINIK 7. Ketorolac 30mg/8jam iv
 trpasang oksigen nasal 4 LPM
8. Asam tranksamat 500mg/8jam iv
11 K5/1 JKN SRDROCEPALUS 1. Kecemasan 1. Obsrvasi vital sign
REZKIANA SURYA FF BEDAH SARAF KLS 3 Th/: 2. Risiko jatuh 2. Kaji tingkat kcemasan  Keadaan umum lemah GCS 15
KHUMALA DWI HARI 8 1.Sanvita syr /24jam/oral 3. Dukasi sesuai kebutuhan SM
2. ceftriaxone 100/12jam iv 4. Kaji skoring jatuh  Terpasang infus ringer laktat 8 ttesprmwenit HR-4
PEREMPUAN
3.paracetamol 120/6jam iv 5. Pertahankan pengaman tmpat tidur HABIS 13.00
RM: 849673
MRS: 23/07/2018
4. Domperidone syr 1,5 cc/8 jam/oral  Skala nyeri 3 flacc
 Skoring jatuh 17 humpy dumpty

 KJS neuro anak

 KJS Gastro anak
12 K5/2 JKN MAKROADENOMA SRPOFISI 6. kecemasan 7. Obsrvasi vital sign
. KADIR DHANIO WA BEDAH SARAF KLS 3 Th/: 8. Kaji tingkat kcemasan  Keadaan umum sdang gcs 15
LAKI-LAKI HARI 12 AMLODIPINE 10 MG/24 jsm/oral 9. Dukasi sesuai kebutuhan SM
RM:832223 1. Micardis 80 mg/24 jam oral
 Skala jatuh 25
MRS: 24/07/2018 2. HCT 25 mg /24 jam/oral  TJO
3. Clodinin 0,15 mg/12jam/oral
 GDS jam 06.00 = 192 mg/dl
 KJS endokrin  Hasil lab prolaktin 25,1 terlampir di status,
tunggu hasil lapor DPJP dulu
13 K5/3
MUHAFIF KASMAN IGD BDAH 0 HARI TUMOR VENTRIKEL III, SUDDN HEARING 1. Nyeri 1. Observasi vital sing  Keadaan umum sdang, gcs 10 x
LAKI-LAKI LOSS EC SENTRAL 2. Kaji tingkat kcmasan SM
3. Edukasi sesuai kbutuhan  Terpasang infus natrium clorida 0,9% 28 tets/menit
RM: 849897 AI THT 13 HARI JKN TH:
hari ke habis jam 13.00
MRS: 20/07/2018 KLS 3 1. Ceftriaxone 1gr/12jam/iv
BEDAH SARAF 1 HARI 2. Ranitidin 50mg/12jam/iv  Tada verban diperut dan kepala
3. Ketorolac 30mg/8jam/iv  Skala nyeri 3 bps
 MALAM DeMAM, 40 C. S/ pemberian pct 1 gr
 Malam BAB 2 Kali
K5/4 IGD 3 HARI JKN SKULL DEFECT 1. nyeri 1. kaji skala nyeri  Keadaan umum sedang GCS 15
14 DJUMAIN FF KLS 3 TH : 2. observasi vital sign
3. kolaborasi pemberian analgetik  Mnunggu jadwal operasi (rabu) SM
TL : 31-12-1957 L3 BEDAH SARAF 2 1. asam mefenamat 500 mg/8 jam/oral
RM : 850979 HARI 2. neurodex 1 tab/24 jam/oral
MRS : 30-07-2018
15 K5/5  Kadaan umum sedang, GCS 15
HAMID WA IRD11 HARI JKN FRAKTUR COMPRESI + HEMATOTSRRAX + POST
1. Pola
CHSTnafas tidak fektif 1. Kaji kemampuan mobilisasi
2. Hambatan mobilisasi fisik 2. Kaji kekuatan otot
 Trpasang infus natruium clorida 0,9 % 20 tts/menit SM
RM: 849792 L3 B. SARAF 6 HARI KLS 3 post TUBE
3. Bantu dalam mobilisasi hr 1
LAKI-LAKI TH;
TL: 4/6/1963 1. Ceftriaxone 1 gr/12jam/iv
4. Oksignasi had up 30  Terpasang chst tube, undulasi (+)
MRS: 19/7/2018 2. METAMIZOL 1 gr/8jam/iv  Terpasang catetetr urin hr 4
3. Ranitidin 50 mg/8jam/iv  Skala nyri (NRS) 3
KJS BTKV (+)  Terapi injeksi lanjut
 EWSS 1
 S/ bab
 Terdapat luka di bokong, pagi observasi
K5/6 JKN HIDROCEPALUS 1. nyeri 1. Obsrvasi vital sign  Keadaan umum lemah GCS 15
16 CAHYA FF BEDAH SARAF KLS 3 Th/: 2. Risiko jatuh 2. Kaji tingkat nyeri
3. Kontrol lingkungan  Terpasang infus nacl 0.9 % 8 ttesprmwenit HR-3
SM
WULANDARI HARI 2 1. ceftriaxone 800/24J iv, dalam piggy
PEREMPUAN bag
4. Kaji skoring jatuh  Skala nyeri 3 flacc
RM: 833677 2. gentamicyn salep pagi-sore
5. Pertahankan pengaman tmpat tidur  Skoring jatuh 12 humpy dumpty
MRS: 02/08/2018 3. vit bcomp 1 tab/24jam/oral  Terpasang NGT hari ke 9, rencana ganti., s/
4. vit c 50 mg/24jam konfirmasi dr gizi anak, hari ini baru ganti,
5. asam folat 1 mg/24jam/oral
 KJS GIZI anak konfirmasi kembali dr.gizi anak
 KJS INFEKSI  Sonde susu 8x 150 mg
anak  Usul infksi anak pemeriksaan TORCH, konfirmasi
FF

17 K6B1
RACHMAT. T AAI B. SARAF 6 HARI JKN OSTEOMA FRONTAL DEXTRA 1.Nyeri 1. Kaji Skala nyeri  Kadaan umum sedang, GCS 15
LAKI-LAKI KLS 3 2. Observasi vital sign SM
3. Atur posisi yang nyamn  Skala nyeri (NRS) 3
RM: 571320 TH :
TL: 23/11/2991 Asam mfnamat 500 mg/8 jam/oral
4. Kolaborasi dengan dokter dalam  Tunggu jadwal oprasi
pemberian terapi
MRS: 30/7/2018 Hylub /6jam/OD

18 K6B2 JKN
DAREN TANNA L3 B.SARAF 6 HARI KLS 3 HIDROCEPHALUS 1.Kecmasan orang tua 1.Observasi vital sing  POST OP VP SHUNT HR 3
LAKI-LAKI NS Th : 2.Kaji tingkat kcmasan SM
 Keadaan umum sedang gcs 15
TL 19/04/2017 1. Ceftriaxone 300 mg/ 12 jam/iv 3.Edukasi sesuai kbutuhan
RM843570 2. Paracetamol 150 mg/6 jam/iv  Skala nyeri 3 flacc
MRS 30/7/2018 3. Ranitidin 15 mg/12 jam/iv  Skoring jatuh 16 humpty dumpty
 Terpasang infus natrium clorida 0,9 % 10 tts/menit
hr-1 habis 13.00
K6B3 DW IRD 1HARI JKN MALFUNGSI VP SHUNT 1. Nyeri  kaji skala nyeri  S/ aff infus plbitis, R/ pasang ulang
19 NASRAH KLS 3 TH/
 Observasi vital siqn  Keadaan umum sedang GCS 15 SM
PEREMPUAN L3 BDAH SARAF 10 1. Ceftriaxone 1gr/12jam iv
RM: 846242 HARI 2. Ranitidine 50mg/12jam iv  Beri posisi head up 30°  EWSS 1
TL:01-07-2002 3. Pnenitoin 50mg/8jam iv drips nacl  Ciptakan lingkungan yang tenang  SKORING JATUH 14 HUMPTY DUMPTY
MRS:25-07-2018 0,9% 100cc  Kolaborasi pemberian analgetik
4. Metamizole 1 gr/8 ja/iv
5. LAxadin syr 1 c/8 jam/oral
KETUA TIM B MAKASSAR, 05 AGUSTUS 2018
SHIFT MALAM KAYAN LONTARA 3 BEDAH SARAF

KARMILA S.Kep.,Ns
HJ. HARNIAH S.KEP.,NS. MM.Kes
SHIFT MALAM
KATIM C

SINAR