CEKLIST INISIASI MENYUSU DINI Nama ibu : .................................................................................................... Umur : .................................................................................................... No.RM : .................................................................................................... Tanggal dan Jam bayi lahir : .................................................................................................... Jenis persalinan : a. Persalinan normal b. Persalinan dengan vakum ekstraksi c. Persalinan dengan forceps d. SC dengan spinal atau epidural e. SC dengan anastesi umum Episiotomi : .................................................................................................... Penggunaan obat-obatan lain : .................................................................................................... Kontak kulit dengan kulit : .................................................................................................... Waktu mulai :..................................................................................................... Waktu mengakhiri : .................................................................................................... Lama kontak : .................................................................................................... Alasan mengakhiri kontak kulit ke kulit : ............................................................................ ............................................................................ Saat bayi menyusu pertama kali : ............................................................................ Tanggal dan jam menolong menyusui kedua : ............................................................................ Catatan : ............................................................................