Anda di halaman 1dari 80

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA

NOMOR : …………………………………………

TENTANG

PANDUAN INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA

DIREKTUR SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA

MENIMBANG : a. Bahwa rumah sakit mempunyai kewajiban member

pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi,

dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien

sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit.

b. Bahwa rumah sakit membuat, melaksanakan, dan menjaga

standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai

acuan dalam melayani pasien.

c. Bahwa setiap rumah sakit wajib menerapkan standar

keselamatan pasien.

d. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan

pasien Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga dapat


terlaksana dengan baik, perlu adanya Panduan Indikator

Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga sebagai

landasan bagi penyelenggaraan pelayanan kesahatan yang

bermutu tinggi dalam rangka keselamatan pasien di rumah

sakit.

e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam a, b, c dan d, perlu diterbitkan Peraturan Direktur

tentang Panduan Indikator Mutu Rumah Sakit Umum Daerah

Sunan Kalijaga

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

tentang Rumah Sakit,

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992

tentang Pokok-Pokok Kesehatan,

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien

Rumah Sakit,

4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK

II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit,

5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/SK

III/2008 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja,


MEMUTUSKAN:

MENETAPKAN :

KESATU : Panduan Indikator Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Sunan

Kalijaga sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan

ini.

KEDUA : Direktur rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan,

monitoring, dan pengawasan program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien.

KETIGA : Pemilik rumah sakit bertanggung jawab penuh terhadap mutu

dan keselamatan pasien.

KEEMPAT : Pelaksanaan Program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga

dilaksanakan oleh Komite Mutu dan Komite Keselamatan

Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak.

KELIMA : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perbaikan maka

akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Demak

Tanggal : 2016

DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH SUNAN KALIJAGA

KABUPATEN DEMAK

Dr. DEBY ARMAWATI, SpM


NIP. 19590820 1986 12 2 001
LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA

NOMOR :

TANGGAL :

PANDUAN INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KELIJAGA KABUPATEN DEMAK

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan rumah

sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/ konsumen akan pelayanan kesehatan

yang sesuai dengan standar profesi dengan menggunakan potensi sumber daya yang

tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta di berikan secara aman

dan memuaskan sesuai norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan

keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai konsumen.

Menurut Donabedian, pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan

menggunakan 3 (tiga) variabel, yaitu:

1. Input (struktur) ialah segala sumber daya yamg diperlukan untuk melakukan

pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan

teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang

bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur


dengan mutu pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan

penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan.

2. Proses ialah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen

(pasien/ masyarakat). Proses ini merupakan variabel peningkatan mutu yang

penting.

3. Output/ outcome ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang

terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen

tersebut.

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan

penilaianakreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat

inputdan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar

danprosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipacu untuk dapat menilai diri

sendiri(self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang

telahditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu adanya latar

ukuryang lain, yaitu intrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan

memecahkanmasalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit,

tidak dapatdiketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output

yang baikpula. Indikator rumah sakit yang disusun dengan bantuan WHO bertujuan

mengukurkinerja rumah sakit secara nyata.

Berdasarkan Standar akreditasi Rumah Sakit sesui Komisi Akreditasi Rumah

Sakit(KARS) tahun 2011 dan standar akreditasi RS Joint Commition Internasional (JCI)

edisike 4 berlaku januari 2011, bahwa upaya peningkatan mutu dan keselamatan

Pasien(PMKP) merupakan kreteria mayor dalam memenuhi standar dari elemen yang
ada,yaitu harus terpenuhi minimal 80% dari total masing-masing elemen penilaian

dimanaharus dipenuhi sesuai standar akreditasi.

Di Indonesia telah dikeluarkan Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang

rumahsakit, Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor:129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Minimal Pelayanan Rumah

Sakitmenyebutkan bahwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan

yangmemberikan pelayanan kesehatan kepada mayarakat memiliki peran yang

sangatstrategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat,

Undang-Undang Nomor: 36 tahun 2009 tentang Kesehatan, Kepmenkes

Nomor:1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit serta

PermenkesNomor: 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien serta

sesuai denganSpecification Manual for The Joint Commission International Library of

MeasuresVersion 2,0 Januari 2013 maka rumah sakit dituntut untuk memberikan

pelayananyang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau

seluruhlapisan masyarakat.

Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, khususnya di rumah

sakitdisusun suatu indikator mutu untuk mengukur kualitas pelayanan. Indikator

muturumah sakit adalah seperangkat alat ukur mutu pada output suatu pelayanan.

Alatukur ini lebih mencerminkan mutu pelayanan medik, mutu pelayanan pendukung

dantingkat kecanggihan.Indikator ini merupakan indikator minimal yang

seharusnyadapat dlaksanakan pada sebagian besar rumah sakit.

Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSUD Sunan Kalijaga dapat seperti

yangdiharapkan, maka perlu disusun Panduan Indikator Mutu RSUD Sunan


Kalijaga.Bukupanduan tersebut disusun sebagai acuan bagi pengelola RSUD Sunan

Kalijaga dalammelaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.Dalam

buku panduanini diuraikan tentang pengertian, ruang lingkup indikator mutu, langkah-

langkahpelaksanaannya dan dilengkapi dengan tabel indikator mutu.

B. Tujuan

1. Tujuan umum :

Memberikan panduan dalam pelaksanaan indikator mutu pada tiap unit RS

terkait untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien RSUD

Sunan Kalijaga.

2. Tujuan khusus :

a. Dapat terselenggaranya pemilihan indikator mutu sesuai dengan yang

diperlukan tiap-tiap unit RS.

b. Memudahkan unit dalam pelaksanaan, penerapan dan pengukuran

indicator mutu.

c. Memperjelas alur pelaksanaan dan pelaporan untuk mengetahui

keberhasilan pelaksanaan indikator mutu.


BAB II

DEFINISI

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan

ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan

untukmengukur mutu pelayanan rumah sakit.Berikut beberapa definisi aspek-aspek

dalam pelaksanaan indikator mutu.

A. Indikator

Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan

denganmenggunakan instrumen. Menurut WHO, indikator adalah variabel yang

digunakanuntuk mengukur perubahan. Indikator yang ideal harus memiliki 4

(empat) kriteria:

a. Sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek

yang akandinilai.

b. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama

pada saatyang dinilai berulangkali, untuk waktu sekarang maupun yang

akan datang.

c. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehimgga jumlahnya tidak

perlubanyak.

d. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas.

B. Mutu
C. Menurut Crosby, mutu adalah sesuai yang disyaratkan atau

distandarkan(Conformance to requirement), yaitu sesuai dengan standar mutu

rumah sakit yangtelah ditentukan, baik inputnya, prosesnya maupun outputnya.

D. Indikator Mutu

Indikator mutu adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi

mutukeadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap

perubahanyang terjadi dari waktu ke waktu atau tolok ukur presentasi kuantitatif/

kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap

besaran target atau standart yang telah ditetapkan sebelumnya/cara untuk

menilai mutu atau kualitasdari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di

rumah sakit.

E. Indikator Mutu Utama

Adalah indikator mutu yang diutamakan yang akan diimplementasi di rumah sakit

meliputi kegiatan: penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba,

implementasi,validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking,

publikasi, monitoring danevaluasi, pelaporan ke direksi dan pemilik rumah sakit

dengan kriteria high risk, high volume, highcost dan problem prone. Sedangkan

indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikanindikator mutu unit.

F. Indikator Mutu Unit

Adalah indikator mutu yang tetap dijalankan pada unit terkait, sebagai

upayapeningkatan mutu pelayanan.Dimana kegiatan validasi, monitoring dan

evaluasi danbencmarking dilakukan menyusul setelah indikator mutu utama

terlaksana sesuaidengan yang diharapkan.


G. Indikator Mutu Area Klinis

Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu

kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan langsung

dengan proses perawatan dan pelayanan terhadap penyakit pasien (kepentingan

klinis).

H. Indikator Mutu Area Manajerial

Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari

suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan

dengan proses me-manage/ mengatur dalam hal perencanaan,

pengorganisasian,pengkoordinasian, dan pengontrolan sumber daya untuk

mencapai sasaran secaraefektif dan efesien. Dimana penyelesaian pekerjaan inti

melalui orang lain (definisimenurut Mary Parker Follet). Efektif berarti bahwa

tujuan dapat dicapai sesuaidengan perencanaan, sementara efisien berarti

bahwa tugas yang ada dilaksanakansecara benar, terorganisir, dan sesuai

dengan jadwal/ target.

I. Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien

Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai mutu

atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit

dalam upaya menurunkan angka kejadian/ insiden di rumah sakit untuk

meningkatkan keselamatan pasien.

J. Indikator Mutu Area Jci Library Of Measure


Indikator mutu area JCI library of measure adalah cara untuk menilai mutu atau

kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang

berkaitan/berdasar pada ketentuan Join Commision international Library of

Measure.

Dalam hal ini indikator harus mencakup 5 (indikator) indikator yaitu angka

pemberian aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien AMI,

Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap, angka ulcus dicubitus pasien tirah

baring stadium dua atau lebih selama perawatan di rumah sakit, angka pasien

jatuh di pelayan rumah sakit, angka pasien Jatuh dengan cidera.

K. Kamus Profil Indikator

Kamus profil indikator berisi poin-poin indikator mutu dari tiap unit rumah sakit,

didalamnya mencakup judul, dimensi mutu, tujuan, definisi operasional,

nominator,denominator, frekuensi pengumpulan data, periode analisa, sumber

data, PIC, standar dari indikator mutu sebagai acuan dalam pelaksanaan

indikator mutu.

L. Dimensi Mutu

Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu

pelayanandilihat dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan

kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis, dan hubungan

antar manusiaberdasarkan WHO.

M. Definisi Operasional

Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator.

N. Frekuensi Pengumpulan Data


Adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indikator.

O. Periode Analisa

Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja

yangdikumpulkan.

P. Numerator/ Pembilang

Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja.

Q. Denumerator/ Penyebut

Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja.

R. Sumber Data

Adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian

yangberhubungan langsung dengan persoalan.

S. Standar/ Target

Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu/ kinerja tertentu yang telah ditetapkan

danwajib dicapai langsung atau bertahap berdasarkan kemampuan pemilik

rumah sakit.

Standar adalah sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat,

nilaiatau mutu.Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan acuan dari

berbagaisumber, benchmarking dengan rumah sakit yang setara, berdasarkan

tren yangmenuju kebaikan.

T. Populasi

Adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang mempunyai

kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari

kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono, 2007:90)


U. Sample

Adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki oleh populasi tersebut
BAB III

RUANG LINGKUP

A. Penyusunan Indikator Mutu

Penyusunan indikator mutu terdiri atas:

1. Usulan indikator mutu dari unit-unit rumah sakit kepada komite mutu.

2. Pemilihan indikator mutu oleh komite mutu yang kemudian diusulkan

kepada direksi.

3. Penetapan kebijakan tentang indikator mutu

B. Jenis Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit

1. Indikator Area Klinis, terdiri atas 16 indikator mutu (11 indikator mutu

utama, 5 indikator Indikator International library)

2. Indikator Area Manajerial, terdiri atas 9 indikator mutu utama

3. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien, terdiri atas 6 indikator mutu

utama

4. Indikator Mutu Unit terdiri atas 21 indikator

5. Untuk Indikator JCI library of measure pada akreditasi tahap pertama

hanya dibuatkan profil indikator, tidak perlu dilakukan pengumpulan data

dan analisa data (Luwiharsi, 2013)

6. Total indikator mutu seluruhnya adalah 52 indikator mutu yang terdiri dari

31 judul indikator mutu utama termasuk 5 indikator mutu area JCI LM dan

21 judul indikator mutu unit.

C. Tabel Judul Indikator Mutu Utama


Adalah indikator mutu yang diutamakan, yang akan diimplementasi di rumah

sakit, meliputi kegiatan penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba,

implementasi, validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking,

publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan pemilik rumah sakit

dengan kriteria high risk, high volume, high cost dan problem prone. Sedangkan

indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu unit. Dengan

rincian sebagai berikut:

INDIKATOR MUTU UTAMA

INDIKATOR AREA KLINIS

NO AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR

1 Asesmen pasien Asesmen awal medis dalam 24 jam pada


pasien Rawat Inap
2 Pelayanan Laboratorium Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim
darah rutin(DR)
3 Pelayanan radiologi dan Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto.
pencitraan diagnostik
4 Prosedur bedah Kejadian Kematian di meja operasi

5 Penggunaan antibiotika dan Penulisan resep sesuai formularium


obat lainnya
6 Kesalahan medikasi Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat
(Medication
error) dan KNC
7 Anestesi dan penggunaan Kejadian Reaksi anestesi
sedasi
8 penggunaan darah dan Kejadian reaksi tranfusi
produk darah
9 Ketersediaan, isi, dan Kelengkapan pengisian rekam medik 1 x 24
penggunaan catatan medis jam setelah selesai pelayanan
10 Pencegahan, pengendalian Angka Kejadian Pasien Plebitis Pada
infeksi, surveylance dan Pemasangan Infus
pelaporan
11 Riset klinis Penggunaan Inform Concent Pada Setiap
Pasien Yang Dilakukan Penelitian Di Rumah
Sakit
6 Indikator International library 1. Angka pemberian aspirin saat Kedatangan
sampai di rumah sakit pada pasien AMI
2. Angka Pemberian Relievers (pelega) pada
pasien ashma anak selama dirawat
3. Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring
stadium dua atau lebih selama perawatan
di rumah sakit.
4. Angka pasien jatuh di pelayanan rumah
sakit.
5. Angka pasien Jatuh dengan cidera
II. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN
No AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR MUTU

1 Pengadaan rutin peralatan Ketersediaan obat & alkes emergensi di ruang


kesehatan dan obat penting Resusitasi IGD
untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
2 Pelaporan aktivitas yang Kelengkapan laporan HIV
diwajibkan oleh peraturan
perundang-undangan
3 Manajemen resiko Dilakukan FMEA setahun sekali

4 Manajemen penggunaan Utilitasi ruang VIP A


sumberdaya
5 Harapan dan kepuasan Tingkat kepuasan pasien Rawat Jalan
pasien dan keluarga
6 Harapan dan kepuasan staf Tingkat Kepuasan Karyawan

7 Demografi pasien dan Laporan 10 besar penyakit


diagnosisklinis
8 Manajemen keuangan Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian
Biaya Pasien Rawat Inap di kasir
9 Pencegahan dan Edukasi hand hygiene bagi semua karyawan
pengendalian dari kejadian Rumah Sakit
yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan
pasien, keluarga pasien dan
staf.
III. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1 Ketepatan identifikasi pasien Pasien terpasang gelang identitas

2 Peningkatan komunikasi Kelengkapan Pengisian Form konsultasi


yangefektif melalui telepon dengan TBK
3 Peningkatan keamanan obat Ketepatan penyimpanan obat high alert

4 Kepastian tepat lokasi, tepat Tidak adanya kejadian salah tindakan saat
prosedur, tepat pasien operasi.
operasi
5 Pengurangan resiko infeksi Kepatuhan terhadap Hand Hygiene
terkaitpelayaan kesehatan
6 Pengurangan resiko jatuh Tidak adanya pasien jatuh di rawat inap

INDIKATOR MUTU UNIT


1 Gawat Darurat 1. Kepuasan Pelanggan Pada Instalasi
Gawat Darurat
2 Rawat Jalan 1. Waktu tunggu di rawat jalan

3 Rawat Inap 1. Jam Visite Dokter Spesialis

4 Bedah Sentral 1. Kejadian Kematian di meja operasi

5 Persalinan dan Perinatalogi 1. Kejadian kematian ibu karena persalinan


yang diakibatkan preeklamsi/eklamsia

6 Intensif 1. Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke


Perawatan Intensif Dengan Kasus Yang
Sama< 72 Jam

7 Radiologi 1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

8 Laboratorium Patologi Klinik 1. Waktu tunggu interpretasi hasil


laboratorim darah rutin(DR)
9 Rehabilitasi Medik 1. Kepuasan pelanggan.

10 Farmasi 1. Waktu tunggu pelayanan Obat Racikan

11 Gizi 1. Ketepatan waktu pemberian makanan


kepada pasien

12 Tranfusi Darah 1. Kejadian reaksi tranfusi

13 Pelayanan GAKIN 1. Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang


datang ke RS pada setiap unit pelayanan

14 Rekam Medik 1. Kelengkapan pengisian rekam medik 2 x


24 jam setelah selesai pelayanan
15 Pengelolaan limbah 1. Baku mutu limbah cair

16 Administrasi dan 1. Ketepatan waktu penyusunan laporan


Management keuangan

17 Ambulance / kereta jenazah 1. Kecepatan memberikan pelayanan


ambulance/kereta jenazah di rumah sakit

18 Pemulasaraan Jenazah 1. Waktu tanggap (response time)


pelayanan pemulasaraan jenazah

19 Pelayanan pemeliharaan 1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan


sarana rumah sakit alat
20 Pelayanan Laundry 1. Tidak adanya Kejadian Linen Yang Hilang

21 Pencegahan dan 1. Adanya anggota Tim PPI yang terlatih


Pengendalian Infeksi ( PPI )

D. Kamus Profil Indikator Mutu

Konten form profil indikator mutu meliputi: judul indikator, dimensi mutu, tujuan,

definisi operasional, frekuensi pengumpulan data, periode analisa, numerator,

denumerator, sumber data, standar, penanggungjawab. (Sumber: dr. Luwharsih)

E. Populasi Dan Sampel

Aspek sampling dalam pengukuran indikator mutu rumah sakit adalah:

1. Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek

yang mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh

peneliti untuk dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono,

2007:90)

2. Sample adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki oleh

populasi tersebut. Ukuran sampel atau jumlah sampel yang diambil

menjadi persoalan yang penting manakala jenis penelitian yang akan

dilakukan adalah penelitian yang menggunakan analisis kuantitatif. Pada

penelitian yang menggunakan analisis kualitatif, ukuran sampel bukan

menjadi nomor satu, karena yang dipentingkan adalah kekayaan

informasi. Walau jumlahnya sedikit tetapi jika kaya akan informasi, maka

sampelnya lebih bermanfaat.

3. Menentukan jumlah sample

a. Jika ukuran populasinya diatas 1000, maka sample = 10%,


b. Jika ukuran populasinya ≥ 100, sampelnya paling sedikit 30%

F. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait.

Indikator mutu terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati

bersamadilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat

melakukan tindaklanjut. Sosialisasi indikator mutu antara lain dilaksanakan di

website, media informasi,majalah dinding (mading) dan sosialisasi baik tertulis

maupun lisan.

G. Uji Coba / Trial Indikator Mutu

Uji coba indikator mutu terpilih pada unit terkait dalam waktu 1 (satu) bulan

ataudalam waktu yang telah ditentukan.

H. Revisi Dan Menyepakati Bersama

Revisi dari hasil uji coba indikator mutu terpilih dari unit terkait.

I. Implementasi Indikator Mutu

Penerapan indikator mutu pada unit terkait untuk dilaksanakan dalam

rangkameningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

J. Validasi Indikator Mutu

Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait dilakukan pembuktian dengan

carayang sesuai bahwa setiap prosedur, kegiatan atau mekanisme yang

digunakan alamprosedur dan pengawasan apakah sudah mencapai hasil yang

diinginkan/sesuai target(minimal sesuai dengan standar pelayanan minimal

rumah sakit-SPM RS).Apakah dataatau informasi yang disajikan sudah sesuai

dengan keadaan senyatanya.

Jumlah sample validasi yang digunakan:


Jika populasi ≥180, diambil sample minimal 5% atau maksimum 50 sample

validasi.Jika populasi ≤180, diambil sample minimal 9 atau jika hanya ada 9

sample, maka100% dijadikan sample validasi.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi indikator mutu:

1. Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan analisa data oleh

petugas yangberkompeten dengan dukungan teknologi.

2. Indikator sasaran mutu dilakukan validasi data baik internal maupun

eksternal

3. Validasi data dilakukan saat:

a. Implementasi pengukuran proses baru

b. Publikasi data

c. Terjadi perubahan proses yang sudah berjalan

d. Terjadi perubahan hasil pengukuran dengan sebab yang tidak

diketahui

e. Sumber dan subyek pengumpulan data berubah

4. Komite Mutu melakukan perbandingan data asli dengan hasil data yang

diambiloleh orang kedua.

5. Hasil sample data yang dilakukan oleh orang pertama dan kedua bisa

terjadikesamaan atau perbedaan secara signifikan.

6. Hasil data yang mengalami perbedaan secara signifikan atau ada

perbedaanakurasi cukup jauh, maka bisa melakukan pengukuran data

ulang dengan rumusakurasi sebagai berikut:


Jumlah temuan yang berbeda dibagi total sample yang ada dikalikan

100%.

Dengan rumus akurasi :

Jumlah Temuan
_____________ X 100%
Total Sampel

7. Data baik jika hasil ketidak akurasian data tidak melebihi dari 10 %

8. Data hasil ketidakakurasian ≥ 10 %, maka dilakukan corrective action,

kemudian diimplementasikan kepada unit terkait, setelah corrective action

dilakukan; lakukanproses pengumpulan data lagi sampai akurasi data

mencapai >90%.

9. Data dari sasaran mutu baru, setelah corrective action dilakukan

pengukuranfrekuensi analisa data oleh unit.

10. Penentuan frekuensi analisa data sasaran mutu corrective action sesuai

dengankebutuhan dan urgensi dari proses pengumpulan data tersebut

yang ditentukanoleh Direktur.

11. Tampilan data hasil analisa setelah corrective action, dengan

menggunakan datastatistik deskriptif pada tinjauan manajerial/ rapat

pimpinan.

12. Komite Mutu melaporkan hasil analisa data corrective action kepada

DirekturRumah Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai dengan tujuan

validasi dataterutama untuk kepentingan publikasi pimpinan rumah sakit

memastikanreliabilitas data.
K. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu

Pencatatan adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan

indikator mutu unit dan melaporkan data tersebut kepada Direktur berupa

laporan lengkap pelaksanaan indikator mutu dengan menggunakan format yang

ditetapkan.

Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait.

1. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan

2. Pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan

3. Pelaporan dari direksi ke pemilik rumah sakit setiap 1 (satu) tahun

L. Analisa Data Indikator Mutu

Analisa data secara diskriptif (meliputi tampilan dan kesesuaian hasil sesuai

target).Instrumen atau data yang diorganisir, diklasifikasi sampai pengambilan

keputusan yang digunakan dalam setiap langkah untuk mengukur hasil akhir.

M. Rapat Pimpinan Indikator Mutu Baik Insidentil, Bulanan Atau Tri Bulanan

Rapat tinjauan manajemen/ rapat pimpinan baik insidentil maupun rutin adalah

Kegiatan koordinasi yang dilakukan oleh pimpinan unit yang berkaitan dengan

indikator mutu pada unit tersebut dan kegiatan komite mutu bersama dengan

direksi dalam membahas, mengevaluasi, dan melakukan tindak lanjut mengenai

indicator mutu, dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan dan 3 (tiga) bulan.

N. Bench Marking Internal / Eksternal

Bencmarking = uji standar mutu= menguji atau mambandingkan standart mutu

yangtelah ditetapkan terhadap standart mutu pihak lain. Dengan melakukan atau
melaluibencmarking, rumah sakit dapat mengetahui seberapa jauh mereka

dibandingkandengan yang terbaik dari sejenisnya.

Benchmarking adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk

peningkatanberkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak

internal dan ataueksternal untuk mengidentifikasi, mencapai, dan

mempertahankan best practicedengan cara membandingkan hasil data:

1. Di dalam RS/trend

2. Dengan RS lain

3. Dengan standar

4. Dengan best practice

Benchmarking ada dua jenis yaitu benchmarking internal dan eksternal.

1. Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang sama pada

area yangberbeda dalam satu organisasi, dalam periode tertentu.

Syarat dilakukannya internal benchmarking pada unit kerja di RSIA

adalah:

a. Indikator sasaran mutunya sama

b. Unitnya setipe pada RSUD Sunan Kalijaga

c. Jenis layanan setipe

d. Periode frekuensi pengukuran data sama

2. Eksternal Benchmarking adalah membandingkan performa, target atau

prosesdengan antara satu atau lebih organisasi.

Penentuan Partner Benchmarking:

a. Jenis rumah sakit sesuai tipe minimal rumah sakit tipe C


b. Tipe organisasi rumah sakit sama di bawah naungan pemilik rumah

sakit

c. Hubungan kompetitif

d. Jenis pasien yang dilayani

e. Ukuran organisasi

f. Lokasi geografis

Jika benchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan perbedaannya

sangatbermakna yaitu gap melebihi 10% maka dilakukan Root Cause Analysis

(RCA) untukmenetapkan prioritas mana yang akan dilakukan perbaikan dengan

tetapmemperhatikan siklus PDCA.

Jika hasil lebih jelek dari standar dilakukan langkah sesuai siklus PDCA:

Plan :plan lagi sesuatu yang baru, redesign lagi sesuatu yang baru

Do : lakukan trial selama 3 (tiga) bulan

Cek : cek/diukur penggunaannya selama 3 (tiga) bulan.

Selama proses kerja baru wajib membuat sasaran mutu atas proses

kerjabaru tersebut, untuk menentukan bagus atau tidak.

Action :action apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO sasaran mutu

tersebut.

O. Publikasi Data Indikator Mutu Atara Lain Website, Media Informasi, Mading

DanSosialisasi Baik Tertulis Maupun Lisan

Hasil pencapaian indikator mutu dilakukan sosialisasi kepada unit terkait.Agar

unitterkait data melakukan tindak lanjut atas angka capaian indikator mutu yang

telahdidapat.
P. Pemantauan (Monitoring Dan Evaluasi) Dan Tindak Lanjut Indikator Mutu

Monitoring indikator mutu adalah proses analisis, penilaian dan

pengumpulaninformasi secara sistematis dan kontinyu terhadap indikator mutu

sehingga dapatmengidentifikasi persoalan, dapat mengetahui yang dikerjakan

telah berhasil ataubelum (Lienert, 2002) dan dijadikan koreksi untuk

penyempurnaan indikator mutuselanjutnya. Hasil pengukuran lebih tinggi / lebih

rendah dari target diterimadikomunikasikan upaya perbaikan (Pancheon,

2008).

Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan dan pengungkapan

masalahkinerja program/proyek untuk memberikan umpan balik bagi

peningkatan kualitaskinerja program/proyek

Dalam program menjaga mutu, pelaksanaan kegiatan ini tercakup dalam suatu

siklus kegiatan tertentu yang dikenal dengan nama siklus PDSA ( Plan, Do,

Study, Action) PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari

penyusunan rencana kerja, pelaksanaan rencana kerja, pemeriksaan

pelaksanaan rencana kerja, serta perbaikan yang dilakukan secara terus

menerus dan berkesinambungan untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan

kebidanan yang diselenggarakan. Proses pelaksanaan monitoring dan evaluasi

dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien menggunakan 5 (lima) siklus

yaitu:

2. Design

Tahap dalam siklus layanan dan sebuah element yang penting didalam

suatu perubahan dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan


pasien, peran design dalam proses perubahan dapat di jelaskan sebagai

perancangan dari fungsi proses peningkatan mutu dan keselamatan

pasien di RSUD Sunan Kalijaga,

3. Meassure

Untuk menilai dari suatu design yang telah dibuat dilakukan proses

meassure yaitu pengukuran terhadap proses peningkatan mutu dan

keselamatan pasien yang dapat menentukan kinerja sekarang dan

sebelum mengalami perubahan dalam pelaksanaan penialian tersebut

menggunakan internal database

4. Assess

Data dari unit yang telah dimasukkan dalam internal data base kemudian

dilakukan analisa terhadap data tersebut dengan menyesuaikan dengan

SPO dan informasi yang ditampilkan. Untuk dilakukan validasi dari data

yang di input apakah sudah sesuai dengan SPO yang ada. Sehingga

dapat dilakukan perbandingan pada informasi yang muncul dan dapat

diambil keputusan untuk perbaikan pada prioritas.

5. Improvement

Dari data yang telah dikumpulkan dilakukan perbaikan inovasi yang dapat

memunculkan trobosan baru dalam peningkatan mutu dan keselamatan

pasien sehingga dapat diputuskan proses perbaikan selanjutnya.

6. Redesign Perbaikan dari keseluruhan proses yang ada dalam siklus

monitoring dan evaluasi harus bersifat mencakup pada semua aspek yang

berkaitan dengan proses PMKP, proses ini terus berputar sehingga dapat
memonitoring dan mngevaluasi suatu progam yang berjalan sesuai

dengan pedoman yang ada.

Q. Pelaporan Ke Direksi

Pelaporan hasil pelaksanaan indikator mutu di unit terkait yang telah

direkapitulasi oleh kepala ruang kepada komite mutu dilaksanakan setiap 1

(satu) bulan sekali.Darilaporan tiap unit, hasil pelaksanaan indikator mutu

dilakukan validasi oleh komite mutu untuk kemudian dilaporkan kepada direksi

setiap 3 (tiga) bulan sekali.Setiap tahun dilakukan pelaporan hasil akhir

pencapaian peningkatan mutu RS kepada pemilik rumah sakit.


BAB IV

TATALAKSANA

A. Usulan Indikator Mutu Utama

PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA


RSUD SUNAN KALIJAGA
Instalasi :
Judul Indikator

Dimensi Mutu

Tujuan

Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data

Periode Analisis

Numerator

Denumerator

Formula

Sumber Data (inklusi dan

eksklusi)

Standar

Penanggungjawab
B. Usulan Indikator Mutu Dari Unit

Penetapan kebijakan, panduan, SPO tentang indikator mutu, kemudian dilakukan

pemilihan idikator mutu utama pada 5 (lima) area prioritas (IGD, Rawat inap, Rawat

jalan, ICU, OK, SKP) dengan kriteria pemilihan pada unit-unit dengan kasus high risk,

high volume, high cost, problem prone (Katz and Green cit Koentjoro, 2007) sesuai

kebutuhan unit-unit rumah sakit, dengan target minimal mengacu pada SPM RS.

Indikator mutu terpilih dari unit diajukan kepada komite mutu dengan format profil

indikator.

Untuk indikator mutu unit, laporan bisa berupa kamus profil indikator ataupun dengan

laporan.

PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA


RSUD SUNAN KALIJAGA
Instalasi/Unit :
Judul Indikator

Dimensi Mutu

Tujuan

Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data

Periode Analisis

Numerator

Denumerator

Formula

Sumber Data (inklusi dan


eksklusi)

Standar

Penanggungjawab

Disiapkan Oleh : Diperiksa oleh: Disetujui/ditunda/


(instalasi/unit RS) (Komite Mutu) ditolak (oleh
direktur)
Nama

Jabatan

Tanda Tangan

C. Profil Indikator Mutu Utama

I. AREA KLINIS

1. Asesmen pasien

1.1.Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap

Judul Indikator Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien


Rawat Inap
Dimensi Mutu Efektifitas, Kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab medis dalam
memeriksa dan membuat asesmen awal yang
menjalani rawat inap
Definisi Operasional Jumlah pasien yang menjalani rawat inap
mendapatkan asesmen awal medis dalam 24 jam ≥
80%
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang menjalani rawat inap
mendapatkan asesmen awal medis dalam 24 jam
Denumerator Total pasien rawat inap dalam 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan Rekam Medis
eksklusi)
Standar ≥ 80%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Inap

2. Pelayanan laboratorium

2.1. Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim darah rutin (DR)

Judul Indikator Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim


darah rutin (DR)
Dimensi Mutu Efektifitas, Kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan interpretasi
hasil Laboratorium rawat inap
Definisi Operasional Jumlah pemeriksaan rawat inap di jam kerja dengan
waktu tunggu mulai processing sample sampai
pembacaan hasil laboratorium darah rutin (DR)
direalisasi < 3 jam sejumlah 100%
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah sample survey pemeriksaan lab DR rawat
inap di jam kerja mulai dari proses sample sampai
pembacaan hasil direalisasi <3 jam
Denumerator Total sample survey pemeriksaan lab DR yang
dalam 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan Buku ekspedisi Laboratorium
eksklusi)
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Laboratorium

3. Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostic

3.1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

Judul Indikator Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto


Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi Operasional Jumlah pemeriksaan dengan waktu tunggu pasien
rawat inap di jam kerja mulai pengambilan foto
thorax sampai dibaca oleh dokter radiologi <3 jam
sejumlah 100%
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pemeriksaan foto thoraxpasien rawat inap di
jam kerja mulai dari proses sampai pembacaan hasil
direalisasi <3 jam
Denumerator Total survey pemeriksaan foto thorax rawat inap di
jam kerjadalam 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan Buku Ekspedisi Instalasi Radiologi
eksklusi)
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Radiologi

4. Prosedur bedah

4.1. Kejadian kematian di meja operasi

Judul Indikator Kejadian kematian di meja operasi


Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral
dananestesi dan kepedulian terhadap keselamatan
pasien
Definisi Operasional Kematian yang terjadi di atas meja operasi pada
saat operasi elektif berlangsung yang diakibatkan
oleh tindakan anestesi maupun pembedahan
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah Pasien meninggal selama operasi
berlangsung
Denumerator jumlah total pasien operasi
Sumber Data (inklusi dan Laporan operasi dan laporan anestesi
eksklusi)
Standar ≤ 1%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Bedah Sentral

5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

5.1. Penulisan Resep Sesuai Dengan Formularium

Judul Indikator Penulisan Resep Sesuai Dengan Formularium


Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada
pasien
Definisi Operasional Jumlah resep di apotik rawat inap dengan penulisan
obat sesuai dengan obat –obat dalam formularium
RS dari seluruh jumlah sample resep sejumlah ≥
80%
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah resep di apotik rawat inap yang sesuai
dengan formularium RS
Denumerator Jumlah resep di apotik rawat inap dalam 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan Resep dokter
eksklusi)
Standar ≥ 80 %
Penanggungjawab Kepala Instalasi Farmasi

6. Kesalahan medikasi (medication error) dan KNC

6.1. Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat

Judul Indikator Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat


Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan keselamatan
pelayanan obat kepada pasien
Definisi Operasional Jumlah resep di apotik rawat inap tidak terbaca dan
tidak terkonfirmasi kurang dari 10%
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah resep di apotik rawat inap yang tidak terbaca
dan terkonfirmasi
Denumerator Jumlah resep di apotik rawat inap dalam 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan Resep dokter
eksklusi)
Standar ≥ 80 %
Penanggungjawab Kepala Instalasi Farmasi

7. Anestesi dan penggunaan sedasi

7.1. Kejadian Reaksi Anestesi

Judul Indikator Kejadian Reaksi anestesi


Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tidak terjadinya Komplikasi anestesi kerena reaksi
anestesi umum dan regional
Definisi Operasional Komplikasi anestesi karena reaksi anestesi pada
operasi berupa reaksi anafilaktik, anafilaktoid, dan
hipertermia maligna pada anestesi umum dan
regional
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah komplikasi anestesi karena reaksi anestesi
pada anestesi umum dan regional
Denumerator Jumah pasien yang dilakukan anestesi umum dan
regional
Sumber Data (inklusi dan Lembar monitoring anestesi
eksklusi)
Standar ≤ 1%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Anestesi dan Rawat Intensif

8. Penggunaan darah dan produk darah

8.1. Kejadian Reaksi Tranfusi

Judul Indikator Kejadian Reaksi Tranfusi


Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya manajemen resiko pada unit bank
darah
Definisi Operasional Reaksi tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan
(KTD) yang terjadi akibat tranfusi darah, dalam
bentuk reaksi alergi, infeksi akibat tranfusi, hemolisis
akibat golongan darah yang tidak sesuai, atau
gangguan system imun sebagai akibat pemberian
tranfusi darah.
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami kejadian reaksi
tranfusi dalam satu bulan
Denumerator Jumlah pasien yang mendapatkan tranfusi dalam
bulan tersebut
Sumber Data (inklusi dan Survey
eksklusi)
Standar ≤ 0,01%
Penanggungjawab Kepala Unit Bank Darah

9. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medik

9.1. Kelengkapan pengisian rekam medis 1 x 24 jam hari kerja

setelah selesai pelayanan

Judul Indikator Kelengkapan pengisian rekam medik 1x24 jam hari


kerja setelah selesai pelayanan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
kelengkapan informasi rekam medis
Definisi Operasional Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik
yang telah diisi lengkap oleh dokter dan selesai
dalam waktu 1 x 24 jam hari kerja setelah selesai
pelayanan rawat inap diputuskan untuk pulang, yg
meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana
asuhan, pelaksanan asuhan, tindak lanjut, resume
pasien pulang sejumlah 80%.
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah rekam medis yang selesai 1 x 24 jam hari
kerja setelah selesai Pelayanan
Denumerator Jumlah rekam medis yang menjadi sample
Sumber Data (inklusi dan Survey
eksklusi)
Standar ≥ 80%
Penanggungjawab Kepala Seksi Rekam Medis

10. Pencegahan, pengendalian infeksi, surveilan dan pelaporan

10.1. Angka kejadian pasien plebitis pada pemasangan infus

Judul Indikator Angka Kejadian Pasien Plebitis Pada Pemasangan


Infus
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya angka kejadian pasien plebitis pada
pemasangan infus
Definisi Operasional Jumlah pasien di ruang rawat inap yang mengalami
plebitis setelah diinfus sejumlah <30 %
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang mengalami plebitis
setelah di infus
Denumerator Jumlah pasien di rawat inap yang diinfus selama 1
(satu) bulan
Sumber Data (inklusi dan Data PPI
eksklusi)
Standar <30%
Penanggungjawab Komite PPI

11. Riset klinik

11.1. Penggunaan informed consent pada setiap pasien yang dilakukan

penelitian di rumah sakit

Judul Indikator Penggunaan Informed Consent Pada Setiap Pasien


Yang Dilakukan Penelitian Di Rumah Sakit
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya penggunaan inform concent pada
setiap pasien yang dilakukan penelitian di RS
Definisi Operasional Penggunaan inform consent pada setiap pasien
yang dilakukan penelitian di rumah sakit
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan penelitian di rumah
sakityang diberikan informed consent
Denumerator Jumlah pasien yang dilakukan penelitian di rumah
sakit
Sumber Data (inklusi dan survey, Rekam medik
eksklusi)
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Diklat

12. Indikator International library


12.1. Angka Pemberian Aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit

pada pasien AMI

Judul Indikator Angka Pemberian Aspirin saat kedatangan sampai


di rumah sakit pada pasien AMI
Dimensi Mutu Proses
Tujuan Tergambar kemampuan rumah sakit dalam
memberikan pelayanan kegawat daruratan pada
pasien dengan serangan jantung
Definisi Operasional Jumlah pemberian Aspirin dalam waktu ≤ 24 jam
sejak pasien tiba di rumah sakit untuk pasien yang
berumur ≥ 18 tahun dengan diagnosa AMI sejumlah
≥ 75 %
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah Pasien AMI yang di berikan aspirin dalam
waktu ≤ 24 jam sejak pasien tiba di rumah sakit
Denumerator Total Pasien AMI yang berumur ≥ 18 tahun yang
datang di rumah sakit
Sumber Data (inklusi dan Rekam medik
eksklusi)
Standar ≥ 75 %
Penanggungjawab Kepala Seksi Pelayanan Medis

12.2. Angka Pemberian Relievers (pelega) pada pasien ashma anak selama

dirawat

Judul Indikator Angka Pemberian Relievers (pelega) pada pasien


ashma anak selama dirawat
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan
Tujuan Terselenggarakan pelayanan yang efektif dan
kemampuan dalam penatalaksanaan pasien ashma
pada anak
Definisi Operasional Jumlah pasien ashma pada anak yang masuk ke
instalasi gawat darurat yang membutuhkan rawat
inap dan mendapatkan Relievers (pelega) dalam
1 bulan
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien ashma pada anak yang mendapatkan
Relievers (pelega) dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah pasien ashma pada anak dalam 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan Rekam medik
eksklusi)
Standar ≥ 80%
Penanggungjawab Kepala Seksi Pelayanan Medis

12.3 Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih

selama perawatan di rumah sakit

Judul Indikator Angka Ulcus Dicubitus Pasien Tirah Baring Stadium


Dua Atau Lebih Selama Perawatan Di Rumah Sakit
Dimensi Mutu Pencegahan Infeksi
Tujuan Terlaksananya pemantauan infeksi nosokomial di
rumah sakit
Definisi Operasional Jumlah Ulcus dicubitus stadium 2 (dua) atau lebih
yang didapat selama perawatan di rumah sakit
setelah pada pasien tirah baring yang ditemukan
saat surveilan PPI sejumlah <5%
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien ulcus dicubitus stadium dua atau
lebih yang didapat selama perawatan di rumah sakit
Denumerator Total pasien yang dirawat di rumah sakit
Sumber Data (inklusi dan Laporan surveilan pasien dengan ulcus decubitus
eksklusi)
Standar < 5%
Penanggungjawab Komite PPI

12.4. Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit

Judul Indikator Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit


Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam
keselamatan pasien
Definisi Operasional Jumlah pasien jatuh dengan ataupun tanpa cidera di
perawatan rumah sakit adalah ≤5%
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien jatuh dengan ataupun tanpa cidera
Denumerator Jumlah seluruh pasien
Sumber Data (inklusi dan Laporan KMKP insident report, asesmen intervensi
eksklusi) pasien jatuh
Standar ≤5%
Penanggungjawab Kepala Seksi Asuhan Keperawatan

12.5. Angka pasien jatuh dengan cidera

Judul Indikator Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit


Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam
keselamatan pasien
Definisi Operasional Jumlah pasien jatuh dengan cidera level minor
ataupun lebih besar selama perawatan di rumah
sakit adalah ≤2%
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien jatuh dengan luka minor ataupun
lebih
Denumerator Jumlah seluruh pasien
Sumber Data (inklusi dan Laporan KMKP insident report, asesmen intervensi
eksklusi) pasien jatuh
Standar ≤2%
Penanggungjawab Kepala Seksi Asuhan Keperawatan
II. AREA MANAJEMEN

1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk

memenuhi kebutuhan pasien

1.1. Ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang Resusitasi

IGD

Judul Indikator Ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang


Resusitasi IGD
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kesiapan rumah sakit dalam
menangani pasien yang membutuhkan resusitasi di
IGD
Definisi Operasional Jumlah obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi
IGD tersedia ≥80%
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi
IGD yang tersedia
Denumerator Jumlah obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi
IGD yang harus tersedia
Sumber Data (inklusi dan Check List obat dan Alkes emergensi yang ada di
eksklusi) ruang resusitasi IGD
Standar ≥80%
Penanggungjawab Kepala Bidang Pelayanan

2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-

undangan

2.1. Kelengkapan Laporan HIV

Judul Indikator Kelengkapan Laporan HIV


Dimensi Mutu Efektifitas dan kesinambungan layanan
Tujuan Kepastian penegakan diagnosis HIV/AIDS
Definisi Operasional Pencatatan dan pelaporan semua pasien HIV/AIDS
yang berobat di rumah sakit
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien HIV/AIDS yang dicatat dan
dilaporkan
Denumerator Jumlah pasien HIV/AIDS yang diperiksa
Sumber Data (inklusi dan Check list/ survei rekam medis
eksklusi)
Standar ≥90%
Penanggungjawab Tim VCT

3. Manajemen Resiko

3.1. Dilakukan FMEA setahun sekali

Judul Indikator Dilakukan FMEA setahun sekali


Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
Definisi Operasional Dilakukannya FMEA setahun sekali
Frekuensi Pengumpulan Data 1 tahun
Periode Analisis 1 tahun
Numerator
Denumerator
Sumber Data (inklusi dan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
eksklusi)
Standar 1 kali setahun
Penanggungjawab Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya

4.1. Tingkat Hunian ruang VIP A

Judul Indikator Tingkat hunian ruang VIP A


Dimensi Mutu Efisiensi dan Efektifitas
Tujuan Tergambarnya Angka Tingkat hunian ruang VIP A
Definisi Operasional Jumlah angka Tingkat hunian ruang VIP A ≥80 %
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah ruang perawatan VIP A yang terisi
Denumerator Jumlah seluruh ruang perawatan VIP A
Sumber Data (inklusi dan Sensus harian
eksklusi)
Standar ≥80 %
Penanggungjawab Kepala Ruang VIP A

5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

5.1. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan Rawat Inap

Judul Indikator Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan Rawat


Inap
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat inap yang
mampu memuaskan para pelanggan
Definisi Operasional Pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
pelayanan yang diberikan oleh karyawan rumah
sakit di Rawat inap
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien
rawat inap yang di survey
Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
(minimal n=50)
Sumber Data (inklusi dan Survey
eksklusi)
Standar ≥80 %
Penanggungjawab Kepala Bidang Pemasaran dan Rekam Medik

6. Harapan Dan Kepuasan Staf

6.1. Tingkat Kepuasan Karyawan

Judul Indikator Tingkat Kepuasan Karyawan


Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan manajemen yang
mampu memuaskan para karyawan
Definisi Operasional Pernyataan tentang persepsi karyawan terhadap
pelayanan yang diberikan oleh manajemen
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan
karyawan yang di survey
Denumerator Jumlah seluruh karyawan yang disurvei (minimal
n=50)dalam periode 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan Survey
eksklusi)
Standar ≥ 80 %
Penanggungjawab Kepala Bagian Tata Usaha

7. Demografi pasien dan diagnosa klinis.

7.1. Laporan 10 (sepuluh) besar kasus penyakit rumah sakit.

8. Manajemen keuangan
8.1. Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya Pasien

Rawat Inap di kasir

Judul Indikator Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya


Pasien Rawat Inap di kasir

Dimensi Mutu Kenyamanan


Tujuan Tergambarnya kepedulian kasir terhadap ketepatan
waktu pemberian pelayanan
Definisi Operasional Waktu tunggu yang dibutuhkan petugas kasir dalam
memberikan rincian biaya pasien (cetak billing)
rawat inap <2 jam sejumlah ≥ 80%
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah billing pasien yang pulang siap <2 jam
Denumerator Jumlah billing pasien seluruhnya
Sumber Data (inklusi dan Survey, Register Rincian Biaya
eksklusi)
Standar ≥ 80%
Penanggungjawab Kepala Sub Bagian Keuangan

9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat

menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien

dan staf.

9.1. Edukasi Hand hygiene bagi semua karyawan rumah sakit

Judul Indikator EdukasiHand hygiene bagi semua karyawan rumah


sakit
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kepedulian karyawan terhadap ke
keamanan pasien dari infeksi
Definisi Operasional Jumlah karyawan Rumah Sakit yang sudah
mendapatkan pelatihan hand hygine dan dilakukan
edukasi hand hygine ulang setiap 3 bulan sekali
adalah ≥95%
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah karyawan yang sudah mendapat pelatihan
hand hygine dan atau edukasi hand hygine ulang 3
bulan sekali
Denumerator Jumlah seluruh karyawan
Sumber Data (inklusi dan Data PPI
eksklusi)
Standar ≥ 80%
Penanggungjawab Komite PPI

III. AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Ketepatan identifikasi pasien

1.1 Pasien terpasang gelang identitas

Judul Indikator Pasien terpasang gelang identitas


Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Untuk memastikan ketepatan identifikasi pasien
sehingga dapat menghindari kesalahan dalam
memberikan pelayanan kesehatan selama
perawatan di Rumah Sakit
Definisi Operasional Pasien rawat inap yang telah terpasang gelang
identitas (nama dan Nomor CM) saat sampai di
ruang rawat inap, sejumlah 100 %
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang terpasang gelang identitas di
ruang rawat inap
Denumerator Jumlah seluruh pasien di ruang rawat inap
Sumber Data Survey
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Inap

2. Peningkatan komunikasi yang efektif

2.1. Kelengkapan pengisian form konsultasi melalui telepon dengan

TBK

Judul Indikator Kelengkapan Pengisian Form konsultasi melalui


telepon dengan TBK
Dimensi Mutu Teliti, cepat, tepat dan bertanggung jawab
Tujuan Mencegah kesalahan dalam penyampaian informasi
Definisi Operasional Dokter DPJP melakukan konfirmasi tertulis pada
pelaporan TBK dalam waktu maksimal 1 x 24 jam
minimal ≥ 80 %
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pelaporan TBK yang dikonfirmasi tertulis
oleh DPJP
Denumerator Total jumlah pelaporan TBK
Sumber Data Rekam medis rawat inap
Standar ≥ 80%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Inap dan Kepala Ruang
Rawat Inap

3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

3.1. Ketepatan penyimpanan High Alert Medication (HAM)

Judul Indikator Ketepatan penyimpanan obat high alert


Dimensi Mutu Teliti, tepat, akurat , selamat
Tujuan Untuk menghindari kesalahan pemberian High Allert
Medication (HAM)
Definisi Operasional Angka ketepatan penyimpanan HAM yang dipakai
ruang rawat inap, sesuai dengan standar prosedur
operasional penyimpanan HAM sebesar ≥95%
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Penyimpanan HAM yang sesuai SPO yang dipakai
diruang rawat inap
Denumerator Jumlah total HAM di ruangrawat inap
Sumber Data (inklusi dan Check list penyimpanan HAM
eksklusi)
Standar ≥95%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Farmasi

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

4.1. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Judul Indikator Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi


Dimensi Mutu Teliti, tepat, akurat , selamat
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi
dankesesuian tindakan operasi dengan rencana
yang telahditetapkan sesuai diagnosa
Definisi Operasional Kejadian salah tindakan pada operasi adalah
kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang
tidak sesuai dengan yang direncanakan 0%
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator jumlah pasien yang mengalami salah tindakan
operasi
Denumerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 (satu) bulan
Sumber Data (inklusi dan Laporan operasi, laporan anestesi dan laporan
eksklusi) insiden dari KPRS/rekapitulasi laporan insiden dari
ruangan
Standar 0 (nol)
Penanggungjawab Kepala Instalasi Bedah Sentral

5. Penguranagn resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

5.1. Angka kepatuhan hand hygiene

Judul Indikator Angka kepatuhan hand hygiene


Dimensi Mutu Kenyamanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang
nyaman dan aman bagi pasien
Definisi Operasional Jumlah perawat dan bidan rumah sakit dari seluruh
sampel yangmelakukan cuci tangan setelah kontak
dengan pasien sesuai standarWHO tahun 2007 di
ruang perawatan sejumlah ≥85%
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Σ perawat dan bidan rumah sakit yang melakukan
cuci tangan setelahkontak dengan pasien sesuai
standar WHO di ruang perawatan
Denumerator Σ seluruh perawat dan bidan di rumah sakit yang
dijadikan sample
Sumber Data (inklusi dan Form check list cuci tangan
eksklusi)
Standar >85%
Penanggungjawab Komite PPI

6. Pengurangan resiko jatuh

6.1. Kelengkapan Pengisian form assesment rsiko jatuh di rawat

inap
Judul Indikator Kelengkapan Pengisian form assesment risiko
jatuh di rawat inap
Dimensi Mutu Teliti, cepat dan tepat
Tujuan Tergambarnya kepatuhan pengkajian resiko jatuh
dengan bukti pengisian form assesment risiko jatuh
Definisi Operasional Pasien rawat inap dilakukan pengkajian risiko jatuh
dengan menggunakan form assesment risiko jatuh
sebesar ≥ 85%
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien form assesment risiko jatuh yang
terisi lengkap dan benar
Denumerator Jumlah pasien yang dirawat inap dalam bulan
tersebut
Sumber Data (inklusi dan Rekam medis
eksklusi)
Standar ≥ 85%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Inap dan Kepala Ruang
Rawat Inap

D. PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT

I. PELAYANAN GAWAT DARURAT

1. Kepuasan Pelanggan Pada Instalasi Gawat Darurat

Judul Indikator Kepuasan Pelanggan Pada Instalasi Gawat Darurat


Dimensi Mutu Kenyamanan, cepat, tepat
Tujuan Tergambarnya kepuasan pelayanan pasien gawat
darurat
Definisi Operasional Jumlah pasien gawat darurat yang puas terhadap
pelayanan Instalasi Gawat Darurat dibandingkan
dengan jumlah pasien Instalasi Gawat Darurat
sebesar ≥70%
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang menyatakan puas dalam survey
Denumerator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
Sumber Data (inklusi dan Survey
eksklusi)
Standar ≥70%
Penanggungjawab Kepala Bidang Pemasaran dan Rekam Medik,

II. PELAYANAN RAWAT JALAN

1. Waktu Tunggu Di Rawat Jalan

Judul Indikator Waktu tunggu di Rawat Jalan


Dimensi Mutu Kenyamanan, cepat, tepat
Tujuan Tergambarnya kecepatan Rumah Sakit dalam
memberikan pelayanan poliklinik ≤60 menit
Definisi Operasional Jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan
poliklinik kurang dari 60 menit dibandingkan dengan
jumlah pasien poliklinik sebesar ≥70%
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan
poliklinik kurang dari 60 menit
Denumerator Jumlah pasien poliklinik yang disurvey dalam bulan
tersebut
Sumber Data (inklusi dan Survey
eksklusi)
Standar ≥70%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
III. PELAYANAN RAWAT INAP

1. Jam Visite Dokter Spesialis

Judul Indikator Jam Visite Dokter Spesialis


Dimensi Mutu Kenyamanan, cepat, tepat
Tujuan Tergambarnya ketepatan waktuvisite dokter
spesialis dalam memberikan pelayanan rawat di jam
kerja.
Definisi Operasional Jumlah pasien yang mendapatkan visite dokter
spesialis di jam kerja dibandingkan dengan jumlah
pasien sebesar ≥ 80%
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang mendapatkan visite dokter
spesialis di jam kerja
Denumerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvey dalam
bulan tersebut
Sumber Data (inklusi dan Survey
eksklusi)
Standar ≥ 80%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Inap dan Kepala Ruang
Ruang Rawat Inap,

IV. BEDAH SENTRAL

1. Kejadian Kematian di Meja Operasi

Judul Indikator Kejadian Kematian di Meja Operasi


Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya keselamatan dan efektifitas
pelayanan bedah sentraldalam memberikan
pelayanan bedah.
Definisi Operasional Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi
dibandingkan dengan jumlah pasien yang dioperasi
adalah ≤ 1%
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi
dalam 1 bulan
Denumerator jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan Data Rekam Medik
eksklusi)
Standar ≤ 1%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Bedah Sentral

V. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI

1. Kematian Ibu Karena Persalinan Yang Diakibatkan preeklamsia/

eklamsia

Judul Indikator Kematian Ibu Karena Persalinan Yang Diakibatkan


Preeklamsia/eklamsia
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya keselamatan dan mutu pelayanan
Persalinan dan Perinatologi dalam memberikan
pelayanan persalinan pasien preeklamsia/eklamsia.
Definisi Operasional Jumlah pasien yang meninggal saat melahirkan
karena preeklamsia/eklamsia adalah ≤ 5%
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang meninggal saat melahirkan
karena preeklamsia/eklamsia
Denumerator Jumlah pasien saat melahirkan dengan
preeklamsia/eklamsia
Sumber Data (inklusi dan Data Rekam Medik
eksklusi)
Standar ≤ 5%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Inap

VI. PELAYANAN INTENSIF

1. Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan Kasus

Yang Sama< 72 Jam

Judul Indikator Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan


Intensif Dengan Kasus Yang Sama < 72 Jam
Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif.
Definisi Operasional Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif
dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama
dalam waktu < 72 jam
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif
dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama
dalam waktu < 72 jam
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif
dalam 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan Data Rekam Medik
eksklusi)
Standar ≤ 3%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Intensif dan Kepala Ruang
Rawat Intensif,

VII. RADIOLOGI

1. Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen


Judul Indikator Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan
rontgen
Definisi Operasional Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto
yang tidak dapat dibaca
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1
bulan
Denumerator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan Register radiologi
eksklusi)
Standar ≤ 2%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Radiologi

VIII. LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

1. Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Judul Indikator Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil


Pemeriksaan Laboratorium
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi Operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah
penyerahan hasil laboratorium pada salah orang
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium
dalam 1 bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil
laboratorium salah orang dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium
dalam 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan Rekam medis
eksklusi)
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Laboratorium

IX. REHABILITASI MEDIK

1. Kepuasan Pelanggan

Judul Indikator Kepuasan Pelanggan


Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap
pelayanan rehabilitasi medik
Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medik
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari
pasien yang disurvei ( dalam prosen )
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang disurvei(Minimal 50)
Sumber Data (inklusi dan Survey
eksklusi)
Standar ≥ 80%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik

X. FARMASI

1. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan

Judul Indikator Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan


Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah
tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep
sampai dengan menerima obat racikan
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat
racikan pasien yang disurvei dalam satu bulan
Denumerator Jumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebut
Sumber Data (inklusi dan Survey
eksklusi)
Standar ≤ 60 menit
Penanggungjawab Kepala Instalasi Farmasi

XI. GIZI

1. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien

Judul Indikator Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada


Pasien
Dimensi Mutu Efektifitas, akses, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Definisi Operasional Ketepatan waktu pemberian makanan kepada
pasien adalah ketepatan penyediaan makanan pada
pasien sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvey yang
mendapat makanan tepat waktu dalam satu bulan
Denumerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei dalam bulan
tersebut
Sumber Data (inklusi dan Survey
eksklusi)
Standar ≥ 90%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Gizi

XII. TRANFUSI DARAH

1. Kejadian Reaksi Tranfusi

Judul Indikator Kejadian Reaksi Tranfusi


Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya manajemen resiko pada unit bank
darah
Definisi Operasional Reaksi tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan
(KTD) yang terjadi akibat tranfusi darah, dalam
bentuk reaksi alergi, infeksi akibat tranfusi, hemolisis
akibat golongan darah yang tidak sesuai, atau
gangguan system imun sebagai akibat pemberian
tranfusi darah.
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kejadian reaksi tranfusi dalam satu bulan
Denumerator Jumlah pasien yang mendapatkan tranfusi dalam
bulan tersebut
Sumber Data (inklusi dan Survey
eksklusi)
Standar ≤ 0,01%
Penanggungjawab Kepala Unit Bank Darah dan Seluruh Kepala Ruang
perawatan

XIII. PELAYANAN GAKIN


1. Pelayanan Terhadap Pasien Keluarga Miskin yang datang ke Rumah

Sakit Pada Setiap Unit Pelayanan

Judul Indikator Pelayanan Terhadap Pasien Keluarga Miskin yang


datang ke Rumah Sakit Pada Setiap Unit Pelayanan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap
masyarakat miskin
Definisi Operasional Pasien keluarga miskin adalah pasien pemegang
kartu BPJS Kesehatan PBI
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien Keluarga Miskin yang datang ke
rumah sakit dikurangi jumlah pasien Keluarga Miskin
yang dirujuk Instalasi Gawat Darurat oleh karena
ruang perawatan rawat inap penuh dalam sebulan
Denumerator Jumlah pasien Keluarga Miskin yang datang ke
rumah sakit dalam bulan tersebut
Sumber Data (inklusi dan Register Pasien
eksklusi)
Standar ≥ 90%
Penanggungjawab Ketua Tim Pengelola JKN dan Kepala Ruang Gawat
Darurat

XIV. REKAM MEDIK

1. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan

Judul Indikator Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik


Pelayanan Rawat Jalan
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran
rawat jalan
Definisi Operasional Dokumen rekam medik rawat jalan adalah dokumen
rekam medik pasien baru atau pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu
penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien
mendaftar sampai rekam medik disediakan oleh
petugas.
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medik
sampel rawat jalan yang diamati
Denumerator Total sampel penyediaan rekam medik yang diamati
(N tidak kurang dari 100)
Sumber Data (inklusi dan Survey
eksklusi)
Standar ≤ 10 menit
Penanggungjawab Ketua Bidang Pemasaran dan Rekam Medik

XV. PENGELOLAAN LIMBAH

1. Baku Mutu Limbah Cair

Judul Indikator Baku Mutu Limbah Cair


Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit nterhadap
keamanan limbah cair rumah sakit
Definisi Operasional Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair
yang dianggap aman bagi kesehatan, yang
merupakan ambang batas yang ditolerir dan diukur
dengan indicator:
BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter
COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter
TSS (Total Suspended Solid) : 30 mg/liter
PH : 6 – 7
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah
sakit yang sesuai dengan baku mutu
Denumerator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
Sumber Data (inklusi dan Hasil pemeriksaan
eksklusi)
Standar ≥ 90%
Penanggungjawab Kepala IPSRS

XVI. ADMINISTRASI DAN MANAGEMENT

1. Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan

Judul Indikator Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan


Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan laporan
keuangan rumah sakit
Definisi Operasional Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan
arus kas.
Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum
tanggal 10 setiap bulan berikutnya.
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan
sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya dalam
tiga bulan
Denumerator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan
dalam tiga bulan
Sumber Data (inklusi dan Sub bagian keuangan
eksklusi)
Standar ≥ 90%
Penanggungjawab Kepala Sub Bagian Keuangan
XVII. AMBULANCE/KERETA JENAZAH

1. Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulance/Kereta Jenazah di

Rumah Sakit

Judul Indikator Kecepatan Memberikan Pelayanan


Ambulance/Kereta Jenazah di Rumah Sakit
Dimensi Mutu Kenyamanan, keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam
menyediakan mkebutuhan pasien akan
ambulance/kereta jenazah
Definisi Operasional Kecepatan memberikan pelayanan
ambulance/kereta jenazah adalah waktu yang
dibutuhkan mulai permintaan ambulance/kereta
jenazah diajukan oleh pasien/keluarga pasien di
rumah sakit sampai tersediaanya ambulance/kereta
jenazah, maksimal 30 menit
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah yang
tepat waktu dalam 1 bualn
Denumerator Jumlah seluruh permintaan ambulance/kereta
jenazah dalam 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan Catatan penggunaan ambulance/kereta jenazah
eksklusi)
Standar ≥ 90%
Penanggungjawab Penanggung Jawab Ambulance

XVIII. PEMULASARAAN JENAZAH

1. Waktu Tanggap (respon time) Pelayanan Pemulasaraan Jenazah


Judul Indikator Waktu Tanggap (respon time) Pelayanan
Pemulasaraan Jenazah
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap
kebutuhan pasien akan pemulasaraan jenazah
Definisi Operasional Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah
adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien
dinyatakan meninggal sampai dengan jenazah mulai
ditangani oleh petugas
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan
jenazah pasien yang disurvei dalam 1 bulan
Denumerator Total pelayanan pemulasaraan jenazah pasien yang
disurvei dalam 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan Survey
eksklusi)
Standar ≤ 2jam
Penanggungjawab Kepala Instalasi Pemulasaraan Jenazah

XIX. PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT

1. Kecepatan Waktu menanggapi Kerusakan Alat

Judul Indikator Kecepatan Waktu menanggapi Kerusakan Alat


Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan waktu
dalam menanggapi kerusakan alat
Definisi Operasional Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat
rusak diterima sampai dengan petugas melakukan
pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak
lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit
harus sudah ditanggapi
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi ≤15
menit dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam 1
bulan
Sumber Data (inklusi dan Survey
eksklusi)
Standar ≥ 90 %
Penanggungjawab Kepala IPSRS

XX. PELAYANAN LAUNDRY


1. Tidak adanya Kejadian Linen Yang Hilang

Judul Indikator Tidak adanya Kejadian Linen Yang Hilang


Dimensi Mutu Efisiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan
laundry
Definisi Operasional Efisiensi dan efektifitas pelayanan laundry dalam hal
menginfentaris linen yang dikelola oleh unit laundry
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling
dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari
sampling tersebut
Sumber Data (inklusi dan Survey
eksklusi)
Standar ≥ 75%
Penanggungjawab Kepala Instalasi CSSD unit laundry
XXI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

1. Adanya Anggota Tim PPI Yang Terlatih

Judul Indikator Adanya Anggota Tim PPI Yang Terlatih


Dimensi Mutu Pencegahan Infeksi
Tujuan Tergambarnya kesiapan tim PPI dalam pencegahan
dan pengendalian infeksi
Definisi Operasional Efektifitas pencegahan dan pengendalian Infeksi
yang didapatkan selama pelayanan kesehatan di
rumah sakit
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah anggota tim PPI yang sudah terlatih dalam 1
bulan
Denumerator Jumlah anggota tim PPI yang ada di bulan tersebut
Sumber Data (inklusi dan Data Komite PPI
eksklusi)
Standar ≥ 75%
Penanggungjawab Ketua Komite PPI

E. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait

Indikator mutu utama terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati

bersama dilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat

melakukan tindak lanjut. Sosialisasi indikator mutu antara lain dilaksanakan di

website (IT Blog), media informasi, majalah dinding (mading) dan sosialisasi baik

tertulis maupun lisan.

F. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu

Pencatatan adalah catatan pada sensus harian unit rumah sakit tentang

pelaksanaan indikator mutu utama pada unit terkait.Pelaporan berisi laporan hasil
pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait. Pelaporan dari unit ke komite mutu

setiap 1 (satu) bulan, pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan,

pelaporan dari direksi ke dewan pengawas setiap 1 (satu)tahun.

G. Formulir Yang Disediakan Ada 3 Macam

1. Formulir sensus harian, disebut form A (warna kuning)

2. Formulir laporan bulanan , disebut formr B (warna pink)

3. Formulir rekapitulasi dari unit kepada komite mutu, disebut form C (warna

merah)

4. Formulir rekapitulasi di komite mutu, disebut form D (warna ungu)

5. Formulir pemantauan indikator mutu, disebut form E (warna hijau)

H. Petunjuk Pengisian

1. Sensus harian indikator rumah sakit (format sederhana unit terkait) dibagikan

pada semua institusi yang terkait seperti : ruang rawat inap, IGD, catatan

medik/Unit rekam medik atau unit lain.

2. Penanggungjawab pengisian format sensus harian adalah manajer/ Kabag/

Kasi/Kepala Instalasi/Penanggung jawab unit terkait (Laporan dibuat setiap

bulan selambat-lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya)

3. Formulir laporan bulanan (form B) rumah sakit diisi oleh manajer/ Kabag/

Kasi/Kepala Instalasi/Penanggung jawab unit terkait berdasarkan pada data-

data yang ada pada form. A. Formulir ini harus sudah diserahkan selambat-

lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya pada komite mutu.


4. Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi indicator

mutu berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B, dilaporkan kepada

komite mutu selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya.

5. Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap dilaporkan kepada

komite mutu pada tanggal 10 bulan berikutnya, dan akan direkapitulasi hasil

indikator mutu utama / unit oleh komite mutu ke dalam Formulir C yang sudah

disediakan.

6. Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu sampai tanggal 15) dari

indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus dilaporkan pada

direktur selambat-lambatnya tanggal 18 bulan berikutnya

a. FORM A. Sensus Harian Indikator Mutu Dari Unit Kepada Komite

FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

UNIT:……
JUDUL INDIKATOR AREA : …… (Misal kelengkapan pengkajian awal pasien baru di IGD
dalam 24 jam – Area Klinis
BULAN : ……
TAHUN : ……
AREA MONITORING :…… (Rawat Jalan/ Rawat Inap, dll)
SUMBER DATA :…… (Check list/ Rekam Medis/ Asesmen PAsien Jatuh dll
SAMPLE SIZE :…… (Populasi >1000, sampel 10%; populasi ≥100, sampel
30%; populasi <100, sampel 100%
Tanggal Tabulasi Jumlah Indikator Numerator Tabulasi Jumlah Indikator
(sesuai dengan formula) Denumerator (sesuai dengan
formula)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
……
31
Jumlah
Semarang,
……………………………….2014

Penanggungjawab
Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/
Verifikator Indikator Mutu Utama/ Kepala Instalasi - Penanggung jawab
Indikator Mutu Unit unit

b. FORM B. Laporan Bulanan Dari Unit (Manajer/ Kabag/ Kasi/ Kepala

Instalasi - Penanggung Jawab Unit Terkait) KE KOMITE MUTU

FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU


Nama Unit :
Indikator Sasaran Mutu :
Area :
Numerator :
Denumerator :
Formula : Numerator/ Denumerator x 100%
Target : %/ satuan lainnya
Hasil Indikator Mutu Unit :
Kesimpulan : TERCAPAI/ TIDAK TERCAPAI
Analisa unit : (Tercapai/ Tidak Tercapai, alasan dan usulan)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
Rekomendasi
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
Penanggungjawab Indikator Mutu Semarang,
………………………2016
Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/ Verifikator Komite Mutu
Kepala Instalasi/Penanggung Jawab Unit (Ketua/ Wakil Ketua/ Sekretaris)
Terkait

(nama, ttd) (nama, ttd)

c. FORM C. Rekapitulasi Indikator Mutu (Utama Dan Unit) Dari Unit Ke

KomiteMutu ( warna merah sesuai lampiran)

d. FORM D. Rekapitulasi Indikator Mutu (Utama Dan Unit) Di Komite

Mutu(warna ungu sesuai lampiran)


BAB V

DOKUMENTASI

Dokumentasi dalam pelaksanaan indikator mutu adalah sebagai bukti adanya

pelaksanaan dan tindak lanjut sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan pada

setiap unit rumah sakit.

1. Standar prosedur operasional (SPO) indikator mutu

2. Format usulan indikator mutu dari unit

3. Kebijakan direksi tentang indikator mutu

4. Profil indikator mutu


5. Alat bantu penyusunan, pelaksanaan indikator mutu utama (sensus harian (form

A, warna kuning), formulasi indikator mutu, form checklist, dokumen lainnya)

6. Formulir laporan dari unit kpd komite mutu (Form B, warna pink). Adanya form

pelaporan indikator mutu yang telah diisi lengkap sesuai dengan data yang ada

dan telah dianalisa sesuai formula serta diketahui oleh kains/ kabag unit lengkap

dengan tangan dan nama terang

7. Formulir rekapitulasi data indikator mutu dari unit kepadai komite mutu (Form C,

warna merah) lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan,

dan tindak lanjut.

8. Formulir rekapitulasi data indikator mutu di komite mutu (Form D, warna ungu)

lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan, dan tindak

lanjut.

9. Dokumen deskripsi data indikator mutu

10. Hasil kegiatan rapat pimpinan indikator mutu

11. Bukti sosialisasi indikator mutu ke unit

12. Dokumentasi pelaporan komite mutu ke direktur


BAB IV

ANALISA MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

Beberapa tahapan harus dilalui pada waktu menerima data-data dari unit:

1. Pemeriksaan tentang kelengkapan dan kebenaran laporan yang diterima. Hal ini

penting untuk menjamin validitas dan akurasi data secara statistik

2. Adanya pemahaman bahwa yang diperhatikan adalah pelayanan yang jelek saja

sedang yang baik tidak perlu diperhatikan.

3. Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul, perlu disusun

table umum, bar chart dan line graft untuk seluruh bulan. Pada visualisasi data

tersebut dapat dipilih kecenderungnan dari tingkat mutu pelayanan yang diukur
4. Untuk mengetahui apakah tingkat mutu pelayanan yang dicapai pada bulan

terentu perlu diketahui beberapa angka sedrhana yang ada pada statistik

deskriptif, antara lain angka rata-rata (mean), angka simpangan (SD, Standar

Deviasi), dan rentang (range). Pengukuran cara sederhana ini disebut time

series analysis (Analisis Kecenderungan menurut waktu

BAB V

SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN DI RUMAH SAKIT

Instalasi RS A1 Instalasi RS A2 Instalasi RS A3


(mis. IGD) (mis. Inst. rawat jalan) (mis. Inst. Rawat inap)

Manajer/ Kepala Bagian/ Kepala Instalasi / Penanggung


jawab unit terkait

Komite Mutu dan


Keselamatan Pasien
Direktur

Dewan
Pengawas

1. Sensus Harian Indikator Mutu Rumah sakit (Format sederhana unit terkait,

A1,A2,A3) dibagikan pada semua unit/instalasi terkait terkait. Petugas

penanggungjawab format sensus harian indikator mutu adalah kepala ruangan

unit terkait. Kepala ruangan mengkopilasikan formulir A1, A2, A3 dan harus

diserahkan kepada kepala Instalasi / kabag unit terkait.

2. Formulir laporan bulanan rumah sakit (B1, B2, B3) diisi oleh manajer/ kabag/

kasi/kepala instalasi/ penjab unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada

pada form A1, A2, A3. Ketiga form B tersebut (B1, B2, B3) diserahkan pada

komite mutu.

3. Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa dengan

menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu kemudian

direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir C yang sudah disediakan.


4. Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa dengan

menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu kemudian

direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir D oleh komite mutu.

5. Hasil analisa dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus

dilaporkan pada direktur setiap 3 (tiga) bulan untuk dilakukan tindak lanjut.

6. Hasil akhir pencapaian indikator mutu rumah sakit dilaporkan oleh direksi kepada

dewan pengawas setiap 1 (satu) tahun sekali untuk dilakukan tindak lanjut

BAB VI

PENUTUP

Keberadaan suatu indikator untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit akan

mempunyai manfaat yang sangat banyak bagi pengelolaan rumah sakit, terutama untuk

mengukur kinerja rumah sakit itu sendiri (self assessment). Manfaat tersebut antara lain

sebagai alat untuk melaksanakan manajemen kontrol dan juga sebagai alat untuk

mendukung pengambilan keputusan di dalam rangka perencanaan kegiatan untuk

masa yang akan datang. Namun fungsinya hanya sebagai alat pemandu.Upaya

peningkatan mutu tetap herus merupakan kesepakatan / komitmen diantara seluruh

karyawan dan pimpinan rumah sakit.

Dengan semakin berkembangnya globalisasi, maka persaingan antar rumah sakit juga

akan semakin sengit, oleh karena itu implementasi suatu indikator rumah sakit akan

menjadi suatu kebutuhan. Pengelola yang ingin unit kerjanya tetap berada didepan
dalam persaingan yang terus meningkat harus dapat memenfaatkan brerbagai

instrumen mutu.

Demak, 2016

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK

Dr. DEBY ARMAWATI, SpM


NIP. 19590820 198612 2 001

DAFTAR PUSTAKA

1. Kepmenkes RI no. 129/ SK/II/2008 tentang Standart pelayanan minimal Rumah

Sakit.

2. Buku Pedoman Penyusunan Standart Pelayanan Minimal di Rumah sakit,

Kemenkes RI 2012.

3. Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi, Komisi Akreditasi Rumah Sakit

(KARS), Jakarta 2012.

4. Djasri hanevi, Penyusunan Indikator Mutu, Workshop SPM, Yogjakarta 2013

5. Kuntjoro Tjahyono, Panduan monitoring dan evaluasi, Workshop SPM,

Yogjakarta 2013

6. Yahya Adip, Indikator mutu untuk peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan

pasien, Seminar PMKP, Yogyakarta 2013.


Lampiran 1

FORM A. Sensus Harian Indikator Mutu Dari Unit Kepada Komite Mutu dan

Keselamatan Pasien

FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

UNIT : ……
JUDUL INDIKATOR AREA : …… (Misal kelengkapan pengkajian awal pasien baru di IGD
dalam 24 jam – Area Klinis
BULAN : ……
TAHUN : ……
AREA MONITORING : …… (Rawat Jalan/ Rawat Inap, dll)
SUMBER DATA : …… (Check list/ Rekam Medis/ Asesmen PAsien Jatuh dll
SAMPLE SIZE : …… (Populasi >1000, sampel 10%; populasi ≥100, sampel
30%; populasi <100, sampel 100%
Tanggal Tabulasi Jumlah Indikator Numerator Tabulasi Jumlah Indikator
(sesuai dengan formula) Denumerator (sesuai dengan
formula)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
……
31
Jumlah
Demak, ………………………….2016

Penanggungjawab
Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/
Kepala Instalasi - Penanggung jawab
Verifikator Indikator Mutu Utama/ unit
Indikator Mutu Unit

LAMPIRAN 2

FORM B. Laporan Bulanan Dari Unit (Manajer/ Kabag/ Kasi/ Kepala Instalasi -

Penanggung Jawab Unit Terkait) Ke Komite Mutu

FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU


Nama Unit :
Indikator Sasaran Mutu :
Area :
Numerator :
Denumerator :
Formula : Numerator/ Denumerator x 100%
Target : %/ satuan lainnya
Hasil Indikator Mutu Unit :
Kesimpulan : TERCAPAI/ TIDAK TERCAPAI
Analisa unit : (Tercapai/ Tidak Tercapai, alasan dan usulan)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
Rekomendasi
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
Penanggungjawab Indikator Mutu Demak, ……………………2016
Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/ Verifikator Komite Mutu
Kepala Instalasi/Penanggung Jawab Unit (Ketua/ Wakil Ketua/ Sekretaris)
Terkait

(nama, ttd) (nama, ttd)

LAMPIRAN 3

FORM C.

REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DARI UNIT KE KOMITE MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

UNIT :…

JUDUL INDIKATOR: …

JENIS : INDIKATOR MUTU UTAMA

INDIKATOR MUTU UNIT

CAPAIAN BULAN KE
NO U JL JIM F T I II III ∑HCT MSLH ATB TL
N D H N D H N D H
NB: Warna Merah

Keterangan :
U : Unit ΣHCT : Rerata Hasil Capaian Target
JL : Jenis Layanan MSLH : Masalah
JIM : Judul Indikator mutu ATB : Analisa Tri Bulan
F : Formula TL : Tindak Lanjut
T : Target D : Denumerator
N : Numerator H : Hasil
Demak, tanggal………………………………………
Unit pelapor Komite mutu

Nama terang dan tanda tangan Nama terang dan tanda tangan
(ketua/wakil/sekertaris/anggota)

LAMPIRAN 4

FORM D.

REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DI KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN

JENIS : INDIKATOR MUTU UTAMA

INDIKATOR MUTU UNIT

CAPAIAN BULAN KE
NO U JL JIM F T I II III ∑HCT MSLH ATB TL
N D H N D H N D H
NB: Warna ungu
Keterangan :
U : Unit ΣHCT : Rerata Hasil Capaian Target
JL : Jenis Layanan MSLH : Masalah
JIM : Judul Indikator mutu ATB : Analisa Tri Bulan
F : Formula TL : Tindak Lanjut
T : Target D : Denumerator
N : Numerator H : Hasil
Demak, tanggal………………………………………
Unit pelapor Komite mutu

Nama terang dan tanda tangan Nama terang dan tanda tangan
(ketua/wakil/sekertaris/anggota)

LAMPIRAN 5

FORM E. REKAPITULASI PEMANTAUAN (MONITORING DAN EVALUASI) DATA

INDIKATOR MUTU

INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

NAMA INDIKATOR UTAMA…………

AREA:

(Klinis/Manajerial/SKP/JCI Library of Measure)

Waktu Unit Verifikato


Jenis Pencapai pemantauan Gab Tinda penanggung r komite
N Indikat nil
Layana an pencapaian analisi k jawab mutu
o or ai
n sekarang s lanjut Uni Nam tt Nam tt
1 2 3 4 5
t a d a d