Anda di halaman 1dari 2

KELENGKAPAN CATATAN REKAM

MEDIK

No. Dokumen :
445/ /SOP-UKP/07/PKM-
AMP/2018
SOP No. Revisi :

Tanggal Terbit :

Halaman :

PUSKESMAS
Eliza, S.Kep
ATURAN
NIP.
MUMPO

1. Pengertian Rekam Medis merupakan berkas yang berisikan catatan atau


dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam melakukan


pencatatan data dalam rekam medis pasien.

3.Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas No : 445/ /SOP-UKP/08/PKM-


AMP/2018 tentang Penetapan Formularium di UPT
Puskesmas Aturan Mumpo.
4.Referensi a. PMK No.269 tahun 2008 tentang Rekam Medis.
b. Panduan Rekam Medis Kedokteran Gigi, Direktorat Bina
Upaya Kesehatan Dasar Kementerian Kesehatan RI, tahun
2015.
5.Prosedur/ Langkah-langkah a. Petugas unit mencatat tanggal/waktu pemeriksaan dalam
rekam medis.
b. Petugas unit mencatat hasil anamnesa berupa keluhan
utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit
sebelumnya, riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi
dalam rekam medis.
c. Petugas unit mencatat hasil pemeriksaan tanda vital
(tekanan darah, nadi, frekuensi napas, suhu), berat badan,
dan tinggi badan dalam rekam medis.
d. Petugas unit mencatat hasil pemeriksaan fisik lengkap
dalam rekam medis termasuk pemeriksaan gigi lengkap
berupa odontogram klinik untuk poli gigi serta
pemeriksaan denyut jantung janin dan pemeriksaan
Leopold untuk poli KIA-KB.
e. Petugas unit mencatat hasil pemeriksaan penunjang jika
ada dalam rekam medis.
f. Petugas unit mencatat diagnosa (diagnosa sementara,
diferensial diagnosa atau diagnosa akhir) dan kode ICD X
dalam rekam medis.
g. Petugas unit meminta persetujuan tindakan kepada pasien
di lembar informed consent atau rekam medis jika ada.
h. Petugas unit mencatat terapi yang telah diberikan dalam
rekam medis.
i. Petugas unit mencatat KIE yang telah diberikan kepada
pasien dalam rekam medis.
j. Petugas unit mencatat rencana pelayanan medis atau
rencana tatalaksana (rencana rujukan) dalam rekam medis.
k. Petugas unit mencatat asuhan keperawatan/asuhan
kebidanan/asuhan gizi/kajian sosial jika diperlukan.
l. Petugas unit menuliskan nama jelas dan paraf dalam
rekam medis.
a. Unit Pelayanan Medis
7.Unit Terkait
b. Unit Penunjang Pelayanan Medis
a. SPO Kajian Awal Klinis
b. SPO Penyusunan Rencana Layanan Medis
c. SPO Layanan Medis
8.Dokumen Terkait d. SPO Layanan Penunjang Medis
e. SPO Informed Consent
f. Lembar Informed Consent
g. Lembar Odontogram Klinik
No Yang diubah Isi perubahan Tanggal
9.Rekaman historis mulai
perubahan diberlakukan