CHECK LIST DOKUMEN AKREDITASI

BAB Checklist Distribusi

VI
6.1.1 Bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan
kinerja (bukti-bukti proses pertemuan maupun dokumen
lain yang membuktikan adanyan kegiatan penggalangan
komitmen.
Proses penggalangan komitmen
SK Kepala Puskesmas tentang penigkatan kinerja.
SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelola
dan pelaksanaan kegiatan.
Pemahaman terhadap kebijakan dan tata nilai
Rencana perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Proses penyusunan rencana perbaikan kinerja.
Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM (melalui proses
PDSA/PDCA) atas masukan pelaksana, lintas program,
lintas sektor.
Kesempatan untuk menyampaikan pendapat inovatif untuk
perbaikan program kegiatan UKM.
6.1.2 Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan
Pelaksanaan pertemuan pembahasan kinerja dan upaya
perbaikan
Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya.
Indikator yang digunakan untuk penilaian kinerja dan
acuan yang digunakan.
Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan.
Komitmen dalam meningkatkan kinerja dan wujud
kegiatan.
Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring.
Proses penyusunan rencana perbaikan kinerja.
Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja.
Pelaksanaan perbaikan kinerja.
6.1.3 Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja yang melibatkan lintas program dan lintas terkait.

1.1.3 Hasil identifikasi peluang perbaikan & tinjutnya

Identifikasi & respon peluang pengembangan pelayanan
Bukti-Bukti inovasi perbaikan program/pelayanan
dipuskesmas dengan puskesmas, dengan metode
PDSA/PDCA
Hasil- hasil perbaikan program/pelayanan melalui siklus
PDSA/PDCA) ditunjukan dengan adanya perbaikan
mekanisme kerja (SOP) dan/atau penggunaan tehnolongi
untuk perbaikanmutu pelayanan.
1.1.4 RUK Puskesmas : bandingkan dengan rencana lima
 tahunan puskesmas apakah sesuai atau tidak
RPK Puskesmas : periksa apakah kegiatan-kegiatan dalam
RPK sesuai dengan rencana anggaran yang ditetapkan oleh
dinas kesehatan kabupaten/kota
Notulensi rapat penyusunan perencanaan puskesmas :
keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan
masyarakat, serta visi, misi tupoksi puskesmas.
RUK dan RPK puskesmas merupakan rencana terintegrasi
baik UKM maupun UKP.
RUK da RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi,
dan rencana lima tahunan pencapaian SPM Puskesmas.
1.1.5 SK Kepala Puskesmas tentang penempatan indikator
prioritas/untuk monitoring dan menilai kinerja
SOP monitoring dan tindak lanjut monitoring
Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program
berdasar hasil monitoring.

1.2.1 Pemahaman tentang jenis pelayanan yang disediakan

1.2.2 Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas
sektor tentang rujukan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan
kegiatan puskesmas
Informasi ttg tujuan, sasaran, tupoksi, dan kegiatan
Puskesmas
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian
informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas
program, lintas sektor.
Kejelasan dan ketepatan pemberian informasi
1.2.3 Hasil evaluasi ttg akses terhadap petugas yang melayani
program, dan akses terhadap Puskesmas
Kemudahan menjangkau Puskesmas
Hasil evaluasi ttg kemudahan untuk memperoleh
pelayanan yg dibutuhkan
Kemudahan memperoleh pelayanan Puskesmas
Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan
Pelaksanaan jadwal pelayanan
Mekanisme penyelenggaraan pelayanan
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk
memfasilitasi kemudahan akses
Strategi komunikasi dg masyarakat utk memfasilitasi
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan
Media komunikasi yg disediakan dan rekam bukti adanya
komunikasi masyarakat / pengguna pelayanan dg
pengelola dan / pelaksana
1.2.4 Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
Proses / cara penyusunan jadwal dan memperoleh
kesepakatan dg masy.
 Hasil evaluasi thdp pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dg
jadwal
Pelaksanaan program sesuai dg jadwal
1.2.5 SOP koordinasi & integrasi penyelenggaraan
program&penyelenggaraan pelayanan
Koordinasi&integrasi dlm penyelenggaraan program dan
pelayanan di Puskesmas
Pedoman Mini Lokakarya Puskesmas (Kemenkes RI)
Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan
kegiatan

Pelaksanaan pendokumentasian prosedur dan pencatatan

kegiatan
SOP ttg kajian & tindak lanjut thd masalah2 spesifik dlm
penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas.
Hasil kajian thdp masalah – masalah spesifik dlm
penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas
Proses identifikasi, kajian, tindak lanjut masalah – masalah
spesifik yg terkait dg penyelenggaraan program dan
pelayanan Puskesmas
Hasil kajian dan tindak lanjut thdp masalah2 potensial
terjadi dlm penyelenggaraan pelayanan
Proses identifikasi, kajian, tindak lanjut masalah2 potensial
yang mungkin terjadi dlm penyelenggaraan program dan
pelayanan Puskesmas
Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan
kegiatan dan pelayanan Puskesmas, serta tindak lanjutnya
Monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan
Puskesmas
Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan
program dan pelayanan Puskesmas.Hasil evaluasi
pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan
konsisten.
Pemberian informasi tentang kegiatan program dan
pelayanan Puskesmas
Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan
program dan pelayanan Puskesmas
Bukti pelaksanaan konsultasi antara pelaksana dan
pimpinan atau penanggung jawab program /pelayanan
Kesepakatan konsultasi dalam pelaksanaan program dan
pelayanan
SOP koordinasi dalam pelaksanaan program

Koordinasi dalam pelaksanaan program dan pelayanan

SOP tentang penyelenggaraan program untuk masing-
 masing UKM Puskesmas,SOP tentang tertib administrasi
( misal tertib administrasi surat menyurat,tertib
administrasi keuangan ,tertib administrasi
kepegawaian,tertib administrasi logistik), Pemanfaatan
teknologi ( bila dimungkinkan ) untuk mempercepat proses
Pelaksanaan SOP ,tertib administrasi, dan pengembangan
teknologi.
Dukungan kepala Puskesmas dalam pelaksanaan kegiatan
program dan pelayanan di puskesmas
Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas,pelaksana
kegiatan
1.2.6 Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan
pengguna pelayanan dalam penyelenggraan pelayanan.
Keluhan dan ketidaksesuaian pelaksanaan dimonitor,
dibahas dan ditindaklanjuti oleh penyelenggara pelayanan
untuk mencegah terjadinya masalah dan untuk
meningkatkan penyelenggaraan pelayanan
SOP untuk menerima keluhan dan umpan balik dari
masyarakat,pengguna pelayanan,media komunikasi yang
disediakan untuk menyampaikan umpan balik
Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan
balik
Jenis-jenis keluhan
Bukti tidak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik.
Tindak lanjut keluhan
Bukti evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan /umpan balik
1.3.1 Kinerja puskesmas dan strategi pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dianalisis sebagai
bahan untuk perbaikan,hasil evaluasi dibahas dan ditindak
lanjuti
SOP Penilaian kinerja oleh pimpinan dan penanggung
jawab
Dalam kebijakan perencanaan puskesmas dan evaluasi
kinerja menyebutkan fokus penilaian kinerja adalah untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan UKM maupun UKP
Fokus penilaian kinerja dalam upaya peningkatan kinerja
Kebijakan perencanaan puskesmas dan penilaian kinerja
menyebutkan indikator-indikator yang ditetapkan untuk
penilaian kinerja
Indikator-indikator yang digunakan untuk penilaian kinerja
Penetapan tahapan untuk mencapai target yang ditetapkan
Rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak
lanjutnya
Pelaksanaan manitoring dan penilai kinerja
1.3.2 Evaluasi
Materi telusur, kepala puskesmas, penanggung jawab
upaya puskesmas dan pelaksana

Kepala puskesmas, penanggung jawab upaya puskesmas

dan pelaksana
Pemanfatan
BAB II Checklist Distribusi
1.2.6 Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan
keluhan pengguna pelayanan dalam penyelenggraan
pelayanan. Keluhan dan ketidaksesuaian pelaksanaan
dimonitor, dibahas dan ditindaklanjuti oleh
penyelenggara pelayanan untuk mencegah terjadinya
masalah dan untuk meningkatkan penyelenggaraan
pelayanan
SOP untuk menerima keluhan dan umpan balik dari
masyarakat,pengguna pelayanan,media komunikasi yang
disediakan untuk menyampaikan umpan balik
Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan
umpan balik
Jenis-jenis keluhan
Bukti tidak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik.
Tindak lanjut keluhan
Bukti evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan /umpan
balik
1.3.1