Anda di halaman 1dari 2

DBD

UPT PUSKESMAS
SISUMUT
No.Dokumen : Ditetapkan Oleh
DAFTAR No.Revisi : Kepala Puskesmas
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
Pemerintah Daerah
Kabupaten Hj.Elpiana Harahap
Labuhanbatu Selatan Nip.19711016 199703 2 001

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN


1. Apakahada mekanisme kegiatan
laporan P2 DBD yang terstruktur
antara puskesmas dengan semua
unit-unit pelayanan kesehatan
diwilayah kerjanya?
2. Apakah petugas melakukan
penjaringan kasus didalam dan
diluar gedung
3. Apakah petugas melakukan
kegiatan penyuluhan dan
pencegahan kasus DBD?
4. Apakah petugas melakukan
penyelidikan Epidemiologi jika
ditemukan kasus dan melakukan
penanggulangan kasus
5. Apakah petugas melakukan
koordinasi lintas program dan lintas
sektor
6. Apakah laporan tepat waktu slama
periode waktu 3 tahun terakhir?
7. Apakah ada mekanisme atau tatanan
waktu sistem rujukan ke Rumah
Sakit untuk perawatan kasus DBD
yang disepakati (yang direkap dan
kearsipan dan pengisian format
rujukan lengkap satu tahun terakhir?
8. Apakah ada akses komunikasi cepat
antara pimpinan puskesmas dengan
staf surveilan, staf program DBD
puskesmas dan kabupaten serta
semua unit pelayanan kesehatan di
wilayah kerjanya?
.9. Apakah pelaksanaan P2 DBD
puskesmas,dilengkapi pedoman dan
protap lengkap,bagan alur
pemeriksaan / survey jentik serta
format dan pengetahuan yang
memadaisemua aspek P2 DBD pada
semua petugas puskesmas?
10. Apakah ada pemantauan dan
evaluasi yang terus menerus tentang
kebijakan pelaksanaan P2 Demam
Berdarah dengan adanya indeks
jentik, dan penanggulangan (PSN &
Fogging) serta dampaknya dalam
periode bulanan/triwulan/tengah
tahunan/ tahunan?

Compliance Rate (CR) =