PROSES

SURVEY AKREDITASI
DENGAN SNARS ED 1
RS A/B DGN PESERTA PENDIDIKAN
SURVEI H -7
• Menerima email kesediaan tugas survey : Bersedia / Tidak
• Bersedia , Buka Email Akreditasi.Kars.or.id dan Penugasan survei
• Mengirim form pernyataan survior dan ditanda tangan secara
elektronik
• Membuka sismadak RS dan dipelajari ( meminta password dari RS /
KARS ? )
• Kontak TIM dan Buat skenario survey
SURVIOR H – 1
• SUDAH BERADA DI HOTEL
• SORE / MALAM ( HOTEL / RS ) MENGADAKAN PERTEMUAN DENGAN
DIREKSI DAN TIM SURVEY RS :
1. PERKENALAN DAN MENYERAHKAN SURAT TUGAS
2. MENYAMPAIKAN KODE ETIK , DO LIST , DO NOT LIST
3. MENYAMPAIKAN JADWAL DAN SKENARIO SURVEY
4. WARNASARI ( PENDAMPING , RUANG KERJA, AKSES SISMADAK DI
LUAR RS )
5. MAKAN MALAM
PENJELASAN PROSES SURVEI
PADA RUMAH SAKIT & SURVEIOR
OLEH KTS
 PERTEMUAN H-1 DENGAN TIM RS
• Tujuan :
Agar rumah sakit mengetahui pelaksanaan survei yang akan dilakukan esok hari termasuk etika surveior
Agar rumah sakit dapat menyampaikan data-data kinerja rumah sakit yang dibutuhkan oleh surveior
• Tempat :
Hotel tempat surveior menginap.
• Catatan : Rumah Sakit agar menyiapkan ruang pertemuan di hotel untuk pertemuan ini.
• Fasilitas yang diperlukan : LCD, printer dan fasilitas internet
• Waktu :
Satu hari sebelum kegiatan survei akreditasi
• Peserta dari Rumah Sakit.
Direktur utama dan jajarannya
Ketua Tim Akreditasi Rumah Sakit.
• Surveior
Semua surveior
HAL YANG DIBAHAS PADA PERTEMUAN H-1

• Perkenalan para pemimpin di rumah sakit dengan Tim survei

• Jadwal acara survei akreditasi
• Kode etik Surveior
• Ketentuan tentang observer/pengamat selama proses survei
• Ketentuan bila ada surveior magang
• Data-data yang dibutuhkan oleh surveyor
DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN OLEH RS
1. Surat pernyataan dari Direktur RS (akses survei, mematuhi peraturan-
perundangan, tidak meninggalkan rumah sakit selama proses survei berlangsung)
2. Bahan presentasi Direktur RS tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
3. Data yang dipersiapkan rumah sakit untuk disampaikan kepada Tim Survei
meliputi :
Data peningkatan kinerja, termasuk:

Daftar peningkatan mutu keseluruhan sistem di rumah sakit.

Daftar indikator mutu pelayanan prioritas di rumah sakit
Daftar indikator mutu setiap unit layanan di rumah sakit.
4. Notulen rapat komite PMKP selama 3 bulan sebelum survei untuk survei akreditasi
pertama kali dan selama 12 bulan sebelum survei untuk re akreditasi
 DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN OLEH RS
• Data surveilans PPI, termasuk notula rapat komite PPI selama 3 bulan sebelum
survei untuk survei akreditasi pertama kali dan selama 12 bulan sebelum survei
untuk re akreditasi
• Program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan dan reviewnya
• Daftar departemen/Instalasi /unit layanan yang ada di rumah sakit
• Bagan organisasi RS
• Denah/peta bangunan RS 

• Daftar harian pasien rawat inap, mencakup nama, diagnosis, usia, tanggal masuk,
dokter, dan 
unit/pelayanan 
(diperbarui setiap hari selama proses kegiatan survei
berlangsung)
• Daftar jadwal operasi harian dan prosedur invasif lainnya, termasuk operasi di
kamar operasi, 
day surgeries, kateterisasi jantung, endoskopi/kolonoskopi, dan
fertilisasi in vitro 
(diperbarui setiap hari selama proses kegiatan survei
berlangsung)
 DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN OLEH RS
• Nama contact person yang dapat membantu surveior dalam merencanakan
pemilihan telusur 
(Supervisor/Manajer Pelayanan Pasien/Penjadwal)
• Daftar nomor telepon Ketua Tim Akreditasi dan Pendamping Surveior seandainya
surveior perlu menghubungi staf tersebut

• Daftar semua pegawai (yang melaksanakan asuhan dan pelayanan pasien langsung
dan tidak langsung, 
dengan nama, tanggal penerimaan kerja, titel pekerjaan, dan
lokasi kerja utama di rumah sakit 

• Daftar semua dokter yang bukan pegawai rumah sakit (dokter part timer/paruh
waktu, dokter tamu) yang meliputi nama, unit pelayanan tempat berkerjanya,
tanggal pengangkatan dan pengangkatan ulang, SIP dan STR 

• Daftar panduan klinis, pathway, atau protokol yang dipilih untuk program prioritas
pelayanan RS pada akreditasi pertama cukup 5 topik sedangkan untuk setiap
Kelompok Staf Medis masing-masing 5 PPK/CP/Protokol.
 DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN OLEH RS
• Pada re-survei jumlah PPK/CP/Protokol yang harus ada 20 pada setiap KSM
• Contoh formulir yang digunakan dalam rekam medis 

• Daftar singkatan yang disetujui/tidak disetujui (satu daftar untuk setiap surveyor) 

• Daftar mahasiswa/trainee yang ditugaskan di rumah sakit dan program akademis yang mereka jalani. 
Untuk
rumah sakit yang mempunyai peserta didik klinis
• Daftar semua mahasiswa kedokteran dan keperawatan, trainee, dan program pelatihan fellow berdasarkan

spesialisasi, dengan jumlah individu dalam setiap program, Untuk rumah sakit yang mempunyai peserta klinis 

• Daftar terkini mahasiswa kedokteran dan keperawatan, trainee, dan fellow berdasarkan spesialisasi, dan tahun
pelatihan, Untuk rumah sakit yang mempunyai peserta klinis 

• Daftar dosen supervisor/penanggung jawab berdasarkan spesialisasi dan kategori pengangkatan staf medis, Untuk
rumah sakit yang mempunyai peserta didik klinis
• Regulasi otorisasi menulis/megisi rekam medis, rekam medis yang diisi oleh yang mahasiswa, koas, dan residen

trainee untuk setiap tingkatan pendidikan, dengan tinjauan rekam medis yang dilakukan oleh dosen penanggung
jawab yang melakukan supervisi (dokter “penanggung jawab”) dan ditandatangani juga dengan mencatumkan
tanggal dan waktu 

• Daftar protokol penelitian yang dibagi menjadi a) protokol yang disetujui dan dibuka untuk partisipasi subjek dalam
12 bulan sebelum survei dan b) protokol terbuka lainnya pada saat survei 

PERTEMUAN TIM SURVEI
DIPIMPIN OLEH KTS
 PERTEMUAN TIM SURVEI
• Tujuan :
• Agar pelaksanaan survei dapat terkoordinasi dan terintegrasi sesuai dengan SNARS
edisi 1
• Agar surveior mempunyai waktu untuk mengumpulkan, menganalisis, dan mengatur
data yang terkumpul selama survei menjadi satu laporan yang mencerminkan
kepatuhan rumah sakit terhadap standar yang ditetapkan.
• Waktu :
• Pertemuan malam hari dilaksanakan setiap malam hari dan dimulai pada satu hari
sebelum kegiatan survei akreditasi, bertempat di Hotel.
• Pertemuan siang hari dilaksanakan pada waktu makan siang dan pada waktu
penyusunan laporan untuk exit conference, bertempat di RS
• Peserta seluruhnya dari tim surveior
TOPIK TOPIK YANG DIBAHAS
DALAM PERTEMUAN TIM SURVEI
 TELUSUR INDIVIDUAL
Kegiatan Telusur Pasien Individual merupakan metode evaluasi yang dilakukan selama survei
di lapangan dan dirancang untuk “menelusuri” pengalaman pasien menerima asuhan dan
pelayanan selama di rawat di rumah sakit.
Metodologi telusur digunakan untuk menganalisis sistem rumah sakit dalam memberikan
asuhan dan tata laksana pelayanan, dengan menggunakan pasien sungguhan sebagai
kerangka kerja untuk mengkaji kepatuhan terhadap SNARS edisi 1.

Selama telusur individual, surveior akan melakukan hal-hal sebagai berikut: 


• Mengikuti proses asuhan, tata laksana, dan pelayanan yang diberikan kepada pasien
selama berobat dan dirawat di rumah sakit dengan menggunakan rekam medis terkini
• Mengkaji inter-relasi antar-disiplin dan antar-departemen, antar-program, antar-
pelayanan atau unit, dan fungsi penting lainnya dalam asuhan dan pelayanan yang
diberikan. 

• Mengevaluasi kinerja proses yang relevan, dengan fokus khusus pada integrasi dan
koordinasi proses-proses yang berbeda namun berkaitan 

 KRITERIA PASIEN YANG DIPILIH
Pemilihan pasien telusur dapat berdasarkan, tetapi tidak terbatas, pada kriteria berikut ini:
• Pasien yang termasuk dalam kelompok lima diagnosis teratas (top five diagnoses) di rumah
sakit tersebut atau termasuk dalam program nasional (bila ada)

• Pasien yang berkaitan dengan telusur sistem, seperti pencegahan dan pengendalian infeksi
serta pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat. 

• Pasien lintas program. Contohnya mencakup hal-hal sebagai berikut: 

• Pasien yang dijadwalkan untuk tindak lanjut di Unit Rawat Jalan atau pasien yang mengalami transisi
dari rumah sakit ke Puskesmas
• Pasien yang masuk atau meninggalkan rumah sakit dari atau ke dalam rangkaian asuhan dan
pelayanan, seperti asuhan dan pelayanan jangka panjang dan asuhan dan pelayanan penyakit terminal.
• Pasien yang mendapatkan asuhan dari mahasiswa kedokteran atau residen spesialis atau dari
mahasiswa keperawatan
• Pasien yang mengikuti protokol penelitian 

HUBUNGAN DENGAN KEGIATAN SURVEI LAINNYA 



Masalah-masalah yang diidentifikasi dalam kegiatan telusur pasien
individual dapat mengarah kepada dilakukannya eksplorasi lebih lanjut
dalam telusur sistem atau kegiatan survei lainnya, seperti Telusur MFK
dan Wawancara Pimpinan mengenai Mutu dan Keselamatan Pasien.
Temuan dari telusur memberikan fokus untuk telusur lainnya dan dapat
mempengaruhi pemilihan telusur lainnya.
Temuan-temuan ini juga dapat mengidentifikasi masalah yang berkaitan
dengan koordinasi dan komunikasi informasi relevan dengan
keselamatan dan mutu pelayanan asuhan. 

KEGIATAN TELUSUR SISTEM
• Dalam kegiatan telusur sistem, akan dilakukan peninjauan terhadap suatu
sistem atau proses spesifik di seluruh rumah sakit.
• Jika memungkinkan, kegiatan ini akan difokuskan pada pengalaman pasien
secara spesifik atau pada kegiatan yang relevan dengan pasien tertentu.
Hal ini berbeda dengan telusur individual, yaitu pada telusur individual,
surveior akan mengikuti seorang pasien melalui perjalanan asuhan dan
pelayanan yang diterima pasien tersebut, mengevaluasi semua aspek
asuhan dan pelayanan dan bukan suatu sistem pelayanan.
• Selama telusur sistem, surveior akan melakukan hal-hal berikut ini:
• Evaluasi kinerja proses-proses yang relevan, dengan fokus khusus pada integrasi dan
koordinasi proses-proses yang berbeda namun berkaitan
• Evaluasi komunikasi antar-disiplin dan antar unit pelayanan dengan melakukan
Identifikasi hal-hal yang berpotensi menjadi perhatian pada proses yang
berhubungan.
TELUSUR SISTEM KEFARMASIAN & PPI
Telusur Sistem Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat. 

• Telusur sistem Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat berbasis individu mengeksplorasi
proses Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat suatu rumah sakit dengan berfokus pada
sub-proses dan potensi titik risiko (seperti titik serah terima).
• Kegiatan telusur ini membantu surveior dalam evaluasi kesinambungan Pelayanan Kefarmasian
dan Penggunaan Obat mulai dari pengadaan obat hingga pemantauan efek obat tersebut pada
pasien. 


Telusur Sistem Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 


• Telusur Sistem Pencegahan dan Pengendalian Infeksi mengeksplorasi proses pencegahan dan
pengendalian infeksi rumah sakit.
• Sasaran sesi ini adalah untuk mengkaji kepatuhan rumah sakit terhadap standar Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI) serta Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK), untuk
mengidentifikasi masalah pencegahan dan pengendalian infeksi yang membutuhkan eksplorasi
lebih lanjut, dan untuk menentukan tindakan yang mungkin diperlukan untuk menangani risiko
yang telah diidentifikasi serta juga untuk meningkatkan keselamatan pasien. 

TELUSUR SISTEM MFK
Fokus telusur sistem ini adalah proses-proses yang dilakukan rumah
sakit untuk mengevaluasi sistem manajemen fasilitas dan keselamatan
(MFK) serta kinerja rumah sakit dalam mengelola risiko.
Surveior akan mengevaluasi kekuatan dalam proses MFK rumah sakit,
meninjau tindakan yang telah dilakukan untuk menangani area yang
telah diidentifikasi memerlukan perhatian, dan menentukan tingkat
aktual kepatuhan rumah sakit terhadap standar yang terkait. 

 Telusur Kamar Operasi
Fokus dari telusur ini adalah proses-proses yang telah diterapkan rumah sakit untuk
memastikan keselamatan dan kualitas asuhan dan pelayanan yang diperoleh pasien-pasien
bedah sepanjang periode 
perioperatif.
Surveior dapat memulai telusur di area pra-penerimaan dan melakukan observasi proses
serah terima dan tinjauan dokumentasi untuk identifikasi pasien dan dokumentasi lengkap,
termasuk informed consent/persetujuan tindakan dan penandaan daerah operasi/surgical-
site marking.
Di dalam kamar operasi, surveior akan mengobservasi proses yang telah diterapkan rumah
sakit untuk memastikan daerah operasi sudah tepat, prosedur operasi sudah tepat, dan
pasien operasi sudah tepat (time-out).
Area fokus lainnya termasuk pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat oleh perawat
dan ahli anestesi; kepatuhan rumah sakit terhadap standar Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (PPI) serta Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang relevan sebagaimana
diterapkan di kamar operasi, dan tinjauan kualifikasi staf dan pengalaman dari staf kamar
operasi.
Surveior dapat mengikuti pasien bedah ke unit perawatan pascaanestesi untuk
mengobservasi proses asuhan dan pelayanan, termasuk komunikasi serah terima,
pemantauan, dan manajemen obat-obatan.
 TELUSUR UNIT CSSD
• Fokus dari Telusur Unit Pelayanan Sterilisasi Sentral adalah proses-proses yang telah
diterapkan oleh unit untuk memastikan desinfeksi, pembersihan, dan sterilisasi
perbekalan farmasi dan peralatan yang tepat.
• Surveior akan meninjau transportasi serta proses pembersihan instrumen dan
peralatan dari kamar operasi dan klinik satelit; meninjau proses pemeriksaan dan
pengemasan untuk perbekalan farmasi dan instrumen; serta juga meninjau uji
biologis, dokumentasi hasil uji, dan proses pelacakan untuk pasokan steril.
• Surveior juga akan meninjau upaya keselamatan yang dilakukan rumah sakit dalam
hal penggunaan sterilisator non-uap/non-steam sterilizers, seperti etilen oksida (bila
masih ada).
• Area fokus lain termasuk kepatuhan terhadap standar Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI) dan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang
relevan yang diterapkan di CSSD.
 TELUSUR ENDOSKOPI
Fokus dari telusur ini adalah proses-proses yang telah diterapkan rumah sakit untuk
memastikan keselamatan dan kualitas pelayanan yang diterima pasien endoskopi selama
proses kegiatan berlangsung.
Surveior akan meninjau dokumentasi pasien yang akan menjalani endoskopi, termasuk
identifikasi pasien dan persetujuan tindakan/informed consent serta pengkajian pra-
prosedur yang sesuai.
Surveior juga dapat mengobservasi proses time-out. Area fokus lain termasuk pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat, pemantauan pasien dalam sedasi, dan kepatuhan unit
tersebut terhadap standar Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) serta Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang sesuai.
Surveior juga akan mengevaluasi proses pembersihan dan desinfeksi tingkat tinggi serta
penyimpanan endoskop yang dilakukan oleh unit tersebut. Surveior juga dapat menelusuri
pasien ke area pemulihan dan meninjau dokumentasi masa pemulihan serta edukasi
pasien dan keluarganya.
Kualifikasi staf yang memberikan sedasi juga dapat dicek.
 PEMBAGIAN TUGAS SURVEIOR
SURVEIOR
MANAJEMEN MEDIS PERAWAT
1. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan 1. Akses ke RS dan Kontinuitas Pelayanan 1. Hak pasien dan Keluarga
Obat

1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1. Asesmen Pasien 1. Manajemen komunikasi dan Edukasi

1. Tata Kelola Rumah Sakit 1. Pelayanan dan Asuhan Pasien 1. Pencegahan dan Pengendalian infeksi

1. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan 1. Pelayanan Anestesi dan Bedah 1. Sasaran Keselamatan Pasien

1. Kompetensi dan Kewenangan Staf. 1. Menurunkan Angka Kematian Ibu dan Bayi, 5. Manajemen Informasi dan Rekam Medis
Menurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS,
Menurunan Angka Kesakitan TB, Pengendalian
Resistensi Antimikroba dan Pelayanan Geriatri

5. Integrasi Pendidikan Kesehatan dalam

Pelayanan Rumah Sakit (IPKP)
 SURVEI HARI 1
1. SAFETY BRIEFING , INDONESIA RAYA, SAMBUTAN DIREKTUR DAN DOA
2. PERKENALAN DAN PENGARAHAN OLEH KTS
3. JADWAL HARI PERTAMA
4. PRESENTASI DIREKTUR UTAMA ( PMKP DAN PROGRAM NASIONAL )
5. TELAAH DOKUMEN ( MANAJEMEN, MEDIS DAN KEPERAWATAN ) AKSES
SISMADAK DIBUKA DAN DISEDIAKAN KOMPUTER
6. MANAJEMEN TELAAH DATA , MEDIS DAN KEPERAWATAN TELAAH REKAM MEDIS
TERTUTUP
7. TELUSUR :
1. MANAJEMEN TELUSUR FASILITAS DAN SIMULASI CODE RED ( BISA SETIAP HARI )
2. MEDIS : TELUSUR RUANGPELAYANAN /PASIEN & CODE BLUE
3. PERAWAT : TELUSUR SISTEM PPI, MKE, MIRM, HPK & CODE BLUE
8. PERTEMUAN TIM UNTUK SKENARIO DAN PEMBAHASAN SURVEY H2
SURVEI HARI KE 2
1. KLARIFIKAASI H 1
2. WAWANCARA PEMILIK DAN DIREKTUR ( MUTU & KESELAMATAN PASIEN DI RS, KEWENANGAN
PEMILIK , LAPORAN MUTU & KEBIJAKAN SERTA PENGETAHUAN TTG PMKP )
3. WAWANCARA. ( TKRS, PKPO ,MFK )
MANAJEMEN : HTA , KFT DNA PENGADAAN
MEDIS : PROGNAS
PERAWATAN : PROGRAM PPI
4. WAWANCARA KOMITE MEDIS , PIMPINAN MEDIS, KOMITE KEPERAWATAN, PIMPINAN
KEPERAWATAN ( DIPIMPIN SURV MEDIS DAN SURV PERAWATAN ) ( TKRS DAN KKS )
5. WAWANCARA :
• MANAJEMEN : PROGRAM PMKP
• MEDIS : TELUSUR RUANG PELAYANAN / PASIEN )
• PERAWATAN : TELUSUR SISTEM PPI , SKP, MIRM ,MKE DAN HPK
6. PERTEMUAN SURVIOR MEMBAHAS SURVEY DAN SKENARIO H 3
 Hari survei ke 3
1. KLARIFIKASI H 2
2. WAWANCARA PIMPINAN INSTITUSI PENDIDIKAN ( TKSR, KKS, IPKP )
3. WAWANCARA PESERTA DIDIK ( DIPILIH ACAK ) USUL DIGABUNG
DGN PROSES SUPERVISI DAN AKSES KE REKAM MEDIS .
4. TELUSUR
MANAJEMEN : SISTEM PKPO, PMKP, TKRS, MFK , KKS
MEDIS : RUANG PERAWATAN / PASIEN
PERAWAT : SISTEM PPI , TELUSUR SKP, MIRM,MKE, HPK
5. PERTEMUAN TIM SURVEY DAN SKENARIO SURVEY H 4
SURVEI HARI KE 4
1. TELUSUR :
MANAJEMEN : SISTEM PKPO,KKS,PMKP,TKRS,MFK
PENGAWASAN MUTU ASUHAN PELAYANAN
MEDIS : RUANGAN PELAYANAN/ PASIEN
SUBYEK PENELITIAN
ARK, AP,PAP, PAB, PRGNAS
PERAWAT : SISTEM PPI
PENGAWASAN PROGRAM PENELITIAN
SKP, HPK, MKE, PPI, MIRM
2. PERTEMUAN SURVIOR UNTUK SURVEY DAN SKENARIO H 5
SURVEI HARI KE 5

1. KLARIFIKASI DAN MASUKAN H 4

2. TELAAH KKS ( DIAMBIL ACAK BISA DILANJUTKAN SIMULASI CODE
BLUE DAN CODE RED)
3. TELUSUR LANJUTAN
4. EXIT CONFERENCE ( KTS )
5. PERTUMAN TIM SURVIOR , LINK , QUIK COUNT DLL
SURVEI HARI H + 1

• UPLOAD MASING SURV SETELAH APROVE OLEH KTS ( MAX 5 HR

KERJA )
• SISMADAK MASIH BISA AKSES SAMPAI H + 3

• KEMBALI KE MASING 2 KELUARGA