Visum Et Repertum: 05/06/I/2017/SPKT/FK UNISA

Halaman 1 dari 4

SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN HIDUP
Bagian Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal (IKFM)
Fakultas Kedokteran Universitas Alkhairaat
Rumah Sakit Umum Anutapura
Jalan dr. Kangkung no. 1 Palu

PRO JUSTITIA
Nomor Surat Keterangan VeR : 05/06/I/2017/SPKT/FK UNISA

I. Surat Permintaan VeR (SPV) ----------------------------------------------------------------------------

a) Nomor SPV : ---------------------------------------------------------------------------
b) Tanggal dan Waktu : --------------------------------------------------------------------------
SPV diterima
c) Pihak yang membuat : --------------------------------------------------------------------------
SPV (penyidik)

II. Laporan Visum et Repertum----------------------------------------------------------------------------

a) Tempat, Tanggal, Waktu Pembuatan VeR: Rumah Sakit Umum Anutapura jalan
Kangkung nomor satu, tanggal lima Juni tahun dua ribu tujuh belas pukul nol-nol
lewat lima belas menit waktu Indonesia bagian tengah.
b) DokterPemeriksa : Saya dokter muda Haryati, S.Ked, Ratih Kumalasari,
S.Ked. Dengan ini telah memeriksa seorang laki-laki yang
tidak disertai permintaan visum tersebut.
c) Identitas Pasien/ : Kartu Pelajar/KTP/SPV/SIM/Pasport/Keterangan Korban
Korban dan Keluarganya)-----------------------------------------------------
1. Nama Korban : Nurman ------------------------------------------------------------
2. Jenis Kelamin : Laki-laki-------------------------------------------------------------
3. Umur : Dua puluh dua tahun -----------------------------------------------
4. Agama : Islam ----------------------------------------------------------------------
5. Alamat : Jalan Desa Batu Suya Go’o -----------------------------------------
6. No Bukti Identitas : ---------------------------------------------------------------------------
d) Pemeriksaan : -----------------------------------------------------------------------------
1. Anamnesis : Seorang pasien laki-laki rujukan dari puskesmas batu
suya datang ke IGD Anutapura Palu diantar oleh
keluarganya dengan keluhan terjadi perdarahan pada
bekas jahitan di daerah bokong sebelah kanan sejak satu
hari yang lalu. Awalnya pasien mengalami kecelakaan
kerja yaitu bekerja sebagai tarik bantalan pada saat kerja
pasien membawa parang, kemudian pasien terjatuh
kemudian parang tersebut terlepas dari pembungkusnya
kemudian parang tersebut tidak sengaja diduduki oleh
pasien tersebut. Pingsan (-) mual (-) muntah (-) pusing (-).
2. Pemeriksaan Luar :------------------------------------------------------------------------------
i. Kesadaran : Sadar penuh, Glascow Coma Scale lima belas (E4, M6,
V5). ----------------------------------------------------------------------
ii. Denyut nadi : Delapan puluh kali permenit.----------------------------
iii. Pernafasan : Dua puluh kali permenit.---------------------------------------------
iv. Tekanan darah : Seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air raksa.--
v. Suhu : Tiga puluh enam koma tujuh derajat celcius.-------------------
-----------------
vi. Pakaian : Tampak korban mengenakan baju kaos lengan pendek
berwarna hitam, yang terdapat tulisan dibagian belakang
Ke Halaman 2: Pemeriksaan
 Visum Et Repertum: 05/06/I/2017/SPKT/FK UNISA
Halaman 2 dari 4

dengan tulisan sabah Malaysia dan mengenakan sarung

panjang hingga mata kaki dengan motif bergaris-garis
berwarna ungu, merah muda, abu-abu. Korban tampak
memakai kalung besi berwarna silver serta menggunakan
anting-anting silver ditelinga kiri. ----------------------------------
-------------
vii. Tinggi badan : Seratus tujuh puluh dua sentimeter.------------------------
viii. Berat badan : ------------------------------------------------
ix. Ciri khusus : -----------------------------------------------------------------------------
x. Kepala : -------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
bagian ------------------------------------------------------------------------------
berambut ------------------------------------------------------------------------------
b. Pelipis : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
c. Dahi : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
d. Mata : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
e. Hidung : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
f. Telinga : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
g. Mulut : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
h. Gusi : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
i. Bibir : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
j. Pipi : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------

xi. Leher : Tidak ditemukan kelainan -------------------------------------------

xii. Bahu Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
xiii. Dada : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
xiv. Punggung : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
xv. Perut : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
xvi. Pinggang : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
xvii. Bokong : Terdapat satu buah luka terbuka pada bokong sebelah
kanan yang berukuran panjang sepuluh sentimeter empat
koma lima sentimeter berwarna kemerahan disertai
perdarahan aktif, tepi rata, kedua sudut luka tajam, tidak
terdapat jembatan jaringan. Setelah luka terbuka
dirapatkan panjang luka sebelas koma lima sentimeter.
xviii. Dubur : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
xix. Alat kelamin : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
xx. Anggota gerak : Tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------
atas ------------------------------------------------------------------------------
xxi. Anggota gerak : Tidak ditemukan kelainan -------------------------------------------
bawah ------------------------------------------------------------------------------
3. Pemeriksaan laboratorium -----------------------------------------------------------------------
a. Pemeriksaan : -----------------------------------------------------------------------------
urine :
b. Pemeriksaan Tidak diperlukan pemeriksaan. ------------------------------------
Golongan ------------------------------------------------------------------------------
Darah : ------------------------------------------------------------------------------
4. Pemeriksaan : Tidak diperlukan pemeriksaan.-------------------------------------
radiologi ------------------------------------------------------------------------------
5. Odontogram : Tidak diperlukan pemeriksaan.-------------------------------------
(kasus gigi) ------------------------------------------------------------------------------
6. Ringkasan : Telah dilakukan pemeriksaan luar pada hari senin pukul
nol nol lewat lima belas menit waktu Indonesia tengah
bertempat di Rumah Sakit Umum Anutapura Palu dengan

Ke Halaman 3: Kesimpulan
 Visum Et Repertum: 05/06/I/2017/SPKT/FK UNISA
Halaman 3 dari 4

korban bernama Tn. N, jenis kelamin laki-laki, umur dua

puluh dua tahun, agama Islam, alamat desa batusuya
go’o. Dari hasil pemeriksaan luar dapat disimpulkan
bahwa terdapat luka iris yang diakibatkan persentuhan
trauma tajam-----------------------------------------------------------
------------------
7. Diagnosis Kerja : ------------------------------------------------------------------------------
(ICD coding) -----------------------------------------------------------------------------
a. Damage : Luka iris pada daerah bokong sebelah kanan.-----------------
---------------------------------------------
b. Penyebab : Kerusakan lapisan kulit bagian dermis, pembuluh darah
damage kapiler dan otot---------------------------------------------------------
langsung (A-1) ------------------------------------------------------------------------------

c. Penyebab : Kekerasan persentuhan trauma tajam ---------------------------

damage ------------------------------------------------------------------------------
langsung yang ------------------------------------------------------------------------------
mendasari (A-2) ----------------------------------------------------------------------------
d. Kondisi lain
yang : - --------------------------------------------------------------------------
berkontribusi ------------------------------------------------------------------------------
tapi tidak terkait ------------------------------------------------------------------------------
dengan A-1 dan ------------------------------------------------------------------------------
A-2 (B-1) ------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------
8. Pengobatan dan : Berdasarkan instruksi dokter virani, dokter umum instalasi
Tindakan gawat darurat rumah sakit umum anutapura palu,
diberikan pengobatan berupa dua belas jahitan, delapan
ampul lidocain, antibiotik, anti perdarahan.----------------------
------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------
9. Kesimpulan Berdasarkan hasil pemeriksaan menurut pasien atau
pengakuan keluarga pasien bernama tuan N didapatkan
luka iris didaerah bokong sebelah kanan disebabkan oleh
trauma tajam umur luka diperkirakan dua belas sampai
dua puluh empat jam setelah pemeriksaan dilakukan.

III. Penutup : -----------------------------------------------------------------------

Demikian Surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang
sejujur-jujurnyadan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta
mengingat sumpah pada saat menerima jabatan. ----------------------------------------------
a) Tempat dan Tanggal : Rumah Sakit Umum Anutapura Palu----------------------
dikeluarkan surat VeR tanggal lima bulan Juni tahun dua ribu tujuh belas. ---
----------------------------------------------------
b) Nama Lengkap dan : dr. Virani --------------------------------------------------------
Nomor Induk Kepegawaian -----------------------------------------------------------------------
dr /drg yg diberi wewenang -----------------------------------------------------------------------
pelayanan kesehatan -----------------------------------------------------------------------
-
c) Jabatan dan kompetensi : Dokter umum. -------------------------------------------------
dari (b) ---------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------

Ke Halaman 4: Lampiran pemeriksaan

 Visum Et Repertum: 05/06/I/2017/SPKT/FK UNISA
Halaman 4 dari 4

d) Tanda tangan :

IV. Lampiran Pemeriksaan : -. --------------------------------------------------------------------

a) Lampiran Hasil : -. --------------------------------------------------------------------
Pemeriksaan Klinis -----------------------------------------------------------------------
b) Lampiran Pemeriksaan : -. --------------------------------------------------------------------
Toksikologi -----------------------------------------------------------------------
c) Lampiran Pemeriksaan : -. --------------------------------------------------------------------
Histopatologi -----------------------------------------------------------------------
d) Lampiran Foto : Satu buah foto berwarna daerah bokong.
e) Lampiran Video : -. --------------------------------------------------------------------
f) Lampiran lain-lain : -. --------------------------------------------------------------------
(Akhir dari Surat Keterangan)

d) Lampiran foto : --------------------------------------------------------------------------------------------------

Foto Area Bokong