LEMBAR PENGESAHAN

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN

NOMOR :
TENTANG
PEMBENTUKAN KOMITE/TIM PMKP
RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN KESAMBEN

Tindakan Nama Jabatan TandaTangan Tanggal

Komite
DISIAPKAN Anis Irawati S. Kep., Ns
Keperawatan
Manajer
dr. Dwi Prasetyo O. A. W,
DIPERIKSA Pelayanan
H
Medis
Autorized
DIPERIKSA Niken Larasati, S.E
Person
dr. Dwi Bambang Ari
DISETUJUI Direktur
Wibowo

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN

 NOMOR :
TENTANG
PEMBENTUKAN KOMITE/TIM PMKP
RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN

Menimbang : 1. Bahwa pasien berhak mendapatkan pelayanan kesehatan yang sama

dalam memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan yang
mengutamakan mutu;
2. Bahwa dalam mutu memerlukan penanganan yang bersifat
koordinatif secara menyeluruh di rumah sakit agar pelayanan rumah
sakit selalu berfokus pada mutu;
3. Bahwa senyampang dengan perubahan struktur organisasi rumah
sakit pelaksanaan mutu di rumah sakit perlu ditetapkan sebuah Tim
yang secara operasional membantu pimpinan rumah sakit untuk
menyelenggarakan dan mengaturnya;
4. Bahwa menetapkan indikator-indikator untuk monitor peningkatan
mutu, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Rumah Sakit;

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
5. Surat Keputusan Direktur Utama PT Sarana Budi Mulyo No. 003/SK-
DIR/PT-SBM/VII/2018 Tanggal 02 Juli 2018 Tentang Pengangkatan
Direktur Rumah Sakit Wava Husada Kesamben;

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN

KESAMBEN TENTANG PEMBENTUKAN KOMITE/TIM PMKP DI RUMAH
SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN KESAMBEN
PERTAMA : Pembentukan struktur komite PMKP yang terdapat dilampiran;
KEDUA : Keputusan ini disertai penyusunan kebijakan-kebijakan Rumah Sakit Wava
Husada Kesamben yang terdapat dilampiran;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan;

Ditetapkan di : Blitar
Tanggal : 2015
DIREKTUR
RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN

dr. DWI BAMBANG ARI WIBOWO

NIK.01.0518.015
 Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah
Sakit Wava Husada Kesamben Kesamben
Nomor : ......................
Tentang : Pembentukan pedoman organisasi
Komite/Tim PMKP
Tanggal : 2018

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN KESAMBEN

A. Kebijakan Umum
1. Program mutu dan keselamatan pasien wajib dijalankan di seluruh unit rumah sakit.
2. Pelaksanaan indikator mutu dan pelaporan insiden wajib dilaporkan,
dianalisis,ditindak lanjuti dan dievaluasi bersama unit terkait di rumah sakit.
3. Unit rumah sakit wajib menjalankan pencegahan terjadinya insiden di rumah
sakit melalui pelaporan insiden, tindak lanjut dan solusi guna pembelajaran supaya
tidak terulang kembali.
4. Unit rumah sakit wajib melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

B. Kebijakan Khusus
1. Prioiritas pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi 5
(lima) area yaitu rawat jalan, rawat inap, Instalasi Gawat Darurat (IGD), kamar bedah
dan Sasaran Keselamatan Pasien.
2. Jenis indikator mutu yang dilaksanakan di rumah sakit yaitu jenis indkator mutu
pelayanan, terdiri atas Indikator Area Klinis, Indikator Area Manajerial, Indikator Area
Sasaran Keselamatan pasien, Indikator Area Sasaran dan Indikator JCI library of measure
3. Pelaksanan indikator mutu meliputi penyusunan, jenis indikator, Kamus Profil
Indikator, sosialisasi indikator, trial indikator, implementasi indikator mutu,
validasi, pencatatan dan pelaporan analisis data, rapat pimpinan, benchmarking,
publikasi data, evaluasi dan tindak lanjut (monitoring dan evaluasi) indikator mutu
serta pelaporan ke direksi dan yayasan.
4. Manajemen tata kelola mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan oleh Komite
Mutu dan Komite Keselamatan Pasien berdasarkan pedoman, panduan, kebijakan serta
SPO mutu dan keselamatan dalam menjalankan program mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit.
5. Yayasan menyetujui rencana mutu dan keselamatan pasien serta secara regular
menerima dan menindaklanjuti laporan tentang pelaksanaan program perbaikan mutu
dan keselamatan pasien.
6. Apabila dalam upaya pencapaian target dari suatu proses, program/sistem tidak
sesuai yang diharapkan, rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan
modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu dan keselamatan
pasien. Rancangan proses yang baik adalah :
a.Konsisten dengan misi dan organisasi
b.Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf lainnya
c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayaan medis,
kepustakaan ilmiah, dan informasi lain berdasarkan rancangan praktek klinik
d.Sesuai dengan praktek bisnis yang sehat
e.Relevan dengan informasi dari manajemen resiko
f. Berdasar pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit
g.Berdasar praktek klinik yang baik/ lebih baik/ sangat baik dari rumah sakit
h.Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait
i. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan sistem
7. Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, pedoman
praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk pedoman
dalam memberikan asuhan klinik.
 8. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit berkolaborasi dengan petugas
yang berpengalaman, memiiki pengetahuan dan keterampilan cukup dalam
mengumpulkan serta menganalisa data-data mutu dan keselamatan pasien
secara sistematik.
9. Pimpinan memberikan bantuan teknologi, sarana prasarana dan dukungan
lainnya untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
10. Rumah sakit menetapkan kebijakan pelaporan insiden dari unit ke Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Wava Husada Kesamben dalam upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
11. Rumah sakit wajib melaksanakan manajemen resiko di rumah sakit.
12. Rumah sakit menjalankan kegiatan 7 (tujuh) langkah keselamatan pasien.
13. Rumah sakit melaksanakan 6 (enam) sasaran keselamatan pasien.
14. Rumah sakit menjalankan standar keselamatan pasien.
15. Seluruh tenaga rumah sakit wajib menjalankan pelayanan bekerja berdasarkan
standar yang yang berlaku.
16. Rumah sakit membuat report incidence yang meliputi kejadian insiden, KPC, KNC,
KTD, KTC, dan sentinel event dalam waktu maksimal 2x24 jam.
17. Rumah sakit bersama Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit mengupayakan
terlaksananya Root Cause Analysis (RCA) dan Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
18. Rumah sakit melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
19. Model dari mempertahankan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
menggunakan diagram 5 (lima) Siklus : DESIGN, MEASURE, ASSESS, IMPROVE, AND
REDESIGN.
20. Dukungan sistem informasi mutu dan keselamatan pasien bersifat
confidentiality (data rekam medis sangat rahasia, harus memiliki wewenang dengan
baik) dan dalam bidang pengumpulan data.
21. Rumah sakit melaksanakan program alokasi sumber daya berupa sumber daya
manusia dan alat teknologi pendukung.
22. Review dokumen tahuan (plan-annual review) dalam perencanaan di review dan
diperbaiki setiap tahunnya.
23. Approval berupa peran Direktur dan governance/pemilik menyetujui dan
menandatangani panduan mutu.
24. Penyampaian informasi PMKP kepada staf disampaikan melalui media komunikasi
melalui media elektronik, IT online, koordinasi, sosialisasi secara tertulis,
pamflet/madding/banner, dll.
25. Monitoring dan evaluasi peningkatan mutu dan keselamatan dengan metodologi
PDSA (Plan, Do, Study and Action).
26. Rumah sakit berkoordinasi dengan para kepala bidang/divisi dalam memilih dan
menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi.
27. Berdasarkan priorItas pengukuran mutu pelayanan klinis tersebut akan ditetapkan
pengukuran mutu menggunakan indikator area klinis, indikator area manajemen,
indikator sasaran keselamatan pasien.
28. Surat keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkan dan akan
dilakukan evaluasi minimal 1 (satu) tahun sekali.
29. Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan, maka
akan dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

C. Tugas Komite/TIM PMKP

1. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit.
2. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja.
3. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam
memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil
capaian indikator.
4. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat
unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan.
Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya.
5. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data
indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit.
 6. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta
bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan.
7. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan
masalah terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
8. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP
9. Bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin
kepada semua staf
10. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP.

PEMBENTUKAN STRUKTUR KOMITE PMKP DI RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN KESAMBEN
NO. NAMA JABATAN UNIT
1 dr. Dwi Prasetyo. Ketua Manajer Pelayanan
2 Endy Astutiningtyas S.Farm.,Apt Anggota Farmasi
3 Anis irawati S. Kep., Ns Anggota Komite Keperawatan
4 Hendry W. S. Kep., Ns Anggota Kepala Unit Keperawatan
5 Fitria Mustikasari Anggota PSDM
6 Nur Hanifa STr. Kep Anggota Kamar Operasi
7 Anjar Banyu Anggota Rekam Medik
8 Akhsan Nashyrokhuddin S.E Anggota Keuangan
9 Nurmaya Wahyuliyasin Amd. Kep Anggota PPI
10 Dwiana Wahyu Setiyowati S. Kep., Ns Anggota K3RS
11 Sintya Eva Puri Rahayu S. Kep., Ns Anggota HCU
12 Niken Larasati S.E Anggota Tata Usaha
13 Sujarni Amd. Keb Anggota IPCN
14 Junda Asa Anggota Laboratorium
15 Junda Asa Anggota Radiologi

Ditetapkan di : Blitar
Tanggal : 2015
DIREKTUR
RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN

dr. DWI BAMBANG ARI WIBOWO

NIK. 01.0518.015