Anda di halaman 1dari 29

LEMBAR PENGESAHAN

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN


NOMOR 002/SK/DIR/IV/2018
TENTANG
PEDOMAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN

Tindakan Nama Jabatan TandaTangan Tanggal

Komite
DISIAPKAN Anis Irawati S. Kep., Ns
Keperawatan
Manajer
dr. Dwi Prasetyo O. A.
DIPERIKSA Pelayanan
W, H
Medis
Autorized
DIPERIKSA Niken Larasati, S.E
Person

DISETUJUI dr. Dwi Bambang Ari


Direktur
Wibowo
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN
NOMOR :002/SK/DIR/IV/2018
TENTANG
PEDOMAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN

Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan rumah


sakit, maka diperlukan standarisasi pemindahan pasien dari satu
unit pelayanan ke unit pelayanan lain di dalam maupun di luar RS
yang mendapatkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Wava
Husada Kesamben
2. Bahwa agar proses Peningkatan Mutu dan Keselamtan Pasien
terlaksana dengan baik dan terstandardisasi maka perlu suatu
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien;
3. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas, perlu ditetapkan
berdasarkan Keputusan Kepala Rumah Sakit.

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang


Praktik Kedokteran;
2. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri KesehatanRepublikIndonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/Menkes/Per/III/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun
2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit.
7. Surat Keputusan Direktur Utama PT Sarana Budi Mulyo No. 003/SK-
DIR/PT-SBM/VII/2018 Tanggal 02 Juli 2018 Tentang Pengangkatan
Direktur Rumah Sakit Wava Husada Kesamben;

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN TENTANG


PEDOMAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
PERTAMA : Pimpinan Rumah Sakit Berpartisipasi dalam melaksanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
KEDUA : Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di lingkungan Rumah
Sakit Wava Husada Kesamben digunakan dalam upaya meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Wava Husada Kesamben;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Blitar
Tanggal : 2015
DIREKTUR
RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN

dr. DWI BAMBANG ARI WIBOWO


NIK.01.0518.015
Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit Wava
Husada Kesamben
Nomor : 002/SK/DIR/IV/2018
Tentang : Pedoman Program Peningkatan
Mutu & Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Tanggal : 02 April 2018

BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG

Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang berkesinambungan
dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan masyarakat yang
semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja
namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya , karena muara
dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa.
Rumah sakit di Indonesia kini harus berbenah dan mengantisipasi era globalisasi dan pasar
bebas yang segera akan berlaku. Selain pemberdayaan organisasi dan sumber daya manusia,
tuntutan peningkatan mutu pelayanan juga merupakan hal penting yang harus disikapi. Hal lain
yang juga menjadi tuntutan masyarakat saat ini adalah layanan kesehatan yang berorientasi
kepada keselamatan pasien. Hal ini sangat penting karena saat ini ekspektasi masyarakat
terhadap mutu pelayanan kesehatan yang mereka terima dan orientasi layanan kesehatan pada
keselamatan jiwa mereka sudah sangat tinggi.
Mutu dan keselamatan pasien sebenarnya sudah tertanam dalam kegiatan pekerjaan sehari-
hari dari tenaga kesehatan profesional dan staf lainnya. Pada waktu dokter dan perawat
menilai kebutuhan pasien dan memberikan asuhan, bab ini dapat membantu mereka
memahami bagaimana perbaikan dapat benar-benar membantu pasien dan mengurangi risiko.
Demikian juga staf pendukung lainnya, mereka dapat menerapkan standar pada pekerjaan
sehari-hari untuk memahami bagaimana proses bisa lebih efisien, penggunaan sumber daya
lebih arif dan risiko fisik dikurangi. Perencanaan, perancangan, pengukuran, analisis dan
perbaikan proses klinis serta proses manajerial harus secara terus menerus di kelola dengan
baik dengan kepemimpinan jelas agar tercapai hasil maksimal. Pendekatan ini memberi arti
bahwa sebagian besar proses pelayanan klinis terkait dengan satu atau lebih unit pelayanan
lainnya dan melibatkan banyak kegiatan-kegiatan individual.
Pendekatan ini juga memperhitungkan keterkaitan antara mutu klinis dan manajemen. Jadi,
upaya untuk memperbaiki proses harus merujuk pada pengelolaan keseluruhan manajemen
mutu rumah sakit dengan pengawasan dari komite perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
Standarisasi asuhan klinis mengatur seluruh struktur dari kegiatan klinis dan manajemen dari
sebuah rumah sakit, termasuk kerangka untuk memperbaiki proses kegiatan dan pengurangan
risiko yang terkait dengan variasi-variasi dari proses.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Sebagai sarana bagi manajemen dan seluruh staf Rumah Sakit Wava Husada Kesamben dalam
memberikan pelayanan yang bermutu, bermartabat dan berorientasi pada keselamatan dan
kepuasan pasien.
2. Tujuan Khusus:
a. Terlaksananya sistem pelayanan yang mengutamakan keselamatan pasien dan petugas
yang memberi pelayanan.
b. Terbentuknya budaya organisasi serta motivasi yang tinggi untuk peduli terhadap
peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara kontinyu.
c. Terlaksananya pencatatan dan pelaporan semua indikator mutu pelayanan dan indikator
keselamatan pasien
C. INDIKATOR SASARAN KLINIS
1. Sasaran klinis
adalah obyek yang dijadikan sebagai variabel penilaian yang terukur terhadap suatu jenis
pelayanan klinis yang dilakukan.Indikator ini merupakan ukuran obyektif dalam bentuk
kuantitatif terhadap proses manajemen atau dampak dari asuhan pasien dan menjadi
pertanda akan masalah yang mungkin terjadi dan peluang perbaikan mutu klinik.
Indikator ini dapat digunakan untuk membantu menyoroti area masalah dalam kinerja klinis
sehingga dapat member informasi atau medorong kegiatan peningkatan mutu. Sasaran klinis
tersebut ditentukan berdasarkan area, instalasi atau unit kerja tertentu.
Sasaran klinis tersebut ditentukan berdasarkan pengukuran fungsi klinis dan mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal (SPM) yang berlaku di rumah sakit. Mengingat sumber dayayang
dimiliki rumah sakit terbatas, maka Rumah Sakit Wava Husada Kesamben tidak mampu
mengumpulkan data untuk menilai semua variabel yang diinginkan. Agar sasaran klinis
tersebut dapai diukur dan dinilai dengan efektif baik prosedur, proses maupun hasil maka
rumah sakit memilih beberapa sasaran dengan mengacu kepada visi misi yang diemban oleh
Rumah Sakit Wava Husada Kesamben serta kebutuhan pasien dan pelayanan. Dalam
penentuan sasaran klinis, ada beberapa faktor yang harus dipertimbangkan antara lain adalah
berimplikasi resiko tinggi, diberikan dalam volume besar (biaya tinggi) dan cenderung
menimbulkan masalah. Pemilihan indikator tersebut harus mampu memenuhi empat criteria,
yaitu:
a. Sahih atau valid, yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan
dinilai
b. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada pengukuran
berulang u ntuk waktu sekarang dan yang akan datang
c. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur sehingga jumlah sampel pengukuran tidak
perlu banyak.
d. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas supaya tidak
tumpang tindih.
Adapun indikator tersebut adalah:
a. Indikator Sasaran Klinis berdasarkan area klinik
No Area Klinis Indikator sasaran
a. Pelayanan laboratorium Waktu tunggu hasil pemeriksaan
Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan
Tidak ada kesalahan penyerahan hasil
pemeriksaan
b. Penggunaan antibiotika Ketepatan waktu pemberian antibiotika
dan obat lainnya Kejadian nyaris cedera kerena
pemberian obat
Pencegahan adverse drug even
c. Prosedur bedah Waktu tunggu operasi elektif
Kejadian kematian di meja operasi
Tidak ada kejadian operasi salah orang
Tidak ada kejadian operasi salah sisi
Tidak ada kejadian bendah asing
tertinggal dalam tubuh pasien
d. Kesalahan medikasi dan Tidak ada kesalahan pemberian obat
kejadian nyaris cedera
e. Pencegahan dan control Kejadian infeksi pasca operasi
infeksi, surveilans dan Angka kejadian infeksi nosokomial
pelaporan Kegiatan pencatatan dan pelaporan
infeksi nosokomial
2. Indikator International Library JCI
Indikator klinis yang digunakan adalah:
a. Gagal jantung
1) Dicharge instruction (Pelaksanaan instruksi)
2) Evaluasi fungsi LVS
3) ACEI atau ARB untuk LVSD
b. Children astma care
1) Penggunaan obat simptomatik pada pasien asma yang di rawat inap
2) Penggunaan kortikosteroid pada pasien asma yang di rawat inap
3) Rencana penanganan home care bagi pasien
c. Nursing sensive care
1) Kepuasan pasien dengan pemberian informasi medis
2) Kepuasan pasien dengan penatalaksanaan nyeri
3) Kepuasan perawat terhadap tugas dan tanggung jawabnya
d. Perinatal care
1) Kelahiran normal
2) Seksio Caersaria
3) Pemberian steroid pada ante natal
4) Perawatan bayi dengan infeksi aliran darah
5) ASI eksklusif
e. Surgical care improvement project (proyek perbaikan perawatan bedah)
1) Pemberian antibiotik profilaksis satu jam sebelum incisi bedah
2) Pemilihan antibiotik propilaksis pada pasien bedah
3) Penghentian pemberian antibiotik propilaksis dalam 24 jam telah prosedur bedah
selesai
4) Kateter urinal dilepas peralatannya pada hari pertama pasca operasi(H 1) atau hari
kedua pasca operasi (H2)dengan hari operasi adalah (H0)
3. Indikator Sasaran Manajerial
Indikator sasaran manajerial adalah varibel yang digunakan untuk mengukur aspek manajerial
yang digunakan untuk mendukung pencapaian sasaran dari indikator klinis yang ditetapkan.
Indikator tersebut adalah:
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk kebutuhan pasien
Pengadaan obat dan peralatan kesehatan merupakan hal paling mutlak bagi sebuah
rumah sakit dalam menjalankan tugas pokok dan fungsinya sebagai sarana pelayanan
kesehatan tingkat lanjut. Dalam lingkup rumah sakit, sistem pengadaan dan pengeloaan
obat merupakan suatu rangkaian kegiatan yang terkait sehingga dimensi pengelolaan
obat akan dimulai dari perencanaan pengadaan yang merupakan dasar pada dimensi
pengadaan obat di rumah sakit.
Tujuan dari pengadaan tersebut adalah untuk memperoleh barang (obat dan alat
kesehatan) yang dibutuhkan dalam yang cukup dengan kualitas harga yang dapat
dipertanggungjawabkan, dalam waktu dan tempat tertentu secara efektif dan efisien
menurut cara dan ketentuan yang berlaku. Sistem pengelolaan obat mempunyai empat
fungsi dasar untuk mencapai tujuan, yaitu:
Perumusan kebutuhan dan perencanaan
1) Perencanaan kebutuhan obat merupakan suatu kegiatan yang dilakukan dalam rangka
menyusun daftar kebutuhan obat. Proses perencanaan tersebut terdiri dari perkiraan
kebutuhan, menetapkan sasaran dan menentukan strategi, tanggung jawab dan
sumber yang dibutuhkan untuk mencapai tujuan. Terdapat 2 cara yang dapat
digunakan dalam menetapkan kebutuhan obat, yaitu:
a) Data statistik kebutuhan dan penggunaan obat yang dapat diambil dari data
statistik berbagai kasus penderitan dengan dasar formularium rumah sakit.
b) Data pengelolaan sistem akuntansi instalasi farmasi rumah sakit dan
berkonsultasi dengan panitia farmasi dan terapi
2) Pengadaan
Pengadaan merupakan proses penyediaan obat yang dibutuhkan di rumah sakit yang
diperoleh melalui pemasok eksternal melalui pembelian dari manufaktur, distributor
atau pedagang besar farmasi. Siklus pengadaan obat mencakup pemilihan kebutuhan
dan dana, pemilihanmetode pengadaan, penetapan atau pemilihan pemasok, penetapan
masa kontrak, pemantauan status pemesanan, penerimaan dan pemeriksaan obat,
pembayaran, penyimpanan, pendistribusian dan pengumpulan informasi penggunaan
obat.
Proses pengadaan dikatakan baik apabila tersedianya obat dengan jenis dan jumlah yang
cukup, sesuai dengan mutu terjamin serta dapat diperoleh saat dibutuhkan.
3) Distribusi
Sistem distribusi obat di rumah sakit dibagi menjadi dua sistem, yaitu:
a) Sistem pelayanan terpusat (sentralisasi)
b) Sistem sentralisasi adalah sistem pendistribusian perbekalan farmasi yang
dipusatkan di satu tempat, yaitu di instalasi farmasi. Seluruh kebutuhan
perbekalan farmasi setiap unit
c) Sistem pelayanan terbagi (desentralisasi)
4) Penggunaan
Keempat fungsi tersebut didukung oleh sistem penunjang pengelolaan yang terdiri dari:
a) Organisasi
b) Pembiayaan dan kesinambungan
c) Pengelolaan informasi
d) Pengelolaan dan pengembangan sumber daya manusia
b. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
Beradasarkan Permenkes Nomor 117/MENKES/PER/VI/2011 menyatakan Setiap rumah
sakit wajib melaksanakan Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS). SIRS merupakan sistem
aplikasi pelaporan rumah sakit kepada Kementrian Kesehatan yang meliputi:
1) Data identitas rumah sakit
2) Data ketenagaan yang bekerja di rumah sakit
3) Data rekapitulasi kegiatan pelayanan
4) Data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat inap
5) Data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat jalan
Pengisian dan pengolahan data dalam Sistem Informasi Rumah Sakit yang dilakukan oleh
rmah sakit, mulai dari data kegiatan pelayananrumah sakit sampai dengan data morbilitas
dan mortalitas dilakukan dengan dua cara, yaitu:
1) Pengolahan secara manual
2) Pengolahan dengan cara manual ini dilakukan dengan cara merekapitulasi data-data
yang sudah terkumpul pad aunt pengolahan data untuk dibuatkan tabel atau grafik
sesuai kebutuhan
3) Pengolahan secara komputerisasi
4) Pengolahan ini dilakukan dengan cara menginput/entry data, baik dari data rekam
medis yang berisi catatan/diagnose dokter yang dikodifikasi dan diolah komputer
sesuai programnya masing-masing dan keluar output berupa laporan jumlah
kunjungan untuk masing-masing dokter. Demikian pula untuk unit lainnya.Cara
pengisian dan pengolahan data yang dilakukan berdasarkan petunjuk teknis dari
Permenkes tersebut.
5) Berdasarkan Permenkes Nomor 117/MENKES/PER/VI/2011 tentang Sistem Informasi
Rumah Sakit, pelaporan yang harus dilakukan oleh rumah sakit terdiri dari:
a) Pelaporan yang bersifat terbarukan (update)
b) Pelaporan ini dibuat berdasarkan kebutuhan informasi untuk pengembangan
program dan kebijakan.
c) Pelaporan yang bersifat periodik
d) Pelaporan yang bersifat periodik dilakukan satu kali dalam sebulan dan satu kali
dalam setahun.
c. Manajemen resiko
Manajemen resiko adalah proses mengenal, mengevalasi, mengendalikan,
meminimalkan resiko dalam suatu organisasi secara menyeluruh. Manajemen resiko
merupakan prilaku dan intervensi proaktif untuk mengurangi kemungkinan cedera serta
kehilangan.Dalam perawatan kesehatan, manajemen resiko bertujuan untuk mencegah
terjadinya cedera pada pasien dan menghindari tindakan yang merugikan
profesi.Mayoritas cedera pada pasien dapat ditelusuri sampai pada ketidaksempurnaan
sistem yang dapat menjadi penyebab primer terjadinya cedera.Begitu terjadi cedara,
manajemen resiko harus menfokuskan perhatiannya pada upaya mengurangi akibat
cedera tersebut untuk memperkecil kemungkinan timbulnya masalah hukum.
Adapun manfaat manajemen resiko dalam pelayanan kesehatan:
1) Mengendalikan timbulnya efek yang tidak diinginkan
2) Meningkatkan peluang perbaikan prilaku perbaikan sebelum timbulnya masalah
3) Meningkatkan perencanaan, kinerja, efektifitas dan efisiensi
4) Mempererat hubungan stakeholder
5) Tersedianya informasi yang akurat untuk pengambilan keputusan
6) Memperbaiki citra rumah sakit
7) Proteksi terhadap tuntutan hokum
Lingkup manajemen resiko meliputi:
1) Etika, kesehatan dan keselamatan pasien
2) Alokasi sumberdaya
3) Resikodan pertanggungjawaban publik
4) Studi kelayakan
5) Kepatuhan terhadap aturan dan standar pelayanan
6) Manajemen proyek
7) Manajemen pembelian, pengadaan dan kontrak
d. Manajemen penggunaan sumber daya
1) Sumber daya manusia
Industri Rumah Sakit pada dasarnya adalah kumpulan dari berbagai unit
pelayanan.Berbagai unit tersebut terdiri dari sekumpulan individu yang berusaha
mencapai tujuan bersama yang telah ditetapkan sebelumnya.Hal ini tentunya sangat
mempengaruhi dinamika dalam menjalankan organisasi.Peluang dan tantangan eksternal
juga merupakan salah satu faktor penting yang perlu diperhatikan.Sebab itu naik
turunnya kinerja industri Rumah Sakit sangat ditentukan oleh kinerja unit yang terdiri
dari kumpulan individu di dalamnya.
Sebagai unsur dalam manajemen, sumber daya manusia kesehatan yang dimiliki oleh
rumah sakit akan mempengaruhi diferensiasi dan kualitas pelayanan kesehatan,
keterbatasan keanekaragaman jenis tenaga kesehatan akan menghasilkan kinerja rumah
sakit dalam pencapaian indikator mutu pelayanan rumah sakit. Individu yang berada
dalam unit di industri Rumah Sakit pada dasarnya unik dan dinamis.Oleh sebab itu
sumber daya manusia dalam industri Rumah Sakit menjadi area kelola yang kompleks
dan harus selalu mengikuti perkembangan untuk dapat memuaskan keinginan
pelanggan.Sehingga pengelolaan organisasi tidak bisa kita lepaskan dari pengelolaan
sumber daya manusia di dalamnya.Namun sering kita temui pengelolaan sumber daya
manusia dalam industri Rumah Sakit sering terjebak pada sistem dan prosedur yang
rumit dan kadang tidak efektif serta tidak efisien dan cenderung membatasi dinamika
individu dalam organisasi. Sementara di sisi lain sistem dan prosedur yang diciptakan
untuk mengelola sumber daya manusia harus sebaik-baiknya dikelola dan selaras dengan
tujuan organisasi yang telah ditetapkan bersama sehingga secara efektif dan efisien
mampu berkontribusi positif untuk kemajuan organisasi. SDM di rumah sakit dapat
dibagi menjadi 2 kelompok besar, yaitu: kelompok fungsional dan manajerial. Kedua
kelompok tersebut dibagi secara tegas dengan tujuan untuk memastikan tanggungjawab
pengelolaan 2 lini besar rumah sakit, yaitu administrasi dan pelayanan klinis.Selanjutnya,
kerjasama yang akuntabel antar kedua kelompok besar ini merupakan salah satu kunci
keberhasilan pengembangan rumah sakit. Agar dapat bekerja sama, maka diperlukan
manajemen SDM, mulai dari tingkat individual sampai dengan tingkat
kelompok.Pengelolaan SDM, dengan paradigma SDM sebagai human capital di rumah
sakit, menjadi sangat kompleks oleh karena adanya pembagian tersebut dan adanya
banyak profesi yang bekerja di dalam organisasi rumah sakit. Masing-masing profesi
memiliki norma, nilai, dan filosofi pelayanan yang berlainan, serta memiliki budaya yang
berbeda-beda. Situasi ini yang menjadikan manajemen SDM dirumah sakit penuh
dengan tantangan.
Banyaknya pemberitaan yang muncul terkait dengan pelayanan yang kurang memuaskan
dari tenaga medis dan unit pelayanan lainnya tidak dapat dipungkiri merupakan salah
satu penyebab dari kurang cermatnya manajemen Rumah Sakit dalam mengelola unit-
unit di dalamnya dengan sistem yang memadai untuk mencapai tujuan dan hasil yang
diharapkan.Padahal pelayanan medik khususnya medik spesialistik merupakan salah satu
ciri dari Rumah Sakit yang membedakan antara Rumah Sakit dengan fasilitas pelayanan
lainnya. Kontribusi pelayanan medik pada pelayanan di Rumah Sakit cukup besar dan
menentukan ditinjau dari berbagai aspek, antara lain aspek jenis pelayanan, aspek
keuangan, pemasaran, etika dan hukum maupun administrasi dan manajemen Rumah
Sakit itu sendiri.
Salah satu hambatan upaya Rumah Sakit dalam memberikan pelayanan medis yang
memuaskan saat ini adalah keterbatasan sumber daya dan fasilitas penunjang terutama
teknologi kedokteran yang merupakan poin krusial dalam tindak penanganan medis.
Sementara untuk menghasilkan keduanya dibutuhkan biaya yang cukup tinggi sehingga
beberapa aspek penting dari sumber daya manusia terabaikan.Masih banyak manajemen
Rumah sakit yang kurang memahami pentingnya unsur manajemen kinerja. Ketika
sumber daya manusia dianggap sebagai salah satu aset perusahaan, maka biaya yang
dikeluarkan untuk proses peningkatan mutu kinerja akan menjadi suatu investasi jangka
panjang yang dimiliki.
Begitu pula dengan tenaga medis dan keperawatan lainnya akan menjadi satu pilar
utama bagi Rumah Sakit yang dapat menunjang keunggulan kompetitif dari rumah sakit
apabila sistem manajemen dan pengembangan sumber daya manusia di dalamnya
dapat dikelola dengan baik, yang meliputi pemenuhan indikator kompetensi yang
terstandarisasi, pengembangan keahlian dengan pelatihan-pelatihan dan asuhan
keperawatan, penilaian kinerja yang objektif, pembagian jam kerja yang adil, serta
sistem kompensasi yang dapat memberikan kepuasan kerja dalam rangka meningkatkan
kinerja individu yang berujung pada peningkatan kinerja Rumah Sakit secara
keseluruhan.
Pada banyak organisasi dan industri, banyak kritik yang dilayangkan pada bagian sumber
daya manusia karena dianggap tidak melakukan upaya yang relevan dengan strategi
perusahaan untuk survive dan memenangkan kompetisi. Melihat hal tersebut sangat
penting bagi bagian sumber daya manusia, dengan dukungan dari manajemen, untuk
menemukan dan mengintegrasikan strategi pengembangan sumber daya manusia
dengan strategi perusahaan.Demikian halnya dengan industri Rumah Sakit yang sangat
bergantung pada kontribusi sumber daya manusia di dalamnya, terutama tenaga medis
dan keperawatan sebagai salah satu faktor pendukung kesuksesan sehingga dapat terus
bertahan di tengah persaingan dan penilaian masyarakat yang menuntut pelayanan
prima, cepat, dan efektif.Permasalahan yang dimiliki oleh Rumah Sakit saat ini adalah
menemukan strategi perusahaan yang tepat mengenai sumber daya manusia yang
diselaraskan dengan kebutuhan organisasi untuk dapat memberikan pelayanan yang
terbaik dan peningkatan kinerja organisasi.
e. Harapan kepuasan pasien dan keluarga
Kepuasan berarti keinginan dan kebutuhan seseorang telah terpenuhi sama sekali.
Kepuasan seorang penerima jasa layanan dapat tercapai apabila kebutuhan, keinginan,
dan harapannya dapat dipenuhi melalui jasa atau produk yang dikonsumsinya. Kepuasan
pasien bersifat subjektif berorientasi pada individu dan sesuai dengan tingkat rata-rata
kepuasan penduduk. Kepuasan pasien dapat berhubungan dengan berbagai aspek
diantaranya mutu pelayanan yang diberikan, kecepatan pemberian layanan, prosedur
serta sikap yang diberikan oleh pemberi pelayanan kesehatan itu sendiri.
Kepuasan adalah suatu fungsi dari perbedaan antara penampilan yang dirasakan dan
diharapkan. Kepuasan pasien adalah tingkat kepusan dari persepsi pasien dan keluarga
terhadap pelayanan kesehatan dan merupakan salah satu indikator kinerja rumah sakit.
Bila pasien menunjukkan hal-hal yang bagus mengenai pelayanan kesehatan terutama
pelayanan keperawatan dan pasien mengindikasikan dengan perilaku positifnya, maka
dapat kita tarik kesimpulan bahwa pasien memang puas terhadap pelayanan tersebut.
Ada beberapa teori mengenai kepusaan.
Teori yang menjelaskan apakah pasien sangat puas, puas, tidak puas adalah teori
performasi yang diharapkan (expectation-performance theory) yang menyatakan bahwa
kepusan adalah fungsi dari harapan pasien tentang jasa dan performasi yang
diterimanya. Jika jasa sesuai dengan harapannya ia akan puas; jika jasa kurang sesuai
dengan yang diharap,ia akan merasa tidak puas. Kepuasan atau ketidak puasan pasien
akan meningkat jika ada jarak yang lebar antara harapan dan kenyataan performasi
pelayanan. Beberapa pasien cenderung memperkecil kesenjangan dan mereka akan
terkurangi rasa ketidak puasannya. Long & Green (1994) berpendapat bahwa perawat
memiliki konstribusi yang unik terhadap kepuasan pasien dan keluarganya. Valentine
(1997) menyatakan bahwa pelayanan keperawatan dan perilaku perawat merupakan
faktor yang sangatberpengaruh terhadap kepuasan pasien. Menurut Oliver (1998., dalam
Supranto, 2001) mendefinisikan kepuasan sebagai tingkat perasaan seseorang setelah
membandingkan kinerja atau hasil yang dirasakannya dengan harapannya. Tingkat
kepuasan merupakan fungsi dari perbedaan antara kinerja yang dirasakan dengan
harapan. Apabila kinerja dibawah harapan, maka pelanggan akan sangat kecewa. Bila
kinerja sesuai harapan, maka pelanggan akan sangat puas. Sedangkan bila kinerja
melebihi harapan pelanggan akan sangat puas. Harapan pelanggan dapat dibentuk oleh
pengalaman masa lampau, komentar dari kerabatnya serta janji dan informasi dari
berbagai media. Pelanggan yang puas akan setia lebih lama, kurang sensitive terhadap
harga dan memberi komentar yang baik tentang rumah sakit tersebut.
f. Harapan dan kepuasan staf
Kepuasan kerja merupakan sikap positif terhadap pekerjaan pada diri seseorang. Pada
dasarnya kepuasan kerja merupakan hal yang bersifat individual. Setiap individu akan
memiliki tingkat kepuasan yang berbeda-beda sesuai dengan sistem nilai yang berlaku
pada dirinya. Biasanya orang akan merasa puas atas kerja yang telah atau sedang
dijalankan, apabila apayang dikerjakan dianggap telah memenuhi harapan, sesuai
dengan tujuannya bekerja. Apabila seseorang mendambakan sesuatu, berarti yang
bersangkutan memiliki suatu harapan dan demikian akan termotivasi untuk melakukan
tindakan kearah pencapaian harapan tersebut. Jika harapan tersebut terpenuhi, maka
akan dirasakan kepuasan. Kepuasan kerja menunjukkan kesesuaian antara harapan
seseorang yang timbul dan imbalan yang disediakan pekerjaan, sehingga kepuasan kerja
juga berkaitan erat dengan teori keadilan, perjanjian psikologis dan motivasi (Robbins &
Judge, 2009). Lebih lanjut Robbins dan Judge (2009) mendefinisikan kepuasan kerja
sebagai suatu sikap umum seorang individu terhadap pekerjaannya dimana dalam
pekerjaan tersebut seseorang dituntut untuk berinteraksi dengan rekan sekerja dan
atasan, mengikuti aturan dan kebijaksanaan organisasi, memenuhi standar kinerja.
g. Demografi pasien dan diagnosis klinik
Kondisi demografis Indonesia dalam 3 tahun terakhir yaitu 2005-2007 menunjukkan
tidak banyak perubahan. Jumlah Indonesia pada tahun 2007 sekitar 225 juta jiwa
tumbuh 3 juta jiwa dari tahun sebelumnya. Kelompok usia lanjut mengalami kenaikan
pada tahun 2007 daripada sebelumnya yang dapat menyebabkan peningkatan angka
tanggungan dan munculnya berbagai masalah kesehatan usia lanjut. Pola penyakit dalam
3 tahun tersebut tidak banyak berubah dengan penyakit infeksi masih merupakan
masalah utama pasien rawat jalan, namun demikian berbagai penyakit non-infeksi
seperti hipertensi dan diabetes mellitus juga selalu menempati tempat di 10 penyakit
terbanyak pasien rawat jalan dengan jumlah pasien meningkat tiap tahun, hal ini dapat
menunjukkan transisi penyakit segera berlangsung dari penyakit dalam beberapa tahun
kedepan. Kombinasi berbagai masalah ini bisa menjadi masalah kesehatan yang besar
jika tidak ada upaya antisipasi.1 Melihat berbagai masalah kesehatan nasional seperti
transisi penyakit penyebab kematian, kekurangan anggaran kesehatan nasional, dan
pembiayaan kesehatan sosial yang belum terkoordinasi secara nasional maka sistem
kedokteran keluarga layak menjadi salah satu alternatif pemecahan masalah yang
tepat.2 Pembuktian dari pendekatan kedokteran keluarga dalam tingkat
komprehensifnya mendalami kondisi pasien dan keluarga, efektivitas layanan kesehatan
berlandaskan upaya preventif, dan kemampuannya mengupayakan lingkungan hidup
sehat dilakukan melalui sebuah model pasien-dokter.
h. Manajemen keuangan
Rumah sakit adalah salah satu institusi pelayanan kepada masyarakat yang memiliki sifat
padat modal, padat sumberdaya manusia dan padat teknologi. Agar rumah sakit mampu
berkembang dan memberikan pelayanan kesehatan yang berdaya guna dan berhasil
guna maka perlu diberikan kemudahan berupa fleksibilitas pengelolaan keuangan.
Rumah sakit selalu berkembang sejalan dengan berkembangnya ilmu pengetahuan dan
teknologi kedokteran, sehingga biaya operasionalnya pun semakin berkembang pula.
Rumah sakit yang bersifat padat karya, pada umumnya membutuhkan biaya operasional
yang besar, antara lain untuk obat dan bahan-bahan. Di pihak lain, rumah sakit tidak
mempunyai keleluasaan untuk meningkatkan pendapatan, kalaupun dapat
meningkatkan pendapatan, maka hasil tersebut tak dapat dimanfaatkan secara langsung
oleh rumah sakit.
Mengacu kepada hal di atas, yaitu adanya keterbatasan dana, sedangkan dana yang
dibutuhkan besar, rumah sakit memerlukan manajemen keuangan yang betul-betul
dikelola secara profesional. Hal ini berarti bagaimana merencanakan dan memperoleh
dana atau biaya dan kemudian mempergunakan dengan efisien. Pentingnya manajemen
keuangan terletak pada usaha untuk mencegah meningkatnya pembiayaan dan
kebocoran.
Manajemen rumah sakit sebagai suatu lembaga yang "nirlaba/non profit" harus
dikembangkan dengan perencanaan yang sebaik-baiknya untuk menyediakan pelayanan
yang bermutu, tetapi dengan biaya yang seoptimal mungkin dan didapatkan suatu sisa
hasil usaha (SHU). Proses perencanaan ini terdiri dari dua kegiatan pokok, yaitu
penyusunan rencana oleh pimpinan dan penyusunan anggaran oleh pihak yang terkait.
Rumah sakit memiliki kewajiban untuk membuat laporan pengelolaan keuangan.Laporan
tersebut meliputi neraca, laporan operasional, laporan arus kas, catatan atas laporan
keuangan.Di samping itu, rumah sakit juga diwajibkan menyusun laporan kinerja sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
Ruang lingkup manajemen keuangan meliputi penyusunan anggaran belanja dan
pendapatan (penganggaran/budgeting), akuntansi (accounting), pemeriksaan keuangan
(auditing) dan pengadaan (purchase and supply).Manajemen keuangan meliputi fungsi-
fungsi perencanaan/penganggaran, pengelolaan keuangan (termasuk pengawasan dan
pengendalian), pemeriksaan keuangan/auditing serta sistem akuntansi untukmenunjang
ketiga fungsi tersebut.
i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada lima
isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu : keselamatan
pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan
bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan
pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak
terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan ”bisnis” rumah sakit yang terkait
dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Ke lima aspek keselamatan tersebut sangatlah
penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi
rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien
merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan isu mutu
dan citra perumahsakitan.
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi: assessmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan
dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.
Resiko adalah peristiwa atau keadaan yang mungkin terjadi yang dapat berpengaruh
negatif terdapat pelayanan yang diberikan kepada pasien.Manajemen resiko adalah
pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai, dan menyusun prioritas resiko
dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan dampaknya.Manajemen resiko
rumahsakit adalah kegiatan berupa identifikasi dan evaluasi untuk mengurangi resiko
cedera dan kerugian pada pasien, keluarga pasien, staf dan rumahsakit sendiri.
Identifikasi resiko adalah usaha mengidentifikasi situasi yang dapat menyebabkan
cedera, tuntutan dan kerugian secara finansial. Identifikasi tersebut dapat membantu
langkah-langkah yang akan diambil manajemen terhadap resiko tersebut.
Adapun instrumen yang digunakan adalah:
1) Laporan kejadian (KTD, KNC, sentinel dan lain-lain)
2) Review rekam medis (penyaringan kejadian untuk memeriksa dan mencari
penyimpanan pada praktek dan prosedur
3) Pengaduan pelanggan
4) Survey/self-assessment dan lain-lain
Pendekatan terhadap identifikasi resiko melputi:
1) Brainstorming
2) Mapping out proses dan prosedurperawatan, jalan keliling dan menanyakankepada
petugas tentang identifikasi resiko padasetiap lokasi
3) Membuat check-list resiko dan menanyakan kembali sebagai umpan balik
Penilaian resiko merupakan proses untuk membantu rumah sakit menilai tentang
luasnya resiko yang dihadapi, kemampuan mengontrol frekuensi
BAB II PENGERTIAN
A. PENGERTIAN
1. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah meningkatkan mutu secara keseluruhan
dengan terus menerus mengurangi risiko terhadap pasien dan staf baik dalam proses asuhan
klinis maupun lingkungan fisik.
2. Upaya peningkatan mutu adalah upaya yang dilakukan secara terstruktur dan sistematis
untuk melakukan perbaikan terhadap mutu semua jenis pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada pasien pada khususnya dan kepada masyarakat pada umumnya.
3. Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi: assessmen risiko, identifikasi
dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.
4. Clinical pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum
setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan
asuhan keperawatan yang berbasis bukti dan hasil yang terukur dan jangka waktu tertentu
selama di rumah sakit.
5. Indikator area klinis adalah suatu varibel yang digunakan untuk menilai suatu kegiatan yang
bersifat klinis untuk menilai dan meningkatkan proses atau hasil klinis yang terjadi
6. Indikator manajemen adalah indikator yang digunakan untuk menilai keberhasilan indikator
area klinis dari aspek manajerial, logistik dan sumberdaya manusia
7. Indikator sasaran keselamatan pasien adalah sejumlah variabel yang digunakan untuk
mengukur dan menilai keberhasilan pelaksananaan pelayanan kesehatan berorientasi pada
keselamatan pasien
8. Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak diharapkan atau disengaja
yang dapat mengakibatkan atau berpotensi menyebabkan cedera pada pasien
9. Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian tidak diharapkan yang mengakibatkan kematian atau
cedera serius.
a. Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya.
b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya.
c. Salah tempat, salah prosedur, salah bedah.
d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada bukan orang tuanya.
10.Kejadian tidak diharapkan adalah suatu kejadian tidak diharapkanyang mengakibatkan
cedera pasien akibat tidak melasanakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan
oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah
11.Kejadian nyaris cedera adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission) yang dapat
mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi karena “keberuntungan”. Misalnya
kontra indikasi obat tertentu tetapi tidak timbul reaksi obat karena adanya “pencegahan”.
Misalnya pemberian obat dosis lethal tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya
sebelum obat diberikan atau “peringanan” ( pemberian obat dosis lethal tetapi diketahui
secara dini dan diberikan antidote-nya.
12.Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden yang telah terpapar kepada pasien, tetapi tidak
menyebabkan cedera
13.Kejadian potensial cedera (KPC)adalah Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan
cedera tetapi belum terjadi insiden
14.Root Cause Analysis (analisis akar masalah) adalah suatu proses terstruktur untuk
mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya
penyimpangan kinerja termasuk KTD
15.Risk manajemen (manajemen resiko) adalah aktivitas perlindungan diri dan mencegah
ancaman yang nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan,
cedera atau malpraktek medis
16.FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) adalah salah satu cara atau metode pembelajaran
yang berfungsi mengidentifikasi potensi terjadinya masalah atau error dalam sebuah proses.
Di rumah sakit, FMEA fokus pada pencegahan kesalahan atau malpraktek dalam proses
pelayanan kesehatan dan penanganan pasien

BAB III KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN


A. KEBIJAKAN
Dalam penerapan kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) disetiap unit dan
komponen yang ada dalam Rumah Sakit Wava Husada Kesamben, dukungan dari direktur
sangatlah penting. Sebagai pucuk pimpinan, direktur memiliki wewenang dalam membuat dan
mengatur kebijakan yang berhubungan dengan PMKP, mulai dari perencanaan program,
penganggaran, pelaksanaan, diseminasi informasi, monitoring dan pelaporan.
Adapun kebijakan yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit Wava Husada Kesamben yang
berhubungan dengan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah:
1. Perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi program PMKP
a. Direktur Rumah Sakit Wava Husada Kesamben mendukung dan berpartisipasi dalam
proses perencananaan, pelaksanaan dan monitoring evaluasi program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
b. Direktur Rumah Sakit Wava Husada Kesamben menetapkan mekanisme pengawasan
dengan cara sensus harian dan laporan indikator PMKP setiap bulan
2. Rumah Sakit Wava Husada Kesamben menetapkan sistem baru berupa standarisasi alur
proses asuhan klinis atau clinical care pathways. Alur asuhan klinis ini adalah upaya untuk
memastikan adanya integrasi dan koordinasi yang efektif dari pelayanan dengan
menggunakan sumberdaya yang tersedia.
3. Rumah Sakit Wava Husada Kesamben penetapan indikator area prioritas yang meliputi:
a. Indikator area klinis
1) Pelayanan laboratorium
(a) Waktu tunggu hasil pemeriksaan
(b) ekspetisi hasil pemeriksaan
(c) Tidak ada kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan
2) Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
(a) Ketepatan waktu pemberian antibiotika
(b) Kejadian nyaris cedera kerena pemberian obat
(c) Pencegahan adverse drug even
3) Prosedur bedah
(a) Waktu tunggu operasi elektif
(b) Kejadian kematian di meja operasi
(c) Tidak ada kejadian operasi salah orang
(d) Tidak ada kejadian operasi salah sisi
(e) Tidak ada kejadian bendah asing tertinggal dalam tubuh pasien
4) Kesalahan medikasi dan kejadian nyaris cedera
(a) Tidak ada kesalahan pemberian obat
5) Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilens dan pelaporan
(a) Kejadian infeksi pasca operasi
(b) Angka kejadian infeksi nosocomial
(c) Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial
b. Indikator Area Manajemen
1) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien
2) Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
3) Manajemen resiko
4) Manajemen penggunaan sumber daya
5) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
6) Harapan dan kepuasan staf
7) Demografi pasien dan diagnosis klinis
8) Manajemen keuangan
9) Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah
bagi keselamatan pasien, keluarga dan staf.
c. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
1) Ketepatan identifikasi pasien
2) Peningkatan Komunikasi yang efektif
3) Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6) Pengurangan risiko jatuh
4. Strategi komunikasi dan sistem informasi yang digunakan
a. Direktur Rumah Sakit Wava Husada Kesamben menetapkan bahwa semua staf dan
karyawan wajib mengetahui program dan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien yang dilaksanakan dirumah sakit. Dan mekanisme yang digunakan untuk
penyebarluasan informasi adalah dengan cara sosialisasi, baik sosialisasi formal maupun
informal, sosialisasi massal atapun sosialisasi perorangan.
b. Rumah Sakit Wava Husada Kesamben wajib melaporkan seluruh program dan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh rumah sakit kepada
pemilik RS Wava Husada.
c. Pengumpulan dan analisis data hasil kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dilakukan oleh Komite Mutu Rumah Sakit Wava Husada Kesamben.
d. Data hasil pelaksanaan program/kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dipublikasikan dalam website Rumah Sakit Wava Husada Kesamben.
e. Pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
khususnya data semua indikator yang digunakan dilakukan secara elektronik dengan
sistem komputerisasi.
f. Instalasi/Ruangan/unit yang berhasil melaksanakan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dengan baik wajib diberikan penghargaan.
5. Perencanaan program dan kegiatan
Direktur Rumah Sakit Wava Husada Kesamben menetapkan dokumen rencana kerja
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dibuat dan diperbaharui setiap tahun sesuai
kondisi internal rumah sakit. Rencana kerja program dan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien harus disetujui oleh pemilik RS Wava Husada.
BAB IV PENGORGANISASIAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN
A. PENGORGANISASIAN
Dalam pelaksanaan program dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien, direktur
Rumah Sakit Wava Husada Kesamben bertanggung jawab dalam menyusun, pelenggaraan dan
pemantauan manajemen mutu, manajemen resiko dan keselamatan pasien.
Pelaksanaan program dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan oleh
Komite mutu Rumah Sakit Wava Husada Kesamben.
Komite mutu terdiri atas tim peningkatan mutu, K3RS , tim patient safety dan tim PPI. Komite
mutu juga mencakup tim penilaian kinerja dan tim pelaksana evaluasi kontrak. Komite mutu
merupakan unit pelaksana non struktural yang bertanggungjawab langsung kepada Direktur.
Komite mutu memiliki hubungan kerja dalam bentuk koordinasi dengan komite medis, komite
keperawatan dan SPI.

STRUKTUR ORGANISASI
TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN

DIREKTUR

Ketua Tim
Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien

Sekretaris

Kepala Unit Kepala Unit Kepala Unit


Penjaminan Mutu Keselamatan Pasien Rumah sakit Manajemen Resiko

Koordin Koordin Koordin Koordin Koordinat Koordinator


Koordin
ator ator ator ator or Di masing-masing
ator
Mutu Investig Pelapor Diklat Patient Instalasi/unit/bagia
Mutu
Manaje asi an safety n/bidang
Klinik
men Officer

Adapun uraian tugas Tim PMKP Rumah Sakit Wava Husada Kesamben adalah sebagai berikut:
1. Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mempunyai tugas sebagai berikut:
a. Memastikan keandalan perencanaan mutu dan pengendalian mutu dan keselamatan
pasien berikut teknik dan alat dalam melaksanakan kegiatan tersebut.
b. Memastikan terlaksananya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui kegiatan-
kegiatan sosialisasi, fasilitasi, dan audit yang melibatkan partisipasi pihak-pihak sesuai
akuntabilitas masing-masing.
c. Memastikan terlaksananya efektivitas manajemen risiko khususnya kegiatan pelayanan
dan manajemen sehingga terwujud penurunan angka risiko dan berdampak kepada
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
d. Memastikan terciptanya komunikasi dan hubungan yang baik dengan partner-partner
terkait dengan akreditasi mutu dan keselamatan pasien.
e. Melakukan validasi data untuk memastikan keandalan informasi pencapaian indikator
mutu dan keselamatan pasien.
f. Melaksanakan pendampingan dan koordinasi dengan pembimbing akreditasi dan
pelaksana surveilance dalam mewujudkan pemenuhan standar mutu dan keselamatan
pasien yang telah ditetapkan.
g. Menyusun kebijakan, strategi dan prosedur di bidang manajemen mutu.
h. Menyusun indikator mutu dan keselamatan pasien.
i. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
j. Memantau dan mengevaluasi seluruh program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
k. Mensosialisasikan hasil pencapaian program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
l. Mengkoordinasikan pelaksanaan audit mutu internal.
m. Mengkoordinasikan penyusunan rencana dan jadwal kegiatan terkait dengan akreditasi
mutu.
n. Memfasilitasi pembimbingan internal dan eksternal terkait dengan pelaksanaan
akreditasi mutu.
o. Memfasilitasi kegiatan yang terkait dengan inovasi mutu baik dari internal maupun
eksternal.
p. Melaksanakan pengumpulan dan analisis data terkait dengan pencapaian indikator mutu
dan keselamatan pasien.
q. Melaksanakan kegiatan konsultasi terhadap seluruh unit kerja terkait dengan
pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Sekretaris Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mempunyai tugas sebagai berikut :
a. Melaksanakan kegiatan administrasi pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
b. Mengumpulkan dan menyimpan dengan baik laporan data indikator mutu dan
keselamatan pasien di seluruh unit.
c. Membuat jadwal pertemuan/ rapat, baik yang rutin maupun insidentil.
d. Menyusun jadwal ronde keselamatan pasien ke unit- unit.
e. Menyususn jadwal validasi data mutu klinik.
f. Menyusun laporan insiden eksternal dan internal serta laporan berkala kegiatan Tim
KPRS.
g. Menyusun laporan triwulan dan tahunan sesuai program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
h. Mewakili Ketua Tim KPRS bila ketua berhalangan.
i. Mengkoordinir kegiatan seluruh koordinator di unit keselamatan pasien dan unit
penjaminan mutu.
j. Mengkoordinir kegiatan komite/tim terkait dengan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
k. Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan dan program di komite/tim/unit terkait
dengan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
3. Unit penjaminan mutu
a. Kepala Unit Penjamin Mutu mempunyai tugas sebagai berikut :
1) Menyusun kebijakan dan strategi manajemen mutu.
2) Menyusun program indikator mutu.
3) Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam penyusunan program penjaminan
mutu lainnya.
4) Melakukan koordinasi dengan SPI dalam penyusunan tools audit mutu internal.
5) Memantau pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu.
6) Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu.
7) Menyusun laporan hasil pencapaian indicator.
8) Mensosialisasikan hasil pencapaian program penjaminan mutu.
9) Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi.
10) Menyusun jadwal besar kegiatan akreditasi nasional.
11) Melakukan koordinasi terkait penyusunan rencana kegiatan akreditasi nasional.
12) Memfasilitasi rapat atau pertemuan terkait pelaksanaan akreditasi nasional.
13) Memfasilitasi pembimbingan internal dan eksternal terkait pelaksanaan akreditasi.
14) Merlakukan koordinasi dengan tim patient safety dan unit terkait dalam pembuatan
RCA dan FMEA.
15) Melakukan koordinasi dengan tim patient safety dan unit terkait dengan pem,
bimbingan quality dan patient safety.
16) Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan inovasi dan gugus
kerndali mutu.
17) Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan koordinasi bulanan dengan direksi dan unit
terkait.
18) Melakukan koordinasi kepada bagian/bidang/komite/unit terkait terhadap
implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada pasien dan manajemen.
19) Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan
mutu klinik baik internal maupun eksternal.
b. Koordinator Mutu Pelayanan mempunyai tugas sebagai berikut :
1) Membuat rencana strategis program pengembangan mutu klinik.
2) Menyusun panduan pemantauan indikator mutu klinik.
3) Membuat matrik teknis dan metodelogi pemantauan indikator mutu klinik.
4) Menyususn alat ukur pemantauan indikator mutu klinik.
5) Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator
mutu klinik.
6) Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu klinik.
7) Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mutu klinik secara periodic
dengan standar nasional serta rumah sakit lain yang sejenis.
8) Membuat laporan periodic hasil pemantauan indikator mutu klinik.
9) Menyelesaikan dan menyioapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang
pencapaian indikator mutu klinik.
10) Menyususn bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan indikator
mutu klinik.
11) Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator mutu klinik ke unit
terkait.
12) Membuat rekapan dan laporanm evaluasi tindak lanjut rekomendasi dari unit terkait;
13) Malaksanakan komunikasi secara internal dan ekternal tentang pencapaian program
PMKP kepada unit kerja di lingkungan internal dan pihak luar melalui
surat/email/telpon.
14) Membantu koordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program unit
penjaminan mutu.
15) Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan
mutu klinik baik internal maupun eksternal rumah sakit.
16) Menyusun panduan validasi data internal khusus indikator mutu klinik.
17) Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu klinik.
18) Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu klinik
berkoordinasi dengan unit terkait.
19) Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit terkait.
20) Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu klinik.
21) Membuat program inovasi dan gugus kendali mutu internal.
22) Mengkoordinasikan penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan gugus kendali
mutu.
23) Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan gugus kendali mutu;
24) Mengkoordinasikan seluruh kegiatan lomba inovasi khusus pengembangan mutu
internal dan eksternal;
25) Membuat laporan kegiatan pengembangan inovasi dan gugus kendali mutu.
26) Melakukan koordinasi kepada bagian/bidang/unit terkait terhadap implementasi
standar pelayanan yang berfokus kepada pasien.
c. Koordinator Mutu Manajemen mempunyai tugas sebagai berikut :
1) Membuat rencana strategis program pengembangan mutu manajemen.
2) Menyususn panduan pemantauan indikator mutu manajemen.
3) Membuat matrik teknis dan metodelogi pemantauan mutu manajemen.
4) Menyususn alat ukur pemantauan indikator mutu manajemen.
5) Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator
mutu manajemen.
6) Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu manajemen.
7) Membuat laporan periodic hasil penantauan indikator mutu manajemen.
8) Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mutu manajemen secara periodik
dengan standar nasional dan rumah sakit lain sejenis.
9) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internalrumah sakit tentang
pencapaian indikator mutu manajemen.
10) Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan indikator
mutu manajemen.
11) Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator mutu manajemen
ke unit terkait.
12) Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindak lanjut reekomendasi dari unit terkait.
13) Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian program
pengembangan mutu dan keselamatan pasien kepada unit kerja di lingkungan RSUD
Sekayu dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan telepon.
14) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program Unit
Penjaminan Mutu.
15) Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan
mutu manajemen baik internal maupun eksternal rumah sakit.
16) Menyiapkan dokumen-dokumen yang diperlukan terkait program akreditasi.
17) Menyiapkan bahan koordinasi dengan manajemen terkait program akreditasi.
18) Berkoordinasi dengan unit terkait program akreditasi.
19) Melaksanakan analisis kesiapan penyelenggaraan akreditasi.
20) Menyusun langkah strategis dalam penyelenggaraan program akreditasi.
21) Melaksanakan koordinasi ekternal terkait proses penyelenggaraan akreditasi.
22) Menyiapkan berbagai hal dalam rapat atau pertemuan terkait kegiatan akreditasi.
23) Berkoordinasi dengan unit terkait dalam mengumpulkan data kegiatan akreditasi.
24) Menyusun laporan evaluasi kegiatan akreditasi.
25) Membuat laporan kegiatan Unit Penjaminan Mutu secara umum, internal maupun
eksternal.
26) Melakukan koordinasi kepada bagian/bidang/komite/unit terkait terhadap
implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada manajemen.
4. Unit keselamatan pasien
a. Kepala Unit Keselamatan Pasien mempunyai tugas sebagai berikut :
1) Membuat kebijakan 6 sasaran keselamatan pasien.
2) Bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit terhadap pelaksanaan kegiatan
keselamatan pasien rumah sakit.
3) Menyusun kebijakan terkait dengan program keselamatan pasien rumah sakit.
4) Membuat program kerja keselamatan pasien rumah sakit.
5) Mengkoordinasikan kegiatan Sekretariat.
6) Merencanakan pelatihan anggota Komite KPRS.
7) Melakukan koordinasi dengan unit lain untuk melaksanakan program KPRS.
8) Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kegiatan seluruh anggota KPRS.
9) Memberikan rekomendasi pemecahan masalah keselamatan pasien kepada Direktur
Ruamh Sakit untuk ditindaklanjuti.
b. Koordinator Investigasi :
1) Menerima dan menganalisa kembali setiap kejadian atau insiden yang dilaorkan ;
2) Mengajukan solusi pencegahan masalah yang diajukan kepada ketua Komite KPRS ;
3) Melakukan monitoring dan evaluasi ke unit unit terhadap pelaksanaan program
keselamatan pasien terkait dengan investigasi ; dan
4) Membuat laporan berkala dan laporan khusus tentang kegiatan bidang investigasi.
c. Koordinator Pelaporan:
1) Menerima dan mencatat seluruh data kejadian/ insiden yang dilaporkan oleh unit.
2) Mengelompokkan / mengkatagorikan jenis laporan kejadian yang diterima.
3) Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program keselamatan
pasien terkait dengan investigasi.
4) Menyusun laporan berkala dan khusus tentang kegiatan bidang pelaporan.
d. Koordinator Diklat:
1) Menyusun program pelatihan anggota Komite KPRS.
2) Menyusun program orientasi untuk pegawai baru dan mahasiswa praktek.
3) Menyusun program sosialisasi keselamatan pasien untuk seluruh pegawai.
4) Membuat jadwal pelatihan internal.
5) Melakukan monitoring dan evaluasi tentang budaya keselamatan pasien pada
seluruh pegawai.
6) Membuat laporan berkala dan laporan khusus terhadap pelaksanaan program
keselamatan pasien terkait dengan diklat.
e. Koordinator Patient safety officer:
1) Melaksanakan 6 sasaran Keselamatan Pasien.
2) Mensosialisasikan 6 sasaran Keselamatan Pasien di unit masing-masing.
3) Membuat laporan insiden Keselamatan Pasien.
4) Melakukan Investigasi sederhana insiden Keselamatan Pasien.
5) Mencatat insiden Keselamatan Pasien.
6) Melaporkan semua insiden Keselamatan Pasien yang terjadi ke Tim KPRS Wava
Husada Kesamben.
5. Unit manajemen risiko
a. Kepala Unit Manajemen Risiko (Risk Manager)
1) Menyusun program manajemen risiko yang konsisten dengan misi dan rencana
organisasi, serta memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf.
2) Melaksanakan proses-proses manajemen risiko dengan menggunakan pedoman
praktek terkini, standar pelayanan medik, kepustakaan ilmiah dan informasi lain
berdasarkan rancangan praktik klinik, serta sesuai dengan praktik bisnis yang sehat
dan relevan dengan informasi terkini.
3) Melaksanakan proses-proses Identifikasi dari risiko.
4) Melaksanakan skoring dan menetapkan prioritas risiko-risiko di seluruh unit /
instalasi / bagian / unit.
5) Melaksanakan koordinasi dengan unit keselamatan pasien dalam hal penyelidikan
KTD.
6) Melakukan evaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggi lainnya yang dapat
berubah dan berakibat terjadinya kejadian sentinel.
7) Melaksanakan kegiatan FMEA untuk suatu kejadian yang berujung kepada risiko
tinggi dan sentinel.
8) Melakukan monitoring dan evaluasi ke unit-unit terhadap pelaksanaan program
manajemen risiko rumah sakit dan manajemen dari hal lain yang terkait.
9) Menyusun laporan berkala dan khusus tentang kegiatan manajemen risiko termasuk
laporan FMEA.
b. Koordinator Risiko
1) Melaksanakan proses identifikasi risiko-risiko di masing-masing unit.
2) Melaksanakan analisis sederhana terhadap risiko-risiko yang ada.
3) Melakukan monitoring dan evaluasi program risiko di unit yang menjadi tanggung
jawabnya.
4) Melaporkan secara berkala hasil evaluasi program manajemen risiko kepada risk
manage.
BAB V KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN
A. KEGIATAN PMKP RS
1. Rumah Sakit Wava Husada Kesamben menyusun Rencana Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.
a. Membuat kebijakan PMKP
b. Menyusun kerangka acuan PMKP
c. Menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dari program – program PMKP
d. Menyusun Laporan PMKP
2. Rumah Sakit Wava Husada Kesamben membangun Budaya organisasi Peduli Keselamatan
Pasien Meliputi
a. Design dan Reengenering proses Peningkatan Mutu.
b. Koordinasi dengan berbagai unit kerja dalam organisasi terkait yang menyangkut dengan
PMKP, seperti Pengendalian Mutu dilaboratorium, program manajemen risiko, atau
program lainnya.
c. Pendekatan sistemik dalam hal aplikasi proses dan pengetahuan yang sama ( seragam )
dalam pelaksanaan semua kegiatan PMKP
d. Pendekatan multi disiplin semua unit kerja pelayanan dimasukkan dalam program
3. Rumah Sakit Wava Husada Kesamben menetapkan Proses yang dijadikan prioritas untuk
dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan Pasien yang harus
dilaksanakan.
a. Kebijakan penetapan prioritas kegiatan evaluasi.
b. Kebijakan penetapan prioritas kegiatan PMKP
c. Kebijakan penetapan sasaran Keselamatan pasien Internasional sebagai salah satu
prioritas.
4. Rumah Sakit Wava Husada Kesamben memberikan bantuan teknologi dan lainnya untuk
mendukung program PMKP
a. Pemamfaatan teknologi dan bantuan lainnya sebagai tools untuk mengikuti dan
membandingkan hasil dari evaluasi
b. Pemimpin RS menyiapkan teknologi dan bantuan lainnya.
5. Rumah Sakit Wava Husada Kesamben menginformasikan programdan kegatan PMKP ke staf.
a. Sosialisasi PMKP ke staf
b. Mempersiapkan jadwal sosialisasi
c. Menginformasikan kemajuan dalam hal mematuhi sasaran keselamatan pasien
Internasional
6. Rumah Sakit Wava Husada Kesamben melakukan pelatihan program PMKP bagi staf
a. Diklat bagi staf sesuai dengan peran mereka dalam program PMKP (pengumpulan data,
analisis, perencanaan PMKP).
b. Pelatihan dengan pengetahuan cukup disediakan
c. Pelatihan yang diterima staf selaras pekerjaan rutin mereka.
7. Rumah Sakit Wava Husada Kesamben membuat Rancangan Proses Klinik dan Melakukan
modifikasi dari Sistem dan Proses sesuai prinsip peningkatan mutu.
a. Mengadakan evaluasi dari praktek klinik yang dianggap baik dan kemudian
menggunakannya.
b. Menerpakan prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program pada rancangan
proses baru atau modifikasi proses.
c. Membuat rancangan proses yang baik dengan kriteria :
1) Konsistensi dengan misi dan rencana organisasi
2) Memenuhi kebutuhan pasien masyarakat, staf dan laninnya
3) Menggunakan pedoman praktek ini, standar pelayanan medik, kepustakaan ilmiah,
dan lain informasi berdasarkan rancangan praktik klinik
4) Sesuai dengan praktek business yang sehat
5) Relevan dengan informasi dari manajemen risiko
6) Berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yang ada di RS
7) Berdasarkan praktek klinik yang baik / lebih baik/ sangat baik dari RS
8) Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait.
9) Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan system.
d. Menetapkan indicator pilihan untuk mengevaluasi pelaksanaan rancangan proses baru
atau rancangan ulang proses telah berjalan baik.
e. Membuat form data sebagai indicator digunakan mengukur proses yang sedang berjalan.
8. Rumah Sakit Wava Husada Kesamben membuat pedoman praktik klinik dan clinic Pathway
dan atau protokol klinis digunakan untuk pedoman dalam memberikan asuhan klinis
a. Menyusun paling sedikit 5 area prioritas pedoman klinik, clinical Pathway dan SOP terkait
pelaksanaan clinical pathway
b. Dalam melaksanakan pedoman praktek klinik, clinical pathway, dan atau protocol klinik,
melaksanakan proses sesuai :
1) Dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dalam organisasi pasien
( termasuk dalam proses iniadalah bila saat ini ada pedoman Nasional yang wajib)
2) Dipilih berdasarkan ilmu dan penerapannya
3) Disesuaikan jika perlu dengan teknologi, obat, sumber daya lain dan organisasi atau
dari norma profesional secara Nasional.
4) Disetujui secara formal dan resmi
5) Diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif
6) Di dukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau patokan dan
7) Dipahami secara berkala berdasarkan bukti dan hasil evaluasi dan proses dan hasil
(outcome)
8) Melaksanakan proses memilih paling sedikit 5 area focus prioritas dengan focus
seperti diagnosis pasien, prosedur, populasi, atau penyakit, dimana panduan, clinical
pathways dan protocol dapat mempengaruhi mutu keselamatan pasien dan
memperkecil variasi dari hasil yang tidak diharapkan.
9) Dipenuhinya identifikasi prioritas di area yang dijadikan focus dari proses a) sampai
h).
10) Monitoring dan Evaluasi terhadap penggunaan pedoman klinik, clinical pathways
data atau protocol klinik untuk mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil.
9. Menetapkan indikator kunci untuk monitor struktur, proses dan hasil (outcome) dari rencana
peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien.
a. Menetapkan area sasaran dari program PMKP ( menyiapkan data berdasarkan evidence
based praktek klinik dan evidence base praktek manajemen )
b. Focus penilaian pada proses yang berimplikasi risiko tinggi, atau cenderung
menimbulkan masalah diberikan dalam volume besar .
c. Pemilihan indikator yang terkait dengan area klinik yang meliputi :
1) Assesmen terhadap area klinik.
2) Pelayanan Laboratorium.
3) Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imaging
4) Prosedur Bedah
5) Penggunaan antibiotika dan Obat lainnya.
6) Kesalahan Medis dan KNC
7) Anastesi dan penggunaan sedasi
8) Penggunaan darah dan produk darah
9) Ketersediaan , isi dan penggunaan catatan medik
10) Pencegahan dan control infeksi, surveilans dan pelaporan
11) Riset klinik.
d. Indikator yang terkait dengan upaya manajemen meliputi :
1) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien
2) Pelaporan yang diwajibkan oleh Peraturan perundangan
3) Manajemen risiko
4) Manajemen penggunaan Sumber daya
5) Harapan dan Kepuasan pasien dan keluarga
6) Harapan dan kepuasan staf
7) Demografi pasien dan diagnostik klinik
8) Manajemen keuangan.
9) Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien keluarga dan staf.
e. Direktur Rumah Sakit Wava Husada Kesamben bertanggung jawab memilih target dari
kegiatan yang akan dinilai, dan menetapkan :
1) Proses, prosedur dan hasil yang akan dinilai
2) Ketersediaan dari “ Ilmu Pengetahuan “ ( Science ) dan “ bukti “ (Evidence) untuk
mendukung penelitian
3) Bagaimana penilaian dilakukan.
4) Bagaimana penilaian diserasikan dengan rencana menyeluruh dari PMKP
5) Jadwal dan frekwensi dari penlaian.
6) Misalnya menilai prosedur tertentu (perbaikan bibir sumbing ) = berapa sering
proses tersebut dilakukan. Indikator baru dipilih jika indikator yang sudah ada tidak
lagi bermamfaat untuk melakukan analisis terhadap proses, prosedur, atau hasil.
f. Membuat laporan hasil dan penilaian disampaikan kepada pihak terkait dan secara
berkala kepada Direktur dan pemilik RS.
10.Rumah Sakit Wava Husada Kesamben menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari
struktur, proses dan hasil setiap upaya klinik.
a. Menetapkan indikator di area yang disebut di 1) sampai 11).
b. Pilih paling sedikit 5 area dari 11 penilaian klinik.
c. Direktur memperhatikan muatan “ Ilmu” dan “ Bukti “ setiap area yang dipilih
d. Mempersiapkan penilaian mencakup Struktur, proses dan hasil ( outcome )
e. Cakupan, metodologi dan frekwensi ditetapkan untuk setiap penilaian
f. Mengumpulkan data manajemen untuk bahan evaluasi efektifitas dari peningkatan
mutu.
11.Rumah Sakit Wava Husada Kesamben menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari
struktur, proses, dan outcome manajemen
a. Menetapkan indikator kunci untuk setiap area yang diuraikan di a) dan i)
b. Menggunakan landasan ilmu dan bukti dalam memilih indikator.
c. Penilaian meliputi struktur, proses, dan hasil
d. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian
e. Mengumpulkan data manajemen dan digunakan untuk memilih evaluasi efektifitas dari
peningkatan mutu.
12.Rumah Sakit Wava Husada Kesamben menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari
sasaran keselamatan pasien internasional
a. Direktur menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap sasaran keselamatan pasien
Internasional
b. Indikator dari penilaian terhadap sasaran keselamatan internasional ditetapkan di
sasaran keselamatan 1 sampai 6.
c. Indikator digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan mutu
13.Rumah Sakit Wava Husada Kesamben melakukan validasi dan analisis dari indikator penilaian
secara sistematik.
a. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi
b. Libatkan orang yang mempunyai pengalaman manajerial pengetahuan dan keterampilan
terlibat dalam proses
c. Gunakan metode statistik dalam melakukan analisis dari proses
d. Melaporkan hasil analisis dan ditindak lanjuti.
Catatan:
m.1. Frekwensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji dan
sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
1) Pengendalian mutu laboratorium klinik dianalisis tiap minggu, atau data pasien
setiap bulan.
2) Frekuensi dari analisis data sesuai ketentuan rumah sakit
m.2. Analisis dari proses dilakukan dengan membandingkan secara internal, membandingkan
dengan rumah sakit lain, membandingkan dengan standar dan praktek lain.
1) Perbandingan dengan rumah sakit lain.
2) Perbandingan dengan standar yang ada
3) Perbandingan dengan praktek yang telah diakui
14.Rumah Sakit Wava Husada Kesamben menggunakan proses Internal untuk melakukan Validasi
data.
a. Mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu keselamatan
pasien
b. Melakukan validasi data secara Internal dan memasukkan hal – hal yang dimuat di huruf
a) dan f) yaitu :
1) Mengumpulkan data kembali oleh orang kedua yang tidak terlibat di pengumpulan
data sebelumnya.
2) Menggunakan sampul statistik sahih dari catatan , kasus atau data lainnya.
3) Membandingkan data asli dengan data yang dikumpul kembali
4) Kalkulasi akurasi data dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan
total jumlah data elemen dikalikan dengan – 100 untuk benchmark yang baik akurasi
levelnya 90 %
5) Jika data yang diketemukan ternyata tidak sama, data tidak diketahui sebabnya ( data
tidak jelas defenisinya ) dan tidak dilakukan koreksi.
6) Koleksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan
tindakan menghasilkan tingkat yang diharapkan.
c. Proses validasi data memuat paling sedikit 5 indikator yang dipilih seperti yang dimuat
PMKP.
15.Direktur Rumah Sakit Wava Husada Kesamben menjamin bahwa data yang dipublikasikan
atau ditempatkan di Web site dapat dipercaya.
a. Data yang disampaikan ke publik dapat dipercaya dan dipertanggung jawabkan dari segi
mutu dan hasilnya.
b. Data telah melalui evaluasi dari segi validasi dan keterpercayaannya.
16.Rumah Sakit Wava Husada Kesamben menggunakan proses untuk melakukan identifikasi dan
pengelolaan kejadian sentinel
a. Rumah Sakit Wava Husada Kesamben menetapkan Defenisi operasional dari Kejadian
sentinel yangmeliputi :
1) Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya.
2) Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya.
3) Salah tempat, salah prosedur, salah bedah.
4) Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada bukan orang tuanya.
b. Melakukan RCA pada semua kejadian Sentinel yang terjadi dibatas waktu tertentu yang
ditentukan.
c. Analisa dilakukan jika a) sampai d) terjadi.
d. Pimpinan rumah sakit melakukan TL dari hasil RCA
17.Rumah Sakit Wava Husada Kesamben Melakukan analisis jika data menunjukkan adanya
variasi dan kecenderungan dari KTD
a. Analisis secara intensif dilakukan jika tingkat, pola, kecenderungan dari KTD terjadi.
b. Analisis dilakukan terhadap hal – hal berikut :
1) Semua reaksi transfuse yang terjadi di rumah sakit
2) Semua kejadian kesalahan obat, jika terjadi sesuai dengan defenisi yang ditetapkan
rumah sakit
3) Semua kesalahan medis yang signifikan jika terjadi sesuai defenisi rumah sakit
4) KTD atau pola kejadian yang tidak diharapkan dalam keadaan sudasi atau selama
dikakukan anastesi
5) Kejadian lain seperti ledakan infeksi mendadak
6) Analisis reaksi transfusi darah jika terjadi
7) Analisis semua kesalahan pemberian obat
8) Analisis semua kesalahan medis yang menonjol
9) Analisis diskrepansi antara diagnose pra dan pasca operasi
10) Analisis KTD atau pola KTD selama sedasi dan anastesi
11) Analisis KTD lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit
18.Rumah Sakit Wava Husada Kesamben menetapkan proses untuk melakukan identifikasi dan
analisis KNC yang meliput:
a. Menetapkan defenisi KNC
b. Menetapkan jenis kejadian yangb harus dilaporkan sebagai KNC,
c. Menetapkan proses uantuk melakukan pelaporan untuk menyediakan KNC
19.Agar Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien tercapai dan dipertahankan, maka Rumah Sakit
Wava Husada:
a. Membuat rencanadan melaksanakan PMKP
b. Menetapkan proses untuk melakukan identifikasi area prioritas yang ditetapkan oleh
direktur
c. Membuat dokumen perbaikan yang dicapai dan mempertahankannya.
20.Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan yang ditetapkan
pimpinan.
a. Masukkan ke dalam kegiatan peningkatan, area yang dijadikan prioritas peningkatan
yang ditetapkan pimpinan
b. Sediakan dan berikan SDM atau lainnya untuk melaksanakan peningkatan
c. Tetapkan dan kaji peningkatan
d. Melaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan bahwa peningkatan tercapai
secara efektif dan langsung
e. Melakukan perubahan kebijakan diperlukan untuk melaksanakan rencana peningkatan
dan mempertahankannya.
f. Menyiapkan dokumen untuk mebuktikan bahwa perubahan berhasil dilakukan.
21.Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD
yang tidak diharapkan terjadi dan mengurangi risiko terhadap keselamatan pasien dan staf
Rumah Sakit Wava Husada Kesamben melakukan MANRISK yang meliputi komponen:
a. Identifikasi dari risiko
b. Menetapkan prioritas resiko
c. Pelaporan tentang resiko
d. Manajemen resiko
e. Penyelidikan KTD
f. Manajemen dan hal lain yang terkait
1) Rumah Sakit Wava Husada Kesamben membuat dan menetapkan kerangka acuan
manajemen resiko yang meliputi 1 sampai 6,
2) Melaksanakan dan membuat catatan secara praktik tentang penggunaan alat untuk
mengurangi resiko, paling sedikit sekali setahun
3) Melakukan analisis, kemudian membuat rencana ulang dari proses yang
mengandung resiko tinggi.
BAB VI METODE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. METODE YANG DIGUNAKAN
Dalam melaksanakan program dan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP),
Rumah Sakit Wava Husada Kesamben menggunakan metode Systematic quality improvement
dengan pendekatan siklus mutu PDCA (Plan, Do, Check, Action). Adapun tahapannya adalah
sebagai berikut:
1. Perencanaan (Plan)
Tahapan pertama adalah membuat suatu perencanaan. Perencanaan merupakan suatu upaya
menjabarkan cara penyelesaian masalah yang ditetapkan kedalam unsur-unsur rencana yang
lengkap serta terkait dan terpadu sehingga dapat dipakai sebagai pedoman dalam
melaksanakan teknik/cara penyelesaian masalah. Hasil akhir dari perencanaan adalah
tersusunnya rencana kerja penyelesaian masalah mutu dan keselamatan pasien yang akan
dilaksanakan. Rencana kerja tersebut sekurang-kurangnya mengandung unsur:
a. Judul
b. Gambaran besarnya masalah
c. Rumusan tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan yang akan dilakukan
e. Pelaksana kegiatan
f. Biaya yang dibutuhkan
g. indikator keberhasilan (milestone)
2. Pelaksanaan (Do)
Tahapan kedua adalah melaksanakan rencana yang telah disusun. Jika pelaksanaan rencana
tersebut mebutuhkan keterlibatan pihak lain di luar tim pelaksana, makaperlu terlebih dahulu
dilakukan orientasi sehingga dapat memahami rencana yang akan dilaksanakan tersebut.
Pada tahap ini diperlukan kerjasama yang baik antara pimpina manajerial dengan anggota
tim. Untuk mencapai kerjasama yang baik, dibutuhkan keterampilan pokok antara lain:
a. Keterampilan komunikasi (communication)
b. Keterampilan motivasi (motivation)
c. keterampilan kepemimpinan (leadership)
d. Keterampilan pengarahan (directing)
3. Pemeriksaan (Check)
Tahapan ketiga adalah pemeriksaan (monitoring) secara berkala kemajuan dan hasil yang
dicapai dalam pelaksanaan rencana yang telah ditetapkan. Tujuan dari pemeriksaan
(monitoring) ini adalah untuk mengetahui:
a. Seberapa jauh pelaksanaan sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan
b. Capaian kegiatan yang berjalan dengan baik dan yang tidak berjalan dengan baik
c. Tingkat ketersediaan sumberdaya yang dibutuhkan
d. Apakah rencana yang dilaksanakan membutuhkan perbaikan
4. Perbaikan (Action)
Tahapan keempat adalah melaksanakan perbaikan terhadap rencana kerja.Apabila ditemukan
kekurangan atau kelemahan dari rencana kerja yang telah ditetapkan, maka dilakukan
penyempurnaan dan langkah perbaikan.Setelah disempurnakan, rencana kerja tersebut
dilaksanakan kembali.

BAB VII PENCATATAN DAN PELAPORAN


PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
A. PENCATATAN DAN PELAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT
1. Pencatatan
Setiap instalasi/unit/ruangan melakukan pencatatan dalam bentuk sensus harian terhadap
semua indicator PMKP, baik indikator peningkatan mutu, indikator area klinis, indikator
keselamatan pasien maupun indikator manajerial sesuai dengan tugas dan wewenang
masing-masing. Setiap minggu sensus harian tersebut disetor kepada Komite PMKP untuk
dilakukan rekapitulasi bulanan.
2. Pelaporan
a. Alur laporan data indikator mutu
Alur pelaporan data indikator mutu adalah sebagai berikut:

UNIT KERJA / RUANGAN /


INSTALASI

TIM PENINGKATAN MUTU


DAN KESELAMATAN
PASIEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT

PEMILIK RUMAH SAKIT


WAVA HUSADA
KESAMBEN

b. Laporan balik (feedback) hasil analisa data indikator mutu

TIM PENINGKATAN
MUTU DAN
KESELAMATAN
PASIEN
DIREKTUR
RUMAH SAKIT WAVA
HUSADA KESAMBEN

PEMILIK RUMAH
SAKIT WAVA HUSADA
KESAMBEN

c. Alur pelaporan indikator keselamatan pasien

UNIT KERJA / RUANGAN/


INSTALASI

TIM PENINGKATAN MUTU


DAN KESELAMATAN
PASIEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT

PEMILIK RUMAH SAKIT


WAVA HUSADA
KESAMBEN

d. Laporan balik (feedback) hasil analisis insiden

DIREKTUR
RUMAH SAKIT WAVA
HUSADA KESAMBEN

TIM PENINGKATAN
MJTUKERJA
UNIT DAN /
KESELAMATAN
RUANGAN /
PASIEN
INSTALASI
BAB VIII MONITORING DAN EVALUASI PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN
A. MONITORING DAN EVALUASI
Monitoring dan evaluasi indikator program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan
melalui:
1. Laporan bulanan hasil sensus harian indikator program PMKP yang dianalisis oleh Tim PMKP
setiap bulan dan hasilnya dilaporkan kepada direktur untuk ditindaklanjuti melalui rapat
tingkat manajemen (manajemen meeting).
2. Jika terjadi insiden, segera dilakukan kajian analisis oleh Tim PMKP dilaporkan kepada
direktur. Hasil penerapan tindak lanjut dimonitoring evaluasi agar pelaksanaannya sesuai
dengan rencana.
3. Hasil pelaksanaan program dan kegiatan PMKP yang dilakukan dievaluasi audit internal
tahunan yang dilaksanakan oleh komite PMKP bekerjasama dengan SPI.

Ditetapkan di : Blitar
Tanggal : 2015
DIREKTUR
RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN

dr. DWI BAMBANG ARI WIBOWO


NIK.01.0518.015