FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA

PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJA

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Nomor Registrasi Online : BPJS- 0000005268352 NO. KARTU : 0001258235458

Petugas Verifikasi Tanggal Verifikasi Petugas Entri

DIISI OLEH CALON PESERTA

Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan melalui rekening
Pekerja Mandiri Investor Penerima Pensiun Swasta Mandiri BRI

................................... Pemberi Kerja ........................................ BNI Lainnya...........................

IDENTITAS PESERTA NO. KARTU : 0001258235458

Verifikasi
1. Nomor Kartu Keluarga 3202160204080018

2. NIK/KITAS/KITAP 3202160107490006

3. Nama Lengkap EMIS

4. Tempat dan Tanggal Lahir SUKABUMI 01-07-1949

5. Jenis Kelamin LAKI-LAKI

6. Status Pernikahan KAWIN

7. Alamat Tempat Tinggal KP. BANGBAYANG RT 03 RW 03

Desa/Kelurahan BANGBAYANG

Kecamatan CICURUG

Kabupaten/Kota KAB. SUKABUMI Kode Pos 43158

8. Nomor Telpon No. HP

9. Kewarganegaraan INDONESIA

10. Jumlah Iuran yang dibayar 25,500 Kelas Rawat KELAS III

11. Nomor Passport

12. No. Polis Asuransi

13. Nama Perusahaan Asuransi

14. NPWP
15. Alamat Email puskesmas.cicurug@gmail.com
16. Nama Faskes Tingkat Pertama CICURUG Kode Faskes 10100801
17. Nama Faskes Dokter Gigi null Kode Faskes null

KAB. SUKABUMI,16 June 2014

Tanda Tangan Peserta

Foto Foto Foto Foto Foto
Peserta Istri/Suami Anak ke 1 Anak ke 2 Anak ke 3
Ukuran 3x4 cm Ukuran 3x4 cm Ukuran 3x4 cm Ukuran 3x4 cm Ukuran 3x4 cm

EMIS

6/16/14 7:09 PM