Perkembangan Terakhir ......

PERKEMBANGAN TERAKHIR PENGOBATAI\

TMPATITIS VIRUS. C
BennyL Senjqta

Abstract
PengobatanpenyakitHepatitisC yang lebih memuaslran sedangdiselidiWdan
diupayalrnnterls menerusolehpara palwr di dunia.Hal ini disebabkmksera
meninglratnya prevalensi yaitu padapascatransfisi, hemolidialisisdanpenggwa
narl<oba.Selainitu,penyakitini pada owolrryaseringlwliasimtomatiktetapi
dilremudianhori akibatyang ditimbulknnrryaseperti sirosisdan lwnkerltati lebih
faal dnripada HepatitsB.Terapiterbaikyangtelahdisepalwti di dmia saat ini
adalah terapi l<ombinasiantaraInterfer"on( ( IFN) dan Ribavirin ( RBV) dengan
syaratdipenuhinyalviteria-lviteria tertentusebelumrrya

Pendahuluan
HepatitisNon A Non B ( NANB ) telah dikenal sejakpertengalr,antalnn tujutr
puluhan,setelahdigunakannyates serologi HepatitisA dan B dalamklinik. Yang
dimaksudoleh penulisdisini adalahHepatitisNANB pascatansfisi danHepatitis
NANB sporadik ( yang tidak berhubungandengan tansfusi darah ). Hal ini
merupakansvafi Clinical entity yang sejak ditemukaruryavirus ini padatahun
1989 oleh Choo dkk. dan dikembangkaruryates diagnostik anti HCV, maka
HepatitisNANB disebutHepatitisVints C.
TemyatainsidensHepatitisVirus C cukuptinggi padapascatansfusi(3 - 4%),
dan setengahnyaberkembangmenjadi konis. Selanjutrya 20 % dari penderita
konis berkembangmenjadi sirosis.Meskipun pengldapHepatitisVinrs C lebih
sedikit daripada Hepatitis Virus B, tetapijumlah persentase
yangmenjadisirosis
( kerusakanhati ) danhepatoma( kankerhati ) lebih besar daripadaHepatitisB.

PerjalananPenyakit( Patogenesis)
Berdasarkanpenelitiantelahdiketahuibahwavirus HepatitisC menrpakanvirus
yang primer sitopatik terhadaphati (sebaliknyadari virus HepatitisB), artinya
kerusakanhati disebabkanlangsungoleh virus tersebut.Sedangkanresponsimun
tidak sebesarpadavirus HepatitisB. Jugadiketahuidari penelitianbahw4 terdapat
dua kelompok penderitaHCV, yaitu penderitadengankadar interferontingg, di
mana garnbaranhistopatologikrelatif lebih baik dan kadar SGPT relatif rendah.

- Desember
Meditek,Vol.9,No.26,September 2001 35
 PerkembanganTerakhir ......

Sedangkankelompok kedua adalahpenderitadengankadar interferonnormal"di

mana gambaranhistopatologikrelatif lebih bunrk dan kadar SGPT relatif lebih
tingg.
Infeksi primer (akut) vinrs Hepatitis C (HCV) pada umunnya berlangsung
asimtomatik (tanpa gejala).HCV tidak bersifat sitopatik langsturg(mengenaisel
dalam hati) dan replikasinya dapat berlangsungtanpa terjadi kenrsakanhati.
Penyakithati baru dimulai ketika sistemimur penderitamemberikanresponsaktif
terhadapantigen vinrs yang muncul selamarcplikasi, sehinggakenrsakanhati
tergantungpada perimbanganantarareplikasi dan responsimun. Kondisi
"'ims
asimtomatik dapat berlanjut bertahun-tahurdengankelainanhistologishati yang
minimal dannilai SGPTyangnormal.
Gejala klinis yang dirasakanoleh penderita (yang simtomatik) hanya
sebagian kecil e30 %) yang berupamalaise,lestL anoreksiadan ikterik. Pada
masaini temyatapengobatanantivins sangatefehif
Dalam I - 2 minggu setelahinfeksi HCV, HCV - RNA teiahterdeteksidalam
darah,sedangkananti HCV baru dapatterdeteksisetelah2 -24 minggu.Hanya l0
% penderitaHepatitis C. )'ang infeksirya hilang dalam 6 bulan setelahinfeksi
primer dan sembuh spontan. Sisanya(90 %) akan mengalami infeksi konik.
Sepertipadainfeksi primer,padainfeksikronik pun sebagianpenderitaasimtomatik
(healtlry canier) yutu + 20 o/o. Sedangkanpasien yang simtomatik pada
pemeriksaanhistopatologismenunjukkan adanya hepatitis konik aktif ringan,
sedang,berat"dan sirosishati bahkankarsinomahati.

lnfeki Primer Bersihan Inl.;ksiKrortik

Vinrs

Asirntormtik
7596I

Simtormtik
254

lnfeksitmpa

Bebc infeks q-20" Fnyakil hati ( 1

20 0"o

darrirrfcksipersisten)

Infeki tlepatitisC
Gambarl. PatoBenesi

36 - Desember
Meditek.Vol.9, No.26,September 2001
Perkembangan Terakhir ......

dariHepatitisc konik menjadisirosisjarangterjadisebelum20

Perkembangan
gandadengan vins
tahurl kectralipuAup"-in* alkoholataubila terjadiinfeksi
lain (IilV atau flBV). Banyaknyasirosisdiperkirakan 20 % dalam20 tatrun'
Perkembanganmenjadikankerhatipadasirosisadalah3.5%.

Pengobatan
HCV
Terapi penyakitHepatitisvirus C telah dimulai sebelumtes anti
dan
diketemukantetapi tidat berhasil.Sepertimisalnyadengankortikosteroid
tentangvirologidanimwropatolognya masihsangat
acyclovir,karenapengetahuan
terbatas.
Sanpaisaatini terapiHepatitisc telahberkembang denganpesat'tetapibelum
memuaskan bagisebagian besarpenderitaPenatalaksanaan yangidealpadainfeksi
HepatitisC terutarnalitrjuf*n padapenderita yangpenyakitryaprogresifdengan
."ngg*ut^ obatyang sertatidakbanyakefeksampinrya'Terapi
"r*tit.ututt, (RBV)'
baku masakini adalahlombinasiantaraInterferona @l'Qdan Ribavirin
Terapidi sini dinraksudkan unnrkmengurangi peldangan(inflamasi),fibrosis
dan progresimenjadisirosis atauuntuk mencegah komplikasisirosis'Dengan
terapit urgga IFN, sebagian besarpasienmenurjukkanresponyangnyatayaitu
-
nilai SGPf menjadinotioutdan FICV RNA menghilang dengancepa! tetapi
angkakekarnbuhan (relapOsangat tinggi'
TujuanutarnaterapiHepatitisc adalahresponvirologisyangmenetap,

*Y'
yaitu HCV - RNA yangtetapnegatifselama6 bulanataulebih setelatr
terapi

ID

rO
o
E
D
3
3
!
0
?

lrr|
gf - Bnu[ nnr*, SR . Jl.rgrrl/lr{rcrr
A - ,&a l&.rynkil

terapiHepatitisVirusC
tertradap
Gambar2. Respon

- Desember
September 2001 37
Meditek,Vol.9, No.26,
 PerkembanganTerakhir ......

Terapi kombinasi RBV dan IFN terbukti telah meqirykatkan SR (respon

menetap).Padapasienyang mengalamirelaps(kekambuhan)denganmonoterapi
IFN,49 % di antaranyamengalamiresponvirologi menetapsetelahdiobati dengan
kombinasi IFN dan RBV. Berdasarkangenotipnya dengan terapi kombinasi,
pasien genotip non - I yang kambuh (denganterapitunggd) 73 % mengalami
S& sedangkanpasiengenotip- I hanyasebesar30 %.
Pada pasien yang belum pemah diterapi, SR menjadi dua kali lebih besar
denganterapi kombinasi dibandingkandenganmonoterapi.Padapenelitianyang
besardi Amerika dan Erop4 SR virologis padakelompokterapikombinasiadalah
38 - 48 %. Sedangkanpadakelompok monoterapi13 - 19 % untuk jangka waktu
terapi48 minggu ts'o)
Bila pasiendikelompokkanberdasarkangenotipnya,pasiendengangenotipl
SR-nya16yo dffi 28 % urtuk jangkawaktu tenpi24 dan 48 minggu.Sedangkan
bagi genotip non-l SR 66 % Q4 minggu) dan 69 % (48 minggu). Jadi dengan
memperpanjangnusa terapi, unhrk genotip non - 1 dicapai peningkatanSR
sedangkanuntuk genotip-1 peningkatanSR tidak bermakna-
Dengandemikian terapi kombinasidianjurkanberdasarkanefikasinyayang
lebih besar. Patut ditambahkansekitar 20 % pasien menghentikanpengobatan
sebelum48 minggu akibat insomni4 depresi,atauanemiahemolitik. Oleh karena
itu dokter yang memberikanterapi harus senantiasasiap memantaq mengatasi,
(t).
mengurangiatau menginterupsiterapi Padapasienpanyakitginjal dapatterjadi
akumulasi RBV sehingga menimbulkan hemolisis berat yang mempersulit
penentuandosis.
Meskipun terjadi kemajuanpesatdenganterapikombinasitetapipadapasien
genotipl dan&r-viral load tnggj (> 2 juta kopi/ml) belum menunjukkanhasil
yang memuaskan.Padalnl sekurang-kurangnyaseparuh sampai du,a pertiga
pasien hepatitis C terinfeksi dengzur genotip - l. Di sini pemberianterapi
kombinasitampaknya tidak terlalu bermanfaat pada pasien NR dengan
monoterapi( peningkatan hanya10-15% ).
Untuk membantu para dokter telah dicapai konsenss Nftl (National
Iwtitutes of Health) dan konsensusEASL (EuropeonAs,sociationforthe Studyof
the Liver). $\
+ Pasienyangharusditerapiadalatrpasiendenganinflamasisedangatauberat
dan ataufibrosis.TerapiyangdiberikanadalahkombinzsiRBV danIFN.
* TerapidenganIFN sajatidakdianjurkan.

38 Meditek, Vol.9, No.26,September- Desember2001

 Terakhir ......
Perkembangan

* Pasiendengangenotipl sebaiknyadiobatiselama12bulan,pasiendengan
genotip2dan3 selama 6 bulan
* Pasiendengantingkatviremiarendahcukupdiobatiselama6 bulan

Beberapahal yangharusdiperhatikan
l. Genotiptidak boleh dijadikansebagardasarurtuk tidak memberikan
pengobatan walaupunpasiendengangenotipl mempunyai kemungkinan
lebihkeciluntukmengalami ETR(Endof treatment resporues).
2. Pasienyanghistrclogis
menunjukkan kelainanyangringan
3. Belumadakesepakatan padapasiendenganinfel$igenotipl yangsetelatr 3
bulanterapi,HCV - RNA masihpositif.
4. Padainfelsi gandaHCV danHIV , terapiuntukHCV dapatdiberikanbila
Hry tehhbeftasildistabilkan
infeksiterhadap denganobatantiretoviral.
5. Padakasushemodialisis, terapiuntuk infeksiHCV yangdapatdiberikan
adalahmonoterapiIFN . Karenapenambahan RBV dapatmemperbunrk
anemia.
6. PadakasushemofiliaterapiuntukinfeksiHCV dapatdiberikantanpabiopsi
hati

IndikasiTerapiHepatitisVirus C
HepatitisC kronih HepatitisC akut,Sirosishati terkompensasi.
Terapitidak
dianjurkan
untukkasus autoimun
hepatitis dan sirosis
hati dekompensasi

Hal-halyangharusdiperhatikansebelummemulaiterapi
Umur, keadaanumurn,risiko terjadinyasirosis,kemungkinan responserta
kondisimedisyanglain yangdapatmengr:rangi harapanhidupataumerupakan
konta indikasipenggunaan IFN atauRBV. Biopsi hati selaludisyaratkan oleh
semuapakar sebelumterapi karenabiopsi hati dapat menilai beratrya
neko-inflamasi@ade) danprogresifibrosis(stage)yangakuransinya tidakdapat
disamaidengan jenispemeriksaanlainftlinis maupu:llaboratoris).
Unttrkmenilaipatogenesisdanhasil a}hn (out come)infeksiHCV lcronikdapat
dibagr4 kelompok:
KelompokI : Anti HCV (+),HCV-RNA C),SGPTNormal
KelompokII : Anti HCV(+;,HCV-RNA(+;,SGPTNormal

- Desember2001
Meditek.Vol.9, No.26,September 39
 Terakhir ......
Perkembangan

Kelompok III : Anti HCV (+;,HCV- RNA (+),SGPTmeningkat

Kelompok IV : Anti HCV (-), HCV- RNA (+)., SGPT normal /
meningkat

Infeksi HCV merupakankondisi yang dinamik. Individu dari salatrsatu

kelompokpadasuatusaatdapatbergeser kekelompoklainpadasaatyanglain.(e)
l. PadakelompokI tidakadabuktiHCV aktifjaditidakadaindikasiterapi.
2. PadakelompokII responterhadap terapitidakmemuaskan, pasienhans
diperiksaklinis danlaboratorium(SGPTdanSGOT)setiap6 - 12bulan.
Terapi (trN + RBV) hanyadapatdiberikanatasdasarhasilbiopsihati
dalamrangkauji klinis.Padaumumnyapasienakantetapasimtomatik dan
bebaskelainan/ penyakithatibermakna unhk waktulama-
3. Pasienpada kelompok III merupakanpasienHepatitislaonik yang
potensialunhrkberkembang menjadisirosishati (progresif;.Terapiyang
hans segera diberikanadalahIFN + RBV.
4. Pasien pada kelompok IV biasanya berlatar belakang keadaan
imrurosupresi dan lebih seringmenunjukkan nilai SGPTnormal.Namtur
padabiopsi hati sebagianbesarmenunjukkanadanyahepatitislaonik.
Belumadaprotokolterapiyangmemuaskan.

berikut
Konta indikasiTerapiIFN danRBV adalahsebagai
* Hemoglobinkurangdari 12grarrr%
* Hiturg lekositkurangdari 1500/ mm3
* Hitungtrombositkurangdari 100.000/ mm3
* Kehamilan
* Sirosishatidekompensasi
* Penyakitpsikianikberat
* Penyakitkardiovaskular
* Serangan kejang
* Diabetes Melitustakterkendali
* Penyakitautoimun

40 - Desember
Meditek,Vol.9, No.26,September 2001
 Terakhir......
Perkembangan

PemantauanHasil Terapi
A. PemeriksaanSGPT dan HCV - RNA dianjurkanpada wakht-waktu sebagai
(ro)
berkut:
l. Sebelumdimulainyaterapi. Pasiendenganviral load tnggt (> dari 2 juta kopi
yangjauhlebih rendahunflrkmencapaiSR.
/ nrl) mempunyaikecendenmgan
2. Setelah 12 minggu masa terapi. Bila pada waktu ini nilai SGPT masih
abnormaldan HCV - RNA masih positif sebaiknyaterapi dihentikan,karena
merekadiprediksikansebagaicalonNR(r r)
3. Pada akhir terapi. Bila HCV - RNA negatif dan pada waktu
kembali positif kambutL terapi ulang dapat diberikan kembali dalamjangLa
waktu lebih lamauntuk mencapaiSR.
4. 6 - 12 bulan setelah terapi diberikan. Bertujuan untuk memastikanSR
atau R( kambuh)

B. Pemantauan terhadapkemungkinannyaefeksamping
l. Darahtepi lengkapseminggusekalidalamempatminggupertama.
2. Furgsi tiroid setiap3 - 6 bulan
3. Statusemosionalsepertiterjadinyadepresi
4. Testkehamilan
5. Statuskardiovaskular
Bila terjadi efek sampingberat seringkaliterapi hans dihentikansepertipada
keadaandepresimental akibat interferon.Padakeadaanlain sepertianemiaakibat
RBV. PenurunandosisobatdapatmengembalikankadarFIb menjadinormaltanpa
mempengaruhir€sponterhadapterapi.

PerkembanganTerakhir dan Terapi Masa Depan

Dalam upaya memperolehobat antiviral yang mampu menekansecaralebih
konsistendan bertahanlama telah dikembangkaninterferonkerja lama (berkat
lebih lambatrya absorpsidan lamanyawaktu paruh eliminasi). Kini kita sedang
menungguhasil final penelitianklinis mengenaipeglated interferon(PEG-trt{),
yanghasil sementaranyasangatmenjanjikan.PadapasienHepatitiskonik C naive,
- -
PEG-IFN a 2 a memperlihatkanSR (virologis) yangjauh lebih tinggi setelah
pemberian terapi selama 48 minggu dengan dosis 90 ug dan 180 ug sekali
seminggu(subkutan),dibandingkandengan interferona-2a3MU 3 kali seminggu.

Meditek, Vol.9, No.26,September- Desember2001 4l

 Perkembangan
Terakhir ......

Sedangkan terapikombinasiPEG-IFN- a- 2 a I 80ug/minggu denganRBV selama

24fingga 48 minggumenunjukkan r€sponvirologispada84% pasienHepatitisC
l$onikrave.(t\
Penelitian
klinis lain(r2),
denganmenggunakan PEG-IFN-a-2b(PEGNTRON),
baik monoterapimaupunkombinasidenganRBV, padalaporanpendahrluannya
juga mendapatkan hasil yang serupadenganPEG - IFN - a- ?a- Parapakar
mengindikasikan batrwadalamwaktudekatmendatang, PEG- IFN sendirimaupun
dengankombinasiRBV akanmenjaditerapibakubamuntukHepatitisC.
Obatmasadepanlainpng jugadiperkirakan akanbermanfaat untukHepatitis
C hontlq antaralain adalahinhibitorterhadap protease,
helikase,ataupolimerase
HCV, untukmereduksiHCV - RNA serumataubalrkanmengeradikasikan HCV -
RNA.

. _l
| :".ri':iI
- -
I
t-
f i
rr.i!i,.,,4i,r1.,,
I I

L t:t,.'j't1'' i

Gambar3. AlgoriunalnfcksiHCV Knnik (Anti HCV Positif)

42 - Desember
Meditek,Vol.9, No.26,September 2001
Perkembangan
Terakhir ......

Kepustakaan

l. Abbot DiagnosticeducationalServices: HCV kaming Guide Abbot

Diagnostic,1990.
2. Alter H.J: Clinical, Vir,ological,and Epidemiologicalbasisfor the
frreafinent
ofChronicnon-A,non-Bhepatitis. I I : 619-25,1990.
J.Hepatol.
3. DienstegJL. Thenatual historyof chrcnichepatitisC andwlratwe should
doaboutit. Gasfroenterology 1997; I l2Q\ 65l -5.
4. Davis Gl. Combinationtherapywith interferonalfa and ribavirin as
reheatnentof interferonrelapsein chronichepatitsC. SeminLiver Dis
1999:19:49-55.
5. Mc HutchisonJG,GordonSC,SchiffER,etal.Interferon alfa-2baloneor in
combination with ribavirinasintialteatnentfor chronichepatitisC,N Engl
J med1998;339Q1):1485-92.
6. Poynand I MarcellinP,I€e SS,et al Randomised tial of interferonalfa-2b
plus ribavirinfor 48 weeksor for 24 week versusinterferonalfa-2bplus
placebofor 48 weeksfor treatnentof chronicinfectionwith hepatitisC
virus.Iancet 1998;352 1426-32.
7. DusheikoG. Side effectsof alfa interferonin chronichepatitisC. J
Hepatolory1997 ; 243): I l2S-21S.
8. . EASL IntemationalConference on hepatitisC. Consensus
Statement: J Hepatol199;30(5):95ffi1.
9. Anonymous. INASL (IndianAssociation for Studyof theLiver) Consensus
Statement : HepatitisB andC caniertocanc€r.IndJ Gastoenterol 1999;18
(Suppll): 516-520.
10.Anonymous.National Institute of Health ConsersusDevelopment
Conference panelStatement. Management of hepatitisC Hepatolory1997;
26(3):25-10S.
I l. Healthcole J. ShiffinanM. CooksleyG, etal.Multinational evaluationof the
eficacyandsafetyof onceweeklyPEGinterferonalpln-2ainpatientswith
chronichepatitisC.Hepatology 1999;30(4): 316A.
12.GlueP, Sabo&Rouzier-Panis & etal.A dose- rangngstudyofPEG-Inton
andribavirinin chronichepatitisC - safety,efficacy,andvirologicrationale.
HepatoloryI 999;30(4):3034.

MeditelqVol.9, No.26,&ptember- Desember

2001 43