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Manual de Consultas

das Normas de
Auditoria
Médica e Enfermagem
2018
Sumário
Acupuntura ........................................................................................................................................................................... 6
Alergia e Imunopatologia ......................................................................................................................................... 11
Anatomia Patológica .................................................................................................................................................... 15
Anestesiologia ................................................................................................................................................................... 21
Cardiologia .......................................................................................................................................................................... 25
Cirurgia Plástica ............................................................................................................................................................. 58
Cirurgia Torácica ............................................................................................................................................................ 61
Cirurgia Geral/Cirurgia do Aparelho Digestivo .................................................................................... 69
Consulta ................................................................................................................................................................................ 73
Dermatologia ...................................................................................................................................................................... 77
Fisiatria/Fisioterapia ................................................................................................................................................... 83
Ginecologia e Obstetrícia ........................................................................................................................................ 98
Hemoterapia .................................................................................................................................................................... 116
Nefrologia .......................................................................................................................................................................... 127
Normas Gerais .................................................................................................................................................................141
Nutrologia .......................................................................................................................................................................... 148
Neurocirurgia/Ortopedia/Cirurgia de Coluna ....................................................................................... 161
Oftalmologia .................................................................................................................................................................. 168
Otorrinolaringologia ................................................................................................................................................ 189
Radioterapia ..................................................................................................................................................................... 211
Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Terapia (SADT) ................................................................. 230
Urologia .............................................................................................................................................................................. 298

Fundamentos e conceitos de auditoria de enfermagem ............................................................. 326


Papel do enfermeiro auditor na Oncologia ............................................................................................ 342
Guia para assistência aos portadores de lesões cutâneas em atendimento
ambulatorial e internação hospitalar ......................................................................................................... 344
Diárias e taxas hospitalares ............................................................................................................................... 367
Protocolo de troca de dispositivos para o Intercâmbio Nacional ......................................... 401

Acupuntura



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Código 3.16.01.01-4 – Acupuntura por sessão

Procedimentos associados à acupuntura e incluídos na sessão:


• Auriculoterapia de permanência;
• Terapia por moxabustão;
• Terapia de infiltração de fármaco em ponto de acupuntura.

Inclui ainda todo material descartável ou não, necessário à realização do procedimento.


A acupuntura e a estimulação elétrica transcutânea são atos privativos médicos.

Critérios de autorização

As sessões de acupuntura deverão ser solicitadas em laudo médico, para avaliação e


autorização prévia, de acordo com a patologia. Este laudo deverá conter as seguintes
informações:
• Diagnóstico;
• Tempo de início da patologia;
• Histórico da patologia atual;
• Tratamentos já instituídos;
• Proposta de tratamento (número de sessões);
• Periodicidade;
• Previsão de alta.

Podem solicitar o tratamento os médicos cooperados que estão credenciados na


Especialidade Acupuntura.
Na primeira sessão serão pagos os valores de 1 (uma) consulta e a sessão do tratamento.
Nas sessões subsequentes, serão pagas apenas as sessões.
A liberação será preferencialmente para o tratamento de dor. Outras indicações devem
ser analisadas com base em evidências científicas, que demonstrem sua efetividade.

Regras de autorização

• Primeira autorização para no máximo 10 (dez) sessões;


• Poderá ser liberado mais 5 (cinco) sessões mediante justificativa;
• Há recomendação dos especialistas em acupuntura de que o tratamento seja
interrompido caso o paciente não demonstre sinais de melhora clínica após 15 (quinze)
sessões, e novas sessões para a mesma patologia deverão ser justificadas;



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• Autorizado para clientes com contratos regulamentados pela Lei nº 9656/98, sem
limitação para a realização de sessões de acupuntura.

Não cobertura

Não contemplam tratamento para tabagismo, obesidade, insônia, estresse, tensão


pré-menstrual, menopausa e depressão por falta de evidências científicas que respaldem
essas indicações.

Estimulação Elétrica Transcutânea (TENS)

Código 3.16.02.18-5 – Estimulação elétrica transcutânea

Possui Diretriz de Utilização

24. ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA


1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos critérios
listados no grupo I e nenhum dos critérios do grupo II:
Grupo I
a. dor neurogênica;
b. dor músculo-esquelética;
c. dor visceral;
d. dor simpaticamente mediada;
e. dor pós-traumática;
f. dor leve a moderada pós-operatória;
g. espasticidade da lesão medular e hemiplegia decorrente de acidente vascular
encefálico.
Grupo II
a. paciente no primeiro trimestre da gestação;
b. para melhora do equilíbrio dos pacientes com sequela de AVE em fase crônica;
c. pacientes portadores de:
· marcapassos cardíacos;
· arritmias cardíacas, a menos que tenha sido recomendada pelo médico
assistente;
· dor de etiologia desconhecida;
· epilepsia, a menos que tenha sido recomendada pelo médico assistente.
d. quando a estimulação ocorrer nas seguintes regiões:
· na parte anterior do pescoço;



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· na região da cabeça, quando posicionado de forma transcerebral;


· pele com solução de continuidade;
· pele com parestesia ou anestesia (sensibilidade anormal);
· abdômen durante a gestação;
· regiões com implantes metálicos;
· áreas recentemente irradiadas;
· próximo à boca e sobre os olhos;
· sobre o seio carotídeo.

A técnica da estimulação elétrica percutânea (TENS - Transcutaneous electrical nerve


stimulation) é um método não invasivo, que consiste na aplicação de estímulos elétricos
sobre a superfície intacta da pele para controle da dor. Por definição, qualquer dispositivo
de estimulação que emita corrente elétrica através da superfície intacta da pele é TENS.
O objetivo é excitar seletivamente as fibras nervosas sensoriais e produzir efeito
analgésico através do “bloqueio” dos sinais de dor conduzidos por tais fibras. O efeito
analgésico é provocado predominantemente pela ativação seletiva das fibras sensoriais
táteis, de diâmetro largo e local, ou seja, percebida no dermátomo correspondente.
A TENS é indicada para dores:
• Pós-operatórias;
• Cervicais e cervicobraquialgias;
• Lombares e ciatalgia;
• Articulares, provocadas por bursites, luxações e entorses;
• Musculares, contusões, miosites, tendinites e miofaciais;
• Provocadas por doenças neoplásicas.

Contraindicações

• Algumas cardiopatias ou arritmias;


• Dor não diagnóstica;
• Epilepsia;
• Primeiros três meses de gestação;
• Não deve ser aplicada nas seguintes áreas: boca, seio carotídeo (parte anterior do
pescoço), pele com solução de continuidade, pele sem sensibilidade à dor, abdômen
durante a gestação e na proximidade dos olhos.

Geralmente o efeito no controle da dor é imediato (a partir de 10 minutos de aplicação) e


dura entre 30 minutos e 2 horas.



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O estimulador utilizado para aplicação da corrente elétrica é portátil e permite a


utilização em clínicas ou domicílio.
O uso é diário e não deve ser superior a quatro semanas (período máximo avaliado em
estudos).
Não está indicado como método para recuperação funcional em portadores de sequelas
motoras ou sensitivas de qualquer etiologia.
Conforme instruções gerais da CBHPM, “a ‘acupuntura por sessão’ (código 3.16.01.01-4) é
um dos procedimentos utilizados pela acupunturiatria (especialidade médica da
Acupuntura). O médico acupunturiatra está apto a realizar o procedimento ‘estimulação
elétrica transcutânea’ (código 3.16.02.18-5), o qual faz parte de seu treinamento
especializado. Esse procedimento é frequentemente realizado em associação com a
‘acupuntura por sessão’ (código 3.16.01.01-4), em razão da ação sinérgica e da
potencialização recíproca de efeitos que tal associação proporciona. Nesse caso, a
remuneração dos referidos procedimentos deverá ocorrer em separado, respeitando-se
os respectivos portes, e essa associação deve estar de acordo com as indicações
terapêuticas previstas”.

Observações

Recomendamos o limite máximo de dois pacientes tratados simultaneamente por


médico.

Referências bibliográficas

1. Chou R. Subacute and chronic low back pain: Pharmacologic and noninterventional
treatment. Literature review current through: Sep 2014. This topic last updated: Oct
20, 2014. Disponível em: <https://www.uptodate.com>.
2. Telha MAP, Freitas GJ, SÁ, Wagner WB. Estimulação elétrica nervosa transcutânea na
recuperação sensitiva pós-acidente vascular encefálico. Revista eletrônica novo
enfoque. 2012; 15.
3. Zizic TM, Hoffman KC, Holt PA, Hungerford DS, O’Dell JR, Jacobs MA et al. The treat-
ment of osteoarthritis of the knee with pulsed electrical stimulation. J Rheumatol.
1995; 22(9):1757.



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Alergia e
Imunopatologia



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Testes cutâneo–alérgicos de leitura imediata


(Também conhecidos como testes de hipersensibilidade imediata ou Prick Test)

O diagnóstico das doenças alérgicas é feito primariamente por história clínica detalhada
e pelo exame físico. Para a confirmação do diagnóstico, é necessário demonstrar a
presença de IgE específico contra alérgenos envolvidos na história clínica e, quando
possível, comprovar a participação desse(s) alérgeno(s) no desencadeamento dos
sintomas e sinais.
Os testes cutâneo-alérgicos devem obedecer às normas científicas para sua realização e
interpretação e devem ser realizados por médico especialista em alergia e imunologia.
Um teste positivo depende da presença do anticorpo IgE, da concentração de alérgeno
testado, da liberação de mediadores químicos pelos mastócitos e da reatividade da pele
aos mediadores.
Um teste alérgico positivo significa apenas sensibilização (presença de IgE específico
para o alérgeno testado) e não faz o diagnóstico de doença alérgica. O diagnóstico de
doença alérgica se faz ao se estabelecer a relação entre a manifestação clínica e a
presença do IgE específico.
Isso é importante para evitar o pedido indiscriminado de baterias de antígenos que
podem confundir o diagnóstico e que impõem restrição desses alérgenos aos pacientes,
sem impacto na doença (especialmente alérgenos alimentares).
Os testes cutâneos de leitura imediata são largamente utilizados, seguros, baratos, têm
maior sensibilidade, resultados imediatos, fácil execução, resultados visíveis e úteis para
orientação ao paciente e se correlacionam com a pesquisa de IgE in vitro.
A determinação de IgE específica (código 4.03.07.25-5 - IgE, grupo específico, cada –
pesquisa e/ou dosagem ou 4.03.07.26-3 - IgE, por alérgeno (cada) pesquisa e/ou dosagem)
no soro tem a mesma finalidade dos testes cutâneos de leitura imediata. São comparáveis
em relação à eficácia, à sensibilidade e à especificidade no diagnóstico clínico rotineiro. O
teste in vitro apresenta algumas desvantagens, como o tempo de execução, custo e
menor sensibilidade para alguns alérgenos. Entretanto, existem algumas condições de
exceção em que o teste in vitro é a melhor alternativa: pacientes em uso de
anti-histamínicos, corticóide oral ou outras medicações que possam interferir com testes
cutâneos e sem possibilidades de suspendê-los: pacientes com dermatite atópica ou
dermografismo extensos com acometimento em área do teste; pós-quadro de anafilaxia
(até seis semanas); quando o teste in vivo pode oferecer risco de reações sistêmicas:
especialmente venenos de insetos, látex e alimentos; situações em que é importante
confirmar o teste cutâneo. Em resumo: são utilizados como exceção ao teste in vivo
quando há os impeditivos anteriores para sua realização.
A disponibilidade de realização de IgE específica pelo laboratório também pode



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favorecer a má prática, como solicitação exagerada ou inadequada do exame. A


anamnese adequada direciona a solicitação e reduz o número de testes usados para o
diagnóstico. Diante disso, a recomendação é de que se solicitados mais de quatro (4) IgE
específicas, devem ter autorização prévia, correlacionadas com história clínica e
justificativa.
O mesmo teste cutâneo-alérgico para o mesmo paciente deverá ser feito apenas com
intervalo mínimo de 1 (um) ano. Pela baixa reatividade cutânea em crianças, podem ser
repetidos se realizados antes dos 5 (cinco) anos de idade.
Os beneficiários devem, obrigatoriamente, receber o resultado desse teste impresso,
assim como de qualquer outro exame realizado.
Os códigos dos testes cutâneo-alérgicos incluem os antígenos testados por grupo e não
por alérgeno, atendendo ao disposto na CBHPM.

Provas imunoalérgicas

Os procedimentos provas imunoalérgicas (códigos 4.14.01.06-9 – Provas imunoalérgicas


para bactérias (por antígeno) e 4.14.01.07-7 - Provas imunoalérgicas para fungos (por
antígeno) referem-se ao diagnóstico de reações dependentes de linfócitos T (resposta
retardada tipo IV) e a leitura do teste é de 24 a 48 horas após a aplicação do antígeno.

Teste de contato

É realizado para diagnóstico de dermatite de contato alérgica, que é uma inflamação da


pele caracterizada, na maioria das vezes, por eczema, oriundo da exposição direta a
substâncias químicas do meio ambiente.
O teste consiste na aplicação de substâncias em pele normal, não pilosa,
preferencialmente na parte posterior do tronco, para demonstrar reações imunológicas
de hipersensibilidade de contato (reação de hipersensibilidade tipo IV) a determinadas
substâncias, sendo uma prova biológica in vivo.
Deve ser mantido na pele por 48 horas. Após esse período, os contensores são retirados e
a primeira leitura é realizada depois de 30 minutos. Como algumas substâncias só se
evidenciam sob a ação da luz (fotossensibilização), recomenda-se ao paciente a
exposição à luz solar e nova leitura após 24 horas – 48 horas da retirada dos testes, ou
seja, de 72 a 96 horas depois do seu início (segunda leitura).
Os testes de contato com fotossensibilização incluem os testes de contato padrão como
referido anteriormente.
As baterias de contactantes mais utilizadas na prática clínica são a preconizada pelo
International Contact Dermatits Research Groups com 20 substâncias, uma adotada pela
American Academy of Dermatology com 20 substâncias e uma terceira bateria,



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denominada bateria padrão brasileira. Esta, com base nas duas primeiras, foi adaptada ao
Brasil para ser usada como rotina na investigação de dermatite de contato e é composta
por 30 substâncias contactantes.
Assim, remuneramos o teste de contato ou teste de contato com fotossensibilização – até
30 substâncias através dos códigos (4.14.01.42-5 – Testes de contato – até 30 substâncias
ou 4.14.01.44-1 – Testes de contato por fotossensibilização – até 30 substâncias), que é a
bateria padrão brasileira.
Outras substâncias, acima de 30, podem ser necessárias e temos comercializado
atualmente, no Brasil, bateria para cosméticos e higiene pessoal (11 substâncias), bateria
de corticóides (6 substâncias) e bateria de alimentos (10 substâncias).

Imunoterapia alérgeno-específica

A imunoterapia consiste na administração de alérgenos em doses crescentes, com o


objetivo de dessensibilizar os pacientes alérgicos ou de prevenir os sintomas decorrentes
da exposição natural a esses alérgenos através da modulação da resposta imunológica.
Tem efeito preventivo no desenvolvimento de novas sensibilizações alérgicas, além de
prevenir a progressão de rinoconjuntivite alérgica para asma. Ela é dita específica quando
realizada para o alérgeno positivo no teste cutâneo de leitura imediata e inespecífica
quando não tem essa especificidade. Esses procedimentos são excludentes.
A imunoterapia é realizada de 3 a 5 anos e se constitui de uma indução (doses crescentes
do alérgenos divididas por fase) e manutenção (fase M). É reembolsada a cada troca de
fase.

2.01.04.14-6 Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento técnico

2.01.04.13-8 Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnico

Os extratos de alérgenos para imunoterapia não são comercializados em farmácia, e o


acesso ao tratamento é direto com o especialista.
Atualmente não existe indicação de imunoterapia para alergia a alimentos e para os
quadros de alergia por contato.
Não há cobertura pelo Rol de Procedimentos da ANS para os extratos alergênicos.



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Anatomia
Patológica



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Os códigos citados são da Tabela TUSS e as instruções gerais são da CBHPM aprovadas
como normas de Intercâmbio e comentários.

Anatomia Patológica e Citopatologia

A. Código 4.06.01.01-3 – Procedimento diagnóstico peroperatório sem


deslocamento do patologista: restringe-se ao exame feito durante o ato cirúrgico,
não incluindo o exame dos espécimes retirados no procedimento e enviados ao
laboratório para exame em cortes de parafina; estes serão valorados de acordo com os
itens pertinentes da classificação. Os “imprints” peroperatórios realizados terão seus
portes estabelecidos pelo código 4.06.01.11-0 – Procedimento diagnóstico em biópsia
simples “imprint” e “cell block”.
B. Código 4.06.01.03-0 – Procedimento diagnóstico peroperatório com
deslocamento do patologista: usado para exames peroperatórios quando o
patologista precisar se deslocar de seu laboratório externo ao hospital. O exame do
primeiro espécime utiliza este porte, enquanto os adicionais, quando existirem, terão
portes individuais, utilizando o código 4.06.01.02-1 – Procedimento diagnóstico
peroperatório – peça adicional ou margem cirúrgica. Assim como no código anterior, não
estão incluídos os procedimentos posteriores realizados em cortes de parafina.
C. Código 4.06.01.06-4 – Microscopia eletrônica: estão incluídos nesse item todos
os procedimentos do exame de microscopia eletrônica, incluindo documentação
fotográfica para cada espécime único; espécimes múltiplos terão portes valorados
separadamente. Os exames de cortes semifinos apenas, sem utilização do microscópio
eletrônico, terão seus portes fixados pelo código 4.06.01.15-3 – Procedimento diagnóstico
em revisão de lâminas ou cortes histológicos seriados, uma vez a cada espécime.
D. Códigos
4.06.01.07-2 – Ato de coleta de PAAF (punção aspirativa por agulha fina) de
órgãos ou estruturas superficiais sem deslocamento do patologista.
4.06.01.08-0 – Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas sem
deslocamento do patologista.
4.06.01.09-9 – Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais
com deslocamento do patologista.
4.06.01.10-2 – Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas com
deslocamento do patologista.
O porte se refere apenas ao ato de coleta.
Punções realizadas em diferentes regiões deverão ser valoradas separadamente.
Exemplo: punções realizadas em diferentes quadrantes de mama ou diferentes nódulos
de tireoide são consideradas punções distintas.



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Os códigos 4.06.01.09-9 – Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais


com deslocamento do patologista e 4.06.01.10-2 – Ato de coleta de PAAF de órgãos ou
estruturas profundas com deslocamento do patologista são usados somente para a
primeira região puncionada, devendo as demais seguirem os códigos 4.06.01.07-2 – Ato
de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais sem deslocamento do patologista
ou 4.06.01.08-0 – Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas sem
deslocamento do patologista.
A análise do material obtido terá seu porte fixado conforme código 4.06.01.11-0 –
Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block” e 4.06.01.25-0 –
Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5.
E. Código 4.06.01.11-0 – Procedimento diagnóstico em biópsia simples
“imprint” e “cell block”: amostra única de tecido de órgão/lesão com finalidade
diagnóstica, acondicionada isoladamente (exige a confecção de um a três blocos
histológicos); cada “cell block” advindo de PAAF ou de líquidos de qualquer natureza e
“imprints”; biópsias de áreas distintas designadas separadamente implicam em portes
separados. Múltiplos frascos enviados separadamente são remunerados por este código
para cada frasco processado, independente de discriminação das amostras. Múltiplos
fragmentos colocados em um mesmo frasco, mas que tenham sido obtidos de regiões
topográficas ou de lesões diferentes serão remuneradas de acordo com o código
4.06.01.11-0 – Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”.
O valor final do exame será obtido pelo valor do código multiplicado pelo número de
regiões topográficas ou lesões (identificadas pelo procedimento anatomopatológico,
referidas na requisição médica ou informadas pelo paciente/familiar).
F. Código 4.06.01.15-3 – Procedimento diagnóstico em revisão de lâminas ou
cortes histológicos seriados: cada revisão de lâmina deverá ser descrita e valorada
individualmente, seguindo os princípios descritos para biópsias e peças cirúrgicas
(4.06.01.11-0 – Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint”, 4.06.01.20-0 –
Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica simples e 4.06.01.21-8 –
Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica ou anatômica complexa).
Esse código também é utilizado para remunerar recortes histológicos seriados, além de
procedimento diagnóstico em cortes semifinos, sem utilização da microscopia eletrônica.
G. Código 4.06.01.19-6 – Procedimento diagnóstico em fragmentos múltiplos
de biópsias de mesmo órgão ou topografia, acondicionados em um mesmo
frasco: fragmentos colhidos de mesma região topográfica de um mesmo órgão, não
discriminados e colocados em um mesmo frasco que exigem a confecção de três ou mais
blocos histológicos. Esse código remunera cada frasco contendo as múltiplas amostras
(do mesmo órgão ou topografia).
H. Código 4.06.01.20-0 – Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou



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cirúrgica simples: peças cirúrgicas ou anatômicas simples são espécimes resultantes


de intervenções de pequeno porte com finalidade excisional, não fragmentadas. Incluem
as exéreses de cistos, ressecções cutâneas ou retalhos (fusos) cutâneos, pólipos, linfonodo
isolado. Outros exemplos são: histerectomia simples (corpo e colo são remunerados
separadamente), ressecções de baço, apêndice cecal, corneto nasal, hemorróida, nódulo
prostático isolado, nódulo mamário isolado, nódulo tumoral benigno, ovário, saco
herniário, segmento ósseo, testículo, tonsila, tuba uterina, vesícula biliar etc. Esse
procedimento geralmente exige a confecção de três a seis blocos histológicos. Uma peça
cirúrgica fracionada em frascos diferentes será remunerada de acordo com o número de
frascos enviados para exame. Nódulos tumorais múltiplos (mamários, prostáticos,
miomatosos etc.) são remunerados de acordo com o número de espécimes enviados,
independente de serem colocados em um mesmo frasco.
I. Código 4.06.01.21-8 – Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica ou
anatômica complexa: peças cirúrgicas ou anatômicas complexas são espécimes
resultantes de intervenções de médio e grande porte com finalidade
diagnóstica/terapêutica incluindo a avaliação prognóstica através de estadiamento. Esse
procedimento geralmente exige a confecção de sete ou mais blocos histológicos.
São exemplos: os produtos de cirurgias radicais, como amputação de pênis, colectomia,
conização de colo uterino, enterectomia, esofagectomia, esvaziamento ganglionar
(monobloco isolado), exenteração de globo ocular, gastrectomia, histerectomia radical
(por neoplasia), laringectomia, mastectomia, nefrectomia, orquiectomia, pneumectomia
(ou lobectomia), prostatectomia, quadrantectomia mamária. Retossigmoidectomia,
segmento ósseo com neoplasia maligna, sigmoidectomia, tireoidectomia (ou lobectomia),
vulvectomia etc. Também estão incluídas as ressecções cutâneas ampliadas (para
melanoma ou para tumores cutâneos com mais de 3 cm); as ressecções de tumores
volumosos (maiores de 7 cm); as ressecções de órgão parenquimatosos, como segmentos
pulmonares, hepáticos, renais, próstáticos etc.; a placenta (disco placentário); em caso de
gemelares, cada placenta é remunerada de forma independente.

O código 4.06.01.20-0 – Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica


simples, como exige a confecção de três a seis blocos, as margens laterais e profundas da
peça estão contempladas nesses blocos.
O código 4.06.01.21-8 – Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica ou anatômica
complexa, como exige a confecção de sete ou mais blocos já contempla as margens da
peça.
O código 4.06.01.22-6 – Procedimento diagnóstico em grupos de linfonodos refere-se a
uma peça cirúrgica adicional. Exemplo: quando é ressecado um bordo da ferida
operatória ou linfonodos e enviado para anátomo em separado.
Quando se tratar de uma peça anatômica complexa, usa-se o código 4.06.01.22-6 –



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Procedimento diagnóstico em grupos de linfonodos, estruturas vizinhas e margens de


peças anatômicas simples ou complexas (por margem) – máximo de três margens
quando associada a uma estrutura vizinha (outro tecido histológico).

Exemplos
1. Ressecção de melanoma ou tumores cutâneos com mais de 3 cm
A peça é codificada com 4.06.01.21-8 – Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica ou
anatômica complexa 1 x. Caso haja ressecção de uma ou mais margens da ferida
cirúrgica e enviado em separado, codifica-se cada uma delas com o código 4.06.01.22-6 –
Procedimento diagnóstico em grupos de linfonodos, estruturas vizinhas e margens de
peças anatômicas simples ou complexas (por margem) – máximo de três margens – 1 x
por peça adicional (máximo três – lateral direita, lateral esquerda e profunda).

2. Colectomia parcial
Para a peça intestinal, usa-se o código 4.06.01.21-8 – Procedimento diagnóstico em peça
cirúrgica ou anatômica complexa 1 x. Para o mesentério, usa-se o código 4.06.01.22-6 –
Procedimento diagnóstico em grupos de linfonodos, estruturas vizinhas e margens de
peças anatômicas simples ou complexas (por margem) – máximo de três margens 1 x.

3. Histerectomia total com anexectomia


Remunera-se o código 4.06.01.21-8 – Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica ou
anatômica complexa 1 x.
Para as demais estruturas:
Trompa: remunera-se com o código 4.06.01.22-6 – Procedimento diagnóstico em grupos
de linfonodos, estruturas vizinhas e margens de peças anatômicas simples ou complexas
(por margem) – máximo de três margens 1 x.
Ovário: remunera-se com o código 4.06.01.22-6 – Procedimento diagnóstico em grupos
de linfonodos, estruturas vizinhas e margens de peças anatômicas simples ou complexas
(por margem) – máximo de três margens 1 x.

4. Histerectomia simples
Útero: remunera-se com o código 4.06.01.20-0 – Procedimento diagnóstico em peça
anatômica ou cirúrgica simples 1 x.
Colo uterino: remunera-se com o código 4.06.01.22-6 – Procedimento diagnóstico em
grupos de linfonodos, estruturas vizinhas e margens de peças anatômicas simples ou
complexas (por margem) – máximo de três margens 1 x.



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5. Conização
A peça do colo remunera-se com o código 4.06.01.21-8 – Procedimento diagnóstico em
peça cirúrgica ou anatômica complexa.
Caso seja retirado fragmento do endo e exocérvice, remunera-se com o código
4.06.01.22-6 – Procedimento diagnóstico em grupos de linfonodos, estruturas vizinhas e
margens de peças anatômicas simples ou complexas (por margem) – máximo de três
margens 2 x.

6. Código 4.06.01.25-0 – Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5: as lâminas


de esfregaços de PAAF de diferentes regiões terão seus portes e UCO fixados
separadamente (independentemente de ser de mesmo órgão ou de órgãos diferentes). Da
mesma região utiliza-se o porte e a UCO desse código para cada 5 lâminas processadas
(exemplo: 13 lâminas obtidas de nódulo de lobo direito de tireoide – equivale a 3 vezes o
código 4.06.01.25-0).



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Anestesiologia



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1. Consulta pré-anestésica

Será paga somente em consultório, fora do ambiente hospitalar, devidamente registrada


e somente para cirurgias eletivas com agendamento prévio.

2. Instruções gerais do Rol Unimed de interesse da anestesiologia


a. Procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares (alocados no capítulo 2 da
TUSS): os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver
necessidade do concurso desse profissional, serão valorados pelo porte 1, código
3.16.02.31-2 - Anestesia para procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares.
b. O ato anestésico se inicia com a visita pré-anestésica, prossegue com a
administração da técnica anestésica indicada, que compreende o acesso venoso,
intubação traqueal (quando indicada), instalação de controles e equipamentos
necessários à anestesia e administração de drogas, encerrando-se com a
recuperação dos parâmetros vitais, exceto nos casos que haja indicação de
seguimento em UTI.
c. Não inclui medidas/controles invasivos que poderão ser valorados separadamente
pelo anestesiologista, que deverá utilizar, para tal, o porte previsto para o cirurgião.
Ex.: dissecção de veia central – não está inclusa na anestesia e poderá ser feita pelo
anestesista com porte específico para tal.
d. Neste trabalho, os atos anestésicos estão classificados em portes de 0 a 8,
conforme as indicações do quadro a seguir:

Porte Anestésico
0 Anestesia local
1 3A
2 3C
3 4C
4 6B
5 7C
6 9B
7 10C
8 12A
e. O porte anestésico “0” significa não participação do anestesiologista.
f. Nos atos cirúrgicos em que haja indicação de intervenção em outros órgãos
através do mesmo orifício natural, a partir da mesma via de acesso ou dentro da
mesma cavidade anatômica, o porte a ser atribuído ao trabalho do anestesiologista
será o que corresponder, por aquela via, ao procedimento de maior porte, acrescido
de 50% dos demais atos praticados.



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g. Quando a mesma equipe ou grupos diversos realizarem durante o mesmo ato


anestésico procedimentos cirúrgicos diferentes através de outras incisões (exceto
aquela complementar do ato principal) ou outros orifícios naturais, os portes
relativos aos atos do anestesiologista serão estabelecidos em acréscimo ao ato
anestésico de maior porte mais 70% dos demais.
h. Em caso de cirurgia bilateral no mesmo ato anestésico, inexistindo código
específico, os atos praticados pelo anestesiologista serão acrescidos de 70% do
porte atribuído ao primeiro ato cirúrgico.
i. Para os atos AN7 e AN8 ou naqueles nos quais seja utilizada Circulação
Extracorpórea (CEC), ou procedimentos de neonatologia cirúrgica, gastroplastia
para obesidade mórbida e cirurgias com duração acima de 6 horas, o
anestesiologista responsável poderá, quando necessário, solicitar o concurso de
um auxiliar (também anestesiologista), sendo atribuído a essa intervenção um
porte correspondente a 30% dos portes previstos para o(s) ato(s) realizados pelo
anestesiologista principal.
j. Na valoração dos portes constantes incluem a anestesia geral, condutiva regional
ou local, bem como a assistência do anestesiologista, por indicação do cirurgião ou
solicitação do paciente, seja em procedimentos cirúrgicos, diagnósticos ou
terapêuticos tanto em regime de internamento como ambulatorial.
k. Quando for necessária ou solicitada consulta com anestesiologista, em consultório,
previamente à internação estabelecida, seja com o hospital ou terceiros por ele
contratados, será remunerado como 1 (uma) consulta eletiva no Intercâmbio
Nacional.

Obs.: os procedimentos intervencionistas por imagem possuem porte anestésico próprio


(4.08.13.06-1 a 4.08.14.16-5).

l. Bloqueios anestésicos de nervos e estímulos neurovasculares: por serem


excludentes, remunera-se apenas um dos portes dos procedimentos:
3.16.02.04-5 Bloqueio anestésico de nervos cranianos
3.16.02.05-3 Bloqueio anestésico de plexo celíaco
3.16.02.06-1 Bloqueio anestésico de simpático lombar
3.16.02.07-0 Bloqueio anestésico simpático
3.16.02.08-8 Bloqueio de articulação têmporo-mandibular
3.16.02.09-6 Bloqueio de gânglio estrelado com anestésico local
3.16.02.10-0 Bloqueio de gânglio estrelado com neurolítico
Bloqueio de nervo periférico - bloqueios anestésicos de nervos e
3.16.02.11-8 estímulos neurovasculares



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3.16.02.12-6 Bloqueio facetário para-espinhoso


3.16.02.13-4 Bloqueio neurolítico de nervos cranianos ou cérvico-torácico
3.16.02.14-2 Bloqueio neurolítico do plexo celíaco, simpático lombar ou torácico
3.16.02.15-0 Bloqueio neurolítico peridural ou subaracnoídeo
3.16.02.16-9 Bloqueio peridural ou subaracnoídeo com corticóide
3.16.02.17-7 Bloqueio simpático por via venosa

m. Para procedimentos diagnósticos e intervencionistas, existem códigos específicos


na Tabela TUSS
3.16.02.23-1 Anestesia para endoscopia diagnóstica
3.16.02.24-0 Anestesia para endoscopia intervencionista
3.16.02.25-8 Anestesia para exames radiológicos de angiorradiologia
3.16.02.26-6 Anestesia para exames de ultrassonografia
3.16.02.27-4 Anestesia para exames de tomografia computadorizada
3.16.02.28-2 Anestesia para exames de ressonância magnética
3.16.02.29-0 Anestesia para procedimentos de radioterapia
Anestesia para exames específicos, teste para diagnóstico e outros
3.16.02.30-4
procedimentos diagnósticos
3.16.02.31-2 Anestesia para procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares
3.16.02.32-0 Anestesia para procedimentos de medicina nuclear

n. Caso haja necessidade da presença de anestesista em procedimentos sem porte


anestésico previsto no Rol, a Unimed executora deve enviar “justificativa médica”
e utilizar o código próprio da Unimed:
Anestesia realizada pelo anestesiologista em atos médicos que
3.16.02.34-7 não tenham seus portes especialmente previstos ou para as
situações de imperativo clínico

o. Procedimentos odontológicos – para remuneração dos honorários de anestesista


em atos odontológicos, que por imperativo clínico necessitam de suporte
hospitalar, será considerado o valor do porte anestésico 3.



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Cardiologia



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Utilizamos neste capítulo a classe de indicação das evidências em conformidade com a


Sociedade Brasileira de Cardiologia que são as mesmas recomendações adotadas nas di-
retrizes elaboradas pelo European Society of Cardiology (ESC) e pelo American College of
Cardiology (ACC).

Classe I: Condições nas quais há evidência ou aceitação geral de que um


determinado procedimento ou tratamento é útil e efetivo.

Classe II: Condições nas quais há conflito de evidências e/ou divergência de


opinião sobre a utilidade/eficácia de um procedimento ou tratamento.
IIa: Peso da evidência/opinião é a favor da utilidade/eficácia.
IIb: Utilidade/eficácia é bem menos estabelecida por evidência/opinião.

Classe III: Condições nas quais há evidência e/ou aceitação geral de que o
procedimento/tratamento não é útil/efetivo e que, em alguns casos, pode ser prejudicial.

1. Métodos diagnósticos

1.1 Teste ergométrico

Códigos
4.01.01.03-7 - Teste ergométrico computadorizado (inclui ECG basal
convencional)
4.01.01.04-5 - Teste ergométrico convencional - 3 ou mais derivações
simultâneas

O procedimento possui diretriz de utilização da ANS.

68. TESTE ERGOMÉTRICO (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL)


Cobertura obrigatória nas seguintes situações:
1. Na avaliação do comportamento da pressão arterial em indivíduos com história familiar de
hipertensão, com síndrome metabólica ou com diabetes.
2. Como teste de screening em pacientes assintomáticos, quando preenchido pelo menos
um dos seguintes critérios:
a. história familiar de DAC precoce ou morte súbita;
b. paciente de alto risco pelo escore de Framingham;
c. pré-operatório de cirurgias não cardíacas em pacientes com risco intermediário a alto



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pelo escore de Framingham;


a. avaliação de mulheres com mais de 50 anos ou homens com mais de 40 anos
candidatos a programas de exercício;
b. avaliação de indivíduos com ocupações especiais responsáveis pela vida de outros,
como pilotos, motoristas de coletivos ou embarcações ou similares;
c. adultos com arritmias ventriculares que apresentam uma probabilidade intermediária
ou alta de doença coronariana pelos critérios de Diamond e Forrester.
3. Na investigação da doença coronariana ambulatorial em pacientes com probabilidade
pré-teste intermediária pelo escore de Diamond e Forrester.
4. Na investigação de pacientes de baixo risco, com suspeita de síndrome coronariana aguda.
5. Na avaliação de pacientes com doença coronariana comprovada por coronariografia ou
pós-infarto agudo do miocárdio diagnosticado pelos critérios da OMS, para avaliação de
risco antes da alta hospitalar e prescrição de atividade física.
6. Na avaliação de classe funcional em pacientes selecionados para transplante cardíaco por
meio da ergoespirometria.
7. Na investigação das arritmias induzidas pelo esforço ou sintomas que possam ser
dependentes de arritmia.
8. Na estratificação de risco para morte súbita cardíaca nas síndromes arritimogênicas e
síndromes elétricas primárias.
9. No diagnóstico diferencial de pacientes admitidos em unidade de dor torácica com
sintomas atípicos e com possibilidade de doença coronária.
10. Na avaliação do prognóstico em pacientes com doença cardiovascular estável.
11. Na suspeita de angina vasoespástica.
12. Na tomada de decisão em lesões intermediárias após a realização de
cineangiocoronariografia.
13. Na avaliação seriada em pacientes com DAC em programas de reabilitação cardiovascular.

Por decisão do CNA, faz parte da planilha de baixo risco e foi tratado como exceção para
procedimentos que possuem diretrizes de utilização, sendo liberado de forma
automática.

1.2 Ecodopplercardiograma

Códigos

4.09.01.05-0 Ecodopplercardiograma com contraste intracavitário


Ecodopplercardiograma com contraste para perfusão
4.09.01.06-8
miocárdica em repouso
4.09.01.07-6 Ecodopplercardiograma com estresse farmacológico



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4.09.01.69-6 Ecodopplercardiograma com estresse físico


Ecodopplercardiograma sob estresse físico ou
4.09.01.70-0
farmacológico com contraste
Ecodopplercardiograma transesofágico (inclui
4.09.01.09-2
transtorácico)
4.09.01.10-6 Ecodopplercardiograma transtorácico
Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico
4.09.02.07-2
ou epicárdico) - 1ª hora
Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico
4.09.02.08-0
ou epicárdico) - por hora suplementar

Indicações de acordo com Diretrizes de Ecocardiografia da Sociedade Brasileira de


Cardiologia (2009).

1.3 Monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA)

Código 2.01.02.03-8 – Monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA)

Cobertura quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:


a) Suspeita de hipertensão do avental branco;
b) Avaliação de normotensos no consultório com lesão de órgãos-alvo e suspeita
de hipertensão mascarada;
c) Avaliação da eficácia terapêutica anti-hipertensiva;
d) Quando a pressão arterial permanecer elevada apesar da otimização do
tratamento anti-hipertensivo;
e) Quando a pressão arterial estiver controlada e houver indícios da persistência
ou progressão de lesão de órgãos-alvo.
Em função das dificuldades operacionais no Intercâmbio, esse procedimento está
alocado no Baixo Risco.

1.4 Holter
Indicações de acordo com II Diretrizes Brasileiras em Cardiogeriatria. Arq. Bras. Cardiol.
2010; 95 (3 supl.2): 1-112.



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I - Avaliação de sintomas possivelmente relacionados a arritmias


Grau de recomendação I:
a) Pacientes com síncope inexplicada, pré-síncope ou tonturas sem causa evidente.
b) Pacientes com palpitações recorrentes de causa inexplicada.
Grau de recomendação IIb:
a) Pacientes com falta de ar, dor no peito ou fadiga de causa inexplicada;
b) Pacientes com eventos neurológicos quando há suspeita de fibrilação atrial ou
flutter atrial como causa;
c) Pacientes com sintomas, como síncope, pré-síncope, tonturas ou palpitações, nos
quais uma causa, além de uma arritmia, tenha sido identificada e nos quais os
sintomas persistem apesar do tratamento específico.
Grau de recomendação III:
a) Pacientes com manifestações, como síncope, pré-síncope, tonturas ou palpitações,
nas quais uma causa identificada pela história, exame físico ou exames de
laboratório;
b) Pacientes com acidente vascular cerebral, sem outras evidências de arritmias.

II – Detecção de arritmias para avaliar risco de eventos cardíacos futuros em pacientes


sem sintomas causados por arritmias
Grau de recomendação I: nenhuma.
Grau de recomendação IIb:
a) Pacientes no pós-infarto do miocárdio com disfunção ventricular;
b) Pacientes com insuficiência cardíaca congestiva;
c) Pacientes com miocardiopatia hipertrófica.
Grau de recomendação III:
a) Pacientes com história de contusão cardíaca;
b) Pacientes com hipertensão arterial e hipertrofia ventricular esquerda;
c) Pacientes no pós-infarto do miocárdio com função ventricular normal;
d) Avaliação pré-operatória de pacientes que vão se submeter à cirurgia não cardíaca;
e) Pacientes com apneia do sono;
f) Pacientes com doença valvar.
III – Indicações para pesquisa de variabilidade de RR para avaliar risco de eventos
cardíacos futuros em pacientes sem sintomas de arritmias
Grau de recomendação I: nenhuma.
Grau de recomendação IIb:
a) Pacientes no pós-infarto com disfunção ventricular;



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b) Pacientes com insuficiência cardíaca congestiva;


c) Pacientes com miocardiopatia hipertrófica.
Grau de recomendação III:
a) Pacientes no pós-infarto do miocárdio com função ventricular normal;
b) Pacientes diabéticos para avaliar neuropatia diabética;
c) Pacientes com arritmias, como a fibrilação atrial, que impedem análise adequada da
variabilidade de RR.

IV – Indicação do Holter para avaliação da eficácia antiarrítmica


Grau de recomendação I:
a) Para avaliar a resposta antiarrítmica em pacientes cuja frequência de arritmias
antes do tratamento foi bem caracterizada quanto a sua reprodutibilidade e em
quantidade suficiente para permitir análise.
Grau de recomendação IIa:
a) Para detectar resposta pró-arrítmica dos fármacos em pacientes de alto risco.
Grau de recomendação IIb:
a) Para avaliar controle da frequência ventricular na fibrilação atrial;
b) Para documentar arritmia não sustentada recorrente, sintomática ou assintomática
durante tratamento ambulatorial.
Grau de recomendação III: nenhuma.

V – Indicações do Holter para avaliação da função de marcapasso e cardiodesfibrilador


automático implantado (CDI)
Grau de recomendação I:
a) Avaliação de sintomas frequentes de palpitação, síncope ou pré-síncope para
investigar a função do gerador, visando à exclusão de interferências por
miopotenciais e taquicardias mediadas pelo marcapasso e auxiliar na
programação do gerador em propriedades avançadas, tais como mudança
automática do modo de estimulação ou resposta de frequência pelo biossensor;
b) Avaliação de provável falha ou mau funcionamento do gerador quando a
interrogação do mesmo não auxilia no diagnóstico;
c) Avaliar a resposta terapêutica do antiarrítmico coadjuvante em pacientes com CDI.

Grau de recomendação IIb:


a) Avaliação da função do marcapasso no pós-operatório imediato ou após implante
de CDI;
b) Avaliação da frequência de taquicardia supraventricular em pacientes com CDI.



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Grau de recomendação III:


a) Avaliação de provável mau funcionamento do marcapasso/CDI quando a
interrogação do aparelho, eletrocardiograma ou outros dados disponíveis
(radiografia torácica etc.) são suficientes para estabelecer a causa ou o diagnóstico;
b) Seguimento clínico de rotina em pacientes ambulatoriais.

Códigos
2.01.02.01-1 – Holter de 24 horas - 2 ou mais canais – analógico
2.01.02.02-0 – Holter de 24 horas - 3 canais – digital

A diferença para o paciente é que o aparelho do processamento digital é menor, mais


leve e confortável; para o médico é a rapidez na análise das informações e o
armazenamento nos sistemas de informação sobre o paciente, sem necessidade de
registro em papel.

Em função das dificuldades operacionais no Intercâmbio, esse procedimento está


alocado no Baixo Risco.

1.5 Tilt teste

Código 2.01.02.07-0 – Tilt teste

Deve ser liberado de acordo com a diretriz de utilização 67 da Resolução Normativa 428
da ANS.

67. TESTE DE INCLINAÇÃO ORTOSTÁTICA (TILT TEST)


1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. síncope recorrente na ausência de doença cardíaca conhecida ou suspeita, para avaliação do
componente neurocardiogênico;
b. síncope recorrente na presença de doença cardíaca, após exclusão de causas cardiogênicas
de síncope;
c. quando a demonstração da susceptibilidade à síncope neuromediada e o autonômica
possam trazer implicações no tratamento;
d. síncope de origem indeterminada ocorrida em situação de alto risco de trauma físico ou com



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implicações ocupacionais.
Referência Bibliográfica: Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version
2009) - The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European
Society of Cardiology (ESC).
Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009)-The Task Force for
the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC).

1.6 Cintilografia do miocárdio

Códigos
4.07.01.06-9 – Cintilografia do miocárdio perfusão – repouso
4.07.01.05-0 – Cintilografia do miocárdio necrose (infarto agudo)

Possui Diretriz de Utilização


10. CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO – CORRESPONDE AOS
SEGUINTES PROCEDIMENTOS: CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO
PERFUSÃO – ESTRESSE FARMACOLÓGICO, CINTILOGRAFIA DO
MIOCÁRDIO PERFUSÃO – ESTRESSE FÍSICO, CINTILOGRAFIA DO
MIOCÁRDIO PERFUSÃO – REPOUSO
1. Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica em repouso na suspeita de
Síndrome Coronariana Aguda quando ECG não diagnóstico (normal ou inconclusivo) e
marcador de necrose miocárdica negativo, quando preenchido pelo menos um dos
seguintes critérios:
a. suspeita de infarto de ventrículo direito;
b. suspeita de infarto com reperfusão, não diagnosticado por exames convencionais;
c. na investigação de dor torácica em situação de emergência.
2. Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica em repouso em pacientes
com dor torácica aguda na suspeita de inflamação ou infiltração miocárdica.
3. Cobertura obrigatória da cintilografia de perfusão miocárdica de repouso e de estresse
na avaliação e estratificação de risco de paciente com Síndrome Coronariana Aguda
confirmada para:
a. avaliação de isquemia miocárdica residual, avaliação de miocárdio viável e para avaliação
funcional de lesões coronarianas detectadas no estudo anatômico das coronárias;
b. Identificação da gravidade e extensão da área de isquemia induzida em pacientes com
estabilização clínica com terapia medicamentosa.
4. Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica de estresse e repouso na
identificação do vaso relacionado à isquemia quando preenchido pelo menos um dos
seguintes critérios:



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a. doença arterial coronária (DAC) comprovada quando há necessidade de localização e/ou


quantificação da área isquêmica a ser revascularizada;
b. avaliação de isquemia em lesão intermediária (de 50 a 80% de estenose) identificada na
coronariografia diagnóstica ou angiotomografia.
5. Cobertura obrigatória para detecção de viabilidade miocárdica em pacientes com
disfunção ventricular grave (fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 40%) com DAC
suspeita ou confirmada.
6. Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica de estresse e repouso para
estratificação de risco, quando há suspeita de DAC e quando preenchido pelo menos um
dos seguintes critérios:
a. na estratificação pré-operatória de cirurgia vascular arterial em pacientes com pelo
menos um dos seguintes fatores de risco clínicos: história prévia de DAC, história de
insuficiência cardíaca, história de doença cerebrovascular, diabetes mellitus, e/ou creatinina
sérica maior que 2 mg/dL;
b. estratificação pré-operatória de cirurgia geral em pacientes com diagnóstico confirmado
das seguintes cardiopatias: infarto agudo do miocárdio ocorrido nos últimos seis meses,
angina instável, insuficiência cardíaca descompensada ou doença valvar grave;
c. estratificação pré-operatória antes de cirurgia geral de risco intermediário ou alto 6 em
pacientes com capacidade funcional menor ou igual a 4 METS ou que seja impossível
avaliar a capacidade funcional quando preenchido pelo menos um dos seguintes fatores de
risco: história prévia de DAC, história de insuficiência cardíaca, história de doença
cerebrovascular, diabetes mellitus, e/ou creatinina sérica maior que 2 mg/dL.
7. Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica de estresse e repouso para
estratificação de risco, quando há suspeita de DAC ou DAC confirmada e quando
preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. paciente sintomático com probabilidade pré-teste de 10 a 90% segundo Diamond
Forrester e com incapacidade de realização de teste ergométrico ou contraindicação;
b. paciente com teste ergométrico inconclusivo ou positivo, escore de DUKE intermediário
ou alto, quando houver suspeita de ser falso positivo ou quando houver necessidade de
quantificar o grau e a extensão da isquemia para definição de tratamento;
c. probabilidade pré-teste menor ou igual a 10%, pelos critérios de Diamond e Forrester,
mas incapazes de realizar o teste de esforço ou com ECG basal alterado e de difícil
interpretação devido ao ritmo de marcapasso, síndrome de Wolf Parkinson White, infra de
ST > 1mm ou BRE completo;
d. paciente sintomático com lesão coronária com estenose inferior a 50%, documentada
por métodos anatômicos, para definição da presença de isquemia miocárdica funcional.
8. Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica de estresse e repouso para
pacientes com suspeita de DAC submetidos a exames prévios para avaliação de isquemia
com resultados inconclusivos ou conflitantes:
a. pacientes com diabetes mellitus quando preenchido pelo menos um dos seguintes
critérios: com doença há pelo menos dez anos ou microangiopatia diabética ou fatores de
risco para DAC (HAS, tabagismo, dislipidemia ou história familiar de DAC precoce);
b. pacientes com evidência de aterosclerose documentada por exames complementares;
c. Escore de Framingham indicando risco maior ou igual a 20% de eventos em 10 anos.



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9. Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica de estresse e repouso na


investigação de pacientes com revascularização miocárdica prévia (cirúrgica ou percutânea)
quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. presença de resultados sub-ótimos ou complicações durante o procedimento, para
definição de isquemia residual;
b. recorrência dos sintomas ou equivalentes isquêmicos como dispneia, síncope ou
arritmia ventricular após revascularização;
c. estratificação de risco do paciente após revascularização.
10. Cobertura obrigatória da cintilografia miocárdica de repouso e de estresse na avaliação
e estratificação de risco de paciente com DAC conhecida submetido à terapia
medicamentosa após seis meses de início e/ou alteração do tratamento.
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JV. Myocardial perfusion imaging is a strong predictor of death in women. JACC Cardiovasc
Imaging. 2011 Aug;4(8):880-8. doi: 10.1016/j.jcmg.2011.06.009.

A realização de SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography - técnica


tomográfica) para diagnóstico de doença arterial coronariana possui melhor acurácia
(maior sensibilidade e especificidade) quando comparada à cintilografia perfusional
planar, principalmente na definição da região de isquemia miocárdica. A cintilografia
perfusional planar é uma técnica antiga, não sendo indicada na prática clínica.
Quando comparado a outros exames diagnósticos de isquemia miocárdica, o SPECT
mostrou maior sensibilidade e especificidade similar ao teste ergométrico e acurácia
similar à ecocardiografia com estresse.
A realização de SPECT em pacientes com doença arterial coronariana fornece
informações prognósticas através da avaliação da função ventricular e da quantificação
da gravidade, extensão e localização da isquemia miocárdica, auxiliando na tomada de
decisão clínica da estratégia terapêutica.
Fonte: Sumário das Evidências e Recomendações para a Realização de Cintilografia de
Perfusão Miocárdica com SPECT para diagnóstico de isquemia miocárdica – Câmara
Técnica de Medicina Baseada em Evidências – Unimed RS, 2011.

1.6.1 Avaliação de infarto agudo do miocárdio

Código 4.07.01.04-2 – Cintilografia do miocárdio com FDG-18 F, em câmara


híbrida
Realizada a partir de 10 a 12 horas do infarto, embora o melhor tempo para imagens seja
de 24 a 72 horas após o infarto.
Tem como principal aplicação a pesquisa de viabilidade miocárdica, para avaliar o
potencial de recuperação funcional em resposta a procedimentos de revascularização do



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 35

miocárdio. Um resultado com perfusão normal e captação normal da FDG-18F ou


perfusão reduzida e captação da FDG-18F normal ou aumentada (mismatch) são
característicos de áreas de miocárdio viável e com possibilidade de melhora funcional.
Uma perfusão reduzida e captação de FDG-18F reduzida refletem ausência de
viabilidade miocárdica e disfunção persistente ou irreversível.

Códigos
4.07.01.07-7 – Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas – esforço
4.07.01.08-5 – Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas – repouso
Consiste na aquisição sincronizada do SPECT com o ECG e, com isso, além da informação
sobre a perfusão miocárdica em stress físico ou farmacológico e em repouso, obtêm-se
informações da função miocárdica: quantificação da fração de ejeção do VE, volumes
sistólico e diastólico do VE, estudo da função regional, como as análises da
movimentação e do espessamento das paredes miocárdicas.

1.7 Angiotomografia coronariana

Código 4.10.01.23-0 – TC – Angiotomografia coronariana

Deve ser liberado de acordo com a Diretriz de Utilização 3 da Resolução Normativa 428
da ANS.

3. ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA
1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios
(realização apenas em aparelhos multislice com 64 colunas de detectores ou mais):
a. avaliação inicial de pacientes sintomáticos com probabilidade pré-teste de 10 a 70%
calculada segundo os critérios de Diamond Forrester revisado1, como uma opção aos outros
métodos diagnósticos de doença arterial coronariana, conforme tabela a seguir:

Probabilidade pré-teste em pacientes com dor torácica (%)
Angina típica Angina atípica Dor não anginosa
Idade
Homem M ulher Homem M ulher Homem M ulher
30-39 59,1 22,5 28,9 9,6 17,7 5,3
40-49 68,9 36,7 38,4 14 24,8 8
50-59 77,3 47,1 48,9 20 33,6 11,7
60-69 83,9 57,7 59,4 27,7 43,7 16,9
70-79 88,9 67,7 69,2 37 54,4 23,8
>80 92,5 76,3 77,5 47,4 64,6 32,3

b. dor torácica aguda, em pacientes com TIMI RISK 1 e 2, com sintomas compatíveis com
síndrome coronariana aguda ou equivalente anginoso e sem alterações isquêmicas ao ECG



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 36

e marcadores de necrose miocárdica;

c. para descartar doença coronariana isquêmica, em pacientes com diagnóstico


estabelecido de insuficiência cardíaca (IC) recente, onde permaneça dúvida sobre a etiologia
da IC mesmo após a realização de outros exames complementares;
d. em pacientes com quadro clínico e exames complementares conflitantes, quando
permanece dúvida diagnóstica mesmo após a realização de exames funcionais para
avaliação de isquemia;
e. pacientes com suspeita de coronárias anômalas.
Referências Bibliográficas
1. Genders TS, Steyerberg EW, Alkadhi H, Leschka S, Desbiolles L, Nieman K, Galema TW,
Meijboom WB, Mollet NR, de Feyter PJ, Cademartiri F, Maffei E, Dewey M, Zimmermann E,
Laule M, Pugliese F, Barbagallo R, Sinitsyn V, Bogaert J, Goetschalckx K, Schoepf UJ, Rowe
GW, Schuijf JD, Bax JJ, de Graaf FR, Knuuti J, Kajander S, van Mieghem CA, Meijs MF, Cramer
MJ, Gopalan D, Feuchtner G, Friedrich G, Krestin GP, Hunink MG. A clinical prediction rule for
the diagnosis of coronary artery disease: validation, updating, and extension. Eur Heart J.
2011
2. Jensen JM, Voss M, Hansen VB, Andersen LK, Johansen PB, Munkholm H, Nørgaard BL.
Risk stratification of patients suspected of coronary artery disease: comparison of five
different models. Atherosclerosis. 2012 Feb;220(2):557-62.
3. Mark DB, Berman DS, Budoff MJ, et al. ACCF/ACR/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/SCCT 2010
expert consensus document on coronary computed tomographic angiography: a report of
the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus
Documents. Circulation 2010;121:2509-43.
4. Taylor AJ, Cerqueira M, Hodgson JM, et al.
ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/NASCI/SCAI/SCMR 2010 Appropriate Use Criteria for
Cardiac Computed Tomography. A Report of the American College of Cardiology Foundation
Appropriate Use Criteria Task Force, the Society of Cardiovascular Computed Tomography,
the American College of Radiology, the American Heart Association, the American Society of
Echocardiography, the American Society of Nuclear Cardiology, the North American Society
for Cardiovascular Imaging, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,
and the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Circulation 2010;122:e525-55.
5. Min JK, Shaw LJ, Berman DS. The present state of coronary computed tomography
angiography a process in evolution. J Am Coll Cardiol;55:957-65.
6. [Guideline of Sociedade Brasileira de Cardiologia for Resonance and cardiovascular
tomography. Executive Summary]. Arq Bras Cardiol 2006;87 Suppl 3:e1-12.
7. Dennie CJ, Leipsic J, Brydie A. Canadian Association of Radiologists: Consensus Guidelines
and Standards for Cardiac CT. Can Assoc Radiol J 2009;60:19-34.
8. Diamond GA, Kaul S. Bayesian classification of clinical practice guidelines. Arch Intern
Med 2009;169:1431-5.
9. Pryor DB, Shaw L, McCants CB, et al. Value of the history and physical in identifying
patients at increased risk for coronary artery disease. Ann Intern Med 1993;118:81-90.
10. Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of
coronary-artery disease. N Engl J Med 1979;300:1350-8.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 37

11. Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise
testing: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise
Testing Guidelines). Circulation 2002;106:1883-92.
12. Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the
management of patients with chronic stable angina--summary article: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina).
Circulation 2003;107:149-58.

Observações:
Pacientes assintomáticos: não têm indicação de serem submetidos à tomografia de
coronárias.
Pacientes com sintomas atípicos de doença coronariana (dor atípica) e com muito
baixa probabilidade pré-teste de doença coronariana não devem ser submetidos à
angiotomografia de coronárias, porque os riscos relacionados à exposição ionizante
superam os benefícios.
Pacientes sintomáticos que apresentem risco intermediário para doença
coronariana de acordo com uma estratificação inicial baseada em dados clínicos e que
manifestem alterações pouco esclarecedoras ao teste ergométrico e/ou à cintilografia
miocárdica. Nestes casos, um exame de angiotomografia negativo pode encerrar a
propedêutica e evitar uma angiografia invasiva.
Pacientes sintomáticos com alta probabilidade pré-teste de doença coronariana
determinada por dados clínicos e por informações obtidas ao teste ergométrico ou à
cintilografia miocárdica NÃO são candidatos à angiotomografia coronariana, porque
certamente tais pacientes necessitarão de avaliação angiográfica invasiva (cateterismo
cardíaco).

2 Cardiologia intervencionista

2.1 Estudo eletrofisiológico (EEF)

Código
3.09.18.01-4 – Estudo eletrofisiológico com ou sem sensibilização
farmacológica

Conforme instruções Gerais da Tabela CBHPM: “Procedimento terapêutico, permanência


hospitalar de um dia e de duas a quatro vias de acesso distintas. Procedimentos



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 38

excludentes: acessos vasculares periféricos, acessos vasculares centrais, cateterismo de


câmaras cardíacas e provas farmacológicas ou elétricas”.
Os objetivos do estudo eletrofisiológico são:
• Estabelecer o diagnóstico preciso da arritmia;
• Estabelecer a etiologia da síncope;
• Estimar prognóstico;
• Estabelecer a estratificação de risco de morte cardíaca súbita;
• Conhecer dados para orientação terapêutica, como implante de marcapasso ou de
desfibrilador cardíaco;
• Orientar a terapia com drogas antiarrítmicas;
• Avaliar os resultados da terapia não farmacológica, como ablação de arritmias com
cateter de radiofrequência, cirurgias antiarrítmicas e a terapia com o cardioversor e desfi-
brilador cardíacos.

Indicações

1 Taquicardia ventricular (TV)


O estudo eletrofisiológico é usado para documentar a taquicardia ventricular, guiar a
ablação de focos arritmogênicos, avaliar os efeitos de drogas antiarrítmicas, determinar
os riscos de recorrência de taquicardia ventricular e os riscos de morte súbita, avaliar
síncope em pacientes para os quais há suspeita de etiologia arrítmica e, em alguns casos,
estabelecer a indicação de cardiodesfibrilador.
O alcance do teste eletrofisiológico como ferramenta de diagnóstico e avaliação das
taquicardias ventriculares (TV) varia fundamentalmente com o tipo e a gravidade da
doença cardíaca subjacente, a presença ou ausência de TV sustentada, a terapia
concomitante com drogas, o protocolo de estimulação e o sítio de estimulação.
Os maiores índices de indução e de reprodutibilidade são observados nos pacientes
portadores de doença coronariana, sobretudo aqueles em fase tardia após infarto do
miocárdio.

2 Taquicardia ventricular em portadores de doença cardíaca coronariana


Indicação Classe I – nível de evidência B:
- O EEF é recomendado para avaliação diagnóstica de pacientes com infarto do
miocárdio remoto (com mais de 40 dias) com sintomas sugestivos de taquiarritmias
ventriculares, como palpitações, pré-síncope e síncope.
- O EEF é recomendado em pacientes com doença cardíaca coronariana tanto para guiar
a ablação como para determinar a eficácia do tratamento ablativo da taquicardia
ventricular.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 39

Indicação Classe I – nível de evidência C: o EEF é útil em portadores de doença


cardíaca coronariana para avaliação diagnóstica de taquicardias com complexo QRS
largo, cujo mecanismo é desconhecido.
Indicação Classe IIa – nível de evidência B: o EEF é razoável na estratificação de risco
em pacientes com infarto do miocárdio remoto, taquicardia ventricular não sustentada
(TVNS) e FE menor ou igual a 40%.
A indicação para avaliação da eficácia terapêutica de drogas antiarrítmicas foi
abandonada.

3 Estudo eletrofisiológico nos portadores de miocardiopatia dilatada (doença estrutural


cardíaca não isquêmica)
O estudo eletrofisiológico desempenha papel menos importante na avaliação e conduta
terapêutica nas taquicardias ventriculares dos portadores de miocardiopatia dilatada, não
isquêmica. Isto porque, nestes casos, a possibilidade de induzir a taquicardia ventricular e
a reprodutibilidade da mesma são baixas. Sendo assim, o valor preditivo positivo da TV
induzida também é baixo.
Indicação Classe I – nível de evidência C:
- O EEF é útil no diagnóstico da taquicardia ventricular por reentrada em ramos
cardíacos e para orientar a ablação do local de origem da mesma.
- O EEF é útil na avaliação de pacientes com miocardiopatia dilatada não isquêmica,
sintomáticos com palpitações persistentes, pré-síncope ou síncope e com taquicardia
com complexos QRS largos.

4 Estudo eletrofisiológico nas anomalias de repolarização ventricular devidas a


síndromes arrítmicas genéticas
Síndrome do QT longo: o estudo eletrofisiológico não provou ser de qualquer utilidade na
avaliação dessa síndrome.
Síndrome de Brugada: o papel do EEF na estratificação de risco dos portadores de
síndrome de Brugada é discutível e é provável que permaneça indefinido até que
evidências obtidas de estudos prospectivos, com amostra e seguimento adequados,
estejam disponíveis.
Para os portadores sintomáticos, recuperados de parada cardíaca ou que apresentaram
TV documentada sem parada cardíaca ou que tiveram síncope e apresentaram elevação
espontânea do segmento ST em V1 e V2, há indicação de cardiodesfibrilador implantável,
sem necessidade de realização de estudo eletrofisiológico.

5 Taquicardia ventricular na ausência de doença estrutural cardíaca


A taquicardia ventricular que se origina na via de saída do ventrículo direito é a forma



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 40

mais comum de taquicardia ventricular em pessoas aparentemente sadias, sem


evidências de doença estrutural cardíaca e é associada a um bom prognóstico. Ela
geralmente se apresenta com morfologia de bloqueio de ramo esquerdo, induzida pelo
esforço, sem outras alterações isquêmicas ou de forma repetitiva. Os sintomas tendem a
ser leves e a síncope é rara. A via de saída do ventrículo esquerdo pode ser também o sítio
de origem de taquicardias ventriculares em corações estruturalmente normais e
responsabiliza-se por uma pequena porcentagem de todos os casos de taquicardia
ventricular.
O estudo eletrofisiológico é razoável na avaliação diagnóstica de pacientes com coração
estruturalmente normal e com taquicardia ventricular que se origina na via de saída
ventricular (Classe IIa – nível de evidência B).

6 Cardiomiopatia hipertrófica
O papel do EEF na cardiomiopatia hipertrófica não está definido.
Cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito: as manifestações arrítmicas da
cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito são variáveis. O papel na
determinação do prognóstico dos portadores de extrassístoles frequentes ou de TV não
sustentada não está estabelecido. A gravidade da doença pode influenciar a resposta ao
estímulo eletrofisiológico.

7 Estudo eletrofisiológico na avaliação dos pacientes com síncope


A síncope consiste na perda abrupta e transitória de consciência, associada com perda do
tônus postural, seguida por recuperação completa e usualmente rápida.
É um sintoma assustador para o paciente e para a família ou para as testemunhas. É
manifestação de múltiplos processos patológicos e pode sugerir uma parada cardíaca.
Ainda assim, frequentemente é benigna e autolimitada.
A síncope pode provocar traumas, que ocorrem em até um terço dos pacientes, e os
episódios recorrentes são psicologicamente devastadores. Em alguns casos, pode ser um
sinal premonitório de parada cardíaca, especialmente nos pacientes com doença cardíaca
orgânica.
Uma causa cardíaca foi identificada em 23% dos casos de síncope, em estudo
prospectivo, que incluiu 341 pacientes com esta condição. A síncope mediada por
mecanismos neurais (vaso-vagal) foi demonstrada em 58% dos casos, em 1% foi
diagnosticada uma doença neurológica ou psiquiátrica e em 18% a causa permaneceu
indefinida.
O EEF está indicado em pacientes selecionados, com síncope, particularmente naqueles
com doença estrutural cardíaca. Não constitui o primeiro passo na avaliação da síncope e



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 41

deve ser utilizado como instrumento complementar, após todo um trabalho de


investigação não invasiva.
A avaliação não invasiva inclui:
• História clínica detalhada das condições em que ocorreram os episódios, os
sintomas precedentes, a frequência dos episódios, a posição do paciente, a duração do
sintoma, uso de medicamentos etc.;
• Exame físico;
• ECG (que pode elucidar distúrbios de condução, da repolarização cardíaca e, mais
raramente, alterações do ritmo);
• Ecocardiograma (que comprova a existência ou não de disfunção cardíaca e a
presença de alterações estruturais do músculo e das valvas cardíacas);
• Teste ergométrico;
• Monitorização eletrocardiográfica (pelo sistema Holter, pelo sistema de registro de
eventos, pelo registrador tipo alça implantável, que é um dispositivo colocado sobre a
região peitoral ou paraesternal esquerda e tem uma bateria com alcance de 18 a 24
meses);
• Avaliação neurológica em casos específicos, após triagem clínica;
• Realização do teste de inclinação (tilt teste) em casos específicos.

Indicação Classe I, nível de evidência B: o EEF é recomendado nos pacientes com


síncope de causa desconhecida com doença estrutural cardíaca.

Indicação Classe IIa, nível de evidência B: o EEF pode ser usado nos pacientes com
síncope, sem doença estrutural cardíaca, quando bradiarritmias ou taquiarritmias são
suspeitadas e nos quais a avaliação diagnóstica não-invasiva não foi conclusiva.

a. EEF quando há suspeita de bradiarritmias


• A síncope pode ser devido à bradiarritmia por disfunção do nó sinusal ou por
bloqueio atrioventricular.
• Drogas antiarrítmicas, beta-bloqueadores, glicosídeos cardíacos e bloqueadores
dos canais de cálcio podem induzir bradicardia sintomática. O EEF pode ser usado para
documentar ou provocar bradiarritmias, quando outros testes tiverem falhado em prover
informações conclusivas.
• O alcance diagnóstico do EEF nas bradiarritmias é variável de acordo com a
população estudada.
• Constitui uma ferramenta útil na presença de doença estrutural cardíaca. Na
ausência de doença cardíaca ou com eletrocardiograma normal, o valor diagnóstico do



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 42

estudo eletrofisiológico é baixo.


• Resultados falso-positivos podem ser encontrados em mais de 24% dos pacientes.
• O EEF em pacientes com bradicardia esporádica e síncope tem sensibilidade
limitada, mesmo com a adição de estímulos eletrofarmacológicos.
• O estudo eletrofisiológico pode provocar taquiarritmias inespecíficas em pacientes
com função ventricular esquerda preservada e sem outras anomalias estruturais
cardíacas.

b. EEF quando há suspeita de taquiarritmias


• Suspeita de taquicardia supraventricular (TSV): nessa situação o papel do estudo
eletrofisiológico é documentar o tipo de arritmia e orientar a conduta do paciente. Em
uma população mista, o poder diagnóstico foi de 5%.
• Nas taquicardias supraventriculares, a síncope não é um sintoma comum e,
quando presente, geralmente é acompanhado ou precedido de palpitações. A síncope
pode ser causada por uma reação vasodepressora, que acompanha a TSV, principalmente
naquelas provocadas por reentrada no nó atrioventricular. A síncope não tem correlação
com a frequência ou a distância dos intervalos R-R na síndrome de
Wolff-Parkinson-White, durante a fibrilação atrial.

c. Suspeita de taquicardia ventricular (TV)


• A síncope em pacientes com doença estrutural cardíaca é um indício de gravidade,
em particular quando há comprometimento importante da função ventricular esquerda.
• A síncope associada à presença de taquicardia ventricular não sustentada ao
Holter e de doença estrutural cardíaca é indício altamente sensível de taquicardia
ventricular induzível ao EEF. Mesmo quando o EEF é negativo, a ocorrência de síncope
associada à doença cardíaca e fração de ejeção baixa apresenta alta recorrência e alto
índice de mortalidade.
• O valor do EEF é maior entre os portadores de doença cardíaca de origem
isquêmica e menor nas cardiopatias não isquêmicas. Na cardiopatia isquêmica, o alcance
diagnóstico do EEF pode atingir 50%.
• Na cardiomiopatia hipertrófica, o EEF não tem valor diagnóstico na maioria dos
pacientes.
• A indução de taquicardia ventricular polimórfica ou de fibrilação ventricular (FV),
especialmente com técnicas agressivas de estimulação cardíaca, não é específica.
Taquicardias ventriculares inespecíficas têm sido induzidas em 23% dos pacientes
portadores de disfunção cardíaca leve (queda discreta da FE).



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2.2 Cateterismo cardíaco

Códigos
Cateterismo cardíaco D e/ou E com ou sem
cinecoronariografia/cineangiografia com avaliação de
3.09.11.04-4
reatividade vascular pulmonar ou teste de sobrecarga
hemodinâmica
Cateterismo cardíaco D e/ou E com estudo cineangiográfico e
3.09.11.05-2
de revascularização cirúrgica do miocárdio
Cateterismo cardíaco direito com estudo angiográfico da
3.09.11.06-0
artéria pulmonar
Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia
3.09.11.07-9
e ventriculografia
Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia,
3.09.11.08-7 ventriculografia e estudo angiográfico da aorta e/ou ramos
tóraco-abdominais e/ou membros
Procedimento ambulatorial diagnóstico com as seguintes indicações:
• Pacientes com angina limitante, mesmo estável;
• Síndromes coronarianas agudas instáveis, consideradas de alto risco (angina
refratária, aumento de enzimas, dor associada a novos desnivelamentos do segmento ST
ou a insuficiência cardíaca e arritmias graves);
• Pacientes na fase aguda do infarto do miocárdio com supradesnivelamento de ST,
que serão submetidos à angioplastia primária ou que evoluem com instabilidade
hemodinâmica ou isquemia persistente.

Os pacientes considerados de baixo risco clínico (angina de alívio rápido com medicação,
ausência de alterações eletrocardiográficas ou laboratoriais ou dor torácica atípica) po-
dem ser estratificados por métodos não-invasivos; se não houver indução de isquemia, a
cinecoronariografia não estará indicada e o tratamento clínico bem conduzido é ainda
adequado para um grande número de doentes.

2.3 Mapeamento eletroanatômico cardíaco tridimensional

Código
3.09.18.03-0 – Mapeamento eletroanatômico tridimensional

Deve ser liberado de acordo com a diretriz de utilização 53 da Resolução Normativa 428
da ANS.



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53. MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO CARDÍACO TRIDIMENSIONAL


1. Cobertura obrigatória do procedimento quando o paciente apresentar pelo menos um
dos seguintes critérios:
a. fibrilação atrial;
b. taquicardia ventricular sustentada na presença de cardiopatia estrutural;
c. taquicardia atrial reentrante na presença de doença atrial;
d. insucesso da ablação prévia ou recorrência de arritmia após ablação.

É um método de mapeamento endocárdico não fluoroscópico que permite a geração de


mapas coloridos e tridimensionais da propagação do impulso nas câmaras cardíacas,
guiando a navegação do cateter e determinando o local para a ablação.
Não existem estudos comparativos do sistema NavX® versus sistema CARTO®. Portanto,
neste momento, se equivalem em resultados e a recomendação é pela remuneração
daquele de menor custo.

2.3 CDI – Cardiodesfibrilador implantável

Código 3.09.04.16-1 – Implante de cardiodesfibrilador multissítio – TRC-D


(gerador e eletrodos)

Deve ser liberado de acordo com a diretriz de utilização 36 da Resolução Normativa 428
da ANS.

36. IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR MULTISSÍTIO - TRC-D


(GERADOR E ELETRODOS)
1. Cobertura obrigatória para prevenção secundária quando preenchido pelo menos um dos
critérios do Grupo I e todos os critérios do Grupo II.
2. Cobertura obrigatória para prevenção primária em pacientes com cardiopatia isquêmica ou
em sobreviventes de infarto agudo do miocárdio há pelo menos 40 dias, sob tratamento
farmacológico ótimo, sem isquemia miocárdica passível de revascularização cirúrgica ou
percutânea quando preenchidos todos os critérios do Grupo II.
3. Cobertura obrigatória para prevenção primária na cardiopatia não isquêmica, em pacientes
com cardiomiopatia dilatada não isquêmica quando preenchidos todos os critérios do Grupo
II. Para efeito de observância dos critérios 1, 2 e 3 supracitados, segue a definição dos grupos I
e II.
Grupo I
a. sobreviventes de parada cardíaca documentada devido à taquicardia ventricular
espontânea hemodinamicamente instável ou fibrilação ventricular, de causa não reversível;



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b. taquicardia ventricular sustentada, hemodinamicamente instável, espontânea, de causa


não reversível, com cardiopatia estrutural;
c. síncope de origem indeterminada com indução ao estudo eletrofisiológico de taquicardia
ventricular sustentada, hemodinamicamente instável ou fibrilação ventricular;
Grupo II
a. fração de ejeção de ventrículo esquerdo menor ou igual a 35%;
b. ritmo sinusal;
c. classe funcional II ou III (pacientes ambulatoriais) apesar de terapia médica recomendada
ótima (incluindo betabloqueadores, sempre que possível), em acompanhamento em
ambulatório por pelo menos 3 (três) meses;
d. dissincronia cardíaca, evidenciada por QRS de duração entre 120-149 milissegundos e
bloqueio completo de ramo esquerdo ou dissincronia cardíaca, evidenciada por QRS de
duração maior que 150 milissegundos com ou sem bloqueio completo de ramo esquerdo.
Referências Bibliográficas
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde PORTARIA nº 152, de 8 de
março de 2007. Definir que os procedimentos de implante de marcapassos de alto custo
listados no Anexo I desta Portaria devem ser indicados, prioritariamente, nas condições
listadas no Anexo II.
2. NATIONAL HEART FOUNDATION OF AUSTRALIA. Guidelines for the prevention, detection
and management of chronic heart failure in Australia. Updated July 2011. National Heart
Foundation of Australia and the Cardiac Society of Australia and New Zealand. 2011; 37-38.
3. NICE. Implantable cardioverter defibrillators and cardiac resynchronisation
therapy for arrhythmias and heart failure (review of TA95 and TA120). NICE
technology appraisal guidance [TA314]. June 2014.

Classes de indicações para implante de CDI em situações especiais

I – Taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (TVPC)


Classe I
Pacientes com TVPC, sobreviventes de parada cardíaca, com expectativa de vida de pelo
menos 1 ano.
Classe IIa
Pacientes com TVPC que evoluem com síncope ou TVS, apesar do uso de betabloqueador
em dose máxima tolerada e expectativa de vida de pelo menos 1 ano.
Classe III – não indicado (sem melhora ou piora do quadro)



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Pacientes com TVPC assintomática que apresentem boa resposta ao tratamento com
betabloqueador.

II – Síndrome do QT longo
Classe I
Pacientes com SQTLc (Síndrome do QT Longo Congênito), sobreviventes de parada
cardíaca e expectativa de vida de pelo menos 1 ano.

Classe IIa
Pacientes com SQTLc que evoluem com síncope ou TVS, apesar do uso de
betabloqueador em dose máxima tolerada e expectativa de vida de pelo menos 1 ano.

Classe IIb
Pacientes com SQTLc do tipo LQT2 ou LQT3 e expectativa de vida de pelo menos 1 ano.

Classe III – não indicado (sem melhora ou piora do quadro)


Pacientes assintomáticos sem diagnóstico específico por análise genética.

III – Síndrome de Brugada (SB)

Classe I
Pacientes com SB, sobreviventes de parada cardíaca e expectativa de vida de pelo menos
1 ano.

Classe IIa
Pacientes com SB e alterações eletrocardiográficas espontâneas, síncope e expectativa de
vida de pelo menos 1 ano.
Pacientes com SB e documentação de TVS espontânea que não provocou parada cardíaca
e expectativa de vida de pelo menos 1 ano.

Classe IIb
Pacientes com SB e alterações eletrocardiográficas induzidas por fármacos, síncope de
origem indeterminada e expectativa de vida de pelo menos 1 ano.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 47

Classe III – não indicado (sem melhora ou piora do quadro)


Pacientes com SB assintomáticos e sem fatores de risco documentados.

IV – Cardiomiopatia hipertrófica (CMH)

Classe I
Pacientes com CMH que tenham apresentado TV/FV sustentada de causa não reversível
e expectativa de vida de pelo menos 1 ano.
Classe IIa
Pacientes com CMH que apresentem 1 ou mais fatores de risco maiores para MSC (morte
súbita cardíaca), como:
• Taquicardia ventricular sustentada (TVS) espontânea;
• História familiar de morte súbita em jovens;
• Síncope inexplicada;
• Espessura de parede ≥ 30mm;
• TV não sustentada (FC > 120 bpm ao Holter).

Classe III – não indicado (sem melhora ou piora do quadro)

• Pacientes com CMH sem fatores de risco.

V – Cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito (CAVD)

Classe I
Pacientes com CAVD que tenham apresentado TV/FV sustentada de causa não reversível
e com expectativa de vida de pelo menos 1 ano.

Classe IIa
Pacientes com CAVD com doença extensa, incluindo envolvimento do VE, associada à
história familiar de MSC em 1 ou mais membros, ou síncope de origem não determinada
e com expectativa de vida de pelo menos 1 ano.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 48

Classe III – não indicado (sem melhora ou piora do quadro)


Pacientes com CAVD assintomáticos, sem fatores de risco.

2.4 Ressincronizador cardíaco ou marcapasso multissítio

Código
3.09.04.06-4 – Implante de estimulador cardíaco artificial multissítio

Possui Diretriz de Utilização

42. IMPLANTE DE MARCAPASSO MULTISSÍTIO (INCLUI


ELETRODOS E GERADOR)
1. Cobertura obrigatória para pacientes com FEVE ≤35%, ritmo sinusal, com expectativa de
vida de pelo menos 1 ano, em tratamento clínico otimizado, quando preenchido pelo menos
um dos seguintes critérios:
a. CF II, III ou IV ambulatorial, com BRE completo e QRS≥120 ms;
b. CF III ou IV ambulatorial, sem padrão de BRE, mas com QRS≥150 ms.
2. Cobertura obrigatória para pacientes com FA permanente, FEVE ≤35%, CFIII ou IV
ambulatorial, em tratamento clínico otimizado, com expectativa de vida de pelo menos 1
ano, dependentes de marcapasso convencional (controle do ritmo ≥ 95%) por ablação do
nodo AV ou controle farmacológico do ritmo.
3. Cobertura obrigatória para pacientes com FEVE ≤35%, com indicação formal de implante
ou troca de marcapasso para controle de pelo menos 40% do ritmo, com expectativa de
vida de pelo menos 1 ano e Classe Funcional III ou IV em tratamento clínico otimizado.

Deve-se entender o MP multissítio como o ressincronizador cardíaco, usado para tratar


miocardiopatias graves, que cursam com bloqueio de ramo esquerdo (o que configura o
dessincronismo da contração ventricular esquerda) e que provocam sintomas de
insuficiência cardíaca, mesmo com o uso de tratamento clínico otimizado.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 49

2.5 Marcapasso unicameral e bicameral

Códigos
3.09.04.13-7 - Implante de marcapasso monocameral (gerador + eletrodo
atrial ou ventricular)
3.09.04.14-5 - Implante de marcapasso bicameral (gerador + eletrodo atrial e
ventricular)
Possuem Diretrizes de Utilização

40. IMPLANTE DE MARCAPASSO BICAMERAL (GERADOR +


ELETRODOS ATRIAL E VENTRICULAR)
1. Doença do nó sinusal. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens
abaixo:
a. presença de bradicardia espontânea, irreversível ou induzida por fármacos necessários
e indispensáveis ao tratamento, na presença de manifestações documentadas de
pré-síncopes, síncopes, tonturas ou insuficiência cardíaca ou intolerância aos esforços,
claramente relacionados ao quadro de bradicardia;
b. presença de intolerância aos esforços, claramente relacionada à incompetência
cronotrópica;
c. bradicardia espontânea, irreversível ou induzida por fármacos necessários e
insubstituíveis, com manifestações de síncopes pré-síncopes ou tonturas relacionadas
com a bradicardia, mas não documentadas;
d. síncope de etiologia indefinida, na presença de doença do nó sinusal documentada ao
estudo eletrofisiológico.
2. Síndrome do Seio Carotídeo. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um
dos itens abaixo:
a. quando houver síncope recorrente em situações que envolvam a estimulação mecânica
do seio carotídeo, provocando assistolia > 3 segundos documentada;
b. síncope recorrente, não documentada, em situações cotidianas que envolvem a
estimulação mecânica do seio carotídeo e com resposta cardio-inibitória à massagem
do seio carotídeo;
c. síncope recorrente de etiologia indefinida reprodutível por massagem do seio
carotídeo.
3. BAV de primeiro grau. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens
abaixo:
a. irreversível, com síncopes ou pré-síncopes e estudo eletrofisiológico que demonstre
uma localização intra ou infra-His e com agravamento por estimulação atrial ou teste
farmacológico;
b. com sintomas consequentes ao acoplamento AV anormal.
4. BAV de segundo grau. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens
abaixo:
a. permanente ou intermitente, ou causado pelo uso de fármacos indispensáveis ao
tratamento, com sintomatologia de baixo fluxo cerebral ou insuficiência cardíaca



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 50

relacionada à bradicardia, independente do tipo e da localização;

b. tipo II, com QRS largo e localização abaixo do Feixe de His, permanente ou
intermitente, e irreversível, mesmo sem presença de sintomatologia relacionada ao
bloqueio;
c. com flutter/fibrilação atrial com documentação de resposta ventricular baixa em
pacientes com sintomas de baixo fluxo cerebral ou insuficiência cardíaca relacionados
à bradicardia;
d. tipo avançado, assintomático, permanente ou intermitente e irreversível ou persistente
após 15 dias de cirurgia cardíaca ou infarto agudo do miocárdio (IAM);
e. tipo II, QRS estreito, assintomático, permanente ou intermitente e irreversível;
f. com flutter atrial ou FA, assintomático, com frequência ventricular média abaixo de 40
bpm em vigília, irreversível ou por uso de fármaco necessário e insubstituível.
5. BAV de terceiro grau. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens
abaixo:
a. permanente ou intermitente, irreversível, de qualquer etiologia ou local, com
sintomatologia de baixo fluxo cerebral ou insuficiência cardíaca relacionados à
bradicardia;
b. persistente após 15 dias de episódio de infarto agudo do miocárdio ou cirurgia
cardíaca, independente de presença de sintomatologia;
c. assintomático, irreversível, com QRS largo ou intra/infra-His, ou ritmo de escape
infra-His;
d. assintomático, irreversível, QRS estreito, com indicação de antiarrítmicos depressores
do ritmo de escape;
e. adquirido, irreversível, assintomático, com FC média < 40 bpm na vigília, com pausas >
3 segundos e sem resposta adequada ao exercício;
f. irreversível, assintomático, com assistolia > 3 segundos na vigília;
g. irreversível, assintomático, com cardiomegalia progressiva;
h. congênito, assintomático, com ritmo de escape de QRS largo, com cardiomegalia
progressiva ou com FC inadequada para a idade;
i. adquirido, assintomático, de etiologia chagásica ou degenerativa;
j. irreversível, permanente ou intermitente, consequente à ablação da junção do nó AV.
6. Bloqueios Intraventriculares. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um
dos itens abaixo:
a. bloqueio de ramo bilateral alternante documentado com síncopes, pré-síncopes ou
tonturas recorrentes;
b. intervalo HV > 70 ms espontâneo ou com bloqueio intra ou infra-His induzido por
estimulação atrial ou teste farmacológico, em pacientes com síncopes, pré-síncopes
ou tonturas sem causa determinada;
c. pacientes assintomáticos com intervalo HV > 100 ms espontâneo;
d. bloqueios de ramo ou bifascicular, associados ou não a BAV de 1º grau, com episódios
sincopais sem documentação de BAVT paroxístico, em que foram afastadas outras
causas;
7. Síncope Neuro-Mediada. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos
itens abaixo:



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 51

a. marcapasso definitivo, (Rate Drop Response) para síncopes recorrentes por


hipersensibilidade do seio carotídeo (forma cardioinibitória);
b. marcapasso definitivo na síncope associada a um importante componente
cardioinibitório, de preferência detectado durante condição clínica espontânea,
claramente refratária ao tratamento com medidas gerais e farmacológicas.

41. IMPLANTE DE MARCAPASSO MONOCAMERAL (GERADOR +


ELETRODOS ATRIAL OU VENTRICULAR)
1. Doença do nó sinusal. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos
itens abaixo:
a. presença de bradicardia espontânea, irreversível ou induzida por fármacos
necessários e indispensáveis ao tratamento, na presença de manifestações
documentadas de pré-síncopes, síncopes, tonturas ou insuficiência cardíaca ou
intolerância aos esforços, claramente relacionados ao quadro de bradicardia;
b. presença de intolerância aos esforços, claramente relacionada à incompetência
cronotrópica;
c. bradicardia espontânea, irreversível ou induzida por fármacos necessários e
insubstituíveis, com manifestações de síncopes pré-síncopes ou tonturas
relacionadas à bradicardia, mas não documentadas;
d. síncope de etiologia indefinida, na presença de Doença do Nó Sinusal documentada
ao Estudo Eletrofisiológico.
2. Síndrome do Seio Carotídeo. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um
dos itens abaixo:
a. quando houver síncope recorrente em situações que envolvam a estimulação
mecânica do seio carotídeo, provocando assistolia > 3 segundos documentada;
b. síncope recorrente, não documentada, em situações cotidianas que envolvem a
estimulação mecânica do seio carotídeo e com resposta cardioinibitória à
massagem do seio carotídeo;
c. síncope recorrente de etiologia indefinida reprodutível por massagem do seio
carotídeo.
3. BAV de primeiro grau. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos
itens abaixo:
a. irreversível, com síncopes ou pré-síncopes e com estudo eletrofisiológico que
demonstre uma localização intra ou infra-His e com agravamento por estimulação
atrial ou teste farmacológico;
b. com sintomas consequentes ao acoplamento AV anormal.
4. BAV de segundo grau. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos
itens abaixo:
a. permanente ou intermitente, ou causado pelo uso de fármacos indispensáveis ao
tratamento, com sintomatologia de baixo fluxo cerebral ou insuficiência cardíaca
relacionada à bradicardia, independente do tipo e da localização;
b. tipo II, com QRS largo e localização abaixo do Feixe de His, permanente ou
intermitente, e irreversível, mesmo sem presença de sintomatologia relacionada ao
bloqueio;



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 52

c. com flutter/fibrilação atrial com documentação de resposta ventricular baixa em


pacientes com sintomas de baixo fluxo cerebral ou insuficiência cardíaca
relacionados à bradicardia;
d. tipo avançado, assintomático, permanente ou intermitente e irreversível ou
persistente após 15 dias de cirurgia cardíaca ou infarto agudo do miocárdio (IAM);
e. tipo II, QRS estreito, assintomático, permanente ou intermitente e irreversível;
f. com flutter atrial ou FA, assintomático, com frequência ventricular média abaixo de
40 bpm em vigília, irreversível ou por uso de fármaco necessário e insubstituível.
5. BAV de terceiro grau. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos
itens abaixo:
a. permanente ou intermitente, irreversível, de qualquer etiologia ou local, com
sintomatologia de baixo fluxo cerebral ou insuficiência cardíaca relacionados à
bradicardia;
b. persistente após 15 dias de episódio de Infarto Agudo do Miocárdio ou Cirurgia
Cardíaca, independente de presença de sintomatologia;
c. assintomático, irreversível, com QRS largo ou intra/infra-His, ou ritmo de escape
infra-His;
d. assintomático, irreversível, QRS estreito, com indicação de antiarrítmicos
depressores do ritmo de escape;
e. adquirido, irreversível, assintomático, com FC média < 40 bpm na vigília, com
pausas > 3 segundos e sem resposta adequada ao exercício;
f. irreversível, assintomático, com assistolia > 3 segundos na vigília;
g. irreversível, assintomático, com cardiomegalia progressiva;
h. congênito, assintomático, com ritmo de escape de QRS largo, com cardiomegalia
progressiva ou com FC inadequada para a idade;
i. adquirido, assintomático, de etiologia chagásica ou degenerativa;
j. irreversível, permanente ou intermitente, consequente à ablação da junção do nó
AV.
6. Bloqueios Intraventriculares. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um
dos itens abaixo:
a. bloqueio de ramo bilateral alternante documentado com síncopes, pré-síncopes ou
tonturas recorrentes;
b. intervalo HV > 70 ms espontâneo ou com bloqueio intra ou infra-His induzido por
estimulação atrial ou teste farmacológico, em pacientes com síncopes,
pré-síncopes ou tonturas sem causa determinada;
c. pacientes assintomáticos com intervalo HV > 100 ms espontâneo;
d. bloqueios de ramo ou bifascicular, associados ou não a BAV de 1º grau, com
episódios sincopais sem documentação de BAVT paroxístico, em que foram
afastadas outras causas;
7. Síncope Neuro-Mediada. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um
dos itens abaixo:
a. marcapasso definitivo, (Rate Drop Response) para síncopes recorrentes por
hipersensibilidade do seio carotídeo (forma cardioinibitória);
b. marcapasso definitivo na síncope associada a um importante componente



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cardioinibitório, de preferência detectado durante condição clínica espontânea,


claramente refratária ao tratamento com medidas gerais e farmacológicas.

Quanto à indicação de unicameral versus bicameral: não existem evidências científicas


convincentes que demonstrem benefício do tipo de marcapasso (unicameral versus
bicameral) sobre mortalidade total. Marcapassos bicamerais implicam em redução de
incidência de fibrilação atrial, melhora de capacidade física e melhora de escores de
qualidade de vida, além de tendência à redução no desenvolvimento de insuficiência
cardíaca. Complicações, especialmente deslocamento de eletrodo e infecção, ocorrem
com maior frequência em pacientes com estimulação bicameral.

Recomendações:
1. Marcapasso unicameral deve ser primeira escolha no tratamento da bradicardia
sintomática em:
• Pacientes em que se antecipa limitação funcional importante, comorbidades
significativas e/ou expectativa de vida limitada
• Pacientes com fibrilação atrial permanente (escolha é unicameral ventricular)

2. Em pacientes com doença do nó sinusal e condução atrioventricular supostamente


normal, a escolha do tipo de marcapasso é incerta, uma vez que se estima que
aproximadamente 1% a 2% anualmente desenvolverão bloqueio atrioventricular. Em
pacientes com condução atrioventricular comprovadamente normal, a escolha deverá
ser marcapasso unicameral atrial.

3. Marcapasso bicameral pode ser considerado opção no tratamento nos demais casos da
bradicardia sintomática por doença do nó sinusal ou bloqueios atrioventriculares,
considerando-se expectativa de melhora de desfechos substitutos.
(Recomendações de Grau A)
Fonte: Câmara Técnica de Medicina Baseada em Evidências – sumário das evidências e
recomendações para seleção de modelos de marcapassos nos bloqueios átrio
ventriculares e doença do nó sinusal: Unicamerais versus Bicamerais da Unimed Rio
Grande do Sul.

2.6 Stent farmacológico para tratamento da doença arterial coronariana – (DAC)


Conitec – Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias
Documento sobre stent farmacológico publicado em fevereiro de 2014 e o demandante
foi a Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 54

Pergunta:
Os stents farmacológicos (eluidores de droga) são mais eficazes, efetivos e custo-efetivos
que os stents convencionais no tratamento da doença arterial coronariana em pacientes
adultos elegíveis para intervenção coronariana percutânea?
Evidências científicas: as evidências científicas de eficácia apresentadas pelo
demandante foram consideradas inadequadas.
Busca suplementar incluiu 14 revisões sistemáticas que avaliaram a comparação de stent
farmacológico versus stent convencional.
Conclusões quanto aos estudos:
- Quanto à mortalidade: não houve diferença estatisticamente significante entre os
pacientes que receberam stent farmacológico ou stent convencional nos dez estudos que
avaliaram a mortalidade em qualquer que fosse o tempo de seguimento – que variou
entre seis meses e cinco anos.
- Não houve diferença estatisticamente significante entre os pacientes que receberam
stent farmacológico ou stent convencional em dez estudos que avaliaram a incidência de
infarto agudo do Miocárdio (IAM) em até cinco anos de acompanhamento.
- Em todos os estudos, os stents farmacológicos (com sirolimo ou com paclitaxel)
apresentaram menor taxa de reintervenção que o stent convencional, em qualquer
tempo de seguimento.
- Trombose intra-stent: semelhante nos dois grupos, desde que os portadores de stents
farmacológicos recebam terapia antiplaquetária dupla por tempo prolongado.
- Diabéticos: mesmo padrão obtido para pacientes não diabéticos, com menor taxa de re-
intervenção para pacientes que utilizaram stent eluidor de sirolimo comparado a
pacientes que utilizaram stent convencional, porém sem diferença entre os grupos para
os desfechos de morte, morte ou IAM, IAM e trombose intra-stent.

Discussão
Estudos realizados no Brasil demonstraram que o uso do stent farmacológico não
apresenta uma razão de custo-efetividade favorável na perspectiva do SUS, porém,
quando utilizado o escore de propensão, o uso de stents farmacológicos foi custo-efetivo
para idosos, diabéticos e pacientes com lesões longas ou vasos de fino calibre.

Recomendação
Considerando as evidências avaliadas para um subgrupo específico, a Conitec
recomendou para o SUS a incorporação dos stents farmacológicos para as intervenções
endovasculares cardíacas e extracardíacas em pacientes diabéticos e com lesões em
vasos finos (lesões de calibre inferior a 2,5 mm e extensão maior do que 18 mm),



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 55

condicionada ao mesmo valor de tabela do stent convencional.

3 FFR – Fluxo Fracionado de Reserva do miocárdio

Código 3.09.11.02-8 – Avaliação fisiológica da gravidade de obstruções (cateter


ou guia)

Fluxo fracionado de reserva do miocárdio (FFR) é um método para identificar as


obstruções coronarianas que estão produzindo isquemia miocárdica, realizado durante a
cineangiocoronariografia. O FFR representa a fração de fluxo miocárdico máximo
normal que poderá ser atingido a despeito da presença de estenose. Pode ser
determinado dividindo-se a pressão média distal à lesão coronariana pela pressão média
em aorta durante a vasodilatação máxima. O valor normal de FFR é igual a um. Um FFR
de 0,60 significa que a quantidade máxima de sangue que irriga aquela área específica do
miocárdio atinge apenas 60% do que atingiria se a artéria responsável fosse
completamente normal. Valores de FFR menores que 0,80 correspondem a teste positivo
para isquemia com acurácia maior que 90%.
É indicado para medir parâmetros fisiológicos no coração e nos vasos sanguíneos
coronários e periféricos. Limitações técnicas como presença de tortuosidades,
calcificações e oclusões crônicas podem limitar o uso do FFR.
Não deve ser utilizado na fase aguda do infarto do miocárdio, até seis dias após o mesmo,
pois nessa época a capacidade de dilatar a microcirculação e de se obter hiperemia
máxima pode estar comprometida, fazendo que o FFR não forneça dados confiáveis.
Outra situação que pode prejudicar a interpretação do FFR é cardiomiopatia hipertrófica.

Recomendação
No paciente eletivo, o impacto fisiológico de uma obstrução coronariana deve ser
determinado por testes indutores de isquemia (teste ergométrico ou cintilografia
miocárdica) realizados, mais comumente, antes da angiografia, mas também após a
mesma. Entretanto, a decisão para tratar ou não uma obstrução coronariana em situações
agudas baseia-se unicamente em critérios angiográficos. A avaliação do fluxo
coronariano de reserva pode ser útil nestas situações agudas, ou seja, quando a
coronariografia detecta lesão aterosclerótica moderada no contexto de uma síndrome
coronariana aguda, representando uma forma de se determinar o impacto funcional
dessa obstrução, e assim, subsidiar a intervenção sobre a lesão em critérios também
funcionais e não só angiográficos.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 56

Contraindicações:
• Pacientes com angina estável, passíveis de se submeterem a teste indutor de
isquemia;
• Pacientes em fase aguda de infarto agudo do miocárdio, com
supradesnivelamento de segmento ST;
• Oclusão total de artéria coronariana;
• Pacientes com lesão obstrutiva única.

Como é feita a medida do fluxo fracionado de reserva do miocárdio?


Após infusão intracoronariana de uma substância vasodilatadora, adenosina ou
papaverina, capaz de provocar hiperemia máxima, procede-se às medidas da pressão
após a obstrução e antes da mesma.

FFR = Pressão coronária distal/Pressão coronária proximal

Referências bibliográficas
Diretrizes das indicações da ecocardiografia. Arq. Bras. Cardiol. 2009; 93 (6 supl. 3):
e265-e302. Disponível em:
<http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2009/diretriz_eco_9306supl3.asp>.
Olshansky B. Evaluation of syncope in adults. Version 18.3 [last literature review:] Jun 15,
2012. Disponível em: <http:// www.uptodate.com>.
Podrid PJ. Invasive cardiac electrophysiology studies: Tachyarrhytmias. Version 18.3. [last
literature review: set. 2010]. Acesso em: 14 jan. 2011. Disponível em:
<www.uptodate.com>.
2. Zipes et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with
ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the
European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee
to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and
the Prevention of Sudden Cardiac Death). ACC/AHA/ESC Practice Guidelines J Am Coll
Cardiol. 2006; 48(5): e247-346.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 57

Cirurgia
Plástica



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 58

1 Cobertura para cirurgia de mama

Conforme parecer da ANS, disponível em:


<http://www.ans.gov.br/index.php/aans/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-
da-ans>, os procedimentos cirúrgicos com cobertura obrigatória são apenas aqueles
assim especificamente assinalados no Anexo I da Resolução Normativa 428/2017.
Portanto, não há cobertura para cirurgia plástica estética pelo Rol vigente.
Os códigos a seguir constam no Rol da ANS e têm cobertura em casos de ferimentos
traumáticos e tumores.

3.06.02.16-5 Mastectomia subcutânea e inclusão da prótese


3.06.02.17-3 Mastoplastia em mama oposta após reconstrução da contralateral
3.06.02.21-1 Reconstrução da placa aréolo-mamilar - unilateral
3.06.02.24-6 Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais
3.06.02.25-4 Reconstrução parcial da mama pós-quadrantectomia
3.06.02.26-2 Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor
3.06.02.32-7 Substituição de prótese

O código 3.06.02.12-2 – Correção da hipertrofia mamária – unilateral não consta no ROL


de coberturas obrigatórias da RN 428, conforme ratificado por parecer da ANS: “o
procedimento mamoplastia redutora não estética (correção de hipertrofia mamária) é
indicado para a redução de mama no controle da dor e na melhora da postura, não possui
cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde.”

2 Dermolipectomia

Código
3.01.01.27-1 – Dermolipectomia para correção de abdômen em avental

Possui Diretriz de Utilização

18. DERMOLIPECTOMIA
1. Cobertura obrigatória em casos de pacientes que apresentem abdômen em avental
decorrente de grande perda ponderal (em consequência de tratamento clínico para
obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago), e apresentem uma ou mais
das seguintes complicações: candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às
escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias etc.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 59

O código 3.01.01.19-0 – Correção de lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana de


membros superiores e inferiores - não consta no Rol da ANS e, portanto, não têm
cobertura no intercâmbio.

3 Cobertura para substituição de próteses mamárias


Conforme parecer da ANS: “todos os usuários do Sistema Único de Saúde (SUS), incluindo
os da Saúde Suplementar, que possuírem implante mamário de silicone das marcas PIP
ou Rofil e que apresentarem sinal ou confirmação de ruptura da(s) prótese(s) deverão ser
acolhidos pela rede de assistência pública ou conveniada ao SUS e pela saúde
suplementar para o diagnóstico da situação do implante e das condições de saúde dos
pacientes. Portadores de implantes mamários cuja fabricante é por eles desconhecida ou
que não possuírem mais o cartão que identifica a prótese utilizada deverão procurar o
médico que os operou para as devidas informações. Na impossibilidade de localização do
profissional que realizou a cirurgia, o paciente deverá dirigir-se ao hospital onde foi feito
o procedimento e solicitar as informações que constam do prontuário médico (disponível
aos pacientes por até 20 anos). Uma vez identificada a procedência da prótese – e se essas
forem das marcas PIP ou Rofil – o paciente deverá procurar o estabelecimento público de
saúde ou a rede de saúde suplementar onde o implante foi realizado”.

Súmula normativa n° 22, de 23 de janeiro de 2012:


1 - Em caráter excepcional e somente para os beneficiários dos planos regulamentados
com cobertura hospitalar em que foram implantadas próteses das marcas PIP e Rofil e de
acordo com as diretrizes divulgadas no sítio do Ministério da Saúde em 20 de janeiro de
2012 (em anexo) e firmadas pelo Ministério da Saúde em conjunto com a Agência
Nacional de Saúde Suplementar – ANS, Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica e
Sociedade Brasileira de Mastologia, as operadoras de planos privados de assistência à
saúde deverão arcar com o ônus do acompanhamento clínico, dos exames
complementares e do procedimento médico de substituição, sendo obrigatória a
cobertura da prótese substituta.
2 - A obrigatoriedade de cobertura prevista neste Enunciado de Súmula será limitada à
rede credenciada, cooperada ou referenciada da operadora de planos privados de
assistência à saúde e será garantida de acordo com a segmentação contratada pelo
beneficiário.
3 - Nos planos firmados anteriormente à edição da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 e
não adaptados, caso não haja cláusula expressa de exclusão da cobertura de próteses, a
operadora de planos privados de assistência à saúde também deverá oferecer a cobertura
do disposto neste Enunciado de Súmula.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 60

Cirurgia
Torácica



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 61

1 Retirada do dreno tubular

Código 3.08.04.11-6 - Retirada de dreno tubular torácico (colocado em outro


serviço)

No Intercâmbio Nacional, esse código será remunerado.

2 Toracostomia com drenagem torácica


A ata da 16ª Reunião do CNA definiu que a toracostomia com drenagem fechada é parte
integrante do ato cirúrgico principal, portanto não remunerado. O entendimento do CNA
sobre esse assunto é divergente da Resolução da SBCT.

3 Simpatectomia por videotoracoscopia

Código 3.14.03.37-9 – Simpatectomia por videotoracoscopia

No Intercâmbio Nacional, há necessidade de realização de perícia médica para a


realização desse procedimento. Geralmente, o mesmo é autorizado bilateral (aplicação da
regra de 100% e 70%).

Principais indicações:

A. Hiperidrose essencial ou primária


Ocorre predominantemente nas regiões plantar, palmar e axilar, tem caráter simétrico,
podendo se manifestar no segmento craniofacial. Pode surgir desde a infância, porém se
manifesta com maior intensidade na adolescência; pode persistir na vida adulta e, em
raros casos, melhora após esse período.
O tratamento clínico pode ser tentado nos casos de hiperidrose moderada. Ele requer
adesão constante do paciente, pois os resultados são temporários e, geralmente, pouco
efetivos. Nos casos de hiperidrose primária acentuada, somente fornece resultados mais
consistentes e duradouros.

B. Isquemia dos membros superiores


Pacientes portadores de arterites, particularmente tromboangeíte obliterante, com
obstrução de artérias distais, lesões isquêmicas digitais em evolução e dor intensa local
de difícil controle com analgésicos comuns podem se beneficiar da simpatectomia.

C. Síndromes dolorosas pós-traumáticas


Conhecida como causalgia ou distrofia simpática reflexa ou ainda como síndrome om-



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 62

bro-mão ou distrofia de Sudek. Em 1993, decidiu-se substituir esses termos por


“síndrome complexa de dor regional”.
Quando a dor persiste por vários meses, torna-se incapacitante e pode ser aliviada com
bloqueio simpático no espaço de tempo de ação do anestésico injetado, a simpatectomia
estará indicada e, nesses pacientes, os resultados têm sido excelentes em longo prazo.
D. Síndrome do QT longo
Desordem congênita, idiopática, com intervalo QT do eletrocardiograma alargado,
acompanhada de alta incidência de taquiarritmias graves, síncope e morte súbita. A
pouca idade dos pacientes e a alta morbidade e mortalidade dos não tratados levam à
busca de terapias mais efetivas. Nesses pacientes, a simpatectomia torácica esquerda tem
sido relatada por vários autores como efetiva, especialmente naqueles que não
responderam ao tratamento farmacológico.

E. Angina do peito
A simpatectomia pode ser indicada a pacientes selecionados, portadores de angina
intratável, doença coronária difusa, sem indicação para angioplastia ou qualquer tipo de
revascularização, ou naqueles já operados e sem condições clínico-cirúrgicas de serem
reoperados. Esses pacientes possuem péssima qualidade de vida e poucas opções de
tratamento; nesse seleto grupo, a simpatectomia bilateral pode ser indicada.

F. Fenômeno de Reynaud
Caracteriza-se por ataques episódicos de vasoespasmo em pequenas artérias e arteríolas
das regiões mais distais das extremidades, causada pelo frio, por estímulos emocionais
ou drogas. Classicamente manifesta-se pela sequência: palidez, cianose e rubor.
O tratamento é essencialmente clínico, porém a simpatectomia pode ser indicada em
raros casos, que a despeito do tratamento clínico adequado persiste a sintomatologia
intensa e lesões tróficas digitais de difícil cicatrização.

G. Dor abdominal de origem visceral


Pacientes portadores de dor abdominal crônica em andar supramesocólico, seja ela por
patologias malignas ou benignas, principlamente nas patologias pancreáticas (neoplasias
ou pancreatites crônicas), de intratabilidade clínica ou que respondem ao bloqueio
celíaco, são candidatos a simpatectomia torácica para esplancnicectomia.
Materiais
• Trocater de 5 mm;
• Trocater de 3 mm;
• Pinça Maryland de 3 mm;
• Pinça Grasper de 3 mm;
• Pinça Hook de 3 mm;



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• Aspirador de 3 mm;
• Clipador de 5 mm;
• Carga de clips metálicos.

Os materiais podem ser de diferentes diâmetros – existem trocateres de 3,5 mm e 10 mm.


Quanto menor o trocater, melhor o conforto pós-operatório.
São necessários 2 trocateres, as pinças podem ser de 3 mm ou 5 mm e o clipador pode ser
descartável ou não, conforme a disponibilidade do hospital.
Com exceção dos clips metálicos, todos os demais materiais são permanentes.
Se realizada intubação seletiva, a sonda endotraqueal de duplo lúmen descartável (ex.:
Robertshaw).
Caso a cirurgia seja realizada com a técnica de intubação orotraqueal simples (sem ser
duplo lúmen), pode-se optar por utilizar CO2 para o pneumotórax artificial, criando assim
a cavidade para o procedimento.

4 Bulectomia unilateral por videotoracoscopia

Código 3.08.03.17-9 – Bulectomia unilateral por videotoracoscopia

É o procedimento de eleição para o tratamento do pneumotórax espontâneo. Alguns


cirurgiões realizam apenas a abrasão da superfície pleural (procedimento chamado de
pleurodese), entretanto também pode ser feita a pleurectomia e, quando realizada, deve
ser acrescido o código 3.08.04.16-7 - Pleurectomia por videotoracoscopia ou 3.08.04.17-5
- Pleurodese por videotoracoscopia.
Obs.: a bulectomia unilateral também pode ser feita por via convencional. O seu código é
o 3.08.03.01-2 – Bulectomia unilateral.
Materiais
• 1 trocater de 5 mm;
• 1 trocater de 10 mm;
• 1 trocater de 12 mm;
• Pinças de vídeo (Hook, Grasper, Endoclinch, Maryland);
• 1 endogrampeador;
• 2-3 cargas de 45 mm;
• 1 carga de 60 mm.

Pode ser realizado com intubação seletiva (Carlens ou Robertshaw) ou não. Quando não, é
utilizado CO2.



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5 Pleuroscopia por vídeo

Código 3.08.04.18-3 – Pleuroscopia por vídeo

Indicada principalmente no diagnóstico das patologias pleurais, em especial os derrames


pleurais.

6 Segmentectomias

Códigos
3.08.03.15-2 – Segmentectomia (qualquer técnica)
3.08.03.23-3 – Segmentectomia por videotoracoscopia

Podem ser realizadas por via convencional – qualquer técnica ou por vídeo.
Habitualmente indicada para ressecção de nódulos periféricos e biópsias para elucidação
diagnóstica.

7 Endoscopia peroral
A endoscopia peroral – rígida ou flexível – é considerada procedimento fundamental no
diagnóstico e na terapêutica em pneumologia. Recomenda-se que seja feita por
profissionais adequadamente treinados nas indicações, na realização e no manejo das
complicações.

Indicações diagnósticas da endoscopia peroral

A. Inspeção das vias aéreas:


1. Tosse persistente (após exclusão das causas mais comuns);
2. Hemoptise;
3. Atelectasia persistente;
4. Paralisia diafragmática;
5. Estridor laríngeo ou sibilo fixo e localizado;
6. Rouquidão;
7. Suspeita de fístula traqueoesofágica;
8. Trauma de tórax;
9. Suspeita de corpo estranho;
10. Avaliação das condições de doador para transplante pulmonar.



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B. Avaliação funcional da laringe:


1. Pesquisa de discinesia das cordas vocais;
2. Deglutição e pesquisa de aspiração;
3. Ronco e apneia por sono induzido.

C. Coleta de material (biópsia, punção ou lavado):


1. Nódulo ou massa parenquimatosa;
2. Doença intersticialpulmonar;
3. Massa hilar, mediastinal ou paratraqueal;
4. Pneumonia recorrente ou não resolvida em imunocompetente;
5. Pneumonia nosocomial;
6. Pneumonia em imunossuprimido;
7. Avaliação de rejeição em transplante pulmonar.

D. Unidade de terapia intensiva:


1. Avaliação de queimaduras;
2. Pneumonia associada à ventilação mecânica.

Obs.: na prática diária é habitual a realização de broncoscopia na UTI com a finalidade de


desobstrução brônquica (geralmente tampões de secreção), coleta de material e
identificação do sítio de sangramento nas vias aéreas.

E. Doenças obstrutivas:
1. Termoplastia endobrônquica no tratamento da asma;
2. Aplicação de válvulas para desinsuflação pulmonar no DPOC.

Equipamento rígido de coleta de material:

1. Biópsias de lesões endobrônquicas com alto risco de sangramento;


2. Biópsias de lesões endobrônquicas com extensas áreas de necrose com
necessidade de aprofundamento tecidual.

Indicações terapêuticas da endoscopia peroral


A. Unidade de terapia intensiva:
1. Auxílio à intubação;
2. Posicionamento da cânula de traqueostomia ou orotraqueal;
3. Ajuste de cânula de duplo lúmen;
4. Auxílio à traqueostomia percutânea;



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5. Extubação (via aérea difícil/intubação recorrente).

B. Desobstrução (tumores, estenoses):


1. Aplicação de laser e eletrocautério;
2. Crioterapia;
3. Terapia fotodinâmica (PDT);
4. Instalação de cateter de braquiterapia;
5. Dilatação de estenoses por balão pneumático;
6. Dilatação de estenoses por sondas metálicas;
7. Aplicação de órteses.

C. Outras indicações:
1. Remoção de corpos estranhos;
2. Hemoptise (aspiração ou obstrução brônquica por balão);
3. Fístulas (agentes esclerosantes, cola biológica ou membranas);
4. Lavado terapêutico para proteinose alveolar;
5. Remoção de plugs mucosos em asma grave;
6. Drenagem de abscessos.

Códigos
4.02.01.03-1 – Broncoscopia com biópsia transbrônquica
É importante avaliar e discutir a indicação clínica da biópsia, bem como o conhecimento
dos laudos dos exames por imagem; não é raro a solicitação desse código sem a efetiva
realização da biópsia.
4.02.01.05-8 – Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado brônquico
bilateral. Esse código é aplicado na maioria das broncoscopias realizadas em UTI.
4.02.02.05-4 – Broncoscopia com biópsia transbrônquica com
acompanhamento radioscópico
4.02.02.59-3 – Retirada de tumor ou papiloma por broncoscopia
4.02.02.36-4 – Laringoscopia com microscopia para exérese de
pólipo/nódulo/papiloma
4.02.02.37-2 – Laringoscopia com retirada de corpo estranho de laringe/faringe
(tubo flexível)
4.02.02.39-9 – Laringoscopia/traqueoscopia com exérese de
pólipo/nódulo/papiloma
4.02.02.76-3 – Laringoscopia/traqueoscopia com laser para exérese de
papiloma/tumor



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4.02.02.42-9 – Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia (tubo


rígido)
4.02.02.47-7 – Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia com
aparelho flexível
4.02.02.44-5 – Laringoscopia/traqueoscopia para intubação oro ou
nasotraqueal
4.02.02.63-1 – Tratamento endoscópico de hemoptise
As causas mais frequentes são a tuberculose pulmonar e suas sequelas, colonização
intracavitária por fungos, bronquiectasias, fibrose cística, abscessos, neoplasias,
traumatismo torácico, fístulas arteriovenosas e broncovasculares. A broncoscopia
terapêutica nesses casos é bastante laboriosa – habitualmente utilizado grande volume
de soro fisiológico gelado, adrenalina, intubação seletiva com bloqueio endobrônquico
etc.
4.02.02.17-8 – Dilatação de estenose laringotraqueobrônquica
É importante conhecer a história clínica do paciente; a maioria das estenoses
laringotraqueais na atualidade é decorrente das intubações traqueais em pacientes
submetidos à ventilação mecânica prolongada. Os exames por imagens e fotografias
endoscópicas são esclarecedores para o diagnóstico.
4.02.02.19-4 – Dilatação instrumental e injeção de substância medicamentosa
por endoscopia
Atentar-se que nos procedimentos intervencionistas já estão incluídos os respectivos
exames diagnósticos. Contudo, quando realizados dois ou mais procedimentos
intervencionistas, a valoração destes se dará de acordo com as instruções gerais (50%
para os demais atos).
Os procedimentos realizados por videoendoscopia não terão acréscimos em seus portes.
Os portes e os custos operacionais dos procedimentos endoscópicos dependentes de Raio
X não incluem os portes e os custos operacionais da radiologia.



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Cirurgia Geral/Cirurgia do
Aparelho Digestivo



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1 Obesidade mórbida

Códigos
3.10.02.21-8 - Gastroplastia para obesidade mórbida - qualquer
3.10.02.28-5 - Colocação de banda gástrica por videolaparoscopia
3.10.02.39-0 - Gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia

Itens que devem ser avaliados pela auditoria médica:


a. Preenchimento dos critérios de indicação para tratamento cirúrgico.
b. Técnica cirúrgica programada.
c. Procedimentos concomitantes.
d. Nível de orientação e esclarecimento do cliente sobre o tratamento.
e. Aspectos psiquiátricos inerentes.

Possui Diretrizes de Utilização

16. COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA


OU POR VIA LAPAROTÔMICA
1. Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no
tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há
mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no grupo I e
nenhum dos critérios listados no grupo II:
Grupo I
a. Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com comorbidades
(doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma
eficaz) que ameacem a vida (diabetes, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia,
doença coronariana, osteoartrites, entre outras);
b. IMC entre 40 Kg/m2 e 50 Kg/m2, com ou sem comorbidade.
Grupo II
a. pacientes com IMC superior a 50 kg/m2;
b. pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros
psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio);
c. uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos;
d. hábito excessivo de comer doces.
Referências Bibliográficas
1. Resolução do CFM nº 1.942/2010.



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27. GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU


POR VIA LAPAROTÔMICA
1. Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no
tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais
de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no grupo I e nenhum
dos critérios listados no grupo II:
Grupo I
a. Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com comorbidades
(doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma
eficaz) que ameacem a vida (diabetes, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia,
doença coronariana, osteoartrites, entre outras);
b. IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem comorbidades.
Grupo II
a. pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos
ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio);
b. uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos.
Referências Bibliográficas
1. Resolução do CFM nº 1.942/2010.

Cirurgias experimentais
Qualquer cirurgia que não seja a banda gástrica ajustável, a gastrectomia vertical,
derivação gastrojejunal e Y de Roux, a cirurgia de Scopinaro ou de ‘switch duodenal’ são
consideradas experimentais e não devem ser indicadas.

2 Refluxo gastroesofágico

Códigos
3.10.01.26-2 - Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (hérnia de hiato)
3.10.01.36-0 - Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (hérnia de hiato)
por videolaparoscopia

Parecer técnico nº 43/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018

Os procedimentos Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico e Refluxo


gastroesofágico - tratamento cirúrgico por videolaparascopia constam listados no Anexo
I da RN nº 428, de 2017, e devem ser obrigatoriamente cobertos por planos de



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segmentação hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planos-referência, conforme


indicação do médico assistente.

Não cabe a associação do procedimento 3.08.06.03-8 - Hérnia diafragmática -


tratamento cirúrgico (qualquer técnica) para o tratamento de refluxo gastroesofágico
(hérnia de hiato).

3 Hemorróidas

Código 3.10.04.20-2 - Hemorroidectomia aberta ou fechada com ou sem


esfincterotomia

Esse código deverá ser remunerado apenas uma vez independentemente do número de
mamilos hemorroidários tratados.

As técnicas de tratamento de hemorroidas utilizando o grampeamento circular


(hemorroidopexia mecânica), conhecida como PPH (procedure for prolapse and
hemorroids) ou a dearterialização hemorroidária transanal (THD) não foram incorporadas
ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e, portanto, não fazem parte da
cobertura para planos regulamentados ou planos não regulamentados adaptados.



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Consulta



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1 Consulta de retorno

A Unimed Origem poderá efetuar glosas técnicas e médicas, devidamente justificadas, na


realização de consultas de um mesmo beneficiário, por um mesmo médico, pela mesma
patologia, dentro de um período inferior ou igual a 20 dias, contados a partir do primeiro
dia subsequente da realização da consulta. Essa regra não se aplica a consultas em pron-
to-socorro. A Unimed Executora é responsável pelo controle do prazo de retorno da
consulta, cabendo glosa da Unimed Origem mesmo que tenha sido previamente
autorizada pelo Intercâmbio Eletrônico de Liberações. Consulta marcada e não
comparecida (ato médico não realizado) não poderá ser cobrada e, consequentemente,
não será paga.

2 Consulta obstétrica

As consultas deverão ser mensais até 28ª semana, quinzenais entre 28 e 36 semanas, e
semanais no termo (a partir de 37 semanas).

3 Atendimento ambulatorial em puericultura


Código 1.01.06.14-6 – Atendimento ambulatorial em puericultura

Obedece às seguintes instruções gerais:


• Necessita de autorização prévia da Unimed Origem do cliente;
• Não pode ser cobrado concomitante à consulta médica eletiva;
• Não se refere à consulta por patologia aguda ou crônica já identificada;
• É sequencial e limitado, obedecendo a diretriz da CBHPM, conforme transcrito a
seguir:

“Referente ao código 1.01.06.14-6”


O atendimento ambulatorial em puericultura é sequencial e limitado, vide tabela:
Tabela de frequência e regularidade dos procedimentos de puericultura

Lactente Pré-escola Escolar Adolescente


0-2 anos 2-4 anos 5-10 anos 11-19 anos
1ª sem ana 24 m eses 5 anos 11 anos
1 m ês 30 m eses 6 anos 12 anos
2 m eses 36 m eses 7 anos 13 anos
3 m eses 42 m eses 8 anos 14 anos
4 m eses 48 m eses 9 anos 15 anos
5 m eses 10 anos 16 anos
6 m eses 17 anos
9 m eses 18 anos
12 m eses 19 anos
15 m eses
18 meses



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O atendimento ambulatorial em puericultura inclui as ações a serem realizadas nos


atendimentos agendados em conformidade com os itens a seguir descritos:
• Estado vacinal segundo o calendário oficial de vacinas do Ministério da Saúde;
• Avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor;
• Avaliação do desempenho escolar e dos cuidados dispensados pela escola;
• Avaliação do padrão de atividades físicas diárias conforme parâmetros
recomendados pelo Ministério da Saúde;
• Exame da capacidade visual;
• Avaliação das condições do meio ambiente conforme roteiro do Ministério da
Saúde;
• Avaliação dos cuidados domiciliares dispensados à criança;
• Avaliação do desenvolvimento da sexualidade;
• Avaliação quantitativa e qualitativa do sono;
• Avaliação da função auditiva;
• Avaliação da saúde bucal.

4 Visita da alta

A visita hospitalar referente à alta hospitalar deve ser paga.

5 Consulta e procedimento simultâneos

Nos casos de realização de consulta e procedimento ao mesmo tempo, a Unimed pagará:


• Quando eletivo: código 1.01.01.01-2 – Consulta em consultório (no horário normal
ou
pré-estabelecido) + código do procedimento;
• Quando urgência: código 1.01.01.03-9 – Consulta em pronto-socorro + código do
procedimento.

6 Consulta e sessão para fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia, nutrição e terapia


ocupacional

A avaliação por fisioterapeuta, fonoaudiólogo, psicólogo, nutricionista e terapeuta


ocupacional inicia-se na solicitação médica, conforme artigo quarto da Resolução
Normativa 428.
O atendimento à prescrição dietética do paciente internado é função da nutricionista e
está incluído na diária hospitalar, como função básica dentro de sua atuação profissional.



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As funções da nutricionista estão claramente definidas nas resoluções que estão vigentes
sobre as equipes multiprofissionais de terapia nutricional (EMTN), assim como na
resolução do CFN que dispõe sobre a sua atuação profissional.



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Dermatologia



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Introdução

Neste capítulo serão abordados os procedimentos relacionados ao tratamento cirúrgico


das afecções, para os quais é importante que o Auditor possa ter uma visão crítica dos
procedimentos solicitados e até mesmo avaliar a qualidade dos serviços prestados aos
beneficiários do Sistema Unimed.

Conceitos

1 Definições das patologias que frequentemente geram procedimentos


Queratose actínica ou ceratose actínica é uma lesão de pele causada pelo sol (por isso
actínica), que se caracteriza por áreas avermelhadas ou ligeiramente acastanhadas com
uma superfície áspera, queratósica (por isso queratose). Normalmente aparece em áreas
expostas do corpo, como rosto, colo, antebraços e mãos. Em homens calvos, pode
acometer o couro cabeludo. Pode ser uma lesão isolada, mas normalmente é múltipla,
afetando toda uma área exposta cronicamente ao sol. A queratose actínica é considerada
o primeiro passo para o desenvolvimento de um “carcinoma espinocelular”; o risco desta
transformação é estimado em 0,1% a 10% ao ano.
Câncer da pele: qualquer célula que compõe a pele pode originar um câncer, logo existem
diversos tipos de câncer de pele.
O câncer de pele é o mais comum do ser humano, responsável por 1/3 de todos os casos
de câncer do mundo. Entretanto, apesar das altas taxas de incidência, observamos
elevados índices de cura, principalmente devido ao diagnóstico precoce. Didaticamente é
possível dividir o câncer de pele em dois grupos: melanoma e câncer de pele não
melanoma. Dentre os não melanomas, os mais comuns são: carcinoma baso-celular e
carcinoma espino-celular.
Os nevos melanocíticos, conhecidos como pintas ou sinais, são manchas ou pequenas
elevações na pele que variam de castanho claro a castanho bem escuro, por vezes
podendo ter mais de uma cor. O tamanho pode variar bastante. Os nevos melanocíticos
são considerados potenciais precursores (pode se transformar em um melanoma),
diagnóstico diferencial (pode simular um melanoma) e marcadores de risco
para “melanoma”.
Queratose (ou ceratose) seborreica é uma lesão costumeiramente confundida com câncer
de pele, tanto pelos pacientes quanto por médicos não especialistas, devido ao seu as-
pecto clínico. As queratoses seborreicas são lesões escuras, de bordas irregulares,
normalmente sendo sobrelevadas, altas. Costumam ter um aspecto verrucoso com
superfície áspera, que podem ser destacadas/descoladas em decorrência de traumas
mínimos. Podem ser únicas ou múltiplas – quando são múltiplas, em geral, apresentam



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um fator genético. Costumam aparecer após os 30 anos de idade, sendo mais frequentes
em indivíduos caucasianos. Não apresenta risco de malignização.
Acrocórdons são pequenas lesões escuras, compridas, ligadas à pele por uma pequena
base. Acometem áreas de dobras, como axilas, regiões embaixo dos seios e pescoço. São
mais comuns em pessoas de meia-idade, afetando mais mulheres que homens. Alguns
acrocórdons podem desaparecer espontaneamente quando traumatizados. Não apresenta
risco de malignização.
Nevo rubi ou angioma rubi são pequenas lesões arredondadas de 1 a 5 milímetros, de
coloração avermelhada ou arroxeada. São pequenas alterações em vasos sanguíneos da
pele. Mais comuns em indivíduos caucasianos de meia-idade, sendo frequentes no
tronco. Não apresenta risco de malignização.
Vitiligo caracteriza-se pela redução no número ou na função dos melanócitos, células
localizadas na epiderme responsáveis pela produção do pigmento cutâneo – a melanina.
Essa despigmentação ocorre geralmente em forma de manchas brancas (hipocromia) de
diversos tamanhos e com destruição focal ou difusa. A doença pode surgir em qualquer
idade, sendo mais comum em duas faixas etárias: de 10 a 15 anos e de 20 a 40 anos.
Contudo, estresse físico, emocional e ansiedade são fatores comuns no desencadeamento
ou no agravamento da doença.
Queloide é um caso especial de cicatriz. Ocorre uma desordem fibroproliferativa
produzindo lesões fibroelásticas, salientes, rosadas, avermelhadas ou escuras e, às vezes,
brilhantes. Podem ocorrer na cicatrização de qualquer lesão da pele.
Alopecia areata é uma doença que provoca a queda de cabelo. A etiologia é
desconhecida, mas existem alguns fatores implicados, como a genética e a participação
autoimune. Quando isso acontece, o cabelo começa a cair, formando pequenas ou
grandes áreas sem cabelo.

2 Descrição dos procedimentos

Alguns procedimentos citados abaixo seguem regra de quantidade definida pela planilha
de baixo risco. Esses procedimentos são autorizados automaticamente, não sendo
submetidos à análise.

A. Código 3.01.01.10-7 – Cauterização química (por grupo de até 5 lesões):


indicado para tratamento de: verrugas, ceratoses seborreicas, ceratoses actínicas e
melanose solar (indicação estética).
Recomendação: liberar até quatro grupos de 5 lesões. Esse procedimento é excludente ao
código 3.01.01.29- 8 – Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas, para as mesmas
lesões. Para tratamento de verruga, solicitar o número de lesões, na maioria dos casos,



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 79

não cabe autorizar em quantidade maior que um, já que o código engloba até 5 lesões, e
na maioria das vezes a cauterização para verruga se dá em torno de 3 sessões.
B. Código 3.01.01.20-4 – Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias
cutâneas: é uma aplicação mais profunda de nitrogênio, procedimento a ser feito em
locais com cartilagem (nariz e orelha) ou em lesões extensas, em áreas de difícil
cobertura (obrigatória a colocação de enxerto) ou em pacientes sem condições clínicas
anestésicas. Como a própria descrição do código diz, deve ser usado apenas em câncer de
pele diagnosticado.
C. Código 2.01.04.07-3 – Crioterapia (grupo de até 5 lesões): indicado para
tratamento de: verrugas, ceratoses seborreicas, ceratoses actínicas, melanose solar
(estético), lesões suspeitas de CBC, lesões pré-malignas.
Recomendação: pacientes com idade maior ou igual a 60 anos. Excludente aos códigos:
3.01.01.29-8 – Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas e/ou 3.01.01.10-7 –
Cauterização química (por grupo de até 5 lesões).
D. Código 3.01.01.21-2 – Curativo de queimaduras – por unidade topográfica
(UT) – ambulatorial: deverá ser pago quando o paciente tiver sido atendido na
emergência, podendo ser liberado um curativo para cada unidade topográfica e
percentualizado em 100 + 70%. Em geral, é liberado o tratamento por um período de 5
dias.
A unidade topográfica (UT) compreende o segmento do corpo facilmente delimitável,
que tem uma área aproximada de 9% de superficie corpórea. No corpo humano, existem
11 UTs:
• Cabeça e pescoço;
• Cada um dos membros superiores;
• Face anterior do tórax;
• Face posterior do tórax;
• Abdômen;
• Nádegas (da cintura à raiz da coxa);
• Cada uma das coxas;
• Cada um dos conjuntos pernas e pés;
• Os genitais constituem uma UT à parte de (1%).

- Face, pescoço, mão, axila, regiões inguinais, joelhos, genitais, assim como as regiões em
que as lesões atingem estruturas profundas (tendões, vasos e ossos, quando isoladas),
cada um corresponde a 2 (duas) UT (devendo ser percentualizada em 100 + 70%).

E. Código 2.01.04.08-1 – Curativos em geral com anestesia, exceto



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queimados: necessária autorização prévia, com justificativa médica.


F. 3.01.01.25-5 – Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5
lesões): em geral é indicado para o tratamento de molusco contagioso, ceratoses e
milium (estético). Excludente ao código 3.01.01.29-8 – Eletrocoagulação de lesões de pele
e mucosas – com ou sem curetagem (por grupo de até 5 lesões), para o tratamento da
mesma lesão, deverá ser autorizado apenas esse último.
G. Código 3.01.01.29-8 – Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas – com
ou sem curetagem (por grupo de até 5 lesões): poderá ser autorizado para
tratamento de moluscos, ceratoses actinícas, ceratoses seborreicas e verrugas.
Recomendação: quando solicitados em conjunto com 3.01.01.10-7 – Cauterização química
(por grupo de até 5 lesões) e/ou 2.01.04.07-3 – Crioterapia (grupo de até 5 lesões) para a
mesma lesão, na mesma sessão, serão considerados excludentes.
H. Código 3.01.01.46-8 – Exérese de lesão/tumor de pele e mucosas: poderá ser
autorizado para qualquer lesão/tumor de pele e mucosas acima de 1 cm. Principalmente
para exérese de lipoma e cisto sebáceo.
I. Código 3.01.01.92-1 – Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou
nevos (por grupo de até 5 lesões). Procedimento deverá ser liberado 1x.
J. Código 3.01.01.45-0 – Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com
rotação de retalhos cutâneos: autorizar para lesões maiores que 2 cm de diâmetro ou
lesões menores, desde que estejam localizadas em áreas de difícil acesso, como: dorso do
nariz, pálpebras, lábios, comissuras.
Recomendação: em perícia, caso se ateste número maior de lesões, poderá ser autorizada
a associação com o 3.01.01.49-2 – Exérese e sutura simples de pequenas lesões (por grupo
de até 5 lesões).
K. Código 3.01.01.49-2 – Exérese e sutura simples de pequenas lesões (por
grupo de até 5 lesões): deverá ser autorizado para exérese de lesões até 1 cm.
L. Código 3.01.01.50-6 – Exérese tangencial (shaving) – (por grupo de até 5
lesões): recomendada autorização de até quatro grupos por sessão.
M. Código 3.01.01.52-2 – Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores –
excisão e retalhos cutâneos da região: poderá ser autorizado para lesões maiores
que 10 cm ou que possuam uma extensão grande em relação à área onde está localizada
a lesão.
N. Código 3.01.01.64-6 – Infiltração intralesional, cicatricial e hemangiomas
– por sessão: poderá ser autorizado para tratamento de queloides, desde que não seja
com finalidade estética em uma única incidência. Podendo ser autorizada mais de uma
sessão para o tratamento da mesma lesão, com intervalo mínimo de 30 dias.
O. Código 3.01.01.67-0 – Plástica em Z ou W: somente quando houver área sob



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tensão, com limitação funcional ou de difícil acesso.


P. Código 2.01.04.13-0 – Fototerapia com UVA (PUVA) por sessão: indicada
para tratamento de psoríase e vitiligo, 3 sessões por semana, totalizando até 250 sessões.

Referências bibliográficas
1. Actinic keratosis: a clinical and epidemiological revision, An. Bras. Dermatol. 87(3):
2012.
2. Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos, 2010, 6ª edição.
3. Sebastião A. P; Sampaio. Evandro A. Rivitti. Dermatologia. 2ª edição. São Paulo: Artes
Médicas, 2001.
4. Disponível em: <http://www.sbcd.org.br/pagina/1888>.
5. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA e Katz. Fitzpatrick’s
Dermatologyin general medicine. SI. 6 ª edição. Nova York: McGraw-Hill, 2003.
6. Major features of keloid scars, An. Bras. Dermatol. 69(6): 1994.
7. Resolução Normativa - RN nº 338, de 21 de outubro de 2013.



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Fisiatria/Fisioterapia



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1. Introdução
Existe limitação do número de sessões permitidas para planos não regulamentados por
patologia no ano. Para os planos regulamentados pela Lei 9656/98, não existe o limite de
autorização, mas sugerimos o limite de 20 sessões em cada guia de serviço. Neste caso, ao
término das sessões, novas guias podem ser autorizadas e os resultados e as quantidades
de sessões serão avaliados.

A Tabela TUSS apresenta códigos de fisioterapia que são exclusivamente hospitalares ou


ambulatoriais

Fisioterapia Hospitalar
CÓDIGO DESCRIÇÃO
Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de condições
2.01.03.06-9
cirúrgicas
Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para
2.01.03.09-3
prevenção de sequelas
Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação
2.02.03.01-2
mecânica
2.02.03.04-7 Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado
Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente com disfunção
5.00.00.36-5
decorrente de alterações do sistema músculo-esquelético
Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente com disfunção
5.00.00.38-1
decorrente de alterações do sistema cardiovascular
Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente com disfunção
5.00.00.39-0
decorrente de queimaduras
Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente com disfunção
5.00.00.40-3
decorrente de alterações do sistema linfático e/ou vascular periférico
Atendimento fisioterapêutico hospitalar no pré e pós-cirúrgico e em
5.00.00.41-1
recuperação de tecidos
Atendimento fisioterapêutico hospitalar por alterações
5.00.00.42-0
endócrino-metabólicas
Atendimento fisioterapêutico hospitalar para alterações inflamatórias e/ou
5.00.00.45-4
degenerativas do aparelho genito-urinário, reprodutor e/ou proctólogico
Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente independente ou com
5.00.00.79-9 dependência parcial, com disfunção decorrente de lesão do sistema
nervoso central e/ou periférico
Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente dependente com
5.00.00.80-2
disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico
Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente com disfunção
5.00.00.81-0 decorrente de alterações no sistema respiratório com assistência
ventilatória
5.00.00.82-9 Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente com disfunção



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decorrente de alterações no sistema respiratório sem assistência


ventilatória
Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente com disfunção
5.00.01.00-0 decorrente de alterações no sistema respiratório sem assistência
ventilatória mecânica
Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente com disfunção
5.00.01.01-9 decorrente de alterações no sistema respiratório com assistência
ventilatória mecânica
Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente com dependência
5.00.01.04-3 parcial com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou
periférico
Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente com dependência
5.00.01.05-1 total com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou
periférico

Contudo, em internações, o CNA definiu o pagamento apenas dos códigos abaixo:

Fisioterapia respiratória
A função da fisioterapia visa ao restabelecimento precoce da função respiratória com
exercícios específicos para a expansão pulmonar, mobilizações de secreções, instalação,
fixação e monitorização da prótese ventilatória.
Códigos
2.02.03.01-2 - Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação
mecânica: no máximo 4 sessões ao dia; as demais somente serão remuneradas se houver
justificativa médica aceitável;
2.02.03.04-7 - Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado: no máximo
2 sessões ao dia; as demais somente serão remuneradas se houver justificativa médica
aceitável.

Fisioterapia motora
A fisioterapia motora visa à execução de exercícios de mobilização global, facilitando o
movimento motor normal, inibindo posições viciosas, prevenindo as sequelas motoras
graves devido à prematuridade e/ou tempo prolongado de internação, além de
prevenção de úlceras de pressão e fenômenos tromboembólicos.
Código
2.01.03.09-3 - Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para
prevenção de sequelas: no máximo 2 sessões ao dia na UTI/unidade
coronariana/semi-intensiva (intermediária) e 1 sessão ao dia nas outras unidades de
internação. As demais com justificativa e/ou prescrição médica.



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Fisioterapia Ambulatorial

CÓDIGO DESCRIÇÃO
2.01.03.02-6 Amputação bilateral (preparação do coto)
2.01.03.03-4 Amputação bilateral (treinamento protético)
2.01.03.04-2 Amputação unilateral (preparação do coto)
2.01.03.05-0 Amputação unilateral (treinamento protético)
2.01.03.07-7 Ataxias
2.01.03.13-1 Biofeedback com EMG
2.01.03.15-8 Confecção de órteses em material termossensível (por unidade)
2.01.03.16-6 Confecção de prótese imediata
2.01.03.17-4 Confecção de prótese provisória
2.01.03.18-2 Desvios posturais da coluna vertebral
2.01.03.19-0 Disfunção vésico-uretral
2.01.03.20-4 Distrofia simpático-reflexa
2.01.03.21-2 Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos
2.01.03.22-0 Doenças pulmonares atendidas em ambulatório
2.01.03.24-7 Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão coletiva
2.01.03.25-5 Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão individual
2.01.03.26-3 Hemiparesia
2.01.03.27-1 Hemiplegia
2.01.03.28-0 Hemiplegia e hemiparesia com afasia
2.01.03.29-8 Hipo ou agenesia de membros
Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações
2.01.03.31-0
sensitivas e/ou motoras
Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou
2.01.03.32-8
motoras
2.01.03.34-4 Miopatias
Paciente com DPOC em atendimento ambulatorial necessitando reeducação
2.01.03.36-0
e reabilitação respiratória
Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório,
2.01.03.37-9
duas a três vezes por semana
Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de
2.01.03.38-7
oito a 24 semanas
Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório, até
2.01.03.39-5
oito semanas de programa
Pacientes com doenças neuro-músculo-esqueléticas com envolvimento
2.01.03.40-9
tegumentar
Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada
2.01.03.41-7
de alto risco, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana
2.01.03.42-5 Paralisia cerebral
2.01.03.43-3 Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação
2.01.03.44-1 Paraparesia/tetraparesia
2.01.03.45-0 Paraplegia e tetraplegia



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2.01.03.46-8 Parkinson
2.01.03.47-6 Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária
2.01.03.48-4 Patologia osteomioarticular em um membro
2.01.03.49-2 Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros
2.01.03.50-6 Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna
2.01.03.51-4 Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna
2.01.03.52-2 Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária
Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da patologia
2.01.03.53-0
vertebral
2.01.03.56-5 Processos inflamatórios pélvicos
Queimados - seguimento ambulatorial para prevenção de sequelas (por
2.01.03.61-1
segmento)
2.01.03.62-0 Reabilitação de paciente com endoprótese
2.01.03.63-8 Reabilitação labiríntica (por sessão)
2.01.03.64-6 Reabilitação perineal com biofeedback
2.01.03.65-4 Recuperação funcional de distúrbios craniofaciais
Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de
2.01.03.66-2 patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um
membro
Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de
2.01.03.67-0 patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando
mais de um membro
2.01.03.68-9 Retardo do desenvolvimento psicomotor
2.01.03.69-7 Sequelas de traumatismos torácicos e abdominais
2.01.03.70-0 Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos)
2.01.03.71-9 Sinusites
Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três
2.01.03.72-7
sessões por semana (por sessão)

2 Reeducação Postural Global - RPG

Procedimento sem cobertura de acordo com a RN 428 da ANS.


Para as liberações em caráter excepcional, a cobrança deve ser realizada pelo código
5.00.00.44-6 – Reeducação postural global.

3 Autorização de fisioterapia para ganho muscular

Sem cobertura pela RN 428 da ANS, por tratar-se de procedimento estético.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 87

4 Hidroterapia

Considerada técnica de fisioterapia e reembolsada de acordo com a patologia a ser


tratada, nos códigos definidos pelo Rol de Procedimentos Médicos Unimed.
Existem dois códigos TUSS referentes à hidroterapia:

5.00.00.83-7 Fisioterapia aquática individual (Hidroterapia)


5.00.00.84-5 Fisioterapia aquática em grupo (Hidroterapia)

5 Fisioterapia uroginecológica

A fisioterapia para incontinência urinária foi discutida na 15ª Reunião do Colégio


Nacional de Auditores Médicos Unimed e ficou decidido:
Para liberação da fisioterapia urológica, é imprescindível a apresentação de laudo do
estudo urodinâmico (código 4.13.01.34-0 – Urodinâmica completa) para classificar os
tipos de incontinência e respaldar a liberação da fisioterapia, que estará indicada nos
casos de incontinência urinária de esforço e incontinência urinária mista.

6 Tipos de fisioterapia urológica

Exercício do assoalho pélvico – realizado pelo próprio cliente, no domicílio, após orienta-
ção médica.
Código 2.01.03.13-1 – Biofeedback com EMG: devem ser liberadas no máximo 10
sessões, que é o tempo para o correto aprendizado dos exercícios sob acompanhamento
especializado. O cliente vai aprender a força de contração do assoalho pélvico que ele
tem de fazer para obter o máximo de resposta para realizar os exercícios em casa.
Cones vaginais (pouco utilizado) – os cones são colocados dentro da vagina e têm peso
sucessivamente maiores, exigindo esforço para expulsá-los.
Eletroestimulação – pouco aceita pelo paciente e consiste na colocação de eletrodo anal
ou vaginal conectado à coluna (S1, S2, S3), que faz um arco reflexo estimulando a
musculatura anal ou vaginal. Utilizado para bexiga hiperativa.

Códigos dos procedimentos utilizados para a especialidade:

2.01.03.64-6 Reabilitação perineal com biofeedback


2.01.03.19-0 Disfunção vésico-uretral
2.01.03.13-1 Biofeedback com EMG



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 88

7 Reabilitação ortopédica

Conjunto de medidas multidisciplinares de intervenções diagnósticas e terapêuticas,


adotadas em prol de restaurar, adquirir ou recuperar a aptidão funcional do indivíduo
portador dos mais variados distúrbios clínicos e cinético-funcionais
musculoesqueléticos, visando ao retorno das atividades de vida diária, capacidade de
atuação profissional, desportiva ou reestabelecimento do indivíduo à interação normal
da comunidade a qual pertence.

Exemplos de códigos dos procedimentos utilizados para a especialidade:

REABILITAÇÃO ORTOPÉDICA
2.01.03.02-6 Amputação bilateral (preparação do coto)
2.01.03.03-4 Amputação bilateral (treinamento protético)
2.01.03.04-2 Amputação unilateral (preparação do coto)
2.01.03.05-0 Amputação unilateral (treinamento protético)
Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para
2.01.03.09-3
prevenção de sequelas
2.01.03.18-2 Desvios posturais da coluna vertebral
2.01.03.34-4 Miopatias
Pacientes com doenças neuromusculoesqueléticas com envolvimento
2.01.03.40-9
tegumentar
2.01.03.51-4 Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna
2.01.03.49-2 Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros
2.01.03.48-4 Patologia osteomioarticular em um membro
2.01.03.50-6 Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna
Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida
2.01.03.52-2
diária
2.01.03.65-4 Recuperação funcional de distúrbios craniofaciais
Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da patologia
2.01.03.53-0
vertebral
Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de
2.01.03.67-0 patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares
afetando mais de um membro
Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de
2.01.03.66-2 patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares
afetando um membro
2.01.03.69-7 Sequelas de traumatismos torácicos e abdominais
2.01.03.70-0 Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos)



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 89

8 Reabilitação neurológica
A área da reabilitação que visa ao estudo, ao diagnóstico e ao tratamento de distúrbios
neurológicos que envolvam as funções neuromotoras. Induz ações terapêuticas para
recuperação de funções, entre elas a coordenação motora, a força, o equilíbrio e a
coordenação.

Exemplos de códigos de procedimentos utilizados para a especialidade:

REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA
2.01.03.07-7 Ataxias
2.01.03.26-3 Hemiparesia
2.01.03.27-1 Hemiplegia
2.01.03.28-0 Hemiplegia e hemiparesia com afasia
2.01.03.29-8 Hipo ou agenesia de membros
Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com
2.01.03.31-0
alterações sensitivas e/ou motoras
Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações
2.01.03.32-8
sensitivas e/ou motoras
2.01.03.42-5 Paralisia cerebral
2.01.03.43-3 Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação
2.01.03.44-1 Paraparesia/tetraparesia
2.01.03.45-0 Paraplegia e tetraplegia
2.01.03.46-8 Parkinson
Patologia neurológica com dependência de atividades da vida
2.01.03.47-6
diária
2.01.03.63-8 Reabilitação labiríntica (por sessão)
2.01.03.68-9 Retardo do desenvolvimento psicomotor

9 Reabilitação cardíaca
Programa multidisciplinar aplicado aos pacientes que sofrem de cardiopatias, com o
objetivo de recuperar a performance cardiopulmonar, promover a prevenção de novos
eventos e apoiar o paciente desenvolvendo ações para a sua reinserção social.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 90

Exemplos de códigos dos procedimentos utilizados para a especialidade:

REABILITAÇÃO CARDÍACA
Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido em
2.01.03.37-9
ambulatório, duas a três vezes por semana
Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em
2.01.03.38-7
ambulatório de oito a 24 semanas
Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas.
2.01.03.72-7
Duas a três sessões por semana (por sessão)

10 Reabilitação pulmonar

É a intervenção que utiliza estratégias, meios e técnicas de avaliação e tratamento, não


invasivas, que tem como objetivo a otimização do transporte de oxigênio, contribuindo
assim para prevenir, reverter ou minimizar disfunções a esse nível, promovendo a
máxima funcionalidade e qualidade de vida dos pacientes.

Exemplos de códigos dos procedimentos utilizados para a especialidade:

REABILITAÇÃO PULMONAR
2.01.03.22-0 Doenças pulmonares atendidas em ambulatório
Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão
2.01.03.24-7
coletiva
Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão
2.01.03.25-5
individual
Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando
2.01.03.36-0
reeducação e reabilitação respiratória
Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de
2.01.03.06-9
condições cirúrgicas

11 Linfologia

A fisioterapia descongestiva complexa consiste na combinação de várias técnicas que


atuam em conjunto para o tratamento do linfedema, incluindo cuidados com a pele,
drenagem linfática manual, contenção na forma de enfaixamento ou por
luvas/braçadeiras e cinesioterapia específica ou exercícios miolinfocinéticos.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 91

Exemplo de código de procedimento utilizado para a especialidade:

REABILITAÇÃO CIRCULATÓRIA
2.01.03.21-2 Distúrbios circulatórios arteriovenosos e linfáticos

12 Queimados

A intervenção fisioterapêutica no tratamento do paciente queimado tem como objetivo a


restauração da mobilidade, da funcionalidade e da amplitude de movimento dos
segmentos acometidos.

Código

REABILITAÇÃO DE QUEIMADOS
Queimados - seguimento ambulatorial para prevenção de sequelas
2.01.03.61-1
(por segmento)

13 Parâmetros assistenciais fisioterapêuticos

Representam o quantitativo máximo de cliente/paciente assistido por profissional


fisioterapeuta em turno de trabalho de seis horas, de acordo com deliberações do
CREFITO-4 – Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional – MG.

14 Parâmetros de assistência fisioterapêutica hospitalar

Hospitalar: enfermarias/leito comum


Número de
Perfil do cliente/paciente Período
atendimentos
Consulta por hora (quantitativo)
Cliente/paciente de
1ª consulta e consultas posteriores
cuidados mínimos 2
(anamnese, exame físico e exames
Cliente/paciente estável
complementares)
sob o ponto de vista clínico
Atendimento por turno de 6 horas
e fisioterapêutico,
(quantitativo)
autossuficiente nas
Assistência prestada pelo 10
necessidades humanas
fisioterapeuta ao cliente/paciente
básicas
individualmente
Exemplos: clientes/pacientes traumáticos, ortopédicos, reumatológicos, de clínica
geral, em pós-cirúrgico tardio e outros que se enquadrem no perfil de
cliente/paciente de cuidados mínimos



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 92

Hospitalar: enfermarias/unidades especializadas


Número de
Perfil do cliente/paciente Período
atendimentos
Consulta por hora (quantitativo)
Cliente/paciente de
1ª consulta e consultas posteriores
cuidados intermediários 2
(anamnese, exame físico e exames
Cliente/paciente estável
complementares)
sob o ponto de vista clínico
Atendimento por turno de 6 horas
e fisioterapêutico, com
(quantitativo)
parcial dependência nas
Assistência prestada pelo 8
necessidades humanas
fisioterapeuta ao cliente/paciente
básicas
individualmente
Exemplos: clientes/pacientes neurológicos, queimados, com comprometimento
cardiorrespiratório, oncológicos, uroginecológicos e de obstetrícia, pediátricos,
geriátricos, hemofílicos, com distúrbios renais em hemodiálise ou não, em pré e
pós-operatório imediato de todas as clínicas e outros que se enquadrem no perfil
de cliente/paciente de cuidados intermediários

Hospitalar: unidade de terapia


intensiva/semi-intensiva/urgência/emergência (adulto)
Número de
Perfil do cliente/paciente Período
atendimentos
Cliente/paciente de cuidados
Consulta por hora (quantitativo)
semi-intensivos
1ª consulta e consultas posteriores
Cliente/paciente recuperável, sem 1
(anamnese, exame físico e exames
risco iminente de morte, passível
complementares)
de instabilidade das funções vitais,
requerendo assistência
fisioterapêutica individualizada
Cliente/paciente de cuidado Atendimento por turno de 6 horas
intensivo (quantitativo)
Cliente/paciente grave com risco Assistência prestada pelo 6
iminente de morte, passível e fisioterapeuta ao cliente/paciente
sujeito à instabilidade das funções individualmente
vitais, requerendo assistência
fisioterapêutica individualizada
Observação: cliente/paciente com idade igual ou superior a 13 anos



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 93

Hospitalar: unidade de terapia


intensiva/semi-intensiva/urgência/emergência (neonatal e pediátrico)
Número de
Perfil do cliente/paciente Período
atendimentos
Cliente/paciente de cuidados
Consulta por hora (quantitativo)
semi-intensivos
1ª consulta e consultas posteriores
Cliente/paciente recuperável, 1
(anamnese, exame físico e exames
sem risco iminente de morte,
complementares)
passível de instabilidade das
funções vitais, requerendo
assistência fisioterapêutica
individualizada
Cliente/paciente de cuidado
intensivo Atendimento por turno de 6 horas
Cliente/paciente grave com (quantitativo)
6
risco iminente de morte, Assistência prestada pelo fisioterapeuta
passível e sujeito à ao cliente/paciente individualmente
instabilidade das funções
vitais, requerendo assistência
fisioterapêutica
individualizada
Observação: cliente/paciente neonato e pediátrico até 12 anos e 11 meses

15 Parâmetros de assistência fisioterapêutica ambulatorial

Ambulatorial: geral
Número de
Perfil do cliente/paciente Período
atendimentos
Consulta por hora (quantitativo)
Cliente/paciente de cuidados 1ª consulta e consultas posteriores
mínimos 2
(anamnese, exame físico e exames
Cliente/paciente estável sob o complementares)
ponto de vista clínico e
Atendimento por turno de 6 horas
fisioterapêutico, autossuficiente
(quantitativo)
nas necessidades humanas 12
Assistência prestada pelo fisioterapeuta ao
básicas
cliente/paciente individualmente
Exemplos: clientes/pacientes traumáticos, ortopédicos, reumatológicos, de clínica geral, em
pós-cirúrgico tardio e outros que se enquadrem no perfil de cliente/paciente de cuidados
mínimos



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 94

Ambulatorial: diferenciado/especializado (ambulatórios especializados)


Número de
Perfil do cliente/paciente Período
atendimentos
Consulta por hora (quantitativo)
Cliente/paciente de cuidados
1ª consulta e consultas posteriores
intermediários 2
(anamnese, exame físico e exames
Cliente/paciente estável sob o
complementares)
ponto de vista clínico e
fisioterapêutico, com Atendimento por turno de 6 horas
dependência parcial nas (quantitativo)
8
necessidades humanas básicas Assistência prestada pelo fisioterapeuta ao
cliente/paciente individualmente

Nota explicativa: para efeito dessa Resolução, considera-se ambulatório especializado


aqueles destinados ao atendimento exclusivo e diferenciado de clientes/pacientes
neurológicos, queimados, com comprometimentos cardiorrespiratórios, oncológicos,
pediátricos, geriátricos e outros que se enquadrem no perfil de cliente/paciente de
cuidados intermediários, atendidos em ambulatórios especializados.
Ambulatorial: diferenciado/especializado – ambulatórios especializados em
terapias manuais e manipulativas, como osteopatia, quiropraxia, crochetagem, cadeias
musculares, pilates, terapias de reeducação postural, recondicionamento funcional,
acupuntura, práticas integrativas e complementares em saúde e outras.

Número de
Perfil do cliente/paciente Período
atendimentos

Consulta por hora (quantitativo)


Cliente/paciente de cuidados
1ª consulta e consultas posteriores
mínimos 2
(anamnese, exame físico e exames
Cliente/paciente estável sob o
complementares)
ponto de vista clínico e
fisioterapêutico,
Atendimento por turno de 6 horas
autossuficiente nas
(quantitativo)
necessidades humanas básicas 8
Assistência prestada pelo fisioterapeuta
ao cliente/paciente individualmente



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 95

Ambulatorial: hidroterapia (fisioterapia aquática)


Número de
Perfil do cliente/paciente Período
atendimentos
Consulta por hora (quantitativo)
Cliente/paciente de cuidados
1ª consulta e consultas posteriores
mínimos 2
(anamnese, exame físico e exames
Cliente/paciente estável sob o
complementares)
ponto de vista clínico e
Atendimento por turno de 6 horas
fisioterapêutico,
(quantitativo)
autossuficiente nas 12
Assistência prestada pelo fisioterapeuta ao
necessidades humanas básicas
cliente/paciente individualmente
Consulta por hora (quantitativo)
Cliente/paciente de cuidados
1ª consulta e consultas posteriores
mínimos 2
(anamnese, exame físico e exames
Cliente/paciente estável sob o
complementares)
ponto de vista clínico e
Atendimento por turno de 6 horas
fisioterapêutico, com
(quantitativo)
dependência parcial nas 6
Assistência prestada pelo fisioterapeuta ao
necessidades humanas básicas
cliente/paciente individualmente

Ambulatorial: grupo – Pilates, terapias de reeducação postural,


recondicionamento funcional, práticas integrativas e complementares em
saúde e outras
Número de
Perfil do cliente/paciente Período
atendimentos
Consulta por hora (quantitativo)
Cliente/paciente de cuidados
1ª consulta e consultas posteriores
mínimos 1
(anamnese, exame físico e exames
Cliente/paciente estável sob o
complementares)
ponto de vista clínico e
Atendimento por turno de 6 horas
fisioterapêutico, Grupo de 6
(quantitativo)
autossuficiente nas clientes/pacientes
Assistência prestada pelo fisioterapeuta
necessidades humanas básicas por hora
ao cliente/paciente individualmente

Notas explicativas: para efeito desta Resolução, os clientes/pacientes aptos ao


atendimento em grupo são aqueles com quadros crônicos, estabilizados, em condições
físicas satisfatórias e que concordem em participar dessa modalidade de atendimento.
Os clientes/pacientes que estão em condição de manutenção do quadro e/ou de
prevenção e recondicionamento funcional também estão aptos ao atendimento em
grupo desde que concordem.
Os grupos de clientes/pacientes deverão ser organizados pelo fisioterapeuta de modo que
haja um equilíbrio entre os diversos tipos de perfil de clientes/pacientes e estados de
saúde.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 96

Referências bibliográficas

Atas do Colégio Nacional de Auditores da Unimed.


COFFITO: Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Disponível em:
<http://www.coffito.org.br>.
CREFITO MG: Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Disponível em:
<http://www.crefito4.org>.
Sociedade Brasileira de Reabilitação Traumato-Ortopédica.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 97

Ginecologia e
Obstetrícia



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 98

A avaliação dos procedimentos ginecológicos deve vir acompanhado de relatório médico


(com descrição da proposta terapêutica e das alterações clínicas que balizam a indicação
de tratamento), laudos de exames de imagem e/ou anatomopatológico, quando
necessário.

1 Procedimentos ambulatoriais

A. Pesquisa HIV

Código
4.03.07.18-2 – HIV1 + HIV2 (determinação conjunta), pesquisa de anticorpos

De acordo com a Portaria nº 2334/GM de 4 de dezembro de 1996, do Ministério da


Saúde, e revisada em 9 de junho de 1997, o teste para determinação de anticorpos
Anti-HIV (Elisa) deverá ser oferecido a todas as gestantes, independentemente de
referirem ou não à situação de risco.

B. Cardiotocografia

Código
2.02.02.01-6 – Cardiotocografia anteparto

Recomendada após a 26ª semana de gestação, indicada principalmente nas gestações de


alto risco, por diabetes, hipertensão, senescência placentária, oligodrâmnio, crescimento
intraútero restrito e outros.

Quando necessário, durante o trabalho de parto, o código abaixo pode ser cobrado:

2.02.02.02-4 – Cardiotocografia intraparto (por hora) – até 6 horas

C. Dopplerfluxometria: inclui a avaliação do fluxo das artérias umbilical, uterina e


cerebral média. De acordo com Diretriz do CFM/AMB, “a dopplervelocimetria da artéria
umbilical não traz benefícios maternos ou fetais nas gestações de baixo risco. Não existe
redução significante da taxa de cesariana. Não há redução significante da mortalidade
perinatal, natimortalidade e da prematuridade (A). Nas gestações de alto risco, a
dopplervelocimetria da artéria umbilical mostra tendência à redução da mortalidade
perinatal. Existem evidências de redução da internação hospitalar sem relatos de eventos
adversos. Entretanto não há redução do sofrimento fetal intraparto e da taxa de cesariana



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 99

(A).”

A = Grandes ensaios clínicos aleatorizados e meta-análises

No Intercâmbio Nacional, esse procedimento corresponde ao código TUSS:


4.09.01.24-6 – US - obstétrica com Doppler colorido;
4.09.01.28-9 – US – obstétrica gestação múltipla com Doppler colorido: cada
feto.

D. Código 4.09.01.50-5 - Perfil biofísico fetal: na ultrassonografia são analisados:


movimentos fetais, tônus fetal, movimentos respiratórios e reatividade cardíaca (em
repouso e após estímulo sonoro) e medida de bolsão de líquido amniótico. O exame está
indicado em gestações de alto risco nas seguintes condições descritas:
• Condições maternas: síndromes hipertensivas, diabetes tipo I, nefropatia crônica,
doenças cardíacas cianóticas, hemoglobinopatias (SS, CC, talassemia S), lúpus,
síndrome antifosfolípides, hipertireoidismo;
• Condições relacionadas à gestação: pré-eclâmpsia, diminuição de MF,
oligoidrâmnio,
polidrâmnio, crescimento intrauterino restrito, gestação prolongada,
aloimunização, perda fetal anterior sem causa aparente, gestação múltiplas
(crescimento discrepante).

E. Translucência nucal

Código 4.09.01.25-4 - US - Obstétrica com translucência nucal

Recomenda-se a realização entre a 11ª e a 13ª semanas de gestação. Um resultado acima


de 2,5 mm indica risco elevado para síndromes genéticas, por exemplo, síndrome de
Down.

Possui Diretriz de Utilização

76. ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA COM TRANSLUCÊNCIA


NUCAL
1. Cobertura obrigatória para gestantes com idade gestacional entre 11 e 13 semanas e 6
dias de gestação e quando a solicitação de autorização do procedimento ocorrer até a
idade gestacional de 13 semanas e 6 dias.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 100

F. Ultrassonografia obstétrica morfológica

Código 4.09.01.26-2 – US - Obstétrica morfológica

Recomenda-se a realização entre a 22ª e 24ª semanas de gestação.

Possui Diretriz de Utilização

75. ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA


1. Cobertura obrigatória para gestantes com idade gestacional entre 18 e 24 semanas de
gestação no momento da solicitação de autorização do procedimento e quando a
solicitação de autorização do procedimento ocorrer até a idade gestacional de 24 semanas.

G. De acordo com a Diretriz AMB/CFM “Assistência pré-natal” as consultas deverão ser:

• Mensais = até a 28ª semana


• Quinzenais = de 28 a 36 semanas
• Semanais = a partir da 37ª semana

H. Gravidez de alto risco: pode ter mais de uma consulta mensal. No caso de
pacientes com complicações obstétricas (placenta prévia, trabalho de parto prematuro
etc.) e acompanhamento simultâneo de outro especialista (pré-eclâmpsia com cardio
e/ou nefro, diabetes com endócrino etc.), as consultas extras com o obstetra deverão ser
acompanhadas de justificativa.

I. Citopatológico: se paga apenas para laboratório de anatomia patológica e 1 (uma) vez


a tabela de honorários vigente para todos os planos. De acordo com a Diretriz para
Rastreamento, Diagnóstico e Tratamento do Carcinoma do Colo do Útero da AMB/CFM,
o exame citológico com técnica de Papanicolau é recomendado para todas as mulheres
sexualmente ativas independentemente da idade.
O intervalo entre as coletas de citologia, no entanto, deve variar entre um e três anos,
baseado na presença de fatores de risco, como início precoce da atividade sexual, história
de múltiplos parceiros e nível socioeconômico baixo. Deve ser anual se algum desses
fatores estiver presente. Mulheres que nunca tiveram atividade sexual e que foram
submetidas a histerectomia total não estão sob o risco de câncer de colo e por isso não há
necessidade de rastreamento para esse grupo. A coleta de citologia pode ser
interrompida aos 65 anos, pois pacientes idosas não se beneficiam do rastreamento, se
exames anteriores foram normais repetidamente.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 101

J. Coleta de material para colpocitologia oncótica


Código 4.13.01.09-9 - Coleta de material cérvico-vaginal
A coleta de colpocitologia oncótica deve ser remunerada em código próprio de acordo
com deliberação da 47ª reunião do Colégio Nacional de Auditores. “Mulheres que nunca
tiveram atividade sexual e que foram submetidas a histerectomia total por patologia
benigna não estão sob risco para câncer de colo e por isso não há necessidade de
rastreamento para este grupo”.
Referência: Protocolo do MS para Rastreamento de Câncer de Colo Uterino – INCA –
2016

K. Colposcopia
Código 4.13.01.10-2 Colposcopia (cérvice uterina e vagina)
Consiste na observação do colo uterino por meio de um aparelho dotado de lentes de
aumento e iluminação própria denominada colposcópio. É essencial na detecção de
lesões precursoras e malignas de colo do útero e para orientar a biópsia.
Equipamento para colposcopia: colposcópio binocular com vários aumentos, sendo o
menor de seis ampliações e filtro verde.
Indicações de colposcopia:
• Citologia suspeita ou positiva;
• Suspeita clínica de câncer invasor;
• Lesão por HPV (papiloma Vírus humano) em qualquer região do trato
geniturinário (TGU);
• Sinusorragia, pólipos, cervicites;
• Teste de Schiller positivo;
• Propedêutica de leucorreia recidivante;
• Delimitação topográfica de lesões;
• Terapêutica e acompanhamento de NIC (neoplasia intraepitelial cervical);
• Investigação de parceiras de homens com DST (doenças sexualmente
transmissíveis).

O médico assistente deverá deixar registrado em prontuário a indicação do exame para


avaliação da auditoria a qualquer tempo.

A segunda colposcopia ou as demais no ano (quatro no total) deverão vir acompanhadas


de exames complementares e justificativa médica para a liberação do exame pelo
auditor.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 102

Quando solicitado pela paciente, o médico deve fornecer o laudo da colposcopia. Para
paciente que realizar a primeira colposcopia com um determinado médico e que vier a
consultar outro médico, se esse não aceitar o laudo fornecido pelo primeiro médico,
deverá justificar o motivo da não aceitação.
A colposcopia não deve ser utilizada para a triagem de neoplasia intraepitelial cervical de
acordo com a Associação Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia,
disponível em: <http://www.colposcopia.org.br/consensos-e-guias>.

L. Vulvoscopia
Código 4.13.01.37-4 - Vulvoscopia (vulva ou períneo)
Não é um exame de triagem. É dirigido para anormalidades em exames citológicos
cervicais, queixas locais, como prurido, dor, queimação ou qualquer lesão vulvar de
etiologia não esclarecida. Deve ser registrado em laudo colposcópio e não está associado
à colposcopia de vagina, cérvice uterino.

M. Doença inflamatória pélvica (DIP) aguda: tratamento clínico ambulatorial com


antibióticos na maioria dos casos. Nas situações seguintes, pode ser necessária a
internação:
• Pacientes com dificuldade para tolerar ou seguir tratamento oral;
• Gestante;
• Quadro grave com náuseas, vômitos, temperatura axilar elevada (> ou = 38°C) e
sinais de irritação peritoneal: emergência cirúrgica;
• Falha de resposta ao tratamento ambulatorial após 48 horas;
• Presença de DIU;
• Evidência de abscesso tubo-ovariano.
Obs.: cirurgia indicada nessa última situação.

N. Densitometria óssea

Códigos
4.08.08.12-2 Densitometria óssea (um segmento)
Densitometria óssea - rotina: coluna e fêmur (ou
4.08.08.13-0
dois segmentos)

De acordo com documento de Medicina Baseada em Evidências publicado no portal


Unimed do Brasil, o screening incluindo a densitometria deve ser realizado em:



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 103

• Mulheres com 65 anos ou mais;


• Mulheres com menos de 65 anos que tenham fatores de risco para fraturas;
• Qualquer sexo com osteopenia radiográfica;
• Qualquer sexo – portadores de doenças crônicas associadas à perda óssea
(incapacidade de locomoção, uso de cadeira de rodas por mais de um ano);
• Transplantados de órgãos sólidos ou de medula óssea;
• Pacientes em uso de antineoplásicos que aumentam a perda óssea;
• Pacientes submetidos à cirurgia bariátrica.

A critério clínico, não há indicação para exame em mulheres com 75 anos ou mais, com
dois ou mais fatores clínicos independentes para fratura ou indicadores prévios de baixa
densidade óssea, pois o diagnóstico de osteoporose já é presumido nesses casos e o
exame não acrescentará dados para modificar a intervenção terapêutica.
O screening para osteoporose começa com a anamnese, buscando fatores de risco como:
idade avançada, histórico de fratura, terapia em longo prazo com corticóides, baixo peso,
história familiar de fratura de quadril, tabagismo, alcoolismo e osteoporose secundária
(hipogonadismo, hiperparatireoidismo, doenças intestinais).
O intervalo para repetição da densitometria deve ser suficiente para permitir alterações
significativas na densidade mineral óssea. Além disso, pequenas variações na densidade
mineral óssea podem se dever à variabilidade do método ou do aparelho utilizado, não
tendo significado clínico confiável.
Para pacientes que não estão em tratamento para osteoporose e nem em uso de
corticoide e que não apresentem doenças associadas à perda óssea significativa, um
intervalo mínimo de 5 anos para a repetição da densitometria deve ser considerado.
Para pacientes que estão recebendo tratamento, a alteração da densidade mineral óssea
não se correlaciona necessariamente com a resposta ao tratamento e nem com a redução
do risco de fraturas. A maioria das recomendações considera intervalos de pelo menos 2
anos para a repetição do exame, mesmo para pacientes em tratamento.

1.1 Procedimentos hospitalares


A. Assistência ao trabalho de parto
De acordo com a codificação da TUSS, a assistência ao trabalho de parto será remunerada
com a seguinte codificação:
Código 3.13.09.03-8 – Assistência ao trabalho de parto, por hora (até o limite
de 6 horas): não será pago se o parto ocorrer na primeira hora após o início da
assistência. Após a primeira hora, além da assistência, remunera-se o parto (via baixa ou
cesariana).



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 104

B. Quando houver retenção placentária pós-parto – realizado dentro do hospital sob


assistência – diagnosticada ainda na sala de parto, a retirada da placenta – ou mesmo
curetagem evacuadora – não deve ser remunerada além do parto.
C. Para a análise de honorário de emergência nos procedimentos de cesariana realizada
em horário que prevê os 30%, observar: data de liberação da guia de internação, o motivo
da internação, queixas, se havia trabalho de parto ou amniorrexe prematura e o tempo
decorrido entre a internação e o nascimento além do partograma.
D. Quando houver associação do código 3.11.03.35-9 - Incontinência urinária –
tratamento cirúrgico suprapúbico ao código 3.11.03.37-5 - Incontinência urinária com
colpoplastia anterior – tratamento cirúrgico (com ou sem uso de prótese), pagar apenas
este último.
E. Código 3.13.06.02-0 - Correção de enterocele. Pode ser utilizada tela para a correção de
enterocele.
F. Código 31301053 – Clitoroplastia e código 31301096 - hipertrofia de pequenos lábios –
correção cirúrgica: recomenda-se observar a história clínica, que somente justifica
cirurgia se houver queixa de desconforto com a vestimenta ou no ato sexual. Somente
por se achar hipertrofiado deve ser considerado estético.
G. Código 3.13.03.18-8 - Histeroscopia com ressectoscópio para miomectomia,
polipectomia, metroplastia, endometrectomia e ressecção de sinéquias é excludente com
o código 4.02.01.15-5 - Histeroscopia diagnóstica com biópsia, bem como com os códigos
3.13.03.03-0 - Biópsia de endométrio, 3.13.03.07-2 - Excisão de pólipo cervical e
3.13.03.13-7 - metroplastia – Strassmann ou outra técnica.
H. Código 3.13.03.01-3 - Aspiração manual intrauterina (AMIU): tem as mesmas
indicações da curetagem uterina, sendo mais utilizada nos casos de abortamento retido.
I. Código 3.13.03.15-3 - Traquelectomia – amputação, conização (com ou sem cirurgia de
alta frequência/CAF): tem indicação para lesões com classificação igual ou superior a NIC
II.
J. Alteração no curso da cirurgia videolaparoscópica:
• No caso do procedimento diagnóstico transformar-se em cirúrgico, será
remunerado apenas o procedimento final cirúrgico;
• Havendo necessidade, durante a videolaparoscopia, de tratamento cirúrgico
convencional (“céu aberto”), remunera-se somente o procedimento final cirúrgico
convencional.

Nos casos anteriores, os materiais eventualmente utilizados para a videolaparoscopia


deverão ser remunerados, desde que comprovada a utilização.
K. Avaliação de indicação de histerectomia por miomatose em paciente assintomática:



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 105

analisar o volume uterino. Medidas uterinas normais: 90 cm³ - 140 cm³ (multíparas).
Considera-se o volume de 240 cm³ como limite para a indicação de histerectomia em
pacientes sem queixas. Quando o volume for menor, verificar se há relato de fluxo
menstrual aumentado e/ou prolongado e/ou irregular, dor pélvica e repercussões
hematológicas.
L. Histerectomia total ampliada
Código 3.13.03.11-0 - Histerectomia total ampliada – qualquer via (não inclui a
linfadenectomia pélvica)
Inclui a retirada do útero, seus anexos, terço superior da vagina e omento.
M. Histerectomia vaginal sem prolapso
A colpoplastia posterior não deve ser liberada separadamente, pois já está incluída no
procedimento (técnica cirúrgica). O procedimento não inclui:
• Fixação de cúpula no ligamento sacroespinhoso;
• Correção de enterocele/retocele/rutura perineal;
• Correção de incontinência urinária.

N. Histerectomia vaginal com prolapso


Os procedimentos de colpoplastia posterior e cistocele não devem ser liberados
separadamente, pois fazem parte da técnica cirúrgica da histerectomia vaginal. O
procedimento não inclui:
• Fixação de cúpula no ligamento sacroespinhoso;
• Correção de enterocele;
• Correção de incontinência urinária.

O. Código 3.13.07.02-7 - Cirurgia (via alta ou baixa) do prolapso de cúpula


vaginal (fixação sacral ou no ligamento sacroespinhoso) - qualquer técnica
É recomendada a sua liberação para paciente já histerectomizada. Porém, não no mesmo
ato da histerectomia.
P. Esterilização feminina
Códigos
3.13.04.01-0 - Cirurgia de esterilização feminina (laqueadura tubárica
convencional)
3.13.04.05-2 - Cirurgia de esterilização feminina (laqueadura tubárica
laparoscópica)

Posui Diretriz de Utilização



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 106

11. CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO FEMININA (LAQUEADURA


TUBÁRIA / LAQUEADURA TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA)
1. Cobertura obrigatória em casos de risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro
concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos, ou quando
preenchidos todos os seguintes critérios:
a. mulheres com capacidade civil plena;
b. maiores de 25 anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos;
c. seja observado o prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação da vontade e o ato
cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações;
d. seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade
da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos
colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes;
e. em caso de casais, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento
escrito e firmado;
f. toda esterilização cirúrgica será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema
Único de Saúde.
2. É vedada a realização de laqueadura tubária quando preenchidos pelo menos um dos
seguintes critérios:
a. durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade,
por cesarianas sucessivas anteriores;
b. através de cesárea indicada para fim exclusivo de esterilização;
c. quando a manifestação de vontade expressa para fins de esterilização cirúrgica
(laqueadura) ocorrer durante alterações na capacidade de discernimento por influência de
álcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporária ou
permanente;
d. em pessoas absolutamente incapazes, exceto mediante autorização judicial,
regulamentada na forma da Lei.
Referências Bibliográficas
1. Lei nº 9.263 de 12 de janeiro de 1996.

Q. Código 4.08.13.74-6 - Embolização de artéria uterina para tratamento de mioma


ou outras situações.

Possui Diretriz de Utilização



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 107

23. EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA


1. Cobertura obrigatória para mulheres portadoras de leiomiomas uterinos intramurais
sintomáticos ou miomas múltiplos sintomáticos na presença do intramural quando
preenchidos todos os critérios do grupo I e nenhum dos critérios do grupo II:
Grupo I
a. queixa de menorragia/metrorragia, dismenorreia, dor pélvica, sensação de pressão
suprapúbica e/ou compressão de órgãos adjacentes;
b. alteração significativa da qualidade de vida ou capacidade laboral.
Grupo II
a. mulheres assintomáticas;
b. adenomiose isolada;
c. mioma subseroso pediculado;
d. leiomioma submucoso (50% do diâmetro na cavidade uterina);
e. eiomioma intraligamentar;
f. diâmetro maior que 10 cm;
g. extensão do mioma acima da cicatriz umbilical;
h. neoplasia ou hiperplasia endometriais;
i. presença de malignidade;
j. gravidez/amamentação;
k. doença inflamatória pélvica aguda;
l. vasculite ativa;
m. história de irradiação pélvica;
n. coagulopatias incontroláveis;
o. insuficiência renal;
p. uso concomitante de análogos de GnRH;
q. desejo de gravidez*
*exceto quando contraindicada a miomectomia ou outras alternativas terapêuticas
conservadoras.

R. Cistos ovarianos com características de benignidade ao ultrassom – “Funcionais”


(foliculares, lúteo, hemorrágico etc.) com menos de 7 ou 8 cm de diâmetro em paciente
no menacme, podem ter conduta expectante ou inibir a ovulação por pelo menos 3 ciclos
(pílula anticoncepcional).
Cistos com imagem heterogênea (sólido e líquido), com bridas e/ou septos presentes,
merecem prosseguimento da propedêutica mesmo em pacientes no menacme.
Cistos complexos ou maiores que 5 cm em pacientes na pós-menopausa têm indicação
de investigação cirúrgica. Cisto de ovário torcido justifica internação de emergência e
intervenção cirúrgica. Nesse caso, o anatomopatológico comprobatório deve ser validado



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 108

pela Auditoria Médica Hospitalar.


No caso de indicação cirúrgica, os códigos de liberação que podem ser utilizados são:

3.13.05.01-6 Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral

Ooforectomia laparoscópica uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou


3.13.05.03-2
bilateral



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 109

2 Mastologia

2.1 Exames complementares

A. Ultrassonografia de mama

Código 4.09.01.11-4 – US – mamas


Conforme deliberação do CNA, ele inclui a avaliação axilar. O código 4.09.01.21-1 – US –
estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão) não deve ser pago
concomitantemente.

B. Mamografia
De acordo com recomendação da Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) e American
Cancer Society (ACS), a mamografia para rastreamento deve ser anual a partir dos 40
anos. Exames mais frequentes deverão ter justificativas (presença de alterações em
exames anteriores ou ao exame clínico). Exames em pacientes com menos de 40 anos
podem estar justificados pela história familiar (parentes de 1º grau com câncer de mama
na pré-menopausa), alteração no exame físico e/ou ultrassom.

Existem dois códigos de mamografia na Tabela TUSS:


4.08.08.03-3 - Mamografia convencional bilateral
4.08.08.04-1 - Mamografia digital bilateral

A mamografia digital possui diretriz

52. MAMOGRAFIA DIGITAL


1. Cobertura obrigatória para mulheres na faixa etária entre 40 e 69 anos.

Não serão pagas incidências adicionais para a mamografia com manobra de Eklund.

C. Ressonância Magnética
Código 4.11.01.48-0 - RM - mama (bilateral)
De acordo com documento da Câmara Técnica de Medicina Baseada em Evidências para
a RM de mama – rastreamento do câncer de mama –, deve ser restrita a pacientes
portadoras de mutações BRCA 1 e 2 e TP53 ou com história familiar de alto risco para Ca
de mama (recomendação de Grau 1B). Não há evidências sólidas que sustentem o
emprego da RM de mama para delimitação pré-cirúrgica do Ca de mama (recomendação



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de Grau 1C).
D. Mamotomia
Códigos da Tabela 22
Mamotomia por estereotaxia (não inclui o exame de
4.08.08.28-9
imagem)
4.08.08.29-7 Mamotomia por US (não inclui o exame de imagem)

Liberação de acordo com Diretriz de Utilização da ANS.

7. BIÓPSIA PERCUTÂNEA A VÁCUO GUIADA POR RAIO X OU


ULTRASSONOGRAFIA - US (MAMOTOMIA)
1. Cobertura obrigatória quando preenchidos todos os seguintes critérios:
a. estudo histopatológico de lesões não palpáveis;
b. nódulos mamários menores que 2 cm;
c. nódulos mamários nas categorias 4 e 5 de BI-RADS.

2.2 Procedimentos cirúrgicos


A avaliação dos procedimentos de mastologia necessitam da apresentação de relatório
médico (com descrição das lesões a serem abordadas) e/ou laudos de exames de imagem
(mamografia/ultrassom) e/ou citopatológico/anatomopatológico.
A. Ressecção dos ductos principais
Código 3.06.02.30-0 – Ressecção dos ductos principais da mama – unilateral
Corresponde tecnicamente à cirurgia de Urban, que tem como indicações: presença de
derrame sanguíneo, derrame com qualquer característica volumoso, lesão papilomatosa e
excisão de lesão suspeita retroareolar.
B. Quadrantectomia
Código 3.06.02.20-3 – Quadrantectomia – ressecção segmentar
Pode ser autorizado para lesão palpável suspeita clinicamente em exames de imagem
e/ou citológico/anatomopatológico. Também pode ser utilizado para ampliação de
margens.
C. Exerese de lesão de mama por marcação estereotáxica ou ROLL
Código 3.06.02.07-6 – Exérese de lesão de mama por marcação estereotáxica ou ROLL
(Radioguided Occult Lesion Localization)
Deve ter como indicação para lesões suspeitas não palpáveis ou de difícil palpação



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(comprovadas por exames de imagem). Deverá estar sempre acompanhado do


procedimento para marcação pré-cirúrgica por imagem:
Códigos
4.08.08.19-0 - Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por
estereotaxia (não inclui exame de imagem)
4.08.08.20-3 - Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por US
(não inclui exame de imagem)
4.08.08.21-1 - Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por RM
(não inclui exame de imagem)

No caso de ROLL, é pertinente a cobrança dos códigos


4.07.08.07-1 - Demarcação radioisotópica de lesões tumorais
4.07.08.08-0 - Detecção intraoperatória radioguiada de lesões tumorais

D. Quando da solicitação concomitante dos códigos 3.06.02.20-3 - Quadrantectomia –


ressecção segmentar e 3.06.02.13-0 - Linfadenectomia axilar, deverá ser liberado o
código 3.06.02.19-0 – Quadrantectomia e linfadenectomia axilar, mesmo que o
cooperado informe que os procedimentos serão realizados por incisões separadas.
E. Código 3.06.02.09-2 – Exérese de nódulo: é utilizado para retirada de nódulos be-
nignos palpáveis.
F. Os códigos 3.06.02.07-6 - Exérese de lesão da mama por marcação estereotáxica ou
ROLL, 3.06.02.09-2 – Exérese de nódulo, 3.06.02.20-3 - Quadrantectomia - ressecção
segmentar e 3.06.02.30-0 - Ressecção dosductos principais da mama - unilateral são
mutuamente excludentes se solicitados para a mesma lesão. A solicitação do código
3.06.02.20-3 associado ao 3.06.02.07-6 para a mesma lesão, com a justificativa de que o
mesmo se presta à obtenção de margens, não deverá ser acatada, pois a exérese de uma
lesão suspeita obrigatoriamente deve ser feita com margens.
G. Quando da solicitação concomitante dos códigos 3.06.02.15-7 - Mastectomia simples
e 3.06.02.13-0 - Linfadenectomia axilar deverá ser liberado o código 3.06.02.14-9 -
Mastectomia radical ou radical modificada – qualquer técnica. Da mesma forma quando
forem solicitados concomitantemente os códigos 3.06.02.14-9 - Mastectomia radical ou
radical modificada – qualquer técnica e 3.06.02.13-0 - Linfadenectomia axilar, a linfade-
nectomia não deverá ser liberada, pois é parte integrante do procedimento.
H. Código 4.07.08.09-8 Detecção intraoperatória radioguiada de linfonodo sentinela e
4.07.08.10-1 – Linfocintilografia: consiste na detecção do primeiro linfonodo axilar a
receber a drenagem linfática da mama. Se esse linfonodo estiver negativo, a chance de



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outros linfonodos estarem acometidos é de 0,3%. Nesse caso, não há necessidade de


esvaziar a axila. O linfonodo sentinela está indicado em tumores com estadiamento T1 e
T2, com axila clinicamente negativa e para portadores de carcinomas ductais in situ com
indicação de mastectomia.
Para liberação de ressecção de linfonodo sentinela podem ser utilizados os códigos:
Cirurgia:
3.06.02.28-9 - Ressecção do linfonodo sentinela/torácica lateral
3.06.02.29-7 - Ressecção do linfonodo sentinela/torácica medial

Medicina nuclear:
4.07.08.09-8 – Detecção intraoperatória radioguiada de linfonodo sentinela;
4.07.08.10-1 – Linfocintilografia.

Em caso de linfonodo sentinela positivo para metástase, em exame de congelação, o


médico cooperado deverá fazer a linfadenectomia axilar, solicitando o procedimento
3.06.02.13-0 como honorário complementar. Serão pagos os dois procedimentos com os
percentuais de 100% para a linfadenectomia e 50% para ressecção de linfonodo sentinela.

I. ROLL (Radioguided Occult Lesion Localization)


Técnica para localização de lesões não palpáveis. A técnica proposta consiste na injeção
intratumoral ou peritumoral de 0,2 mL de macroagregado de albumina marcado com
tecnécio-99m (99mTc-MAA), orientada por ultrassonografia ou por mamografia, e na
utilização de detector de radiação gama (gamma probe) para localização intraoperatória
da lesão. Essa técnica está coberta pelo Rol da ANS e para sua realização devem ser
utilizados os seguintes códigos:

Radiologia:
Códigos
4.08.08.19-0 - Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por
estereotaxia (não inclui exame de imagem)
4.08.08.20-3 - Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por US
(não inclui exame de imagem)
4.08.08.21-1 - Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por
RM (não inclui exame de imagem)

Medicina Nuclear:
Códigos
4.07.08.07-1 - Demarcação radioisotópica de lesões tumorais



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4.07.08.08-0 - Detecção intraoperatória radioguiada de lesões tumorais

Cirurgia:
Código 3.06.02.07-6 - Exérese de lesão de mama por marcação estereotáxica ou ROLL

J. SNOLL (Sentinel Node and Occult Lesion Localization): a utilização simultânea dos dois
métodos recebe a denominação de Snoll. Os códigos utilizados são:

Radiologia:
Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por
4.08.08.19-0
mama, por estereotaxia (não inclui exame de imagem)
Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por
4.08.08.20-3
mama, por US (não inclui exame de imagem)
Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por
4.08.08.21-1
mama, por RM (não inclui exame de imagem)

Medicina nuclear:
4.07.08.10-1 Linfocintilografia
4.07.08.07-1 Demarcação radioisotópica de lesões tumorais; (as injeções para ROLL e
BLS são feitas em locais diferentes)
4.07.08.09-8 Detecção intraoperatória radioguiada de linfonodo sentinela
4.07.08.08-0 Detecção intraoperatória radioguiada de lesões tumorais

Cirurgia:
3.06.02.07-6 Exérese de lesão de mama por marcação estereotáxica ou ROLL
3.06.02.28-9 Ressecção do linfonodo sentinela/torácica lateral
3.06.02.29-7 Ressecção do linfonodo sentinela/torácica medial

K. Conforme definição do Rol da ANS, os procedimentos a seguir só têm cobertura em


caso de lesões traumáticas e tumores:
3.06.02.17-3 Mastoplastia em mama oposta após reconstrução da contralateral
(apenas redutora, não cabe liberação de prótese)
3.06.02.21-1 Reconstrução da placa areolomamilar – unilateral
3.06.02.23-8 Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo – unilateral
3.06.02.24-6 Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais
3.06.02.25-4 Reconstrução parcial da mama pós-quadrantectomia
3.06.02.26-2 Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor
3.06.02.32-7 Substituição de prótese



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OBS: Os códigos acima não se aplicam à mamoplastia pós-cirurgia bariátrica,


mamoplastia por hipertrofia mamária ou troca de prótese estética. De acordo com a ANS
(Súmula 22/2012 e seus anexos), a troca de próteses estéticas com sinais de ruptura só
possui cobertura se for da marca PIP ou Rolfil.

L. Código 3.06.02.11-4 – Ginecomastia unilateral


A ginecomastia é uma proliferação benigna uni ou bilateral, central, retroareolar do
tecido glandular da mama masculina como resultado de um desequilíbrio entre os
efeitos estimuladores estrogênicos e inibitórios dos androgênios. De 30% a 60% de
meninos púberes exibem ginecomastia de início entre 10 e 12 anos, maior prevalência
entre 13 e 14 anos e involução espontânea concluída por volta dos 16 e 17 anos. De 40% a
65% de homens entre 50 e 85 anos exibem a ginecomastia senil. A ginecomastia puberal
que persistir após o período esperado para sua involução, ou mesmo sendo recente, pode
causar grande transtorno psicossocial ao paciente, podendo, nesses casos, ser indicada
cirurgia.
Também a ginecomastia senil pode não regredir e trazer transtornos ao seu portador
justificando a cirurgia.
A avaliação da mamografia é útil na autorização do procedimento, principalmente no
diagnóstico diferencial de câncer de mama nos pacientes idosos e em qualquer faixa
etária na diferenciação entre ginecomastia e lipomastia (acúmulo de tecido gorduroso),
sendo essa última estética. O ultrassom não substitui a mamografia para estes fins.



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Hemoterapia



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Atualizado conforme Portaria MS 158 de 4 de fevereiro de 2016

O sangue humano, não sendo objeto de comercialização, deverá ser suprido pelos
familiares e amigos do paciente beneficiado pela transfusão e pela comunidade em geral.
Os custos decorrentes da transfusão são referentes ao processamento, portes e
procedimentos realizados (quadros I, II, III e IV).

As solicitações para transfusão de sangue ou componentes serão feitas exclusivamente


por médicos, em formulário de requisição específico, que contenha informações
suficientes para a correta identificação do receptor.

QUADRO I

CÓDIGO TUSS TRANSFUSÃO QUANTIDADE


HONORÁRIO MÉDICO
4.04.01.01-4 Transfusão (ato médico de 1
responsabilidade ambulatorial ou
hospitalar)
4.04.01.02-2 Transfusão (ato médico de 1
acompanhamento)

QUADRO II

CÓDIGO TUSS PROCESSAMENTO QUANTIDADE


(UNIDADE HEMOTERÁPICA) (MÉDIA POR
BOLSA)
4.04.02.04-5 Unidade de concentrado de hemácias 300 ml
4.04.02.05-3 Unidade de concentrado de hemácias 300 ml
lavadas
4.04.02.15-0 Unidade de concentrado de menor que 500
granulócitos ml (variável)
4.04.02.07-0 Unidade de concentrado de plaquetas 40 – 70 ml
randômicas
4.04.02.08-8 Unidade de crioprecipitado de fator 20 ml
anti-hemofílico

4.04.02.09-6 Unidade de plasma maior que 150 ml

4.04.02.10-0 Unidade de sangue total 500 ml


4.04.02.16-9 Unidade de concentrado de plaquetas 50 ml
(dupla centrifugação)
4.04.02.03-7 Sangria terapêutica 300 ml



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4.04.02.06-1 Unidade de concentrado de plaquetas Maior ou igual


por aférese que 200 ml
4.04.02.11-8 Deleucotização de unidade de 1
concentrado de hemácias – por unidade
4.04.02.12-6 Deleucotização de unidade de 1
concentrado de plaquetas – até 6
unidades
4.04.02.14-2 Deleucotização de unidade de 1
concentrado de plaquetas – entre 7 e 12
unidades
4.04.02.13-4 Irradiação de componentes 1
hemoterápicos
4.04.02.02-9 Material descartável (kit e soluções) 1
plaquetaférese/plasmaférese

QUADRO III

CÓDIGO TUSS PROCEDIMENTOS (EXAMES) QUANTIDADE


PRÉ-TRANSFUSIONAIS

4.04.03.17-3 Grupo sanguíneo ABO e RH 1


ou
4.04.03.18-1 Grupo sanguíneo ABO e RH-Gel teste
4.04.03.34-3 Pesquisa de anticorpos séricos 1
irregulares
4.04.03.35-1 ou
Pesquisa de anticorpos séricos
irregulares antieritrocitário-Gel teste
4.04.03.40-8 Prova de compatibilidade 1
pré-transfusional completa
4.04.03.41-6 ou
Prova de compatibilidade
pré-transfusional completa-Gel teste



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QUADRO IV

CÓDIGO PROCEDIMENTOS (EXAMES) QUANTIDADE


TUSS
4.04.03.66-1 Antígeno Austrália (HBsAg) RIE 1
ou EIE por componente hemoterápico
4.04.03.46-7 Pesquisa de anti-HBc por componente 1
hemoterápico
4.04.03.50-5 Pesquisa de anti-HIV-EIE por componente 1
hemoterápico
4.04.03.60-2 Sífilis – VDRL por componente 1
hemoterápico
4.04.03.44-0 Chagas EIE por componente hemoterápico 1
4.04.03.48-3 Pesquisa de anti-HCV por componente 1
hemoterápico
4.04.03.42-4 Pesquisa de anti-HTLV 1 por componente 1
hemoterápico
4.04.03.26-2 NAT/HCV por componente hemoterápico 1
4.04.03.28-9 NAT/HIV por componente hemoterápico 1
4.04.03.89-0 NAT/HBV por componente hemoterápico 1
4.04.03.52-1 S. Malária IFI por componente 1
hemoterápico
(Somente nas regiões endêmicas de
malária)
8.00.43.92-5 Taxa de utilização de bolsa plástica por 1
unidade hemoterápica
8.00.43.90-9 Taxa de utilização de descartáveis para 1
aplicação de cada unidade hemoterápica
OBSERVAÇÕES:

PROCESSAMENTO (relacionado ao doador)


Por PROCESSAMENTO entende-se o recrutamento de doadores, seu cadastramento,
exame médico, avaliação de hematócrito e/ou hemoglobina, coleta e lanche do doador,
além da determinação do grupo sanguíneo ABO (provas direta e reversa) e RH (como Du
se necessário) e pesquisas de anticorpos irregulares na unidade coletada.

a. Ato da coleta: Recrutamentos de doadores (cadastramento, exame médico,


avaliação hematócrito e hemoglobina, coleta, lanche).
b. Tipagem ABO e RHD - Determinação do grupo sanguíneo ABO e RH e subgrupos;
c. PAI - Pesquisa de anticorpos antieritrocitários irregulares (anticorpos
hemolisantes, aglutinantes e sensibilizantes);
d. Fracionamento do sangue em componentes hemoterápicos.



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Neste processamento não estão incluídos os valores de bolsa plástica utilizada por
hemocomponente e materiais descartáveis para aplicação (descrição e precificação AMB
92) e, portanto, podem ser cobrados como taxas:

Códigos

8.00.43.92-5 - Taxa de utilização de bolsa plástica por unidade hemoterápica

8.00.43.90-9 - Taxa de utilização de descartáveis para aplicação de cada unidade


hemoterápica (deliberado na Ata 84ª CNA).

PORTE (definição ato médico)

O porte atribuído ao ato médico transfusional refere-se à instalação do sangue e/ou seus
componentes no paciente sob responsabilidade do médico hemoterapeuta e o auxílio no
tratamento das reações adversas que possam ocorrer em decorrência da transfusão.

Cabe um porte para cada unidade hemoterápica aplicada ou retirada (como em sangria
terapêutica ou Plasmaférese Terapêutica Manual): 4.04.01.01-4 - Transfusão (ato médico
ambulatorial ou hospitalar).

Nos casos de acompanhamento justificado pelo médico hemoterapeuta, durante toda a


transfusão, este item poderá ser substituído pelo código 4.04.01.02-2 Transfusão (ato
médico de acompanhamento) com descrição em prontuário.

PROCEDIMENTO RELACIONADO AO RECEPTOR

São remunerados no receptor:

1 - Para os tipos de CONCENTRADO DE HEMÁCIAS e CONCENTRADO DE


GRANULÓCITOS

a. Tipagem ABO e RhD no receptor.

b. PAI (Anticorpos Irregulares) no receptor.

c. Prova de Compatibilidade Pré-Transfusional Completa ou Prova Cruzada. São


testes de Coombs indireto e direto e cobrado por unidade transfundida.



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2 - Para PLASMA, PLAQUETAS E CRIO

a. Tipagem ABO e RhD no receptor.

b. PAI (Anticorpos Irregulares) no receptor, exceto para crioprecipitado.

Para plaquetas não há previsão da Prova de Compatibilidade Pré-Transfusional


Completa.

SOROLOGIAS

• Apesar de todos os exames sorológicos serem realizados na amostra do doador,


por características da CBHPM/TUSS, eles foram transportados para procedimentos
e remunerados por unidade de produto hemoterápico (bolsa) transfundido.
• Se for realizado reserva de mais de uma unidade de sangue (por exemplo: cirurgias
cardiovasculares, aneurismas, hemorragias digestivas etc.), a Prova de
compatibilidade pré-transfusional completa, poderá ser cobrado nas unidades não
transfundidas, mediante registro dos números das bolsas no Formulário de
Reserva.
• A Pesquisa de anticorpos séricos irregulares (PAI) é um teste de Coombs indireto e
devemos remunerar apenas PAI. É realizado no receptor uma vez, associado à
classificação do grupo sanguíneo e fator RH. O PAI tem como objetivo pesquisar
no soro do receptor a presença de anticorpos irregulares voltados contra antígenos
clinicamente significantes de importância transfusional e/ou gestacional. Esses
anticorpos estão relacionados às reações transfusionais e à diminuição da
sobrevida de hemácias transfundidas, caso essas sejam transfundidas.

• As solicitações com codificações específicas de Coombs estão em duplicidade com


as solicitações de PAI e Provas de compatibilidades pré-transfusional completa.

• A realização de dosagem de transaminases na amostra do receptor não é


obrigatória.

• A pesquisa de D-fraco e D-parcial padrão estão inclusas na tipagem RhD.

• Todos os exames de imuno-hematologia, principalmente os avançados, devem


constar no prontuário do paciente internado, ao alcance da auditoria concorrente
para validação e registro em Relatório Médico de Auditoria.
• Na transfusão de recém-nascidos e crianças de até 6 Kg é utilizado um volume
menor de hemocomponentes. No caso de hemocomponentes, é retirado o volume
solicitado pelo médico assistente e armazenado o restante da bolsa por 24 horas,



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caso necessite de nova transfusão. Cabe a remuneração de uma única bolsa de


concentrado de hemácias e uma sorologia.

COMPONENTES SANGUÍNEOS

A bolsa de sangue total coletada, tecnicamente satisfatória, poderá ser processada para a
obtenção de um ou mais dos seguintes componentes:
I - Eritrocitários;
II - Plasmáticos;
III - Plaquetários.
Concentrados de hemácias são os eritrócitos que permanecem na bolsa depois que
esta é centrifugada e o plasma extraído para uma bolsa-satélite.

Concentrados de hemácias lavadas são obtidos após lavagens com solução


compatível estéril em quantidade suficiente (1 a 3 litros), de modo que sua quantidade
final de proteínas totais seja inferior a 500 mg/unidade, devendo a temperatura de
armazenamento ser de 4 ± 2ºC.

São indicações de concentrado de hemácias lavadas: após a ocorrência de uma ou mais


reações alérgicas severas (anafilaxia) em transfusões de hemocomponentes anteriores,
ou em pacientes com sensibilidade às proteínas plasmáticas, como na deficiência de IgA
(documentação da presença de anticorpos anti-IgA).

Concentrados de hemácias deleucocitados são concentrados de hemácias


contendo menos que 5 x 106 leucócitos por unidade. A lavagem de hemácias não atinge
este objetivo, não sendo recomendada para leucodepleção.

São indicações de componentes deleucocitados:

I. Prevenção de reação febril não hemolítica recorrente documentada;

II. Prevenção ou retardo da aloimunização e refratariedade plaquetária em pacientes


selecionados, requerendo transfusão de repetição, cronicamente como, por
exemplo, portadores de talassemia e doença falciforme;

III. Prevenção de transmissão de citomegalovírus em substituição a componentes


soronegativos para CMV tais como: gestante CMV soronegativa; recém-nascidos;
candidatos a transplante de órgãos sólidos; pacientes CMV soronegativos
submetidos a transplante de medula óssea ou portadores de imunodeficiência ou
submetidos a esplenectomia; transfusão intrauterina e exsanguíneo–transfusão.



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A prescrição de hemocomponentes deleucocitados, confirmada a realização através do


cartão de transfusão, exclui o uso/pagamento de filtro de leucócitos. Uma vez cobrado o
filtro de leucócitos não cabe a remuneração da taxa de deleucotização e vice-versa.

Hemocomponentes obtidos por aférese, também já são desleucotizados pelo próprio


processo, logo não cabe a solicitação nem do processo de desleucotização nem de filtros
de leucócitos.

Concentrados de hemácias irradiadas: irradiar significa inativar os linfócitos T


viáveis para se reduzir o risco de doença do enxerto contra o hospedeiro associado à
transfusão. Quando linfócitos T maduros, histocompatíveis e viáveis são transplantados a
um organismo incapaz de reconhecê-los como estranhos, estes são diretamente
estimulados pelas proteínas HLA do hospedeiro e ocorre a ativação, replicação e ação
destes linfócitos contra o próprio hospedeiro, conhecida como DECH - Doença do
Enxerto contra o Hospedeiro ou GVHD - Graft-Versus-Host Disease.

São indicações de componentes irradiados:

I. Receptores de transplante de medula óssea em uso de terapia


imunossupressora;
II. Paciente com imunodeficiência congênita grave;
III. Recém-nascidos de baixo peso (inferior a 1.200 g) e/ou prematuros (inferior a
28 semanas);
IV. Transfusão intrauterina;
V. Pacientes com tumores sólidos que tenham imunossupressão causada por
quimioterapia e/ou irradiação;
VI. Receptores de sangue forem em transfusões dirigidas de parentes em primeiro
grau.

O Crioprecitado é a fração de plasma insolúvel em frio, obtida a partir do plasma fresco


congelado, contendo glicoproteínas de alto peso molecular, principalmente fator VIII,
fator de Von Willebrand, fator XIII e fibrinogênio.
Ele pode ser indicado a portadores de deficiência de fibrinogênio (quantitativa ou
qualitativa) e na deficiência de fator XIII, quando o fator purificado não estiver
disponível.
A ocorrência de uso excepcional de crioprecipitado em pacientes hemofílicos e
portadores de doença de Von Willebrand deve ser imediatamente relatada à
CGSH/DAET/SAS/MS.



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Concentrados de plaquetas (CP) são obtidos através do sangue total: método de


dupla-centrifugação ou randômicas e concentrado de plaquetas obtido por aférese.
Os CP desleucocitados são obtidos pela remoção de leucócitos por meio de filtros para
este fim ou por meio de equipamento de aférese. Seguem os mesmos critérios para
indicação de desleucotização do concentrado de hemácias.
OS CP obtidos por aférese já se caracterizam por uma baixa contaminação leucocitária
(desleucotizadas), portanto os CP desleucocitados são obtidos pela remoção de leucócitos
por meio de filtros para este fim ou por meio de equipamento de aférese.
Na transfusão de concentrados de plaquetas randômicas ou dupla centrifugação, cada
unidade de plaqueta é retirada de uma unidade de sangue total e são necessárias
múltiplas unidades de plaquetas na solicitação (geralmente uma unidade para cada 10 kg
de peso corporal do adulto). Ex.: Solicita-se 7 unidades de plaquetas randômicas EV.
Neste caso, serão cobradas as sorologias por componente hemoterápico (bolsa),
referentes a uma unidade de plaqueta por dupla centrifugação ou plaquetas randômicas.

O concentrado de plaquetas obtido por aférese, um único doador, corresponde em média


de 6 a 10 unidades de plaquetas randômicas;

Na solicitação de plaquetas obtidas por aférese, somente uma unidade é suficiente para
reposição de plaquetas em um adulto.

Exemplo:

Solicita-se: 1 unidade de concentrado de plaquetas por aférese EV.

O uso de mais de uma unidade por dia ou uso sequencial de CP por aférese requer
justificativa pelo hematologista em prontuário médico ou quando solicitado pela
auditoria.

Serão cobradas as sorologias referentes a uma unidade de componente hemoterápico


para cada unidade de CP por aférese transfundida.

Existem um código específico para materiais no processo de aférese (4.04.02.02-9


Material 4.04.02.02-9 - Material descartável (kit) e soluções para utilização de
processadora automática de sangue/aférese.

O kit para aférese já contempla a bolsa plástica. Desta maneira, não é justificada a
cobrança do código 8.00.43.92-5 - Taxa de utilização de bolsa plástica por unidade
hemoterápica.

CP irradiados seguem as mesmas indicações do concentrado de hemácias irradiadas.



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Concentrados de Granulócitos (CG) são suspensões de granulócitos em plasma,


obtidas por aférese de doador único.

A indicação terapêutica do CG restringe-se a pacientes gravemente neutropênicos com


infecção comprovada, refratários à terapêutica antimicrobiana adequada.

AFÉRESE

Processo de separação por centrifugação dos diversos elementos do sangue, colhido de


doadores selecionados. O sangue é separado em glóbulos, plaquetas e plasma.

São indicações de componentes por aférese:

I. Pode ser utilizado como alternativa para evitar a transmissão de


Citomegalivírus (CMV) em substituição a componentes soronegativos para
CMV;
II. Utilizado em pacientes que possuam antecedentes de reação febril não
hemolítica ou quando estiver indicada a profilaxia da aloimunização a
antígenos leucocitários;
III. Coleta de células tronco periféricas para transplante de medula óssea (TMO)
autólogo ou alogênico.

NAT TEST

O Teste de Amplificação de Ácidos Nucleicos (NAT) para detecção dos ácidos nucleicos
dos vírus HIV e hepatite C (HCV), promovendo a redução do período da janela
imunológica no caso do HIV de 19 – 22 dias para 10 dias e HCV de 60 dias para 11 dias.

O Kit NAT HIV/HCV brasileiro, desenvolvido com tecnologia nacional, processa 96


reações, que podem ser processadas em minipool de seis amostras, permitindo assim o
processamento de 552 amostras em uma rotina.

Fonte: CONITEC – Relatório nº 26 do Ministério da Saúde.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 125

A Portaria MS 158 de 4 de fevereiro de 2016 relativa à hemoterapia incluiu o NAT para


HBV (código 4.04.03.89-0 - NAT/HBV - por componente hemoterápico - pesquisa e/ou
dosagem).

Conforme a mesma portaria, o código 4.03.07.16-6 – HIV – antígeno p24 – pesquisa e/ou
dosagem pode ser realizado em substituição ao código 4.04.03.28-9 – NAT/HIV por
componente hemoterápico – pesquisa e/ou dosagem.

Os protocolos de minipools são equivalentes aos protocolos de testes de amostras


individuais, e então, no Intercâmbio Nacional não será remunerada amostra individual
(kit individual).

Referências bibliográficas
- Portaria MS 158 de 4 de fevereiro de 2016 - Redefine o regulamento técnico de
procedimentos hemoterápicos.

- ROL PROCEDIMENTOS UNIMED DO BRASIL 2018.02



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 126

Nefrologia



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 127

Introdução

Nefrologia é a especialidade médica que se ocupa do diagnóstico e do tratamento clínico


das doenças do sistema urinário, em especial dos rins. Mas, na maior parte dos casos, as
doenças que afetam os rins são doenças gerais, como a diabetes mellitus, a hipertensão
arterial, doenças cardíacas, algumas doenças imunológicas, complicações de
procedimentos cirúrgicos, podendo provocar lesões em vários órgãos e também nos rins.
Neste capítulo serão abordados os procedimentos relacionados à insuficiência renal –
aguda ou crônica – para os quais é importante que o auditor possa ter uma visão crítica
dos procedimentos solicitados e até mesmo avaliar a qualidade dos serviços prestados
aos beneficiários do Sistema Unimed.

CONCEITOS

1 Definições

A insuficiência renal é definida como perda da função renal, podendo ser aguda ou
crônica, conforme definições a seguir:

A. Insuficiência Renal Aguda (IRA)


É a redução aguda da função renal, em horas ou dias. Refere-se principalmente à
diminuição do ritmo de filtração glomerular e/ou do volume urinário. Porém, também
ocorrem distúrbios no controle do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido básico.

Classificação da IRA:

Estágio Creatinina sérica Diurese

De 0,3 mg/dl ou aumento de 150%-200% do valor


1 <0,5 ml/kg/h por 6 horas
basal (1,5 a 2 vezes)

<0,5 ml/kg/h por mais de


2 Aumento >200%-300% do valor basal (>2-3 vezes)
12 horas
Aumento >300% do valor basal (>3 vezes ou Cr <0,3 ml/kg/h por 24
3 sérica ≥4,0 mg/dl com aumento agudo de pelo horas ou anúria por 12
menos 0,5 mg/dl) horas
Somente um dos critérios (Cr ou diurese) pode ser utilizado para inclusão no estágio.
Pacientes que necessitarem de diálise são considerados estágio 3, independentemente do
estágio em que se encontram no início da terapia dialítica.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 128

B. Insuficiência renal crônica (IRC)


Consiste em lesão renal e perda progressiva e irreversível da função dos rins (glomerular,
tubular e endócrina). Em sua fase mais avançada, chamada de fase terminal de
insuficiência renal crônica – IRC, os rins não conseguem mais manter a normalidade do
meio interno do paciente, havendo a necessidade de terapia renal substitutiva para
manutenção da vida.

Estadiamento e classificação da doença renal crônica (DRC):


Estágio Filtração Glomerular (ml/min) Grau de Insuficiência Renal

0 >90 Grupos de risco para DRC


1 >90 Lesão renal com função renal normal
2 60-89 IR leve ou funcional
3 30-59 IR moderada ou laboratorial
4 15-29 IR severa ou clínica
5 <15 IR terminal ou dialítica
A indicação de terapia renal substitutiva é a partir do estágio 4.

2 Tratamentos da insuficiência renal

Clínico: controle do volume intravascular, dos metabólitos, infecções, nutrição, anemia e


outras complicações clínicas adjacentes.
Dialítico: na falha ou insuficiência do tratamento clínico, indicação precoce de diálise
antes do surgimento do quadro de uremia franca e/ou de complicações clínicas,
metabólicas e eletrolíticas, com riscos de morte para o paciente. O tratamento dialítico ou
diálise consiste na depuração sanguínea através de membranas semipermeáveis naturais
(peritôneo) ou extracorpóreas (filtros de hemodiálise/hemofiltração) aplicada em
substituição à função renal.
Transplante renal: implante de um rim, o qual pode ser de doador vivo ou de doador
cadáver, após estudo imunogenético do receptor e possível doador. Candidatos ao
transplante são pacientes portadores de insuficiência renal crônica com clearance de
creatinina igual ou menor que 20 ml/min/1,73 m². Geralmente o transplante pode ser
realizadoaté os 70 anos, porém a idade biológica é mais importante que a cronológica. O
melhor prognóstico de sobrevivência em longo prazo deve prevalecer, e as chances de
sobrevivência em curto e longo prazo devem ser levadas em consideração.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 129

3 Descrição das técnicas envolvidas: modalidades dialíticas

Hemodiálise: permite a remoção de fluido e solutos.


Hemofiltração: a prioridade é a remoção de fluido (pacientes em hipervolemia). O
procedimento baseia-se exclusivamente no movimento de fluido.
Hemodiafiltração: utiliza membranas de alta permeabilidade, as quais permitem a
retirada rápida de fluido e também a remoção de moléculas maiores, como mediadores
inflamatórios em casos de sepsis.
Diálise peritoneal: depuração sanguínea e ultrafiltração através de membranas
semipermeáveis naturais (peritôneo), com utilização de solução glicosada introduzida na
cavidade peritoneal, cujas trocas são realizadas pelo próprio paciente ou cuidador. A
ultrafiltração ocorre pelo gradiente osmótico determinado pela concentração de glicose
da solução usada. Com a absorção, o gradiente vai diminuindo ao longo do tempo.
Obs.: todos os procedimentos dialíticos podem ser intermitentes ou contínuos,
dependendo das necessidades dos pacientes, da presença de patologias associadas, da
disponibilidade de equipamentos e do treinamento das equipes médicas e de
enfermagem.

Os códigos TUSS cobertos relativos aos processos dialíticos são:


3.10.08.01-1 - Diálise peritoneal intermitente - agudo ou crônico (por sessão)
3.10.08.02-0 - Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) - 9 dias -
treinamento
3.10.08.03-8 – Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) por
mês/paciente
3.09.09.03-1 - Hemodiálise crônica (por sessão)
3.09.09.02-3 - Hemodiálise contínua (12 horas)
3.09.09.13-9 - Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise,
hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até
4 horas ou fração
3.09.09.14-7 – Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise,
hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até
12 horas



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 130

Esses procedimentos deverão ser valorados conforme acomodação contratada pelo


beneficiário
M étodos Intermitentes M étodos contínuos
Diálise peritoneal intermitente DP ambulatorial contínua
Hemodiálise intermitente Ultrafiltração contínua lenta
Hemofiltração intermitente Hemofiltração V-V contínua
Hemodiálise prolongada Hemodiálise V-V contínua
Hemodiafiltração V-V contínua
Obs: V-V = venovenosa
Obs: na realização de métodos hemodialíticos, a anticoagulação é obrigatória,
interferindo diretamente na eficiência e na durabilidade da terapêutica dialítica.
Vários métodos de anticoagulação encontram -se disponíveis para uso em
sistemas dialíticos. A heparina continua sendo o agente anticoagulante mais
utilizado.
M odalidade Vantagens Desvantagens
Sem anticoagulação
M étodo contínuo Eficiência limitada no clareamento de
Peritoneal M ais simples e disponível substâncias e na ultrafiltração
M enor instabilidade Hiperglicemia
hemodinâmica
Alta eficiência no Necessidade de anticoagulação
HD
clareamento de moléculas M aior risco de instabilidade
intermitente
pequenas hemodinâmica
M étodo contínuo
Controle preciso da taxa de
Necessidade de anticoagulação
ultrafiltração
HDF Depende da disponibilidade de
Alta eficiência no
equipamentos e de equipe treinada
clareamento de moléculas
médias e pequenas

4 Indicações de diálise
Hiperpotassemia: acima de 5,5 meq/L com alterações ao ECG ou maior que 6,5 meq/L.
Hipervolemia: edema periférico, derrames pleural e pericárdico, ascite, hipertensão
arterial de difícil controle e insuficiência cardíaca refratária.
Uremia sintomática: a ureia é altamente tóxica nos vários tecidos e se manifesta no
sistema nervoso central (sonolência, tremores, coma e convulsões), no sistema
cardiovascular (pericardite e tamponamento pericárdico), nos pulmões (congestão
pulmonar e pleurite) e no aparelho digestivo (náuseas, vômitos e hemorragias digestivas).
Acidose metabólica grave
Outras: hipo ou hipernatremia, hipo ou hipercalcemia, hiperuricemia, hipermagnesemia,
hemorragias devido a distúrbios plaquetários, hipotermia e intoxicação exógena.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 131

Escolha da modalidade dialítica


Indicação Condição clínica M étodo preferencial
IRA não complicada Nefrotoxicidade DP, HD
Sobrecarga de volume Choque cardiogênico UF, HDP, HF, DP, HDC, HDF
Uremia IRA complicada HD, HDP, HDF

Hipertensão AVCH, síndrome


HDC, HDF, DP
intracraniana hepatorrenal

Choque Sépsis, SARA HDP, HF, HDF, HDC, DP


Nutrição Queimados HD, HDP, HDF, HF
Intoxicações Barbitúricos, teofilina Hemoperfusão, HD, HDP, HDF
Alterações eletrolíticas Hiperpotassemia grave HD, HDF

Uremia no último
IRA na gravidez DP, HD
trimestre
Presentemente, não existem evidências substanciais sobre a superioridade de
qualquer um desses métodos para o tratamento dialítico de pacientes
Abreviações:
HD - hemodiálise
HDP - hemodiálise prolongada
DP - diálise peritoneal
UF - ultrafiltração
HF - hemofiltração contínua
HDC - hemodiálise contínua
HDF - hemodiafiltração contínua

A escolha vai depender:


• Da experiência com a modalidade;
• Do acesso: vascular ou membrana peritoneal;
• Da estabilidade hemodinâmica do paciente;
• Do objetivo principal da diálise: remoção de solutos (HD) e remoção de fluidos
(todos).



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 132

REGULAÇÃO

1 RDC n° 11 de 13 de março de 2014 - Anvisa

Estabelece o Regulamento Técnico para Funcionamento do Serviço de Diálise e


define algumas premissas básicas:
• Controles: água potável, exames periódicos dos pacientes, programas dialíticos, re-
gistro de produtos, normas de funcionamento;
• Serviços, materiais e equipamentos:
• Água potável: água que atenda ao padrão de potabilidade estabelecido pelo
Ministério da Saúde;
• Água para hemodiálise: água tratada pelo sistema de tratamento e distribuição de
água para hemodiálise (STDAH).
• Dialisato: solução de diálise após diluição do CPHD (concentrado polieletrolítico
para hemodiálise), na proporção adequada para uso;
• Diálise peritoneal automatizada (DPA): modalidade de diálise peritoneal realizada
no domicílio do paciente com trocas controladas por uma máquina cicladora
automática;
• Diálise peritoneal ambulatorial contínua (DPAC): modalidade de diálise peritoneal
realizada no domicílio do paciente com trocas realizadas pelo próprio paciente ou
cuidador;
• Diálise peritoneal intermitente (DPI): modalidade de diálise peritoneal realizada
em serviços de saúde com trocas controladas manualmente ou por máquina
cicladora automática;
• Reúso em diálise: utilização, para o mesmo paciente, do dialisador e linhas arteriais
e venosas, por mais de uma vez, após os respectivos reprocessamentos: para repro-
cessadores manuais – 12 vezes; para os automáticos – 20 vezes;
• Reprocessamento em diálise: conjunto de procedimentos de limpeza, desinfecção,
verificação da integridade e medição do volume interno das fibras e do armazena-
mento dos dialisadores e das linhas arteriais e venosas;
• Serviço de diálise: serviço destinado a oferecer modalidades de diálise para trata-
mento de pacientes com insuficiência renal crônica;
• Serviço de diálise autônomo: serviço de diálise com autonomia administrativa e
funcional, podendo funcionar intra ou extra-hospitalar;
• Serviço de diálise hospitalar: serviço de diálise que funciona dentro da área hospi-



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 133

talar, vinculado administrativa e funcionalmente a esse hospital;


• Serviço de diálise portátil: serviço de diálise para execução de procedimentos dia-
líticos em ambiente hospitalar fora dos serviços de diálise (UTI, semi-intensiva).

2 Nota técnica nº 06/2017 GVIMS/GGTES/Anvisa

Estabelece parâmetros para execução de procedimentos dialíticos em ambiente


hospitalar, fora dos serviços de diálise, abrangidos pela RDC/Anvisa nº 154, de 15 de
junho de 2004.
Caso o sistema de osmose reversa seja portátil, o equipamento deve ter registro na
Anvisa:
A. o procedimento hemodialítico deve ser supervisionado integralmente por um
médico e um enfermeiro e acompanhado por um técnico de enfermagem exclusivo
para a execução do processo;
B. métodos alternativos à hemodiálise convencional, como os métodos híbridos e
contínuos, devem ser realizados em Unidades de Terapia Intensiva ou
semi-intensiva, sob supervisão de um nefrologista, tendo, como habilitação
mínima, registro do título de especialista no CFM;
C. não se admite reúso de agulhas, dialisadores, linhas, isoladores de pressão e demais
materiais descartáveis, bem como sobras de medicamentos, concentrado
polieletrolítico (CPHD) e dialisato;
D. as medidas de prevenção e controle de infecção relacionadas ao procedimento
hemodialítico devem estar previamente aprovadas pela CCIH do hospital;
E. o registro de todo o procedimento, desde a indicação até a alta, deve abranger tanto
o prontuário de internação quanto as anotações específicas do serviço de
hemodiálise, incluindo equipamentos e produtos;
F. o transporte e a manutenção das máquinas e dos equipamentos devem atender às
exigências e recomendações dos respectivos fabricantes.

3 Diretrizes AMB/CFM/ANS
Diretrizes da AMB – transplante renal: indicações e contraindicações – Sociedade
Brasileira de Nefrologia – 2006
Diretrizes da AMB – Sociedade Brasileira de Nefrologia para Insuficiência Renal
Aguda – Comitê de Insuficiência Renal Aguda – 2007
Diretrizes da AMB – Doença Renal Crônica (Pré-terapia Renal Substitutiva):
diagnóstico – Sociedade Brasileira de Nefrologia – 2011
Diretrizes da AMB – Doença Renal Crônica (Pré-terapia Renal Substitutiva): trata-



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 134

mento – Sociedade Brasileira de Nefrologia – 2011

4 Métodos e materiais necessários

4.1 Hemodiálise
A. Acessos
1. Acesso vascular: o acesso vascular pode ser temporário ou permanente, natural ou com
cateteres e próteses.
2. Acesso temporário: mais usados para pacientes com IRA ou que precisam iniciar HD
crônica com urgência: cateter venoso duplo lúmen, de curta duração, que pode ser
implantado nas veias: subclávia, femural ou jugular, sendo a última preferencial.
O tamanho é conforme o peso do paciente:
3 kg - 6 kg: 7Fr 2L ou 7Fr 3L
6 kg – 30 kg: 8Fr 2L
> 25 kg: 9Fr 2L
> 40 kg: 12,5Fr 3L
3. Acesso permanente: para pacientes com IRC:
4. Fístula arteriovenosa (FAV) – cirurgia na qual é feita anastomose de uma veia e
uma artéria para suportar alto volume de sangue e alta pressão. É necessário tempo de
maturação de 3 a 6 semanas para utilização. A sobrevida da FAV a longo prazo é alta para
vasos com boas condições e cuidados específicos.
5. Próteses (PTFE - Politetrafluoretileno):
- Enxertos naturais (carótida bovina, veia umbilical, safena);
- Cateter de longa duração: Perm Catch.
B. Máquina de diálise: atualmente são utilizadas máquinas automatizadas, de vários
fabricantes.
C. Dialisador ou hemofiltro (membrana semipermeável): é escolhido em função da
superfície corporal do paciente (m2) e da quantidade de líquido que se pretende
ultrafiltrar:
Peso em Kg < 40 ---------------- área em m2 - 0,7
Peso em Kg > 40 < 60 --------- área em m2 - 0,9
Peso em Kg > 60 < 90 --------- área em m2 - 1,2
Peso em Kg > 90 ---------------- área em m2 - 1,4



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 135

Os filtros comercializados e mais frequentemente utilizados são:


Marca Tipo de membrana
Hospal - França Poliacrilonitrilo
Amicon - USA Polisulfona
Gambro - Suécia Poliamido
Fresenius - Alemanha Polisulfona
Nipro - Japão Acetato de clulose

D. Linhas arterial e venosa


E. Agulhas de punção da fístula
F. Solução diálise
G. Anticoagulante
H. Equipos
I. Isoladores de pressão
Demais materiais e medicamentos constam no quadro do modelo 2 de remuneração.

4.2 Diálise peritoneal (DP)


A. Cateter: poliuretano ou teflon, inserido com técnica de Seldinger à beira leito ou
Tenkhoff em centro cirúrgico. Pode haver o envolvimento do cateter pelo omento,
prejudicando o seu uso. Nesta situação é necessária omentectomia parcial;
B. Heparina 500U/L deve ser adicionada ao banho logo após passagem do cateter;
C. Soluções (dialisato): concentrações de dextrose – 1.5%, 2.5% e 4.25%, usadas conforme
o volume de ultrafiltração desejado;
D. Equipo: comum para DPI e DPAC;
E. Equipo com sistema aranha fechados para cicladoras (DPA).

MODELOS DE NEGOCIAÇÃO

A seguir, alguns modelos de remuneração dos procedimentos feitos pelas Singulares.


Modelo 1: pacote para cada procedimento
Descrição Código Valor
Hemodiálise crônica (por sessão) 30909031
Hemodiálise contínua (12 horas) 30909023
Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise,
hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaférese ou
hemoperfusão) - até 12 horas ou fração 30909139
Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise,
hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaférese ou
hemoperfusão) - até 4 horas ou fração 30909147
Diálise peritoneal intermitente - agudo ou crônico (por 31008011



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 136

sessão)
Diálise peritoneal ambulatorial contínua (DPAC) por
mês/paciente 30008038
Diálise peritoneal automática (APD) - tratamento (agudo ou
crônico) 31008046
Diálise peritoneal automática (DPA) por mês (agudo ou
crônico) 31008119

Modelo 2: Gabarito
Descrição Código Qde Valor
Taxa de hemodiálise 30909031 1
Honorário médico 1
M ateriais Código Unidade Quantidade Valor
Agulha descartável 25 x 7 70438609 Unid 2
Agulha descartável 40 x 12 70438625 Unid 1
Agulha para fístula 16 71054634 Unid 2
Algodão em bolas
(torundas) Unid 10
Atadura de crepom 120 cm
x 1,8 m 70272220 Unid 1
Capilar para hemodiálise
(1/12) 7007253 Unid 1
Equipo macrogotas para
soro com rolete 7994213 Unid 1
Esparadrapo 10 x 4,5 - cada
10 cm 70612080 Unid 2
Fita micropore 25 mm x 10
m (cada 10 cm) 71197605 Unid 5
Gaze tipo queijo 70542430 Unid 1
Isolador de pressão 71059806 Unid 1
Linha de sangue arterial
para hemodiálise (1/12) 70390231 Unid 1
Linha de sangue venosa al
para hemodiálise (1/12) 7994212 Unid 1
Luva cirúrgica estéril 7992024 Unid 1
Máscara descartável Unid 1
Scalp g23 (kdl 23 G.G.C) 70525579 Unid 1
Seringa descartável 1 ml 7782589 Unid 1
Seringa descartável 3 ml 7782589 Unid 1
Seringa descartável 5 ml 7782589 Unid 2
Seringa descartável 10 ml 7782589 Unid 1
Seringa descartável 20 ml 7782589 Unid 1
Solução ácida para 9087645 Unid 1



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 137

hemodiálise
Solução básica para
hemodiálise Unid 1
Água para injeção 10 ml 92264042 FR 1
Ácido acético glacial (cada
10 ml) ML 10
Ácido fólico 5 mg (Afopic -
teuto) CP 1
Captopril 25 mg (genérico
Neo Química) 90283899 CP 1
Cloreto de sódio 0,9% 250
ml FR 2
Cloreto de sódio 0,9% 500
ml FR 4
Complexo b (E.M.S.) CP 1
Heparina 5.000 ui/0,25 ml
(Actiparin) 9087161 AMP 2
Hipoclorito de sódio 1% ML 250
Hipoclorito de sódio 10% ML 250
Metoclopramida 10
mg/2ml (genérico Halex
istar) AMP 1
Nifedipino retard 20 mg
(Nifedipress) CP 1
Proxitane 1% para
hemodiálise ML 300
Reagente para proxitane ML 1
Vitamina C 500 mg
(Medquimica) UNID 1
Total de medicamentos R$
Total geral do gabarito R$

Observações:
1. Hemofiltro ou capilar e as linhas arterial e venosa para HD são trocados a cada 12 sessões
para serviços cuja lavagem é manual ou até 20 sessões para lavagens automáticas.
2. Exames deverão ser cobrados à parte, quando utilizados.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 138

M odelo 3: Descritivo de gastos por paciente/m ês


Valor Valor
Descrição Datas Quantidade
unitário total
Fita crepe 21,23,26,28,30/03,02,04,06,09,11,13,16,18,20/04/12 2 rolos
Gaze IV 21,23,26,28,30/03,02,04,06,09,11,13,16,18,20/04/12 280 unid
Compressa estéril 21,23,26,28,30/03,02,04,06,09,11,13,16,18,20/04/12 28 unid
Esparadrapo 21,23,26,28,30/03,02,04,06,09,11,13,16,18,20/04/12 2 rolos
Luvas procedimento 21,23,26,28,30/03,02,04,06,09,11,13,16,18,20/04/12 84 pares
Equipo 21,23,26,28,30/03,02,04,06,09,11,13,16,18,20/04/12 28 unid
Agulha fístula 21,23,26,28,30/03,02,04,06,09,11,13,16,18,20/04/12 28 unid
Seringa sem agulha
20 ml 21,23,26,28,30/03,02,04,06,09,11,13,16,18,20/04/12 14 unid
Agulha 25 x 7 21,23,26,28,30/03,02,04,06,09,11,13,16,18,20/04/12 28 unid
Seringa sem agulha 3
ml 21,23,26,28,30/03,02,04,06,09,11,13,16,18,20/04/12 28 unid
Isolador de pressão 21,23,26,28,30/03,02,04,06,09,11,13,16,18,20/04/12 28 unid
Linha de sangue
arterial para máquina
proporção 21,23,26,28,30/03,02,04,06,09,11,13,16,18,20/04/12 1 unid
Linha de sangue
venosa para máquina
proporção 21,23,26,28,30/03,02,04,06,09,11,13,16,18,20/04/12 1 unid
Capilar Hemoflow F8
(Fresenius) 21,23,26,28,30/03,02,04,06,09,11,13,16,18,20/04/12 1 unid
Soro fisiológico 1.000
ml 21,23,26,28,30/03,02,04,06,09,11,13,16,18,20/04/12 28 frascos
Soro fisiológico 500
ml 21,23,26,28,30/03,02,04,06,09,11,13,16,18,20/04/12 28 frascos
Proxitane 300 ml 21,23,26,28,30/03,02,04,06,09,11,13,16,18,20/04/12 14 medidas
Solução concentrada
ácida - banho 21,23,26,28,30/03,02,04,06,09,11,13,16,18,20/04/12 14 galões
Bibag 700 g 21,23,26,28,30/03,02,04,06,09,11,13,16,18,20/04/12 14 unid
Heparina 5 ml 21,23,26,28,30/03,02,04,06,09,11,13,16,18,20/04/12 14 frascos
Taxa de sala 21,23,26,28,30/03,02,04,06,09,11,13,16,18,20/04/12 14 taxas
Total da fatura R$
Observação: a cada mês é usado 1 (um) conjunto de capilar e linha de sangue. Para calcular a média de
custo por sessão de HD, divide-se o total de 1 (um) conjunto pelo número de sessões realizadas.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 139

Referências bibliográficas

Bagshaw SM, Langenberg C, Bellomo R. Urinary biochemistry and microscopy in septic acute
renal failure: a systematic review. Am J Kidney Dis 2006;48:695-3. Berbece AN and Richardson
RM. Sustained low-efficiency dialysis in the ICU: cost, anticoagulation, and solute removal.
Kidney Int. 2006;70(5):963-8.
Burdmann EA, Oliveira MB, Ferraboli R et al.: Epidemiologia. In Schor N, Boim MA, dos Santos
OFP (eds.): Insuficiência Renal Aguda – Fisiopatologia, Clínica e Tratamento, p 1. São Paulo,
Sarvier, 1997.
Chertow GM et al. Acute Kidney injury, mortality, length of stay, and costs in hospitalized pa-
tients. J Am Soc Nephrol 2005; 16:3365-3370.
Cockroft DW and Gault MH. Predicition of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron
1976; 16:31-41.
Levey AS et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum
creatinine: a new prediction equation: Modification of diet in renal disease study group. Ann
Intern Med 1999; 130:461-470.
Sociedade Brasileira de Nefrologia – Diretrizes Brasileiras de Insuficiência Renal Aguda.
Sociedade Brasileira de Nefrologia – Diretrizes Brasileiras de Insuficiência Renal Crônica.



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Normas Gerais



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 141

1. Tabela TUSS

A Tabela TUSS é dividida em capítulos (baseados na CBHPM) e os códigos iniciam com


referência a eles:

Capítulo 1 – Procedimentos gerais


Capítulo 2 – Procedimentos clínicos
Capítulo 3 – Procedimentos cirúrgicos e invasivos
Capítulo 4 - Procedimentos diagnósticos e terapêuticos

Exemplos:
Código 1.01.01.01-2 – Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido
Inicia com 1 – Capítulo de procedimentos gerais

Código 2.01.03.54-4 - Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna


Inicia com 2 – Capítulo de procedimentos clínicos

Código 3.13.09.05-4 – Cesariana


Inicia com 3 – Capítulo de procedimentos cirúrgicos e invasivos

Código 4.01.01.03-7 – Teste ergométrico computadorizado (inclui ECG basal


convencional)

Os códigos com início 5 ainda não tiveram seu capítulo definido

2. Taxa de refeição

Deverá ser remunerada no Intercâmbio Nacional a taxa de refeição de acompanhante de


menores de 18 anos, maiores de 60 anos, portadores de necessidades especiais e
parturientes quando de internações em acomodação apartamento, além do já previsto
para internações em acomodação enfermaria.

3. Consulta hospitalar por nutricionista


A remuneração da consulta hospitalar de nutricionista está contemplada na composição
da diária.



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4. Terapia oncológica

O pagamento de consulta e terapia oncológica no mesmo atendimento ambulatorial,


tanto na quimioterapia oral quanto na parenteral não é devido.
Não se remunera terapia oncológica para hormonoterápicos e bifosfonados,
independente da via de administração. Poderá ser cobrada a taxa de aplicação vigente no
intercâmbio.

5. Acréscimo de 30% para visitas hospitalares

Não há pagamento de acréscimo de 30% para visitas hospitalares, mesmo nos horários de
urgência/emergência.

6. Pagamento de UCO
Para os procedimentos que constam na planilha de SADT que estão correlacionados de
CBHPM para CBHPM o valor da UCO é de R$ 9,20, que corresponde à UCO original de R$
11,50 com deflator de 20%.
No Intercâmbio Nacional não se paga UCO para os procedimentos que constam na
planilha de HM.
O teto máximo para cobrança de taxa de vídeo no Intercâmbio Nacional será o valor de
50% da UCO vigente, válida para procedimentos cirúrgicos e em procedimentos
diagnósticos que utilizam desta técnica.

7. Medicação ambulatorial prescrita em consultório


Toda medicação ambulatorial prescrita em consultório que não faça parte da cobertura
ambulatorial da RN 428, bem como seus insumos e taxas, só poderá ser cobrada se
houver autorização expressa da Unimed de Origem do cliente. Em caso contrário, caberá
a glosa.

8. Antibióticos em pronto atendimento/pronto-socorro


a) A penicilina benzatina é remunerada no pronto atendimento quando
corretamente indicada.
b) Nas situações em que o paciente for internado, será permitida a cobrança de
antibiótico parenteral ministrada no P.A/P.S.
c) Nas situações excepcionais em que não haja possibilidade de internação (falta de
vaga), desde que tenha justificativa clínica, poderá ser cobrada mais de uma dose
do antibiótico parenteral quando ministradas em P.A/P.S.



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9. Consulta hospitalar em fisioterapia


a) Consulta hospitalar em fisioterapia: será remunerada uma por internação quando
houver solicitação do médico assistente e registrada em prontuário. Não será
remunerada concomitante à sessão.
b) Na necessidade de outra consulta deverá haver justificativa/solicitação do médico
assistente.
c) O código passará para aba cobertos, seguirá as instruções gerais e constará na
planilha de racionalização.

10. Obrigatoriedade de justificativa técnica para procedimento que não possui porte
anestésico
Não há necessidade de justificativa em conta nestes casos para procedimentos da tabela
de baixo risco, sendo responsabilidade da Unimed Executora a confirmação da
participação do anestesista através de conferência do relatório de anestesia devidamente
preenchido e assinado pelo profissional executante. Não cabe solicitação deste
documento para pagamento de honorário em Intercâmbio Nacional.

11. Trocater em cirurgia por vídeo


Para cirurgias videolaparoscópicas, deverá ser liberado um trocater descartável e
entende-se que os demais deverão ser trocateres permanentes. Para cirurgia bariátrica,
deve ser cobrado kit negociado.

12. Critérios de internação em UTI:

Resolução CFM nº 2.156/2016

São considerados critérios de admissão em unidade de tratamento intensivo (UTI)


instabilidade clínica, isto é, necessidade de suporte para as disfunções orgânicas, e
monitoração intensiva.
A priorização de admissão na UTI deve respeitar os seguintes critérios:

– Prioridade 1: Pacientes que necessitam de intervenções de suporte à vida, com alta


probabilidade de recuperação e sem nenhuma limitação de suporte terapêutico.

– Prioridade 2: Pacientes que necessitam de monitorização intensiva, pelo alto risco de


precisarem de intervenção imediata, e sem nenhuma limitação de suporte terapêutico.



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– Prioridade 3: Pacientes que necessitam de intervenções de suporte à vida, com baixa


probabilidade de recuperação ou com limitação de intervenção terapêutica.

– Prioridade 4: Pacientes que necessitam de monitorização intensiva, pelo alto risco de


precisarem de intervenção imediata, mas com limitação de intervenção terapêutica.

– Prioridade 5: Pacientes com doença em fase de terminalidade, ou moribundos, sem


possibilidade de recuperação. Em geral, esses pacientes não são apropriados para
admissão na UTI (exceto se forem potenciais doadores de órgãos). No entanto, seu
ingresso pode ser justificado em caráter excepcional, considerando as peculiaridades do
caso e condicionado ao critério do médico intensivista.

Pacientes classificados como Prioridade 2 ou 4 devem prioritariamente ser admitidos em


unidades de cuidados intermediários (semi-intensivas).
Pacientes classificados como Prioridade 5 devem prioritariamente ser admitidos em
unidades de cuidados paliativos.
Decisões sobre admissão e alta em unidade de tratamento intensivo (UTI) devem ser
feitas de forma explícita, sem discriminação por questões de religião, etnia, sexo,
nacionalidade, cor, orientação sexual, idade, condição social, opinião política, deficiência,
ou quaisquer outras formas de discriminação.

13. Remuneração de médicos intensivistas e médicos assistentes


É pertinente a cobrança do código 1.01.04.01-1 - Atendimento do intensivista diarista
(por dia e por paciente) concomitante com o código 1.01.02.01 - Visita hospitalar do
médico assistente dentro das regras do Rol Unimed. Será pago o código de remuneração
para os plantonistas, exceto quando incluso na diária. Todas as ações realizadas pelos
médicos (nas diversas áreas) devem estar relatadas em prontuários médicos e checados
pela auditoria da Unimed executora. Em caso de paciente cirúrgico não cabe o
pagamento de visita do médico assistente dentro dos 10 dias de acompanhamento
previsto pela CBHPM.

14. Medicamento antitabagismo em paciente internado


Deve ser remunerado, desde que prescrito pelo médico assistente para utilização durante
a internação.

15. Visita do cirurgião dentista bucomaxilofacial


Desde que devidamente indicadas e justificadas, as visitas hospitalares para cirurgiões
dentistas em atendimentos relacionados à cirurgia bucomaxilofacial poderão ser



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remuneradas no Intercâmbio Nacional, obedecendo às mesmas regras de remuneração


de visitas hospitalares médicas, inclusive a respeito de visitas em período pós-operatório
e nos casos de pareceres e acompanhamentos.

16. Pagamento de HM para usuário de plano especial em enfermaria


Nas situações em que o cliente de plano especial se internar em enfermaria por falta de
vaga em acomodação superior, caberá a dobra de honorário. Aprovado o pagamento, uma
vez que o Rol da Unimed do Brasil, no seu item 16.2 diz: “Para os planos superiores
ofertados por operadoras, diferentemente do previsto no citado item 1.5, fica prevista a
valoração do porte pelo dobro de sua quantificação, nos casos de pacientes internados
em apartamento ou quarto privativos, em ‘hospital-dia’ ou UTI”. Não estão sujeitos às
condições deste item os atos médicos do capítulo IV (Diagnósticos e Terapêuticos),
exceto quando previstos em observações específicas do capítulo.

17. Ondansetrona em paciente internado


Não há necessidade de autorização de ondansetrona em pacientes internados, em
pediatria ou oncológicos no pronto atendimento. Não cabe glosas em intercâmbio pela
falta de autorização ou uso “off-label” do mesmo.

18. Pronto atendimento


Cabe o pagamento de mais de um médico, desde que sejam de especialidades diferentes,
tanto em atendimentos de urgência quanto em atendimentos de pacientes internados,
desde que devidamente registrados em prontuário e justificados tecnicamente.
Cabe o pagamento no mesmo dia, da consulta do PA e da visita médica, ainda que seja
realizada pelo mesmo profissional, desde que não seja no mesmo momento, e que o
atendimento esteja devidamente justificado em prontuário.

19. Visitas no pós-operatório por médico clínico que não faz parte da equipe do
cirurgião
Não cabe remuneração de profissional clínico para visitas pós-operatórias sem que haja a
solicitação formal de parecer ou acompanhamento clinicamente justificado.

20. Avaliação clínica diária enteral


O pagamento diário do código 2.02.01.10-9 - Avaliação clínica diária enteral deverá
ocorrer quando realizado por profissional nutrólogo.
Não cabe o pagamento desse código concomitante com os códigos 1.01.02.01-9 - Visita
hospitalar (paciente internado) e 1.01.04.01-1 – Atendimento do intensivista diarista (por
dia e por paciente) quando realizado pelo mesmo profissional.



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21. Bloqueio com toxina botulínica


O código 2.01.03.14-0 – Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por
segmento corporal (com diretriz definida pela ANS) deve ser remunerado por segmento
corporal.

22. Instrumentador cirúrgico


A remuneração de instrumentação cirúrgica é parte integrante da composição da Taxa
de Sala Cirúrgica. Cabe o reembolso integral do referido valor, quando o beneficiário
solicitar à Unimed Origem, comprovando documentalmente. A Unimed Origem por sua
vez poderá emitir fatura contra a Unimed Executora, no valor integral cobrado, que
deverá ser quitada pela mesma.

23. Adicional de urgência para o pagamento de atendimento de berçário


O código 1.01.03.01- 5 - Atendimento ao recém-nascido em berçário
contempla visitas até o terceiro dia de vida, portanto remunera-se este código apenas
uma vez por RN. Não cabe adicional de urgência/emergência para este código.

24. Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta) e avaliação da


composição corporal por bioimpedanciometria
Os códigos 2.01.01.10-4 – Avaliação da composição corporal por
bioimpedanciometria e 2.01.01.09-0 - Avaliação da composição corporal por
antropometria são excludentes quando cobrados simultaneamente à consulta.

24. Vias de acesso


O pagamento de vias de acesso no Intercâmbio Nacional para procedimentos cirúrgicos e
intervencionistas obedecerá a planilha disponibilizada no Portal Unimed:
www.unimed.coop.br > Áreas > Regulação em Saúde > + Todas as notícias.



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Nutrologia



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 148

A Nutrologia foi reconhecida como especialidade médica em 1978 pelo Conselho Federal
de Medicina (CFM).

Relação das áreas de atuação reconhecidas:

• Nutrição Parenteral e Enteral


• Nutrição Parenteral e Enteral Pediátrica
• Nutrologia Pediátrica

Entende-se por Terapia Nutricional (TN) o conjunto de procedimentos terapêuticos que


visam à manutenção ou recuperação do estado nutricional por meio da Nutrição
Parenteral (NP) ou Enteral (NE), realizados nos pacientes incapazes de satisfazer
adequadamente suas necessidades nutricionais e metabólicas por via oral (RCD nº
63/2000). Estas duas terapias são regulamentadas, respectivamente, pela Resolução RCD
nº 63/2000 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e pela Portaria SVS/MS
nº 272/1998 do Ministério da Saúde, que definem a obrigatoriedade de uma equipe
multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN) no ambiente hospitalar.

O prestador de serviços credenciado (hospital ou clínica) que se propuser a realizar a TN


deverá constituir uma Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN), grupo
formal e obrigatoriamente constituído por, no mínimo, um médico, um nutricionista, um
enfermeiro, um farmacêutico, habilitados e com treinamento específico em TN, como
determinam as Portarias acima. Segundo a Resolução - RDC nº 63, de 6 de julho de 2000:

A EMTN deve ter um coordenador técnico-administrativo e um coordenador clínico,


ambos membros integrantes da equipe e escolhidos pelos seus componentes. Ambos
devem possuir título de especialista e/ou possuir título de mestrado, doutorado ou livre
docência em área relacionada à TN.

O coordenador clínico pode ocupar, concomitantemente, a coordenação


técnico-administrativa, desde que consensuado pela equipe. Esta condição é obrigatória
para que o prestador de serviços exerça a TN e possa receber honorários relativos à TN.

De acordo com a Resolução RCD nº 63/2000 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária


(ANVISA) e Portaria MS/SNVS nº 272, de 8 abril de 1998:

Compete ao médico nutrólogo indicar, prescrever e acompanhar os pacientes


submetidos à NE e/ou NP. É de responsabilidade médica estabelecer o acesso intravenoso
central para a administração da NP, assegurando sua correta localização.

Ao nutricionista compete avaliar o estado nutricional dos pacientes, suas necessidades


e requerimentos; realizar toda a operacionalização inerente à prescrição dietética,
composição e preparação da Nutrição Enteral (NE); prescrever complementos
nutricionais com base nas diretrizes estabelecidas na prescrição médica; garantir registro



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da evolução nutricional durante internação e orientação para alta hospitalar.


Remunerado dentro da diária hospitalar.

Ao farmacêutico compete adquirir, armazenar e distribuir criteriosamente a NE


industrializada, quando estas atribuições, por razões técnicas e/ou operacionais, não
forem de responsabilidade do nutricionista; realizar todas as operações inerentes ao
desenvolvimento e preparação (avaliação farmacêutica, manipulação, controle de
qualidade, conservação e transporte) da NP, além de assegurar a rastreabilidade do
produto aplicado. Remunerado dentro da diária hospitalar.

O enfermeiro é o responsável pela conservação após o recebimento e pela


administração da NE e NP; e deve proceder e garantir a colocação da sonda gástrica ou
nasoentérica e proceder a punção venosa periférica e epicutânea (PICC). Remunerado
dentro da diária hospitalar.

A utilização da via de acesso da NP deve ser exclusiva. A necessidade excepcional da sua


utilização, para administração de qualquer outra solução injetável, só pode ser feita após
aprovação formal da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN).

A utilização da sonda de administração da NE não é exclusiva, podendo ser empregada


para medicamentos e outras soluções, quando necessário.

Codificação:

O médico assistente, mesmo especialista em TN, não optando pela atuação de outro
especialista em TN, só poderá cobrar honorários de visita hospitalar (1.0102.01-9) ou
procedimento de nutrologia realizado, não se admitindo a cobrança associada dos
honorários médicos em TN descritos a seguir, concomitante à visita hospitalar, já que
fazem parte das ações de saúde do paciente:

2.02.01.10-9 - Avaliação clínica diária enteral

2.02.01.11-7 - Avaliação clínica diária parenteral

2.02.01.12-5 - Avaliação clínica diária parenteral e enteral

Essas codificações são restritas para o especialista em nutrologia, em um contexto de


EMTN. O médico nutrólogo, quando solicitado pelo médico assistente para interconsulta
e/ou acompanhamento do paciente, poderá cobrar honorários médicos em TN de forma
independente à do médico responsável assistente, assim como ocorre com qualquer
outra especialidade.



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I. Dietas

1 Nutrição via oral

Dietas por via oral de acordo com a prescrição médica, exceto dietas enterais
industrializadas especiais (administradas por sonda naso ou orogástrica, gastrostomia,
jejunostomia ou ileostomia), dietas parenterais e complementos nutricionais. As fórmulas
infantis (fórmula infantil, fórmula infantil de seguimento, fórmula para a primeira
infância, as fórmulas AR (anti-regurtitação) e HA (hipoalergênica), bem como as fórmulas
de prematuros, independente da via de administração, estão incluídas nas diárias
hospitalares, mais o café da manhã do acompanhante.

O alimento/dieta, quando administrado por via oral, não sustenta remuneração dos
honorários específicos para TN. Inclui-se aí a utilização de dietas alimentares artesanais,
manipuladas ou industrializadas, complementos, suplementos e dietas enterais aplicadas
por via oral associadas ou não à alimentação.

Dietas artesanais ou semi artesanais estão sempre inclusas em diárias hospitalares,


independente da via de administração.

Dietas industrializadas enterais, modulares, complementos ou suplementos,


administradas pela boca, como fonte principal ou complementar, recebem remuneração
fora das diárias em um contexto de terapia nutricional, devendo ser prescritas por
médico, com indicação justificada com base científica e em alinhamento com práticas
médicas efetivas e sustentáveis.

2 Nutrição Parenteral (NP)

Solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios,


vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou
plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em
regime hospitalar, ambulatorial ou em internação domiciliar, visando à síntese ou
manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.

São candidatos à NP os pacientes que não satisfazem suas necessidades nutricionais pela
via digestiva, por um tempo predefinido, considerando-se também seu estado clínico e
qualidade de vida.

2.1 Indicações para Nutrição Parenteral

Pacientes com necessidade nutricional normal ou aumentada, quando a via digestiva não
pode ser utilizada ou é ineficaz. Pode ser total ou complementar, quando está associada à



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utilização concomitante da via digestiva e pode ser administrada em veia central ou,
conforme a formulação, veia periférica.

2.2 Contraindicações para Nutrição Parenteral

Deve ser interrompida tão logo seja possível a alimentação efetiva pela via digestiva, e
deve ser avaliado o seu custo-benefício, em condições em que a recuperação do paciente
não seja possível.

3 Nutrição Enteral (NE)

Alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou
combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada
para uso por sondas ou via oral, industrializado ou não, utilizado exclusiva ou
parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes
desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar,
ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou
sistemas.

Nutrição enteral em sistema aberto: NE que requer manipulação prévia à sua


administração, para uso imediato ou atendendo à orientação do fabricante.

Nutrição enteral em sistema fechado: NE industrializada, estéril, acondicionada em


recipiente hermeticamente fechado e apropriado para conexão ao equipo de
administração.

O suporte nutricional enteral é preferível ao suporte nutricional parenteral, quando


viável.

3.1 Indicações de Nutrição Enteral

A nutrição enteral está indicada quando a via oral é proibitiva, ausente ou insuficiente,
devendo ser iniciada e interrompida conforme práticas médicas sustentadas e efetivas,
principalmente diante de alterações nutricionais que expõem os pacientes
imediatamente ou em futuro breve a riscos ou situações que comprometeriam a sua
recuperação.

Observação: utilizar questionários padronizados de avaliação do risco nutricional por


Nutritional Risk Screening (NRS, 2002) com o objetivo de detectar a presença de risco ou
não de desnutrição. Para paciente com risco nutricional, é realizada e registrada a
avaliação nutricional, que além de detectar desnutrição também classifica seu grau e
permite a coleta de informações que auxiliem em sua correção.



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3.2 Contraindicações clássicas para suporte nutricional enteral:

• Obstrução intestinal total


• Vômitos intratáveis
• Diarreia intratável
• Peritonite difusa
• Íleo paralítico
• Isquemia gastrointestinal
• Pacientes hemodinamicamente instáveis e com baixo volume intravascular
• Quando as complicações superarem os benefícios

3.3 Dietas enterais

As dietas para nutrição enteral, independente da via, podem ser artesanais ou


industrializadas. As artesanais podem ser suplementadas (semi-artesanais).

Classificação das dietas industrializadas para nutrição enteral:

a. Dietas naturais ou artesanais


b. Dietas com fórmulas definidas
c. Dietas completas:
• Dietas poliméricas
• Dietas oligoméricas
• Dietas monoméricas
d. Dietas modulares (módulos ou complementos nutricionais)
As dietas artesanais são obtidas a partir de uma mistura de alimentos naturais
liquidificados e há uma padronização de preparo que possibilita preencher as
necessidades nutricionais da maioria dos pacientes.

Conforme Portaria nº 120, de 14 de abril de 2009, do Ministério da Saúde – “§ 3º As dietas


artesanais e/ou semi-artesanais deverão ser incentivadas naqueles pacientes sob
cuidados e/ou internação domiciliar”.

As dietas com fórmulas industrializadas, em geral, fornecem quantidade precisa com


relação ao tipo e à quantidade de cada nutriente. Podem ser classificadas como
completas ou modulares.

As dietas completas são aquelas que oferecem todos os nutrientes necessários e em


concentrações adequadas em uma única formulação. Podem ser poliméricas,
oligoméricas ou monoméricas.

As dietas completas poliméricas são constituídas por uma fonte de proteínas integrais ou
parcialmente hidrolisadas, associadas a lipídios, carboidratos diversos, vitaminas e sais
minerais.



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As dietas completas oligoméricas são constituídas por uma fonte de proteínas sob a
forma de peptídeos de cadeia curta, enriquecidos com aminoácidos livres associadas a
lipídios, carboidratos sob a forma de monossacarídeos e oligossacarídeos de baixo peso
molecular, vitaminas e sais minerais. Aplica-se a pacientes com intolerância justificada e
documentada a fórmulas poliméricas.

As dietas monoméricas ou dietas elementares ou arresiduais são fórmulas com


nutrientes em suas formas elementares, constituídas por uma fonte de proteínas sob a
forma de aminoácidos livres, associadas a lipídios, representados pelos triglicerídeos de
cadeia média e ácidos graxos essenciais e carboidratos sob as formas elementares,
vitaminas e sais minerais. São indicadas exclusivamente em pacientes com grande
déficit justificado e documentado da função digestória, tais como na síndrome do
intestino curto.

Quanto à composição das dietas completas, podemos ter ainda a


classificação:

1 Fórmula padrão (1,0 kcal/ml) com ou sem fibras

Fórmula padrão: recomendada para quase todos os pacientes e contém nutrientes em sua
forma integral, em quantidades próximas às recomendações nutricionais para indivíduos
normais.
Observação:
A fibra é adicionada para controlar a diarreia ou constipação em pacientes que já estão
recebendo nutrição enteral por longo tempo.

2 Hipercalórica (1,2 até -2,0 kcal/ml)

Indicada para pacientes com restrição hídrica ou com demanda nutricional calórica
aumentada, e pode ser com ou sem fibra. Ex.: pacientes queimados, portadores de fibrose
cística, cardiopatias graves.

3 Fórmulas modificadas

Dimensionadas para portadores de alterações metabólicas específicas e que apresentam


alteração dos nutrientes em relação à fórmula padrão:

a. Para diabéticos: maior conteúdo de lipídeos e menor conteúdo de carboidratos


com adição de frutose para evitar picos de glicemia.
b. Para insuficiência hepática: suplementação com aminoácidos ramificados, os
quais podem lentificar a progressão da doença e melhorar a sobrevida.



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c. Para pacientes com insuficiência renal: divididas em fórmulas para


pacientes em tratamento dialítico ou para tratamento conservador.
d. Imunomoduladoras: contém suplementação de nutrientes com efeitos
potencialmente imunomoduladores (glutamina, arginina, ácido graxo ômega 3)
e. Para insuficiência respiratória: há restrição na oferta de carboidratos,
reduzindo assim a produção de CO2.

4 Complemento nutricional

O termo complemento nutricional passa a substituir os termos complemento alimentar e


suplemento alimentar. Existem complementos nutricionais na forma líquida ou pó
solúvel e constituem-se em concentrados de proteínas, carboidratos, lipídeos, minerais e
vitaminas em concentrações variáveis. Não são considerados dieta completa, devido à
falta de um ou outro nutriente fundamental ou à concentração inadequada dos mesmos.
Sua principal indicação é a combinação com a dieta oral insuficiente nas indicações para
nutrição enteral.
São também complementos nutricionais os TECEEME (ou equivalentes), glutamina,
fibras prebióticos e probióticos.
As indicações de complemento nutricional com objetivo de suplemento
esportivo/estético (sem intuito de recuperação de uma patologia nutricional embasada),
não têm sustentação para remuneração ou cobertura contratual.
As indicações de versões de complemento nutricional diferentes das equivalentes,
sustentadas apenas por sabor, consistência ou aceitabilidade gastrointestinal, isto é,
versões apenas com alegações funcionais, precisam de justificativa médica
cientificamente embasada e sustentável e podem ser alvo de discussão técnica e glosa.
Para o objetivo de melhor aceitabilidade da dieta e como fornecimento de nutrientes
além das necessidades normais, devido a gasto metabólico aumentado, não cabe
remuneração.

II. Indicações de suplementaçâo com a glutamina, ácidos graxos ômega-3,


arginina, antioxidante, ácido nucleico, prebióticos, probióticos, moduladores
imunes ou precursores da glutamina

1 Glutamina

A glutamina é o aminoácido não essencial livre mais abundante do organismo (60%),


estocado largamente no músculo esquelético. Apesar de ser considerado não essencial,
em contexto de estresse passa a ser essencial e indispensável.
A glutamina é doadora de nitrogênio na síntese de RNA e precursores de DNA para a
proliferação de células do sistema imune, enterócitos e células do epitélio



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gastrointestinal. O intestino delgado é o órgão que mais consome a glutamina para sua
integridade e funcionamento.
Utilizada pelo rim para produzir amônia e criar um equilíbrio para evitar a acidose
metabólica.
De acordo com a SBNPE; ABN, 2011b - SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO
PARENTERAL E ENTERAL (SBNPE), ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NUTROLOGIA (ABN),
NUNES ALB, KOTERBA E, ALVES VGF, ABRAHÃO V, CORREIA MITD. Terapia
Nutricional no Paciente Grave. In: Projeto Diretrizes, Volume IX, São Paulo: Associação
Médica Brasileira; Brasília: Conselho Federal de Medicina, 2011.

Recomenda-se o uso de glutamina em NE exclusivamente para pacientes traumatizados


ou queimados e quando a nutrição parenteral estiver indicada.

Dose de glutamina: 0,3 – 0,7 g/kg

2 Arginina

A arginina é indicada para pacientes cirúrgicos, traumatizados e queimados, mas restritas


a pacientes hemodinamicamente estáveis e sem infecção descontrolada, quando é
contraindicado.

3 Ômega 3

Indicado para pacientes com SARA (síndrome da angústia respiratória aguda) e em


ventilação mecânica.

4 Prebióticos, probióticos e simbióticos


Estes suplementos não têm uma sustentação científica de eficiência na prática clínica,
aumentando o custo sem efetividade. São nutrientes de alegações funcionais, por
enquanto.
Os estudos clínicos randomizados não demonstraram efeitos sobre a mortalidade ou
diminuição das complicações infecciosas relacionadas à sua utilização.
Os probióticos são definidos, de acordo com a Legislação Brasileira, como um
suplemento alimentar microbiano vivo que estimula a multiplicação de bactérias
benéficas, em detrimento da proliferação de bactérias potencialmente prejudiciais,
reforçando os mecanismos naturais de defesa do hospedeiro.
Os prebióticos são componentes alimentares não-digeríveis que estimulam
seletivamente a proliferação ou atividade de populações de bactérias desejáveis no
cólon.
Os simbióticos são uma combinação de probióticos e prebióticos.
Suplementação com probióticos, prebióticos e simbióticos: não recomendado.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 156

Registros em prontuários

Os registros em prontuário das avaliações médicas da TN devem ser claros e precisos


com informações relacionadas à evolução nutricional diária do paciente. Devem constar
também as avaliações antropométricas, sinais vitais, ingestão oral prévia, grau de
severidade da doença, presença de comorbidades e função do trato gastrointestinal, além
dos resultados dos exames laboratoriais, cálculo do GET (gasto energético total),
indicação das dietas em relação ao diagnóstico, eventuais dificuldades da progressão da
dieta, justificativas para as dietas indicadas e grau de tolerância à dieta. Esses registros
são imprescindíveis para avaliação pelo auditor hospitalar e remuneração das
interconsultas e dos acompanhamentos referentes a avaliações diárias enteral e/ou
parenteral.

III. Fórmulas infantis

Conforme literatura atualizada, principalmente da ESPGHAN europeia, revisão das bulas


e embalagens dos produtos, revisão dos regramentos de CNA e análise da legislação
vigente (Portarias/RDC ANVISA de 42 até 49), apresentamos classificações para as
fórmulas infantis:

1. Fórmula para lactentes (ou de fase 1, ou de partida) – de 0 a 6 meses


2. Fórmulas para seguimento de lactentes (ou fase 2) – de 6 a 12 meses
3. Fórmulas para primeira infância (ou fase 3) – de 12 a 36 meses
4. Fórmulas para necessidades dietoterápicas específicas

1 Fórmula infantil para lactentes: é o produto em forma líquida ou em pó, destinado


à alimentação de lactentes até o 6º (sexto) mês, em substituição total ou parcial do leite
materno ou humano, para satisfação das necessidades nutricionais desse grupo etário.

Exemplos: ABBOTT (Similac 1, Isomil, Similac Sensitive); DANONE (Aptamil 1 Premium),


Milupa 1, Aptamil Active; MEAD-JOHNSON (Enfamil Premium 1, Enfamil Gentlease
Premium*); NESTLÉ (Nan 1-Pro, Nestogeno 1, Nestogeno Plus, Nan Confor 1).

2 Fórmula infantil de seguimento para lactentes: produto em forma líquida ou em


pó, utilizado como substituto do leite materno ou humano, a partir do 6º (sexto) mês.

Exemplos: ABBOTT (Similac 2, Isomil, Similac Sensitive*); DANONE (Aptamil 2


Premium), Milupa 2, Aptamil (Active); MEAD-JOHNSON (Enfamil Premium 2, Enfamil
AR Premium, Enfamil Gentlease Premium); NESTLÉ (Nan 2-Pro, Nestogeno 2, Nestogeno
Plus, Nan Confor 2) .



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 157

3 Fórmulas da Fase 3 são fórmulas standards, com ou sem nutrientes opcionais, com
ou sem alegações funcionais, mas que não caracterizam indicação para necessidades
dietoterápicas específicas, para crianças de 12 a 36 meses de idade. Exemplos: Danone
(Aptamil 3 Premium); Nestlé (Nan Confort 3).

4 Fórmula infantil para necessidades dietoterápicas específicas: aquela cuja


composição foi alterada, com o objetivo de atender às necessidades específicas,
decorrentes de alterações fisiológicas ou patológicas temporárias ou permanentes e que
não esteja amparada pelo regulamento:

• Fórmula de proteína isolada de soja para crianças maiores de 6 meses com alergia
à proteína do leite de vaca (APLV) e intolerância à lactose
• Fórmulas extensamente hidrolisadas ou semi-elementares infantis (à base de
proteína hidrolisada do soro do leite, isenta de sacarose e glúten). Exemplos:
Pregomin®, Aptamil Pepti®, Alfaré®
• Fórmula elementar de aminoácidos (à base de aminoácidos livres). Exemplos:
Neocate LCP®, Amix®

Fonte: Lei 11.265/2006 (Lei Ordinária) 3/1/2006 Regulamento técnico específico de


fórmulas infantis.

Observações: As fórmulas para Prematuros e Baixo Peso ao Nascer são fórmulas


infantis de 1ª fase. Exemplos: Nestlé (Pré-NAN); Danone (Aptamil Pré); Mead-Johnson
(Enfamil Pré Premium), Enfamil Enfacare Premium.

São considerados complemento nutricional o FM85 (Nestlé) e o Enfamil HMF


(Mead-Johnson) que são adicionados ao leite humano, para situações patológicas
especiais, invariavelmente prematuros graves e internados em UTI neonatal, para
favorecer o ganho de peso.

As fórmulas parcialmente hidrolisadas de proteínas à base do leite de vaca não são


hipoalergênicas para serem consideradas no tratamento da alergia a leite de vaca e não
serão reembolsadas. Exemplos: Similac Sensitive, Aptamil H.A, Aptamil Active, Nan H.A.,
Enfamil Gentlease Premium.

Regramento para fórmulas infantis

1. Estão contempladas na composição da diária hospitalar e diária de internação


domiciliar todas as fórmulas standarts com ou sem alegações funcionais para fases
1, 2 e 3, inclusive as fórmulas AR, HA, bem como as fórmulas de prematuros.
2. As fórmulas remuneradas à parte em conta hospitalar e de internação domiciliar,
conforme indicações sustentadas e justificativa médica detalhada e registrada em



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prontuário médico, seriam as fórmulas infantis para necessidades dietoterápicas


específicas e os complementos nutricionais exclusivamente para o leite humano
como o FM85 e Enfamil HMF ou similares.

IV. Administração de dietas por sondas transnasal ou transoral

O uso de sondas oro ou nasogástricas visa suprir as necessidades alimentares do


recém-nascido (RN) impossibilitado de ser amamentado, devido à imaturidade ou
incapacidade de sucção ou de deglutição (Anderson, 2002) para administração de dieta
por gavagem ou gastróclise.

A alimentação por sonda gástrica (gavagem) pode ser administrada de forma


intermitente ou por bolus, utilizando a força da gravidade, e têm duração de 20 a 30
minutos.

A gastróclise é considerada um método não-fisiológico e consiste na infusão contínua da


fórmula infantil e/ou leite materno, através de equipo de microgota, bomba infusora ou
seringa perfusora, em um tempo maior que uma hora ou de maneira contínua. Este
método necessita ser justificado e as situações clínicas mais comuns seriam: RNs em
ventilação mecânica, RNs muito pequenos com peso inferior a 1 kg, aqueles que não
toleram grandes volumes ou casos de intolerância documentada à dieta por gavagem
(muito raro).



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 159

Referências bibliográficas
1. Kruizenga HM, Van Tulder MW, Seidell JC, Thijs A, Ader HJ, Van Bokhorst-de van der
Schueren MA. Effectiveness and cost-effectiveness of early screening and treatment of
malnourished patients. Am J Clin Nutr. 2005;82(5):1082-9.
2. Todorovic V. Evidence-based strategies for the use of oral nutritional supplements. Br J
Community Nurs. 2005;10:158,160-4.
3. Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MI. Hospital malnutrition: the brazilian national
survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients. Nutrition. 2001;17(7-8):573-80.
4. Correia MI, Waitzberg DL.The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length
of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr.
2003;22:235-9.5. Portaria nº 135, de 8 de março de 2005, Diário Oficial da União.
5. Stratton RJ. Summary of a systematic review on oral nutritional supplement use in the
community. Proc Nutr Soc. 2000;59:469-76.
6. Milne AC, Potter J, Vivanti A, Avenell A protein and energy supplementation in elderly
people at risk from malnutrition. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;CD003288.
7. Portaria da Agência Nacional de Vigilância Sanitária nº 272, de 8 de abril de 1998, que
aprova o regulamento Técnico da Nutrição Parenteral.
8. Resolução de Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária nº 63, de
6 de julho 2000, que aprova o Regulamento Técnico da Nutrição Enteral.
9. Portaria nº 120, de 14 de abril de 2009.



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Neurocirurgia/Ortopedia/
Cirurgia da Coluna



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Procedimentos de cirurgia de coluna

Este documento foi elaborado de acordo com as regras do Intercâmbio


Nacional:

A American Association of Neurological Surgeons (AANS) e a American Academy of


Orthopedic Surgeons (AAOS) estabelecem os seguintes critérios para indicação de cirurgia
na coluna lombossacra, que se aplicam tanto aos primeiros procedimentos quanto à
reoperação:

1. Falha de tratamento conservador prolongado;


2. Exames de imagem mostrando compressão radicular e/ou instabilidade
segmentar consistentes, com sinais e sintomas apresentados pelo paciente;
3. Queixas de dor radicular em conformidade com distribuição em dermátomos;
4. Um ou mais dos seguintes: déficit sensitivo, déficit motor, alterações de reflexos
em correspondência com segmento acometido.

1. Doenças degenerativas da coluna lombar

Hérnia de disco sem estenose sintomática osteoligamentar do canal vertebral


lombar e sem instabilidade vertebral
3.07.15.18-0 Hérnia de disco toracolombar - tratamento cirúrgico – por
segmento.

Hérnia de disco lombar com instabilidade segmentar comprovada por exame


de imagem - radiografia dinâmica (em flexão/extensão)
3.07.15.18-0 Hérnia de disco toracolombar - tratamento cirúrgico – por
segmento.
3.07.15.01-6 Artrodese da coluna com instrumentação por segmento.

Hérnia de disco lombar com estenose sintomática do canal vertebral lombar


osteoligamentar associada à artrodese, quando indicada
3.07.15.18-0 Hérnia de disco toracolombar - tratamento cirúrgico – por
segmento acometido.
3.07.15.36-9 Tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por
segmento acometido.
3.07.15.01-6 Artrodese da coluna com instrumentação por segmento, quando
indicada.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 162

Estreitamento do canal vertebral osteligamentar sem hérnia de disco


associada, com artrodese, quando indicada
3.07.15.36-9 Tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por
segmento.
3.07.15.01-6 Artrodese da coluna com instrumentação por segmento.

2. Doenças degenerativas da coluna cervical

Hérnia de disco cervical sem instrumentação


3.07.15.39-3 Hérnia de disco cervical - tratamento cirúrgico por segmento.

Hérnia de disco com instrumentação


3.07.15.39-3 Hérnia de disco cervical - tratamento cirúrgico por segmento.
3.07.15.02-4 Artrodese de coluna via anterior ou póstero lateral -
ou tratamento cirúrgico – por segmento.
3.07.15.01-6 Artrodese da coluna com instrumentação por segmento.

Hérnia de disco associada à estenose osteoligamentar e compressão medular


do canal vertebral cervical com artrodese
3.07.15.39-3 Hérnia de disco cervical - tratamento cirúrgico por segmento.
3.07.15.36-9 Tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por
segmento.
3.07.15.01-6 Artrodese da coluna com instrumentação por segmento.

3. Tratamentos de fraturas de coluna

Fratura de vértebras da coluna vertebral


3.07.15.16-4 ou Fraturas ou fratura-luxação de coluna - tratamento cirúrgico –
por segmento - para o segmento com evidência da fratura no
exame de imagem.
3.07.15.09-1 Descompressão medular e/ou cauda equina 1x.
3.07.15.01-6 Artrodese da coluna com instrumentação por segmento para
fixação de níveis adjacentes acima e abaixo da fratura, quando
indicado.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 163

4. Tratamento cirúrgico da escoliose

3.07.15.10-5 Dorso curvo/escoliose/giba costal - tratamento cirúrgico 1x.


3.07.15.02-4 Artrodese da coluna via anterior ou póstero-lateral -
tratamento cirúrgico (vezes número de segmentos).

5. Tratamento cirúrgico das lesões da coluna vertebral

a. Tumor vertebral

3.07.15.38-5 Tumor ósseo vertebral - ressecção com substituição com ou


sem instrumentação - tratamento cirúrgico.

b. Lesão intracanal vertebral com artrodese

3.07.15.35-0 Tratamento microcirúrgico das lesões intramedulares (tumor,


malformações arteriovenosas, siringomielia, parasitoses).
3.07.15.01-6 Artrodese da coluna com instrumentação por segmento.

6. Tratamento percutâneo da coluna vertebral

4.08.14.09-2 Osteoplastia ou discectomia percutânea (vertebroplastia e


outras) – por segmento.

Observações: o procedimento nucleoplastia com radiofrequência (ou


coagulação/ablação intradiscal percutânea por radiofrequência) não está contemplado no
Anexo I da RN nº 428, de 2015, portanto sem cobertura contratual. Também é
considerado experimental de acordo com o Parecer CFM nº 15, de 2006.

7. Tratamentos da doença facetária da coluna vertebral

A articulação facetária é uma articulação sinovial, envolvida por uma cápsula bem
vascularizada e inervada pelo ramo medial do ramo dorsal do nervo espinhal. A artrose
facetária pode levar a alterações patológicas, como esclerose do osso subcondral,
hipertrofia articular, estreitamento do espaço articular e formação de osteófitos.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 164

a. Bloqueios facetários: O bloqueio facetário é realizado por radioscopia, utilizando


corticoides, opioides ou anti-inflamatórios. O código relacionado a este procedimento
não tem previsão de remuneração por segmento, sendo regra a remuneração por
lateralidade no máximo, confirmada a indicação de bloqueio bilateral.

3.16.02.12-6 Bloqueio facetário paraespinhoso.


ou
4.08.13.36-3 Coluna vertebral: infiltração foraminal ou facetária ou articular.

Observação: O procedimento 4.08.13.36-3 - Coluna vertebral: infiltração foraminal ou


facetária ou articular é remunerado uma (1) vez, pois refere-se à coluna vertebral.

b. Neurólise do nervo medial

3.14.03.03-4 Denervação percutânea de faceta articular - por segmento.

A denervação facetária é um procedimento neurodestrutivo de neurólise do nervo


medial. A neurólise química utilizando álcool ou fenol, já não é mais usual na prática
médica por falta de evidência de benefício no tratamento de lombalgia crônica.

Este procedimento não se relaciona com aplicação de corticoides, opioides,


anti-inflamatórios ou anestésicos que se referem a bloqueio facetário, com codificação
específica. Não há previsão de cobertura deste procedimento de denervação por técnica
de radiofrequência na RN 428 da ANS.

3.14.03.33-6 Rizotomia percutânea por segmento - qualquer método.

A rizotomia por radiofrequência é neurodestrutiva com objetivo de lesão do nervo


medial, que recebe dupla inervação do ramo medial no mesmo nível e no nível acima e
abaixo.

Anatomicamente, para denervar uma faceta, não há como realizar rizotomia de um


segmento (1x) sem tratar os dois níveis adjacentes, e então deve-se remunerar por
divisão anatômica de coluna vertebral (lombar torácica e cervical).

Observação:



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 165

O bloqueio do ramo medial e a injeção facetária são utilizados como indicações para a
rizotomia/denervação facetária para diagnóstico da síndrome facetária.

Códigos complementares

3.07.15.19-9 - Laminectomia ou laminotomia é o procedimento cirúrgico de


remoção da lâmina das vértebras e pode ser total ou parcial. Como via de acesso é parte
integrante do procedimento principal, como, por exemplo, no tratamento da hérnia/canal
estreito/espondilolistese e, neste caso, não remunerado à parte.

3.07.15.09-1 - Descompressão medular e/ou cauda equina é excludente quando


associado ao código 3.07.15.36-9 - Tratamento microcirúrgico do canal
vertebral estreito por segmento, por se tratar de duplicidade na solicitação.

3.07.15.01-6 - Artrodese da coluna com instrumentação por segmento ou


3.07.15.02-4 - Artrodese de coluna via anterior ou posterolateral -
tratamento cirúrgico é realizada para imobilização de duas superfícies articulares da
coluna (vértebra superior e vértebra inferior) e sua remuneração é por segmento e não
por vértebra.

3.07.15.02-4 - Artrodese de coluna via anterior ou posterolateral -


tratamento cirúrgico é excludente com o código 3.07.15.01-6 - Artrodese da
coluna com instrumentação por segmento, no mesmo tempo cirúrgico. O conjunto
parafusos e cage para artrodese é uma montagem única para artrodese com
instrumentação.

3.07.15.09-1 - Descompressão medular e/ou cauda equina é excludente com o


código 3.07.15.18.0 - Hérnia de disco toracolombar tratamento cirúrgico - por
segmento ou 3.07.15.39-3 - Hérnia de disco cervical - tratamento cirúrgico.
Atualmente, este código é reembolsado para tratamento das compressões neurológicas
de origem metastática.

3.07.15.22-9 - Osteotomia de coluna vertebral - tratamento cirúrgico: este


código se refere à ressecção óssea para o tratamento cirúrgico de deformidades da
coluna, não devendo ser autorizada com objetivo de realização de retirada de osteófitos,
ressecção de facetas ou ampliação de forame no canal estreito, que têm codificação
específica.

3.07.13.07-2 - Retirada de enxerto ósseo: a remuneração deste código é prevista


quando é realizada a retirada de enxerto ósseo de outro sítio cirúrgico, como da crista
ilíaca, por exemplo.



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O tratamento cirúrgico da espondilolistese é a artrodese (fixação segmentar da coluna


com material de síntese) e, portanto, os códigos são excludentes no mesmo tempo
cirúrgico. Exceção a esta regra são as espondilolisteses classificadas grau III e IV.

Classificação radiográfica de Meyerding:

I- Translação até 25%;


II- Translação de 26-50%;
III- Translação de 51-75%;
IV- Translação 76-100% (espondiloptose)
O tratamento de fraturas vertebrais é a artrodese e então os códigos são excludentes para
o mesmo segmento, no mesmo tempo cirúrgico: 3.07.15.16-4 - Fraturas ou
fratura-luxação de coluna - tratamento cirúrgico – por segmento associado e
3.07.15.01-6 - Artrodese da coluna com instrumentação por segmento.

O termo “instabilidade segmentar lombar degenerativa” é utilizado para descrever a


disfunção vertebral derivada da movimentação anormal da coluna vertebral sob
aplicação de carga/força.

Radiologicamente, a angulação maior que 10º e/ou listese de 4 mm nas provas dinâmicas
de flexão e extensão são aceitos como critérios de instabilidade.

Radioscopia

Códigos

4.08.11.01-8 – Radioscopia diagnóstica

4.08.11.02-6 – Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico –


por hora ou fração

Esses códigos somente serão remunerados para o acompanhamento do radiologista,


mediante laudos e registros em prontuário, para validação do auditor hospitalar. Não é
devido para o cirurgião, pelo fato do acompanhamento radiológico ser considerado parte
integrante da cirurgia.



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Oftalmologia



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Introdução

Neste capítulo serão abordados assuntos pertinentes à consulta, a exames propedêuticos


e procedimentos relacionados à área, para os quais o auditor deve ter uma visão crítica
dos procedimentos solicitados e até mesmo avaliar a qualidade dos serviços prestados
aos beneficiários do Sistema Unimed.

I. Propedêutica oftalmológica
A. Consulta oftalmológica conforme CBHPM é constituída por: anamnese, refração,
inspeção das pupilas, acuidade visual, retinoscopia e ceratometria, fundoscopia,
biomicroscopia do segmento anterior, exame sumário da motilidade ocular e do senso
cromático.
• Biomicroscopia do segmento anterior ou fundoscopia sob midríase:
exame sumário da motilidade ocular e do senso cromático; é o exame do olho com o
auxílio do biomicroscópio, também conhecido como lâmpada de fenda. É parte
integrante do exame de rotina e permite a inspeção das estruturas do segmento anterior
com excelente aumento e iluminação adequada. Com lentes especiais, é possível
também o exame do fundo de olho;
• Biomicroscopia ou fundoscopia direta;
• Ceratometria: faz a medição da curvatura da córnea. É essencial na adaptação
de lentes de contato, na avaliação dos pacientes com ceratocone e no cálculo das lentes
intraoculares para pacientes candidatos à cirurgia de catarata;
• Medida da acuidade visual: exame mais básico e importante para uma
avaliação oftalmológica completa. O paciente é colocado a 20 pés (6 metros) de um
conjunto de letras, números ou símbolos (optotipos) e anota-se o menor que consegue ler.
O indivíduo com acuidade visual normal consegue identificar uma letra de 1 polegada
(2,4 cm) a esta distância, tem visão 20/20;
• Refração: procedimento para se determinar o erro refracional do olho (grau),
como miopia, hipermetropia e astigmatismo. Pode ser realizado sob cicloplegia (com uso
de colírio que paralisa a acomodação) ou dinâmica (com o “foco automático” em
funcionamento). O exame sob cicloplegia é fundamental para a refração em crianças que
têm um grande poder de acomodação (foco automático);
• Retinoscopia: é a análise da reflexão da luz na retina. Esse reflexo pode ser
observado, e a sua avaliação permite deduzir o estado refrativo e também a superfície
da retina. Esse aparelho não permite ver a retina, mas a luz que é refletida por ela.

B. Exames complementares em oftalmologia: nos exames de propedêutica


oftalmológica, não cabem cobranças de materiais e medicamentos e/ou taxas, exceto



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para angiofluoresceinografia. Para todos eles, é possível o registro de resultados através


de imagens ou laudos, de forma que não necessitam de solicitações subsequentes, ainda
que por médicos solicitantes diferentes. Os resultados de tais exames são de propriedade
do paciente, que deve requerê-los com o médico executante, caso seja necessária a
apresentação a outro médico assistente.

1. Código 4.13.01.01-3 - Angiofluoresceinografia - monocular: utilizada para


avaliação da coroide, nervo óptico e avaliação diagnóstica e acompanhamento de
retinopatia diabética (RDM) e degeneração macular relacionada com a idade (DMRI).
Requer câmeras fotográficas especialmente desenhadas para fotografar o fundo do olho.
Nesse exame, um corante (fluoresceína) é injetado na veia do braço do paciente. Após
poucos segundos, o corante atinge os vasos oculares e fotografias são feitas para o estudo
da circulação da retina e coroide. Somente para esse exame paga-se taxa de sala.
2. Código 4.13.01.03-0 - Avaliação órbito-palpebral – exoftalmometria: para
exoftalmias (ex: doença de Graves), lesões expansivas das órbitas e das glândulas
lacrimais.
3. Avaliação de olho seco: analisa volume ou função inadequada da lágrima,
resultando em filme lacrimal instável e doença da superfície ocular.
Código
4.13.01.17-0 – Avaliação de vias lacrimais (teste de Schirmer) -
monocular
4. Código 4.15.01.01-2 - Biometria ultrassônica - monocular: utilizado no
pré-operatório de cirurgia de catarata, implantes secundários, glaucoma congênito
(crianças).
5. Códigos 4.13.01.07-2 - Campimetria manual – monocular e 4.01.03.13-7 -
Campimetria computadorizada - monocular: avalia a percepção visual central e
periférica, identificando qualquer alteração ou redução visual. Durante o exame, são
apresentados estímulos luminosos puntiformes em diferentes regiões do campo de visão
do paciente, que deve ser capaz de identificá-los. O exame é realizado sem uso de colírios
para midríase (dilatação pupilar) e com a correção visual atualizada do paciente (grau dos
óculos). Para controle periódico do glaucoma, doenças maculares, escotomas, doenças
neurológicas e para solicitação de Departamento de Trânsito.
6. Código 4.13.01.08-0 - Ceratoscopia computadorizada (topografia
corneana): exame que avalia a superfície corneana obrigatório em pré-operatório de
cirurgia refrativa (LASIK (Laser-Assisted In Situ Keratomileusis– excimerlaser),
ceratocone, alto astigmatismo, implante de anel estromal, astigmatismos irregulares,
ectasias corneanas e para controle, acompanhamento de transplante de córnea, retirada



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progressiva dos pontos à ceratoscopia.


7. Código 4.13.01.12-9 - Curva tensional diária binocular: o paciente disponi-
biliza um dia para realizar medidas repetidas da pressão intraocular nas diferentes horas
do dia. Exame indicado para diagnóstico e acompanhamento do glaucoma.
Recomendação de 5 (cinco) medidas (de 3 horas em 3 horas, durante todo o dia) com
mapa especificando-as. Normalmente, faz-se uma tabela de valores e não um gráfico. A
minicurva com 3 (três) medidas não tem valor.

8. Código 4.13.01.15-3 - Estereofoto de papila - monocular: exame feito


através de fotografias com uma luz branca bastante intensa, que permite observar se
existem alterações no disco óptico ou na papila. É possível estudar forma, contornos,
relevo, tamanho, coloração e escavação do disco óptico. Também é realizado com
frequência por pacientes com hipertensão ocular, glaucoma, edema de papila,
papiledema, neurite óptica, pseudopapiledema ou tumores da cabeça do nervo óptico. O
procedimento envolve dilatação de pupila.
9. Código 4.13.01.20-0 - Exame de motilidade ocular (teste ortóptico) -
binocular: avalia distúrbios da motilidade ocular (diagnóstico e acompanhamento) e
doenças neurológicas. Necessária justificativa médica e indicação precisa. MAT/MED já
incluídos.

*Questão complexa
Exemplo de protocolo de estrabismo:
Uma criança é admitida no serviço de estrabismo:
• Se o caso for cirúrgico: serão pedidos 3 exames de motilidade ocular (no mínimo),
realizados em dias diferentes para programação cirúrgica;
• Se não for cirúrgico: serão necessários exames seriados da motilidade ocular para
acompanhamento (para controle de uso de óculos e tampão).
Como rotina, o oftalmologista estrabólogo necessita repetir esse exame várias vezes.
O correto seria pedir relatório (se o oftalmologista opera estrabismo, por exemplo, muito
provavelmente o pedido é pertinente).
Não se justifica de forma nenhuma um oftalmologista geral cobrar esse exame na
consulta, pois é programável e necessita de equipamento específico: sinoptóforo. Quem
realiza esse exame, geralmente, é o ortoptista técnico.

10. Código 4.13.01.24-2 - Gonioscopia - binocular: exame que, usando lentes


especiais apoiadas sobre a córnea e a lâmpada de fenda (biomicroscópio), permite o
estudo do ângulo da câmara anterior (onde a íris encontra-se com a córnea). É utilizado
para classificação de glaucoma (realizado em uma única vez), pós trauma ocular e



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 171

hemorragias.
11. Código 4.15.01.01-2 - Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) -
monocular: composto de dois exames: a oftalmoscopia binocular indireta (OBI) e a
biomicroscopia de fundo. A oftalmoscopia binocular indireta utiliza um aparelho com
fonte de luz adaptada à cabeça do médico. Ele projeta essa luz no fundo do olho do
paciente e sua imagem refletida é captada numa lente segurada pelo médico. A
biomicroscopia de fundo é realizada com o paciente sentado no aparelho, lâmpada de
fenda e o médico utiliza, em geral, uma lente de contato especial, provida de espelhos.
As indicações formais do mapeamento de retina, conforme SOB/CBO, são:
• No pré-operatório das cirurgias intraoculares (se a transparência do cristalino
permitir), cirurgias refrativas e de catarata;
• Nas entopsias (escotomas cintilantes, metamorfopsias, moscas volantes) agudas ou
crônicas;
• Nas médias e altas miopias;
• Antecedentes familiares ou pessoais de descolamento da retina;
• Traumas oculares;
• Retinopatias hipóxicas (diabetes, tromboses, doença de Eales (uveíte autoimune,
anemia falciforme, qualquer doença autoimune);
• Inflamações, quadros infecciosos e patologias de vítreo, retina, coroide e nervo
óptico.

Os resultados podem ser apresentados em laudo descritivo ou gráfico quando necessário.


12. Código 4.13.01.26-9 - Microscopia especular de córnea monocular:
exame que avalia o endotélio corneano, mostrando a contagem das células endoteliais.
Poderá ser solicitado em pré-operatório somente de cirurgia de catarata, implantes
secundários e edema corneano, jamais para cirurgia refrativa (LASIK - Laser In Situ
Keratomileusis – Excimer laser).
13. Código 4.13.01.27-7 – Oftalmodinamometria - monocular: mede a pressão
arterial mínima e máxima das veias que irrigam a retina, permitindo avaliação de
doenças vasculares retinianas.
14. Código 4.15.01.12-8 - Paquimetria ultrassônica - monocular: é a medida de
espessura da córnea, utilizada para pré-operatório de cirurgia refrativa e implante de anel
estromal; avaliação primária do glaucoma; doenças corneanas (ceratocone, ectasias).
Necessária justificativa médica e indicação precisa. Porém, atualmente, é indicado medir
a espessura da córnea para controle do glaucoma e/ou da hipertensão ocular. Córneas
mais finas são mais propensas ao glaucoma; é considerado glaucoma pressão intraocular
de 16, podendo chegar a mais espessa de 20 a 22; a espessura da córnea corrige a pressão,



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 172

embora não se modifique bruscamente (a menos que haja um fator muito significativo,
como um trauma). Não se justifica a repetição do exame, exceto em situações especiais,
com justificativa médica.
15. Código 4.13.01.30-7- Potencial de acuidade visual – monocular:
pré-operatório de catarata, transplante de córnea, capsolotomia, hemorragia vítrea.
16. Código 4.01.03.63-6 – Potencial evocado visual (PEV): avaliação da função
visual em crianças (especialmente nas sindrômicas ou com déficits neurológicos),
doenças retinianas, do nervo óptico e das vias ópticas, doenças neurológicas.
17. Código 4.13.01.31-5 – Retinografia (só honorários) - monocular: indicação
precisa para papila escavada, suspeita de glaucoma, patologias do polo posterior. Doenças
coriorretinianas e do nervo óptico.
18. Código 4.14.01.27-1 - Teste de sensibilidade de contraste ou de cores -
monocular: pesquisa de doenças retinianas (cones e bastonetes), discromatopsias.
19. Código 4.14.01.30-1 - Teste provocativo para glaucoma - binocular:
investigação para o diagnóstico inicial de glaucoma.
20. Código 4.15.01.14-4 - Tomografia de coerência óptica - monocular:
diagnóstico e acompanhamento de doenças retinianas (especialmente as maculares) e da
coroide.

Possui Diretriz de Utilização


69. TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA
1. Cobertura obrigatória quando preenchido um dos seguintes critérios:
a. acompanhamento de pacientes em tratamento ocular quimioterápico (pacientes que
apresentem a forma exsudativa, também conhecida com úmida ou neovascular, da Degeneração
Macular Relacionada à Idade – DMRI, incluindo o exame inicial realizado antes do início do
tratamento antiangiogênico;
b. acompanhamento e confirmação diagnóstica das seguintes patologias retinianas:
· edema macular cistoide (relacionado ou não à obstrução venosa);
· edema macular diabético;
· buraco macular;
· membrana neovascular subretiniana (que pode estar presente em: Degeneração Macular
Relacionada à Idade, estrias angioides, alta miopia, tumores oculares, coroidopatia serosa
central);
· membrana epirretiniana;
· distrofias retinianas.



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21. Código 4.13.01.32-3 – Tonometria - binocular: pesquisa e controle do


glaucoma. A recomendação da Academia Americana de Oftalmologia sobre a frequência
do exame dos olhos em adultos, na população geral, sem fatores de riscos para doenças
dos olhos está descrita na tabela a seguir:

Comprehensive Medical Eye Evaluation For Adults With No Risk Factors

Age (years) Frequency of Evaluation


65 or older Every 1-2 years1 [A:II]
55-65 Every 1-3 years [A:III]
40-54 Every 2-4 years [A:III]
Under 40 5-10 years [A:III]

Interim eye evaluations, consisting of vision examinations (refractions,


spectacles, contact lens evaluations etc.), may be performed during these
periods as well. Patients with risk factors for disease or symptoms and signs
of eye disease, and patients who desire an examination, may have additional
evaluations during these periods.

Para indivíduos que apresentam fatores de risco para glaucoma, a frequência é maior:
Condition/Risk Factor Frequency of Evaluation
Risck factor for glaucoma (eg. Elevated IOP, family history of galucoma, African or Hispanic/Latino
descent)
Age 65 or older Every 6-12 months
Age 55-64 Every 1-2 years
Age 40-54 Every 1-3 years
Under 40 Every 2-4 years
Fonte: American Academy of Ophthalmology. Comprehensive Adult Medical Eye Evaluation,
Preferred Practice Pattern. San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 2005.

22. Código 4.09.01.52-1 - Ultrassonografia biomicroscópica - monocular:


doenças do segmento anterior, corpo ciliar e no diagnóstico do glaucoma de ângulo
fechado. Não está estabelecido pelo 1º Consenso de Glaucoma de Ângulo Fechado, para
acompanhamento de glaucoma. De acordo com a SBO, suas indicações mais importantes
são a avaliação das estruturas do seio camerular, corpo ciliar e íris, quando não acessíveis
pelas técnicas rotineiras (biomicroscopia e gonioscopia).

23. Código 4.09.01.53-0 - Ultrassonografia diagnóstica - monocular:


cristalino não transparente: doenças vítreas, opacidade de meios (hemorragias, traumas
etc.), tumores oculares, patologias orbitárias.



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24. Código 4.13.01.36-6 - Visão subnormal: exame muito pouco utilizado;


indicado para pessoas com deficiência visual grave: < 10% da visão, sem melhora com
lentes, tratamentos clínicos ou cirúrgicos. Exemplo: albinos retinianos: a visão com a
melhor correção não passa de 5%. Devem fazer teste para utilização de recursos
acessórios: telelupas, lentes magnificadas. Normalmente são equipes multidisciplinares
(sindrômicos) com terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas dedicados à área; poucos
oftalmologistas são especialistas nessa área.

II. Procedimentos cirúrgicos em oftalmologia


Os protocolos para exames pré-operatórios em oftalmologia obedecem ao que preceitua
a Resolução CFM nº 1.642/2002 e seu Art. 1ºb: “admitir a adoção de diretrizes ou
protocolos médicos somente quando estes forem elaborados pelas Sociedades Brasileiras
de Especialidades em conjunto com a Associação Médica Brasileira.”

A. Cirurgias para glaucoma


11. Código 3.03.10.07-5 - Trabeculectomia: cirurgia indicada se o tratamento
clínico não se mostra eficaz no controle do glaucoma. A finalidade da cirurgia é produzir
um canal de drenagem alternativo para aliviar o aumento da pressão intraocular. O canal
é confeccionado no limbo (união entre a córnea e esclera) e permite a saída do humor
aquoso da câmara anterior para fora do olho. O líquido fica acumulado em uma bolsa
protegida pela conjuntiva e dali é absorvido. A cirurgia é realizada em regime
ambulatorial, com anestesia local, e o paciente monitorado pelo anestesista.
As complicações incluem hipotonia, hipertensão pós-operatória, sangramentos, infecção
e rejeição do implante. Contudo, a indicação de cirurgia pode ser antecipada em certas
situações:
• Tipo de glaucoma;
• Intensidade do dano visual;
• Saúde geral do paciente;
• Baixa fidelidade ao tratamento;
• Efeitos colaterais e dificuldades na aquisição dos medicamentos.

2. Código 3.03.10.04-0 - Cirurgia fistulizante com implantes valvulares:


cirurgias com implantes artificiais de acrílico ou silicone dotados de um tubo de silástico
(plástico). Alguns são providos de válvulas para evitar a hipotonia (drenagem excessiva).
Indicada no tratamento dos glaucomas terminais, em que já foram tentadas todas as
opções de tratamentos clínicos e cirúrgicos sem controle da pressão intraocular, com
evolução da doença, como glaucomas com alto índice de insucesso com as cirurgias



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filtrantes tradicionais (glaucomas refratários): glaucoma neovascular, glaucomas


inflamatórios, olhos com extensas cicatrizes conjuntivais.

3. Código 3.03.10.09-1 - Iridectomia a laser: perfuração na periferia da íris, a fim de


permitir a passagem direta do humor aquoso da câmara posterior para a câmara anterior.
Está indicada em glaucomas de ângulo fechado, nos quais o humor aquoso fica retido na
câmara posterior, favorecendo o bloqueio do sistema de drenagem pela íris. É realizada
com anestesia tópica, com auxílio de uma lente especial que se apoia sobre a córnea. É
um procedimento rápido, indolor, executado com laser de YAG ou de argônio. Um colírio
anti-inflamatório é prescrito por alguns dias. As complicações são geralmente mínimas e
autolimitadas.
4. Cirurgia combinada (catarata e glaucoma): a associação das duas patologias é
pouco frequente e não se justifica realizar os procedimentos separados naqueles
pacientes com indicação para ambos. A cirurgia de eleição nessa situação é a
trabeculectomia, e não se considera a simples iridectomia como tratamento fistulizante.
Códigos:
3.03.06.02-7 Facectomia com lente intraocular com facoemulsificação
3.03.06.03-5 Facectomia com lente intraocular sem facoemulsificação
3.03.06.04-3 Facectomia sem implante
3.03.10.03-2 Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas
3.03.10.04-0 Cirurgias fistulizantes com implantes valvulares

O protocolo pré-operatório inclui os seguintes procedimentos:


• Curva tensional diária binocular (5 medidas);
• Tonometria binocular;
• Gonioscopia (binocular).

B. Cirurgias refrativas
São procedimentos ambulatoriais (PRK – Photo Refractive Keratectomy ou LASIK – Laser
In Situ Keratomileusis).

Códigos

3.03.04.09-1 Fotoablação de superfície convencional - PRK

3.03.04.10-5 Delaminação corneana com fotoablação estromal - LASIK



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Possui Diretriz de Utilização

13. CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK


1. Cobertura obrigatória para pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo menos 1
ano, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. miopia moderada e grave, de graus entre 5 a 10 DE, com ou sem astigmatismo associado
com grau até –4 DC com a refração medida através de cilindro negativo;
b. hipermetropia até grau 6 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4 DC,
com a refração medida através de cilindro negativo.
OBS: É obrigatória a cobertura da cirurgia refrativa em ambos os olhos, nos casos em que
apenas um olho possui o grau de miopia ou hipermetropia dentro dos limites estabelecidos
na DUT.

O protocolo pré-operatório inclui os seguintes procedimentos:

• Ceratoscopia computadorizada monocular;


• Paquimetria;
• Mapeamento de retina.

C. Facectomias /implantes secundários

Códigos
3.03.06.02-7 - Facectomia com lente intraocular com facoemulsificação
3.03.06.03-4 - Facectomia com lente intraocular sem facoemulsificação
3.03.03.06-0 - Implante secundário de lente intraocular. Este procedimento poderá ser
solicitado devido a complicações durante a cirurgia de catarata que impeçam a implantação
da LIO.

Atualmente a anestesia para esses procedimentos é realizada, na grande maioria dos


casos, com anestesia local, que é mais simples, mais rápida e mais segura que a anestesia
geral. Anestesia local pode ser através de injeção periocular, que permite completo
conforto para o paciente. Outra forma de anestesia local é a tópica (através de colírios),
evitando riscos que envolvem uma injeção peribulbar (ao lado do globo ocular) e
possibilitando que o paciente dispense o uso de curativo (tampão). Mantendo o olho
aberto, com óculos protetores especiais, a recuperação visual é praticamente instantânea.
Para casos específicos, o anestesista que assiste o paciente durante todo o ato cirúrgico
pode sedá-lo para seu maior conforto. A solicitação de internação deve ser acompanhada
de relatório médico que justifique permanência pós-operatória prolongada.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 177

Não há cobertura para o implante de lentes fácicas para correção de altas ametropias
(Artisan e similares) e/ou para facectomias de caráter apenas refrativo. De acordo com a
Resolução CFM nº 1.622/01, a extração do cristalino transparente com finalidade
refrativa está entre os procedimentos considerados experimentais.
O protocolo pré-operatório inclui os seguintes procedimentos:
• Biometria ultrassônica monocular;
• Mapeamento de retina (se cristalino transparente) ou ecografia (para cristalino não
transparente).
Tais exames são excludentes nessas situações:
• Acuidade visual a laser (PAM) – apenas em pacientes com visão pior que 20/40;
• Microscopia especular da córnea monocular;
• Ceratoscopia computadorizada monocular – de acordo como Conselho Brasileiro
de Oftalmologia e FeCOOESO apenas em situações especiais.

No Projeto Diretrizes AMB/CFM/ANS, a topografia é recomendável em situações


especiais, como nos casos de pacientes já previamente submetidos a cirurgias refrativas
corneanas, e será útil no controle de astigmatismos no pós-operatório, principalmente
em casos de cirurgias combinadas de catarata e transplante de córnea e cirurgias
extracapsulares.

D. Implante de anel estromal

Código 3.03.04.08-3 – Implante de anel intraestromal

Possui Diretriz de Utilização

34. IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL


1. Cobertura obrigatória, para pacientes portadores de ceratocone, que apresentem visão
insatisfatória com uso de óculos e lentes de contato ou que apresentem intolerância a
lentes de contato, nos quais todas as modalidades de tratamento clínico tenham sido
tentadas, quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do
Grupo II:
Grupo I
a. ceratometria anterior máxima K > 53 dioptrias e < 75 dioptrias;
b. ausência de cicatriz central;
c. espessura corneana (paquimetria) >300 µm.
Grupo II
a. ceratocone com opacidade severa da córnea;



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b. hidropsia da córnea;
c.associação com processo infeccioso local ou sistêmico em atividade;
d. síndrome de erosão recorrente da córnea.

É obrigatório o preenchimento e o envio do formulário padrão da Unimed do Brasil para


análise da auditoria.
O protocolo pré-operatório inclui os seguintes procedimentos:
• Ceratoscopia computadorizada monocular;
• Paquimetria;
• Mapeamento de retina.

E. Pterígio

Código 3.03.03.06-0 - Exérese de pterígio

O pterígio é classificado de acordo com a biomicroscopia:


• Grau I: lesões que atingem até 1 mm do limbo;
• Grau II: lesões que se estendem além do limbo sem acometer a região pupilar;
• Grau III: lesões que atingem a pupila;
• Grau IV: lesões que ultrapassam a pupila.

A cirurgia está indicada quando o pterígio:


• Induz o astigmatismo;
• Cria opacidade no campo visual;
• Tem crescimento documentado com evolução capaz de comprometer o campo
visual devido ao astigmatismo ou à opacidade;
• Apresenta processo inflamatório crônico.

Para pterígios extensos e/ou recidivados, existe a possibilidade de realização dos


procedimentos:

1. Código 3.03.03.01-0 - Autotransplante conjuntival: tecido conjuntival saudável de


outra área para cobrir o defeito da esclera nua (a área da qual o pterígio foi removido).
Quando solicitado, o pagamento será feito conforme as regras das Instruções Gerais, item
4.
2. Aplicação de mitomicina C tópica pré, intra ou pós-operatório: observações de



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estudos preliminares indicam que a MMC tópica é uma opção segura e eficaz no
tratamento da neoplasia intraepitelial córneo-conjuntival (NIC) primária ou recidivada,
como tratamento único.

Procedimentos sem cobertura no Rol de procedimentos médicos da ANS


Código 3.03.03.03-6 - Enxerto de membrana amniótica: a membrana amniótica
de tecido placentário possui propriedades antiangiogênicas e pode ser usada para cobrir
a esclera nua. A taxa de recorrência é maior em relação ao transplante autólogo de
conjuntiva convencional, mas o enxerto de membrana amniótica é uma alternativa para
enxertos conjuntivais quando o pterígio é grande e há insuficiente conjuntiva saudável
em outro lugar para enxerto sobre esclera nua.

F. Dermatocalaze e ptose palpebral

Códigos
3.03.01.10-6 Dermatocalaze ou blefarocalaze exérese - unilateral
3.03.01.18-1 Ptose palpebral - correção cirúrgica - unilateral

Recomenda-se a autorização dos procedimentos de acordo com critérios clínicos,


dispensando a campimetria manual ou computadorizada monocular (subjetivo e não
possui sensibilidade e especificidade para essa patologia).
Excluem-se os procedimentos estéticos e estão na cobertura da RN 428/2017 da ANS:
• Ptose mecânica (presença de excesso e flacidez da pele, dito dermatocálaze severa,
com prejuízo da função visual);
• Ptose miogênica;
• Ptose neurogênica;
• Ptose aponeurótica (deiscência, alongamento ou desinserção da aponeurose do
músculo levantador da pálpebra).

A classificação mais utilizada para efeitos de planejamento cirúrgico é a que considera a


função do músculo levantador:

• Ptose leve: quando a margem palpebral superior encontra-se de 2 mm a 4 mm


abaixo do limbo corneano;
• Ptose moderada: quando está de 4 mm a 6 mm abaixo;
• Ptose grave: quando está com posicionamento 6 mm ou mais abaixo do limbo
corneano.

A correção de bolsas palpebrais é procedimento não contemplado na RN 428/2017 da



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ANS, por ser considerada procedimento estético.

G. Xantelasma

Código 3.03.01.27-0 - Xantelasma palpebral - exérese - unilateral

A correção de xantelasmas é considerada procedimento estético, sem cobertura


contratual na RN 428/2017 da ANS.

H. Ectrópio, lagoftalmo, cantoplastia lateral/medial

Códigos
3.03.01.08-4 - Correção cirúrgica de ectrópio ou entrópio
3.03.01.15-7 – Lagoftalmo – correção cirúrgica
3.03.01.05-0 – Cantoplastia lateral
3.03.01.06-8 – Cantoplastia medial

Atentar para o fato de que podem ser solicitados por analogia para correção estética das
pálpebras inferiores e bolsas de gordura palpebrais. Casos duvidosos devem ser
periciados.

I. Reconstrução parcial de pálpebra

Código
3.03.01.16-5 – Pálpebra – reconstrução parcial (com ou sem ressecção de
tumor)

Pode ser autorizado para lesões tumorais marginais grandes (maiores que um terço da
pálpebra) ou reconstruções relacionadas a danos funcionais severos (enxertos
palpebrais).

J. Fotocoagulação a laser da retina

Código 3.03.12.04-3 - Fotocoagulação (laser) - por sessão - monocular

Ablação térmica dos neovasos por fotocoagulação a laser de argônio ou kriptônio,


indicada no tratamento das retinopatias diabéticas, retinopatias da prematuridade,
roturas retinianas, degenerações retinianas periféricas que induzem ao descolamento de
retina.
Indicações:



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Diabética: para edema macular ou isquemia significante. Em termos gerais, haveria:


a. Edemas maculares: fotocoagulação, em média 1 sessão/olho;
b. Panfotocoagulação: até 4 sessões/olho, em média 2.000 disparos/olho.
Os espaçamentos entre as sessões são determinados por critérios clínicos para prevenção
de edema e descolamento da coroide. Os intervalos variam de 2 a 7 dias, dependendo da
evolução da doença. Para o tratamento, é importante:
• Retinografia;
• Angiofluoresceinografia.

K. Cirurgias de retina

O protocolo pré-operatório inclui os seguintes exames:


• Mapeamento de retina;
• Ultrassonografia diagnóstica;
• Angiofluoresceinografia (eventualmente).

De acordo com o quadro clínico, podem estar associados a vários procedimentos.


Códigos
3.03.07312-0 - Retinopexia com infroflexão escleral
3.03.07.12-0 - Vitrectomia via pars plana
3.03.07.12-0 - Vitrectomia via pars plana + 3.03.12.08-6 - Retinopexia com infroflexão
escleral + 3.03.07.03-1 - Endolaser/Endodiatermia + 3.03.07.09-0 - Troca fluido gasosa
3.03.07.12-0 - Vitrectomia via pars plana + 3.03.07.03-1 - Endolaser/Endodiatermia +
3.03.07.09-0 - Troca fluido gasosa
3.03.07.12-0 - Vitrectomia via pars plana + 3.03.07.04-0 - Implante de silicone
intravítreo + 3.03.07.03-1 - Endolaser/Endodiatermia
3.03.12.08-6 - Retinopexia com infroflexão escleral + 3.03.07.12-0 - Vitrectomia via
pars plana + 3.03.07.03-1 - Endolaser/Endodiatermia + 3.03.07.04-0 - Implante de silicone
intravítreo

Observações:
O código 3.03.07.12-0 - Vitrectomia via pars plana não deve ser pago como via de
acesso e, portanto, não deve ser pago em olhos já vitrectomizados previamente ou com
óleo de silicone.
Para o código 3.03.07.06-6 - Membranectomia epi ou subretiniana: é necessária a
evidenciação de membrana em exame (angiofluoresceinografia, OCT ou ecografia). Está



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preferencialmente na região macular. Ele pode ser cobrado em associação com o código
3.03.07.09-0 - Troca fluido gasosa, pois normalmente troca-se perfluoroctante líquido
(perfluorocarbono) por ar filtrado (constituindo a troca de fluido gasosa) e depois ar
filtrado.
O código 3.03.07.04-0 - Implante de silicone intravítreo é excludente ao
3.03.07.09-0 - Troca fluido gasosa (gás expansor).
Importante o auditor confirmar no prontuário a descrição cirúrgica e se os
procedimentos solicitados foram realmente executados (óleo de silicone) ou
intercorrências que impediram de realizá-los.
Existe a possibilidade de ter sido pedido mais procedimentos que realmente foram
necessários ou realizados) e vice-versa.
L. Cirurgias de vias lacrimais

1. Código 3.03.13.06-6 - Sondagem da via lacrimal: quando a massagem não resolve o


problema, é necessário desobstruir o canal mecanicamente por meio da passagem de
uma sonda fina através de toda a via lacrimal.
2. Código 3.03.13.06-6 – Sondagem das vias lacrimais – com ou sem lavagem: quando a
sondagem não desobstrui o canal lacrimal, é necessário que seja feita a inserção de sonda
de Crawford (sonda que contém um fio de silicone), que deverá permanecer por cerca de
três meses.
3. Código 3.03.13.03-1 - Dacriocistorrinostomia: em obstrução baixa, faz-se um “novo
canal” através da retirada de um fragmento de osso nasal e sutura do saco lacrimal com
mucosa nasal. Ela tem alta taxa de sucesso (em média 85%) e pode ser realizada via
externa (com corte na lateral da base do nariz) ou via endonasal (sem corte, feita com
endoscópio por dentro do nariz). Uma sonda de silicone pode ser implantada
temporariamente (entre um e três meses) no novo canal para mantê-lo aberto durante o
período de cicatrização.

M. Estrabismo

Códigos
Estrabismo ciclo vertical/transposição - monocular -
3.03.11.03-9
tratamento cirúrgico
3.03.11.04-7 Estrabismo horizontal - monocular - tratamento cirúrgico

Para cirurgia do estrabismo é recomendada a internação, a qual se dá, normalmente, no


dia da operação, exceto em casos especiais. A cirurgia pode ser realizada com a aplicação
de anestesia local ou geral. Opta-se pela anestesia geral principalmente em cirurgias
maiores e as realizadas em crianças, que podem ter dificuldade para colaborar com o



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procedimento caso estejam acordadas.


A cirurgia é feita através de microincisões que permitem a exposição dos músculos
extraoculares, responsáveis pela movimentação ocular. No procedimento, o cirurgião
altera o equilíbrio de força desses músculos, principalmente com enfraquecimento,
fortalecimento e mudanças na posição de ação. A cirurgia pode ser realizada em um ou
ambos os olhos, dependendo do tipo de estrabismo que o paciente apresente. Algumas
vezes a cirurgia pode ser realizada com a utilização de aplicação de toxina botulínica A
(Botox®), o que torna o procedimento muito mais rápido e com recuperação mais
tranquila. Infelizmente, para a maioria dos casos, a cirurgia tradicional ainda é a mais
indicada pelos resultados mais previsíveis.

Protocolo pré-operatório: teste de motilidade ocular.

N. Tratamento quimioterápico com drogas antiangiogênicas


Código 3.03.07.14-7 – Tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico –
programa de 24 meses, uma sessão por mês

Possui Diretriz de Utilização

74. TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM


ANTIANGIOGÊNICO
1. Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de degeneração macular
relacionada à idade (DMRI) quando o olho tratado no início do tratamento preencher todos
os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II. Após o início do tratamento, a
cobertura não será mais obrigatória caso o olho tratado apresente um dos critérios do
Grupo III:
Grupo I
a. melhor acuidade visual corrigida entre 20/20 e 20/400;
b. ausência de dano estrutural permanente da fóvea central;
c. crescimento de novos vasos sanguíneos, constatado por tomografia de coerência óptica
ou angiografia com fluoresceína ou piora da acuidade visual.
Grupo II
a. dano estrutural permanente da fóvea, quando não é mais possível a prevenção de mais
perda visual;
b. evidência ou suspeita de hipersensibilidade a um dos agentes antiangiogênicos.
Grupo III
a. reação de hipersensibilidade a um agente anti-VEGF comprovada ou presumida;



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 184

b. redução da acuidade visual no olho tratado para menos de 30 letras (absolutos),


diagnosticado e confirmado através de uma segunda avaliação, atribuíveis à DMRI na
ausência de outra doença;
c. aumento progressivo do tamanho da lesão confirmada por tomografia de coerência
óptica ou angiografia com fluoresceína, apesar de terapia otimizada por mais de três
aplicações consecutivas;
2. Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de edema macular diabético
secundário à retinopatia diabética quando o olho tratado no início do tratamento preencher
pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II. Após o início do
tratamento, a cobertura não será mais obrigatória caso o olho tratado apresente um dos
critérios do Grupo III:
Grupo I:
a. espessura foveal igual ou maior do que 400µ;
b. acuidade visual entre 20/40 e 20/400 (Snellen);
c. acuidade visual de 20/25 e 20/30 nos casos em que for observada piora progressiva do
edema macular comprometendo a área central da mácula, conforme definição, comprovada
por 2 OCTs consecutivos com intervalo de 30 dias.
Grupo II
a. dano estrutural permanente da fóvea, quando não é mais possível a prevenção de mais
perda visual;
b. evidência ou suspeita de hipersensibilidade a um dos agentes antiangiogênicos.
Grupo III
a. quando a acuidade visual se tornar <20/400 (Snellen) por causa retiniana;
b. em casos de hipersensibilidade comprovada ao medicamento.
3. Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de edema macular secundário a
oclusão de veia central da retina (OVC) quando preencher pelo menos um dos critérios do
Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II. Após o início do tratamento, a cobertura não
será mais obrigatória caso o olho tratado apresente pelo menos um dos critérios do Grupo
III:
Grupo I
a. acuidade visual entre 20/40 e 20/400 (Snellen);
b. acuidade visual pior que 20/400 quando a angiofluoresceinografia (AFG), com imagens
de todos os tempos do olho acometido, afastar a possibilidade de que haja ruptura extensa
da arcada perifoveolar;
c. acuidade visual igual ou melhor que 20/40, mas com aumento da espessura foveal
comprovada por tomografia de coerência óptica (OCT);
d. houver recidiva do edema após cessação do tratamento e pelo menos um dos itens
anteriores.
Grupo II



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 185

a. presença de isquemia macular que inviabilize a melhora visual comprovada pela medida
de acuidade visual e AFG;
b. evidência ou suspeita de hipersensibilidade a um dos agentes antiangiogênicos.
Grupo III
a. quando atingida a máxima acuidade visual, ou seja, acuidade visual estável por três
meses consecutivos;
b. quando a espessura foveal não houver diminuído (medida pela OCT) após três aplicações
mensais consecutivas.

4. Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de edema macular secundário a


oclusão de ramo de veia central da retina (ORVC) e preencher pelo menos um dos critérios
do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II. Após o início do tratamento, a cobertura não
será mais obrigatória caso o olho tratado apresente pelo menos um dos critérios do Grupo
III:
Grupo I
a. acuidade visual pior que 20/40 com aumento de espessura foveal comprovado por
tomografia de coerência óptica (OCT);
b. acuidade visual igual ou melhor que 20/40, mas com posterior diminuição da acuidade
visual durante o acompanhamento clínico e aumento da espessura foveal comprovada por
OCT;
c. houver recidiva do edema após cessação do tratamento e pelo menos um dos itens
anteriores.
Grupo II
a. presença de isquemia macular que inviabilize a melhora visual comprovada pela medida
de acuidade visual e AFG;
b. evidência ou suspeita de hipersensibilidade a um dos agentes antiangiogênicos.
Grupo III
a. quando atingida a máxima acuidade visual, ou seja, acuidade visual estável por três
meses consecutivos;
b. quando a espessura foveal não houver diminuído (medida pela OCT) após três
aplicações.

No Intercâmbio Nacional, é obrigatório o preenchimento do Formulário de


Solicitação e apresentação do laudo e imagem da angiofluoresceinografia e/ou OCT
realizados evidenciando a atividade (fluido, edema, presença de membrana epi ou
subretiniana). Presença de cicatriz disciforme classifica a doença como seca ou atrófica,
contraindicando o uso de medicação antiangiogênica.
Estudos recentes indicam que não há um número determinado de aplicações



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 186

iniciais ou sequenciais, e a liberação de nova aplicação deve ser feita após análise da
última OCT realizada depois de cada aplicação.
De acordo com CNA, ata, são autorizadas três sessões de carga e, posteriormente,
uma a uma, conforme OCT. Necessário formulário padrão Unimed do Brasil.
Podem ser utilizados o ranibizumabe (Lucentis®), o bevacizumabe (Avastin®) e o
aflibercepte (Eylia®), liberados pela Anvisa.

III. Regulação

Resolução – RDC nº 50, MS, 21/02/02: dispõe sobre planejamento, programação,


elaboração e avaliação de projetos de estabelecimento de saúde. A legislação servirá para
que os órgãos de vigilância sanitária do Brasil tenham um instrumento atualizado em
seus trabalhos de inspeção de tais locais.
Resolução CFM nº 1.802/06: dispõe sobre a prática do ato anestésico.
Resolução CFM nº 1.804/06: estabelece normas para a utilização de materiais de
implante.
Resolução CFM nº 1.886/08: dispõe sobre as “Normas mínimas para o
funcionamento de consultórios médicos e dos complexos cirúrgicos para procedimentos
com internação de curta permanência.”
Portaria nº 288/SAS, de 19/05/08 – Política Nacional de Atenção em Oftalmologia:
define que as Redes Estaduais e Regionais de Atenção em Oftalmologia sejam compostas
por:

I - Unidades de Atenção Especializada em Oftalmologia;


II - Centros de Referência em Oftalmologia.
§ 1º Entende-se por Unidade de Atenção Especializada em Oftalmologia aquela unidade
ambulatorial ou hospitalar que possua condições técnicas, instalações físicas,
equipamentos e recursos humanos adequados à prestação de atenção especializada a
portadores de doenças oftalmológicas que necessitem ser submetidos a procedimentos
clínicos, intervencionistas e cirúrgicos especializados.
§ 2º Entende-se por Centro de Referência em Oftalmologia aquela Unidade de Atenção
Especializada em Oftalmologia que exerça o papel auxiliar, de caráter técnico, ao
respectivo gestor do SUS nas políticas de atenção das doenças oftalmológicas e que
cumpra os critérios estabelecidos no Artigo 8º desta Portaria.
Resolução CFM nº 1.956/10: disciplina a prescrição de materiais implantáveis, órteses e
próteses e determina arbitragem de especialista quando houver conflito.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 187

Projeto diretriz AMB/CFM

a) Degeneração macular relacionada à idade: avalia questões pontuais nos


métodos de exame, diagnóstico e tratamento da degeneração macular relacionada à
idade, decorrentes da prática clínica, baseadas em evidências.
b) Diabetes mellitus: prevenção e tratamento da retinopatia: propõe estratégias de
tratamentos exequíveis e baseados em evidências para prevenir ou retardar o início da
retinopatia diabética.
c) Retinopatia da prematuridade: reavalia questões pontuais nos métodos de exame,
diagnóstico e tratamento da retinopatia da prematuridade, decorrentes da prática clínica,
baseadas em evidências.

Referências bibliográficas

Ministério da Saúde
BRATS
ANS
Parecer da Sociedade Brasileira de Oftalmologia
Parametrização segundo Manual de Consultas das Normas de Auditoria Médica e
Enfermagem da Unimed do Brasil
Regras do Manual de Intercâmbio Nacional Unimed do Brasil



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 188

Otorrinolaringologia



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 189

Otorrinolaringologia diagnóstica

I. Testes vestibulares - avaliação otoneurológica


De acordo com o “Consenso em Vertigem”, ficou estabelecida a denominação de
avaliação otoneurológica para o conjunto de procedimentos que levam ao diagnóstico
mais preciso das localizações e causas das afecções do aparelho vestibular.

As principais indicações da avaliação otoneurológica são:

• Alterações do equilíbrio.
• Alterações auditivas, notadamente quando sensorioneurais, unilaterais, sensação
de abafamento, flutuação da audição e zumbido.
• Síndromes neurológicas da fossa posterior, quando poderia ajudar na localização
do nível da lesão.
• Distúrbio de aprendizado em crianças, para se afastar de afecção vestibular.

O principal objetivo da avaliação otoneurológica é saber se o compromotimento é de


origem periférica (do labirinto e/ou VIII par até a entrada no tronco encefálico) ou central
(principalmente núcleos vestibulares, vias de interligação ou cerebelo).

A propedêutica otoneurológica é composta de uma anamnese, exame físico


otorrinolaringológico, avaliação do equilíbrio e da função vestibular (Provas de
Unterberger, Romberg, Index-Index, Index-Naso).

A eletronistagmografia é um teste não invasivo, que avalia indiretamente a função


vestibular por meio da observação dos registros dos movimentos oculares, denominada
eletronistagmografia (ENG).

A ENG é feita em um aparelho de registro gráfico de um ou dois canais, no qual se


registram os nistagmos horizontais dos olhos separadamente ou em conjunto.

Quando utilizado um aparelho de três canais, o exame passa-se a chamar


vectoeletronistagmografia, com aumento da sensibilidade do mesmo, por registrar, além
dos nistagmos horizontais, também os verticais e oblíquos.

A vectoeletronistagmografia é composta pelos seguintes exames que não podem ser


cobrados à parte:

• Calibração de movimentos oculares


• Pesquisa de nistagmo espontâneo e semi-espontâneo
• Movimentos sacádicos
• Rastreio pendular
• Nistagmo optocinético



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 190

• Prova rotatória pendular decrescente


• Provas calóricas (nistagmos pós-calóricos).

Diante do exposto, fica claro que a vectoeletronistagmografia inclui a


eletronistagmografia e a prova calórica.

Códigos

4.14.01.49-2 - Testes vestibulares, com vectoeletronistagmografia.


4.14.01.47-6 - Testes vestibulares, com prova calórica, com eletronistagmografia.
4.14.01.48-4 - Testes vestibulares, com prova calórica, sem eletronistagmografia.
4.01.03.76-5 - Videonistagmografia, sem cobertura na RN 428 da ANS.
4.01.03.48-0 - Pesquisa de pares cranianos. Semiologicamente avaliado na consulta médica
e parte integrante da mesma. Pode ser reembolsado quando não acompanhado da cobrança
de consulta.

II. Audiometria

Estes exames são diferentes em relação ao realizado e ao objetivo:

4.01.03.07-2 - Audiometria tonal limiar com testes de discriminação

4.01.03.09-9 - Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminação

4.01.03.10-2 - Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade

4.01.03.43-9 - Impedanciometria

A audiometria tonal limiar utiliza sons puros em diferentes intensidades em decibéis,


estabelecendo-se os limites mínimos de percepção sonora, e indica a presença ou
ausência de sensação auditiva.

A audiometria vocal testa a habilidade de reconhecer os sons da fala. Há três tipos de


testes utilizados:

Código 4.01.03.09-9 - Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminação

Pesquisa o grau de recepção e reconhecimento do indivíduo para a linguagem oral


realizada logo após a determinação dos limiares tonais por via aérea e óssea. Utilizam-se
sílabas sem sentido e o resultado é a porcentagem de sílabas percebidas corretamente: de
100% a 80% (normal), de 80 a 60% (patologia condutiva ou neurossensorial periférica) e
abaixo de 60% (patologia retrococlear ou central).



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 191

Código 4.01.03.10-2 - Audiometria vocal - pesquisa de limiar de


inteligibilidade - SRT (Speech Recognition Threshold)

Definido como a menor intensidade com a qual o paciente é capaz de repetir


corretamente 50% das palavras. Porém, para fins exclusivamente de remuneração, a
CBHPM/TUSS remunera a audiometria tonal junto com a vocal com testes de
discriminação, tal como abaixo:

O código 4.01.03.07-2 - Audiometria tonal limiar com testes de


discriminação já inclui o código 4.01.03.09-9 - Audiometria vocal – pesquisa
de limiar de discriminação. Este entendimento foi ratificado pelo Colégio Nacional
de Auditores Médicos.

O código 4.01.03.10-2 - Audiometria vocal - pesquisa de limiar de


inteligibilidade – SRT não é excludente com o código 4.01.03.09-9 -
Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminação e poderá ser
remunerado quando solicitado em conjunto com o código 4.01.03.07-2 -
Audiometria tonal limiar com testes de discriminação.

Código 4.01.03.11-0 - Audiometria vocal com mensagem competitiva (SSI,


SSW)

Avaliação do processamento auditivo central.

Possui Diretriz de Utilização

5. AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM


COMPETITIVA/AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO
CENTRAL
1. Cobertura obrigatória para pacientes a partir de 3 anos de idade, conforme indicação do
médico assistente, quando preenchido pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum
dos critérios do Grupo II:
Grupo I
a. dificuldade de aprendizagem;
b. dificuldade de compreensão em ambientes ruidosos;
c. dificuldade de comunicação oral e/ou escrita;



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 192

d. agitados, hiperativos ou muito quietos;


e. alteração de comportamento e/ou de atenção;
f. dificuldades auditivas não orgânicas (resultado de audiometria tonal normal).
Grupo II
a. pacientes com habilidades de linguagem receptiva e emissiva insuficientes para
compreender as tarefas verbais solicitadas ou que apresentem problemas cognitivos;
b. ausência de avaliação audiológica básica prévia.

Objetivo: determinar disfunções ou lesões de diferentes áreas do sistema nervoso


auditivo central.

De acordo com a recomendação da ASHA (2005), a bateria de testes comportamentais


para a avaliação do processamento auditivo (central) deve conter, no mínimo, um teste
de cada subgrupo, a saber: 1) Monoaurais de Baixa Redundância (Fala Filtrada, Fala no
Ruído, PSI/SSI); 2) Integração Binaural (Fusão Binaural, MLD); 3) Processamento Temporal
(PPS, DPS, RGDT, GIN); 4) Escuta Dicótica (SSW, Dígitos Dicóticos, Consoante Vogal),
sendo pelo menos um deles com estímulos não-verbais.

III. Impedanciometria ou imitanciometria

Código 4.01.03.43-9 - Impedanciometria ou imitanciometria

Trata-se de teste objetivo, não dependente de colaboração, que avalia o grau de


condutibilidade acústica do sistema tímpano-ossicular.

A impedanciometria inclui a timpanometria e medição do reflexo estapédico.

1. Timpanometria: mede a pressão no ouvido médio, avalia a função da trompa de


Eustáquio, presença de conteúdo líquido na caixa do tímpano e avalia o grau de
mobilidade da cadeia ossicular.
2. Medição do reflexo estapédico: sua presença indica um estímulo auditivo
adequado em frequência e intensidade, transmissão sonora adequada através do conduto
auditivo externo e cadeia tímpano-ossicular, existência de uma função coclear mínima,
integridade anatomofuncional dos componentes do arco reflexo estapédico (cóclea, VIII
par, núcleos cocleares e complexo olivar superior), nervo facial e músculo estribo com
função normal.

Tem algumas indicações raras de repetição do exame:

a. Otite média aguda (OMA) com efusão após tratamento clínico.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 193

b. OMA recorrente ou com perfuração após tratamento clínico.


c. Otite serosa aguda.
d. Otoemissões acústicas alteradas.

Não há indicação de repetição do exame em período menor que 14 dias.

IV. Provas de função tubária

Código 4.01.03.64-1 - Provas de função tubária

A função da trompa de Eustáquio só pode ser avaliada por métodos indiretos e sua
disfunção pode ser causa de otite média crônica.

Avalia-se a mobilidade da membrana timpânica durante as manobras de Valsava,


Toynbee e Politzer.

Este exame tem sido motivo de muitas pesquisas e não são factíveis na prática clínica
diária. Não há uma padronização para sua interpretação. Hoje substituído pela
timpanometria (impedanciometria).

V. Aparelhos auditivos

Não há cobertura para aparelhos auditivos, bem como para testes e manutenção dos
mesmos; exceto no caso de implante coclear e prótese ancorada em osso.

VI. Otoemissão acústica (OEA)

Registro da energia sonora gerada pelas células da cóclea (orelha interna) em resposta a
sons captados por um microfone colocado no conduto auditivo externo.
Avalia a função do sistema auditivo periférico, basicamente a cóclea, área mais afetada
na surdez neurossensorial.
Existem três tipos de emissões otoacústicas:
a. Espontâneas: presentes em aproximadamente 50% das orelhas humanas, mesmo
sem a apresentação de estímulo sonoro externo;
b. Evocadas transitórias: respostas provocadas por um estímulo transitório muito
breve e com faixa de frequência abrangente com objetivo de uma avaliação global
da cóclea;
c. Evocadas por produto de distorção: ocorrem quando a orelha é estimulada por
dois tons puros de frequências diferentes e simultâneas, respondendo com



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 194

intermodulação dos dois e geração de um terceiro, de uma outra frequência (Kemp


1979; Losbury-Martin, Harris, Stoney, Hawkins & Martin, 1990).

Códigos 4.01.03.46-3 - Otoemissões evocadas transientes

A Lei Federal 12.303/10 torna obrigatória a triagem auditiva com emissões otoacústicas
para todos os recém-nascidos, independentemente de fatores de risco, até o 28º dia de
vida.

4.01.03.45-5 - Otoemissões acústicas - produto de distorção


Auxilia no diagnóstico de deficiência auditiva, na avaliação de pacientes simuladores e
no acompanhamento de pacientes que utilizam drogas ototóxicas.

A otoemissão acústica, cujo objetivo é avaliar a existência de função coclear dos ouvidos
independentemente da consciência do paciente, está sobreposto à audiometria e BERA
(se indicado).

VII. Avaliação Eletrofisiológica da Audição

SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Composto de:

- Núcleos cocleares (bulbo)

- Complexo olivar superior (ponte)

- Núcleos do lemnisco lateral


(ponte)

- Colículo inferior (mesencéfalo)

- Corpo geniculado medial (tálamo)

- Córtex auditivo

Potenciais Evocados Auditivos (PEA): avaliam a atividade neuroelétrica na via auditiva,


do nervo auditivo (também chamado nervo coclear) até o córtex cerebral, em resposta a
um estímulo acústico (Momensohn-Santos et al., 2005).



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 195

São captados por meio de eletrodos fixados na superfície do couro cabeludo, fronte,
lóbulos das orelhas ou mastoides, que são processados e aparecem em forma de ondas no
computador.

Um dos sistemas de classificação e nomenclatura dos PEA baseia-se no tempo em que as


respostas ocorrem, após início da estimulação, conhecido também como “latência”.
Assim, podem ser classificados em potenciais evocados de curta, média e longa latências
(Ruth e Lambert, 1991).

Dentre os potenciais evocados auditivos de curta latência, o mais utilizado clinicamente


é o PEATE - Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico, também denominado
ABR – Auditory Brainstem Response (Audiometria de tronco encefálico) ou BERA –
Brainstem Evoked Audiometry (Audiometria evocada de tronco encefálico).

Código 4.01.03.06-4 - Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA

Avalia a passagem do estímulo elétrico oriundo da cóclea até o colículo inferior e a parte
neural retrococlear (componente neural do sensório neural).

São sete ondas, sendo as mais nítidas as ondas I (cóclea/porção distal do VIII par), III
(núcleos cocleares) e V (Lemnisco lateral).

Principal indicação: diferenciar lesões retrococleares de lesões cocleares (neurossensorial


– do ouvido interno ou nervo coclear).

Este exame é objetivo e o paciente precisa colaborar. Em crianças ou pacientes com


déficit cognitivo, há necessidade de sedação.

Possui duas indicações distintas:

1. Definir limiar auditivo eletrofisiológico para pacientes que não conseguem ou não
podem responder à audiometria convencional como portadores de distúrbios
neurológicos ou cognitivos e simuladores.
2. Estabelecer topodiagnóstico da perda auditiva – realizado em casos de perdas
auditivas neurossensoriais, sobretudo quando houver assimetria do padrão
auditivo entre as duas orelhas, definindo se o acometimento afeta a porção
retrococlear, o que pode se relacionar com lesões centrais e possibilidade de
afecção cerebral.

A liberação do BERA tem justificativa quando a audiometria tonal/vocal está alterada.

Potencial evocado auditivo de média latência (PEA-ML) bilateral ou respostas de média


latência (Middle Latency Response – MLR).

Código 4.01.03.57-9 - Potencial evocado auditivo de média latência (PEA-ML)


bilateral



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 196

Avalia a passagem do estímulo elétrico nas estruturas acima do colículo inferior,


incluindo córtex auditivo primário.

Autorizado para crianças acima de 10 anos.

Indicações: determinação do limiar eletrofisiológico de audição na faixa de frequências


baixas, avaliação do implante coclear, avaliação do funcionamento da via auditiva e
localização de lesões no trajeto.

P300 – Potencial Evocado Auditivo de Longa Latência


Código 4.01.03.56.0 - Potencial evocado - P300

Os potenciais evocados auditivos de longa latência (PEALL) avaliam a passagem do


estímulo elétrico no córtex e têm sido enfatizados, nas pesquisas atuais, como um
instrumento de investigação do processamento da informação (codificação, seleção,
memória e tomada de decisão). Estes potenciais permitem avaliar a atividade cortical
envolvida nas habilidades de discriminação, integração e atenção do cérebro (Krause
McGee, 1994).

Indicação: O P300 tem sido empregado no estudo dos distúrbios cognitivos e


neurológicos, como os que ocorrem na demência, depressão, esquizofrenia e Alzheimer
(Pfefferbaume e colaboradores, 1984; Patterson e colaboradores, 1988).

VIII. Eletrococleografia

Exame para excluir patologia coclear.

A única indicação no momento é para Doença de Meniere.

No adulto, a audiometria exclui patologia coclear não sendo necessários outros exames.

A criança faz Emissões otoacústicas ao invés de eletrococleografia.

IX. Endoscopia naso-faringo-laríngea diagnóstica

Na prática, basicamente a avaliação de cavidades naso-sinusais e faringo-laringe é feito


de quatro formas, apesar da mutiplicidade de códigos existentes.

Código 4.02.01.22-8 - Videoendoscopia naso-sinusal com ótica rígida



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 197

Com endoscópio rígido introduzido pelo nariz, visualiza-se as cavidades nasais, meatos
naso-sinusais, ocasionalmente seios paranasais pelo óstio de drenagem destes seios e
cavum, incluindo esfíncter velofaríngeo e rinofaringe.

Código 4.02.01.21-0 - Videoendoscopia naso-sinusal com ótica flexível

Com endoscópio flexível em nariz, visualiza-se exatamente as mesmas coisas que são
visualizadas pelo rígido.

Código 4.02.01.26-0 - Videofaringolaringoscopia com endoscópio rígido

A visualização da faringe e da laringe com endoscópio rígido é feita via cavidade oral;
além destas duas estruturas, visualiza-se estruturas vocais.

Código 4.02.01.25-2 - Videofaringolaringoscopia com endoscópio flexível

Visualização da faringe e da laringe com endoscópio flexível. A via de acesso à faringe e


laringe por endoscópio flexível é a própria cavidade nasal, ou seja, introduz-se o
endoscópio na cavidade nasal e desce com o mesmo até a laringe.

Entende-se que se já se visualiza a cavidade nasal na passagem do aparelho para


faringe/laringe, não há justificativa para remuneração de dois procedimentos
(videonasosinusal + faringo/laringoscopia).

Endoscópio rígido ou flexível?

O endocópio rígido tem a vantagem de fornecer uma imagem superior ao flexível,


devido à iluminação e lente maiores.

O endocópio flexível tem a vantagem de incomodar bem menos o paciente que realiza o
exame na cavidade nasal e ainda pode de uma só vez avaliar cavidades naso-sinusais,
faringe e laringe.

Qual escolher?

Se o problema é só de voz ou de faringe: 4.02.01.26-0 - Videofaringolaringoscopia com


endoscópio rígido (melhor imagem). Se o paciente apresenta reflexo nauseoso excerbado,
o que pode dificultar o exame via oral, usar o endoscópio flexível via nasal que estimula



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menos a faringe e laringe: 4.02.01.25-2 - Videofaringolaringoscopia com endoscópio


flexível.

Se o problema for de nariz, seios paranasais, faringe e laringe, introduzir a fibra flexível
pelo nariz, já examinando o mesmo, e conduzi-la até a faringe e laringe. O aparelho é
removido e reintroduzido para examinar a outra cavidade nasal. O código de cobrança
deve ser o 4.02.01.25-2 - Videofaringolaringoscopia com endoscópio flexível. Sempre 1x.
Duração do exame: cerca de 10 minutos.

Geralmente não se utiliza o endocópio rígido para diagnóstico de patologia nasal


(somente para cirurgia), porque é muito desconfortável para o paciente, em comparação
ao flexível, apesar de ter melhor imagem.

Não existe também qualquer justificativa para o código que só visualiza esfíncter
velofaríngeo, já que é avaliado através dos exames acima, como não se justifica a
cobrança de dois códigos, uma vez que todas as estrututras são visualizadas com a
utilização do mesmo aparelho e na mesma passagem.

A videolaringoestroboscopia equivale à videofaringolaringoscopia com endoscópio


rígido com o auxílio de uma fonte de luz estroboscópica, a qual fornece muito mais
qualidade que a fonte comum, porém é extremamente cara.

Estes exames de videoendoscopia não devem ser reembolsados para avaliação de


resposta ao tratamento e na rotina da consulta.

O resultado do exame deve ser liberado para o paciente com laudo e imagens do exame
(CD/DVD/pendrive).

Otorrinolaringologia cirúrgica

1. Implante coclear

Códigos

3.04.04.06-1- Implante coclear (exceto a prótese)

2.02.02.04-0 – Monitorização neurofisiológica intraoperatória (monitorização


do nervo facial)

A mastoidectomia é considerada parte integrante do procedimento principal e não deve


ser remunerada à parte.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 199

Possui Diretriz de Utilização

33. IMPLANTE COCLEAR


Cobertura obrigatória, unilateral ou bilateral, conforme indicação do médico assistente, nos
seguintes casos:
1. Em crianças com até quatro anos de idade incompletos, que apresentem perda auditiva
neurossensorial, de grau severo e/ou profundo bilateral, quando preenchidos todos os
seguintes critérios:
a. experiência com uso de aparelhos de amplificação sonora individual (AASI) por um período
mínimo de três meses. Em casos de meningite e/ou surdez profunda de etiologia genética
comprovada, não é obrigatória a experiência com AASI;
b. idade mínima de seis meses na perda auditiva profunda e idade mínima de 18 meses na
perda auditiva severa;
c. falta de acesso aos sons de fala em ambas as orelhas com AASI, ou seja, limiares em campo
livre com AASI piores que 50dBNA nas frequências da fala (500Hz a 4KHz);
d. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada da família para o uso do
implante coclear e para o processo de reabilitação fonoaudiológica.
2. Em crianças de quatro a sete anos de idade incompletos, que apresentem perda auditiva
neurossensorial, de grau severo e/ou profundo bilateral, quando preenchidos todos os
seguintes critérios:
a. resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenças em conjunto aberto
com uso de AASI na orelha a ser implantada;
b. presença de indicadores favoráveis para o desenvolvimento de linguagem oral;
c. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada da família para o uso do
implante coclear e para o processo de reabilitação fonoaudiológica.
3. Em crianças de sete a 12 anos de idade incompletos, que apresentem perda auditiva
neurossensorial, de grau severo e/ou profundo bilateral, quando preenchidos todos os
seguintes critérios:
a. resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenças em conjunto aberto
com uso de AASI na orelha a ser implantada, com percepção de fala diferente de zero em
conjunto fechado;
b. presença de código linguístico oral em desenvolvimento. Devem apresentar
comportamento linguístico predominantemente oral. Podem apresentar atraso no
desenvolvimento da linguagem oral considerando a sua idade cronológica, manifestado por
simplificações fonológicas, alterações sintáticas (uso de frases simples compostas por três a
quatro palavras), alterações semânticas (uso de vocabulário com significado em menor
número e em menor complexidade, podendo ser restrito para as situações domiciliares,
escolares e outras situações do seu cotidiano) e alterações no desenvolvimento pragmático,
com habilidades de narrativa e argumentação ainda incipientes;



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 200

c. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada do paciente e da família para o


uso do implante coclear e para o processo de reabilitação fonoaudiológica;
d. uso de AASI contínuo e efetivo desde no mínimo dois anos de idade, sugerindo a
estimulação das vias auditivas centrais desde a infância.
4. Em adolescentes (a partir de 12 anos de idade), adultos e idosos, que apresentem perda
auditiva neurossensorial pré-lingual de grau severo e/ou profundo bilateral, quando
preenchidos todos os seguintes critérios:
a. resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenças em conjunto aberto
com uso de AASI na orelha a ser implantada, com percepção de fala diferente de zero em
conjunto fechado;
b. presença de código linguístico oral estabelecido e adequadamente reabilitado pelo
método oral;
c. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada do paciente e da família para o
uso do implante coclear e para o processo de reabilitação fonoaudiológica;
d. uso de AASI efetivo desde o diagnóstico da perda auditiva severa a profunda.
5. Em adolescentes (a partir de 12 anos de idade), adultos e idosos, que apresentem perda
auditiva neurossensorial pós-lingual de grau severo e/ou profundo bilateral, quando
preenchidos todos os seguintes critérios:
a. resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenças em conjunto aberto
com uso de AASI na orelha a ser implantada;
b. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada do paciente e da família para o
uso do implante coclear e para o processo de reabilitação fonoaudiológica.
6. Em crianças com perda auditiva pré-lingual, com diagnóstico de Espectro da Neuropatia
Auditiva, quando preenchidos todos os seguintes critérios:
a. uso obrigatório de AASI por um tempo mínimo de 12 meses em prova terapêutica
fonoaudiológica;
b. o desempenho nos testes de percepção auditiva da fala deve ser soberano ao grau da perda
auditiva;
c. idade mínima de 30 meses para as perdas moderadas e 18 meses para as perdas severas a
profunda. A idade mínima não é exigência nos casos com etiologia genética do espectro da
neuropatia auditiva comprovada;
d. os demais critérios de indicação do implante coclear seguem de acordo com os itens
anteriores relacionados à faixa etária e época de instalação da surdez.
7. Em pacientes com perda auditiva pós-lingual, com diagnóstico de Espectro da Neuropatia
Auditiva, quando preenchidos todos os seguintes critérios:
a. o desempenho nos testes de percepção auditiva da fala deve ser soberano ao grau da perda
auditiva;
b. os demais critérios de indicação do implante coclear seguem de acordo com os itens
anteriores relacionados à faixa etária e época de instalação da surdez.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 201

8. Em pacientes com cegueira associada à surdez, independente da idade e época da


instalação da surdez, quando preenchidos todos os seguintes critérios:
a. resultado de reconhecimento de sentenças em conjunto aberto com uso de AASI for igual
ou menor que 50% na orelha a ser implantada;
b. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada do paciente e da família para o
uso do implante coclear e para o processo de reabilitação fonoaudiológica.
Está vedado o implante coclear quando preenchidos pelo menos um dos seguintes critérios:
1. Surdez pré-lingual em adolescentes e adultos não reabilitados por método oral (exceto nos
casos de cegueira associada);
2. Pacientes com agenesia coclear ou do nervo coclear bilateral;
3. Contraindicações clínicas.

O sistema de implante coclear é desenvolvido para restaurar um nível da sensação da


audição para indivíduos com surdez neurossensorial de grau severo a profundo bilateral,
que obtêm pouco ou nenhum benefício com AASI (Aparelho de Amplificação Sonora
Individual), através da estimulação elétrica do nervo auditivo.

O objetivo é substituir parcialmente as funções da cóclea, transformando os sinais


sonoros em sinais elétricos.

Trata-se de uma prótese eletrônica introduzida na orelha interna, por meio de um


procedimento cirúrgico. É composta por duas unidades: a externa, composta de um
microfone, um processador de fala e uma antena transmissora; e a interna, que contém
um receptor/estimulador e um cabo que interliga o processador a um conjunto de
eletrodos que transmite o som para o interior da cóclea.

A avaliação dos pacientes candidatos ao implante coclear é realizada por uma equipe
interdisciplinar, composta por médicos otologistas, fonoaudiólogos, psicólogos e outros.

Os implantes cocleares têm registro na ANVISA e atualmente estão negociados no


CTNPM (Comitê Técnico Nacional de Produtos Médicos).

Os critérios para autorização estão definidos no Anexo II da Lei 9656/98 atualizada pela
RN 428 da ANS e os formulários de autorização são de preenchimento obrigatório no
Intercâmbio Nacional (35ª ata do CNA).

Recomendamos a liberação do procedimento para serviços altamente especializados,


com equipes multiprofissionais, instalações e equipamentos de acordo com a Portaria
GM/Ministério da Saúde.

A manutenção posterior à colocação do implante coclear apresenta cobertura obrigatória


pelas operadoras de planos privados de saúde. Considera-se manutenção posterior tudo



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 202

que se relaciona com os procedimentos clínicos necessários ao acompanhamento do


tratamento, como a consulta/sessão com fonoaudiólogo, exames de mapeamento
periódico, desde que estejam contemplados no Rol de Procedimentos em vigor, além dos
procedimentos necessários ao bom funcionamento da prótese, como ajuste ou conserto.

Para a cobrança da troca ou manutenção da prótese, os códigos abaixo podem ser


utilizados:
3.04.04.16-9 Substituição do ímã do implante coclear unilateral
3.04.04.18-4 Neurotelemetria transoperatória do implante coclear unilateral
4.14.01.72-7 Ganho funcional com implante coclear unilateral
Ganho funcional com estimulação bimodal (AASI + implante
4.14.01.73-5
coclear)
4.14.01.74-3 Teste de integridade do implante coclear unilateral
As manutenções ou eventual substituição do dispositivo devem ser custeadas conforme
apresentação de laudo técnico expedido pelo fabricante ou pela assistência técnica por
ele credenciada.

Tanto para o implante coclear quanto para as próteses ancoradas ao osso, os


processadores de áudio diferem especialmente quanto a questões relacionadas à
conectividade.

1.1. Implante de prótese auditiva ancorada no osso (PAAO)

Código 3.04.04.17-7 – Cirurgia para prótese auditiva percutânea ancorada no


osso – unilateral (primeira implantação ou substituição)

Trata-se de um sistema desenvolvido para o tratamento das deficiências auditivas


condutivas ou mistas e para perda auditiva unilateral. A prótese auditiva é fixada ao osso
mastoídeo e capta o som do ambiente e o transforma em vibração de condução óssea,
que se propaga pelo osso da caixa craniana, estimulando a cóclea diretamente.

O sistema da prótese ancorada ao osso é composto basicamente pela prótese auditiva


implantável (componente interno) e pelo processador áudio (componente externo).

A diferença entre os tipos de prótese ancorada ao osso é que, em alguns modelos, o


componente interno é encaixado no osso mastoídeo e preso por um parafuso que
transfixa a pele, onde é fixado o processador de áudio (componente externo), por isso são
chamados percutâneos. Em modelos mais modernos, o que conecta o componente
interno fixado ao osso no processador externo é um ímã, mantendo a pele íntegra, por
isso são chamados transcutâneos.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 203

A prótese ancorada ao osso não requer monitorização intraoperatória, pois o implante


não está próximo do nervo facial.

Tanto para o implante coclear quanto para as próteses ancoradas ao osso, os


processadores de áudio diferem especialmente quanto a questões relacionadas à
conectividade.

As manutenções ou eventual substituição do dispositivo devem ser custeadas conforme


apresentação de laudo técnico expedido pelo fabricante ou pela assistência técnica por
ele credenciada.

2. Amigdalectomia lingual

Código 3.02.05.06-9 – Amigdalectomia lingual


Refere-se à retirada das amígdalas linguais (tecido linfoide no 1/3 posterior da língua),
atrás das papilas circunvaladas, por causa de sua hipertrofia.
Indicação
Hipertrofia de amígdalas linguais. A hipertrofia desse tecido com grau de indicação de
cirurgia é extremamente rara.

3. Amigdalectomia das palatinas + adenoidectomia (adenotonsilectomia)

Código 3.02.05.03-4 - Adenoamigdalectomia

Indicações absolutas
Hiperplasia adenotonsilar associada com:
• Apneia obstrutiva do sono;
• Déficit de ganho ponderal;
• Crescimento dentofacial anormal;
• Suspeita de malignidade;
• Tonsilite hemorrágica.

Indicações relativas
Hiperplasia adenotonsilar associada com:
• Obstrução das vias aéreas superiores;
• Disfagia;



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 204

• Prejuízo na fala;
• Faringotonsilite crônica ou recorrente;
• Abscesso peritonsilar;
• Portador de Streptococcus pyogenes grupo A-GAS;
• Halitose.

Fonte: Darrow, DH. Dilemas na abordagem das tonsilas. In: Sih, T; Chinski, A; Eavey, R;
Godinho, R. 5º Manual de Otorrinolaringologia da IAPO. São Paulo. 2006. p. 77-83.

4. Uvulopalatofaringoplastia (UPFP)

Código 3.02.05.24-7 – Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica)

Trata-se de procedimento para pacientes com obstrução localizada na região da


orofaringe (Fujita et al., p. 11).
Os achados no exame físico são: palato mole alongado, paredes laterais de faringe
redundantes, úvula longa e volumosa, tonsilas palatinas aumentadas (graus II, III e IV).
Melhores resultados são alcançados em pacientes sem alterações craniofaciais e com
índice de massa corporal (IMC) inferior a 30 Kg/m2.
Indicação: Síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS) de grau leve a
moderado.
Nos casos de SAHOS de grau grave, a indicação é o uso de CPAP.
A indicação de UPFP deve ser precedida de estudo cefalométrico e
faringo-laringoscópico, em que redução do espaço aéreo posterior e hipertrofia da base
da língua podem interferir no resultado da cirurgia.
A liberação deste procedimento é apenas para os casos de síndrome da apneia, hipopneia
obstrutiva do sono e apneia do sono, comprovados pelo exame de polissonografia. Com o
laudo da polissonografia alterado, mas a nasofaringoscopia não descrevendo
redundância/alongamento de palato mole e úvula, deve-se solicitar justificativa médica,
porque provavelmente a obstrução está ocorrendo por outra causa ou em outro sítio
anatômico.
A polissonografia confirma o diagnóstico de SAHOS sozinha quando o IAH (índice de
apneia e hipopneia) for ≥15 por hora.
Segundo Zonato e Gregório (2003), a UPFP inclui: “remoção das amigdalaspalatinas
quando presentes, a úvula e parte do bordo livre da língua.”
Zonato, AL; Gregório, LC. Tratamento cirúrgico da SAHOS. In: Campos, CAH e Campos,
HOO. Tratado de Otorrinolaringologia. Vol V. São Paulo. Editora Roca, 2003. p. 329-348.



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5. Reconstrução de cadeia ossicular

Códigos

3.04.03.03-0 – Estapedectomia ou estapedotomia

3.04.03.12-0 – Timpanoplastia com reconstrução de cadeia ossicular

Procedimento cirúrgico que visa substituir a cadeia ossicular ou ossículo lesado, ausente
ou desarticulado da cadeia por uma prótese parcial ou total, sintética ou homóloga
(cortical de osso da mastoide ou bigorna).

No caso de otosclerose, é cobrado o código 3.04.03.03-0 – Estapedectomia ou


estapedotomia. No caso de outra lesão ossicular que não por otosclerose, é cobrado o
código 3.04.03.12-0 – Timpanoplastia com reconstrução de cadeia ossicular.
Os dois códigos são excludentes por se tratar de um procedimento único.

Diagnóstico de lesão de cadeia ossicular:

• Otoscopia: perfuração da membrana timpânica (MT) e lesão do cabo do martelo


• Audiometria com gap aéreo-ósseo e impedânciometria com curva tipo Ar
(confirmado em uma timpanotomia exploradora)
• Ausência de ossículos ou cadeia ossicular à tomografia computadorizada de ossos
temporais: diagnóstico confiável somente em aparelhos de alta resolução e com
radiologista experiente, associado ao exame físico e história clínica.
• Timpanotomia exploradora ou intra-operatória

Para pagamento da reconstrução da cadeia ossicular, diagnóstico que pode ser realizado
no pré-operatório, é imprescindível descrever na folha de sala cirúrgica os achados
cirúrgicos e os materiais usados para reconstruir ou substituir o(s) ossículo(s), que podem
ser biológicos (ossículos, osso cortical, cartilagens e dentes), não biológicos (próteses de
teflon, titânio, aço) ou semibiológicos (hidroxiapatita, bioglass, ceravital etc.). Isto será
avaliado pela auditoria hospitalar com pagamento condicionado a esta avaliação descrita
em folha de sala.

O diagnóstico da lesão ossicular concomitante à perfuração de membrana timpânica


quase sempre é realizado através da inspeção visual, otoscopia e/ou microscopia, no
consultório ou no pré-operatório. O diagnóstico por imagem (tomografia de alta
resolução) é dispensável porque é de difícil visualização na maioria dos casos, já que as
lesões habitualmente são parciais (erosões ossiculares). Também no exame audiométrico
não é possível identificá-la quando há perfuração timpânica.



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No conceito de reconstrução de cadeia ossicular, também chamado de ossiculoplastia,


obrigatoriamente deve haver uma interrupção na integridade da cadeia ossicular,
originadas mais frequentemente por erosão parcial ou ausência de ossículos, mas
também podendo ser uma desarticulação ou fixação dos mesmos. Miniti, Bento e
Butugan (2001) dizem que as situações mais frequentes que levam à reconstrução de
cadeia ossicular são: ausência completa de ossículos, ausência de martelo e bigorna,
ausência de bigorna e estribo e erosão parcial de bigorna. Nestes casos sempre são usados
materiais para reconstruir ou substituir o(s) ossículo(s) que podem ser biológicos
(ossículos, osso cortical, cartilagens e dentes), não biológicos (próteses de teflon, titânio,
aço) ou semibiológicos (hidroxiapatita, bioglas, ceravital etc.). As informações acima
estão em consonância com Tomita, Kós e Rodrigues (2003) e com Camacho (1999).

Quanto à presença de fibrose na cadeia ossicular, assim como em outros locais da orelha
média, é um achado comum nas cirurgias otológicas por processos inflamatórios e a sua
remoção faz parte do que chamamos de toilet da cavidade timpânica, o que se deve fazer
em todas as cirurgias otológicas, sem configurar reconstrução quando não há lesão
ossicular ou articular. Pesquisado em base de dados (Lilacs e Medline), não há nenhum
trabalho de reconstrução da cadeia ossicular que considere a remoção de fibrose como
reconstrução de cadeia ossicular.

Referências bibliográficas

Camacho, RAR. Atlas de Cirurgia do Ouvido. Revinter. Rio de Janeiro, 1999.

Miniti, A.; Bento, RF.; Butugan, O. Otorrinolaringologia Clínica e Cirúrgica. Atheneu. São
Paulo, 2001.

Tomita, S.; Kós, AO.; Rodrigues, FA. Timpanoplastia e Reconstrução de Cadeia Ossicular.
In: Campos, CAH.; Costa, HOO. Tratado de Otorrinolaringologia. Vol. 5, Roca, São Paulo,
2003.

6. Estapedectomia/estapedotomia

Código 3.04.03.03-0 – Estapedectomia ou estapedotomia

Cirurgia que visa substituir o estribo fixo pela platina à janela oval, por uma prótese de
estapedectomia.

Etiologia: focos de otospongiose/otosclerose junto à platina do estribo na janela oval.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 207

Diagnóstico:

• História familiar, sexo feminino, gravidez, jovem, audiometria com perda


condutiva, impedanciometria com curva Ar.
• Audiometria com perda condutiva é obrigatória.
• Impedanciometria com curva Ar nem sempre está presente.
• Timpanotomia exploradora pode ser necessário para confirmar o diagnóstico
quando há forte indício e não há certeza.

A otosclerose clássica fixa a platina do estribo (fenestral) e leva a uma perda auditiva
condutiva.
Eventualmente, o foco pode atingir também a cóclea (fenestral e coclear), originando
uma perda auditiva mista. Neste caso, a cirurgia só é indicada após alguns meses de
observação clínica, quando se tem certeza de que a perda sensorial não está mais
evoluindo.
Pode ocorrer também uma otosclerose coclear, neste caso com perda neurossensorial,
sem indicação de cirurgia. Neste último, indica-se o aparelho de amplificação sonora.

7. Septoplastia e turbinectomia bilateral

Códigos

3.05.01.36-9 – Septoplastia (qualquer técnica sem vídeo)

3.05.01.45-8 – Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral

É imprescindível a comprovação do desvio obstrutivo do septo nasal, associado a queixas


respiratórias, para liberação do procedimento.
Não está na cobertura contratual a cirurgia de septoplastia por videoendoscopia.
Conceitualmente, a columela é a ponta do septo nasal, parte anterior do septo.
O desvio anterior do septo desvia a columela que fica lateralizada e a correção do desvio
da columela é parte integrante da correção do septo nasal.
O alongamento da columela (levantamento da extremidade do nariz) é o aumento do seu
tamanho e, por si só, é considerado procedimento estético e excluído da cobertura
contratual.

8. Rinosseptoplastia funcional



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Código 3.05.01.35-0 – Rinosseptoplastia funcional

Temos como exclusão contratual os procedimentos estéticos como a rinoplastia:

“II - Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e
próteses para o mesmo fim: todo aquele que não visa restaurar função parcial ou total de
órgão ou parte do corpo humano lesionada seja por enfermidade, traumatismo ou
anomalia congênita”. Fonte: lei 9656/98 RN 428

Para o tratamento funcional do nariz é realizada a septoplastia.

A única exceção que deve ser considerada é a insuficiência da válvula nasal, uma
situação mais rara, habitualmente iatrogênica por retirada excessiva da cartilagem lateral
inferior durante uma rinoplastia para afinamento da ponta nasal.

A válvula nasal é a região localizada entre 1,65 a 2,65 cm da narina, sendo constituída por
um orifício piriforme margeado pelo assoalho da cavidade nasal, pelo corpo cavernoso
do septo nasal e pela cabeça da concha nasal inferior, com seus respectivos plexos
vasculares sinusoides de tecido erétil. É a parte mais estreita das vias respiratórias, sendo
responsável por 50% da resistência total da via aérea durante a respiração nasal. Entre as
causas mais comuns de insuficiência valvular, como dito, está a iatrogênica. Porém,
distrofias musculares na região da válvula (mais raros) também podem originar
insuficiência, que é facilmente notada à inspeção pelo colabamento desta região (logo
atrás da asa nasal) durante a inspiração. Isto realmente leva a uma obstrução nasal
(funcional).

A correção é feita habitualmente com a colocação de enxertos expansores (spreader


graft) de cartilagem da concha auricular e é completamente independente da
septoplastia. Nesta situação específica, comprovando-se o diagnóstico pela inspeção
(colabamento) e a realização pela descrição e técnica utilizada, é pertinente o pagamento
da rinosseptoplastia, por ser o procedimento referente à rino funcional, não tendo relação
na técnica com a correção do desvio de septo.

9. Cirurgia endoscópica de cavidades nasais e seios da face

Principais indicações:

• Rinossinusopatias fúngicas
• Sinusites complicadas (ex. celulite periorbitária)
• Polipose nasal
• Tumores nasossinusais



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• Obstruções do complexo osteomeatal


• Epistaxes posteriores
• Malformações (ex. atresia de coanas)

10. Rinossinusite crônica

A rinossinusite crônica (CRS) é definida como uma condição inflamatória que envolve os
seios paranasais e forros das passagens nasais, que persiste por 12 semanas ou mais.

Há quatro sinais cardinais/sintomas de CRS:

• Rinorreia anterior e/ou drenagem mucopurulenta posterior


• Obstrução nasal
• Dor facial, pressão e/ou sensação de enfartamento
• Diminuição do sentido do olfato.

Objetivo: restauração do seio de ventilação, ou seja, a restauração da patência do seio


ostial e remoção do material dos seios opacificados.

As principais indicações cirúrgicas são:

• Doença inflamatória e/ou infecciosa (polipose, fungos etc.)


• Complicações (erosão óssea ou extensão da doença além das cavidades nasais)

Quanto aos achados tomográficos de espessamento mucoso dos seios paranasais, trata-se
de achado muito inespecífico, comumente encontrado em rinites alérgicas e não
alérgicas, resfriados, gripes etc. A associação deste achado tomográfico com sinusite
deverá ser baseada na história clínica, como episódios de sinusites recorrentes.

Um espessamento mucoso a ser considerado são os maiores que 6 mm.

Para liberação da cirurgia é imprescindível a tomografia computadorizada de seios da


face além da história clínica.

11. Remoção de cerúmen

Código 2.01.04.06-5- Cerúmen - remoção (bilateral)

O código de aspiração auricular não se aplica à remoção de cerúmen, que tem codificação
específica, a qual engloba qualquer método de extração da cera, quais sejam: lavagem,
aspiração com aparelho específico ou extração mecânica com ganchos ou curetas.

O código 3.04.02.01-8 – Aspiração auricular é utilizado para corpo estranho ou


líquido e, uma vez retirado, não há indicação de repetição do procedimento.



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Radioterapia



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1 Introdução

A radioterapia é a especialidade médica que emprega a radiação ionizante selada com


intuito terapêutico. Por radiação ionizante, entende-se qualquer partícula ou radiação
eletromagnética que, ao interagir com a matéria, ioniza direta ou indiretamente os seus
átomos ou moléculas. Divide-se a radioterapia, fundamentalmente, em duas
modalidades de tratamento: braquiterapia, quando a fonte de radiação é colocada
próxima ou em contato com o paciente; e radioterapia externa ou teleterapia, quando a
fonte de radiação é posicionada à distância (de normalmente 1 metro) do alvo a ser
irradiado.
No Brasil, o câncer constitui a segunda causa de óbitos na população adulta, ficando atrás
apenas das doenças do aparelho circulatório, segundo estimativa divulgada anualmente
pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA/MS). Estima-se que cerca de 60% dos pacientes
oncológicos, durante algum momento de sua doença (seja no tratamento curativo, seja
em situação de paliação), se beneficiarão da aplicação de radioterapia.
A tendência constante da adoção de novas tecnologias, aliada ao crescimento do número
de procedimentos, leva a um aumento dos custos envolvidos no tratamento,
convergência esta já observada no momento atual. É preciso, portanto, que se busque o
equilíbrio, ancorado em sólidos conceitos de Medicina Baseada em Evidências para que
se atinja o objetivo maior por meio do melhor aproveitamento dos recursos: a
disponibilização do melhor tratamento possível, segundo os conhecimentos disponíveis
atualmente, respeitando a legislação vigente para os pacientes em tratamento
radioterápico.
Com esse objetivo, a Unimed do Brasil, via Câmara Técnica Nacional de Oncologia
(CTNO), propõe, no documento que se segue, princípios básicos para uniformização das
solicitações e das análises dos pedidos referentes a tratamentos que envolvam a
aplicação de radioterapia.

2 A solicitação do tratamento de radioterapia

A solicitação de radioterapia deve dar-se após avaliação ambulatorial do paciente e


depois de comprovada a indicação clínica do procedimento. Deve vir acompanhada de
formulário próprio (anexo I e, se necessário, II). Inicialmente, é definida a intenção do
tratamento, que pode ser curativa (radical) ou paliativa.

2.1 Intenção do tratamento

2.1.1 Tratamento radical ou curativo


Situação de tratamento na qual a aplicação da radiação tem como efeito esperado a



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regressão tumoral e, como consequência, o prolongamento da sobrevida global do


paciente, da sobrevida livre de doença ou ainda a melhora do controle local da
enfermidade, com diminuição da taxa de recidivas. Aceitam-se, nestas circunstâncias,
técnicas que podem aumentar os efeitos colaterais advindos da aplicação de radiação,
desde que haja comprovação de que tal esforço resultará, segundo os graus de
probabilidade aceitos pela comunidade internacional, em benefício clínico mensurável.

2.1.2 Tratamento paliativo


Situação na qual a cura do paciente é impossível ou altamente improvável, e o objetivo
do tratamento é o alívio dos sintomas, com consequente melhoria da qualidade de vida
do doente. Nesta situação, buscam-se, de maneira sistemática, tratamentos mais concisos
(desde que haja demonstração de equivalência de resultados), que aportem um menor
desgaste físico e emocional para o paciente.
Uma vez definida a intenção do tratamento, o próximo passo é a escolha da técnica de
radioterapia a ser empregada.

2.2 As técnicas de tratamento

2.2.1 Radioterapia convencional

Códigos
4.12.03.07-0 - Radioterapia convencional de megavoltagem com acelerador
linear com fótons e elétrons – por campo
4.12.03.08-9 - Radioterapia convencional de megavoltagem com acelerador
linear só com fótons – por campo
4.12.03.09-7 - Radioterapia convencional de megavoltagem com unidade de
telecobalto - por campo

Trata-se da modalidade de tratamento bidimensional, na qual os volumes são definidos


em função de parâmetros ósseos, meios de contraste ou dispositivos metálicos
radiopacos, através de raio X convencional.
Quando da utilização de técnica de tratamento convencional, o número de campos a ser
aplicado deve observar o que vai descrito na literatura peer-reviewed indexada. Quando
tal número não estiver disponível, observar-se-á o número máximo de campos citados
na tabela CBHPM, em sua 5ª edição (anexo III).

2.2.2. Radioterapia conformacional (radioterapia conformada,


radioterapia 3D ou radioterapia tridimensional)

Código 4.12.03.06-2 - Radioterapia conformada tridimensional (RCT-3D)



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com acelerador linear - por tratamento

Modalidade de tratamento na qual os volumes a serem irradiados e os órgãos de risco


(volumes cuja dose de radiação deve ser a mínima factível) são definidos a partir de
imagens obtidas através de tomografia computadorizada.
Será autorizada uma tomografia computadorizada da região a ser irradiada, antes de ser
efetuado o planejamento do tratamento, independentemente da quantidade de exames
diagnósticos autorizados anteriormente.
É possível haver aquisição de imagem a partir de ressonância nuclear magnética, de
forma complementar, desde que justificada tecnicamente e com ganho prognóstico
comprovado em literatura especializada.
Trata-se, salvo justificativas particularizadas, de técnica exclusivamente empregada em
tratamentos curativos.
O código 4.12.03.06-2 - Radioterapia conformada tridimensional (RCT-3D)
com acelerador linear - por tratamento, refere-se a um “pacote” de radioterapia
conformacional e deve ser, segundo orientação da própria tabela, solicitado na
quantidade de 1 (um), e admite, como procedimento secundário, apenas “simulação”.
Dados os valores envolvidos, vê-se claramente que o cálculo para a definição do valor a
ser pago por esse código deu-se considerando a quantidade de procedimentos utilizados
em tratamentos curativos. Para tratamentos paliativos, nas situações de exceção em que
esteja justificada a aplicação de radioterapia conformacional, dados os valores
envolvidos e a menor quantidade de procedimentos necessários, não será aceito o código
citado, com preferência ao pedido detalhado, conforme descrito no item 2.3.

2.2.3. Radioterapia de intensidade modulada (IMRT – Intensity Modulated


Radio Therapy)

Código 4.12.03.05-4 - Radioterapia com modulação da intensidade do feixe


(IMRT) – por tratamento

Modalidade de radioterapia que representa uma evolução dosimétrica em comparação à


radioterapia conformacional e que pode ter relevância em determinados cenários
clínicos bem definidos. Há modulação da intensidade do feixe de tratamento, o que
possibilita distribuição de dose de maneira côncava e/ou convexa, com diminuição
abrupta do gradiente de dose, potencialmente poupando tecidos sadios e possibilitando
escalonamento de dose no volume a ser irradiado. Dada a precisão envolvida no
tratamento, há risco aumentado de “perdas geográficas”.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 214

Trata-se, salvo justificativas particularizadas, de técnica exclusivamente empregada em


tratamentos curativos.
Deve sobrepor-se à radioterapia conformacional, nos limites descritos no Rol de
procedimentos da ANS, sempre que a aplicação desta segunda for infactível, dada a
impossibilidade de aplicação da dose prescrita no volume a ser irradiado ou,
eventualmente, dada a alta dose aplicada em órgãos de risco, nas redondezas do
tumor/leito tumoral. Na ausência de benefício dosimétrico demonstrável, deve ser
preferida a técnica de radioterapia conformacional.
A Unimed do Brasil aconselha, dada a impossibilidade de pagamento do tratamento com
IMRT, baseando-se no número de campos utilizados cotidianamente, e dada a enorme
variedade de complexidade do procedimento, quando aplicado nas mais variadas
situações clínicas para os quais foi validado, a negociação de pacotes, devendo levar em
consideração os diferentes níveis de complexidade do procedimento.

Radiocirurgia estereotáxica cranial (RC)

Códigos

Radiocirurgia (RTC) - nível 1, lesão única e/ou um isocentro - por


4.12.03.02-0
tratamento
Radiocirurgia (RTC) - nível 2, duas lesões e/ou dois a quatro
4.12.03.03-8
isocentros - por tratamento
Radiocirurgia (RTC) - nível 3, três lesões e/ou mais de quatro
4.12.03.04-6
isocentros - por tratamento

Trata-se de aplicação de radiação em dose única, em lesão obrigatoriamente do sistema


nervoso central através de sistema de fixação estereotáxica. Pode ser dividida em:
RC nível I: quando a lesão a ser tratada é única e o tratamento é feito com apenas
um único isocentro;
RC nível II: quando são tratadas duas lesões ou apenas uma lesão, mas o
planejamento, devido à irregularidade do alvo, demanda dois isocentros para a melhor
distribuição (cobertura e homogeneidade) de dose.
RC nível III: quando são tratadas múltiplas lesões (3 ou +) ou tratamentos para os
quais são necessários múltiplos (+ de 2) isocentros.

No caso de lesão única, sempre se dará a liberação inicial de RC nível I. Caso observe-se,
após o planejamento, a necessidade de utilização de isocentros suplementares, a



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 215

autorização se dará a posteriori, mediante justificativa detalhada, constando o


planejamento efetuado e o histograma dose-volume comparativo com o planejamento
com um único isocentro. Será feita a progressão para RC nível II e, se necessária, nova
progressão posterior para RC nível III.
Nas situações em que o serviço prestador dispuser de aparelho com colimador
micromultilâminas (micro-multi-leaves), o que implica no planejamento sempre
uni-isocêntrico, e o alvo a ser tratado for uma única lesão, o nível de complexidade a ser
solicitado deve ser sempre o nível II, independentemente do formato e do tamanho da
lesão, observando-se sempre as limitações da indicação inerentes ao procedimento,
referendadas por estudos preferencialmente prospectivos e randomizados, publicados na
literatura internacional.

2.2.5. Radioterapia estereotáxica fracionada cranial (REF)

Códigos

4.12.03.13-5 Radioterapia estereotáxica - 1º dia de tratamento

4.12.03.14-3 Radioterapia estereotáxica - por dia subsequente

Trata-se da aplicação de radioterapia com o auxílio do sistema de fixação e localização


estereotáxica de maneira fracionada (mais do que uma aplicação) em lesões obrigatoria-
mente intracranianas.
A liberação do procedimento fica na dependência da comprovação da superioridade de
resultados apresentados pela técnica quando comparada à radioterapia conformacional.
Ou, eventualmente, a partir da impossibilidade de aplicação desta última (justificada
através de histogramas dose-volume comparativos).
Admite como procedimento secundário somente simulação intermediária ou complexa.

Radioterapia estereotáxica fracionada extracranial (REFEC)

Códigos

4.12.03.13-5 Radioterapia estereotáxica - 1º dia de tratamento

4.12.03.14-3 Radioterapia estereotáxica - por dia subsequente



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 216

Trata-se da aplicação de radioterapia com o auxílio do sistema de fixação e localização


estereotáxica de maneira fracionada (mais do que uma aplicação) em lesões localizadas
fora do sistema nervoso central. Deve ser aplicada sempre que houver impossibilidade de
aplicação de radioterapia convencional e/ou, quando indicada, conformacional.

2.2.7 O Rol da ANS e a radioterapia conformacional


O Rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde reserva, no momento atual, a ra-
dioterapia conformacional para o tratamento de lesões de sistema nervoso central,
cabeça e pescoço, mama, tórax, abdômen e pelve. Isso significa que há a aceitação de que
os procedimentos podem ser hierarquizados. Desta forma, entende-se que a radioterapia
conformacional está reservada aos tratamentos curativos ou radicais, uma vez que não há
– que tenhamos notícia – demonstração de que exista ganho prognóstico com o emprego
dessa técnica em situação de tratamento paliativo. Salvo justificativa individualizada a
ser enviada para análise especializada.
Uma vez definida a técnica de tratamento, passa-se à fase posterior, na qual será definida
a dose a ser aplicada, o volume a ser irradiado e o fracionamento escolhido.

2.3 Para a aplicação da dose prescrita, os seguintes procedimentos podem ser


necessários

2.3.1 Megavoltagens

Códigos

Radioterapia convencional de megavoltagem com acelerador


4.12.03.07-0
linear com fótons e elétrons - por campo

Radioterapia convencional de megavoltagem com acelerador


4.12.03.08-9
linear só com fótons - por campo

Radioterapia convencional de megavoltagem com unidade de


4.12.03.09-7
telecobalto - por campo

Campos de tratamento utilizados para a aplicação de radiação. Podem ser de três origens
diferentes:
3. Aparelhos de cobalto;
4. Aparelhos de megavoltagem com energia exclusiva de fótons;



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 217

5. Aparelhos de megavoltagem com energia de fótons e elétrons.

Em serviços de radioterapia que disponham de aparelhos emissores de radiação de


fótons e elétrons, será privilegiada, em situação de lesões superficiais (tumores de pele,
tratamento do plastrão em tumores de mama etc.), a utilização de energia de elétrons,
excetuando-se situações especiais nas quais haja justificativa médica para a adoção de
tratamento com fótons.

2.3.2. Simulação

Códigos

Simulação de tratamento complexa (com tomografia e com


4.12.04.06-9
contraste) - 1 por volume tratado

Simulação de tratamento intermediária (com tomografia) - 1 por


4.12.04.07-7
volume tratado
Simulação de tratamento simples (sem tomografia
4.12.04.08-5
computadorizada) - 1 por volume tratado

Trata-se do procedimento que identifica e define, através de exames de imagem, os


órgãos-alvo e os órgãos críticos (estruturas nobres circunvizinhas que devem receber a
menor dose possível de radiação). Entende-se que engloba o tratamento completo do
paciente e deve ser sempre solicitada na quantidade de 1 (um). Pode ser:
• Simples: incidência única, sem contraste. A definição das estruturas a serem
tratadas é feita apenas através de referências anatômicas;
• Intermediária: incidências múltiplas ou com contraste com auxílio da tomografia;
• Complexa: realizada com aparelho de tomografia computadorizada.

2.3.3. Planejamento

Códigos

Planejamento de tratamento simples (não computadorizado) - 1


4.12.04.05-0
por volume tratado



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Planejamento de tratamento computadorizado – 1 por volume


4.12.04.03-4
tratado
Planejamento de tratamento computadorizado tridimensional – 1
4.12.04.04-2
por volume

Trata-se do procedimento através do qual são definidos a técnica de tratamento, a dose a


ser aplicada, o fracionamento e o volume a ser tratado. Entende-se que engloba o
tratamento completo do paciente e deve ser sempre solicitado na quantidade de 1 (um).
Pode ser:
• Simples: campos únicos;
• Intermediário: campos paralelos opostos;
• Complexo: múltiplos campos.

Todos os casos precedentes definem a técnica de tratamento como radioterapia


convencional.
Conformacional ou tridimensional: realizado através de sistema de planejamento, com
base em imagens obtidas através de simulação complexa. Define a técnica de tratamento
como “radioterapia conformacional”.
Em toda situação em que haja um ou mais sítios anatômicos tratados simultaneamente,
também serão considerados todos esses sítios como parte de um único planejamento e
de uma única simulação de tratamento globais.

2.3.4. Blocos de colimação individual

Código

4.12.04.01-8 Colimação individual - 1 por incidência planejada

Visam conformar a radiação a partir do formato da lesão a ser irradiada e das áreas a
serem protegidas. Podem ser manufaturados a partir da liga metálica “cerrobend” ou
através de colimados multilâminas. Serão cobrados a partir do número de campos diários
liberados para o tratamento, para cada fase de aplicação de radioterapia planejada, na
quantidade máxima de um bloco por campo diário de tratamento.



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2.3.5. Cheque-filme

Código

Filme de verificação (cheque-filme) - 1 por


4.12.04.02-6
incidência planejada/semana - filme à parte

A acurácia e a reprodutibilidade do tratamento devem ser verificadas, conforme


entendimento consensual, semanalmente, através de cheque-filmes ortogonais. Serão
autorizados, portanto, dois cheque-filmes semanais (incluídas as semanas não completas
de tratamento). Casos especiais, com necessidade de verificação frequente do
posicionamento do paciente irradiado, podem ser justificados antes ou durante a
aplicação de radiação.
Cada liberação de cheque-filme implicará pagamento de um filme oncológico,
necessário para a realização do procedimento.
Em situação de tratamento de campos diretos (com elétrons ou fótons) com técnica SSD
(source-skin distance, ou seja, baseada na localização do campo de radiação sobre a pele
do paciente), onde seja dispensável a verificação de isocentro, esse procedimento, dada a
não aplicabilidade, não será autorizado.

2.3.6. Confecção de sistema de imobilização

Códigos

Sistemas de imobilização - cabeça (máscaras) ou membros - 1 por


4.12.04.09-3
tratamento

4.12.04.10-7 Sistemas de imobilização - tórax, abdômen ou pélvis - 1 por tratamento

Como forma de auxiliar a reprodutibilidade diária do tratamento, artifícios que visam a


um maior conforto e à estabilidade da posição do paciente são admitidos e necessários.
Sempre na quantidade de 1 (um) por tratamento, inclusive na situação de tratamento de
múltiplas lesões concomitantes. Podem ser de dois tipos, a depender da região anatômica
a ser tratada:
• Cabeça e pescoço ou membros (superior ou inferior);
• Tórax, abdômen ou pelve.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 220

3 Princípios básicos da análise dos pedidos de radioterapia

3.1 Alara: “as low as reasonably achievable” (tão baixo quanto razoavelmente
exequível)
Toda radiação em excesso é potencialmente prejudicial; não existe dose segura mínima
de radiação, quando não há, comprovadamente, benefício clínico advindo da sua
aplicação. A dose de radiação aplicada deve ser, portanto, a mínima possível,
razoavelmente factível. Da mesma maneira, o número de campos de tratamento deve,
por isso, ser o menor possível, também razoavelmente factível. Desde que respeitados os
melhores resultados de controle local e toxicidade, demonstrados na literatura
internacional.

3.2 Solicitação integral


Todas as solicitações de tratamento devem ser encaminhadas de forma integral; não
serão aceitas solicitações parciais de tratamento. Eventuais modificações no
planejamento, com demanda de procedimentos adicionais, induzidas por contingências
clínicas, devem ser solicitadas a posteriori, através de relatório médico encaminhado ao
setor de Auditoria Especializada. Quando o protocolo previr a aplicação de braquiterapia
complementar, após radioterapia externa (ou qualquer outra técnica complementar), a
solicitação dessa etapa do tratamento deve ser enviada quando da primeira solicitação.

3.3 Progressão para tratamentos mais complexos


Eventualmente, um maior número de procedimentos (principalmente campos de
tratamento) pode ser necessário, quando da aplicação da técnica de radioterapia
conformacional e/ou IMRT. Também é possível que essa técnica de tratamento não seja
suficiente, dadas características anatômicas particulares de um determinado paciente,
para a aplicação da dose de radiação necessária. Nessas situações, a Câmara Técnica da
Unimed do Brasil entende que justificativas para progressão (do número de
procedimentos ou para técnicas mais avançadas de tratamento) podem ser analisadas
posteriormente (após autorização inicial). Além de texto explicativo, enviado pelo
médico assistente (anexo III), a justificativa para a progressão deve conter,
obrigatoriamente, histograma dose-volume comparativo entre o número liberado de
campos e o número julgado adequado (sempre com progressão unitária) ou entre a
técnica de radioterapia inicialmente liberada (normalmente radioterapia
conformacional) e a técnica solicitada para análise e liberação posterior.

3.4 Endpoints
Entende-se que são endpoints clinicamente relevantes, que justificam o próprio



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 221

tratamento ou eventuais alterações no tratamento solicitado, aumentando ou


diminuindo o número de procedimentos:
• Sobrevida global;
• Sobrevida livre de doença;
• Controle local;
• Qualidade de vida.

A homogeneidade de dose não é considerada um endpoint relevante. Entende-se que,


para além dos limites definidos pelo ICRU (+7% e -5%) (16), não é pertinente a justificativa
do aumento do número de procedimentos, visando, isoladamente, aumentar o nível de
homogeneidade de dose, caso não exista comprovação simultânea de melhora do
controle local, sobrevida livre de doença ou de sobrevida global do paciente em
tratamento.
No caso específico do tratamento das lesões metastáticas ósseas, tampouco será aceito o
endpoint “diminuição do índice de retratamento”, uma vez que se entende que o
retratamento de lesões metastáticas ósseas se dá devido ao sucesso do tratamento inicial.
Portanto, não é justificativa válida para aplicação de tratamentos fracionados no
momento da primeira irradiação.
Sempre que possível, todos os quatro endpoints anteriormente mencionados como
pertinentes devem ser buscados pelo tratamento proposto. A priorização de endpoints
alternativos, em detrimento dos já citados, não será aceita, salvo justificativa plausível,
associada à comprovação inequívoca de benefício final para o paciente em tratamento,
baseando-se em referências publicadas em revistas indexadas.

3.5 Tratamentos equivalentes


Na presença de dois tratamentos equivalentes, sob a óptica da sobrevida global,
sobrevida livre de doença ou controle local, será privilegiado aquele de menor
toxicidade. Quando a toxicidade envolvida for também equivalente na comparação de
dois tratamentos, será privilegiado, então, aquele de menor custo monetário para a
operadora (análise de minimização de custos) e o de menor duração total (em tempo
decorrido) de tratamento. Devem ser favorecidos, quando razoavelmente seguros, os
tratamentos hipofracionados. A progressão para técnicas de maior precisão deve também
envolver, quando possível, hipofracionamento.

4 Como é feita a análise

Para a adequada avaliação do pedido de radioterapia, devem ser enviados à auditoria


especializada os seguintes itens:
• Ficha de solicitação de radioterapia devidamente preenchida (anexo II). Informar



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 222

detalhadamente todo o tratamento já recebido pelo paciente, principalmente a


presença ou não de cirurgia e radioterapia anteriores;
• Guia TISS com os códigos, procedimentos e quantidades solicitadas, referentes ao
tratamento integral do paciente. Eventuais solicitações adicionais serão analisadas
separadamente e posteriormente;
• Laudos anatomopatológicos e demais laudos necessários (exames de imagem)
para avaliações em situações especiais, quando necessários para comprovação da
indicação clínica do procedimento solicitado.
Obs.: no caso de paciente operado, o laudo histopatológico enviado deve ser
sempre o correspondente à cirurgia do paciente.
Em situação na qual haja comprovação, após a efetiva execução do planejamento,
da necessidade de um número maior de campos de tratamento (do que foi liberado
inicialmente) ou de progressão para técnicas de maior precisão dosimétricas, o prestador
deve enviar justificativa detalhada para a solicitação adicional, com (anexo III):
• Detalhamento dos motivos que levaram à escolha do planejamento com número
de campos adicional;
• Histograma dose-volume comparativo (planejamento autorizado versus
planejamento solicitado), sempre com a progressão de 1 (um) campo diário a mais
de radiação;
• Deve ser sempre respeitada a dose de tratamento acordada anteriormente (não
serão consideradas justificativas e histogramas baseados em doses superiores ou
inferiores à liberada, na ausência de justificativa específica);
• Citação clara do órgão de tolerância, cujo limite de dose foi atingido ou
ultrapassado. No caso de déficit de cobertura do PTV, esse fato também deve ser
claramente mencionado.

5 Padronização da análise da literatura e níveis de evidência

Eventuais reanálises, no caso de discordância, podem ser sempre solicitadas. Neste caso,
o prestador deve mencionar o respaldo bibliográfico (literatuta obrigatoriamente
publicada em revista indexada) que justifica a sua conduta. Serão aceitos, nestas
circunstâncias, abstracts (resumos) ainda não publicados, desde que criticamente
analisados, após terem sido apresentados com nível adequado de detalhamento
metodológico, em congressos mundiais da especialidade (ASCO, ASTRO, ESMO, ESTRO,
Congresso Brasileiro ou Latino-Americano de Oncologia e/ou Radioterapia).
Manuais de Sociedade de Especialistas não submetidos à revisão de pares (peer-revie-
wed), consenso de especialistas (como o NCCN), documentos emitidos por Sociedades de
Especialistas não publicados em revistas indexadas ou, finalmente,



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 223

livros-resumo/manuais de conduta de instituições particulares só serão aceitos como


evidência clínica relevante na ausência de dados mais sólidos, disponíveis em literatura.
Caso haja persistência da discordância, a análise do caso será encaminhada à deliberação
e emissão de parecer de terceira opinião pela Câmara Técnica de Oncologia (CTNO) da
Unimed do Brasil.

Referências bibliográficas

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Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 225

Anexo I - Formulário para solicitação de radioterapia

Nome: _________________________________________________________Idade:_____________
Diagnóstico: ________________________________________________ Estadiamento:_________

Tratam entos recebidos até o m om ento:


Paciente foi operado(a) anteriormente: ( ) sim ( ) não
Paciente recebeu quimioterapia neoadjuvante: ( ) sim ( ) não
Detalhar: _________________________________________________________________________
Paciente recebeu radioterapia anteriormente: ( ) sim ( ) não
Detalhar: _________________________________________________________________________

Radioterapia:
Radical ( ) ou Paliativa ( )
Neoadjuvante ( ) Adjuvante ( ) Exclusiva ( ) Associada à QT ( )
Associada à terapia-alvo molecular ( )

Técnica de tratam ento:


Convencional ( ) Conformacional ( ) IMRT ( ) Radiocirurgia ( ) REF ( ) REFEC ( )

Dose total:_____________ Gy em ___________ frações


Fase 1: ________________ Gy em ____ frações
Fase 2: ____________ Gy em _________ frações

No caso de radiocirurgia:
Nível I ( ) II ( ) III ( )

No caso de braquiterapia:
Inserções: ___________________________________ Dose por inserção: _________________ Gy



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Anexo II - Formulário para solicitações adicionais

Nome: _________________________________________________________Idade:_____________
Solicitação adicional:_______________________________________________________________
Campos:__________________________________________________________________________
Blocos:___________________________________________________________________________
Progressão de técnica de tratamento para: ____________________________________________

Justificativa:
( ) Déficit de cobertura do volume-alvo
Enviar:
Histograma dose-volume comparativo (e tabelas correspondentes) onde conste a cobertura
do volume-alvo segundo os planejamentos:

- Planejamento liberado
- Planejamento solicitado
Justificativa por escrito esclarecendo os motivos da nova solicitação.

( ) Superdosagem de órgão de risco


Enviar:
Histograma dose-volume comparativo (e tabelas correspondentes), onde conste a dose
recebida pelo órgão de risco segundo os planejamentos:

- Planejamento liberado
- Planejamento solicitado
Justificativa por escrito esclarecendo os motivos da nova solicitação.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 227

Anexo III - Número máximo de campos – RT convencional


Localização
Cid-10 Rt Conv.
primária/tumor
Ânus e canal anal C21 105
Bexiga C67 140
Colo uterino C53 156
Corpo uterino C54 156
D.Hodgkin (anel Waldayer) C81 40
D.Hodgkin (supra-diafragmática) C81 80
D.Hodgkin (infra-diafragmática) C81 80
Esôfago C15 120
Estômago C16 100
Hipófise C75 90
Lábio (com cadeias = 120) C00 80
Laringe (com cadeias = 120) C32 80
Leucemia (meningite leucêmica) C95 70
Leucemia (profilaxia SNC) C95 30
Leucemia Mieloide (sarcoma
C92.3 30
granulocítico)
Linfoma não-Hodgkin (por localização) C85 50
Mama C50 120
Meduloblastoma/Ependimoma/Pinela C71 120
Meiloma Múltiplo (por localização) C90 40
MTS Linfática (por localização) C77 60
MTS óssea (por localização) C79.5 40
MTS retro-ocular C69.6 40
Nasofaringe C11 120
Osso (tumor primário) C40 100
Ovário C56 100
Pâncreas C25 100

Localização primária/tumor Cid-10 Rt Conv.


Parótida C07 105
Partes moles (tumor primário) C49 75
Pele (por lesão) C43 - C44 30
Pele (por lesão) com cadeias C60 120
Pênis (com cadeias) C60 120
Plasmocitoma C90 50
Próstata C61 156
Pulmão C34 100
Retinoblastoma C69.2 50
Reto (pré-operatório = 120; pós-operatório 133 C20



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 228

= 124)
Retroperitoneo (sacoma ou MTS) 100 C49 C77
Rim/Ureter/Suprarrenal C64 60
Sarcoma Kaposl (por localização) se
C46 40
mucosa = 80
Seios da face C31 95
Sítios CP C01-14 120
SNC (tumor primário) C72 70
Testículo C62 75
Timo C37 90
Tireoide C73 70
Tumores pediátricos (sarcomas) C49 100
Vagina C52 156
Vulva C51 105
Vesícula e vias biliares C23-24 100



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 229

Serviços auxiliares de
diagnóstico e terapia
(SADT)



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 230


1. Instruções gerais do Rol Unimed para os exames de imagem

1.1. Tomografia computadorizada

a) Os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do


concurso deste especialista, serão valorados pelo porte 2, código 3.16.02.27-4.
b) Artro-TC ou Cisternografia deve remunerar o exame de base mais o acesso para
introdução de contraste, quando não existir acesso prévio.
c) Quando solicitado exame de 2 áreas, na segunda área será cobrado 70% do
Coeficiente de Remuneração Radiologica. (CRR)
d) Quando solicitado exame de 3 áreas, na segunda área será cobrado 70% e na
terceira 50% do CRR.
e) Somam-se os valores dos filmes de cada área.

1.2. Ressonância magnética

f) Quando solicitado exame de 2 segmentos a serem realizados no mesmo período, o


segundo será cobrado com 80% do CRR.
g) Estudo dinâmico por RM: acrescentar 50% ao valor do CRR.
h) Quando solicitada conjuntamente com outro exame, seguir a regra de 2
segmentos.
i) Os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do
concurso deste especialista, serão valorados pelo porte 3, código 3.16.02.28-2.

1.3. Ultrassonografias

j) A cada ultrassonografia realizada, será pago o valor de 100% no Intercâmbio


Nacional.
k) Os procedimentos 4.09.01.33-5 Próstata transretal (inclui abdômen inferior
masculino) e 4.09.01.17-3 Abdômen inferior masculino (bexiga, próstata e
vesículas seminais) não são remunerados concomitantemente; entretanto, poderão
ser autorizados quando justificados pelo médico solicitante. Este critério se aplica
também aos procedimentos 4.09.01.30-0 Transvaginal (inclui abdômen inferior
feminino) e 4.09.01.18-1 Abdômen inferior feminino (bexiga, útero, ovário e
anexo).
l) Os códigos 4.09.02.03-0 (US próstata transretal com biópsia até 8 segmentos) e
4.09.02.04-8 (US próstata transretal com biópsia mais de 8 fragmentos) já
contemplam o código 4.09.01.33-5 (US próstata transretal).
m) Procedimentos intervencionistas orientados por ultrassom acrescem portes e
normas do item 19 das Instruções Gerais do Rol de Procedimentos Unimed.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 231

n) Os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do


concurso deste especialista, serão valorados pelo porte 2, código 3.16.02.26-6.

1.4. Segmento em coluna vertebral


O conceito de “segmento” em coluna vertebral refere-se a uma unidade motora de
movimento, composta de duas vértebras, um disco intervertebral e estruturas
capsuloligamentares e musculares a elas vinculadas.

2. Anatomia patológica e citopatologia

Possui capítulo próprio.

3. Hemoglobina glicada

O código 4.03.02.07-5 Hemoglobina glicada – (A1 total) – pesquisa e/ou dosagem está
incluso no código 4.03.02.73-3 – Hemoglobina glicada (fração A1c) – pesquisa e/ou
dosagem e deve ter periodicidade mínima de 90 a 120 dias, conforme protocolo
estabelecido pela sociedade, nos casos de acompanhamento.

4. Procedimentos endoscópicos

4.1. Procedimentos endoscópicos com biópsia


No entendimento do Colégio Nacional de Auditores, os seguintes procedimentos são
considerados diagnósticos:

Códigos
4.02.02.03-8 - Endoscopia digestiva alta com biópsia e/ou citologia
4.02.02.61-5 - Endoscopia digestiva alta com biópsia e teste de urease
4.02.02.66-6 - Colonoscopia com biópsia e/ou citologia
4.02.02.69-0 - Retossigmoidoscopia flexível com biópsia e/ou citologia
4.02.02.72-0 - Retossigmoidoscopia rígida com biópsia e/ou citologia
4.02.02.05-4 - Broncoscopia com biópsia transbrônquica com acompanhamento
radioscópico



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4.2. Procedimentos endoscópicos intervencionistas


• A consulta realizada previamente a procedimentos endoscópicos, com a finalidade
de avaliação clínica e consequentemente classificação de risco do paciente, está
incluída nos portes respectivos de cada procedimento. Porém, sempre que essa
consulta contraindicar o procedimento endoscópico, o médico endoscopista fará
jus ao porte da consulta.
• Nos portes dos procedimentos intervencionistas já estão incluídos os respectivos
exames diagnósticos. Contudo, quando realizados dois ou mais procedimentos
intervencionistas, a valoração desses atos obedecerá ao item 14.1 dessas instruções
gerais, desde que não haja um código específico para o conjunto.
• Para pacientes internados, os portes dos procedimentos endoscópicos
intervencionistas obedecerão ao previsto no item 16 dessas instruções gerais. Esse
adicional, contudo, não se aplica ao custo operacional ou a taxas. Os atendimentos
de urgência e emergência obedecerão ao disposto no item 2 dessas instruções
gerais.
• Nos procedimentos endoscópicos onde há o concurso de endoscopista auxiliar,
este será remunerado com o correspondente a 30% do honorário estabelecido para
o endoscopista principal (item 15 dessas instruções gerais).
• Quando houver a necessidade do concurso de anestesiologista nos atos médicos
endoscópicos diagnósticos, a valoração do ato anestésico corresponderá ao porte 2,
código 3.16.02.23-1. Quando se tratar de ato endoscópico intervencionista, a
valoração anestésica corresponderá ao porte 3, código 3.16.02.24-0.

4.3. Remuneração dos procedimentos endoscópicos:


• Para os procedimentos endoscopia diagnóstica alta seguida de endoscopia
diagnóstica baixa: remuneração do anestesista será de 100% e 70%, e a
remuneração do endoscopista será de 100% e 100%.
• Para dois procedimentos de endoscopia diagnóstica simultâneos, independente da
via, a remuneração do endoscopista será 100% e 100%.
• Para dois procedimentos de endoscopia intervencionista realizados pela mesma
via: a remuneração será de 100% e 50%, tanto para o endoscopista quanto para o
anestesista.
• Para dois procedimentos de endoscopia intervencionista realizados por vias
diferentes: a remuneração será de 100% e 70%, tanto para o endoscopista quanto
para o anestesista;
• Para os procedimentos de endoscopia diagnóstica simultâneos pela mesma via, a
remuneração do anestesista será de 100% e 50%.



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4.4. Endoscopia com biópsia

• Ao código CBHPM 4.02.02.03-8 – Biópsia e/ou citologia (50 CHs) foi


acrescentado o valor do código CBHPM 4.02.01.12-0 – Endoscopia digestiva
alta (240 CHs), totalizando 290 CHs. Desta forma, no Intercâmbio Nacional não
será necessário autorizar dois códigos, somente o CBHPM 4.02.02.03-8.

• Ao código CBHPM 4.02.02.61-5 – Endoscopia digestiva alta com biópsia e teste


de urease (pesquisa Helicobacter pylori) – (30 CHs) foi acrescentado os valores
dos códigos CBHPM 4.02.02.03-8 – Biópsia e/ou citologia (50 CHs) e
4.02.01.12-0 – Endoscopia digestiva alta (240 CHs), totalizando 320 CHs.

• Portanto, no Intercâmbio Nacional, em vez de autorizar três códigos, apenas um


será necessário (CBHPM 4.02.02.61-5).

4.5. Polipectomia
No caso de polipectomia (CBHPM 4.02.02.55-0 e 4.02.02.54-2), o pagamento deve ser
independente do número de pólipos.

A remuneração do porte ao anestesista seguirá as instruções gerais do Rol de


Procedimentos Médicos, remunerando porte 3 para procedimentos diagnósticos +
terapêuticos ou somente terapêuticos.

Não há necessidade de autorização para polipectomia, quando executada durante a


realização de procedimentos endoscópicos diagnósticos, devendo apenas ser notificada a
troca do procedimento à Unimed Origem.

5. Medicina nuclear
a) O procedimento 4.07.01.14-0 (Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse físico)
não inclui o procedimento 4.01.01.04-5 (Teste ergométrico convencional – 3 ou
mais derivações simultâneas) nem o procedimento 4.01.01.03-7 (Teste
ergométrico computadorizado), que devem ser remunerados à parte, desde que
realizado por médico.
b) Quando necessário procedimento sob assistência de anestesista, a este será
atribuído porte 2, código 3.16.02.32-0.
c) Os exames que forem realizados por técnica tomográfica devem ser acrescidos em
50% no seu valor.



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6. Densitometria óssea

Os códigos pertinentes para autorização e pagamento da densitometria óssea são:


4.08.08.12-2 (Densitometria óssea – 1 segmento)
4.08.08.13-0 (Densitometria óssea – rotina: coluna e fêmur ou dois segmentos)
Quando houver a solicitação de dois segmentos, o código a ser pago será 4.08.08.13-0
– Densitometria óssea – rotina: coluna e fêmur (ou dois segmentos), uma única vez.

7. Exames de LDL-colesterol e VLDL-colesterol

Os exames de LDL-colesterol e VLDL-colesterol não são remunerados no Intercâmbio


Nacional, pois o resultado apresentado no laudo é produto de cálculo matemático,
descrito a seguir:

LDL-colesterol = colesterol total – HDL – (triglicerídeos ÷ 5)

VLDL-colesterol = triglicerídeos ÷ 5

O pagamento desses exames só é pertinente quando solicitados isoladamente ou para


níveis séricos de triglicerídeos > 400 mg/dl e quando o laboratório comprovar que possui
o kit necessário para sua realização.

8. Unidade de radiofármaco (UR)

O radiofármaco valorizado pela UR é essencial na realização de qualquer procedimento


de Medicina Nuclear e não deve ser confundido em nenhuma hipótese com materiais e
medicamentos, inclusive em todas as tabelas de procedimentos (LPM e CBHPM) a UR
constitui um item separado.

Deve-se ressaltar também que a lista de UR encontrada no Brasíndice é uma publicação


oficial da SBBMN utilizada como referência para o ressarcimento dos insumos
radioativos.

9. Exames ultrassonográficos com Doppler

9.1. Doppler de órgãos superficiais

Utiliza-se o código 4.09.01.20-3 – US órgãos superficiais – tireoide ou escroto ou pênis ou


crânio, cabendo a dobra de honorários conforme instrução da Tabela AMB 92:

Doppler colorido acresce 100% ao valor do exame da região examinada.



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9.2. Doppler de órgão ou estrutura isolada:

Código 4.09.01.38-6 – Doppler colorido de órgão ou estrutura


Por exemplo: rins, massa, nódulo, ovário etc.
Para esse procedimento, não cabe a dobra de honorários, pois já está qualificado como
Doppler colorido.

9.3. Doppler colorido de membros:

O exame foi desmembrado para atender a codificação TUSS e foi valorado de acordo
com o código equivalente da Tabela AMB, conforme abaixo:

Códigos

Código TUSS Exame Código AMB Exame

Doppler colorido arterial de


Estudo de três ou mais vasos
4.09.01.45-9 membro superior - 33.01.023-4
com doppler convencional
unilateral
Doppler colorido venoso de
Estudo de três ou mais vasos
4.09.01.46-7 membro superior - 33.01.023-4
com doppler convencional
unilateral
Doppler colorido arterial de Estudo de três ou mais vasos
4.09.01.47-5 33.01.023-4
membro inferior - unilateral com doppler convencional
Doppler colorido venoso de Estudo de três ou mais vasos
4.09.01.48-3 33.01.023-4
membro inferior - unilateral com doppler convencional

Para o Doppler colorido de membros (inferiores ou superiores), cabe acréscimo de 20%.


No entanto, a valoração na planilha de equivalências já foi feita com o referido acréscimo
(720 CHs).

9.4. Doppler de outros vasos:

A TUSS nominou a região anatômica do vaso e a nomenclatura deixou de ser conforme


AMB – 1, 2 e 3 ou mais vasos. Abaixo, algumas correspondências da planilha:

Código Exame Código Exame


CBHPM AMB

4.09.01.36-0 Carótidas e vertebrais 33.01.023-4 Três ou mais vasos



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4.09.01.39-4 Aorta e artérias 33.01.023-4 Três ou mais vasos


renais

4.09.01.41-6 Artérias viscerais 33.01.023-4 Três ou mais vasos

4.09.01.42-4 Hemangioma 33.01.033-1 Um vaso

4.09.01.51-3 Penianas 33.01.022-6 Dois vasos

9.5. Exames de Doppler não previstos no Rol Unimed nem na CBHPM:

Abdômen total com Doppler colorido - não há razão de se fazer esse exame porque o
abdômen é muito vascularizado e o médico solicitante deve indicar o vaso a ser
estudado.

Código TUSS Descrição

4.09.01.39-4 Doppler colorido de aorta e artérias renais

4.09.01.40-8 Doppler colorido de aorta e ilíacas

Doppler colorido de artérias viscerais (mesentéricas


4.09.01.41-6
superior e inferior e tronco celíaco)

4.09.01.43-2 Doppler colorido de veia cava superior ou inferior

Ultrassonografia transvaginal com Doppler colorido - mesma situação do abdômen total


com Doppler. No caso de solicitação de Doppler das artérias ovarianas ou uterinas, o
correto é a solicitação de doppler de órgão isolado.

O procedimento Ultrassonografia para pesquisa de refluxo esofágico não se encontra no


Rol de coberturas obrigatórias da ANS nem na TUSS/CBHPM.

9.6. Dopplerfluxometria

No Intercâmbio Nacional, este procedimento corresponde ao código CBHPM


4.09.01.24-6 (Ultrassonografia obstétrica convencional com doppler colorido).

10. Teste do coraçãozinho

Trata-se da oximetria de pulso no recém-nascido (código correspondente é o



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4.14.01.51-4 – Oximetria não invasiva), recomendada a sua realização entre 24 e 48 horas


de vida, antes da alta hospitalar. Não é remunerado no Intercâmbio Nacional por estar
incluído na avaliação do pediatra.

11. Teste do pezinho

Códigos

4.03.12.16-0 - Teste do pezinho básico – (TSH neonatal + fenilalanina + eletroforese de Hb


para triagem de hemopatias)

+ 4.07.12.54-0 - T4 - Tiroxina*

+ 4.03.01.24-9 - Alfa-1-antitripsina, dosagem no soro*

4.03.12.17-8 - Teste do pezinho ampliado - (TSH neonatal + 17 OH progesterona +


fenilalanina + Tripsina imunorreativa + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias)

+ 4.07.12.54-0 - T4 - Tiroxina*

+ 4.03.01.24-9 - Alfa-1-antitripsina, dosagem no soro*

+ 4.03.06.48-8 – Dosagem de biotinidase*

É preconizada a sua realização até o 5º dia de vida do recém-nascido.


* Complemento de código, conforme a orientação do Ministério da Saúde.

12. Teste do olhinho (teste do reflexo vermelho):

É remunerado no Intercâmbio Nacional conforme Rol Unimed.

Código 4.13.01.47-1 – Teste do reflexo vermelho em recém-nato (teste do


olhinho)

O código TUSS do procedimento em questão é para remuneração bilateral, considerando


que não existe fundamento para realização do teste do reflexo vermelho
unilateralmente.

13. Teste da orelhinha

É remunerado no Intercâmbio Nacional conforme Rol Unimed.

Código 4.01.03.46-3 – Otoemissões evocadas transientes



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Realizado a partir de 48 horas após o nascimento.

14. Teste da linguinha

A avaliação do frênulo lingual faz parte da rotina do exame físico do recém-nascido e,


portanto, realizado pelo pediatra assistente, incluído na visita hospitalar antes da alta
hospitalar.

15. Mapeamento cerebral


Diretrizes clínicas da Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clínica para autorização de
mapeamento cerebral:
• Análise de frequências em certos casos com doença cerebrovascular;
• Em quadros demenciais e em encefalopatias, principalmente quando outros testes,
como os exames de imagem e o EEG convencional, mostrarem-se inconclusivos.

16. RPG
O procedimento RPG não tem cobertura obrigatória, conforme RN 428. Quando for
excepcionalmente autorizado, deverá ser utilizado o código TUSS 5.00.00.44-6.

17. Técnica tomográfica


Segundo a Sociedade Brasileira de Medicina Nuclear, os exames que podem utilizar
técnica tomográfica são:

4.07.01.04-2 Cintilografia do miocárdio com FDG-18 F, em câmara híbrida


4.07.01.05-0 Cintilografia do miocárdio necrose (infarto agudo)
4.07.01.06-9 Cintilografia do miocárdio perfusão - repouso
4.07.01.14-0 Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse físico
4.07.02.02-2 Cintilografia do fígado e do baço
4.07.03.04-5 Cintilografia das paratireoides
4.07.06.01-0 Cintilografia óssea (corpo total)
4.07.07.01-6 Cintilografia cerebral
4.07.07.03-2 Cintilografia de perfusão cerebral

18. Fototerapia com UVA (PUVA)


Somente para pacientes com vitiligo ou psoríase, 3 sessões semanais, máximo de 250
sessões.Autorizado somente por Pessoa Jurídica.



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19. Consulta realizada por profissional paramédico (psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta


ocupacional, fisioterapeuta, enfermeiro)
Não segue a regra de valoração de acordo com o contrato do beneficiário. Se o paciente
estiver internado em apartamento, não dobra o valor.

20. Genética

Para a autorização e o pagamento dos procedimentos com diretrizes de utilização em


genética deverá ser utilizada a planilha aprovada pelo Colégio Nacional e que consta no
Rol de procedimentos Unimed.

Possui Diretrizes de Utilização

110. ANÁLISE MOLECULAR DE DNA; PESQUISA DE


MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE
IN SITU HYBRIDIZATION); INSTABILIDADE DE MICROSSATÉLITES
(MSI), DETECÇÃO POR PCR, BLOCO DE PARAFINA
1. Cobertura obrigatória quando for solicitado por um geneticista clínico, puder ser realizado
em território nacional e for preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas contempladas nos
subitens desta Diretriz de Utilização, quando seguidos os parâmetros definidos em cada
subitem para as patologias ou síndromes listadas.
b. para as patologias ou síndromes listadas a seguir a cobertura de análise molecular de DNA
não é obrigatória: osteocondromas hereditários múltiplos (exostoses hereditárias múltiplas);
Neurofibromatose 1; Fenilcetonúria, hipercolestorolemia familiar, MTHFR e PAI - 1.
c. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas não contempladas
nas Diretrizes dos itens a e b, quando o paciente apresentar sinais clínicos indicativos da
doença atual ou história familiar e, permanecerem dúvidas acerca do diagnóstico definitivo
após a anamnese, o exame físico, a análise de heredograma e exames diagnósticos
convencionais.
OBS relativa apenas ao item c: Os exames realizados por técnicas de pesquisas em painel,
tais como PCR Multiplex, CGH-Array (Hibridização Genômica Comparativa), MLPA
(Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification), Sequenciamento de Nova Geração
(NGS), Sequenciamento completo de todos os éxons do Genoma Humano (Exoma) e
Sequenciamento do Genoma (Genoma) humano, nutricional, esportivo, tumoral ou
mitocondrial, não estão contemplados no item “c”. Da mesma forma, o screening de risco
pessoal ou screening de planejamento familiar em paciente assintomático, não estão
contemplados no item “c”.
OBS geral 1: Nas diretrizes de utilização abaixo são considerados:



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OBS geral 2: Para as diretrizes de utilização em que o método escalonado contemple a


técnica CGH-Array (Hibridização Genômica Comparativa), a resolução mínima obrigatória é a
densidade de 180k. No caso de plataformas que utilizem apenas SNP- array (Polimorfismo
de um único nucleotídeo), a resolução mínima obrigatória é a densidade de 750k.
OBS geral 3: O sequenciamento por NGS dos genes associados a cada síndrome tanto para
genes individuais quanto para paineis deve ser realizado na região codificadora do gene e se
estender também às regiões intrônicas adjacentes aos exons (pelo menos seis, idealmente
dez nucleotídeos imediatamente adjacentes às extremidades 5' e 3' dos exons). A análise
deve ser realizada de forma a contemplar 100% da extensão da sequencia codificadora e
junções intron/exon de todos os genes com cobertura mínima de 20X em todas as regiões
analisadas. Em relação a análise de rearranjos quando analisada por NGS o laboratório deve
apresentar evidência de validação do protocolo contra outra metodologia de detecção de
rearranjos (MLPA ou Array), descrevendo a sensibilidade e os limites de detecção (tamanho
de rearranjos) do método.
OBS geral 4: O sequenciamento por NGS dos genes associados a cada síndrome tanto para
genes individuais quanto para painéis deve ser realizado na região codificadora do gene e se
estender também às regiões intrônicas adjacentes aos exons (pelo menos seis, idealmente
dez nucleotídeos imediatamente adjacentes às extremidades 5' e 3' dos exons). É
recomendado que análise seja realizada de forma a contemplar 100% da extensão da
sequencia codificadora e junções intron/exon de todos os genes analisados (teste tipo A)
com cobertura mínima de 20X em todas as regiões analisadas. Se a cobertura do painel NGS
for inferior a 100%, recomenda-se que regiões não cobertas pelo painel NGS sejam
analisadas por outra metodologia (p.ex. sequenciamento de Sanger) de forma a atender a
definição de teste tipo A. Caso não tenham sido, deve ser descrito de forma clara o
porcentual e número de bases não cobertas, e feita uma observação que o teste não exclui
variantes patogênicas nessas regiões. O teste deve ser classificado no laudo como tipo A ou
tipo B. De acordo com o EuroGentest (Gert Matthijs et al, Guidelines for diagnostic
next-generation sequencing. European Journal of Human Genetics. 2016. 24, 2–5;
doi:10.1038/ejhg.2015.226), testes com painéis que demonstrem 100% de cobertura de
todos os genes incluidos no painel e regiões intrônicas adjacentes deverão ser denominados



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do “Tipo A”. Testes onde apenas os genes principais (core genes) são completamente
sequenciados, e outros genes possam conter áreas não sequenciadas deverão ser
denominados “Tipo B”. Os testes onde não se garante a cobertura completa de nenhum
gene do painel denominados “Tipo C” em geral não são recomendados para diagnóstico
clínico e por isso, não devem ser oferecidos pelas operadoras de planos de saúde e não são
considerados para constatação do atendimento da cobertura mínima obrigatória. Essa
nomenclatura de classificação do teste genético, em especial quando se trata de análise com
painel de genes, deve ser adotada pelos laboratórios executantes.
OBS geral 5: O material inicial a ser utilizado para o sequenciamento é o DNA.
OBS geral 6: Em caso de detecção de deleção de exon único no MLPA este resultado deve
ser confirmado com análise independente.
OBS geral 7: Para as diretrizes de oncogenética em que existam múltiplos indivíduos
afetados na mesma família, testar inicialmente e preferencialmente o indivíduo mais jovem
afetado pelo tumor típico do espectro avaliado. Quando houver uma mutação identificada na
família, familiares não afetados por câncer também poderão ser testados, conforme definido
em cada uma das diretrizes específicas. No entanto, em todas as situações de teste genético
em familiares, a cobertura será obrigatória somente quando o familiar a ser testado for
beneficiário de plano de saúde.
OBS geral 8: Testes genéticos preditivos em menores de idade (análise molecular para
doença genética em indivíduo sem evidência fenotípica da doença) devem ser realizados
apenas quando forem contemplados todos os seguintes itens:
a) a razão principal de realizar um teste preditivo em menor de idade deve ser em benefício
direto de saúde do menor. Não estão justificados testes preditivos quando não houver
intervenção justificável que modifique a história natural da doença ou situações de risco,
enquanto este for ainda menor de idade;
b) na medida do possível, e considerando a idade do menor, deve ser feita uma tentativa de
envolve-lo na decisão sobre a realização do teste, e quando possível obter seu
consentimento ou assentimento;
c) os pais ou responsáveis legais pelo menor devem participar tanto quanto possível no
processo de tomada de decisão acerca da realização do teste genético. Cabe aos pais ou
responsáveis fornecer ao menor, na medida do possível, informações sobre a condição
genética a ser testada e o risco genético, podendo haver auxílio e suporte de profissionais
especializados em aconselhamento genético no processo. Se a decisão dos pais ou
responsáveis não for no sentido de beneficiar diretamente o menor, então os profissionais da
saúde têm a responsabilidade de defender os interesses do menor no processo;
d) Aconselhamento genético pré- e pós-teste deve ser sempre realizado quando for
indicado teste genético preditivo em menores assintomáticos.
Referencias:
Lwiwski 2008



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Borry et al 2009
Diretriz ESHG
Doenças ou síndromes de cobertura obrigatória referentes ao item a desta
Diretriz de Utilização:
110.1 - ACONDROPLASIA/HIPOCONDROPLASIA
1. Cobertura obrigatória para pacientes que apresentem baixa estatura desproporcionada
quando restarem dúvidas diagnósticas acerca da doença apresentada após a investigação
clínica e radiológica e for preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. achados clínicos e radiológicos sugestivos de Acondroplasia (macrocrania com fronte
ampla e/ou rizomelia e/ou limitação da extensão dos cotovelos e/ou braquidactilia e/ou
configuração das mãos em tridente e/ou geno varo e/ ou ossos tubulares curtos e/ou
estreitamento da distância interpedicular da coluna espinhal e/ou hiperlordose lombar e/ou
ilíacos arredondados e acetábulos horizontalizados e/ou incisura sacro isquiática pequena
e/ou radioluscência femural proximal e/ou leves alterações metafisárias);
b. achados clínicos e radiológicos sugestivos de Hipocondroplasia (macrocrania com face
relativamente normal e/ou rizomelia e/ou mesomelia e/ou limitação da extensão dos
cotovelos e/ou leve frouxidão ligamentar e/ou mãos e dedos curtos e/ou geno varo e/ou
hiperlordose lombar e/ou deficiência intelectual e/ou acantose nigricans e/ou epilepsia do
lobo temporal e/ou osteoartrite em adultos e/ou encurtamento dos ossos longos com leve
alteração metafisária e/ou braquidactilia e/ou estreitamento da distância interpedicular da
coluna espinhal e/ou ilíacos encurtados e quadrados e/ou encurtamento do segmento distal
da ulna, alongamento do segmento distal da fíbula e/ou teto do acetábulo raso).
Método de análise:
1. Em caso de achados clínicos e radiológicos sugestivos de Acondroplasia, realizar análise
apenas das mutações específicas para Acondroplasia c.1138G>A e c.1138G>C no gene
FGFR3.
2. Em caso de achados clínicos e radiológicos sugestivos de Hipocondroplasia, realizar
análise apenas das mutações específicas para Hipocondroplasia c.1620C>A e c.1620C>G no
gene FGFR3.
110.2 - ADRENOLEUCODISTROFIA
1. Cobertura obrigatória para pacientes do sexo masculino com manifestações clínicas
(forma cerebral infantil, adolescente e do adulto, adrenomieloneuropatia e doença de
Addison) e diagnóstico bioquímico (dosagem de ácidos graxos de cadeia muito longa).
2. Cobertura obrigatória para pacientes do sexo feminino com manifestações clínicas de
adrenomieloneuropatia com diagnóstico bioquímico (dosagem de ácidos graxos de cadeia
muito longa) inconclusivo.
3. Cobertura obrigatória em crianças do sexo masculino assintomáticas, cuja mãe possua
diagnóstico molecular confirmado de heterozigota para adrenoleucodistrofia.



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4. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de mulheres assintomáticas


(parentes de 1º, 2º e 3º graus do caso índice na família), com o diagnóstico molecular de
adrenoleucodistrofia no caso índice na família.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Nos casos em que a mutação genética já foi identificada na família, realizar apenas a
pesquisa da mutação específica.
2. Para os casos não enquadrados no item anterior, realizar Sequenciamento de Nova
Geração ou Sequenciamento bidirecional pelo método analítico de Sanger dos éxons do
gene ABCD1.
110.3 - AMILOIDOSE FAMILIAR (TTR)
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos que apresentem neuropatia
autonômica ou sensório-motora lentamente progressiva com biópsia de tecido
demonstrando depósito de substância amiloide, especificamente marcados com anticorpos
anti-TTR e quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. bloqueio da condução cardíaca;
b. cardiomiopatia;
c. neuropatia;
d. opacidade do corpo vítreo.
2. Cobertura obrigatória para familiar assintomático de 1º grau ou 2º graus de caso
confirmado através de diagnóstico molecular de amiloidose familiar (TTR) no caso índice na
família.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Nos casos em que a mutação genética já foi identificada na família, realizar apenas a
pesquisa da mutação específica.
2. Análise da mutação VAL30MET no gene TTR.
3. Sequenciamento bidirecional pelo método analítico de Sanger dos éxons 2, 3 e 4 do gene
TTR.
110.4 - ATAXIA DE FRIEDREICH
1. Cobertura obrigatória para o diagnóstico de pacientes de ambos os sexos com ataxia
progressiva e sem padrão de herança familiar autossômica dominante, quando preenchidos
pelo menos dois dos seguintes critérios:
a. perda de propriocepção;
b. arreflexia;
c. disartria;
d. liberação piramidal (Babinski);
e. miocardiopatia;
f. alterações eletroneuromiográficas;
g. resistência à insulina ou diabetes;



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h. atrofia cerebelar em ressonância nuclear magnética.


Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Pesquisa de mutação dinâmica por expansão de trinucleotídeos GAA no íntron 1 do gene
FXN por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) em gel de agarose ou por eletroforese
capilar.
110.5 - ATAXIAS ESPINOCEREBELARES (SCA)
1. Cobertura obrigatória para indivíduos sintomáticos com ataxia de marcha associada ou não
a outros sinais neurológicos (distonia, neuropatia periférica, parkinsonismo e alterações da
movimentação ocular) independente da idade e com história familiar de herança
autossômica dominante.
2. Cobertura obrigatória para indivíduos sintomáticos com ataxia de marcha associada ou
não a outros sinais neurológicos (distonia, neuropatia periférica, parkinsonismo e alterações
da movimentação ocular) independente da idade e sem história familiar desde que preencha
todos os seguintes critérios:
a. doença de início insidioso e curso progressivo;
b. início dos sintomas há mais de 6 meses;
c. ressonância magnética de encéfalo que não sugira outra causa para a ataxia (esclerose
múltipla, infecção de sistema nervoso central, tumores, mal formações cerebrais e/ou
cerebelares, siderose superficial).
3. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético dos familiares de 1º, 2º ou 3º graus
assintomáticos maiores de 18 anos quando o diagnóstico molecular do tipo de SCA tiver
sido confirmado na família. No caso em que o diagnóstico molecular confirmar SCA do tipo
10 a cobertura para indivíduos assintomáticos não é obrigatória.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Nos casos em que a mutação genética já tenha sido identificada na família, realizar apenas
a pesquisa da expansão no gene específico.
2. Pesquisa de expansão CAG no gene ATXN3 (SCA3 ou Doença de Machado- Joseph) por
Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) com análise de fragmentos por eletroforese capilar
ou por PCR multiplex fluorescente.
3. Se item anterior for normal, pesquisar simultaneamente expansão de nucleotídeos CAG
nos genes ATXN1, ATXN2, CACNA1A, ATXN7, e expansão de pentanucleotídeos ATTCT no
gene ATXN10 (SCA1, SCA2, SCA6, SCA7 e SCA10, respectivamente) por Reação em Cadeia da
Polimerase (PCR) com análise de fragmentos por eletroforese capilar ou por PCR multiplex
fluorescente.
Referências Bibliográficas:
1. Bird TD. Hereditary Ataxia Overview. 1998 Oct 28 [updated 2015 Mar 5].
In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, Wallace SE, Amemiya A, Bean LJH, Bird TD, Dolan CR,
Fong CT, Smith RJH, Stephens K, editors. GeneReviews®. Seattle (WA): University of
Washington, Seattle; 1993-2015. Available from



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 245

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1138/

2. de Castilhos RM, Furtado GV, Gheno TC, Schaeffer P, Russo A, Barsottini O, Pedroso JL,
Salarini DZ, Vargas FR, de Lima MA, Godeiro C, Santana-da-Silva LC, Toralles MB, Santos S,
van der Linden H Jr, Wanderley HY, de Medeiros PF, Pereira ET, Ribeiro E, Saraiva-Pereira ML,
Jardim LB; Rede Neurogenetica. Spinocerebellar ataxias in Brazil--frequencies and
modulating effects of related genes. Cerebellum. 2014 ;13:17-28.
3. Sequeiros J, Martindale J, Seneca S, Giunti P, Kämäräinen O, Volpini V, Weirich H,
Christodoulou K, Bazak N, Sinke R, Sulek-Piatkowska A, Garcia-Planells J, Davis M, Frontali M,
Hämäläinen P, Wieczorek S, Zühlke C, Saraiva-Pereira ML, Warner J, Leguern E, Thonney F,
Quintáns Castro B, Jonasson J, Storm K, Andersson A, Ravani A, Correia L, Silveira I, Alonso I,
Martins C, Pinto Basto J, Coutinho P, Perdigão A, Barton D, Davis M; European Molecular
Quality Genetics Network. EMQN Best Practice Guidelines for molecular genetic testing of
SCAs. Eur J Hum Genet. 2010 Nov;18:1173-6.
4. van de Warrenburg BP, van Gaalen J, Boesch S, Burgunder JM, Dürr A, Giunti P, Klockgether
T, Mariotti C, Pandolfo M, Riess O. EFNS/ENS Consensus on the diagnosis and management
of chronic ataxias in adulthood. Eur J Neurol. 2014 Apr;21(4):552-62.
110.6 - ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL – AME
1 .Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos que apresentem as formas
congênitas de Atrofia Muscular Espinhal (artrogripose múltipla congênita ou neuropatia
axonal congênita) com hipotonia grave e dependência de suporte respiratório.
2. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com quadro clínico de atrofia
muscular espinhal do tipo I com início dos sintomas antes dos 6 meses de idade,
apresentando hipotonia grave, quando preenchidos pelo menos dois dos seguintes critérios:
a. atraso grave do desenvolvimento motor;
b. fasciculação da língua;
c. tremor postural dos dedos;
d. ausência de reflexos tendíneos;
e. ausência de perda sensória.
3. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com quadro clínico de atrofia
muscular espinhal do tipo II com início dos sintomas entre 6 e 18 meses de idade, com
hipotonia ou fraqueza muscular progressiva e quando presentes pelo menos dois dos
seguintes critérios:
a. fasciculação da língua;
b. tremor postural dos dedos;
c. ausência de reflexos tendíneos;
d. ausência de perda sensória.
4. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com quadro clínico de atrofia
muscular espinhal do tipo III com início dos sintomas após 18 meses de idade com fraqueza



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muscular progressiva, quando presentes pelo menos dois dos seguintes critérios:

a. fraqueza muscular simétrica proximal;


b. fasciculação da língua ou outros grupos musculares;
c. tremor postural dos dedos;
d. hiporreflexia;
e. cãibras.
5. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com quadro clínico de atrofia
muscular espinhal tipo IV com início dos sintomas na vida adulta e que apresentem
eletroneuromiografia com denervação e redução da amplitude do potencial de ação motor,
quando presentes pelo menos dois dos seguintes critérios:
a. fraqueza muscular simétrica proximal;
b. fasciculação da língua ou outros grupos musculares;
c. tremor postural dos dedos;
d. hiporreflexia;
e. cãibras.
6. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de indivíduos assintomáticos, com
parentes de 1º ou 2º graus com diagnóstico molecular confirmado.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
Para pacientes enquadrados nos itens 1, 2, 3, 4 ou 5:
1. Realizar análise da deleção ou conversão do éxon 7 de ambas as cópias do gene SMN1 por
Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) em gel de agarose ou por eletroforese capilar.
2. Realizar pesquisa de mutação por Sequenciamento de Nova Geração ou Sanger de toda
região codificadora do gene SMN1 quando for diagnosticada heterozigose do éxon 7 do gene
SMN1 e o paciente preencher pelo menos dois dos seguintes critérios:
a. eletroneuromiografia revelando denervação e redução da amplitude do potencial de ação
motor;
b. biópsia muscular com atrofia de fibras do grupo 1 e 2;
c. creatinoquinase em valores normais.
Para pacientes enquadrados no item 6:
1. Realizar nos pais do paciente reação em Cadeia da Polimerase (PCR) em gel de agarose ou
por eletroforese capilar para testar a deleção ou conversão do éxon 7 do gene SMN1 para a
deleção do éxon 7 do gene SMN1
2. Quando o resultado for negativo para a deleção do éxon 7, testar para a mutação familiar
do gene SMN1 já detectada.
Referências Bibliográficas:
1. Scheffer H,Cobben JM, Gert Matthijs G, Wirth B.Best practice guidelines for molecular
analysis in spinal muscular atrophy Eur J Human Genet (2001) 9, 484-491
www.nature.com/ejhg



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2. Wang CH, Finkel RS, Bertini ES, Schroth M, Simonds A, Wong B, Aloysius A, Morrison L,
Main M, Crawford TO, Trela A. Consensus Statement for Standard of Care in Spinal Muscular
Atrophy J Child Neurol 2007 22: 1027 DOI: 10.1177/0883073807305788
110.7 - CÂNCER DE MAMA E OVÁRIO HEREDITÁRIOS - GENE BRCA1/BRCA2
1. Cobertura obrigatória para mulheres com diagnóstico atual ou prévio de câncer de mama
quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. Diagnóstico de câncer de mama em idade ≤ 35 anos;
b. Diagnóstico de câncer de mama em idade ≤ 50 anos e mais um dos seguintes critérios:
I. um segundo tumor primário da mama (*);
II. ≥ 1 familiar de 1º, 2º e 3º graus com câncer de mama e/ou ovário;
c. Diagnóstico de câncer de mama em idade ≤ 60 anos se câncer de mama triplo negativo
(Receptor de estrogênio (RE), Receptor de progesterona (RP) e Receptor HER2 negativos);
d. Diagnóstico de câncer de mama em qualquer idade e mais um dos seguintes:
I. ≥ 1 familiar de 1º, 2º e 3º graus com câncer de mama feminino em idade ≤ 50 anos;
II. ≥ 1 familiar de 1º, 2º e 3º graus com câncer de mama masculino em qualquer idade;
III. ≥ 1 familiar de 1º, 2º e 3º graus com câncer de ovário em qualquer idade;
IV. ≥ 2 familiares de 1º, 2º e 3º graus do mesmo lado da família com câncer de mama em
qualquer idade;
V. ≥ 2 familiares de 1º, 2º e 3º graus do mesmo lado da família com câncer de pâncreas ou
próstata (escore de Gleason > 7) em qualquer idade.
(*) No caso de câncer de mama bilateral ou duas neoplasias primárias na mesma mama
(comprovado por laudos anatomo-patológicos), cada um dos tumores deve ser considerado
independentemente.
2. Cobertura obrigatória para mulheres com diagnóstico atual ou prévio de câncer de ovário
(tumor epitelial) em qualquer idade e independente da história familiar.
3. Cobertura obrigatória para homens com diagnóstico atual ou prévio de câncer de mama
em qualquer idade e independente da história familiar.
4. Cobertura obrigatória para pacientes com câncer de pâncreas e ≥ 2 familiares de 1º, 2º e 3º
graus do mesmo lado da família com câncer de mama e/ou ovário e/ou pâncreas ou próstata
(escore de Gleason ≥ 7) em qualquer idade.
5. Cobertura obrigatória para pacientes com câncer de próstata (escore de Gleason ≥ 7) e ≥ 2
familiares de 1º, 2º e 3º graus do mesmo lado da família com câncer de mama e/ou ovário
e/ou pâncreas ou próstata (escore de Gleason ≥ 7) em qualquer idade.
6. Cobertura obrigatória para teste das 3 mutações fundadoras Ashkenazi nos genes BRCA1
e BRCA2 em pacientes de origem judaica Ashkenazi quando preenchido pelo menos um dos
seguintes critérios:
a. câncer de mama em qualquer idade e independente da história familiar;
b. câncer de ovário em qualquer idade e independente da história familiar;



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c. câncer de pâncreas em qualquer idade com ≥ 1 familiar de 1º, 2º e 3º. Graus com câncer de
mama, ovário, pâncreas ou próstata (escore Gleason ≥ 7).
7. Cobertura obrigatória para pacientes maiores de 18 anos, diagnosticados ou não com
câncer, independente do sexo, quando houver mutação deletéria em BRCA1 ou BRCA2 em
familiar de 1º, 2º e 3º graus.
8. Cobertura obrigatória para indivíduos com câncer de mama isolado, que tenham estrutura
familiar limitada. Estrutura familiar limitada é a ausência, em pelo menos um dos ramos
(materno ou paterno) da família, de pelo menos 2 mulheres familiares de 1o, 2o ou 3o graus
que tenha vivido além dos 45 anos de idade no momento da avaliação. Incluem-se nesta
descrição indivíduos que desconhecem dados de sua família biológica.
8. Cobertura obrigatória para indivíduos com câncer de mama, mas com estrutura familiar
limitada (ausência de 2 familiares de 1º, 2º ou 3º graus do
sexo feminino em uma das linhagens – materna ou paterna - que tenha vivido além dos 45
anos de idade).
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Nos casos em que a mutação genética já foi identificada na família, realizar apenas a
pesquisa da mutação específica. Para pacientes de origem
judaica Ashkenazi nos quais a mutação familiar for uma mutação fundadora, está justificada
a realização da análise das 3 mutações fundadoras
Ashkenazi ao invés da análise somente da mutação familiar pela possibilidade da ocorrência
de mais de uma mutação em genes BRCA em famílias
Ashkenazi. Se a família for de origem judaica Ashkenazi e a mutação familiar não for uma das
3 mutações fundadoras, ainda assim justifica-se
a realização do teste destas 3 mutações além da mutação que sabidamente segrega na
família.
2. Nos casos de pacientes elencados nos itens 1, 2, 3, 4, 5, 6 e 8 realizar o exame
Sequenciamento de Nova Geração de toda região codificadora de BRCA1 e BRCA2 e MLPA
de BRCA1 e BRCA2;
3. Nos casos de pacientes enquadrados no item 6, realizar teste das 3 mutações fundadoras
Ashkenazi nos genes BRCA1 e BRCA2, a saber: BRCA1 185delAG (c.66_67delAG, p.Glu23fs),
BRCA1 5382insC (c.5263insC, p.Gln1756fs), e BRCA2 6174delT (c.5946delT, p.Ser1982fs). Se
nenhuma destas mutações for identificada e outros critérios de elegibilidade forem
contemplados conforme descrito nos itens 1, 2, 3, 4, 5, 7 e 8, deve ser realizada a análise
seguindo os critérios de análise escalona descrito para cada item.
OBS 1: Pacientes enquadradas nesta diretriz e com sequenciamento e MLPA para BRCA1 e
BRCA2 negativos, devem ser referenciadas para Diretriz de Painel de câncer de mama e/ou
ovário.
OBS 2: Pacientes enquadradas nesta diretriz e que simultaneamente preencham os critérios
da Diretriz de Painel de câncer de mama e/ou ovário podem ser referenciadas diretamente



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para a Diretriz de Painel de câncer de mama e/ou ovário.

OBS 3: Nos pacientes em que forem encontradas mutações patogênicas ou provavelmente


patogênicas nos genes BRCA1 ou BRCA2, mesmo que assintomáticos, a mastectomia e a
salpingo-ooforectomia redutoras de risco, bem como a reconstrução das mamas são de
cobertura obrigatória da mesma forma que a cobertura prevista para pacientes com
diagnóstico de câncer, quando indicado pelo médico assistente. Caso a beneficiária não
deseje realizar mastectomia a ressonância magnética das mamas anual é de cobertura
obrigatória.
OBS 4: Quando da realização de salpingo-ooforectomia redutora de risco em portadoras de
mutação de BRCA1 e/ou BRCA2, a análise patológica dos anexos excisados deve ser
realizada minuciosamente seguindo protocolo específico. COLOCAR REFERENCIA
OBS 5: Para fins desta DUT, tumores invasivos e in situ da mama serão considerados
igualmente na definição “câncer de mama”. Para fins desta DUT, serão incluídos na definição
“câncer de ovário” os tumores epiteliais de ovário, trompas de falópio e tumores primários de
peritônio.
Referências Bibliográficas:
1. Carraro DM, Koike Folgueira MA, Garcia Lisboa BC, Ribeiro Olivieri EH, Vitorino Krepischi
AC, de Carvalho AF, de Carvalho Mota LD, Puga RD, do Socorro Maciel M, Michelli RA, de
Lyra EC, Grosso SH, Soares FA, Achatz MI, Brentani H, Moreira-Filho CA, Brentani MM.
Comprehensive analysis of BRCA1, BRCA2 and TP53 germline mutation and tumor
characterization: a portrait ofearly-onset breast cancer in Brazil. PLoS One. 2013;8(3):e57581.
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2. Couch FJ, Hart SN, Sharma P, Toland AE, Wang X, Miron P, Olson JE, Godwin AK, Pankratz
VS, Olswold C, Slettedahl S, Hallberg E, Guidugli L, Davila JI, Beckmann MW, Janni W, Rack B,
Ekici AB, Slamon DJ, Konstantopoulou I, Fostira F, Vratimos A, Fountzilas G, Pelttari LM,
Tapper WJ, Durcan L, Cross SS, Pilarski R, Shapiro CL, Klemp J, Yao S, Garber J, Cox A, Brauch
H, Ambrosone C, Nevanlinna H, Yannoukakos D, Slager SL, Vachon CM, Eccles DM, Fasching
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triple-negative breast cancer cohort unselected for family history of breast cancer. J Clin
Oncol. 2015; 33(4):304-11. doi: 10.1200/JCO.2014.57.1414. Epub 2014 Dec 1.
3. Euhus DM, Robinson L. Genetic predisposition syndromes and their management. Surg
Clin North Am. 2013; 93(2):341-62. doi:
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4. Gadzicki D, Evans DG, Harris H, Julian-Reynier C, Nippert I, Schmidtke J, Tibbn A, van
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5. Greenup R, Buchanan A, Lorizio W, et al. Prevalence of BRCA mutations among women


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8. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Clinical Practice Guidelines in
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Ovarian. Version 2.2014. Disponível em URL: www.nccn.org
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10. NICE. National Institute for Health and Care Excellence. Familial breast cancer:
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11. Peixoto A, Santos C, Pinto P, Pinheiro M, Rocha P, Pinto C, Bizarro S, Veiga I, Principe AS,
Maia S, Castro F, Couto R, Gouveia A, Teixeira MR. The role of
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12. Risch HA, McLaughlin JR, Cole DE, et al. Prevalence and penetrance of germline BRCA1
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14. Weitzel JN, Lagos VI, Cullinane CA, Gambol PJ, Culver JO, Blazer KR, Palomares MR,
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15. Powell CB, Chen LM, McLennan J, Crawford B, Zaloudek C, Rabban JT, Moore DH, Ziegler
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110.8 - COMPLEXO DA ESCLEROSE TUBEROSA


1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos que apresentem Esclerose
Tuberosa Possível e preencham um critério do Grupo I ou pelo
menos dois critérios do Grupo II*:
* Para pacientes que apresentem Esclerose Tuberosa Definitiva e que preencham dois
critérios do Grupo I ou um critério do Grupo I e dois critérios do
Grupo II, a cobertura do diagnóstico molecular não é obrigatória.
Grupo I (Sinais maiores):
a. Angiofibromas (três ou mais) ou placas fibróticas cefálicas (face ou couro cabeludo);
b. Fibromas ungueais (dois ou mais);
c. Manchas hipomelanóticas (três ou mais; ≥ 5 mm de diâmetro);
d. Nevo de tecido conjuntivo (Shagreen patch );
e. Múltiplos hamartomas nodulares de retina;
f. Displasia cortical, incluindo tuberosidades e linhas de migração radial na substância branca
cerebral;
g. Nódulo subependimário;
h. Astrocitoma subependimário de células gigantes;
i. Rabdomioma cardíaco;
j. Linfangiomiomatose;
k. Angiomiolipoma renal.
Grupo II (Sinais menores):
a. Múltiplas fossetas espalhadas no esmalte dentário(três ou mais);
b. Fibromas intraorais (2 ou mais);
c. Hamartoma não renal;
d. Mancha acrômica na retina;
e. Lesões de pele em "confete";
f. Cistos renais múltiplos;
OBS: Quando Linfangiomiomatose e angiomiolipomas renais forem concomitantes eles
serão considerados sinal clínico único.
2. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de indivíduos de ambos os sexos
com parentes de 1º, 2º ou 3º graus com diagnóstico
molecular confirmado.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Nos casos em que a mutação genética já tenha sido identificada na família, realizar apenas
a pesquisa da mutação específica.
2. Realizar Sequenciamento de Nova Geração de toda região codificante dos genes TSC1 e
TSC2.

3. Quando não for possível realizar o Sequenciamento de Nova Geração, realizar o



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Sequenciamento por Sanger do gene TSC2. Se não for diagnosticada

mutação patogênica através do Sequenciamento do gene TSC2, realizar o Sequenciamento


por Sanger gene TSC1.
4. Nos casos em que o diagnóstico não for estabelecido através dos itens acima, realizar
MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification)
para o gene TSC2.
5. Nos casos em que o diagnóstico não for estabelecido através do item anterior, realizar
MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification)
para o gene TSC1.
Referências Bibliográficas:
1. Northrup H, Koenig MK, Au KS. Tuberous Sclerosis Complex. 1999 Jul 13 [Updated 2011
Nov 23]. In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, et al., editors.
GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2015.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1220/
2. Gene Review GeneReviews® - NCBI Bookshelf
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1220/
3. HADDAD, Luciana A.; ROSEMBERG, Sérgio. Call for awareness of the updated diagnostic
criteria and clinical management for patients with
tuberous sclerosis complex. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo , v. 60, n. 2, p. 94-96, 2014 .
Available from
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302014000200094&ln
g=en&nrm=iso>. access on 13 Oct. 2015.
http://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.60.02.002.
110.9 - DEFICIÊNCIA DE ALFA 1 – ANTITRIPSINA
1. Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC) ou doença hepática crônica ou paniculite
necrosante ou vasculite com anticorpo anti-citoplasma de neutrófilos positivo (ANCA) ou
bronquiectasia, quando preenchido pelo menos um dos
seguintes critérios:
a. níveis plasmáticos diminuídos de Alfa-1 Antitripsina;
b. presença de inclusões intra-hepáticas positivas para ácido periódico-schiff (PAS);
c. presença de enfisema localizado em lobos inferiores em radiografia ou tomografia de
tórax em pacientes com menos de 45 anos.
Método de análise:
1. Pesquisa das variantes S e Z por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) em gel de agarose
ou por eletroforese capilar do gene SERPINA1.
110.10 - DISPLASIA CAMPOMÉLICA



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 253

1. Cobertura obrigatória para recém-nascidos e crianças que apresentem displasia óssea e


encurtamento de membros, quando preenchido pelo menos
um dos seguintes critérios:
a. alterações nos achados clínicos e radiológicos sugestivos (macrocrania com fronte ampla
e/ou arqueamento do fêmur ou tíbia e/ou hipoplasia de
escápula e/ou hipoplasia de púbis e/ou asas ilíacas estreitas e verticalizadas e/ ou
deformidades de mãos e pés e/ou platispondilia cervical
e/ou tórax estreito e/ou hipomineralização do esterno e/ou braquidactilia e/ou sequência de
Pierre Robin);
b. sexo reverso ou genitália ambígua.
Método de análise:
1. Sequenciamento bidirecional pelo método analítico de Sanger dos três éxons e das
regiões de transição éxon/íntron do gene SOX9.
110.11 - DISTROFIA MIOTÔNICA TIPO I E II
1. Cobertura obrigatória para pacientes com fraqueza muscular ou miotonia que apresente a
forma clássica ou tardia, com ou sem história familiar
quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. Alterações eletroneuromiográficas;
b. Alterações eletrocardiográficas;
c. Alterações nos níveis de CK sérica;
d. Intolerância à glicose ou diabetes;
e. Hipogonadismo;
f. Catarata.
2. Cobertura obrigatória para pacientes com fraqueza muscular ou hipotonia grave
sugestivos da forma infantil ou congênita, com história materna de
Distrofia Miotônica.
3. Cobertura obrigatória para familiar assintomático de 1º grau ou 2º grau de caso
confirmado através de diagnóstico molecular quando houver
previsão de procedimento cirúrgico com anestesia geral.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Pesquisa de mutação dinâmica por expansão de trinucleotídeos CTG no íntron 1 do gene
DMPK por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) em gel de
agarose ou eletroforese capilar ou Método de Southern Blot.
2. No caso de pacientes com a forma clássica ou tardia em que o diagnóstico não tenha sido
confirmado através do item acima, realizar pesquisa de
mutação dinâmica por expansão de repetições CCTG no íntron 1 do gene ZNF9 por Reação
em Cadeia da Polimerase (PCR)
em gel de agarose ou eletroforese capilar ou Método de Southern Blot.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 254

110.12 - DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE/BECKER


1. Cobertura obrigatória para indivíduos do sexo masculino, sintomáticos (fraqueza muscular
proximal com CK total elevada e/ou ENMG
[eletroneuromiografia] alterada, com ou sem biópsia muscular), para pesquisar o gene
distrofina.
2. Para o aconselhamento genético dos familiares de 1º, 2º ou 3º graus do lado materno e do
sexo feminino em risco (possibilidade de ser portadora
– doença recessiva ligada ao X), quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. Quando o caso índice tiver diagnóstico molecular estabelecido;
b. Quando o caso índice for falecido, mas tiver diagnóstico clínico e laboratorial estabelecido,
mesmo sem diagnóstico molecular.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
Para o item 1:
a. Para pesquisa de deleções ou duplicações: PCR multiplex ou MLPA para éxons do gene
DMD. Deleções de um éxon simples devem ser confirmadas por
um procedimento independente.
b. Apenas se não esclarecido pelos anteriores, Sequenciamento de Nova Geração ou
Sequenciamento Completo bidirecional por Sanger das regiões
codificantes de todo o gene DMD.
Para o item 2:
a. No caso da mutação ter sido identificada na família, realizar somente a análise específica
desta mutação (deleção, duplicação ou análise do éxon
específico).
b. No caso de parente falecido com Distrofia Muscular de Duchenne ou Becker sem análise
molecular, a investigação deve ser escalonada conforme
descrito a seguir:
I. Pesquisa da mãe portadora obrigatória (mãe do caso índice):
a. Para pesquisa de deleções ou duplicações: PCR multiplex ou MLPA para éxons do gene
DMD. Deleções de um éxon simples devem ser confirmadas
por um procedimento independente.
b. Apenas se não esclarecido pelos anteriores, Sequenciamento de Nova Geração ou
Sequenciamento Completo bidirecional por Sanger das regiões
codificantes de todo o gene DMD.
II. Caso a mãe portadora obrigatória (mãe do caso índice) for falecida, realizar a pesquisa na
mulher em risco:
a. Para pesquisa de deleções ou duplicações: PCR multiplex ou MLPA para éxons do gene
DMD. Deleções de um éxon simples devem ser confirmadas por
um procedimento independente.



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b. Apenas se não esclarecido pelos anteriores, Sequenciamento de Nova Geração ou


Sequenciamento Completo bidirecional por Sanger das
regiões codificantes de todo o gene DMD.
110.13 -DOENÇA DE HUNTINGTON
1. Cobertura obrigatória para indivíduos sintomáticos com presença de pelo menos 2 dos
seguintes critérios:
a. Coreia progressiva ou distonia;
b. Distúrbios psiquiátricos (mudanças na personalidade ou declínio cognitivo ou depressão)
independente da faixa etária;
c. História familiar de coreia progressiva sugestiva de herança autossômica dominante.
2. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de indivíduos sintomáticos que
apresentem familiares de 1º, 2º ou 3º graus com diagnóstico
de doença de Huntington confirmados por análise molecular.
3. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de indivíduos assintomáticos
acima de 18 anos, em risco, que apresentem familiares de 1º, 2º
ou 3º graus confirmados por análise molecular.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Pesquisa de expansões de trinucleotídeos CAG por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR)
com análise de fragmentos por eletroforese capilar do gene
HTT.
Referências Bibliográficas:
1. Saft C, Leavitt BR, Epplen JT. Clinical utility gene card for: Huntington’s disease European
Journal of Human Genetics (2014) 22,
doi:10.1038/ejhg.2013.206; published online 9 October 2013
2. Warby SC, Graham RK, Hayden MR. Huntington Disease. 1998 Oct 23 [updated 2014 Dec
11]. In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, Bird TD, Dolan
CR, Fong CT, Smith RJH, Stephens K, editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA):
University of Washington, Seattle; 1993-2014. Available from
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1305/
110.14 - DOENÇAS RELACIONADAS AO COLÁGENO DO TIPO 2 (COL2A1),
INCLUINDO DISPLASIA ESPÔNDILO-EPIFISÁRIA CONGÊNITA, DISPLASIA DE
KNIEST, DISPLASIA ESPÔNDILO-EPI-METAFISÁRIA DO TIPO STRUDWICK,
DISPLASIA PLATISPONDÍLICA DO TIPO TORRANCE, SÍNDROME DE STICKLER
TIPO I
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos que apresentem características
clínico-radiológicas sugestivas de displasia esquelética por
colagenopatia do tipo 2 e baixa estatura desproporcionada (abaixo do percentil 5) com
tronco curto quando preenchidos pelo menos 2 critérios



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do Grupo I e pelo menos 3 critérios do Grupo II.


Grupo I (Critérios clínicos):
a. Alta miopia, acima de 6DP;
b. Hipoplasia de terço médio de face com órbita rasa;
c. Fenda palatina ou úvula bífida;
d. Perda auditiva.
Grupo II (Critérios radiológicos):
a. Atraso de ossificação da epífise proximal da cabeça femoral e do púbis nos lactentes;
b. Platispondilia com defeitos de ossificação anterior;
c. Hipoplasia de processo odontóide de C2;
d. Graus variados de irregularidade epifisária ou metafisária e de encurtamento dos ossos
longos;
e. Atraso de ossificação da pélvis, com tetos acetabulares horizontalizados, achatamento da
cabeça femoral e coxa vara;
f. Atraso de ossificação dos ossos do carpo e tarso.
2. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com até 28 dias de vida que
apresentem baixa estatura desproporcionada (abaixo do
percentil 5) com tronco curto quando preenchidos pelo menos 4 critérios do Grupo II.
Grupo II (Critérios radiológicos):
a. Atraso de ossificação da epífise proximal da cabeça femoral e do púbis nos lactentes;
b. Platispondilia com defeitos de ossificação anterior;
c. Hipoplasia de processo odontóide de C2;
d. Graus variados de irregularidade epifisária ou metafisária e de encurtamento dos ossos
longos;
e. Atraso de ossificação da pélvis, com tetos acetabulares horizontalizados, achatamento da
cabeça femoral e coxa vara;
f. Atraso de ossificação dos ossos do carpo e tarso.
3. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de indivíduos de ambos os sexos
com parentes de 1º, 2º ou 3º graus com diagnóstico
molecular confirmado.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Nos casos em que a mutação genética já tiver sido identificada na família, realizar apenas a
pesquisa da mutação específica.
2. Realizar Sequenciamento de Nova Geração ou Sanger de toda região codificante do gene
COL2A1.
Referências Bibliográficas:
1. OMIM: http://omim.org/entry/120140

2. Terhal PA et al. A Study of the Clinical and Radiological Features in a Cohort of 93 Patients



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with a COL2A1 Mutation Causing Spondyloepiphyseal

Dysplasia Congenita or a Related Phenotype. Am J Med Genet A. 2015 Mar;167(3):461-75.


110.15 - DOENÇAS RELACIONADAS AO COLÁGENO DO TIPO 3 (COL3A1),
EHLERS-DANLOS TIPO IV E ANEURISMA AÓRTICO ABDOMINAL FAMILIAL (AAA)
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos que apresentem características
sugestivas de síndrome de Ehlers-Danlos (EDS) tipo IV, sem
deformidades esqueléticas quando preenchido 1 critério do Grupo I e pelo menos 2 critérios
do Grupo II.*
Grupo I:
a. Rotura arterial;
b. Rotura intestinal;
c. Rotura uterina durante gravidez;
d. História familial de EDS tipo IV.
Grupo II:
a. Pele fina e translucente;
b. Dismorfismos faciais característicos (lábios e filtro nasogeniano finos, queixo pequeno,
nariz afilado, olhos grandes);
c. Acrogeria;
d. Fístula arteriovenosa em carótida;
e. Hiperextensibilidade de pequenas articulações;
f. Rotura muscular ou tendínea;
g. Varizes precoces;
h. Pneumotórax ou pneumohemotorax;
i. Hematomas espontâneos ou após trauma mínimo;
j. Luxações ou subluxações articulares crônicas;
k. Pés equinovaros;
l. Recessão gengival;
* Para pacientes que preencham dois critérios do Grupo I a cobertura do diagnóstico
molecular não é obrigatória.
2. Cobertura obrigatória para parentes de 1º, 2º, e 3º graus de ambos os sexos sem
necessidade de quadro clínico, quando já tiver sido identificada
mutação no caso índice.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Nos casos em que a mutação genética já tenha sido identificada na família, realizar apenas
a pesquisa da mutação específica.
2. Realizar Sequenciamento de Nova Geração ou Sequenciamento por Sanger de toda região
codificante do gene COL3A1.
Referências Bibliográficas:



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1. http://www.nature.com/ejhg/journal/v21/n1/pdf/ejhg2012162a.pdf
2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1494/
110.16 - DOENCAS RELACIONADAS AO GENE FMR1 (SÍNDROME DO X FRÁGIL,
SÍNDROME DE ATAXIA/TREMOR ASSOCIADOS AO X FRÁGIL - FXTAS E
FALÊNCIA OVARIANA PREMATURA - FOP)
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com deficiência intelectual ou
atraso do desenvolvimento neuropsicomotor ou autismo apresentando pelo menos um dos
seguintes critérios:
a. História familial positiva de deficiência intelectual na linhagem materna;
b. Características físicas ou comportamentais sugestivas da síndrome do X frágil
2. Cobertura obrigatória para pacientes do sexo feminino com falência ovariana antes dos 40
anos (prematura) sem causa definida e após realização
de cariótipo, dosagem de LH e FSH.
3. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com mais de 50 anos de idade
com quadro de ataxia cerebelar progressiva e tremor de
intenção com história familiar positiva de doenças relacionadas ao FMR1 e cujas causas
comuns não genéticas de ataxia tenham sido excluídas.
4. Cobertura obrigatória para familiar assintomático de 1º, 2º ou 3º graus de caso confirmado
através de diagnóstico molecular.
5. Cobertura obrigatória para familiar assintomático de 1º, 2º ou 3º graus de caso confirmado
clinicamente, quando o caso índice for falecido sem
confirmação molecular.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Pesquisa de mutação dinâmica por expansão de trinucleotídeos CGG no gene FMR1 por
Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) por polimorfismo de
comprimento dos fragmentos de restrição em gel de agarose ou por eletroforese capilar.
2. Em caso de Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) sugestivo de mutação completa ou
pré-mutação grande, confirmar por Método de Southern blot ou
eletroforese capilar.
110.17 – FEBRE FAMILIAR DO MEDITERRÂNEO
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos, independente da idade, que
preencham pelo menos um critério maior e um critério menor, ou dois critérios maiores.
2. Cobertura obrigatória, para pacientes de ambos os sexos, na ocorrência de amiloidose
renal secundária (AA) após os 15 anos de vida.
3. Cobertura obrigatória para pacientes sintomáticos de ambos os sexos, independente da
idade, quando houver mutação detectada em familiar de 1º, 2º ou 3º graus.
4. Cobertura obrigatória para indivíduo assintomático de ambos os sexos, independente da
idade, quando for detectada a mutação p.Met694Val, em familiar de 1º, 2º ou 3º graus.



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Critérios Maiores:
Ø Episódios de febre recorrente com serosite (peritonite, sinovite e pleurite)
Ø Amiloidose do tipo AA sem doença predisponente
Ø Resposta favorável à colchicina
Critérios Menores:
Ø Episódios de febre recorrente sem serosite
Ø Eritema similar a erisipela
Ø Familiar de primeiro grau com diagnóstico clínico de febre familiar do mediterrâneo
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Para os indivíduos enquadrados nas situações 1 e 2 – Sequenciamento completo do gene
MEFV, por Sanger ou sequenciamento de nova geração.
2. Para os indivíduos enquadrados na situação 3 – realizar primeiro pesquisa de mutação
familiar conhecida do gene MEFV; caso negativa, e apresente critérios para as situações 1 ou
2, proceder com o Sequenciamento completo do gene MEFV, por Sanger ou sequenciamento
de nova geração
3. Para os indivíduos enquadrados na situação 4 – realizar somente a pesquisa da mutação
p.Met694Val
Referências
1. Sari, I., M. Birlik, and T. Kasifoglu. 2014. Familial Mediterranean fever: An updated
review.European Journal of Rheumatology 1(1): 21–33.
2. Shohat M, Halpern GJ. Familial Mediterranean Fever. 2000 Aug 8 [Updated 2014 Jun 19].
In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, et al., editors.
3. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle;1993-2016.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1227/
110.18 - FIBROSE CÍSTICA E DOENÇAS RELACIONADAS AO GENE CFTR
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com manifestações clínicas de
Fibrose Cística e pelo menos dois testes bioquímicos duvidosos ou normais realizados em
dias diferentes (dosagem de Cloro no suor normais ou limítrofes <60meq/l).
2. Cobertura obrigatória para recém-nascido com teste de triagem neonatal alterado para
fibrose cística (hipertripsinemia - IRT) em pelo menos duas dosagens realizadas em dias
diferentes.
3. Cobertura obrigatória para pacientes do sexo masculino com cariótipo normal e
azoospermia obstrutiva confirmada através de pelo menos dois espermogramas realizados
em dias diferentes e exame de imagem que demonstre agenesia de ductos deferentes.
4. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de indivíduos assintomáticos e
sem história de pai ou mãe com Fibrose Cística, quando o parceiro/cônjuge tiver diagnóstico
bioquímico ou molecular de Fibrose Cística.
Método de análise utilizado de forma escalonada:



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1. Nos casos em que as mutações nos dois alelos do gene CFTR já tiverem sido identificadas
na família, realizar apenas a pesquisa destas mutações específicas.
2. Nos casos em que a mutação genética ainda não foi identificada na família, realizar análise
da mutação DF508 no gene CFTR.
3. Para os pacientes enquadrados no item 2, caso tenham uma ou nenhuma mutação DF508
realizar Sequenciamento bidirecional pelo método de Sanger ou Sequenciamento de Nova
Geração dos éxons do gene CFTR.
4. Para os pacientes enquadrados no itens 1, 3 ou 4, caso tenham uma ou nenhuma mutação
DF508 realizar painel para fibrose cística com pelo menos as seguintes mutações G542X,
S549R, G551D, Q552X G1244E, G1349D, G178R, G551S, S1251N, S1255P, S549N, no gene
CFTR. No caso do exame anterior ser negativo, realizar painel de pelo menos 32 mutações
para o sexo feminino e 32 mutações e pesquisa variantes poliT no intron 8 para o sexo
masculino.
Referências Bibliográficas:
1. Moskowitz SM, MD Chmiel JF, , Sternen DL, , Cheng E, , Cutting GR,. CFTR-Related
Disorders Includes: Congenital Absence of the Vas Deferens, Cystic Fibrosis. Thorax. 2006
Jul; 61(7): 627–635.
2. De Boeck K, Wilschanski M, Castellani C, Taylor C, Cuppens H, Dodge J, Sinaasappel M.Can
Fam Physician. 2012 Dec; 58(12): 1341–1345.
3. Schram CA. Atypical cystic fibrosis -Identification in the primary care setting. Eur J Hum
Genet. 2009 Jan;17(1):51-65.
4. Dequeker E1, Stuhrmann M, Morris MA, Casals T, Castellani C, Claustres M, Cuppens H,
des Georges M, Ferec C, Macek M, Pignatti PF, Scheffer H, Schwartz M, Witt M, Schwarz M,
Girodon E. Best practice guidelines for molecular genetic diagnosis of cystic fibrosis and
CFTR-related disorders--updated European recommendations. Cold Spring Harb Perspect
Med. 2012 December; 2(12
5. Ferec C, Cutting GR. Consensus on the use and interpretation of cystic fibrosis mutation
analysis in clinical practice J Cyst Fibros. 2008 May; 7(3): 179–196.
6. Castellani HC, Cuppens MM, Cassiman JJr, Kerem E, Durie P, Tullis E, Assael BM, Bombieri
C, Brown A, Casals T, Claustres M, Cutting GR, Dequeker E, J. Dodge, Doull I, Farrell P, Ferec C,
Girodon E, Johannesson M, Kerem B, Knowles M, Munck A, Pignatti PF, Radojkovic D, Rizzotti
P, Schwarz M, Stuhrmann M, Tzetis M, Zielenski J, Elborn JS Genet Med. 2008 December;
10(12): 851–868.
7. Moskowitz SM, Chmiel JF,. Sternen DL, Cheng E, Gibson RL, Marshall SG, Garry R. Cutting
GR. Clinical practice and genetic counseling for cystic fibrosis and CFTR-related disorders
Expert Rev Mol Diagn. 2014 Jun;14(5):605-22
http://www.uptodate.com/contents/cystic-fibrosis-clinical-manifestations-and-diagnosis?t
opicKey=PEDS%2F6367&elapsedTimeMs=0&view=print&displayedView=full (acesso em
09/03/2015)



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8. Grosu DS, Hague L, Chelliserry M, Kruglyak KM, Lenta R, Klotzle B, San J, Goldstein WM,
Moturi S, Devers P, Woolworth J, Peters E, Elashoff B, Stoerker J, Wolff DJ, Friedman KJ,
Highsmith WE, Lin E, Ong FS. Clinical investigational studies for validation of a
next-generation sequencing in vitro diagnostic device for cystic fibrosis testing.
110.19 - HEMOCROMATOSE
1. Cobertura obrigatória para confirmação diagnóstica em pacientes nos quais as causas
secundárias de sobrecarga de ferro tiverem sido excluídas e haja persistência de índice de
saturação de transferrina maior que 45% em pelo menos duas dosagens.
Método de análise:
1. Detecção de mutações nos alelos C282Y e H63D do gene HFE por Reação em Cadeia da
Polimerase (PCR) com ou sem polimorfismo do comprimento dos fragmentos de restrição
(RFLP) ou PCR multiplex.
110.20 - HEMOFILIA A
1. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético, de pacientes do sexo masculino e
com diagnóstico bioquímico de hemofilia no caso em que parentes de 1º e 2º graus do sexo
feminino da linhagem materna tenham desejo de engravidar.
2. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético dos familiares do sexo feminino
em risco (possibilidade de ser portadora assintomática – doença recessiva ligada ao X),
apenas a partir do diagnóstico molecular do caso índice.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Nos casos em que a mutação genética já tenha sido identificada na família, realizar apenas
a pesquisa da mutação específica.
2. No caso da forma grave de hemofilia, realizar:
a. PCR longa (Long-range PCR) ou PCR inversa (Inverse-shifting IS-PCR) para a detecção da
inversão do íntron 22.
b. Sequenciamento Nova Geração dos 26 éxons do gene F8.
c. Nos casos em que o Sequenciamento Nova Geração não estiver disponível, realizar o
Sequenciamento bidirecional por Sanger dos 26 éxons do gene F8.
3. No caso da forma leve ou moderada de hemofilia, realizar o Sequenciamento bidirecional
por Sanger ou Sequenciamento de Nova Geração dos 26 éxons do gene F8.
110.21 - HEMOFILIA B
1. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético, de pacientes do sexo masculino e
com diagnóstico bioquímico de hemofilia, no caso em que parentes de 1º e 2º graus do sexo
feminino da linhagem materna tenham desejo de engravidar.
2. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético dos familiares do sexo feminino
em risco (possibilidade de ser portadora assintomática de doença recessiva ligada ao X),
apenas a partir do diagnóstico molecular do caso índice.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Nos casos em que a mutação genética já tenha sido identificada na família, realizar apenas



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a pesquisa da mutação específica.


2. Nos casos em que a mutação genética ainda não foi identificada na família, realizar
Sequenciamento de Nova Geração ou Sequenciamento bidirecional por Sanger dos 8 éxons
do gene F9.
110.22 - MUCOPOLISSACARIDOSE
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com diagnóstico enzimático de
mucopolissacaridose I (alfa-L-iduronidase- gene IDUA) para aconselhamento genético de
parentes de 1º e 2º graus com desejo de engravidar com finalidade de diagnóstico pré-natal.
2. Cobertura obrigatória para pacientes do sexo masculino com diagnóstico enzimático de
mucopolissacaridose II (iduronato-2- sulfatase/gene IDS) para aconselhamento genético de
parentes da linhagem materna de 1º, 2º e 3º graus com desejo de engravidar.
3. Cobertura obrigatória para aconselhamento genético de mulheres assintomáticas com
história familiar de parentes de 1º, 2º e 3º graus do sexo masculino com mucopolissacaridose
II e mutação patogênica identificada.
4. Cobertura obrigatória de feto de ambos os sexos em risco para mucopolissacaridose tipo
I, quando a mutação do caso índice for conhecida.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. No caso em que a mutação genética já tenha sido identificada na família, realizar apenas a
pesquisa de mutação específica.
2. Para os casos do item 1 dos critérios de elegibilidade, realizar o Sequenciamento
bidirecional por Sanger ou Sequenciamento de Nova Geração dos éxons do gene
correspondente à mucopolissacaridose de acordo com análise enzimática identificada.
3. Para MPS II, caso o Sequenciamento bidirecional pelo método analítico de Sanger ou
Sequenciamento de Nova Geração dos éxons do gene IDS não detecte alterações, realizar
MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) ou Hibridização Comparativa
para pesquisa de deleções do cromossomo X.
4. Para mulheres em risco de serem portadoras de MPS II, com Sequenciamento bidirecional
pelo método analítico de Sanger, Sequenciamento de Nova Geração e MLPA (Multiplex
Ligation-dependent Probe Amplification) normais, realizar pesquisa de rearranjo entre o
gene IDS e o pseudogene IDS2.
110.23 - NEOPLASIA ENDÓCRINA MÚLTIPLA TIPO I-MEN1
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos, que apresentem pelo menos 2
critérios do Grupo I com ou sem história familiar de MEN1 :
Grupo I:
a. Tumores das glândulas paratireoides;
b. Tumores da glândula pituitária;
c. Tumores endócrinos bem diferenciados do trato gastro-entero-pancreático.
2. Cobertura obrigatória para aconselhamento genético e teste da mutação familiar de
pacientes assintomáticos, familiares de 1º, 2º ou 3º graus de caso índice com diagnóstico



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molecular de MEN1 .

Método de análise utilizado de forma escalonada:


1. Nos casos em que a mutação genética já tenha sido identificada na família, realizar apenas
a pesquisa da mutação específica.
2. Nos casos em que a mutação genética ainda não foi identificada na família, realizar
Sequenciamento por Nova Geração do gene MEN1.
3. Se não for possível o item 2, realizar o Sequenciamento bidirecional por Sanger dos éxons
do gene MEN1.
4. Para os casos onde os itens 2 ou 3 não forem conclusivos, realizar MLPA.
110.24 - NEOPLASIA ENDÓCRINA MÚLTIPLA TIPO 2A– MEN2A
1. Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de câncer medular de tireóide com
ou sem história familiar.
2. Cobertura obrigatória para pacientes que preencham pelo menos um dos critérios do
Grupo I e do Grupo II *:
Grupo I:
Pacientes com diagnóstico de:
a. Feocromocitoma;
b. Neuromas de mucosas;
c. Hiperparatireoidismo;
d. Hábito marfanóide.
Grupo II:
Parentes de 1º e 2º graus com diagnóstico de:
a. Carcinoma medular de tireóide;
b. Feocromocitoma;
c. Neuromas de mucosas;
d. Hiperparatireoidismo;
e. Hábito marfanóide.
*exceto em pacientes que apresentem apenas hábito marfanóide isoladamente nos Grupos I
e II.
3. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético e teste da mutação familiar de
familiares de 1º, 2º e 3º graus após o diagnóstico molecular do caso índice.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Nos casos em que a mutação genética já tenha sido identificada na família, realizar apenas
a pesquisa da mutação específica.
2. Sequenciamento bidirecional pelo método analítico de Sanger dos éxons 5, 8, 10, 11, 13,
14, 15 e 16 do gene RET ou Sequenciamento de Nova Geração do gene RET.
OBS: Nos pacientes assintomáticos em que forem encontradas mutações patogênicas ou
provavelmente patogênicas no gene RET a tireoidectomia profilática é de cobertura



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obrigatória, quando indicada pelo médico assistente.

Referências Bibliográficas:
1. Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar – Câncer Medular de Tireóide: Tratamento –
31/01/2011.
110.25 - OSTEOGÊNESE IMPERFEITA
1. Cobertura obrigatória para pacientes sintomáticos com quadro clínico e radiológico
sugestivo de alguma das formas de apresentação da doença com ou sem histórico familiar,
com dosagem sérica de cálcio e fósforo normais e fosfatase alcalina normal ou aumentada
quando os seus genitores ou o indivíduo sintomático tenham desejo de engravidar.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Pesquisa da mutação única c-14C-T por Sequenciamento bidirecional pelo método
analítico de Sanger da região 5’UTR do gene IFITM5, apenas nos casos em que houver
calcificação da membrana interóssea do antebraço ou perna, deslocamento da cabeça do
rádio ou calo ósseo hiperplásico.
2. Realizar Sequenciamento de Nova Geração envolvendo os genes COL1A1, COL1A2, CRTAP,
LEPR1 e PPIB.
3. No caso de não estar disponível o Sequenciamento de Nova Geração, realizar
Sequenciamento por Sanger de maneira escalonada, conforme descrito abaixo:
I-Sequenciamento por Sanger do gene COL1A1.
II-Caso não seja encontrada alteração patogênica no item I, realizar Sequenciamento por
Sanger do gene COL1A2.
110.26 - PAINEL DE GENES PARA CÂNCER DE MAMA E/OU OVÁRIO
1. Cobertura obrigatória para mulheres com, diagnóstico atual ou prévio de câncer de ovário
epitelial quando preencherem critérios para pelo menos 2 das seguintes síndromes:
Síndrome de Câncer de Mama e Ovário Hereditários, Síndrome de Lynch e/ou Síndrome de
Peutz-Jeghers.
3. Cobertura obrigatória para mulheres com diagnóstico atual ou prévio de câncer de mama
quando preencherem critérios para pelo menos 2 das seguintes síndromes: Síndrome de
Câncer de Mama e Ovário Hereditários, Síndrome de Cowden, Síndrome de Li-Fraumeni,
Síndrome de Câncer Gástrico Difuso Hereditário e/ou Síndrome de Peutz-Jeghers.
4. Cobertura obrigatória para mulheres com diagnóstico atual ou prévio de câncer de mama
e/ou ovário epitelial com critérios para câncer de mama e ovário hereditários e que tenham
resultado negativo na análise de mutações germinativas de BRCA1 e BRCA2 por
sequenciamento e MLPA.
Método de análise:
1. Análise de DNA genômico com painel NGS incluindo os genes: ATM, BRCA1, BRCA2, BRIP1,
CDH1, CHEK2, MLH1, MSH2, MSH6, PALB2, PMS2, PTEN, RAD51C, RAD51D, STK11, TP53.



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2. Em caso de resultado negativo, se o painel NGS não estiver validado para análise de CNVs,
realizar análise com MLPA dos genes: BRCA1, BRCA2, CDH1, EPCAM, MLH1, MSH2, MSH6, ,
PALB2, STK11.
OBS1. Quando forem encontradas mutações patogênicas ou provavelmente patogênicas nos
genes BRCA1, BRCA2, CDH1, PALB2, PTEN, TP53, mesmo em pacientes assintomáticas, a
mastectomia redutora de risco, bem como a reconstrução das mama são de cobertura
obrigatória da mesma forma que a cobertura prevista para pacientes com diagnóstico de
câncer, quando indicado pelo médico assistente.
OBS2. Quando forem encontradas mutações patogênicas ou provavelmente patogênicas nos
genes BRCA1, BRCA2, BRIP1, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, , RAD51C, RAD51D, STK11 mesmo
em pacientes assintomáticas, a salpingo-ooforectomia redutora de risco, é de cobertura
obrigatória da mesma forma que a cobertura prevista para pacientes com diagnóstico de
câncer, quando indicado pelo médico assistente.
OBS3. Quando forem encontradas mutações patogênicas ou provavelmente patogênicas nos
genes ATM, BRCA1, BRCA2, CDH1,, PALB2, PTEN,, TP53, e que não tenham sido submetidas a
mastectomia redutora de risco, a realização de ressonância magnética periódica é de
cobertura obrigatória, quando indicado pelo médico assistente.
Referências sobre painel de genes.
1- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) Genetic/Familial
High-Risk Assessment: Breast and Ovarian Version 2.2016. Disponível em: www.NCCN.org
2- Norquist BM, Harrell MI, Brady MF, Walsh T, Lee MK, Gulsuner S, Bernards SS, Casadei S,
Yi Q, Burger RA, Chan JK, Davidson SA, Mannel RS, DiSilvestro PA, Lankes HA, Ramirez NC,
King MC, Swisher EM, Birrer MJ. Inherited Mutations in Women With Ovarian Carcinoma.
JAMA Oncol. 2016 Apr;2(4):482-90.
3- LaDuca H, Stuenkel AJ, Dolinsky JS, Keiles S, Tandy S, Pesaran T, Chen E, Gau CL, Palmaer
E, Shoaepour K, Shah D, Speare V, Gandomi S, Chao E. Utilization of multigene panels in
hereditary cancer predisposition testing: analysis of more than 2,000 patients. Genet Med.
2014 Nov;16(11):830-7. doi: 10.1038/gim.2014.40. Epub 2014 Apr 24.
4- Toss A, Tomasello C, Razzaboni E, Contu G, Grandi G, Cagnacci A, Schilder RJ, Cortesi L.
Hereditary ovarian cancer: not only BRCA 1 and 2 genes. Biomed Res Int. 2015;2015:341723.
5- Walsh T, Casadei S, Lee MK, Pennil CC, Nord AS, Thornton AM, Roeb W, Agnew KJ, Stray
SM, Wickramanayake A, Norquist B, Pennington KP, Garcia RL, King MC, Swisher EM.
Mutations in 12 genes for inherited ovarian, fallopian tube, and peritoneal carcinoma
identified by massively parallel sequencing. Proc Natl Acad Sci U S A. 2011 Nov
1;108(44):18032-7.
6- Melchor L, Benítez J. The complex genetic landscape of familial breast cancer. Hum
Genet. 2013 Aug;132(8):845-63.
7- Yurgelun MB, Allen B, Kaldate RR, Bowles KR, Judkins T, Kaushik P, Roa BB, Wenstrup RJ,
Hartman AR, Syngal S. Identification of a Variety of Mutations in Cancer Predisposition



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Genes in Patients With Suspected Lynch Syndrome. Gastroenterology 2015 Sep; 149(3):
604-13.e20.
110.27 - POLIPOSE COLÔNICA
1. Cobertura obrigatória para pacientes com a forma clássica (mais de 100 pólipos) ou
atenuada (10 a 100 pólipos) de polipose colônica.
2. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético e teste da mutação familiar de
familiares de 1º, 2º e 3º graus após o diagnóstico molecular de mutação patogênica no gene
APC no caso índice.
3. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de irmãos e irmãs de pacientes
que já tenham mutação patogênica identificada no gene MUTYH.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Nos casos em que a mutação já tenha sido identificada na família, realizar apenas a
pesquisa da mutação específica.
2. Nos casos não enquadrados no item acima, realizar o Sequenciamento de Nova Geração
dos éxons dos genes APC e MUTYH. .
3. Nos casos em que o diagnóstico não for estabelecido através do item anterior, realizar
MLPA (Multiplex Ligation dependent Probe Amplification) do gene APC.
OBS 1: Nos pacientes com polipose adenomatosa profusa (>100 pólipos) ou pólipos não
rastreáveis por colonoscopia e naqueles com mutação patogênica ou provavelmente
patogênica identificada em APC, a colectomia total é de cobertura obrigatória, quando
indicada pelo médico assistente.
110.28 - SÍNDROME CHARGE
1. Cobertura obrigatória pacientes de ambos os sexos com cariótipo normal e com pelo
menos 2 características maiores e pelo menos 2 características menores da síndrome
CHARGE.
Características maiores:
a. Microftalmia ou coloboma ocular (coloboma de íris e/ou retina e/ou coróide e/ou disco);
b. Atresia ou estenose de coana (uni ou bilateral);
c. Disfunção de nervo craniano (hiposmia e/ou anosmia e/ou paralisia facial e/ou hipoplasia
do nervo auditivo e/ou dificuldade de deglutição com aspiração);
d. Alterações de orelha característica de charge (orelha displásica, malformações ossiculares
em orelha média, malformação de mondini, anormalidades do osso temporal, ausência ou
hipoplasia de canais semicirculares).
Características menores:
a. Hipoplasia genital ou hipogonadismo hipogonadotrófico;
b. Atraso do desenvolvimento neuropsicomotor;
c. Malformação cardiovascular;
d. Déficit de crescimento;



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e. Fenda orofacial;
f. Fístula traqueoesofágica;
g. Dismorfismos faciais.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Excluir anomalias cromossômicas no cariótipo
2. Pesquisa de mutação no gene CHD7 por Sequenciamento bidirecional por Sanger ou
Sequenciamento de Nova Geração
Referência Bibliográfica:
GeneReviews: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1117/
110.29 - SÍNDROME DE ANGELMAN E SÍNDROME DE PRADER-WILLI
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com atraso do desenvolvimento
e manifestações clínicas sugestivas da doença (fenótipo) de Síndrome de Angelman ou
Síndrome de Prader-Willi.
2. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de familiar de 1º grau
assintomático do caso índice com diagnóstico molecular de mutação no gene UBE3A (para
Síndrome de Angelman).
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Nos casos de Síndrome de Angelman em que a mutação genética já tenha sido
identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica no gene UBE3A.
2. Para confirmação diagnóstica em pacientes sintomáticos com suspeita de Síndrome de
Angelman ou Síndrome de Prader-Willi, realizar teste de metilação da região cromossômica
do gene SNRPN (15q11.2):
a. Se metilação alterada, realizar FISH (Hibridação In Situ Fluorescente) ou MLPA (Multiplex
Ligation-dependent Probe Amplification) para pesquisa de deleção da região 15q11.2
b. Se FISH (Hibridação In Situ Fluorescente) ou MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe
Amplification) forem normais, realizar Análise de Microssatélites para pesquisa de dissomia
uniparental da região 15q11.2.
3. Para confirmação diagnóstica em pacientes sintomáticos com suspeita de Síndrome de
Angelman e teste de metilação normal, realizar a pesquisa de mutações nos éxons do UBE3A
por Sequenciamento bidirecional pelo método analítico de Sanger ou Sequenciamento de
Nova Geração dos éxons do gene UBE3A.
110.30 - SINDROME DE COWDEN
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com macrocefalia e pelo menos
um dos seguintes critérios:
a. Pelo menos um câncer do espectro da Síndrome de Cowden (câncer de mama, câncer de
endométrio, câncer de tireoide folicular);
b. Pelo menos uma lesão benigna típica da Síndrome de Cowden entendida como presença
de pelo menos um dos itens abaixo:



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i. múltiplos hamartomas gastrointestinais;


ii. ganglioneuromas;
iii. pigmentação macular da glande do pênis;
iv. um triquilemoma comprovado por biópsia;
v. múltiplas queratoses palmo-plantares;
vi. papilomatose multifocal ou extensa de mucosa oral;
vii. inúmeras pápulas faciais.
c. Com diagnóstico de transtorno do espectro autista.
2. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos sem macrocefalia com
diagnóstico atual ou prévio de pelo menos três lesões benignas ou malignas da Síndrome de
Cowden entendida como presença de pelo menos três dos itens abaixo:
a. Câncer de mama;
b. Câncer de endométrio;
c. Câncer de tireoide folicular;
d. Múltiplos hamartomas gastrointestinais;
e. Ganglioneuromas;
f. Pigmentação macular da glande do pênis;
g. Triquilemoma comprovado por biópsia;
h. Múltiplas queratoses palmo-plantares;
i. Papilomatose multifocal ou extensa de mucosa oral;
j. Inúmeras pápulas faciais.
3. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com diagnóstico atual ou prévio
de pelo menos quatro dos critérios menores da Síndrome de Cowden (Carcinoma de células
renais, Câncer de cólon, Câncer de tireóide papilífero, ≥3 Acantoses esofágicas glicogênicas,
lipomas, lipomatose testicular, adenoma de tireoide, nódulo de tireoide ou bócio
multinodular de tireoide, anomalias vasculares incluindo múltiplas anomalias venosas
intracranianas de desenvolvimento, Déficit cognitivo com QI ≤75, transtorno do espectro
autista).
4. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com um câncer do espectro da
Síndrome de Cowden (câncer de mama, câncer de endométrio, câncer de tireoide folicular) e
mais três das lesões menores da Síndrome de Cowden (Carcinoma de células renais, Câncer
de cólon, Câncer de tireóide papilífero, ≥3 Acantoses esofágicas glicogênicas, lipomas,
lipomatose testicular, adenoma de tireoide, nódulo de tireoide ou bócio multinodular de
tireoide, anomalias vasculares incluindo múltiplas anomalias venosas intracranianas de
desenvolvimento, Déficit cognitivo com QI ≤ 75, transtorno do espectro autista).



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5. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com diagnóstico atual ou prévio
de uma lesão benigna típica da Síndrome de Cowden (múltiplos hamartomas
gastrointestinais, ganglioneuromas, pigmentação macular da glande do pênis,
triquilemomas, múltiplas queratoses palmo-plantares, papilomatose de mucosa oral,
inúmeras pápulas faciais) e mais três das lesões menores da Síndrome de Cowden
(Carcinoma de células renais, Câncer de cólon, Câncer de tireoide papilífero, ≥ 3 Acantoses
esofágicas glicogênicas, lipomas, lipomatose testicular, adenoma de tireoide, nódulo de
tireoide ou bócio multinodular de tireoide, anomalias vasculares incluindo múltiplas
anomalias venosas intracranianas de desenvolvimento, Déficit cognitivo com QI ≤ 75,
transtorno do espectro autista).
6. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com diagnóstico de
Bannayan-Riley-Ruvalcaba ou doença de Lhermitte-Duclos no adulto.
7. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos sem macrocefalia com
diagnóstico atual ou prévio de pelo menos dois triquilemomas comprovados por biópsia.
8. Cobertura obrigatória para indivíduos maiores de 18 anos, diagnosticados ou não com
câncer, com ou sem achados clínicos da Síndrome de Cowden, independente do sexo,
quando houver mutação deletéria em PTEN em familiar de 1º, 2º ou 3º graus.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Sequenciamento bidirecional pelo método de Sanger ou Sequenciamento de Nova
Geração dos éxons do gene PTEN.
2. Se o item anterior for negativo, realizar MLPA.
3. Se os itens anteriores forem negativos, investigar mutações na região promotora do gene
por Sequenciamento bidirecional pelo método de Sanger ou outro método..
OBS 1: Nas pacientes em que forem encontradas mutações patogênicas ou provavelmente
patogênicas no gene PTEN, mesmo que assintomáticas, a mastectomia e a histerectomia
redutoras de risco, bem como a reconstrução das mamas são de cobertura obrigatória da
mesma forma que a cobertura prevista para pacientes com diagnóstico de câncer, quando
indicado pelo médico assistente. Caso a beneficiária não deseje realizar mastectomia a
ressonância magnética das mamas anual é de cobertura obrigatória.
Referências Bibliográficas:
1. Euhus DM, Robinson L. Genetic predisposition syndromes and their management. Surg
Clin North Am. 2013; 93(2):341-62. doi: 10.1016/j.suc.2013.01.005. Epub 2013 Feb 11.
2. Hampel H, Bennett RL, Buchanan A, Pearlman R, Wiesner GL. A practice guideline from the
American College of Medical Genetics and Genomics and the National Society of Genetic
Counselors: referral indications for cancer predisposition assessment. Genet Med. 2015
Jan;17(1):70-87. doi: 10.1038/gim.2014.147. Epub 2014 Nov 13.
1. Jelsig AM1, Qvist N, Brusgaard K, Nielsen CB, Hansen TP, Ousager LB. Hamartomatous
polyposis syndromes: a review. Orphanet J Rare Dis. 2014 Jul 15;9:101. doi:
10.1186/1750-1172-9-101.



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2. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Clinical Practice Guidelines in


Oncology. Genetic/Familial High Risk Assessment: Breast and Ovarian. Version 2.2014.
Disponível em URL: www.nccn.org . Acessado em: 15 de fevereiro de 2015.
3. Pilarski R, Burt R, Kohlman W, Pho L, Shannon KM, Swisher E. Cowden syndrome and the
PTEN hamartoma tumor syndrome: systematic review and revised diagnostic criteria. J Natl
Cancer Inst. 2013 Nov 6;105(21):1607-16. doi: 10.1093/jnci/djt277. Epub 2013 Oct 17.
110.31 - SÍNDROME DE HIPOFOSFATASIA
1. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de pacientes sintomáticos com
quadro clínico e radiológico compatível com alguma das formas de apresentação da doença
com ou sem histórico familiar, com dosagem sérica de fosfatase alcalina diminuída, quando
os seus genitores ou o indivíduo sintomático desejarem uma gestação.
Método analítico:
1. Sequenciamento bidirecional por Sanger ou Sequenciamento de Nova Geração dos éxons
do gene TNSAP.
110.32 - SÍNDROME DE LI-FRAUMENI
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com diagnóstico atual ou prévio
de sarcoma antes dos 45 anos e história familiar de câncer em um familiar de 1º grau antes
dos 45 anos e mais um caso de câncer em um familiar de 1º ou 2º graus do mesmo lado da
família com câncer antes dos 45 anos ou sarcoma em qualquer idade.
2. Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico atual ou prévio de tumor
característico da Síndrome de Li-Fraumeni (Sarcoma de partes moles, osteossarcoma, tumor
de Sistema Nervoso Central, câncer de mama, carcinoma adrenocortical, leucemia,
adenocarcinoma de pulmão) antes dos 46 anos quando preenchido um dos seguintes
critérios:
a. Diagnóstico de outro tumor primário no mesmo indivíduo típico da Síndrome de
Li-Fraumeni (Sarcoma de partes moles, osteossarcoma, tumor de SNC, câncer de mama,
carcinoma adrenocortical, leucemia, adenocarcinoma de pulmão);
b. Um familiar de 1º ou 2º graus com câncer antes dos 56 anos;
c. Um familiar de 1º ou 2º graus com múltiplos tumores primários característicos da
Síndrome de Li-Fraumeni (Sarcoma de partes moles, osteossarcoma, tumor de Sistema
Nervoso Central, câncer de mama, carcinoma adrenocortical, leucemia, adenocarcinoma de
pulmão). Se o caso índice tiver sido diagnosticado com câncer de mama, o familiar deverá ter
desenvolvido outro tumor do espectro Li-fraumeni diferente de câncer de mama.
3. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com diagnóstico atual ou prévio
de carcinoma adrenocortical em qualquer idade e independente da história familiar de
câncer.
4. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com diagnóstico atual ou prévio
de carcinoma de plexo coróide em qualquer idade e independente da história familiar de
câncer.



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5. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com diagnóstico atual ou prévio
de rabdomiosarcoma anáplasico em qualquer idade e independente da história familiar de
câncer.
6. Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de câncer de mama ≤ 35 anos de
idade.
7. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético e teste da mutação familiar dos
familiares de 1º, 2º ou 3º graus assintomáticos quando o diagnóstico molecular de Síndrome
de Li-Fraumeni tiver sido confirmado na família.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
Para pacientes enquadrados nos itens 1, 2, 3, 4 e 5:
1. Análise da mutação específica p.Arg337His no gene TP53.
2. Se o item anterior for negativo, realizar Sequenciamento bidirecional por Sanger ou
Sequenciamento de Nova Geração dos éxons do gene TP53.
3. Se o item anterior for negativo, realizar pesquisa de rearranjos por MLPA.
Para pacientes enquadrados no item 6:
1. Realizar inicialmente a pesquisa de mutação dos genes BRCA1 e BRCA2 conforme método
escalonado descrito na diretriz específica de BRCA1 e BRCA2.
2. Não sendo identificadas mutações nos genes BRCA1 e/ou BRCA2, realizar a mutação
específica Arg337His no gene TP53.
3. Se a análise da mutação p.Arg337His for negativa, realizar Sequenciamento bidirecional
por Sanger ou Sequenciamento de Nova Geração dos éxons do gene TP53.
4. Se o item anterior for negativo, realizar pesquisa de rearranjos por MLPA.
Para pacientes enquadrados no item 7:
1. Nos casos de Síndrome de Li-Fraumeni em que a mutação genética já tenha sido
identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica já identificada.
OBS 1: Nos pacientes em que forem encontradas mutações patogênicas ou provavelmente
patogênicas do domínio de ligação do gene TP53 (mutações clássicas), mesmo que
assintomáticos, a mastectomia redutora de risco, bem como a reconstrução das mamas são
de cobertura obrigatória da mesma forma que a cobertura prevista para pacientes com
diagnóstico de câncer, quando indicado pelo médico assistente. Caso a beneficiária não
deseje realizar mastectomia a ressonância magnética das mamas anual é de cobertura
obrigatória. Para portadoras da mutação p.Arg337His de TP53 a ressonância magnética das
mamas anual é de cobertura obrigatória.
110.33 - SÍNDROME DE LYNCH – CÂNCER COLORRETAL NÃO POLIPOSO
HEREDITÁRIO (HNPCC)
1. Cobertura obrigatória para pacientes com câncer colorretal que preencham um dos
Critérios de Bethesda listados abaixo:
a. Paciente diagnosticado com câncer colorretal com menos de 50 anos;



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b. Presença de pelo menos 2 tumores colorretais sincrônicos, metacrônicos ou pelo menos 2


outras neoplasias extracolônicas associadas à Síndrome de Lynch (HNPCC) diagnosticadas
em qualquer idade;
c. Paciente diagnosticado com câncer colorretal com instabilidade de microssatélites de alto
grau (MSI-H) diagnosticado com menos de 60 anos;
d. Paciente diagnosticado com câncer colorretal com um ou mais parentes de 1º grau
acometidos por neoplasias associadas à Síndrome de Lynch (HNPCC), sendo uma destas
diagnosticada antes dos 50 anos;
e. Paciente diagnosticado com câncer colorretal com dois ou mais parentes de 1º grau
acometidos por neoplasias associadas à Síndrome de Lynch (HNPCC) independentemente da
idade.
2. Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de tumores do espectro da
Síndrome de Lynch (adenocarcinoma colorretal, adenocarcinoma de endométrio, carcinoma
urotelial [ureter e de pelve-renal], adenocarcinoma de ovário, adenocarcinoma gástrico;
câncer de intestino delgado; glioblastoma; adenocarcinoma sebáceo; câncer do trato biliar e
câncer de pâncreas) desde que preenchidos todos os critérios de Amsterdam II para a
história familiar.
Critérios de Amsterdam II :
a. Três membros do mesmo lado da família, dois dos quais sejam parentes de 1º grau, com
câncer do espectro da S. Lynch (conforme descrito acima);
b. Duas gerações sucessivas acometidas;
c. Um desses familiares com câncer diagnosticado com menos de 50 anos;
d. Excluído o diagnóstico de polipose adenomatosa familiar.
3. Cobertura obrigatória para mulheres com adenocarcinoma de endométrio diagnosticado
com 50 anos ou menos, mesmo que isoladamente e independente de história familiar.
4. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético e teste da mutação familiar de
familiares de 1º, 2º e 3º graus após o diagnóstico molecular de mutação patogênica ou
provavelmente patogênica no caso índice.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Nos casos em que a mutação já foi identificada na família, realizar apenas a pesquisa da
mutação específica.
2. No caso de pacientes enquadrados nos critérios 1 e 3:
2.1. Realizar Imunohistoquímica (IHQ) para MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2;
I. No caso de imunohistoquímica proficiente (todos os quatro marcadores presentes no
tumor), realizar instabilidade de microssatélites.
a. Se não houver instabilidade de microssatélite em nenhum dos cinco marcadores
encerra-se a investigação.
b. Se instabilidade alta (2 em 5 marcadores instáveis), realizar sequenciamento de nova
geração NGS para MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2*.



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c. Se o item anterior for negativo realizar MLPA para pesquisa de rearranjos MLH1 e MSH2
d. Se o item anterior for negativo realizar MLPA para pesquisa de rearranjos MSH6 e EPCAM
II. Se houver perda de expressão da proteína MLH1 ou MLH1+PMS2 na IHQ, realizar
pesquisa da mutação V600E do gene BRAF ou metilação do promotor do gene MLH1 no
tumor para diferenciar instabilidade de origem somática ou hereditária
a. Na ausência de mutação V600E do gene BRAF ou na ausência de metilação do promotor
do gene MLH1, realizar sequenciamento de nova geração NGS para MLH1, MSH2, MSH6 e
PMS2*.
b. Se o item anterior for negativo realizar MLPA para pesquisa de rearranjos MLH1 e MSH2
c. Se o item anterior for negativo realizar MLPA para pesquisa de rearranjos MSH6 e EPCAM
III. Se houver perda de expressão da proteína MSH2 ou MSH6 ou PMS2 ou dos quatro
marcadores na IHQ, realizar Sequenciamento de Nova Geração para MLH1, MSH2, MSH6 e
PMS2.
a. Se o item anterior for negativo realizar MLPA para pesquisa de rearranjos MLH1 e MSH2
b. Se o item anterior for negativo realizar MLPA para pesquisa de rearranjos MSH6 e EPCAM
c. Se resultado da investigação do item anterior for negativo, realizar MLPA para MLH1;
3. No caso de pacientes enquadrados no critério 2:
a. Realizar Sequenciamento de Nova Geração envolvendo os genes MLH1, MSH2, MSH6,
PMS2 e EPCAM.
b. Se o item anterior for negativo realizar MLPA para pesquisa de rearranjos MLH1 e MSH2
c. Se o item anterior for negativo realizar MLPA para pesquisa de rearranjos MSH6 e EPCAM
OBS 1: Nos pacientes em que forem encontradas mutações patogênicas ou provavelmente
patogênicas nos genes acima, mesmo que assintomáticos, a histerectomia e a
salpigo-ooforectomia redutoras de risco, devem ser discutidas entre a paciente e seu médico
assistente e caso optem pelas cirurgias estas devem ser de cobertura obrigatória da mesma
forma que a cobertura prevista para pacientes com diagnóstico de câncer. Pacientes com
mutação patogênica nos genes MLH1 ou MSH2 ou EPCAM devem realizar colonoscopia a
cada 1 ou 2 anos a partir dos 20 a 25 anos ou 2 a 5 anos antes do caso mais jovem
identificado na família. Pacientes com mutação patogênica nos genes MSH6 ou PMS2
devem realizar colonoscopia a cada 1 ou 2 anos a partir dos 25 a 30 anos ou 2 a 5 anos antes
do caso mais jovem identificado na família.
(*) OBS 2: O gene PMS2 apresenta pseudogenes de alta similaridade, dificultando o estudo
genético. O uso das técnicas usuais pode levar a falsos-positivos e falsos-negativos. O
método utilizado para estudo desse gene deve ser o PCR de longa distância (long-range
PCR), seguido de sequenciamento por NGS ou Sanger.
Referências Bibliográficas:
1. Gould-Suarez M1, El-Serag HB, Musher B, Franco LM, Chen GJ. Cost-effectiveness and
diagnostic effectiveness analyses of multiple algorithms for the diagnosis of Lynch
syndrome. Dig Dis Sci. 2014 Dec;59(12):2913-26.



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2. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Clinical Practice Guidelines in


Oncology. Genetic/Familial High Risk Assessment: Colorectal . Version 2.2014. Disponível em
URL: www.nccn.org. Acessado em: 19 de fevereiro de 2015.
110.34 - SÍNDROME DE MARFAN
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com escore sistêmico ≤ 7 quando
preenchido apenas um dos critérios abaixo (caso o paciente preencha ambos os critérios
abaixo, a cobertura do diagnóstico molecular não é obrigatória):
a. Ectopia Lentis: Subluxação ou Luxação de cristalino;
b. Dilatação da raiz da aorta com ecocardiograma que demonstre escore Z ≥ 2 em pacientes
acima de 20 anos ou Z ≥ 3 em pacientes abaixo de 20 anos.
Cálculo do Escore Sistêmico:
Sinal do punho e do polegar – 3 (punho ou polegar – 1)
Peito carenado – 2 (peito escavado ou assimetria de tórax – 1)
Deformidade dos pés – 2 (pés planos – 1)
Pneumotórax – 2
Ectasia dural – 2
Protrusão acetabular – 2
Relação Segmento Superior/Segmento Inferior reduzida e Relação Envergadura/Estatura
aumentada e escoliose leve – 1
Escoliose ou cifose toracolombar – 1
Extensão reduzida do cotovelo – 1
Características faciais (3/5) – 1 (dolicocefalia, enoftalmia, fendas palpebrais com inclinação
para baixo, hipoplasia malar, retrognatia)
Estrias na pele – 1
Miopia > 3 dpt – 1
Prolapso de valva mitral (todos os tipos) – 1
Total = 20 pontos; escore ≥ 7 indica envolvimento sistêmico; SS/SI = razão do segmento
superior/segmento inferior.
2. Cobertura obrigatória para indivíduos assintomáticos em risco de herdarem a mutação e
de desenvolverem a Síndrome Marfan que apresentem familiares de 1º, 2º ou 3º graus
confirmados por análise molecular.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Nos casos em que a mutação genética já tenha sido identificada na família, realizar apenas
a pesquisa da mutação específica.
2. Pesquisa de mutação no gene FBN1 por Sequenciamento de Nova Geração
3. Se não for possível realizar o Sequenciamento de Nova Geração, realizar o
Sequenciamento bidirecional por Sanger

4. Nos casos em que o diagnóstico não for estabelecido através do item anterior, realizar



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MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) para o gene FBN1.

Referências Bibliográficas:
1. Escore sistêmico: http://www.marfan.org/dx/score. Acessado em 19 de março de 2015
2. Arslan-Kirchner M, Arbustini E, Boileau C, Child A, Collod-Beroud G, De Paepe A, Epplen J,
Jondeau G, Loeys B, Faivre L. Clinical utility gene card for: Marfan syndrome type 1 and
related phenotypes [FBN1]. Eur J Hum Genet. 2010 Sep;18(9). doi: 10.1038/ejhg.2010.42.
Epub 2010 Apr 7.
110.35 - SÍNDROME DE NOONAN
1. Cobertura obrigatória para pacientes do sexo feminino com ou sem histórico familiar da
doença, quando o paciente apresentar manifestações clínicas sugestivas da doença e
excluída a Síndrome de Turner.
2. Cobertura obrigatória para pacientes do sexo masculino com ou sem histórico familiar da
doença, quando o paciente apresentar manifestações clínicas sugestivas da doença.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Realizar Sequenciamento de Nova Geração envolvendo os genes PTPN1, SOS1, RAF1, RIT1
e KRAS.
2. No caso de não estar disponível o Sequenciamento de Nova Geração, realizar
Sequenciamento por Sanger de maneira escalonada, conforme descrito abaixo:
a. Sequenciamento bidirecional por Sanger dos éxons do gene PTPN11.
b. Sequenciamento bidirecional por Sanger dos éxons do gene SOS1.
c. Sequenciamento bidirecional por Sanger dos éxons do gene RAF1.
d. Sequenciamento bidirecional por Sanger dos éxons do gene RIT1.
e. Sequenciamento bidirecional por Sanger dos éxons do gene KRAS.
110.36 - SÍNDROME DE RETT
1. Cobertura obrigatória para pacientes do sexo feminino e que apresentem inicialmente um
período de desenvolvimento normal e um período de regressão
do desenvolvimento neuropsicomotor seguido por recuperação parcial ou estabilização e
que se enquadrem em um dos itens abaixo:
a. Para as pacientes com Síndrome de Rett Clássica que preencham todos os critérios do
Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II;
b. Para as pacientes com Síndrome de Rett Atípica que preencham pelo menos 2 critérios do
Grupo I e 5 do Grupo III.
Grupo I (Critérios principais):
a. Perda total ou parcial de habilidades manuais intencionais adquiridas ao longo
b. Perda total ou parcial de fala ou habilidades de comunicação adquiridas ao longo do
desenvolvimento, como a lalação;
c. Alterações de marcha: dispraxia ou ausência da habilidade;
d. Movimentos estereotipados de mão.



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Grupo II (Critérios de exclusão):


a. Diagnóstico prévio de lesão cerebral secundária a trauma perinatal ou pósnatal, doenças
neurometabólicas ou infecções com sequelas neurológicas;
b. Desenvolvimento neuropsicomotor com atraso importante nos primeiros 6 meses de vida,
sem aquisição de marcos de desenvolvimento.
Grupo III (Critérios de apoio):
a. Distúrbios respiratórios (apnéia e/ou hiperpnéia) quando a paciente encontrase acordada;
b. Bruxismo quando a paciente encontra-se acordada;
c. Distúrbios de padrão de sono;
d. Tônus muscular alterado;
e. Distúrbios vasomotores periféricos;
f. Cifose e/ou escoliose;
g. Déficit de crescimento;
h. Mãos e pés pequenos e frios;
i. Risos ou gritos sem motivação aparente;
j. Pouca resposta a estímulos dolorosos;
k. Comunicação intensa com o olhar.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Realizar Sequenciamento de Nova Geração ou Sanger de toda região codificante do gene
MECP2;
2. Caso não tenha sido identificada mutação patogênica no item anterior, realizar análise de
deleções e duplicações no gene MECP2 por MLPA.
Referências Bibliográficas:
1. Neul JL, Kaufmann WE, Glaze DG, Christodoulou J, Clarke AJ, Bahi-Buisson N, Leonard H,
Bailey ME, Schanen NC, Zappella M, Renieri A, Huppke P, Percy
AK. Rett syndrome: revised diagnostic criteria and nomenclature. Ann Neurol. 2010;68:944–
50. [PMC free article] [PubMed]. Acesso em 31 de março de 2015
2. Northrup H, Koenig MK, Au KS. Tuberous Sclerosis Complex. 1999 Jul 13 [Updated 2011
Nov 23]. In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, et al., editors.
GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2015.
Available from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1220/.
3. Orphanet http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Expert=778. Acesso em 31
de março de 2015
110.37 - SÍNDROME DE WILLIAMS-BEUREN
1. Cobertura obrigatória para pacientes com suspeita de Williams-Beuren (del7q11) que
apresentem manifestações clínicas sugestivas da doença (fenótipo).
Método de análise utilizado de forma escalonada:

1. Preferencialmente por MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification), ou



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 277

FISH (Hibridação In Situ Fluorescente) quando o MLPA

(Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) não estiver disponível.


2. No caso em que o diagnóstico não tenha sido confirmado através da Hibridação in situ
fluorescente (FISH), realizar MLPA (Multiplex Ligationdependent
Probe Amplification).
110.38 - SÍNDROME DO CÂNCER GÁSTRICO DIFUSO HEREDITÁRIO
1. Cobertura obrigatória para indivíduos de ambos os sexos com diagnóstico de câncer
gástrico difuso e com pelo menos um familiar de 1º, 2º ou 3º graus com câncer gástrico
difuso, sendo um deles com diagnóstico em idade ≤ 50 anos
2. Cobertura obrigatória para indivíduos de ambos os sexos com diagnóstico de câncer
gástrico difuso com pelo menos dois familiares de 1º ou 2º graus com câncer gástrico difuso
em qualquer idade.
3. Cobertura obrigatória para indivíduos de ambos os sexos com diagnóstico de câncer
gástrico difuso em idade ≤ 40 anos.
4. Cobertura obrigatória para indivíduos de ambos os sexos com diagnóstico de câncer
gástrico difuso e um caso de carcinoma de mama do tipo lobular sendo pelo menos um
deles diagnosticado em idade ≤ 50 anos.
5. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético dos familiares de 1º, 2º ou 3º graus
assintomáticos quando o diagnóstico molecular de Síndrome do Câncer Gástrico Difuso
Hereditário tiver sido confirmado na família.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Nos casos em que a mutação já foi identificada na família, realizar apenas a pesquisa da
mutação específica.
2. Sequenciamento de Nova Geração dos éxons do gene CDH1.
3. Nos casos em que o Sequenciamento de Nova Geração não estiver disponível, realizar o
Sequenciamento bidirecional por Sanger do gene CDH1.
4. Nos casos em que o diagnóstico não for estabelecido através dos itens anteriores, realizar
MLPA (Multiple Ligation Dependent Probe Amplification) do gene CDH1.
OBS 1: Nos pacientes em que forem encontradas mutações patogênicas ou provavelmente
patogênicas no gene CDH1, mesmo que assintomáticos, a mastectomia redutora de risco e
gastrectomia total, bem como a reconstrução das mamas são de cobertura obrigatória da
mesma forma que a cobertura prevista para pacientes com diagnóstico de câncer, quando
indicado pelo médico assistente. Caso a beneficiária não deseje realizar mastectomia a
ressonância magnética das mamas anual é de cobertura obrigatória.
Referências Bibliográficas:
1. Fitzgerald RC, Hardwick R, Huntsman D, Carneiro F, Guilford P, Blair V, Chung DC, Norton J,
Ragunath K, Van Krieken JH, Dwerryhouse S, Caldas C;International Gastric Cancer Linkage
Consortium. Hereditary diffuse gastric cancer: updated consensus guidelines for clinical



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 278

management and directions for future research. J Med Genet. 2010 Jul;47(7):436-44.

2. Oliveira C, Pinheiro H, Figueiredo J, Seruca R, Carneiro F. Familial gastric cancer: genetic


susceptibility, pathology, and implications for management. Lancet Oncol. 2015
Feb;16(2):e60-e70.
110.39 - SÍNDROMES DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS SUBMICROSCÓPICAS
NÃO RECONHECÍVEIS CLINICAMENTE (ARRAY)
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com cariótipo normal e suspeita
clínica de anomalias cromossômicas submicroscópicas quando preenchidos pelo menos
dois dos seguintes critérios:
a. Deficiência intelectual ou atraso neuropsicomotor;
b. Presença de pelo menos uma anomalia congênita maior ou pelo menos três menores;
c. Baixa estatura ou déficit pondero-estatural.
2. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com cariótipo alterado quando
preenchidos um dos seguintes critérios:
a. Cromossomo marcador;
b. Translocações ou inversões cromossômicas aparentemente balanceadas identificadas
pelo cariótipo com fenótipo anormal;
c. Presença de material cromossômico adicional de origem indeterminada;
d. Presença de alteração cromossômica estrutural (para determinar tamanho e auxiliar na
correlação genótipo-fenótipo).
3. Cobertura obrigatória para aconselhamento genético dos pais em que tenha sido
identificada uma variante de significado incerto no CGH-Array (Hibridização Genômica
Comparativa) ou SNP-array (Polimorfismo de um único nucleotídeo) no caso índice.
4. Cobertura obrigatória para aconselhamento genético dos pais em que tenha sido
identificada uma variação no CGH-Array (Hibridização Genômica Comparativa) por provável
micro-rearranjo (translocação equilibrada ou inversões) no caso índice.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
Nos pacientes enquadrados nos itens 1 e 2 e 3:
1. Realizar CGH- Array (Hibridização Genômica Comparativa) ou SNP-array (Polimorfismo de
um único nucleotídeo) do caso índice.
2. Em caso de se identificar uma variante de significado incerto, a cobertura será obrigatória
de CGH- Array (Hibridização Genômica Comparativa) ou SNP-array (Polimorfismo de um
único nucleotídeo) dos pais do caso índice.
Nos pacientes (pais do caso índice) enquadrados no item 4:
1. Realizar cariótipo.
2. Nos casos em que o diagnóstico não for confirmado através do item anterior, realizar FISH
(Hibridação In Situ Fluorescente).



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110.40 - SÍNDROMES DE DELEÇÕES SUBMICROSCÓPICAS RECONHECÍVEIS


CLINICAMENTE
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com suspeita clínica de
Wolf-Hirschhorn (del4p) ou Cri du Chat (del5p) ou Deleção 1p36 ou Smith-Magenis
(del17p11) ou Deleção 22q11 ou Miller-Dieker (del17p13) ou WAGR(del11p13), quando
preenchidos todos os seguintes critérios:
a. apresente cariótipo normal;
b. manifestações clínicas sugestivas da doença (fenótipo).
2. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de familiar com cariótipo normal e
que possuam parentes de 1o e 2o graus com diagnóstico molecular ou citogenético
(Cariótipo ou FISH - Hibridação In Situ Fluorescente) de Wolf-Hirschhorn (del4p) ou Cri du
Chat (del5p) ou Deleção 1p36 ou Smith-Magenis (del17p11) ou Deleção 22q11 ou
Miller-Dieker (del17p13) ou WAGR (del11p13).
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. A tecnologia utilizada para o teste deve ser projetada para detectar a deleção da região
crítica para a doença por FISH (Hibridação In Situ Fluorescente) ou MLPA (Multiplex
Ligation-dependent Probe Amplification).
2. Nos casos em que o diagnóstico não tenha sido confirmado através dos métodos
analíticos anteriores, realizar CGH- Array (Hibridização Genômica Comparativa) ou SNP-array
(Polimorfismo de um único nucleotídeo).
110.41 - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com manifestações clínicas
sugestivas de Transtorno do Espectro Autista, quando presentes pelo menos um dos
critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:
Grupo I:
a. Deficiência intelectual;
b. Crises convulsivas;
c. Malformação do Sistema Nervoso Central;
d. Dismorfias;
e. Microcefalia ou macrocefalia.
Grupo II:
a. Autismo isolado;
b. Alterações identificadas no cariótipo;
c. Síndrome do X-Frágil.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Excluir anomalias cromossômicas no cariótipo e Síndrome do X Frágil
2. Se não forem encontradas alterações no item anterior realizar CGH- Array (Hibridização
Genômica Comparativa) ou SNP-array do caso índice.



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3. Em caso de se identificar uma variante de significado incerto, a cobertura será obrigatória


de CGH-Array (Hibridização Genômica Comparativa) ou SNP-array dos pais do caso índice.
Referências Bibliográficas:
1. Primeiras diretrizes clínicas na saúde suplementar – versão preliminar / organizado por
Agência Nacional de Saúde Suplementar, Associação Médica Brasileira. – Rio de Janeiro: ANS,
2009.
http://www.ans.gov.br/portal/upload/biblioteca/Primeiras_Diretrizes_Clinicas.pdf
2. Clinical Utility Gene Card: European Journal of Human Genetics.
http://www.nature.com/ejhg/archive/categ_ genecard_012013.html
3. GeneReviews™. Pagon RA, Adam MP, Bird TD, et al., editors. Seattle (WA): University of
Washington, Seattle; 1993-2013. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1116/
4. OMIM® Online Mendelian Inheritance in Man® An Online Catalog of Human Genes and
Genetic Disorders Updated 6 December 2013. http://www.omim.org/
5. Aoki et al. Gain-of-function mutations in RIT1 cause Noonan syndrome, a RAS/MAPK
pathway síndrome. Am J Hum Genet. 2013 Jul 11;93(1):173-80.
110.42 - SÍNDROME DE PEUTZ-JEGHERS
1. Cobertura obrigatória da análise genética para pacientes com pelo menos duas das
seguintes características:
a. lesões peri-orais, orais, genitais e/ou digitais hiperpigmentadas
b. 2 ou mais pólipos gastro-intestinais hamartomatosos de Peutz-Jeghers confirmados por
histologia
c. familiar de 1º, 2º, ou 3º grau com diagnóstico clínico de Síndrome de Peutz-Jeghers.
2. Cobertura obrigatória para familiares de 1º, 2º, ou 3º grau de um indivíduo com mutação
germinativa patogênica identificada no gene STK11.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Nos casos em que a mutação genética já foi identificada na família, realizar apenas a
pesquisa da mutação específica.
2. Nos casos de pacientes com suspeita clínica ou diagnóstico clínico conforme critérios
acima,
a. Sequenciamento de Nova Geração (NGS) de toda região codificadora e das junções
intron-exon do gene STK11 e se NGS não estiver disponível realizar sequenciamento
bidirecional de toda região codificadora e das junções intron-exon por Sanger;
b. Em caso de resultado negativo no item 3.2.a, realizar MLPA do gene STK11. Deleções de
um éxon simples devem ser confirmadas por um procedimento independente.
OBS 1: Nas pacientes femininas em que forem encontradas mutações patogênicas no gene
STK11, mesmo que assintomáticas, a salpingo-ooforectomia redutora de risco é de cobertura
obrigatória da mesma forma que a cobertura prevista para pacientes com diagnóstico de
câncer, quando indicado pelo médico assistente. Da mesma forma, em todos pacientes de
ambos sexos portadores de mutação patogênica de STK11, mesmo que assintomáticos, a



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colonoscopia e esofagoduodenoscopia periódicas são de cobertura obrigatória e devem ser


realizadas conforme indicado pelo médico assistente.

Referências:
1 - NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) Genetic/Familial
High-Risk Assessment: Colorectal Version 2.2015. Disponível em: www.NCCN.org
2 – Syngal S, Brand RE, Church JM, Giardiello JM, Hampel HL, Burt RW. ACG Clinical
Guideline: Genetic Testing and Management of Hereditary Gastrointestinal Cancer
Syndromes. Am J Gastroenterol 2015; 110:223–262.
110.43 - SÍNDROME DE POLIPOSE JUVENIL
1. Cobertura obrigatória de realização da análise genética para pacientes com pelo menos
uma das seguintes características:
a. pelo menos 5 pólipos juvenis do colon e/ou reto confirmados por histologia;
b. qualquer número de pólipos juvenis quando localizados no trato gastro-intestinal
excluindo-se colon e/ou reto confirmados por histologia;
c. qualquer número de pólipos juvenis quando localizados no trato gastro-intestinal
confirmados por histologia em indivíduo com história familiar de síndrome de polipose
juvenil.
2. Cobertura obrigatória para familiares de 1º, 2º, ou 3º grau de um indivíduo com mutação
germinativa patogênica identificada nos genes BMPR1A ou SMAD4 (MADH4).
Método de análise genética utilizado de forma escalonada:
1. Nos casos em que a mutação genética já foi identificada na família, realizar apenas a
pesquisa da mutação específica. Se houver na família uma mutação em SMAD4 o teste de
um indivíduo em risco deve idealmente ser realizado nos primeiros 6 meses de vida devido
ao risco de telangiectasia hemorrágica hereditária.
2. Nos casos de pacientes com suspeita clínica ou diagnóstico clínico conforme critérios
acima, realizar
a. Sequenciamento de Nova Geração do promotor, de toda região codificadora e das junções
intron-exon dos genes BMPR1A e SMAD4. Se o Sequenciamento de Nova Geração não
estiver disponível realizar Sequenciamento bidirecional do promotor, de toda região
codificadora e das junções intron-exon por Sanger destes genes;
b. Em caso de resultado negativo no item “a” realizar MLPA de BMPR1A e SMAD4. Deleções
de um éxon simples devem ser confirmadas por um procedimento independente.
OBS. 1: Nos pacientes em que forem encontradas mutações patogênicas nos genes BMPR1A
ou SMAD4, mesmo que assintomáticos, a colonoscopia e esofagoduodenoscopia periódicas
são de cobertura obrigatória e devem ser realizadas conforme indicado pelo médico
assistente.
Referências:



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 282

1 - NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) Genetic/Familial


High-Risk Assessment: Colorectal Version 2.2015. Disponível em: www.NCCN.org
2 – Syngal S, Brand RE, Church JM, Giardiello JM, Hampel HL, Burt RW. ACG Clinical
Guideline: Genetic Testing and Management of Hereditary Gastrointestinal Cancer
Syndromes. Am J Gastroenterol 2015; 110:223–262.
3 – Hampel H, Bennett RL, Buchanan A, Pearlman R, Wiesner GL, et al. A practice guideline
from the American College of Medical Genetics and Genomics and the National Society of
Genetic Counselors: referral indications for cancer predisposition assessment. Genetics in
Medicine, advance online publication 13 November 2014.
4 - Howe J, Sayed M, Ahmed A, Ringold J, Larsen-Haidle J, Merg A, Mitros F, Vaccaro C,
Petersen G, Giardiello F, Tinley S, Aaltonen L, Lynch H. The prevalence of MADH4 and
BMPR1A mutations in juvenile polyposis and absence of BMPR2, BMPR1B and ACVR1
mutations. J Med Genet. 2004 Jul; 41(7): 484–491.
110.44 - RETINOBLASTOMA
1. Cobertura obrigatória da análise genética para pacientes de ambos os sexos com
diagnóstico de retinoblastoma unilateral ou bilateral.
2. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com retinoblastoma e ao menos
uma das seguintes características fenotípicas: atraso de desenvolvimento, retardo mental,
microcefalia, coloboma, microftalmia, hipoplasia de polegar.
3. Cobertura obrigatória para aconselhamento genético e análise molecular de familiares de
1º, 2º e 3º graus de indivíduos com mutações identificadas em RB1.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
I-Pacientes enquadrados no item 3 realizar apenas a análise da mutação específica
identificada na família.
II-Pacientes enquadrados no item 1
a. Sequenciamento de nova geração (NGS) no DNA constitutivo de toda a sequencia
codificadora e junções intron-éxon do gene RB1 ou alternativamente sequenciamento
bidirecional de toda a sequencia codificadora e junções intron-exon pelo método de Sanger
em caso de indisponibilidade de NGS.
b. Em caso de resultado negativo em “a” realizar MLPA (Multiplex Ligation-dependent
ProbeAmplification) para pesquisa de rearranjos gênicos em DNA constitutivo do gene RB1.
Deleções de um éxon simples devem ser confirmadas por um procedimento independente,
c. Em caso de resultado negativo no ítem “a” ou “b” realizar sequenciamento de nova
geração (NGS) no DNA tumoral (caso disponível) de toda a sequencia codificadora e junções
intron-exon do gene RB1 ou alternativamente sequenciamento bidirecional de toda a
sequencia codificadora e junções intron-exon pelo método de Sanger em caso de
indisponibilidade de NGS.
III-Pacientes enquadrados no item 2
a. Realizar o cariótipo com bandas GTG de alta resolução



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 283

b. Caso o paciente tenha cariótipo normal realizar o FISH ou aCGH para detecção de
microdeleções submicroscópicas.
c. Caso o diagnóstico não tenha sido estabelecido através dos itens a e b realizar análise
molecular conforme descrito no item II dos métodos diagnósticos escalonados deste
subitem.
Referências:
1- Dimaras H, Kimani H, Dimba EAO, Gronsdahl P, White A, Chan HSL, Gallie BL.
Retinoblastoma. Lancet 2012; 379: 1436–46.
2- Lohmann D, Scheffer H, Gaille B. Best Practice Guidelines for Molecular Analysis of
Retinoblastoma. EMQN 2002. Disponivel em:
http://www.emqn.org/emqn/digitalAssets/0/239_RB.pdf
3- Devarajan B, Prakash L, Kannan TR, Abraham AA, Kim U, Muthukkaruppan V, Vanniarajan A.
Targeted next generation sequencing of RB1 gene for the molecular diagnosis of
Retinoblastoma. BMC Cancer. 2015 Apr 28;15:320.
4- Lohmann DR, Gallie BL. Retinoblastoma. 2000. Jul 18 [Updatec 2015 Nov 19]. In: Pagon
RA, Adam MP, Ardinger HH, et al., editors. Genereviews [Internet]. Seattle (WA): University of
Washington, Seattle; 1993-2016. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/br/books/NBK1452/
5- Jones, Kenneth Lyons, and David W. Smith. 1997. Smith's recognizable patterns of human
malformation. Philadelphia: Saunders.
110.45 - SÍNDROME DE VON-HIPPEL-LINDAU
1. Cobertura obrigatória da análise genética para pacientes de ambos os sexos, que
apresentem pelo menos duas das seguintes características:
a. Um ou mais hemangioblastomas da retina ou de cérebro
b. Diagnóstico de carcinoma de células claras renais
c. Feocromocitomas adrenais ou extra-adrenais
d. Tumores de saco endolinfático
e. Tumores neuroendócrinos do pâncreas.
f. Familiar de primeiro grau com história sugestiva de VHL
2. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético e análise molecular dos familiares
de 1º, 2º ou 3º graus assintomáticos de um indivíduo com mutação do gene VHL.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Nos casos em que a mutação genética já tenha sido identificada na família, realizar apenas
a pesquisa da mutação específica.
2. Nos casos que preenchem os critérios 1 e 2, realizar sequenciamento de Nova Geração de
toda região codificante e junções intron-exon do gene VHL.
3. Quando não for possível realizar o Sequenciamento de Nova Geração, realizar o
Sequenciamento por Sanger de toda região codificante e junções intron-exon do gene VHL.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 284

4. Nos casos em que o diagnóstico não for estabelecido através dos itens acima, realizar
MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) para o gene VHL. Deleções de
um éxon simples devem ser confirmadas por um procedimento independente.
Referências Bibliográficas:
1 - Gene Review GeneReviews® - NCBI Bookshelf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books
/NBK1463/
2 - Binderup ML, Bisgaard ML, Harbud V, Møller HU, Gimsing S, Friis-Hansen L, Hansen Tv,
Bagi P, Knigge U, Kosteljanetz M, Bøgeskov L, Thomsen C, Gerdes AM, Ousager LB, Sunde L;
Danish vHL Coordination Group. Von Hippel-Lindau disease (vHL). National clinical guideline
for diagnosis and surveillance in Denmark. 3rd edition. Dan Med J. 2013 Dec;60(12):B4763.
110.46 - SÍNDROME DE GORLIN (SÍNDROME DE CARCINOMAS
BASOCELULARES NEVÓIDES)
1. Cobertura obrigatória para pacientes que preenchem pelo menos:
a. dois (2) dos critérios maiores e um (1) dos critérios menores ou
b. um (1) dos critérios maiores e três (3) dos critérios menores.
Critérios Maiores:
a. Calcificação lamelar da foice
b. Ceratocistos odontogênicos (com confirmação histopatológica)
c. Pits Palmares e/ou plantares (dois ou mais)
d. Carcinoma basocelular único diagnosticado antes dos 30 anos ou múltiplos carcinomas
basocelulares (>5 ao longo da vida)
e. Familiar de 1º grau com de Síndrome de Gorlin
Critérios Menores:
a. Meduloblastoma na infância (tumor primitivo do neuroectoderma - PNET);
b. Cistos pleurais ou linfomesentéricos;
c. Macrocefalia (perímetro cefálico acima do percentil 97 para idade);
d. Fenda labial e/ou palatina;
e. Anormalidade em costelas ou vertebras (costela extra ou bífida, vertebra bífida);
f. Polidactilia pré- ou pósaxial;
g. Fibromas cardiacos ou ovarianos;
h. Anomalias oculares (catarata, alterações pigmentares do epitélio da retina, defeitos de
desenvolvimento como estrabismo, cisto orbital, microftalmia, hipertelorismo).
2. Cobertura obrigatória para realização do teste genético e aconselhamento genético para
familiares de 1º, 2º, ou 3º grau de um indivíduo com mutação germinativa patogênica
identificada no gene PTCH1.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Nos casos em que a mutação genética já foi identificada na família, realizar apenas a
pesquisa da mutação específica.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 285

2. Nos casos de pacientes com suspeita clínica ou diagnóstico clínico conforme critérios
acima, realizar sequenciamento de Nova Geração (NGS) de toda região codificadora e
junções intron-exon de PTCH1.
3. Quando não for possível realizar o Sequenciamento de Nova Geração, realizar o
Sequenciamento por Sanger de toda região codificante e junções intron-exon do gene
PTCH1.
4. Nos casos em que o diagnóstico não for estabelecido através dos itens acima, realizar
MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) para o gene PTCH1. Deleções de
um éxon simples devem ser confirmadas por um procedimento independente.
Referências Bibliográficas:
1. Hematol Oncol Clin North Am. 2010 October ; 24(5): 885–906.
doi:10.1016/j.hoc.2010.06.003
2. Lindor NM, Greene MH. The concise family handbook of family cancer syndromes. J Natl
Cancer Inst. 2008;38:01–093.
3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1151/ acesso junho/2016
110.47 - ANEMIA DE FANCONI – SÍNDROME COM INSTABILIDADE
CROMOSSÔMICA ASSOCIADA A APLASIA MEDULAR, DEFEITOS CONGÊNITOS E
CÂNCER
1. Cobertura obrigatória da análise molecular para pacientes com suspeita de Anemia de
Fanconi (AF) definida pela presença de pelo menos um dos seguintes critérios:
a. Defeitos congênitos, especialmente do sistema esquelético predominantemente do eixo
radial associado ou não a manchas do tipo “café-com-leite” e déficit pondero-estatural;
b. Hipoplasia e/ou Aplasia da Medula Óssea envolvendo as três linhagens: hemácias,
plaquetas e leucócitos; na presença ou não dos defeitos congênitos;
c. Síndrome Mielodisplásica associada aos defeitos congênitos;
d. Câncer embrionário infantil (meduloblastoma, neuroblastoma, tumor de Wilms) e/ou
leucemia mielóide aguda associado aos defeitos congênitos;
e. Carcinoma de células escamosas de cabeça, pescoço e região genital associado aos
defeitos congênitos;
2. Cobertura obrigatória para realização do teste genético e aconselhamento genético para
familiares de 1o, 2o, ou 3o grau de um indivíduo com mutação germinativa patogênica
identificada em um dos genes relacionados a anemia de Fanconi.
Método de análise molecular de forma escalonada e conforme cenários clínicos específicos:
Nos casos enquadrados no item 2 em que a mutação já foi identificada na família, realizar
apenas a pesquisa da mutação específica
1. Realizar teste citogenético utilizando as drogas Mitomicina C (MMC) ou Diepoxibutano
(DEB) em culturas de linfócitos testando presença de instabilidade cromossômica DEB- ou
MMC-induzida.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 286

2. Se o item anterior for positivo e for necessária a definição do gene envolvido para fins de
aconselhamento genético, realizar o Sequenciamento de Nova Geração envolvendo os genes
FANCA, FANCG, FANCC, FACND2, FANCB, FACD1 (BRCA2), FANCN (PALB2), FANCO (RAD51C)
e FANCP (SLX4).
OBS. 1: A identificação de determinadas mutações em heterozigose (BRCA2, PALB2,
RAD51C e SLX4) aumenta a predisposição para câncer de mama e/ou ovário, portanto estes
indivíduos devem ser encaminhados para manejo de alto risco de câncer.
Referências:
1. Fanconi Anemia: Guidelines for Diagnosis and Management. Fourth Edition • 2014
(www.fanconi.org)
2. Anemia de Fanconi. Especificações Técnicas. Rede Nacional de Câncer Familial. Manual
Operacional. INCA. 22: 164-165, 2009. (http://bvsms.saude.gov.br/bvs/controle_cancer;
http://www.inca.gov.br)
3. Sindromes de instabilidade cromossômica: anemia de Fanconi. Em: Citogenética
Humana/Sharbel Weidner Maluf, Mariluce Riegel e colaboradores. - Porto Alegre: Artmed
2011.pp:151-161
4. SnapShot: Fanconi Anemia and Associated Proteins. Anderson T. Wang & Agata
Smogorzewska doi.org/10.1016/j.cell.2014.12.031
5. Molecular analysis of Fanconi Anemia: the experience of the bone marrow failure study
group of the Italian Association of Pediatric onco-hematology. Daniela De Rocco e cols.
Haematologica 2014; 99(6):1022-1031.

Exemplos de Patologias e exames que podem ser solicitados

PATOLOGIA CÓDIGO DESCRIÇÃO TÉCNICA

Identificação de mutação por


sequenciamento do DNA, por Sequenciamento do
4.05.03.10-0
100 pares de bases gene ALD-X
Adrenoleucodistrofia
sequenciadas, por amostra
Análise de DNA por sonda ou Mutação específica
4.05.03.06-2
PCR por locus, por amostra por PCR
Análise de DNA por sonda ou
Ataxia de Friedreich 4.05.03.06-2 Gene FXN - PCR
PCR por locus, por amostra
Câncer de mama e Identificação de mutação por
ovário hereditários - sequenciamento do DNA, por Sequenciamento de
4.05.03.10-0
genes BRCA1 e 100 pares de bases BRCA1 e 2
BRCA2 sequenciadas, por amostra



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 287

Pesquisa de mutação
Análise de DNA por sonda ou
4.05.03.06-2 dos genes BRCA1 e 2 -
PCR por locus, por amostra
PCR ou RFLP
Análise de DNA, por MPLA, por Pesquisa de rearranjos
4.05.03.15-1
sonda de DNA, por amostra dos genes BRCA1 e 2
Deficiência de Análise de DNA por sonda ou
4.05.03.06-2 Gene SERPINA 1
alfa-1-antitripsina PCR por locus, por amostra
Identificação de mutação por
Displasia sequenciamento do DNA, por Sequenciamento do
4.05.03.10-0
campomélica 100 pares de bases gene SOX9
sequenciadas, por amostra
Análise de DNA por sonda ou Íntron 1 dos genes
4.05.03.06-2
PCR por locus, por amostra DMPK e ZNF9
Análise de DNA pela técnica de
4.05.03.16-0 Southern blot, por sonda Íntron do gene DMPK
Distrofia miotônica
utilizada, por amostra
tipos I e II
Pesquisa de mutação
Distrofia miotônica, análise por do gene DMPK (DM
4.05.03.34-8
DNA tipo I) ou CNBP (DM
tipo II)
Análise de DNA por sonda ou
4.05.03.06-2 PCR
PCR por locus, por amostra
Análise de DNA pela técnica
Hemocromatose 4.05.03.05-4 multiplex por locus, por PCR multiplex
amostra
Hemocromatose, análise por
4.05.03.45-3 PCR ou RFLP
PCR
PCR longa (long-range
Análise de DNA por sonda ou
4.05.03.06-2 PCR) ou PCR inversa
PCR por locus, por amostra
(inverse-shifting PCR)
Identificação de mutação por
Hemofilia A sequenciamento do DNA, por Sequenciamento do
4.05.03.10-0
100 pares de bases gene F8
sequenciadas, por amostra

4.05.03.39-9 Hemofilia A, análise do DNA PCR

Análise de DNA por sonda ou Mutação específica


Hemofilia B 4.05.03.06-2
PCR por locus, por amostra por PCR



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 288

Identificação de mutação por


sequenciamento do DNA, por Sequenciamento do
4.05.03.10-0
100 pares de bases gene F9
sequenciadas, por amostra

4.05.03.40-2 Hemofilia B, análise do DNA PCR

Sequenciamento do
gene correspondente
Identificação de mutação por
à
sequenciamento do DNA, por
4.05.03.10-0 mucopolissacaridose
100 pares de bases
de acordo com análise
sequenciadas, por amostra
enzimática
identificada
Mucopolissacaridose
Análise de DNA, por MPLA, por
4.05.03.15-1 Pesquisa de deleções
sonda de DNA, por amostra
Pesquisa de rearranjo
Análise de DNA por sonda ou
4.05.03.06-2 entre o gene IDS e o
PCR por locus, por amostra
pseudogene IDS2
Mucolipidosis tipo 4 - análise Sequenciamento do
4.05.03.67-4
da mutação gene GLB1
Análise de DNA por sonda ou Mutação específica
4.05.03.06-2
PCR por locus, por amostra por PCR
Neoplasia endócrina Identificação de mutação por Sequenciamento dos
múltipla - MEN2 sequenciamento do DNA, por éxons 5, 8, 10, 11, 13,
4.05.03.10-0
100 pares de bases 14, 15 e 16 do gene
sequenciadas, por amostra RET
Neoplasia endócrina Neoplasia endócrina múltipla Mutação específica
4.05.03.44-5
múltipla - MEN1 tipo 1, sangue total por PCR
Pesquisa de mutação
Análise de DNA por sonda ou
4.05.03.06-2 única c-14C-T por
PCR por locus, por amostra
PCR do gene IFITM5
Osteogênese
Identificação de mutação por
imperfeita Sequenciamento dos
sequenciamento do DNA, por
4.05.03.10-0 genes COL1A1 e
100 pares de bases
COL1A2
sequenciadas, por amostra
Identificação de mutação por PCR-DNA seguido de
Polipose
sequenciamento do DNA, por sequenciamento
adenomatosa 4.05.03.10-0
100 pares de bases automático do gene
familiar
sequenciadas, por amostra APC



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 289

Análise de DNA, por MPLA, por


4.05.03.15-1 MLPA
sonda de DNA, por amostra
Análise de DNA por sonda ou
4.05.03.06-2 PCR
PCR por locus, por amostra
Análise de DNA por sonda ou Mutação específica
4.05.03.06-2
PCR por locus, por amostra por PCR
Identificação de mutação por
sequenciamento do DNA, por Sequenciamento do
4.05.03.10-0
100 pares de bases gene MUTHY (MYH)
Polipose associada
sequenciadas, por amostra
ao MUTHY
Instabilidade de
4.06.01.43-9 microssatélites (MSI), detecção PCR
por PCR, bloco de parafina
Análise de DNA, por MPLA, por Mutação do gene
4.05.03.15-1
sonda de DNA, por amostra UBE3A
Análise de DNA por sonda ou Mutação do gene
Síndrome de 4.05.03.06-2
PCR por locus, por amostra UBE3A
Angelman e
FISH para
síndrome de Prader-Willi/Angelman,
4.05.03.46-1 microdeleção
Prader-Willi síndrome, diagnóstico
14q11-q13
FISH em metáfase ou núcleo
4.05.01.15-9 FISH
Síndromes de interfásico, por sonda
deficiência Cariótipo com pesquisa de
intelectual associada 4.05.01.02-7 troca de cromátides irmãs Cariótipo
à anomalia congênita Análise de expressão gênica
não reconhecida por locus, por amostra, por CGH CGH array ou SNP
clinicamente 4.05.03.22-4
array, SNP array ou outras array
técnicas
FISH em metáfase ou núcleo
4.05.01.15-9 FISH
interfásico, por sonda
Síndromes de
deleções Cariótipo com pesquisa de
4.05.01.02-7 Cariótipo
submicroscópicas troca de cromátides irmãs
reconhecíveis Análise de expressão gênica
clinicamente por locus, por amostra, por CGH CGH array ou SNP
4.05.03.22-4
array, SNP array ou outras array
técnicas



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 290

Identificação de mutação por


Síndrome de sequenciamento do DNA, por Sequenciamento do
4.05.03.10-0
hipofosfatasia 100 pares de bases gene TNSAP
sequenciadas, por amostra
Instabilidade de
4.06.01.43-9 microssatélites (MSI), detecção PCR
por PCR, bloco de parafina
Detecção de del/dupl no gene
Síndrome de Lynch - 4.05.03.61-5 MPLA
MLH1, MSH2
câncer colorretal não
Detecção de mutações no gene
poliposo hereditário 4.05.03.62-3 MPLA
MLH1, MSH2
(HNPCC)
Identificação de mutação por
sequenciamento do DNA, por
4.05.03.10-0 DHLPC
100 pares de bases
sequenciadas, por amostra
Identificação de mutação por
Sequenciamento dos
sequenciamento do DNA, por
4.05.03.10-0 genes KRAS, SOS1,
100 pares de bases
Síndrome de Noonan RAF1 e RIT1
sequenciadas, por amostra
PTPN11, estudo molecular do
4.05.03.48-8 NGS
gene, sangue total
Análise de DNA, por MPLA, por
4.05.03.15-1 MPLA - del7q11
Síndrome de sonda de DNA, por amostra
Williams-Beuren FISH em metáfase ou núcleo
4.05.01.15-9 FISH
interfásico, por sonda

Acrônimos

ALD-X - X-linked adrenoleukodystrophy


APC - Adenomatous polyposis coli
Array - Arranjo
BRCA - Breast cancer
CGH - Comparative genomic hybridization
CNBP - Cellular nucleic acid-binding protein. Também conhecido como ZNF9
COL1A1 - Collagen Type 1 alpha 1 chain
COL1A2 - Collagen Type I alpha 2 chain
DHLPC - Denaturing high-performance liquid chromatography



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 291

DMPK - Dystrophia myotonica protein kinase


FISH - Fluorescent in situ hybridization
GLB1 - Galactase beta 1
HNPCC - Hereditary nonpolyposis colon cancer
IDS - Iduronate 2-sulfatase
IFTM5 - Interferon-induced transmembrane protein 5
Íntron - Intragenic region
IS-PCR - Inverse shifting PCR
K-Ras - Kirsten RAt Sarcoma
MEN2 - Multiple endocrine neoplasy type 2
MLH1 - MutL homolog 1
MPLA - Multiplex ligation-dependent probe amplification
MSH2 - MutS protein homolog 2
MSH6 - MutS homolog 6
MUTHY ou MYH - mutY Homolog (E. coli)
NGS - Next-Gen Sequencing
PCR - Polymerase chain reaction
PTPN11 - Tyrosine-protein phosphatase non-receptor type 11
RET - Rearranged during transfection
RFPL - Restriction fragment length polymorphism
SNP - Single nucleotide polymorphism
SOS1 - Son of sevenless homolog 1
TNSAP - Tissue non specific alkaline phosphatase
UBE3A - Ubiquitin-protein ligase E3A

O código 4.05.03.81-0 - Sequenciamento de nova geração das regiões codificadoras


(éxons) de todos os genes do genoma - sequenciamento do exoma (inclui captura,
amplificação e sequenciamento).

Para a solicitação de exames de genética, é obrigatório o preenchimento dos formulários


criados pelo Sistema Unimed.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 292

Formulário 1

Solicitação de Exames de Genética

Identificação do Paciente
Nome Data de Nascimento

Sexo Telefone de Contato

Feminino Masculino

Nome da Mãe Data de Nascimento

Nome do Pai Data de Nascimento

Ascendência do Paciente
Lado Materno

Judeu Ashenazi Oriente Médio Caucasiano europeu

Asiático Latino-americano Africano

Outros:

Paciente já realizou estudo cromossômico (cariótipo ou outro)?

Sim Se sim, qual o resultado?

Não
Existe parentesco entre os pais?

Sim Se sim, qual o parentesco?

Não
Relate o histórico da gestação (Houve algum tipo de doença? Usou medicamento? Houve algum tipo de intervenção?)

Não se aplica

Qual o motivo do encaminhamento do exame?

Existem casos semelhantes na família?

Sim Se sim, qual o grau de parentesco?


Não

Existem casos de aborto ou má-formação na família?



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 293

Sim Se sim, qual o grau de parentesco?


Não
O paciente faz uso de medicamento?

Sim Se sim, quais?


Não

Dados clínicos

Exames anteriores pertinentes ao motivo (especialmente se houver algum teste genético prévio)

Exames comprobatórios conforme Diretriz de Utilização da ANS do Rol vigente para doença em estudo. Anexar cópia dos laudos:

Histórico de Câncer

Nenhum

Tipo de câncer Idade de diagnóstico

Histórico Familiar

Nenhum ou indique os casos de câncer na família

Grau de parentesco Tipo de câncer Idade de diagnóstico

Família 1:

Família 2:

Família 3:

Família 4:



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 294

Material coletado

Data da coleta Responsável Telefone do responsável

Exam e a Ser Realizado

MLPA Nome do gene:

Sequenciamento de Região Codificante Nome do gene:

Sequenciamento de Mutação específica 1 Nome do gene:

(nome da mutação) Família na qual foi identificada:

Sequenciamento de Mutação específica 2 Nome do gene:

(nome da mutação) Família na qual foi identificada:

PCR de Mutação Específica Nome da mutação:

FISH Região estudada:

CGH-Array

Observações:

Telefone do médico:

Nome legível do paciente ou representante legal:

Data:

Data:

____________________________________________ ____________________________________________

Assinatura do médico Assinatura do paciente ou representante legal

Formulário 2 – Específico para Hemocromatose



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 295

Solicitação de Pesquisa das Mutações da


Logo da Unimed
Hemocromatose Hereditária
Identificação do Paciente

Nome Data de Nascimento

Sexo Telefone (de contato)

Existem casos semelhantes na família?

Sim

Não

Se sim, qual o parentesco?

Mutações Detectadas em Familiares

Dados Clínicos

Ferritina Resultado

Exam es Com probatórios Conform e Diretriz de Utilização da ANS do Rol Vigente


Saturação de Transferrina

Resultado 1: % Data:

Resultado 1: % Data:

Telefone do médico:

Data:
_____________________________________

Assinatura e carimbo do médico assistente

21 Dosagem de K-RAS



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Código 4.05.03.77-1 - K-RAS, pesquisa de mutação

Possui Diretriz de Utilização

50. K-RAS
1. Cobertura obrigatória para o diagnóstico de elegibilidade de pacientes com indicação de
uso de medicação em que a bula determine a análise de presença/mutação dos genes para o
início do tratamento.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 297

Urologia



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 298

1 Procedimentos endoscópicos (endourologia)

1.1 Uretroscopia, cistoscopia ou uretrocistoscopia (com ou sem biópsia)


Procedimento diagnóstico de ampla utilização, visto que é adequado para a investigação
de doenças obstrutivas do trato urinário inferior, hematúria e infecção urinária de
repetição, que apresentam grande incidência na população em geral (Urologia Brasil,
2013; Urologia Moderna, 2013; Guidelines EAU, 2014). Pode ser feita sob anestesia tópica,
porém em homens e crianças, quando indicada biópsia, é pertinente sedação ou analgesia
profunda – casos especiais mediante solicitação prévia e análise da Auditoria Médica.

Documentos necessários para autorização: procedimento diagnóstico de baixo


custo não necessita autorização prévia.

Códigos
4.02.01.06-6 – Cistoscopia e/ou uretroscopia
3.11.03.03-0 – Biópsia endoscópica de bexiga (inclui cistoscopia)

Equipamentos necessários:
• Cistoscópio;
• Torre para endourologia: composta por microcâmera e monitor, fonte de luz, cabo
óptico, gravador de mídia ou impressora para registro de imagens;
• Pinça de biópsia endoscópica.

Materiais de consumo básico:


• Luva LTA (camisa para microcâmara);
• Equipo para irrigação;
• Solução para irrigação isotônica**;
• Gel anestésico ou lubrificante estéril***.

Medicamentos: não há indicação para antibioticoprofilaxia.


• Soro fisiológico e solução de Manitol.
• Gel lubrificante estéril – 5 ml para pacientes do sexo feminino e 20 ml para
pacientes do sexo masculino são os volumes habituais.

1.2 Ureteroscopia com ou sem biópsia


Indicação na suspeita de lesões ureterais e pielocaliciais vegetantes ou obstrutivas.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 299

Considerando o manuseio ureteral, recomenda-se anestesia ou sedação profunda


(Guidelines EAU, 2014).

Códigos:

4.02.01.27-9 - Ureteroscopia flexível unilateral

4.02.01.28-7 - Ureteroscopia rígida unilateral

3.11.02.02-6 - Biópsia endoscópica de ureter unilateral

Documentos necessários para autorização:

Procedimento diagnóstico de baixo custo não necessita de autorização prévia.

Equipamentos necessários:
• Ureteroscópio (rígido ou flexível);
• Torre para endourologia;
• Pinça de biópsia para ureteroscópio.

Materiais de consumo básico:


• Luva LTA;
• Equipo para irrigação;
• Solução para irrigação isotônica;
• Gel lubrificante estéril;
• Bainha para ureteroscópio (se flexível).

Medicamentos: não há indicação para antibioticoprofilaxia.


Observa-se que em exames diagnósticos (1.1 e 1.2) é direito do paciente receber o laudo
do exame devidamente assinado pelo médico assistente.
A ureteroscopia flexível está indicada para os pacientes que necessitam acesso
diagnóstico ao ureter superior e aos cálices renais; para os demais segmentos ureterais, o
acesso com ureteroscopia rígida é a indicada.

1.3 Cateterismo ureteral e pielografia ascendente ou retrógrada


Para a realização de pielografia retrógrada é pertinente o pagamento do honorário
médico para a realização do cateterismo ureteral, acrescido dos gastos de materiais e
medicamentos e de taxa de sala, uma vez que é realizado em ambiente específico.
A pielografia ascendente ou retrógrada, por ser procedimento radiológico, deverá ser



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 300

paga conforme o custo do exame, acrescido de filme e contraste.

Códigos
3.11.02.03-4 - Cateterismo ureteral unilateral
4.08.07.02-9 - RX - Pielografia ascendente

Documentos necessários para autorização:


Procedimento diagnóstico de baixo custo não necessita autorização prévia.

Equipamentos necessários:

• Cistoscópio;
• Torre para endourologia.

Materiais de consumo básico:


• Luva LTA;
• Equipo para irrigação;
• Solução para irrigação isotônica;
• Gel anestésico e lubrificante estéril;
• Cateter ureteral de calibre 4 a 8 FR.

Medicamentos:
• Não há indicação para antibioticoprofilaxia;
• Contraste radiológico.

1.4 Colocação cistoscópica de duplo J unilateral


Procedimento indicado de forma isolada para desbloqueio ureteral por cálculo, estenose
de origem tumoral ou extrínseca e rim único previamente à LEOC (litotripsia extracorpó-
rea por ondas de choque), entre outros. (Urologia Brasil, 2013; Campbell-Walsh urology,
2012; Guidelines AUA, 2014). Quando realizado bilateralmente, deverá ser utilizada a
regra de vias de acesso (100 + 50%). É habitual a realização sob sedação ou anestesia. Por
se tratar de urgência urológica, normalmente prescinde de autorização prévia.

Código 3.11.02.05-0 – Colocação cistoscópica de duplo J - unilateral

Documentos necessários para autorização:



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 301

Quando autorizado eletivamente (raro), cabe a solicitação de laudo de exame de imagem,


que fundamentou a indicação.

Equipamentos necessários:
• Cistoscópio;
• Torre para endourologia.

Materiais de consumo básico:


• Luva LTA;
• Equipo para irrigação;
• Solução para irrigação isotônica;
• Gel anestésico ou lubrificante estéril;
• Fio guia – se não compuser o kit.

Medicamentos:

Em caso de desbloqueio ureteral pode existir indicação para antibioticoterapia.

1.5 Colocação ureteroscópica de duplo J unilateral


Procedimento de exceção, sendo pertinente a liberação mediante justificativa médica
que evidencie dificuldade na passagem de fio guia por processo ureteral obstrutivo, em
que se justifica o uso do ureteroscópio para complementar o procedimento.

Código 3.11.02.00-77 Colocação ureteroscópica de duplo J - unilateral

1.6 Uretrotomia interna


Procedimento indicado na estenose de uretra, definida como uma constrição anormal ou
perda da dilatabilidade de qualquer porção do conduto uretral, que pode ser comprovada
por imagem – uretrocistografia retrógrada ou uretroscopia (Urologia Moderna, 2013, p.
827; Campbell-Walsh urology, 2012).

Código 3.10.04.22-3 – Uretrotomia interna

Outros códigos de uretrotomia:


3.11.04.23-1 – Uretrotomia interna com prótese endouretral
4.02.02.64-0 – Uretrotomia endoscópica



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 302

Documentos necessários para autorização:

Laudo do exame de imagem que fundamentou a indicação.

Equipamentos necessários:
• Uretrótomo;
• Torre para endourologia.

Materiais de consumo básico:


• Faca de Sachse;
• Luva LTA;
• Equipo para irrigação;
• Solução para irrigação isotônica;
• Sonda vesical de Foley – sistema fechado;
• Gel lubrificante estéril.

M edicam entos:

Não há indicação para antibioticoprofilaxia; havendo cultura prévia positiva, é pertinente


antibioticoterapia.

Materiais especiais:

Quando utilizada prótese endouretral, deverá haver justificativa pertinente e autorização


prévia, com negociação dos valores.

1.7 Ressecção transuretral de próstata (RTUP)


Corresponde ao tratamento cirúrgico para hiperplasia prostática benigna utilizado em
mais de 90% dos casos, sendo considerado “padrão ouro” devido a sua alta taxa de
sucesso e ao fato de preencher requisitos de técnica minimamente invasiva, com curva
de aprendizado rápida, menor tempo de cateterização vesical, reduzido período de
internação, reabilitação e alta precoce (Urologia Brasil, 2013, p. 757; Urologia Moderna,
2013, p. 612; Guidelines EAU, 2014, p. 62-6).

Código 3.12.01.13-0 – Ressecção endoscópica da próstata

Documentos necessários para autorização:

Laudo do exame de imagem que fundamentou a indicação.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 303

Equipamentos necessários:
• Ressectoscópio completo;
• Torre para endourologia;
• Bisturi elétrico – fonte de energia;
• Evacuador vesical de fragmentos (Ellik ou similar).

Materiais de consumo básico:


• Alça de ressecção compatível com a marca do ressectoscópio;
• Luva LTA;
• Equipo para irrigação com duas ou quatro vias de entrada;
• Solução para ressecção isotônica (solução de manitol, por exemplo);
• Sonda vesical de Foley (3 vias) – sistema fechado;
• Gel lubrificante estéril.

Medicamentos:
• Antibioticoprofilaxia está indicada mantendo-se até 72 horas no pós-operatório
(Guidelines EAU, 2014, p. 64);
• Soro fisiológico para irrigação pós-operatória (quantidade prescrita pelo médico
assistente).

Observar que os códigos a seguir, correlatos à hiperplasia prostática benigna, não


possuem cobertura na RN 428.

Códigos
3.12.01.01-6 - Ablação prostática a laser
3.12.01.05-9 - Eletrovaporização de próstata
3.12.01.08-3 - Hipertrofia prostática- hipertermia ou termoterapia
3.12.01.16-4 - Hipertrofia prostática- tratamento por diatermia

1.8 Outros tratamentos endoscópicos para doença prostática e complicações


cirúrgicas
Nas complicações pós-operatórias notadamente relacionadas ao sangramento de loja
prostática, deve ser avaliado o procedimento efetivamente realizado para codificar o
pagamento correto.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 304

Códigos
3.12.01.06-7 - Hemorragia da loja prostática - evacuação e irrigação
3.12.01.07-5 - Hemorragia da loja prostática – revisão endoscópica
3.12.01.09-1 - Hipertrofia prostática - implante de prótese
3.12.01.10-5 - Hipertrofia prostática - tratamento por dilatação

Os materiais e equipamentos são basicamente os mesmos da RTUP.


Demais tratamentos são de baixa incidência, visto a baixa efetividade em longo prazo, e
somente poderão ser liberados em caráter excepcional, mediante avaliação prévia da
Auditoria Médica e justificativa pertinente.

1.9 Ressecção transuretral (RTU) de tumor vesical ou pólipos vesicais e


fotocoagulação a laser

A RTU é o procedimento padrão para diagnóstico, estadiamento e tratamento dos


tumores superficiais de bexiga urinária, que correspondem de 75% a 85% dos tumores
diagnosticados (Urologia Brasil, 2013, p. 672).Na bexiga urinária, pode também ser
utilizado em lesões infiltrativas de diagnóstico inicial ou baixo grau (Urologia Brasil,
2013, p. 663-79; Urologia Moderna, 2013 p. 410-24; Guidelines EAU, text update april
2014, p. 2-27).
A utilização de fotocoagulação a laser não está respaldada como tratamento primário na
literatura e necessita justificativa com embasamento bibliográfico, sendo que não se
encontram disponíveis diretrizes da especialidade para essa modalidade terapêutica e
suas indicações são muito limitadas (Urologia Moderna, 2013 p. 1.013).
Para lesões benignas, o tratamento pertinente é a ressecção de pólipos vesicais, que
deverão ser objeto de comprovação através de exame anatomopatológico (EAP).

Códigos
3.11.03.38-3 - Pólipos vesicais - ressecção cirúrgica
3.11.03.39-1 - Pólipos vesicais – ressecção endoscópica
3.11.03.44-8 - Tumor vesical - fotocoagulação a laser
3.11.03.45-6 - Tumor vesical - ressecção endoscópica
3.11.03.58-8 - Tumor vesical - ressecção a céu aberto

Documentos necessários para autorização:

Laudo do exame de imagem ou exame anatomopatológico que fundamentou a


indicação.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 305

Equipamentos necessários:
• Ressectoscópio completo;
• Torre para endourologia;
• Bisturi elétrico ou laser – fonte de energia;
• Pinça de biópsia vesical (para áreas suspeitas e biópsia do leito);
• Evacuador vesical de fragmentos (Ellik ou similar).

Materiais de consumo básico:


• Alça de ressecção compatível com a marca do ressectoscópio;
• Luva LTA;
• Equipo para irrigação com duas ou quatro vias de entrada;
• Solução para ressecção isotônica (solução de manitol por exemplo);
• Sonda vesical de Foley (3 vias) – sistema fechado;
• Gel lubrificante estéril;
• Fibra laser – quando utilizada (não utiliza alça neste caso).

Medicamentos:
• Antibioticoprofilaxia não está indicada;
• Antibioticoterapia está indicada, na vigência de infecção;
• Soro fisiológico para irrigação pós-operatória (quantidade prescrita pelo médico
assistente).

1.10 Cistolitotomia ou cistolitotripsia


Os cálculos da bexiga urinária estão habitualmente relacionados à obstrução ou infecção,
sendo importante tratar também a doença de base. Os procedimentos podem ser
realizados por via uretral ou por punção suprapúbica (Campbell-Walsh urology, 2012). A
fragmentação pode ser realizada com litotriptor mecânico, balístico, ultrassônico e laser
(Urologia Moderna, 2013, p. 357).

Documentos necessários para autorização:

Laudo do exame de imagem que fundamentou a indicação.

Equipamentos necessários:
• Cistoscópio ou nefroscópio rígido ou flexível (via supra púbica);
• Torre para endourologia;



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 306

• Litotriptor mecânico (de uso mais comum) ou outra fonte de energia para
litotripsia
intracorpórea (ultrassônica, pneumática, eletro-hidráulica ou laser);
• Evacuador vesical de fragmentos (Ellik ou similar).

Materiais de consumo básico:


• Luva LTA – duas (para microcâmara e para o litotriptor);
• Equipo para irrigação com duas ou quatro vias de entrada;
• Solução para irrigação isotônica;
• Sonda vesical de Foley (2 vias) – sistema fechado;
• Gel lubrificante estéril;
• Probe para litotripsia intracorpórea ou fibra laser.

Medicamentos:
• Antibioticoprofilaxia está indicada (cefazolina, ciprofloxacina ou norfloxacina);
• Antibioticoterapia está indicada, na vigência de infecção.

Códigos
3.11.03.05-7 - Cálculo vesical – extração endoscópica
3.11.03.09-0 - Cistolitotomia
3.11.03.13-8 - Cistolitotripsia percutânea (U.S., E.H., E.C.)
3.11.03.14-6 - Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.)
3.11.03.56-1 - Cistolitotripsia a laser

1.11 Ureterolitotomia ou ureterolitotripsia transureteroscópica


Procedimento de alta frequência, considerando-se que a incidência global de litíase na
população está na ordem de 5% a 12 % no decorrer da vida e a recorrência em 50% no
período de 10 anos, sendo que a prevalência da litíase já atinge 9% da população
americana (Urologia Brasil, 2013, p. 432-38).Os cálculos urinários menores que 4 mm,
especialmente os localizados no ureter distal, geralmente são eliminados de maneira
espontânea (98%) em até 40 dias, dispensando instrumentações endourológicas
(Guidelines EAU, Urolithiasis update april 2014, p. 19). Como indicações para a
ureterolitotomia ou ureterolitotripsia, nos cálculos acima de 5 mm, salientam-se: cálculos
obstrutivos com ou sem ureterohidronefrose, cólica intratável e infecção associada



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 307

(Guidelines EAU, Urolithiasis update april 2014, p. 19).


Com a evolução dos ureteroscópios semirrígidos, que possuem menores calibres, a
dilatação ureteral com balão ou dilatadores metálicos tornou-se procedimento de
exceção, quando se observa meatos puntiformes e estenoses ureterais (Urologia
Moderna, 2013, p. 460). Ressalta-se a importância da utilização do fio guia de segurança
posicionado na pelve renal; e da utilização da bainha ureteral quando usado o
ureteroscópio flexível (Urologia Moderna, 2013, p. 354-58).

Quanto à fonte de energia para a litotripsia, o laser é considerado o melhor método, por
ser efetivo em todos os tipos de cálculos, sendo também “padrão ouro” quando utilizado
ureteroscópio flexível (Guidelines EAU, Urolithiasis update april 2014, p. 34).
O uso rotineiro de cateter duplo J para procedimento não complicado e sem litíase
residual não é recomendado (Guidelines EAU, Urolithiasis update april 2014, p. 35).
Quando houver indicação para a colocação de cateter duplo J, esse ato deve ser pago
adicionalmente ao procedimento principal.
Para os auditores, vale lembrar que a cobrança de ureterolitotripsia, por corresponder a
valor maior de honorários, deve implicar a existência e efetiva utilização do litotridor
intracorpóreo.
Documentos necessários para autorização:
Laudo do exame de imagem que fundamentou a indicação.

Códigos

3.11.02.35-2 - Ureterorrenolitotomia unilateral

3.11.02.36-0 - Ureterorrenolitotripsia flexível a laser unilateral

3.11.02.37-9 - Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral

3.11.02.56-5 - Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral a laser

3.11.02.07-7 - Colocação ureteroscópica de duplo J unilateral

Equipamentos necessários:
• Ureteroscópio (rígido ou flexível);
• Torre para endourologia;
• Fonte de energia para litotripsia intracorpórea (ultrassônica, pneumática ou laser);
• Arco cirúrgico para radioscopia (pode ser necessário e deve ser previsto).



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 308

Materiais de consumo básico:


• Luva LTA – duas (camisa para microcâmara e para o probe de litotripsia. Quando a
fibra laser for utilizada, ela não é necessária);
• Fio guia 1 ou 2 dependendo de técnica utilizada, tamanho e localização do cálculo;
• Sonda tipo “Basket” (Dormia) ou pinça para apreensão do cálculo;
• Cateter extrator N-trap ou similar (quando houver dilatação ureteral a montante);
• Bainha ureteral para o ureteroscópio (quando flexível) – passível de
reprocessamento;
• Cateter duplo J;
• Cateter ureteral – dependendo da técnica utilizada ou dificuldades na passagem do
fio guia;
• Equipo para irrigação;
• Solução para irrigação isotônica (soro fisiológico);
• Gel anestésico ou lubrificante estéril;
• Sonda vesical de Foley (sistema fechado);
• Probe (permanente) para litotripsia intracorpórea ou fibra laser.

Medicamentos:

• A antibioticoprofilaxia está indicada (cefazolina, ciprofloxacina ou norfloxacina,


conforme definição de CCIH – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar);
• A antibioticoterapia está indicada na vigência de infecção ou em quadros
obstrutivos;
• Analgésicos e anti-inflamatórios, ou corticosteroide, mesmo após a remoção do
cálculo, tendo em vista o edema residual.

1.12 Nefrolitotomia ou nefrolitotripsia percutânea (NPC)


A NPC está indicada em todos os casos de falha de tratamento por outros métodos.
Cálculos com indicação primária de NPC são: cálculos de cistina; cálculos coraliformes;
cálculos piélicos maiores que 20 mm; cálculos de cálice inferior a 15 mm; anormalidades
anatômicas (rim em ferradura e rim pélvico) e cálculos complexos (Urologia Brasil, 2013,
p. 449 e Urologia Moderna 2013, p. 352). Quando houver alterações anatômicas
concomitantes, obstrução da junção ureteropiélica, estenose do infundíbulo ou
divertículos calicinais, a NPC permite o tratamento conjunto em um só tempo. Cabe ao
cirurgião estabelecer o número de punções necessário para a remoção de cálculos



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 309

complexos. Considerar que esse fato aumenta a utilização de materiais, o que também
ocorre em cirurgias bilaterais.
Para procedimento urológico em que for necessária a colocação de cateter duplo J, esse
ato deve ser pago adicionalmente ao procedimento principal, 50% ou 70 % do valor de
acordo com a via de acesso: cistoscópica ou nefroscópica.

Códigos
3.11.01.22-4 - Nefrolitotomia percutânea unilateral
3.11.01.57-7 - Nefrolitotripsia percutânea unilateral a laser
3.11.01.27-5 - Nefrolitotripsia percutânea unilateral (MEC., E.H., OU US)
3.11.02.05-0 - Colocação cistoscópica de duplo J unilateral
3.11.02.06-9 - Colocação nefroscópica de duplo J unilateral

Documentos necessários para autorização:


Laudo do exame de imagem que fundamentou a indicação. Em caso de tomografia
computadorizada, atentar para a densidade do cálculo em Unidades Hounsfield (UH).

Equipamentos necessários:

• Cistoscópio (para cateterismo ureteral);


• Nefroscópio rígido ou flexível (para acesso a cálices e cálculos residuais);
• Torre para endourologia;
• Probe para litotripsia intracorpórea (permanente) ou fibra laser (quando utilizado o
nefroscópio flexível);
• Fonte de energia para litotripsia intracorpórea (ultrassônica, pneumática ou laser);
• Dilatadores fasciais metálicos (permanentes) ou sequencial tipo Amplatz;
• Pinças tridentes e de coágulos (material permanente);
• Arco cirúrgico para radioscopia (necessário para o procedimento) ou USG em sala
(uso menos frequente).

Materiais de consumo básico:


• Luva LTA – duas (camisa para microcâmara e para o probe de litotripsia);
• Fio guia 1 ou 2, dependendo da técnica utilizada, tamanho e localização do cálculo
e número de punções. Em casos de múltiplas punções, pode ser necessário um maior
número de fios guia;



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 310

• Cateter ureteral calibre 4 a 8 fr (para a pielografia retrógrada – inerente à cirurgia,


não cabendo remuneração adicional como exame);
• Kit para nefrostomia (agulha de punção e dilatadores sequenciais);
• Dilatadores de Amplatz (material passível de reprocessamento, porém com vida
útil);
• Equipo para irrigação, uma ou duas vias de entrada;
• Sonda tipo “basket” (Dormia);
• Contraste radiológico;
• Solução para irrigação isotônica;
• Gel lubrificante estéril;
• Duas sondas de Foley – para a nefrostomia e vesical (sistema fechado).

Medicamentos:
• A antibioticoprofilaxia está indicada (cefazolina, ciprofloxacina, norfloxacina ou
conforme CCIH). Cabe observar que cálculos coraliformes, mesmo com cultura
negativa, são potenciais fontes de infecção e septicemia transoperatória (Guidelines
EAU, Urolithiasis update april 2014, p. 32-3).
• A antibioticoterapia está indicada na vigência de infecção ou cultura positiva.

1.13 Ureterotomia endoscópica


As estenoses de junção ureteropiélica (JUP) e as estenoses ureterais podem ser tratadas
endoscopicamente com segurança e efetividade, utilizando-se recursos técnicos e
materiais que permitam o procedimento sob controle visual (ureteroscopia) ou
radioscópico (Campbell-Walsh urology, 2012).

Códigos

3.11.02.44-1 - Ureterotomia interna ureteroscópica flexível unilateral

3.11.02.45-0 - Ureterotomia interna ureteroscópica rígida unilateral

Documentos necessários para autorização:

Laudo do exame de imagem que fundamentou a indicação.

Equipamentos necessários:
• Cistoscópio;
• Ureteroscópio rígido ou flexível;



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 311

• Torre para endourologia;


• Arco cirúrgico para radioscopia (necessário para o procedimento).

Materiais de consumo básico:


• Luva LTA (camisa para microcâmara);
• Fio guia;
• Cateter ureteral;
• Cateter Accucise (para a endopielotomia) ou cateterbalão, quando utilizado;
• Cateter duplo J;
• Contraste radiológico;
• Equipo para irrigação;
• Solução para irrigação isotônica;
• Gel lubrificante estéril;
• Sonda vesical de Foley (sistema fechado).

Medicamentos:

• A antibioticoterapia profilática está indicada (cefazolina, ciprofloxacina ou


norfloxacina);
• A antibioticoterapia está indicada na vigência de infecção.

1.14 Endopielotomia percutânea


As estenoses de junção ureteropiélica (JUP) podem ser tratadas por via percutânea, sendo
o procedimento similar à NPC. Contudo, caso ocorra litíase, esta é secundária à obstrução.
Os métodos de imagem dão atualmente uma segurança maior na realização destes
procedimentos, haja vista a possibilidade da existência de vaso polar comprimindo a JUP
(Campbell-Walsh urology, 2012).

Documentos necessários para autorização:

Laudo do exame de imagem que fundamentou a indicação.

Equipamentos necessários:
• Cistoscópio (para cateterismo ureteral);
• Uretrótomo;
• Torre para endourologia;
• Faca de Sachse ou similar;



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 312

• Dilatadores fasciais metálicos (permanente) ou sequencial tipo Amplatz;


• Arco cirúrgico para radioscopia (necessário para o procedimento).

Materiais de consumo básico:


• Luva LTA (camisa para microcâmara);
• Fio guia;
• Cateter duplo J;
• Cateter ureteral;
• Contraste radiológico;
• Agulha de punção e dilatadores sequenciais (podem ser negociados como kit para
nefrostomia);
• Camisa de Amplatz (material passível de reprocessamento);
• Equipo para irrigação;
• Contraste radiológico;
• Solução para irrigação isotônica;
• Gel lubrificante estéril;
• Duas sondas de Foley, para a nefrostomia e vesical (sistema fechado).

Medicamentos:

• A antibioticoprofilaxia está indicada (cefazolina, ciprofloxacina ou norfloxacina);


• A antibioticoterapia está indicada na vigência de infecção.

2 Cirurgia laparoscópica em urologia

Equipamentos necessários:
• Torre para cirurgia videoendoscópica: composta por microcâmara e monitor, fonte
de luz, cabo óptico, insuflador de CO2 e gravador de mídia.
• Cabo para fonte de luz;
• Trocartes para os Portais (3 a 4);
• Agulha de Veress;
• Bisturi para laparoscopia com fonte geradora de energia, para corte ou coagulação;
• Instrumental básico para cirurgia videoendoscópica.

Materiais de consumo básico:



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 313

• Luva LTA – duas (camisa para microcâmara mais cabo de luz e para a tesoura
ultrassônica);
• Tesoura ultrassônica (Ligasure® e Ultracision®, por exemplo);
• Trocarte descartável para punção inicial – conforme protocolo acordado com o
cirurgião – não é de utilização obrigatória;
• Clips metálicos para ligadura vascular;
• Clips Hem-o-lock nas cirurgias com abordagem do parênquima renal.

Medicamentos:

A antibioticoprofilaxia está indicada (cefazolina, ciprofloxacina ou norfloxacina).

2.1 Nefrectomia laparoscópica, radical, parcial ou total e


nefroureterectomia

A nefrectomia parcial laparoscópica é indicada como “padrão ouro” para tumores renais
em estádio T1 tamanho até 4 cm, sendo também indicada para cistos renais Bosniak III e
IV (Urologia Brasil, 2013, p. 1.073, e Urologia Moderna, 2013, p. 384). A nefrectomia
radical é “padrão ouro” para tumores maiores que 7 cm, sendo que a linfadenectomia
hilar é suficiente, pois seu objetivo é o estadiamento; a linfadenectomia ampliada fica
restrita a pacientes com comprometimento linfonodal macroscópico (Urologia Moderna,
2013, p. 384). A nefroureterectomia radical é o tratamento padrão para tumores uroteliais
do trato urinário superior; nestes casos, a linfadenectomia tem indicação no
estadiamento, porém a extensão e número de linfonodos ainda permanecem sem
resposta objetiva (Urologia Brasil, 2013, p. 1.079 -81).

Códigos

3.11.01.54-2 - Nefroureterectomia com ressecção vesical laparoscópica


unilateral

3.11.01.55-0 - Nefrectomia radical laparoscópica unilateral

3.11.01.56-9 - Nefrectomia parcial laparoscópica unilateral

3.11.01.58-5 - Nefrectomia total unilateral por videolaparoscopia

3.09.14.15-9 - Linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 314

Documentos necessários para autorização:

Laudo do exame de imagem que fundamentou a indicação.

Materiais específicos:
• Endobag® ou similar para retirada do tumor, quando pertinente;
• Clips Hem-o-lock em quantidade variada – mediante utilização.

2.2 Adrenalectomia laparoscópica


Descrita inicialmente por Ganger (1992), é hoje reconhecida como “padrão ouro” para a
abordagem cirúrgica da adrenal. O acesso pode ser transperitoneal ou retroperitoneal,
conforme a técnica a ser utilizada (Urologia Brasil, 2013, p. 1.052).

Código 3.11.01.48-8 – Adrenalectomia laparoscópica unilateral

Documentos necessários para autorização:

Laudo do exame de imagem que fundamentou a indicação.

Materiais específicos:

Endobag® ou similar para retirada do tumor, quando pertinente.

2.3 Pieloplastia laparoscópica


Constitui-se em excelente alternativa para a correção de estenoses da junção
pieloureteral, pela baixa morbidade e rápida recuperação do paciente, sendo considerada
“padrão ouro” para a realização de pieloplastia, pois tem seus resultados comparáveis à
cirurgia aberta e melhores resultados globais (Urologia Brasil, 2013, p. 1.088). A técnica
cirúrgica pode utilizar a passagem inicial de cateter duplo J através de cistoscopia, prévio
ao acesso laparoscópico, visto que o cateter vai servir de reparo cirúrgico e possibilitar a
drenagem cirúrgica, diminuindo os riscos de fístula urinária (Campbell-Walsh urology,
2012).

Códigos

3.11.01.52-6 - Pieloplastia laparoscópica unilateral

3.11.02.04-2 - Colocação cirúrgica de duplo J unilateral



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 315

3.11.02.05-0 - Colocação cistoscópica de duplo J unilateral

Documentos necessários para autorização:

Laudo do exame de imagem que fundamentou a indicação.

Materiais específicos:

Cateter duplo J.

2.4 Pielolitotomia laparoscópica


A remoção laparoscópica dos cálculos urinários é um procedimento seguro e efetivo,
quando os tratamentos de primeira linha, como a litotripsia extracorpórea, a cirurgia
percutânea e a ureteroscopia, falham. A abordagem pode ser feita por via intra ou
extraperitoneal (Urologia Moderna 2013, p. 368). A colocação de cateter duplo J pode ser
feita previamente por via endoscópica ou durante o ato cirúrgico.

Código 3.11.01.53-4 – Pielolitotomia laparoscópica unilateral

Documentos necessários para autorização:

Laudo do exame de imagem que fundamentou a indicação.

Materiais específicos:

Cateter duplo J.

2.5 Prostatectomia radical laparoscópica


Alternativa cirúrgica para o tratamento do adenocarcinoma da próstata localizado (T1 e T
2), tem como fator limitador a curva de aprendizado bastante extensa, fato suplantado
pelo crescimento exponencial de urologistas habilitados para o procedimento.
Atualmente, também com indicação como cirurgia de resgate após radioterapia (Urologia
Brasil, 2013, p. 1.139-48).
A linfadenectomia pélvica estendida tem respaldo na literatura para casos de alto risco e
alguns de risco intermediário, sendo que a linfadenectomia limitada (obturadora) não
tem mais indicação por não abranger as possibilidades de metástases (Guidelines EAU,
prostate cancer, update april 2014, p. 64).



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 316

Códigos
3.12.01.14-8 - Prostatavesiculectomia radical laparoscópica
3.09.14.14-0 - Linfadenectomia pélvica laparoscópica

Materiais específicos:

Endobag® ou similar para retirada da peça cirúrgica.

2.6 Procedimentos laparoscópicos em urologia, não cobertos na RN 428

Códigos
3.11.01.49-6 - Marsupialização laparoscópica de cisto renal unilateral
3.11.01.50-0 - Biópsia renal laparoscópica unilateral
3.11.02.49-2 - Ureterolitotomia laparoscópica unilateral
3.11.02.50-6 - Ureterólise laparoscópica unilateral
3.11.02.52-2 - Ureteroplastia laparoscópica unilateral
3.11.03.51-0 - Correção laparoscópica de incontinência urinária
3.11.03.54-5 - Neobexiga laparoscópica
3.11.03.55-3 - Diverticulectomia vesical laparoscópica

3 Incontinência urinária de esforço

O sling de uretra média é considerado “padrão ouro” para o tratamento da incontinência


urinária de esforço por hipermobilidade uretral ou por deficiência esfincteriana
intrínseca, podendo ser utilizado por via retropúbica (TVT) e transobturatória (TOT).

Códigos
3.11.03.33-2 - Incontinência urinária - "sling" vaginal ou abdominal
3.11.04.27-4 - Incontinência urinária masculina sling

Documentos necessários para autorização:

Laudo da avaliação urodinâmica.

Materiais específicos:

Fita sling de polipropileno monofilamentado macroporosa ou de fluoreto de


polivinilideno (PVDF).



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 317

4 Biópsia transretal de próstata guiada por USG

Exame essencial para o diagnóstico de câncer de próstata, permite obtenção de múltiplos


fragmentos com segurança e localização bastante precisa. Recomenda-se a biópsia
sextante estendida, com no mínimo 12 fragmentos, das 6 regiões: apical, mediana e basal
bilateralmente (2 basais, 2 medianos e 2 apicais de cada lado) (Urologia Brasil, 2013, p.
790).
Observado que as biópsias devem ser enviadas para a patologia em frascos separados,
devidamente identificados de acordo com o local biopsiado a fim de descrever o
resultado por fragmento, ou seja, 1 fragmento = 1 exame anatomopatológico.

Códigos
3.12.01.03-2 - Biópsia prostática – até 8 fragmentos
3.12.01.04-0 - Biópsia prostática – mais de 8 fragmentos

Documentos necessários para autorização:

Procedimento diagnóstico de baixo custo não necessita autorização prévia.

Indicações para a biópsia prostática:


• Toque retal prostático alterado (NE 1; GR A);
• PSA > 4 ng/ml (NE 1; GR A);
• PSA > 2,5 ng/ml em pacientes jovens (até 60 anos) (NE 1; GR A);
• Velocidade de PSA > 0,40 ng/ml/ano (NE 2; GR A).

Fatores preditivos e indicativos para rebiópsia:


• PSA em elevação e com velocidade > 0,4 ng/ml/ano;
• PIN (neoplasia intraepitelial prostática) de alto grau na primeira biópsia;
• Proliferação atípica de pequenos ácinos (ASAP) na primeira biópsia.

Na eventualidade de nova biópsia, o número de fragmentos deve ser aumentado para


pelo menos 20 fragmentos e incluir as zonas transicional e anterior (Urologia Moderna,
2013, p. 494 -97).

Materiais específicos:

Agulha de biópsia, que deverá ser remunerada integralmente se não for desmontável,
conforme a resolução da Anvisa RE nº 2.605.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 318

Medicamentos:

A antibioticoprofilaxia está indicada (levofloxacina ou a ciprofloxacina).

5 Prostatectomia radical ou prostatavesiculectomia radical

Após uma longa evolução técnica, desde a sua introdução no século passado, a
intervenção, como é feita na atualidade, foi sistematizada por Walsh. A prostatectomia
radical pode ser feita por via retropúbica ou perineal, quando por cirurgia aberta; ou
laparoscópica e robótica. A prostatectomia radical (independentemente da via de acesso)
é o “padrão ouro” para indivíduos com boa saúde e maior expectativa de vida (Urologia
Moderna, 2013 p. 507-19).
A linfadenectomia pélvica estendida tem respaldo na literatura para casos de alto risco e
alguns de risco intermediário, sendo que a linfadenectomia limitada (obturadora) não
tem mais indicação por não abranger as possibilidades de metástases (Guidelines EAU,
prostate cancer, update april 2014, p. 64).
A realização da linfadenectomia não é parte integrante do procedimento, devendo ser
remunerada à parte, conforme a via de acesso, quando realizada.

Códigos
3.12.01.11-3 - Prostatavesiculectomia radical
3.09.14.06-0 - Linfadenectomia pélvica

Documentos necessários para autorização:

Laudo anatomopatológico da biópsia prévia.

Medicamentos:

A antibioticoprofilaxia está indicada (cefazolina, levofloxacina ou a ciprofloxacina ou


conforme CCIH), mantida por até 72 horas no pós-operatório.

O código 3.11.04.15-0 – Neouretra proximal (cistouretroplastia) é considerado


incluso no procedimento.

6 Nefrolitotripsia, ureterolitotripsia ou cistolitotripsia extracorpórea por ondas de


choque (LEOC – litotripsia extracorpórea por ondas de choque)

A LEOC está indicada como primeira opção de tratamento em pacientes com cálculos
renais sintomáticos, de tamanho igual ou maior que 5 mm e menores que 20 mm,
localizados em cálice médio e superior. Para cálice inferior, devem ser analisados a



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 319

anatomia e os fatores desfavoráveis à LEOC (Guidelines EAU, Urolithiasis update april


2014, p. 46-8).
Indicações para a utilização de cateter duplo J: rim único, cálculo maior que 2 cm e
cálculos coraliformes, quando indicada LEOC.
No ureter, a LEOC está indicada como primeira opção de tratamento em cálculos
menores ou iguais a 10 mm, localizáveis ao ultrassom ou radioscopia com taxa de
sucesso próxima a 85% (Guidelines EAU, Urolithiasis update april 2014, p. 50-1).

Na bexiga, a LEOC é indicada somente em casos selecionados, visto a mobilidade de


cálculo e a associação frequente a quadros obstrutivos.
Para os cálculos coraliformes, a indicação deverá ser discutida – e considerada em caso
de rim único –, que deverá ser drenado com cateter duplo J antes do procedimento.
Em relação à LEOC, as contraindicações são: gestação, coagulopatia incorrigível, presença
de infecção não controlada e via urinária obstruída (Urologia Moderna, 2013, p. 345).
Para pagamento de nefrolitotripsia extracorpórea por ondas de choque – LEOC,
normalmente são negociados pacotes para o custo operacional que não devem incluir os
honorários, conforme norma do Colégio Nacional.

Códigos
3.11.01.24-0 - Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão
3.11.01.25-9 - Nefrolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses)
3.11.02.31-0 - Ureterolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão
3.11.02.32-8 - Ureterolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses)
3.11.03.10-3 - Cistolitrotripsia extracorpórea - 1ª sessão
3.11.03.11-1 - Cistolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses)

Documentos necessários para autorização:

Laudo do exame de imagem que fundamentou a indicação. Tratando-se de tomografia


computadorizada, atentar para a densidade do cálculo em UH.

Materiais específicos:

Cateter duplo J (se necessário).

Medicamentos:
A antibioticoprofilaxia está indicada a pacientes com ITU prévia recente ou
cálculo de estruvita, sendo que os antibacterianos habitualmente usados são a
levofloxacina ou a ciprofloxacina; se houver cultura positiva, recomenda-se o tratamento
prévio da infecção.



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7 Cirurgia esterilizadora masculina

Procedimento com cobertura prevista na RN 338, possui Diretriz de Utilização em


conformidade com a Lei de Planejamento Familiar – Lei 9.263, de 12 de janeiro de 1996, e
Resolução CFM 1901/2009.
11. CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO MASCULINA
(VASECTOMIA)
A esterilização masculina por método cirúrgico é um conjunto de ações complexas das
quais o ato médico-cirúrgico de ligadura bilateral dos canais deferentes é apenas uma das
etapas.

A esterilização cirúrgica voluntária como método contraceptivo através da vasectomia


(cirurgia para esterilização masculina) tem cobertura obrigatória quando preenchidos todos
os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:
Grupo I
a. homens com capacidade civil plena;
b. maiores de 25 anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos;
c. seja observado o prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação da vontade e o ato
cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações;
d. seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade
da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos
colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes;
e. em caso de casais, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento
escrito e firmado;
f. o procedimento cirúrgico deve ser devidamente registrado em prontuário e será objeto de
notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde, sendo responsabilidade do
médico executor do procedimento;
g. seja realizado por profissional habilitado para proceder a sua reversão;
h. avaliação psicológica prévia da condição emocional e psicológica do paciente.
Grupo II
a. durante a ocorrência de alterações na capacidade de discernimento por influência de
álcool, drogas, estados emocionais alterados, incapacidade mental temporária ou
permanente e devidamente registradas no parecer psicológico e/ou psiquiátrico;
b. em pessoas incapazes, exceto mediante autorização judicial, regulamentada na forma da
lei.
Referência Bibliográfica:
Lei nº 9.263, de 12 de janeiro de 1996.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 321

Código 3.12.05.07-0 – Cirurgia esterilizadora masculina

Documentos necessários para autorização:

Conforme a Diretriz de Utilização.

8 Implante de sling ou esfíncter artificial para incontinência urinária masculina

Procedimentos contemplados na RN 428 têm indicações precisas e que permitem o


tratamento de pacientes com incontinência urinaria pós-prostatectomia radical.
Os slings podem ser colocados por via retropúbica ou transobturatória, tendo indicação
em pacientes com incontinência leve a moderada ou em pacientes sem aptidão ou que
não desejam manipular o esfíncter artificial (Urologia Brasil, 2013, p. 562).
O esfíncter urinário artificial vem sendo utilizado há mais de 30 anos para tratamento da
deficiência esfincteriana pós-prostatectomia radical. Necessita destreza e capacidade
cognitiva do paciente para o adequado funcionamento e, embora os bons resultados,
apresenta altas taxas de complicações e revisões cirúrgicas que podem chegar a 45%
num período de cinco anos. A erosão uretral e infecção são as mais temidas, uma vez que
exigem a retirada da prótese (Urologia Brasil, 2013, p. 563).
Possui Diretriz de Utilização

48. INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO SLING OU


ESFÍNCTER ARTIFICIAL
1. Cobertura obrigatória para pacientes com incontinência urinária grave (confirmada por exame
de urodinâmica) após prostatectomia para tratamento de câncer de próstata, quando o paciente
preencha todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:
Grupo I
a. prostatectomia realizada há pelo menos 12 meses;
b. níveis séricos de PSA < 0,01 ng/ml nos últimos 12 meses ou < 0,5 ng/ml para os casos em que
o paciente foi submetido à radioterapia;
c. estado nutricional adequado (albumina ≥ 3,5 g/dl e IMC > 22 kg/m²);
d. possua habilidade motora e cognitiva, sendo capaz de realizar as atividades da vida diária;
e. tenha sido tentado tratamento conservador prévio, sem resultados.
Grupo II
a. recidiva local da neoplasia;
b. baixa expectativa de vida;
c. história de alergia ao silicone;
d. doenças uretrais crônicas.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 322

Códigos
3.11.04.28-2 - Incontinência urinária masculina – esfíncter artificial
3.11.04.27-4 - Incontinência urinária masculina – sling

Documentos necessários para autorização:

Laudo médico e exames conforme a Diretriz de Utilização.

Materiais específicos:
• Sling masculino – fita sling de polipropileno monofilamentado macroporosa ou de
fluoreto de polivinilideno (PVDF);
• Esfíncter artificial.

9 Neuromodulação sacral para bexiga neurogênica

Apesar dos recentes avanços nas pesquisas e no conhecimento da neurofisiologia da


micção, permanece desconhecido o exato mecanismo de ação da neuromodulação
sacral. Porém, os estudos clínicos demonstram bom resultado nos distúrbios de
armazenamento e esvaziamento vesical. Nestes casos, é recomendada a realização do
estudo urodinâmico prévio ao procedimento (Urologia Brasil, 2013, p. 536-40).
O implante do neuromodulador é realizado em dois estágios, sendo que no primeiro se
implanta um gerador de pulso provisório e externo, conectado aos eletrodos implantados
por via percutânea em S3, que deve permanecer de 15 a 30 dias. Se a resposta for
favorável – uma melhora superior a 50% dos sintomas, recomenda-se o implante
definitivo do gerador (Urologia Brasil 2013, p. 538).

Códigos
3.14.01.10-4 - Implante de eletrodos cerebral ou medular
3.14.03.14-0 - Implante de gerador para neuroestimulação

Possui Diretriz de Utilização

39. IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULAÇÃO


Cobertura obrigatória para:
1. Estimulação do nervo vago em pacientes portadores de epilepsia, quando atestado pelo
médico o preenchimento de todos os seguintes critérios:
a. haja refratariedade ao tratamento medicamentoso;



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b. não haja indicação de ressecções corticais ou o paciente já tenha sido submetido a


procedimentos ressectivos, sem sucesso.
2. Estimulação do plexo sacral em pacientes com incontinência fecal ou com incontinência
urinária por hiperatividade do detrusor, quando atestado pelo médico o preenchimento de todos
os seguintes critérios:
a. haja refratariedade ao tratamento conservador (tratamento medicamentoso, mudança de
dieta alimentar, treinamento da musculatura pélvica e vesical, biofeedback);
b. teste prévio demonstrando eficácia do dispositivo para neuromodulação sacral.
3. Estimulação de plexos ou nervos periféricos para tratamento de dor crônica quando atestado
pelo médico o preenchimento de todos os seguintes critérios:
a. a dor interfere significativamente nas atividades diárias e na qualidade de vida em geral;
b. não haja resposta aos tratamentos farmacológico e fisioterápico ou fisiátrico, realizados por
no mínimo seis meses;
c. teste prévio demonstrando redução da dor com a estimulação elétrica percutânea.

Documentos necessários para autorização:

Laudo médico e exames conforme a Diretriz de Utilização.

Materiais específicos:

Gerador para neuroestimulação.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 324

Referências bibliográficas
Campbell-Walsh urology. 10th ed./editor-in-chief, Alan J. Wein; editors, Louis R.
Kavoussi [et al.], 2012.

Guidelines American Urological Association – 2014 edition. Disponível em:


<http://www.auanet.org/education/clinical-practice-guidelines.cfm>.

Guidelines European Association of Uroloy – 2014 edition. Disponível em:


<http://uroweb.org/fileadmin/guidelines/Guidelines_2014_5_June_2014.pdf>.

Resolução Normativa - RN nº 338, 21 de outubro de 2013, ANS - Agência Nacional de


Saúde Suplementar.

ROL de Procedimentos Médicos Unimed, baseado na RN 428 e TUSS, junho de 2014.

Urologia Brasil: Nardi, Aguinaldo C. et al., Sociedade Brasileira de Urologia, PlanMark, Rio
de Janeiro, RJ: Sociedade Brasileira de Urologia, 2013.

Urologia Moderna: Reis, Rodolfo B. et al., Sociedade Brasileira de Urologia - Secção São
Paulo. Lemar, São Paulo, 2013



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Fundamentos e
conceitos de auditoria
de enfermagem



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 326

1 Introdução de auditoria de enfermagem

A auditoria teve origem na Inglaterra, decorrente do domínio dos mares e controle


do comércio mundial e dos grandes negócios (GOMES, ARAÚJO E BARBOZA, 2009). Para
tanto, o país criou o cargo de auditor do tesouro inglês, em 1314. Em 1559, a Rainha
Elizabeth I estabeleceu a auditoria dos pagamentos a servidores públicos (RIOLLINO,
2003). O termo auditoria foi usado pelos ingleses para designar a tecnologia contábil da
revisão (auditing), com o propósito de fazer balanço, tendo sido, posteriormente,
introduzido em outras áreas, como instrumento de gestão (SANTOS et al., 2012).
No Brasil, a atividade de auditoria surgiu com a vinda de empresas internacionais e
com o crescimento das nacionais, na década de 1940, a partir da evolução dos mercados
capitais. Porém, só foi oficializada em 1968, por meio do Banco Central do Brasil
(RIOLLINO, 2003).
Na área da saúde, a auditoria foi introduzida pelo médico George Gray Ward, em
1918, nos Estados Unidos, como ferramenta fundamental para avaliar a qualidade da
assistência à saúde pela verificação dos prontuário, bem como para a análise da
assistência prestada, tendo em vista também os envolvidos no processo (paciente,
hospital e operadora de saúde), conferindo os procedimentos executados com os valores
cobrados a fim de garantir um pagamento justo (Camelo, 2009). Essa análise envolve
aspectos quantitativos e qualitativos da assistência, ou seja, avaliação da eficácia e
eficiência do processo de atenção à saúde, além de um instrumento de gestão que
colabora para a alocação adequada dos recursos (CECCON e ROSA, 2013). Nesse contexto,
a auditoria em saúde é uma atividade indispensável para qualquer tipo de sistema,
público ou privado, e deve ser realizada por uma equipe multiprofissional de forma
interligada (DORNE e HUNGARE, 2013).
Uma importante atuação nesse campo é a auditoria em contas hospitalares,
realizadas em prontuários, considerada um processo necessário para garantir a qualidade
do serviço, além de reduzir desperdício de materiais e de medicamentos, já que todos os
procedimentos geram custos e o meio mais seguro para se comprovar e receber o valor
gasto da assistência prestada, evitando glosas, é o registro, principalmente em se tratando



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 327

de um convênio do hospital com operadoras de saúde (ITO, 2004). Considerando as


atividades envolvidas na auditoria em saúde, Santos et al. (2012) destacam a função do
enfermeiro auditor como aquele que desenvolve atividades de controle do processo
administrativo ou, como defendem alguns autores, exerce avaliação sistemática da
qualidade de enfermagem prestada ao cliente, verificando os resultados da assistência.
Para tal, a Sistematização da Assistência em Enfermagem (SAE) é primordial, tendo em
vista que a avaliação da auditoria precisa ter uma base de análise a partir da avaliação de
seus resultados. Conforme consta na Resolução nº 266, do Conselho Federal de
Enfermagem (Cofen, 2001), o profissional auditor no exercício de suas atividades deve
organizar dirigir, planejar, coordenar e avaliar, prestar consultoria, auditoria e emissão de
parecer sobre os serviços de enfermagem; deve ainda ter uma visão holística, abrangendo
qualidade de gestão, qualidade de assistência e quântico-econômico-financeira, visando
sempre o bem-estar do ser humano

1.1 Conceito

A. Auditoria

O conceito de auditoria tem-se ampliado ao longo do tempo, incorporando novas


técnicas fundamentais de coleta de evidências em reposta às solicitações crescentes da
comunidade interessada nestes serviços. Podemos definir auditoria atualemente como o
estudo e a avaliação sistemática das transações realizadas e das demonstrações contábeis
consequentes. Neste sentido, sua principal finalidade é determinar até que ponto existe
conformidade com os critérios pré-estabelecidos, comunicando os resultados às
instâncias interessadas (CARDOZO, 2013).

B. Auditoria em saúde

A auditoria em saúde consiste na análise, revisão, intervenção ou exame de contas


de serviços ou procedimentos prestados por profissionais da área da saúde - médicos,
enfermeiros, fisioterapeutas, odontólogos etc. (BERNARDO e RODRIGUES, 2013). Assim, a
auditoria em saúde tornou-se uma ferramenta importante para a mensuração da



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 328

qualidade (auditoria de cuidados) e custos (auditoria de custos) das instituições de saúde


(ROSA, 2012).
Gonçalves (2016) complementa que a auditoria em saúde dedica-se ainda a
contratos, com o objetivo de tomar conhecimento de todos os estabelecidos entre as
partes envolvidas, exigindo o respeito e o total cumprimento do que foi acordado e
mantendo o equilíbrio dos procedimentos.
Além disso, a auditoria assegura a qualidade dos serviços oferecidos pela
instituição e aprimora os procedimentos técnicos, administrativos e éticos dos
profissionais da saúde; avalia o desempenho do serviço; promove o processo educativo
aos profissionais, objetivando sempre o avanço da qualidade do atendimento a um custo
compatível com os recursos financeiros disponíveis e pelo justo valor do serviço
prestado GONÇALVES, 2016).
Sendo assim, a auditoria em saúde é um importante instrumento de gestão, uma
vez que contribui diretamente para o destino e a aplicação adequados dos recursos para a
qualidade de todo e qualquer serviço e procedimento oferecidos pela instituição.

C. Auditoria em enfermagem
Consiste na avaliação sistemática da qualidade da assistência de enfermagem
prestada, por meio dos prontuários, além de acompanhamento do cliente ‘in loco’ e
verificação da compatibilidade entre o procedimento realizado e os insumos cobrados na
conta hospitalar, o que garante um pagamento justo, considerando o consumo e a
cobrança (GONÇALVES, 2016).
Diante disso, o enfermeiro auditor possui em suas atribuições possíveis algumas
das diversas atividades em auditoria; auditor hospitalar, em operadoras de saúde;
auditoria em gestão de custos e qualidade; facilitador em capacitações voltadas para
auditoria e custos; docência. Será responsável por levantamentos dos custos e da
qualidade assistencial subsidiando o direcionamento de metas gerenciais e decisões do
corpo diretivo da instituição, auxiliando também na mensuração da qualidade da
assistência de enfermagem que pode incentivar pesquisas baseadas em ações
registradas/avaliadas/comprovadas para construir um saber científico.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 329

Passos et al. (2012) enfatizam que a auditoria em enfermagem traz ainda os


seguintes benefícios: desenvolvimento dos indicadores da assistência, estabelecimento
de critérios de avaliação e geração de conhecimentos, demonstrando sua importância
nas instituições hospitalares e operadoras de serviços de saúde, além de novas
dimensões.
Morais (2014) complementa que a incorporação dos conhecimentos de
enfermagem aos processos de auditoria foi um avanço considerável, pois a absorção
desse profissional trouxe a otimização de processos e a racionalização do tempo de
auditoria, permitindo a divisão de tarefas, conforme o padrão de conhecimento, entre o
auditor médico e de enfermagem. Segundo o autor, a formação técnica do enfermeiro
confere a ele habilitações e competências que associam o conhecimento em saúde a
funções gestoras e administrativas em geral. Sua atuação na assistência o coloca em
contato direto com os processos dos diversos prestadores e com a liderança. Além disso,
sua experiência em trabalhos em setores altamente especializados, como unidades de
terapia intensiva, centros cirúrgicos hospitalares e unidades de apoio diagnóstico,
sedimenta e amplia os conhecimentos da graduação.

1.2 Legislação
A auditoria em enfermagem está respaldada por uma vasta legislação, que abrange
também as suas diversas áreas de atuação, subsidiando os diversos órgãos,
governamentais e não-governamentais, para torná-los capazes de apoiar, cada vez mais,
as atividades desenvolvidas pelo setor (SANTANA e SILVA, 2009).
É importante destacar o respaldo da Lei do Exercício Profissional de Enfermagem,
a Resolução específica para auditoria emitida pelo Conselho Federal de Enfermagem
(COFEN) e, naturalmente, o próprio Código de Ética de Enfermagem.
A Lei do Exercício Profissional (Lei 7.498/86), que dispõe sobre a Regulamentação
do Exercício da Enfermagem e dá outras providências, regulamentada pelo Decreto
94.406/87 (BRASIL, 1987), em seu Artigo 11, inciso I, alínea h (no Decreto 94.406/87,
corresponde ao Artigo 8º, inciso I, alínea d), versa que o enfermeiro exerce todas as



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 330

atividades de enfermagem, cabendo-lhe privativamente a consultoria, auditoria e


emissão de parecer sobre esta matéria.
De acordo com a Resolução nº 311, de 9 de fevereiro de 2007, COFEN, no Capítulo I
– das responsabilidades e deveres, encontram-se dados pertinentes à auditoria em
enfermagem, embora, sem mais especificações, como descrito em seu Artigo 21:
“Proteger o cliente contra danos decorrentes de imperícia ou imprudência por parte de
qualquer membro da equipe de saúde”. Portanto, a auditoria em enfermagem é uma
ferramenta importante para a proteção do cliente por subsidiar a melhoria da qualidade
da assistência.
Finalmente, abordamos a Resolução do COFEN nº 266/2001 (COFEN, 2001) que
dispõe, especificamente, sobre as atividades do enfermeiro auditor em saúde, suprindo a
necessidade de regulamentação desta atividade, em função da demanda de
empregabilidade desses profissionais, em instituições públicas ou privadas, aprovando as
atividades do enfermeiro auditor:
I - É da competência privativa do enfermeiro auditor no exercício de suas atividades:
organizar, dirigir, planejar, coordenar e avaliar, prestar consultoria, auditoria e emissão de
parecer sobre os serviços de auditoria de enfermagem.
II - Quando integrante de equipe de auditoria em saúde:
a) atuar no planejamento, execução e avaliação da programação de saúde;
b) atuar na elaboração, execução e avaliação dos planos assistenciais de saúde;
c) atuar na elaboração de medidas de prevenção e controle sistemático de danos que
possam ser causados aos pacientes durante a assistência de enfermagem;
d) atuar na construção de programas e atividades que visam a assistência integral à saúde
individual e de grupos específicos, particularmente daqueles prioritários e de alto risco;
e) atuar na elaboração de programas e atividades da educação sanitária, visando a
melhoria da saúde do indivíduo, da família e da população em geral;
f) atuar na elaboração de contratos e adendos que dizem respeito à assistência de
enfermagem e de competência do mesmo;
g) atuar em bancas examinadoras, em matérias específicas de enfermagem, nos
concursos para provimentos de cargo ou contratação de enfermeiro ou pessoal técnico



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 331

de enfermagem, em especial enfermeiro auditor, bem como de provas e títulos de


especialização em auditoria de enfermagem, devendo possuir o título de especialização
em auditoria de enfermagem;
h) atuar em todas as atividades de competência do enfermeiro e enfermeiro auditor, de
conformidade com o previsto nas leis do exercício da enfermagem e legislação
pertinente;
i) o enfermeiro auditor deverá estar regularmente inscrito no COREN da jurisdição onde
presta serviço, bem como ter seu título registrado, conforme dispõe a Resolução COFEN
nº 261/2001;
j) o enfermeiro auditor, quando da constituição de empresa prestadora de serviço de
auditoria e afins, deverá registrá-la no COREN da jurisdição onde se estabelece e se
identificar no COREN da jurisdição fora do seu foro de origem, quando na prestação de
serviço;
k) o enfermeiro auditor, em sua função, deverá identificar-se fazendo constar o número
de registro no COREN sem, contudo, interferir nos registros do prontuário do paciente;
l) o enfermeiro auditor, segundo a autonomia legal conferida pela lei e decretos que
tratam do exercício profissional de enfermagem, para exercer sua função não depende
da presença de outro profissional;
m) o enfermeiro auditor tem autonomia em exercer suas atividades sem depender de
prévia autorização por parte de outro membro auditor, enfermeiro ou multiprofissional;
n) o enfermeiro auditor, para desempenhar corretamente seu papel, tem o direito de
acessar os contratos e adendos pertinentes à instituição a ser auditada;
o) o enfermeiro auditor, para executar suas funções de auditoria, tem o direito de acesso
ao prontuário do paciente e toda documentação que se fizer necessário;
p) o enfermeiro auditor, no cumprimento de sua função, tem o direito de
visitar/entrevistar o paciente, com o objetivo de constatar a satisfação do mesmo com o
serviço de enfermagem prestado, bem como a qualidade. Se necessário, acompanhar os
procedimentos prestados no sentido de dirimir quaisquer dúvidas que possam interferir
no seu relatório.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 332

III - Considerando a interface do serviço de enfermagem com os diversos serviços, fica


livre a conferência da qualidade dos mesmos, no sentido de coibir o prejuízo relativo à
assistência de enfermagem, devendo o enfermeiro auditor registrar em relatório tal fato e
sinalizar aos seus pares auditores, pertinentes à área específica, descaracterizando sua
omissão.
IV - O enfermeiro auditor, no exercício de sua função, tem o direito de solicitar
esclarecimento sobre fato que interfira na clareza e objetividade dos registros, com fim
de se coibir interpretação equivocada que possa gerar glosas/desconformidades
infundadas.
V - O enfermeiro, na função de auditor, tem o direito de acessar, in loco, toda a
documentação necessária, sendo-lhe vedada a retirada dos prontuários ou cópias da
instituição, podendo, se necessário, examinar o paciente, desde que devidamente
autorizado pelo mesmo, quando possível, ou por seu representante legal. Havendo
identificação de indícios de irregularidades no atendimento ao cliente, cuja comprovação
necessite de análise do prontuário, é permitida a retirada de cópias exclusivamente para
fins de instrução de auditoria.
VI - O enfermeiro auditor, quando no exercício de suas funções, deve ter visão holística,
como qualidade de gestão, qualidade de assistência e quântico-econômico-financeiro,
tendo sempre em vista o bem-estar do ser humano enquanto paciente/cliente.
VII - Sob o prisma ético:
a) o enfermeiro auditor, no exercício de sua função, deve fazê-lo com clareza, lisura,
sempre fundamentado em princípios constitucional, legal, técnico e ético;
b) o enfermeiro auditor, como educador, deverá participar da interação interdisciplinar e
multiprofissional, contribuindo para o bom entendimento e desenvolvimento da
auditoria de enfermagem, e auditoria em geral, contudo, sem delegar ou repassar o que é
privativo do enfermeiro auditor;
c) o enfermeiro auditor, quando integrante de equipe multiprofissional, deve preservar
sua autonomia, liberdade de trabalho, sigilo profissional, bem como respeitar a
autonomia, a liberdade de trabalho, a privacidade e o sigilo profissional dos membros da



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 333

equipe, salvo os casos previstos em lei, que objetive a garantia do bem-estar do ser
humano e a preservação da vida;
d) o enfermeiro auditor, quando em sua função, deve sempre respeitar os princípios
profissionais, legais e éticos no cumprimento de seu dever;
e) a competência do enfermeiro auditor abrange todos os níveis onde há a presença da
atuação de profissionais de enfermagem;
VIII - Havendo registro no Conselho Federal de Enfermagem de Sociedade de Auditoria
em enfermagem de caráter nacional, as demais organizações regionais deverão seguir o
princípio Estatutário e Regimental da Sociedade Nacional.
IX - Os casos omissos serão resolvidos pelo Conselho Federal de Enfermagem.
Lei 7.498, de 25 de junho de 1986
Art. 11º - Ao enfermeiro incumbe:
I- Privativamente:
a) consultoria, auditoria e emissão de parecer sobre matéria de enfermagem.
Decreto-lei 94.406, de 8 de junho de 1987
Art. 8º - Ao enfermeiro incumbe:
I- Privativamente:
b) consultoria, auditoria e emissão de parecer sobre matéria de enfermagem.

1.3 Atribuições do enfermeiro auditor

A. No convênio*:

• Avaliar a assistência de enfermagem prestada ao cliente através do prontuário;

• Verificar a pertinência dos procedimentos frente aos padrões e protocolos


estabelecidos;

• Adequar o custo por procedimento;

• Elaborar relatórios/planilhas através das quais se define o perfil do prestador: custo


por dia, custo por procedimento, comparativos entre prestadores por especialidade;

• Participar de visitas hospitalares;



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 334

• Avaliar, controlar (com emissão de parecer) as empresas prestadoras de serviços,


fornecendo dados para a manutenção/continuidade do convênio (assessoria ao
credenciado);

• Elo entre as partes = parceria.

*Convênio = Operadora de Saúde Suplementar, conforme nomenclatura da Agência


Nacional da Saúde Suplementar – ANS.

B. No hospital

• Análise do prontuário médico, verificando se está completo e corretamente


preenchido nos seus diversos campos, tanto médico como de enfermagem: história
clínica, registro diário da prescrição e evolução médica e de enfermagem, checagem dos
serviços, relatórios de anestesia e cirurgia, por exemplo;

• Avaliar e analisar a conta hospitalar, se condiz com o evento realizado;

• Fornecer subsídios e participar de treinamentos do pessoal de enfermagem;

• Analisar contas e glosas, além de estudar e sugerir reestruturação das tabelas


utilizadas, quando necessário;

• Fazer relatórios pertinentes: glosas negociadas, aceitas ou não, atendimentos feitos,


dificuldades encontradas e áreas suscetíveis de falhas e sugestões;

• Manter-se atualizado em relação às técnicas de enfermagem, aos serviços e


recursos oferecidos pelo hospital, colocando-se a par (inclusive) de preços, gastos e
custos alcançados;

• Utilizar, quando possível, os dados coletados para otimizar o serviço de auditoria:


saber apontar custos de cada setor, setores onde pode ser feita a redução de gastos, perfil
dos profissionais envolvidos e dados estatísticos.

C. Geral

• Conhecer e identificar os aspectos que envolvem o ambiente no qual está inserido;

• Conhecer os aspectos técnico-científicos da área que audita;

• Conhecer os acordos e situações que envolvem as diversas questões do trabalho;



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 335

• Trabalhar com honestidade, ponderação e bom senso;

• Não fazer julgamentos prévios sem ter pleno conhecimento dos fatos;

• Trabalhar em parceria, buscando novas informações;

• Orientar os demais colegas de trabalho quanto a novas situações e estar aberto ao


diálogo como forma de aprendizado;

• Agir sempre dentro dos preceitos éticos de sua profissão.

1.4 Tipos de auditoria

A auditoria pode ser dividida:

• Quanto à classificação:

a) Regular ou ordinária – realizada em caráter de rotina, é periódica, sistemática e


previamente programada, com visitas, análise e verificação das fases específicas de
uma atividade, ação ou serviço.

b) Especial ou extraordinária – realizada para atender a apuração de denúncias,


indícios, irregularidades ou por determinação do Secretário de Estado da Saúde e
outras autoridades competentes para verificação de atividade específica.

• Quanto ao tipo:

a) Auditoria analítica – conjunto de procedimentos especializados que consistem


na análise de relatórios, processos e documentos visando avaliar se os serviços ou
sistemas de saúde atendem normas e padrões previamente definidos. O
enfermeiro auditor participa também das ações da auditoria analítica, como um
importante colaborador do auditor médico, principalmente no acompanhamento e
monitoramento de ações, como gerenciamento de condições e doenças crônicas,
gerenciamento de casos clínicos, com construção e monitoramento de planos de
cuidados, processos de desospitalização, com acompanhamento da assistência
domiciliar, elaboração e aplicação de programas de medicina preventiva etc.
(MORAIS, 2014).

b) Auditoria operativa – consiste na verificação de processos e documentos



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 336

comparados aos requisitos legais/normativos e atividades relativas à área de saúde


através do exame direto dos fatos, documentos e situações.

c) Auditoria de gestão – conjunto de atividades que abrangem área de controle,


fiscalização orçamentária, financeira e contábil, avaliação técnica de atenção à
saúde, avaliação de resultados e comprovação de qualidade, desempenhadas junto
aos gestores, conforme requisitos mínimos estabelecidos pela legislação vigente.

d) Auditoria contábil – pode ser definida como o levantamento, o estudo e a


avaliação sistemática de transações, procedimentos, rotinas e demonstrações
contábeis de uma entidade, com o objetivo de fornecer aos usuários uma opinião
imparcial e fundamentada em normas e princípios sobre sua adequação. A
auditoria tem como conceito mais abrangente aspectos de avaliação de
cumprimento de metas previstas em planos de saúde e/ou trabalho, de apuração
de resultados, de comprovação de qualidade, que precisam ser considerados para o
cumprimento das atividades de controle financeiro, contábil e patrimonial nas
instituições conveniadas e gestores.

• Quanto à execução:

a) Auditoria prospectiva ou Auditoria prévia – com caráter preventivo,


procura detectar situações de alarme para evitar problemas. Apoia os processos de
liberação de procedimentos, especialmente quando envolvidas tecnologias como
materiais implantáveis, oncologia e curativos. É de fundamental importância a
participação do enfermeiro auditor nos processos de avaliação e qualificação da
rede de prestadores, o que é fator essencial para a contratação (GONÇALVES,
2008).

b) Auditoria retrospectiva – avalia resultados e corrige as falhas. Atividade em


que predominam profissionais de enfermagem, a auditoria retrospectiva refere-se
à avaliação da qualidade do faturamento em relação à assistência prestada. Essa
atividade não se restringe à conferência de valores, mas sim busca compreender a
qualidade da assistência prestada (GONÇALVES, 2008).



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 337

c) Auditoria concorrente – acontece durante um fato ou processo para


acompanhar a execução das atividades e garantir a qualidade do produto. A
avaliação dos cuidados, a análise dos processos da assistência e as avaliações de
produtividade são objetos da auditoria de enfermagem. A conciliação do
faturamento pré-ajustado com o prestador é desejável e reduz eventuais
contestações de glosas posteriores à apresentação do faturamento hospitalar
(GONÇALVES, 2008).

• Quanto à forma:

a) Auditoria interna ou de 1ª parte – executada por auditores habilitados da


própria organização auditada.

b) Auditoria externa ou de 2ª parte – executada por auditores ou empresa


independente contratada para verificar as atividades e os resultados de uma
determinada organização ou sistema.

c) Auditoria de 3ª parte – avaliação aplicada por uma entidade certificadora.

1.5 Perfil do enfermeiro auditor

• Respeitar, em qualquer circunstância, os níveis hierárquicos da organização;

• Manter comportamento ético e sigilo absoluto sobre informações confidenciais;

• Observar os comportamentos internos;

• Procurar, continuamente, melhorar sua capacidade e efetividade de trabalho,


sempre atualizando seus conhecimentos;

• Manter espírito independente isento de influências das áreas de revisão de forma


equilibrada, sem representar arrogância ou impassividade;

• Expressar sua opinião sempre apoiada em evidências suficientes;

• Cultivar o senso de proporção e julgamento, alicerçando seu ponto de vista


impessoal e imparcial;

• Ser afável no trato com as pessoas, evitando relacionamento auditado/auditor



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 338

frívolo e casuístico, mas prezando pela harmonia e empatia;

• Relatar possíveis deficiências objetivamente;

• Cada auditor representa a imagem da organização a qual está ligado, daí a


importância de seus atos e mesmo de sua apresentação;

• Nenhum auditor pode prescrever, evoluir ou alterar informações no prontuário do


paciente;

• É vedado ao auditor tecer comentários de qualquer natureza com pacientes,


familiares e/ou funcionários do hospital de observações feitas através do prontuário,
ainda que seja arguido por eles;

• É vedado ao auditor discutir sobre procedimentos realizados indevidamente pelo


prestador de serviço em ambientes estranhos à auditoria;

• A postura e o respeito deverão ser mantidos sempre nas discussões e


apresentações realizadas com prestadores de serviços;

• É vedado ao auditor trabalhar na instituição a ser auditada ou receber qualquer


tipo de remuneração ou vantagens da mesma;

• Ter sempre a ética como referência; os princípios éticos devem predominar;

• Ter conhecimento técnico-científico, acompanhando todo o desenvolvimento


tecnológico na saúde em geral e principalmente nas especialidades de enfermagem que
audita;

• Conhecer os estudos atuais práticos baseados em evidências;

• Conhecer os aspectos legais que regem a profissão;

• Desenvolver a capacidade de persuasão pela experiência anterior, expressão e


conhecimento;

• Ter disciplina, não violando os direitos de outros;

• Ter humildade para reconhecer erros e aprender;

• Agir como educador(a);

• Ser tolerante.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 339

Referências bibliográficas

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Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 341

Papel do enfermeiro
auditor na Oncologia



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 342

No que se refere às neoplasias malignas no Brasil, a industrialização, a urbanização, a


exposição frequente a uma gama de produtos potencialmente cancerígenos e a
expectativa de vida contribuem para que o câncer assuma cada vez mais posições
importantes entre as causas de morte.

Em contrapartida, há um notório progresso na área oncológica em função do diagnóstico


precoce e dos tratamentos inovadores, embora sejam muito caros e representem um
aumento dos custos, oferecendo poucas vantagens substanciais se comparadas às drogas
já existentes.

O sucesso do tratamento oncológico deve estar focado no paciente, com a contribuição


de uma equipe multidisciplinar que possa oferecer estratégias elaboradas baseadas na
educação contínua e confiança entre as especialidades, como o desenvolvimento de
protocolos e o rastreamento dos processos.
Particularmente em oncologia, a auditoria precisa considerar a especificidade dos
medicamentos utilizados no tratamento e o perfil devastador da doença no aspecto
emocional e físico do paciente. Assim, a atuação da auditoria em enfermagem consiste
em avaliar a incorporação de novas tecnologias, as atividades de prestação dos serviços
oncológicos e assistência de forma contínua, garantindo a segurança, a qualidade do
atendimento ao cliente, evitando desperdícios e coibindo ações injustificadas.

Portanto, cabe ao enfermeiro auditor em oncologia avaliar os seguintes parâmetros:

Ferramentas de consulta em Oncologia:

• Protocolos baseados em evidências e diretrizes clínicas das associações de


classe;
• Esquema terapêutico disponível pelas agências regulatórias, regulamentado
junto aos órgãos competentes.
• Padronizações de esquemas terapêuticos e medicamentos em oncologia estão
disponíveis para consulta com a Tratativa oncológica e Tabela de estabilidade
oncológica e antineoplásico.

Todas as informações referentes à diluição e reconstituição, interação medicamentosa,


tempo de infusão do medicamento, estabilidade, tipo de dispositivo utilizado para
administração deverão ser consultadas na Tabela de estabilidade de oncologia e
antineoplásicos disponibilizada pela Unimed do Brasil.
A homogeneização da conduta dos cuidados com os pacientes oncológicos dentro de
cada Unimed é importante na conquista da credibilidade da marca nos tratamentos de
doenças de alta complexidade responsáveis por altos custos terapêuticos e assistenciais.
Essa homogeneização garante capacidade e know-how suficientes para que possamos
estabelecer protocolos sustentáveis e qualidade de assistência aos clientes oncológicos.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 343

Guia para assistência


aos portadores de
lesões cutâneas em
atendimento
ambulatorial e
internação hospitalar



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 344

Introdução

A pele, o maior órgão do corpo, é indispensável para a vida humana e fundamental para o
perfeito funcionamento fisiológico do organismo. Está sujeita a sofrer agressões de
fatores patológicos intrínsecos e extrínsecos que causarão alterações na sua integridade,
como lesões cutâneas ou feridas, que podem levar à incapacidade funcional.
Ferida não significa apenas a perda da solução de continuidade, mas algo que estigmatiza
e causa desgaste ao indivíduo, pois, em sua maioria, o tratamento é oneroso e requer
investimento físico, emocional e financeiro do cliente A coleta de dados pela enfermeira
através da anamnese, entrevista e exame físico objetiva avaliar os riscos de integridade
da pele prejudicada do cliente, habilitando-a a determinar deficiências reais ou
potenciais e a investigar clientes em risco relacionados a fatores como estilo de vida,
situação emocional, doença e hospitalização.
O profissional de enfermagem está diretamente implicado no tratamento de feridas, em
serviços de atenção primária, secundária ou terciária, e deve manter a observação aos
fatores locais, sistêmicos e externos que condicionam o surgimento da ferida ou possam
interferir no seu processo de cicatrização. É responsável ainda pelo planejamento das
ações de enfermagem no que diz respeito à disponibilização de recursos materiais
adequados e seguros, além da capacitação da equipe e promoção de condições
ambientais e de trabalho adequadas. Para promover o cuidado e a segurança do paciente
hospitalizado com lesão cutânea e/ou risco de desenvolvê-la, é importante a inclusão de
instrumentos e indicadores de qualidade como estratégia, como esse guia (sujeito a
avaliações periódicas e reformulações visando atender os avanços tecnológicos e
científicos).

Objetivos
• Estabelecer subsídio técnico-científico para o tratamento e prevenção de lesões
cutâneas, definindo o papel do enfermeiro auditor e promovendo auxílio à
auditoria técnica e analítica de cobranças apresentadas ao Sistema Unimed;
• Dar suporte para avaliação do cliente com risco ou portador de lesões cutâneas e
atualizar sobre eventuais novas tecnologias;
• Promover a prevenção da ocorrência de úlcera por pressão (UPP) e outras lesões
da pele no atendimento aos portadores de lesões cutâneas do Sistema Unimed,
garantindo a melhoria da qualidade na prevenção e tratamento de feridas,
reforçando o papel do enfermeiro diante das novas tecnologias preventivas e
curativas de lesões cutâneas. Para tanto, considera-se a lei e resolução que
regulamentam o exercício profissional dos enfermeiros, editadas pelo Conselho
Federal de Enfermagem, e o Protocolo de Prevenção de Úlcera de Pressão, da
Anvisa.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 345

Responsabilidade ética e legal do enfermeiro frente ao tratamento de


feridas
Os procedimentos que exigem complexidade técnica, conhecimento científico e
capacidade de tomar decisões imediatas são de responsabilidade do enfermeiro,
bem como a função de manter-se atualizado, ampliando os conhecimentos técnicos,
científicos e culturais, em benefício da clientela, coletividade e do desenvolvimento
da profissão (COFEN 160/3, art. 18).

Cabe à gerência promover e/ou facilitar os aperfeiçoamentos técnico, científico e


cultural do pessoal sob sua orientação e supervisão (COFEN 240/2000, Capítulo III,
art. 19).

Mensuração das feridas


Para mensurar feridas será utilizado papel transparente estéril, a partir do contorno
da lesão, seguindo suas bordas.

As maiores extensões serão medidas na vertical e horizontal, e o encontro das retas


deverá formar um ângulo de 90º. A profundidade será quantificada inserindo-se
uma seringa de insulina, estéril, no ponto mais fundo da ferida, efetuando-se uma
marca na seringa no nível da borda da ferida para posteriormente ser comparada na
régua (as feridas deverão ser fotografadas no primeiro dia).

Documentação para mensuração da profundidade


Técnica de mensuração do solapamento da ferida, que é o descolamento do tecido
subjacente da pele íntegra devido à destruição tecidual.
ü Introduzir sonda uretral número 10 na ferida;
ü Fazer varredura da área no sentido horário;
ü Identificar o ponto de maior descolamento tecidual (direção em horas). A
referência de 12 horas deverá estar no sentido cefálico;
ü Marcar na sonda o ponto mais próximo da borda;
ü Medir na régua o segmento marcado;
ü Registrar na ficha o tamanho (cm) e direção (H) da medida feita para comparação
posterior. Exemplo: 2 cm em direção a 3 horas.



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Fonte: Hess, 2002

Registros fotográficos

As lesões deverão ser fotografadas, com identificação do cliente (apenas iniciais do


nome) com as seguintes informações:

ü Localização da lesão

ü Data e cobertura em uso

Os registros deverão ser realizados no primeiro dia da avaliação e a cada nova


avaliação do enfermeiro estomoterapeuta, visando registro e acompanhamento de
sua evolução.

Antes da lesão ser fotografada, o cliente deverá assinar o termo concordando com os
registros.



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Exame físico

Avaliação geral e subjetiva do indivíduo Ectoscopia

Avaliação mais detalhada e específica dos Exame segmentar


sistemas e aparelhos

Inspeção Olhar atento e direcionado para a superfície corporal, sendo


necessário, ainda, conhecer a anatomia da superfície
examinada, uma boa iluminação, preferencialmente natural, e
expor a região selecionada para inspeção. Uma Inspeção bem
realizada pode revelar alterações de pele quanto à cor, à
elasticidade e ao turgor, bem como mostrar a existência de
manchas ou lesões, o que pode facilitar e permitir um
diagnóstico diferencial das úlceras de membros inferiores

Palpação Através da palpação, o examinador poderá confirmar as


suspeitas levantadas durante a inspeção ou diagnosticar
modificações de textura, espessura, sensibilidade, volume e
consistência de pele, parte moles e ossos. Tratando-se de
ferida, a técnica será de grande utilidade quando da avaliação
de edema e de temperatura da região ao redor da mesma, e
também da dor

Percussão Consiste em identificar os sons obtidos e a resistência


oferecida por uma região do tórax ou do abdômen. Após um
golpe dado com as pontas dos dedos, denominada percussão
direta, ou com a borda ungueal do dedo médio da mão direita
sobre o dedo médio da mão esquerda, que está espalmada
sobre a região a ser percutida

Ausculta Permite a audição de ruídos normais e anormais nos


sistemas pulmonar, cardíaco ou vascular e no abdômen. O
Doppler é um recurso de auxílio diagnóstico muito
utilizado para avaliação de comprometimentos
vasculares, em especial os dos membros inferiores.
Portanto, ao avaliarmos os portadores de ferida, em
particular aqueles com lesões em membros inferiores,
devemos considerar que a ausculta realizada através do
Doppler é uma opção a mais, devendo ser solicitada
sempre que houver necessidade



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Avaliação do exsudato
A presença de exsudato no leito da ferida é uma reação natural do processo de
cicatrização. É frequente na fase inflamatória, por causa do extravasamento de
plasma em decorrência da vasodilatação dos pequenos vasos, provocada por
traumas. As características do exsudato, como volume, odor e cor, subsidiarão o
diagnóstico diferencial da ferida e sua infecção, podendo ser: sanguinolento,
serosanguinolento, seroso, purulento, purulento e verde com odor.

Classificação das feridas

Feridas
Características da ferida
traumáticas/agudas
Tipo de ferida por corte do tecido produzido por um instrumento
cirúrgico cortante, de modo a criar uma abertura num espaço do
Feridas cirúrgicas
corpo ou órgão, produzindo drenagem do soro e sangue, que se
espera que seja limpa sem sinais de infecção
Lesão isquêmica (deficiência da circulação do sangue numa
parte do organismo) causada pela insuficiência arterial, mais
Úlcera arterial
frequentemente relacionada à aterosclerose, caracterizada pela
presença de ateroma (depósito localizado de lipídios,
carboidratos, componentes do sangue, tecido fibroso e cálcio)
Lesões da pele de difícil cicatrização por diminuição da
circulação do sangue. A insuficiência venosa crônica leva ao
desenvolvimento de alterações progressivas da pele, que
Úlcera venosa consistem na hiperpigmentação da pele e na dermatoesclerose
(enrijecimento da pele, perdendo toda a elasticidade). O estágio
mais avançado das alterações da pele é a formação da úlcera
venosa (de estase)
Causadas por objetos, meios mecânicos, ação perfurante, ação
Feridas traumáticas
cortante, ação contundente, ação perfuro-cortante.
Quando pontos da ferida operatória se rompem, mas não em
Deiscência
sua totalidade
Quando pontos da ferida operatória se rompem em sua
Evisceração
totalidade



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Sinais e sintomas que auxiliam no diagnóstico das infecções mais


comuns

CATEGORIA CRITÉRIOS

- Sinais periferidas: edema, calor, hiperemia;


- Mudança na característica do exsudato;
- Aparecimento ou aumento da dor;
Úlcera de pressão - Sinais sistêmicos: hipertermia, calafrio, taquicardia e
inapetência;
- Queixas: desconforto, com contagem de colônia maior que
10 (dez elevado a quinta) UFC;
* Não confundir hiperemia com úlcera de pressão estágio I.

- Sinais periferidas: edema e calor. Podem surgir flictemas,


aparecimento ou aumento de tecido necrótico, aumento de
exsudato, com característica purulenta ou não, relato de
desconforto ou de dor, aumento da intensidade de dor,
Úlcera venosa aumento da intensidade de dor pré- existente, “dor em
pontada”, dermatite;
- Sinais no membro ferido: edema, comprometimento de
pele e tecido moles;
- Sinais sistêmicos: hipertermia, calafrio, taquicardia e
inapetência;
- Cultura positiva com contagem de colônias maior que 10
(dez elevado a quinta) UFC;
* Não confundir hiperemia com dermatite.

- Aumento da exsudação;
- Exacerbação do odor;
- Aumento do tecido necrótico;
Úlcera neurotrófica - Aumento da área de hiperceratose;
- Sinais sistêmicos: hipertermia, calafrio, taquicardia e
inapetência, cultura positiva com contagem de colônias
maior que 10 (dez elevado a quinta) UFC.

- Sinais periferida: hiperemia e edemas de bordas e calor;


- Aumento da área necrótica (tecido necrótico seco);
Úlcera arterial - Aparecimento ou aumento da dor;
- Sinais sistêmicos: hipertermia, calafrio, taquicardia e
inapetência;
- Cultura positiva, contagem de colônias maior que 10 (dez
elevado a quinta) UFC.



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Técnica de limpeza de feridas

TIPO DESCRIÇÃO

- Limpeza exaustiva com soro fisiológico a 0,9%, que visa


à retirada de sujidade e microorganismos existentes no
Aguda
leito da ferida. É permitido nesse caso o uso de solução
antisséptica

- Limpeza que visa à retirada do excesso de exsudato,


resíduos de agentes tópicos e microorganismos
Crônica existentes no leito da ferida. Usar somente o soro
fisiológico a 0,9% morno, em jato (força hidráulica),
independente de apresentar infecção ou não

- Remoção de material estranho ou desvitalizado de


Desbridamento
tecido da ferida traumática, infectada ou não, ou
Debridamento
adjacente a esta, até expor-se tecido saudável

- Consiste em fazer uma fricção com a gaze, ou esponja,


com solução salina no leito da lesão, em um único
sentido; geralmente requer analgesia
- INDICAÇÃO – Ferida crônica
Mecânico (por
- CONTRAINDICAÇÃO - úlceras isquêmicas e aquelas
ação física)
sem possibilidade de cicatrização, úlceras fúngicas e
neoplásicas, distúrbios de coagulação, com
exposição de tendão, ou pacientes em terapia
anticoagulante

- Degradação do tecido necrótico sob ação das enzimas


lisossomais, liberadas por macrófagos
Autolítico
- INDICAÇÃO - Feridas com tecido necrótico
- CONTRAINDICAÇÃO - Úlcera isquêmica e fúngica

Por ação de enzimas proteolíticas, que removem o


tecido desvitalizado através da degradação do
colágeno
Químico - INDICAÇÃO - Feridas com tecido necrótico,
independente da sua característica
- CONTRAINDICAÇÃO - Úlceras isquêmicas, fúngicas
e neoplásicas; pacientes com distúrbio de coagulação



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Oxigenoterapia hiperbárica

Oxigenoterapia hiperbárica ou hiperoxigenação é um método terapêutico, no qual o


paciente é submetido a uma pressão maior que a atmosférica, no interior de uma
câmara hiperbárica, respirando oxigênio a 100%.
A câmara hiperbárica consiste em um compartimento selado, resistente à pressão,
que pode ser pressurizado com ar comprimido ou oxigênio puro. Os modelos de
grande porte acomodam vários pacientes simultaneamente (câmaras multiplaces);
os menores, acomodam apenas um paciente (câmaras monoplaces).
O efeito primário da terapia OHB é aumentar a pressão parcial do oxigênio (PO2) no
plasma, que pode ser aumentada muitas vezes além da PO2, atingida pela respiração
do ar, em condições atmosféricas.

Avaliação
A avaliação e e indicação para a Terapia em Oxigênio Hiperbárica é realizada através da
metodologia da Escala USP de gravidade:

PONTOS
ITENS
1 PONTO 2 PONTOS 3 PONTOS
Idade < 25 anos 26 a 50 anos > 50 anos
Tabagismo Leve/moderado Intenso
Diabetes Sim
Hipertensão art. sist. Sim
< 30% da > 30% da superfície
Queimaduras
superficie corporal corporal
Osteomielites Sim com exposição óssea
Toxemia Moderada Intensa
Choque Estabilizado Instável
Infecção/secreção Pouca Moderada Acentuada
>Diâmetro DA > lesão < 5 cm 5 a 10 cm > 10 cm
Crepitação subcutânea < 2cm 2 a 6 cm > 6cm
Celulite 5 a 10 cm > 10 cm
Insuf. arterail aguda Sim
Insuf. arterial crônica Sim
Lesão aguda Sim
Lesão crônica Sim
FQ alteração linfática Sim
Amputação/desbridamento Em risco Planejada Realizada
Dreno de tórax Sim
Ventilação mecânica Sim
Períneo/mama /face Sim
Classificação em 4 grupos (I a IV) pela somatória dos pontos
GI < 10 pontos GII 11 a 20 pontos GIII 21 a 30 pontos GIV > 31 pontos



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Tipos de coberturas
Devem ser padronizadas na instituição, e poderão ser prescritas por enfermeiros, quando
houver comissão de curativos devidamente reconhecida na instituição.

Nome do Ação Indicação Desvantagem Observações


produto contraindicação
Facilita o retorno Tratamento Úlceras arteriais e Por ser de uso
venoso e auxilia ambulatorial e úlceras específico para
Bota de na cicatrização de domiciliar de arteriovenosas; úlceras
UNA úlceras. úlceras venosas de
venosas de Presença de perna e edema
Nome Evita o edema perna e edema infecção ou linfático, pode
comercial: dos membros linfático. miíase. ser prejudicial
FlexiDress inferiores. se mal
indicado;
Troca semanal
ou quando
necessário
mediante
justificativa.
Amolece e Remove Utilizar em pele Em feridas
remove o crostas e íntegra e incisões infectas,
tecido tecidos cirúrgicas trocar no
desvitalizado desvitalizados fechadas. máximo a
Hidrogel através de de feridas cada 24 horas;
desbridamento abertas.
Nome autolítico; Necrose no
comercial: mantém o meio máximo a
Nu-Gel, úmido; cada 72 horas
Elastogel, facilita a ou quando
Purilon, Intrasite reidratação celular necessário
Gel, Dermagran, e o debridamento; mediante
Duoderm Gel estimula a justificativa.
liberação do
exsudato.



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Nome do Desvantagem
Ação Indicação Observações
produto contraindicação

Fixação de
cateteres
vasculares;
Membranas ou Proporciona
proteção de pele
filmes semi ambientes úmidos,
íntegra e
permeáveis favoráveis à Trocar quando
escoriação;
cicatrização; perder a
prevenção de
Nome transparência
úlcera de pressão;
comercial: Possui deslocar da pele
cobertura de Feridas com muito
Opsite, permeabilidades ou se houver
incisões cirúrgicas exsudato;
Bioclusive, seletivas, sinais de infecção;
limpas com pouco feridas infectadas.
HydroFilm, permitindo ou quando
ou nenhum
Tegaderm, a difusão gasosa e necessário
exsudato;
Aguagard, evaporação da água; mediante
cobertura de
BlisterFilm, impermeável a justificativa.
queimadura de 1º
MeFilm, fluidos e
e 2º graus;
Poliskim microorganismos
cobertura de
áreas doadoras
de enxerto.

Íon prata causa


precipitação de Período de troca no
Sulfadiazina de proteínas e age máximo a cada 12
prata diretamente horas ou quando a
na membrana cobertura
Nome citoplasmática da Hipersensibilidade secundária estiver
Queimadura.
comercial: célula bacteriana, ao produto. saturada; ou
Dermazine, exercendo ação quando
Pratazine, bactericida pela necessário
Dermacerium, liberação de mediante
Pratacerium pequena quantidade justificativa.
de prata iônica.

Hidropolimero
Trocar o curativo
Proporciona um
sempre que houver
Nome ambiente úmido e Queimadura de 3º
presença de fluido
comercial: estimula o grau; lesões com
nas bordas de
Allvyn, Askina debridamento vasculite ativa;
Tratamento de almofada de
Transorbent, autolítico; absorve o ferida colonizada
feridas abertas espuma ou no
Tielle Plus, exsudato e ou infectada com
não infectadas. máximo a cada 7
Mepilex, expande-se tecido
dias ou quando
Oprasorb, delicadamente à desvitalizado ou
necessário
Polymen, Tielle medida que absorve necrose.
mediante
Tielle Plus, o exsudato.
justificativa.
Elasto-Gel



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 354

Nome do Desvantagem
Ação Indicação Observações
produto contraindicação

Provoca dissociação Tratamento de Contato com metais, Trocar no máximo a


das moléculas de feridas abertas, devido ao poder de cada 24 horas, ou
proteínas, limpas ou oxidação; com a saturação do
resultando em infectadas; curativo secundário;
desbridamento Tempo prolongado ou quando
químico; Desbridamento de preparo devido à necessário
de tecidos instabilidade da mediante
Papaína É bactericida e desvitalizados. enzima (que é de justificativa.
bacteriostático. fácil deterioração). Pode ser associada
ao carvão ativado
ou hidrocoloide;
Requer cobertura
secundária.
Concentração da
papaína: ferida
necrótica 10%;
ferida com
exsudato ou
purulenta de 4% a
6%;
ferida com tecido
granulado 2%.

Colagenase Age seletivamente Debridamento Ferida com Aplicaçao conforme


degradando o enzimático cicatrização por prescrição.
Nome colágeno nativo da suave e não primeira intenção;
comercial: ferida. invasivo a lesão. Utilizar em
Iruxol Mono, pacientes
Fibrinolisina, sensíveis às
Santyl enzimas.

Cobertura não Proporciona a não Lesões Feridas com Produtos de


aderente estéril aderência da ferida e superficiais de cicatrização por hidrocarbonetos
permite o livre fluxo queimaduras; primeira intenção; saturados, derivados
Nome de exsudatos. áreas doadoras e feridas infectadas. do petróleo, podem
comercial: receptoras de causar irritação e
Adaptic, Inadine, enxerto; reações
Atrauman, áreas de lesões granulomatosas;
CarresynGauze com requer curativo
necessidade da secundário.
não-aderência do Troca quando
curativo à lesão. necessário
mediante
justificativa.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 355

M ODO DE UTILIZAÇÃO
PRODUTO M ODO DE USAR
Alginato de cálcio Lavar a ferida com S.F. a 0,9%
Remover exsudato e tecido desvitalizado, se
Nome comercial: necessário
Algodean, Aegacoll, Escolher o tamanho da fibra de alginato que melhor
Curasorb, Kaltost, se adapte ao leito da ferida
Melgisorb, Seasorb, Modelar o alginato no interior da ferida,
Sorbsan, umedecendo a fibra com solução fisiológica. Não
Sorbalgon, Sorbalgon deixar que a fibra de alginato ultrapasse a banda
Plus, Rescore da ferida, com o risco de prejudicar a epitelização
Calcicare, Tegagem Ocluir com cobertura secundaria estéril
Lavar a ferida com jatos de S.F. a 0,9%
Manter gaze de contato úmida com S.F. a 0,9% no
Curativo úmido
local
com solução
Ocluir com cobertura secundária estéril (gaze,
fisiológica a 0,9%
chumaço ou compressa seca)
Fixar
Lavar o leito da ferida com jatos de S.F. a 0,9%
Ácido Graxo Remover exsudato e tecido desvitalizado, se
Essencial (AGE) necessário
Nome comercial: Espalhar AGE pelo leito da ferida, úmido até a
Dersani, Ativoderm, próxima troca. Em feridas extensas, pode-se
AGE Derm, espalhar o AGE sobre o leito da ferida e utilizar
Sommacare, Saniskin, como cobertura primária gazes embebidas em
Hig Med. solução fisiológica a 0,9%
Fixar
Placa de
hidrocoloide Lavar o leito da ferida com jatos de S.F. a 0,9%
Secar a pele ao redor da ferida
Nome comercial: Escolher o hidrocoloide sefurando pelas bordas
Duoderm, Pressionar firmemente as bordas do hidrocoloide e
Hydrocoll, Tegasorb, massagear a placa para perfeita aderência. Se
Restore replicare, necessário, reforçar as bordas com micropore
Confeel, Askina, Datar
Biofilm
Membranas ou filmes
Limpar a pele ferida ou inserir
semipermeáveis
cateter com gaze e S.F. a 0,9%
Secar com gaze
Nome comercial:
Escolher o filme transparente do tamanho
Opsite, Bioclusive,
adequado à ferida, com diâmetro que ultrapasse a
Hydrofilm, Tegaderm,
borda
Aguagard, Blisterfilm,
Aplicar o filme transparente sobre a ferida
Mefilm, Poliskin

Lavar a ferida com S.F. a 0,9%


Sulfadiazina da Prata
Limpar e remover o excesso de creme e tecido
desvitalizado, se necessário
Nome Comercial:
Aplicar o creme assepticamente por toda
Dermazine, Pratazive,
extensão da lesão (5 mm de espessura)
Dermacerium,
Colocar gaze de contato úmida
Pratacerium.
Cobrir com cobertura secundária estéril



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 356

PRODUTO M ODO DE USAR


Lavar abundantemente o leito da ferida com jatos de solução de papaína ou
colocar a papaína creme sobre o leito da ferida
Papaína
Na presença de tecido necrosado espesso, riscar a crosta com bisturi
para facilitar a absorção do produto
Pomadas enzimáticas
Lavar a ferida com S.F. a 0,9%
Aplicar a pomada diretamente na área a ser tratada
Nome comercial:
Colocar gaze de contato úmida
Inoxol mono, Fibrinolisina,
Colocar gaze de cobertura seca
Santyl, Colagenase
Ocluir
Hidrogel com alginato
Lavar o leito da ferida com S.F. a 0,9%
Nome comercial:
Aplicar o gel sobre a ferida ou introduzir na cavidade assepticamente
Nu-gel, Elastrogel, Punilon,
Ocluir a ferida com cobertura secundária estéril
Hydrosorb, Duoderm gel,
Intransite gel
Lavar a lesão com jatos de S.F. a 0,9%
Secar a área circundante
Adesivo de hidropolímero
Posicionar o curativo sobre o local da ferida de forma que a almofada de espuma
Nome comercial:
cubra a ferida e a parte central lisa fique sobre ela
Allvyn, Askina, Transorbent,
Retirar o revestimento lateral, puxando uma aba de cada vez, ao mesmo tempo
Tielle plus, Mepilex,
alisar a borda adesiva para fixá-la corretamente
Oprasorb, Polymen, Tielle,
Ao remover o curativo, levante um dos cantos e puxe para trás com cuidado. Para
Tielle plus, Elasto-gel
pelos frágeis pede-se usar água ou solução salina para remover a vedação do
adesivo
Limpar a região periestomal ou perifistular com gaze e S.F. a 0,9%
Secar com gaze
Aplicar pó se a área estiver lesada ou escareada. Retirar o excesso de pó da
pele
Desmarcar a região do estoma e recortar milimetricamente a placa para perfeita
Protetores cutâneos de adaptação do estoma
estomas Aplicar a placa da bolsa coletora sobre a pele
Registrar as características da pele periestomal e débito
Trocar a placa quando houver perda da aderência
Esvaziar a bolsa pela abertura inferior da mesma
Realizar a limpeza da bolsa com jatos de água através da abertura inferior da
mesma
Carvão ativado
Lavar o leito da ferida com jatos de S.F. a 0,9%
Remover exsudato e tecido desvitalizado, se necessário
Nome comercial:
Colocar o curativo de carvão ativado sobre a ferida
Aetsorb plus 25, Carbo flex,
Ocluir com cobertura secundária estéril
Vliwaktiv



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PRODUTO M ODO DE USAR

Hidrogel
Lavar o leito da ferida com jatos de S.F. a 0,9%
Nome comercial:
Espalhar o gel sobre a ferida ou introduzir na cavidade assepticamente
Nu-gel, Elastogel, Punilon,
Ocluir a ferida com cobertura secundária estéril
Intransite gel, Dermagran,
Duoderm gel

Cobertura não-aderente estéril


Lavar o leito da ferida com S.F. a 0,9%
Remover exsudato e tecido desvitalizado, se necessário
Nome comercial:
Cobrir o leito da ferida com curativo não aderente (primário)
Adaptic, Inadine, Atrauman,
Cobrir a ferida com cobertura secundária estéril
Carresyn Gauze

Limpeza de incisões:
Limpar a incisão com gaze e solução fisiológica a 0,9%
Secar com gaze
Ocluir com gaze seca ou cobertura apropriada
Fixar
Solução fisiológica 0,9% e
Limpeza de drenos:
cobertura seca
Limpar o local de inserção do dreno com gaze e solução fisiológica a
0,9%
Secar com gaze
Ocluir com bolsa coletora ou cobertura de gaze seca
Fixar

Obs.: Esse procedimento só poderá ser realizado por médico ou enfermeiro especialista.

Orientações para o manejo das coberturas

Responsabilidades:

Enfermeiros - Avaliar a lesão e prescrever o tratamento


- Orientar e supervisionar os técnicos de enfermagem
nos procedimentos
- Revisar os procedimentos
- Alterar tratamento, se necessário
Técnicos de - Executar o curativo seguindo as orientações
enfermagem terapêuticas para o tratamento da ferida



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 358

Tabela de codificação da avaliação da ferida

Variável Discriminação

1= extensão X largura < 4 cm


2= extensão X largura 4-16 cm
Tamanho
3= extensão X largura 16,1-36 cm
4= extensão X largura 36,1-80 cm 5= extensão X largura > 80cm

1= eritema em pele íntegra


2= perda parcial da pele envolvendo epiderme e/ou derme
3= perda total da pele envolvendo dano ou necrose de tecido
subcutâneo até acima da fáscia muscular e/ou presença perda parcial e
Profundidade total da pele; e/ou camadas de tecido cobertas por tecido de
granulação
4=ferida coberta por necrose
5=perda total da pele com extensa destruição, necrose tecidual ou
envolvimento de músculo, osso ou tendão

1=não distinguível, difusa, não visível claramente


2=distinguível, contorno claramente visível, aderida ao leito da ferida
Bordas 3=bem definida, não aderida ao leito da ferida
4=bem definida, não aderida ao leito da ferida, movimentável, espessa
5=bem definida, fibrótica, com cicatriz ou hiperqueratose

1=<2cm em qualquer área


2=2-4cm envolvendo<50% da margem da ferida
Espaço morto 3=2-4cm envolvendo>50% da margem da ferida
4=>4cm em qualquer área
5=formação de túnel e/ou seio

1=não visível
Aspecto de 2=branco/cinza e/ou amarelo, não aderido, amolecida
tecido 3=amarelo, aderido, amolecida, retirável
necrótico 4=crosta negra, amolecida e aderida
5=crosta negra, rígida, firmemente aderida

1=não visível
2=<25% do leito da ferida está coberto
Extensão da
3=<25-50% do leito da ferida está coberto
necrose
4=>50% e 75% do leito da ferida está coberto
5=75-100% do leito da ferida está coberto



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 359

1=Nenhum ou sanguinolento
2=Serosanguinolento, fino, aquoso, vermelho pálido/róseo
Aspecto do
3=Seroso, fino, aquoso, claro
exsudato
4=Purulento: fino ou espesso, opaco, amarelo
5=Francamente purulento: espesso, opaco, amarelo/verde com odor

1=Nenhum
2=Escasso (até 2 unidades de gazinha)
Quantidade de
3=Pequeno (até 5 unidades de gazinha)
exsudato
4=Moderado (até 10 unidades de gazinha)
5=Grande (acima de 10 unidades de gazinha)

1=Ausente;
2=Pequena intensidade
Dor 3=Média Intensidade
4=Alívio com analgésicos;
5=Sem alívio com analgésicos

1=Rosa ou normal para o grupo étnico


2=Vermelho brilhante e/ou pálido à compressão
Cor da pele ao
3=Branco ou cinza pálido ou hipopigmentado
redor da ferida
4=Vermelho escuro ou violáceo e/ou não empalidece à compressão
5=Negro ou hiperpigmentado

1=Mínimo edema ao redor da ferida


2=Edema sem depressão<4cm ao redor da ferida
Edema ao
3=Edema sem depressão>=4cm ao redor da ferida
redor da ferida
4=Edema com depressão<4cm ao redor da ferida
5=Edema com depressão e/ou crepitação>=4cm ao redor da ferida

1=Mínimo endurecimento ao redor da ferida


2=Enduração<2cm ao redor da ferida
Enduração ao
3=Enduração 2-4cm extendendo <50% ao redor da ferida
redor da ferida
4=Enduração 2-4cm extendendo >=50% ao redor da ferida
5=Enduração >4cm em qualquer área

1=Pele intacta ou perda parcial da pele


2=Vermelho brilhante, 75-100% da ferida está coberta
Tecido de 3=Vermelho brilhante, 75% e >25% da ferida está coberta
granulação 4=Rosa e/ou pálido, vermelho escuro e/ou <=25% da ferida está
coberta
5=Ausência de tecido de granulação



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 360

1=100% da ferida está coberta, superfície intacta


2=75-100% da ferida está coberta e/ou tecido epitelial extende
>0,5cm no leito da ferida
Epitelização 3=50% a <75% da ferida está coberta e/ou tecido epitelial extende
<0,5cm no leito da ferida
4=25% a <50% da ferida está coberta
5=<25% da ferida está coberta

1=Ausente;
Gangrena
2=Presente

1=Ausente;
Maceração
2=Presente



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 361

Glossário

AGE Óleo vegetal composto por ácido linoleico, ácido caprílico, ácido cáprico, vitamina A, E e
lecitina de soja

Alginato de cálcio Os alginatos são sais do polímero natural de ácido algínico das algas marinhas
marrons. Estes curativos são comercializados em embalagens individuais e estéreis e
são especialmente indicados para feridas cavitárias altamente exsudativas, devido ao
seu elevado poder de absorção e eficiente estímulo à granulação tecidual

Bota de UNA É o único tratamento de feridas que depende de avaliação especializada e prescrição
médica por ser de uso específico para úlceras venosas de perna e edema linfático,
podendo ser prejudicial se mal indicado

Cicatrização por primeira O tipo mais simples de fechamento de feridas é o primário. Ocorre quando a pele é
intenção cortada de maneira asséptica, limpa e as bordas são aproximadas pelas suturas ou
outros meios

Cicatrização por segunda É o processo de cicatrização de feridas abertas com grande espessura ou perda tecidual
intenção total. As feridas abertas se fecham por segunda intenção demandam mais tempo para
cicatrizar, quando comparadas com as de primeira intenção, uma vez que não há
aproximação das bordas. Além disso, elas necessitam de grande formação de tecido de
granulação no preenchimento do espaço morto até a contração e epitelização

Cicatrização por terceira Este processo de cicatrização assemelha-se ao de primeira e ao de segunda intenção. A
intenção ferida é deixada aberta por um determinado período, funcionando como cicatrização por
segunda intenção, sendo suturada posteriormente, como ferida de primeira intenção

Escara Crosta escura e mais ou menos espessa que se forma em pontos de pressão ou irritação
do corpo, em pacientes que permanecem por muito tempo no leito

Ferida Lesão que consiste em uma interrupção na continuidade dos tecidos devido a uma
causa externa (traumatismo, cirurgia etc.)

Hidrocoloide São curativos comercializados para tratamento de feridas limpas e prevenção de úlceras
de pressão. A camada externa destes curativos serve como barreira térmica a gases,
líquidos, microbiana e mecânica. A camada interna tem as propriedades de absorção de
exsudato, manutenção do pH ácido e manutenção de ambiente úmido, estimulando a
angiogênese e o desbridamento autolítico. Alivia a dor através da proteção das
terminações nervosas e não-aderência ao leito da ferida e é auto-aderente, dispensando
a utilização de curativos secundários

Hidrogel É um composto transparente e incolor indicado principalmente para remoção de tecidos


necróticos através do desbridamento autolítico

Hipóxia Baixo teor de oxigenação do sangue ou dos tecidos, podendo ser consequência da
interrupção da circulação

Úlcera Lesão secundária da pele ou de uma superfície mucosa, consistindo na perda da camada
epitelial e de, ao menos, parte das camadas subjacentes (derma, lâmina basal,
submucosal, em deterninada área, onde ocorreu inflamação ou necrose)



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 362

Critérios para remuneração de curativos no Intercâmbio Nacional

PRODUTO REGRA
Produtos para
Não será remunerado no Intercâmbio Nacional
hidratação da pele
Curativo com pressão Conforme estudo de medicina baseado em evidências, com recomendação de grau
negativa A (consultar Portal da Unimed do Brasil)

Para as coberturas que possuem prazo de troca definidas em bula pelo fabricante e
que eventualmente tenham substituição antes do prazo, é necessário justificativa
Coberturas feita em relatório do enfermeiro ou médico responsável constando a descrição das
condições da ferida que motivaram a troca em período inferior ao definido pelo
fabricante

Serão remunerados conforme a prescrição médica ou de enfermagem, a partir de


Materiais e
registro/relatório descritivo das lesões contendo: localização, aspecto, medidas e o
medicamentos
tipo da cobertura utilizada
Remunerado para tratamento de feridas conforme indicação do uso descrito neste
AGE
Manual

Na impossibilidade de seguir os critérios estabelecidos, deverá ser relatada a justificativa


técnica pertinente e a ocorrência detalhada para análise do enfermeiro auditor da
Unimed de Origem.
Após esta análise, a Unimed de Origem e a Unimed Executora devem discutir a questão
para finalizar o processo; a decisão será de ambas Unimeds, embasadas no conceito
técnico, ética e boas práticas.
Orientamos que o Referencial Teórico para Curativos seja também consultado para
firmar conceitos e realizar uma análise técnica fundamentada.
O quadro abaixo é uma base teórica para analisar as cobranças de curativo considerando
também as regras consolidadas no Intercâmbio Nacional por meio das atas do Colégio
Nacional de Auditores Médicos e CONENFA.
Durante a análise, consultar as atas e regras mencionadas acima.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 363

TIPOS DE COBERTURAS
Nome do Desvantagem
Ação Indicação Critérios para troca
produto contraindicação
Ácidos Graxos Promove quimiotaxia Tratamento de Feridas com O volume (ml) utilizado
Essenciais (AGE) (atração de leucócitos) feridas abertas. cicatrização por será remunerado
Nome e angiogênese primeira intenção (vide mediante relatório
comercial: (formação de novos classificação das descrevendo localização,
Dersani, vasos sanguíneos), feridas). aspecto e extensão da
Ativo-Derm, AGE mantém o meio úmido lesão.
Derm, Hig e acelera o processo
Med, AGE Curatec, de granulação tecidual.
Dermanutri, V
Declair
Placa de Estimula a Prevenção e Ferida infectada; Troca a cada 7 dias ou
hidrocoloide angiogênese e o tratamento de Ferida com tecido quando necessário
Nome debridamento feridas abertas não desvitalizado e mediante justificativa.
comercial: autolítico; infectadas. queimadura de 3º grau.
Duoderm, o Acelera o processo de
Hydrocoll, o granulação tecidual.
Tegasorb, o
Restore, Replicare,
Comfeel, Askina
Biofilm
Alginato de cálcio O sódio presente no Feridas abertas, Utilizar em lesões Trocar a cobertura
Nome exsudato e no sangue sangrantes, superficiais ou feridas secundária sempre que
comercial: interage com o cálcio altamentes sem ou com pouca estiver saturada;
Algodeam, presente no curativo exsudativas, com ou exsudação e lesões por Troca do curativo de
Acquacell, de alginato. A troca sem infecção, até a queimadura. alginato:
Curasorb, iônica: redução do ferida infectada, no
Kaltostat, auxilia no exsudato. máximo a cada 24 horas;
Melgisorb, debridamento feridas limpas com
Seasorb, Sorbsan, autolítico; sangramento a cada 48
Sorbalgon, tem alta capacidade horas ou quando
Sorbalgon Plus, de absorção; saturado; feridas limpas
Suprasorb, Restore resulta na formação de altamente exsudativas,
Calcicare, Tegagen um gel que mantém o quando saturada a
meio úmido para cobertura ou quando se
cicatrização; fizer necessário
induz a hemostazia. mediante justificativa.
Carvão ativado O carvão ativado Feridas infectadas Feridas limpas e lesões Trocar o curativo
Nome absorve o exsudato e exsudativas, com ou e queimaduras. secundário sempre que
comercial: filtra o odor; a prata sem odor. estiver saturado;
Actsorb Plus 25, exerce ação Trocar o curativo de
Carbo Flex, bactericida. carvão ativado a cada 48
Vliwaktiv ou 72 horas,
dependendo da
capacidade de absorção;
Quando a ferida estiver
sem infecção, a troca
deverá ser feita de 3 a 7
dias; ou quando
necessário mediante
justificativa.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 364

Nome do Desvantagem
Ação Indicação Critérios para troca
produto contraindicação
Hidrogel Amolece e remove o Remover crostas e Utilizar em pele Em feridas infectas,
Nome tecido desvitalizado tecidos desvitalizados íntegra e incisões trocar no máximo a cada
comercial: através de de feridas abertas. cirúrgicas fechadas. 24 horas;
Nu-Gel, elastogel, desbridamento necrose no máximo a
Purilon, Intrasite autolítico; cada 72 horas; ou
Gel, Dermagran, mantém o meio quando necessário
Duoderm Gel. úmido; mediante justificativa.
facilita a reidratação
celular e o
debridamento;
estimula a liberação
do exsudato.
Membranas ou Proporciona Fixação de cateteres Feridas com muito Trocar quando perder a
filmes ambientes úmidos, vasculares; exsudato; feridas transparência, deslocar
semipermeáveis favoráveis à proteção de pele infectadas. da pele ou se houver
Nome cicatrização; íntegra e escoriação; sinais de infecção; ou
comercial: possui prevenção de úlcera quando necessário
Opsite, Bioclusive, permeabilidades de pressão; mediante justificativa.
HydroFilm, seletivas, permitindo cobertura de incisões
Tegaderm, a difusão gasosa e cirúrgicas limpas com
Aguagard, evaporação da água; pouco ou nenhum
BlisterFilm, impermeável a fluidos exsudato;
MeFilm, Poliskim e microorganismos. cobertura de
queimadura de 1º e 2º
graus;
cobertura de áreas
doadoras de enxerto.
Sulfadiazina de Íon prata causa Queimadura. Hipersensibilidade ao Período de troca no
prata precipitação de produto. máximo a cada 12 horas
Nome proteínas e age ou quando a cobertura
comercial: diretamente na secundária estiver
Dermazine, membrana saturada; ou quando
Pratazine, citoplasmática da necessário mediante
Dermacerium, célula bacteriana, justificativa.
Pratacerium exercendo ação
bactericida pela
liberação de pequena
quantidade de prata
iônica.
Hidropolimero Proporciona um Tratamento de feridas Queimadura 3º grau; Trocar o curativo sempre
Nome ambiente úmido e abertas não lesões com vasculite que houver presença
comercial: Allvyn, estimula o infectadas. ativa; de fluido nas bordas de
Askina debridamento ferida colonizada ou almofada de espuma ou
Transorbent, Tielle autolítico. infectada com tecido no máximo a cada 7 dias
Plus, Mepilex, Absorve o exsudato e desvitalizado ou ou quando necessário
Oprasorb, expande-se necrose. mediante justificativa.
Polymen, Tielle delicadamente à
Tielle Plus, medida que absorve o
Elasto-Gel exsudato.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 365


Nome do Desvantagem
Ação Indicação Critérios para troca
produto contraindicação
Hidrogel com O gel propicia um Tratamento de áreas Utilizar em pele íntegra Periocidade de troca:
Alginato ambiente que necróticas secas, tecido e incisões cirúrgicas Necrose seca: máximo de 3
Nome favorece a desvitalizado mole, e fechadas. dias;
comercial: remoção da área ferida em fase de Necrose mole: 1 a 3 dias,
Nu-Gel, necrótica ou granulação/epitelização. dependendo do nível de
Elasto-Gel, desvitalizada, exsudato;
Purilon, Hydrosorb, estimulando a Lesão descamante: 1 a 3
Duoderm Gel formação do dias; ou quando necessário
Intrasite Gel tecido de mediante
granulação justificativa.
e epitelização. O
alginato aumenta
a absorção e sua
melhor
consistência,
aumenta o tempo
de permanência
do hidrogel na
ferida.
Papaína Provoca Tratamento de feridas Contato com metais, Trocar no máximo a cada
dissociação das abertas, limpas ou devido ao poder de 24 horas, ou com a
moléculas de infectadas; oxidação; saturação do curativo
proteínas, secundário; ou quando
resultando em Desbridamento de Tempo prolongado de necessário mediante
desbridamento tecidos desvitalizados. preparo devido à justificativa.
químico; instabilidade da Pode ser associada ao
enzima (que é de fácil carvão ativado ou
É bactericida e deterioração). hidrocoloide;
bacteriostático. Requer cobertura
secundária.
Concentração da papaína:
ferida necrótica 10%; ferida
com exsudato ou
purulenta de 4% a 6%;
ferida com tecido
granulado 2%.
Colagenase Nome Age Debridamento Ferida com cicatrização Aplicação conforme
comercial: Iruxol seletivamente enzimático suave e não por primeira intenção; prescrição.
Mono, degradando o invasivo a lesão. Utilizar em pacientes
Fibrinolisina, colágeno nativo sensíveis às enzimas.
Santyl da ferida.
Cobertura não Proporciona a não - Lesões superficiais Feridas com Produtos de
aderente estéril aderência da de queimaduras; áreas cicatrização por hidrocarbonetos saturados,
Nome ferida e permite o doadoras e receptoras primeira intenção; derivados do petróleo,
comercial: livre fluxo de de enxerto; áreas de feridas infectadas. podem causar irritação e
Adaptic, Inadine, exsudatos. lesões com necessidade reações granulomatosas;
Atrauman, da não-aderência do requer curativo secundário.
CarresynGauz curativo à lesão. Troca quando necessário
mediante justificativa.
Bota de UNA Facilita o retorno - Tratamento - Úlceras arteriais e - Troca semanal ou quando
Nome venoso e auxilia ambulatorial e úlceras arteriovenosas; necessário mediante
comercial: na cicatrização de domiciliar de úlceras - Presença de infecção justificativa.
FlexiDress úlceras. Evita o venosas de perna e ou miíase.
edema dos edema linfático.
membros
inferiores.



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Diárias e taxas
hospitalares



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 367


Diária hospitalar

Conceitos e definições:

É a modalidade de cobrança pela permanência de um paciente por um período


indivisível de até 24 horas em uma instituição hospitalar. A definição do horário que
estabelece o início/fim do período é de competência de cada hospital com a operadora
contratualizada.
Frações relativas ao dia de internação e de alta devem ser consideradas como diária
completa, quando clinicamente justificado.
Regras:
Ø As diárias dentro de uma internação são sempre indivisíveis e a primeira inicia-se
no momento da internação do paciente.
Ø A diária da alta não será remunerada, exceto em caso de óbito, alta administrativa
ou quando clinicamente indicado, desde que previamente autorizado.
Ø O somatório das diárias não poderá ser maior que o total de dias de internação.
Quando isto ocorrer, deverá haver justificativa clara e detalhada do porquê o
número total de diárias ficou maior que o total de dias internados.
Ø A composição da diária refere-se aos itens considerados como parte integrante do
valor pago por dia de internação, incluindo o dia da alta.
Ø Existe variação das nomenclaturas das diárias e a base para o Intercâmbio
Nacional será a Tabela 18 TUSS Unimed.
Ø Os códigos das diárias e taxas hospitalares para trafegar Intercâmbio Nacional
constam nas abas aprovadas na Tabela 18 TUSS Unimed vigente na data do
atendimento.
Ø Não cabe a cobrança de alojamento conjunto e diária de berçário
simultaneamente. Para Unimeds que não negociaram alojamento conjunto, poderá
ser cobrada a acomodação para a mãe separada do berçário.
Ø Diária de isolamento só poderá ser cobrada para pacientes em acomodação
enfermaria quando indicado pelo médico ou equipe de CCIH.
Ø Não deve ser cobrada diária de dois aposentos para o mesmo paciente,
concomitantemente

Padrões de acomodações:
O referencial das definições de Diárias deverá ser seguido o preconizado pela ANS –
Agência Nacional de Saúde

• Enfermaria: composto de quarto coletivo para 3 (três) ou mais pacientes, sem


acompanhantes, com banheiro comum (exceto nos casos previstos pela lei).
• Quarto coletivo (2 leitos): composto de quarto coletivo com banheiro comum, sem
acompanhante, exceto os previstos em lei.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 368


• Quarto privativo: composto de quarto com acomodação para acompanhante sem
banheiro privativo.
• Suíte simples: composto de quarto com acomodação para acompanhante e
banheiro privativo.
• Suíte padrão: composto de quarto com acomodação para acompanhante, banheiro
privativo, com telefone.
• Suíte semi-luxo: aposento com banheiro privativo, acomodação para
acompanhante, telefone e ar-condicionado.
• Suíte luxo: aposento com banheiro privativo, acomodação para acompanhante,
telefone, televisão, ar-condicionado.
• Apartamento: aposento com banheiro privativo, ante-sala, acomodação para
acompanhante, telefone, televisão, ar-condicionado.
• Berçário: quarto com berços comuns para recém-nascidos (mãe internada).
• Berçário patológico: quarto para atendimento a recém-nascidos que requeiram
cuidados especiais (mãe internada ou não).
• Alojamento conjunto: acomodação do recém-nascido no aposento da mãe.
Segundo orientações do Ministério da Saúde, trata-se de um sistema hospitalar em
que o recém-nascido sadio, logo após o nascimento, permanece ao lado da mãe, 24
horas por dia, num mesmo ambiente, até a alta hospitalar. Tal sistema possibilita a
prestação de todos os cuidados assistenciais, bem como a orientação à mãe sobre a
saúde do binômio mãe e filho.
• Isolamento: alojamento especial para acomodação de pacientes por ordem médica
ou da comissão de controle de infecção hospitalar.
• Unidade de Terapia Semi-intensiva (UTSI): acomodação com instalações para mais
de um paciente, para tratamento intensivo, sem a presença médica permanente, de
acordo com a portaria 3.432 de 12/08/98, do Ministério da Saúde, em vigor.
• Unidade de Terapia Intensiva (UTI): unidade destinada à internação de pacientes
graves, que requerem atenção profissional especializada contínua, materiais
específicos e tecnologias necessárias ao diagnóstico, monitorização e terapia.
• Unidade de Terapia Intensiva (UTI adulto): acomodação com instalações para mais
de um paciente para tratamento intensivo, com presença médica permanente, de
acordo com a portaria 3.432 de 12/08/98, do Ministério da Saúde, em vigor, unidade
destinada à assistência a pacientes com idade acima de 14 ou acima de 18 anos,
sendo este critério definido de acordo com as rotinas hospitalares internas.
• Unidade de Terapia Intensiva (UTI neonatal): destinada à assistência a pacientes
com idade de 0 a 28 dias.
• Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTI pediátrica): destinada à assistência a
pacientes com idade de 29 dias a 14 ou 18 anos, sendo este limite definido de
acordo com as rotinas hospitalares internas.



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Relação de composição de diárias hospitalares:

Diária de enfermaria, Diária de quarto coletivo, Diária de quarto privativo, Diária de suíte
(simples, padrão, semi-luxo e luxo), Diária de apartamento, Diária de berçário, Diária de
berçário patológico, Diária de hospital-dia, Diária de isolamento.

Itens inclusos nas diárias:

• Espaço físico (de acordo com as especificações da RDC nº 50/2002, da ANVISA);

• Atendimento médico por plantonista para intercorrências clínicas à beira do leito;

• Colchão para prevenção de lesões cutâneas de qualquer tipo ou modelo;

• Cuidados, materiais e soluções de uso na higiene e desinfecção ambiental,


higienização concorrente e terminal;

• Dieta via oral de acordo com a prescrição médica e fórmulas infantis (consultar
capítulo de nutrição)

• Avaliação e orientação nutricional no momento da alta;

• Fitas adesivas de qualquer tipo ou modelo em qualquer situação (internação,


exames, procedimentos, consultas etc.);

• Materiais e soluções de assepsia e antissepsia de qualquer tipo ou modelo em


qualquer situação (internação, exames, procedimentos, consultas etc.) do paciente
e da equipe médica e multiprofissional, inclui: bolas de algodão, álcool, povidine
(tópico, alcoólico e degermante), éter, asseptol, cloxedina qualquer tipo, água
oxigenada, iodo, sabonete líquido, escova para assepsia, descartáveis ou não
descartáveis;

• Dosador para medicação via oral; copos descartáveis; seringa dosadora descartável;

• Leito próprio comum ou especial (cama, berço/berço aquecido/incubadoras


qualquer tipo ou modelo, sensor de temperatura);

• Pulseira de identificação do paciente e acompanhante, qualquer tipo ou modelo;


• Rouparia permanente e descartável (alguns exemplos: avental cirúrgico, campo
cirúrgico de qualquer tipo e modelo, inclusive os campos cirúrgicos adesivos
iodoforados, escova para assepsia, máscara facial cirúrgica, gorro, prope e botas);

• Troca de roupa de cama e banho do paciente e acompanhante;

• Taxa administrativa do hospital;

• Cânula de guedel, qualquer tipo ou modelo;

• Cortador de frascos de soro;

• Máscara facial silicone com coxim inflável, qualquer tipo ou modelo;




Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 370


• Máscara de venturi e máscara de reservatório (incluso todos os acessórios);

• Máscara laríngea qualquer tipo ou modelo;


• Tubo de silicone, látex (prolongamento) qualquer tipo ou modelo para o transporte
de gases e fluidos;

• Lixa cirúrgica permanente ou descartável, qualquer tipo ou modelo;


• Bisturi elétrico, placa, eletrodo, caneta e prolongador qualquer modelo, incluindo
gel;
• Capnógrafo, qualquer tipo ou modelo;
• Marcador cirúrgico tipo caneta estéril qualquer tipo ou modelo (exceto azul de
metileno);
• Aspirador elétrico e/ou a vácuo inclui tubo de silicone/látex;

• Bomba de infusão/bomba de seringa, qualquer tipo ou modelo;


• Conjunto de nebulização/inalação (nebulizador, inalador, máscara, extensão e
reservatório para o medicamento), descartável ou não;
• Oxímetro qualquer tipo ou modelo inclui sensor e cabo;
• Equipamentos de monitorização hemodinâmica em geral, incluindo os cabos;
• Carrinho de emergência (incluso todos os equipamentos que compõe o carrinho):
cal sodada, circuitos e sensores, traqueias descartáveis ou não, ambú;

• Desfibrilador/cardioversor, qualquer tipo ou modelo que inclui cabos e gel.

• Filtro umidificador/antibacteriano para ventilação;

• Perneiras de compressão pneumáticas;

• Eletrocardiógrafo o equipamento e a taxa do aparelho para o eletrocardiograma –


ECG: incluso o papel e os eletrodos descartáveis, bem como todos os insumos
necessários para realização do exame de eletrocardiograma;

• Kits-bandejas descartáveis para anestesia;

• Qualquer taxa para transporte de equipamentos;

• Aparelho/equipamento para fototerapia convencional ou tipo biliberço e bilispot;

• Equipamento de proteção individual – EPI (luva de procedimento não estéril,


máscara descartável ou cirúrgica, máscara nº 95, avental descartável, propé, tocas
ou turbantes, dispositivo para descarte de material perfurocortante e óculos de
proteção ou dispositivo de proteção facial) segundo a NR 32;

• Kits e materiais descartáveis para CPAP/BIPAP, como circuito, máscara, qualquer


tipo ou modelo, e conexões, inclui todos os materiais reprocessáveis, descartáveis
ou não;
• Quaisquer serviços e cuidados de enfermagem;
• Preparo e administração de medicamentos por todas as vias, assim como o ato de
realizar trocas de frascos para soroterapia ou para dietas enterais ou parenterais;


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• Controle de sinais vitais (pressão arterial não invasiva, frequência cardíaca e
respiratória, temperatura por qualquer via);
• Controle de balanço hídrico, de drenos, de diurese, antopométrico, de PVC e de
gerador de marca passo, dentre outros;
• Banho no leito, de imersão ou de aspersão;
• Instalação e controle de monitorização cardíaca, mensuração de glicemia,
irrigações vesicais, sondagens, aspirações, inalações;
• Mudanças de decúbito;
• Esterilização/desinfecção de instrumentais;
• Preparo do paciente para procedimentos médicos de qualquer tipo (alguns
exemplos: enteroclisma, lavagem gástrica, tricotomia, preparo cirúrgico);
• Cuidados e higiene pessoal do paciente e desinfecção ambiental (está incluído o
material utilizado como: espátula, absorventes, hidratantes, dentifrício, sabonete
de qualquer tipo e higienizante bucal, hastes de algodão);
• Preparo de corpo em caso de óbito, incluso todo material utilizado para o preparo,
descartável ou não;
• Prescrição/anotação de enfermagem;
• Realização de curativos inclui: instrumental, invólucros para o instrumental, fita
teste, esparadrapo ou micropore, fita crepe, algodão e soluções de assepsia e
antissepsia como: álcool, povidine tópico e degermante, éter, água oxigenada,
clorexidina de qualquer tipo;
• Todas as medidas de prevenção de lesão de pele, incluindo os materiais e
medicamentos utilizados, como cremes, óleos, ácidos graxos essenciais, pomadas e
outros produtos para hidratação da pele; coxins; placas para preservação da
integridade da pele, colchões, almofadas;
• Locomoção do paciente ou transferência de leito ou unidades;
• Preparo e instalação de dieta; não inclui o frasco e equipo descartável;
• Sondagens em geral;
• Tricotomia - inclui tricotomizador elétrico e a lâmina do tricotomizador, inclui
aparelho descartável de barbear;
• Punção e manutenção de acesso venoso pérvio, inclui tampa oclusora qualquer
tipo ou modelo.

Itens exclusos das diárias:


• Curativo filme transparente. Devem-se seguir os critérios técnicos estabelecidos
para sua utilização conforme definidos pelo CNA e CONENFA;
• Respiron, 1 por internação;
• Taxa de refeição do acompanhante conforme legislação vigente;
• Honorários médicos;
• SADT;
• Gasoterapia;
• Hemocomponentes e hemoderivados;


Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 372


• Eletrodos de qualquer tipo ou modelo, exceto para eletrocardiografia;
• Dietas enterias industrializadas administradas por SNE, SNG, SNO, gastrostomia,
jejunostomia ou ileostomia. Consultar exceções no capítulo de nutrição;
• Bomba elastomérica;
• Filtro umidificador/antibacteriano para ventilação, em casos de tuberculose
pulmonar;
• Taxa de refeição do acompanhante conforme legislação vigente;
• Curativo filme transparente. Devem-se seguir os critérios técnicos estabelecidos
para sua utilização conforme definido pelo CNA e CONENFA;
• Compressa cirúrgica estéril;
• Agulha e cateter. Quando os mesmos não compuserem o Kit/bandeja, serão pagos
separadamente;
• Gasoterapia;
• Taxa de aparelho para fototerapia por dia para tratamento ambulatorial, para o
procedimento: 2.01.04.12-0 - Fototerapias com UVA (PUVA) (por sessão)
somente para prestadores jurídicos que possuam equipamento para fototerapia de
corpo inteiro;
• Protetor ocular em fototerapia – 1 por internação.
• Fraldas descartáveis;
• Opme
• Nutrição Parenteral
• Remoção



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Hospital dia:

Conceito:

É considerado hospital dia uma internação hospitalar de curta duração, de caráter


intermediário entre a assistência ambulatorial e a hospitalização/internação, para
realização de procedimentos clínicos, cirúrgicos, diagnósticos e terapêuticos, eletivos
com um período de até 12 horas (portaria 44/GM/2001).

Critérios:
Caracterização de atendimentos de procedimentos cirúrgicos, diagnósticos e
terapêuticos em regime de hospital dia:

ü O prestador obrigatoriamente deve possuir cadastro junto ao CNES habilitado para


esse tipo de atendimento;
ü Procedimento cirúrgico realizado em caráter eletivo, com tempo de permanência
máxima de 12 horas;
ü Procedimento diagnóstico e/ou terapêutico que requeira período de preparação
e/ou observação médica/enfermagem de até 12 horas;
ü Obrigatoriamente para todo paciente, será aberto prontuário onde deve constar:
identificação completa, anamnese, exame físico, ficha de descrição do ato
cirúrgico e anestésico, folha de prescrição médica, observação de enfermagem e
registro de dados vitais durante todo período pré e pós-operatório (em casos
cirúrgicos);
ü Ultrapassadas as 12 horas e havendo a necessidade de permanência em regime
hospitalar, o paciente será internado em um leito disponível, conforme cobertura
contratada, sendo cobradas diárias correspondentes àquela acomodação, não
podendo ocorrer sobreposição de cobrança das duas modalidades;
ü Esta modalidade de cobrança não é indicada para atendimento em pronto-socorro
cuja demanda inicial tenha sido urgência/emergência. Nestes casos, se o paciente
permanecer em observação clínica em pronto atendimento, será atribuída a taxa
de observação de acordo com sua permanência.
ü Nos casos de assistência de saúde mental, deve abranger um conjunto
diversificado de atividades desenvolvidas em até 5 dias da semana, com carga
horária de 8 horas diárias para cada paciente (portaria SAS/MS nº 224/1992).

Códigos:
6.00.00.77-5 - Diária de hospital dia apartamento
6.00.00.78-3 - Diária de hospital dia enfermaria
6.00.00.79-1 - Diária de hospital dia psiquiatria
6.00.34.42-4 – Diária de hospital dia, independente da acomodação



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 374

Itens inclusos:

v Todos os itens descritos na relação de “itens inclusos” referentes a diárias


hospitalares.

Itens não inclusos:

v Todos os itens descritos na relação de “itens exclusos” referentes a diárias


hospitalares.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 375

Diárias de UTI

Diária de Unidade de Terapia Intensiva – UTI (adulta e pediátrica)


Diária de Unidade de Terapia Semi-intensiva/intermediária - UTSI (adulta e pediátrica)
Diária de UTI neonatal
Diária de UTI coronariana

Itens inclusos:

v Todos os itens descritos na relação de “itens inclusos” referentes a diárias


hospitalares;
v Gerador de marcapasso-provisório;
v Monitorização invasiva contínua (alguns exemplos: pressão invasiva, PVC, PAM,
temperatura, PIC) inclui cabos;
v Taxa de equipamento cpap/bipap e todos os materiais reprocessáveis, descartáveis
ou não. ateriais: kits e materiais descartáveis como: circuito, máscara qualquer tipo
ou modelo, conexões e gorro;
v Suporte ventilatório: inclui cabos, circuito respiratório, máscaras nasais, bocais e
faciais, com ou sem coxim, ambú e macronebulização.

Itens não inclusos:

v Todos os itens descritos na relação de “itens exclusos” referentes a diárias


hospitalares;
v Material descartável para monitorizarão invasiva.



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Diária global:

Conceito:

É a modalidade de cobrança pela permanência de um paciente por um período


indivisível de até 24 horas em uma instituição hospitalar caracterizada por precificação
única, que inclui um conjunto de serviços hospitalares e englobam itens como serviços
de enfermagem, materiais de consumo, dieta do paciente, despesas com acompanhante
(de acordo com a legislação RN 387/15), medicamentos, honorários médicos, SADT e
materiais especiais. Não inclui procedimentos de centro cirúrgico, sendo utilizada para
casos clínicos e cirúrgicos.
As diárias globais clínicas são diferenciadas por tipo de acomodação (apartamento,
enfermaria, hospital dia, semi-intensiva, UTI coronariana, UTI adulto, UTI neonatal e UTI
pediátrica e isolamento). Nesta modalidade de remuneração, cobra-se o número de
diárias de acordo com a permanência do paciente e a acomodação utilizada. Para casos
onde houver itens relacionados a gastos com centro cirúrgico, a cobrança dos mesmos
ocorrerá através de conta aberta (item a item).
Em casos onde paciente for transferido de acomodação, prevalece a diária de destino.
O modelo de diária global será aplicado para casos que tenham média de permanência
compatível para a doença que motivou a internação.

Composição básica:

Ø Hotelaria (leito; troca de roupa de cama e banho do paciente; cuidados e materiais


de higiene e desinfecção ambiental e demais itens relacionados);
Ø Despesas com acompanhantes, nos casos previstos em contrato e em lei;
Ø Dieta do paciente (enterais e/ou parenterais), inclusive as consideradas especiais,
seu preparo e administração;
Ø Todos os cuidados e atos de competência da enfermagem;
Ø Custo e manutenção com equipamentos médico-hospitalares de uso permanente
ou não;
Ø Todos os materiais, inclusive EPI;
Ø Contrastes;
Ø Pequenos procedimentos cirúrgicos (passagem de cateter central, EOT, drenagem
torácica, paracentese, troca cânula de traqueostomia, troca de botton de
gastrostomia etc.);
Ø Todos os medicamentos utilizados, com exceção dos quimioterápicos e
inumoterapia;
Ø Serviços auxiliares diagnósticos (radiodiagnóstico, análises clínicas, anatomia
patológica, ultrassonografia, medicina nuclear, endoscopias/colonoscopias, ECG,
EEG, teste ergométrico, provas de função pulmonar, broncoscopias, ressonância
magnética, tomografia computadorizada, fonoaudiologia e demais procedimentos
de diagnose);



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Ø Taxas diversas (administrativas, serviços, equipamentos, salas);
Ø Gases medicinais;
Ø Serviços próprios ou de terceirizados estão inclusos nas diárias;
Ø Honorários médicos (incluindo nutrólogo e demais especialistas) e honorário de
equipe multidisciplinar (fisioterapia, psicologia, nutrição, fonoaudiologia).

Itens passíveis de exclusão:

Ø Quimioterapia e imunoterapia;
Ø Oxigenioterapia hiperbárica;
Ø Remoções;
Ø Hemodinâmica;
Ø Terapias (hemodiálise, hemofiltração e/ou hemoterapia);
Ø Órtese e próteses;
Ø Despesas em centro cirúrgico.

No momento da solicitação da autorização, deve ser informado, via mensagem SCS ou


chat, os itens que estão contemplados e principalmente exclusos da diária global.



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Diária semi-global:

Conceito:

Utilizada para casos clínicos e cirúrgicos, é a modalidade de cobrança pela permanência


de um paciente por um período indivisível de até 24 horas em uma instituição hospitalar
caracterizada por precificação única, que inclui um conjunto de serviços hospitalares e
engloba itens como serviços de enfermagem, materiais de consumo, dieta do paciente,
medicamentos e despesas com acompanhante (de acordo com a legislação RN 387/15).
Nesta modalidade de remuneração, cobra-se o número de diárias de acordo com a
permanência do paciente e a acomodação utilizada. Para casos onde houver itens
relacionados aos gastos de CC, a cobrança dos mesmos ocorrerá através de conta aberta
(item a item).
Em casos nos quais paciente for transferido de acomodação, prevalece a diária de
destino.
O modelo de diária semi-global será aplicado para casos que tenham média de
permanência compatível para a doença que motivou a internação.

Composição básica:

Ø Hotelaria (leito; troca de roupa de cama e banho do paciente; cuidados e materiais


de higiene e desinfecção ambiental e demais itens relacionados);
Ø Despesas com acompanhantes, nos casos previstos em contrato e em lei;
Ø Dieta do paciente (enterais e/ou parenterais), inclusive as consideradas especiais,
seu preparo e administração;
Ø Todos os cuidados e atos de competência da enfermagem;
Ø Custo e manutenção com equipamentos médico-hospitalares de uso permanente
ou não;
Ø Todos os materiais de consumo, inclusive EPI;
Ø Pequenos procedimentos cirúrgicos (exemplo: passagem de cateter central, EOT,
drenagem torácica, paracentese, troca cânula de traqueostomia, troca de botton de
gastrostomia etc.);
Ø Todos os medicamentos utilizados, com exceção dos quimioterápicos e
inumoterapia;
Ø Taxas diversas (administrativas, serviços, equipamentos, salas);
Ø Gases medicinais;
Ø Honorário de equipe multidisciplinar (fisioterapia, psicologia, nutrição,
fonoaudiologia).

Itens passíveis de exclusão:

Ø Terapias (hemodiálise, hemofiltração e/ou hemoterapia);


Ø Oxigenioterapia hiperbárica;
Ø Honorários médicos (incluindo nutrólogo e demais especialistas).



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Ø Serviços auxiliares diagnósticos (radiodiagnóstico, análises clínicas, anatomia
patológica, ultrassonografia, medicina nuclear, endoscopias/colonoscopias, ECG,
EEG, teste ergométrico, provas de função pulmonar, broncoscopias, ressonância
magnética, tomografia computadorizada, fonoaudiologia e demais procedimentos
de diagnose);
Ø Remoções;
Ø Materiais especiais,
Ø SADT.

Itens não inclusos:


Ø Quimioterapia e imunoterapia;
Ø Hemodinâmica;
Ø Órtese e próteses;
Ø Despesas em centro cirúrgico;
Ø Honorário médico.

Relação de códigos para cobrança de diária global e sem i-global no Intercâm bio
Nacional:

Código PTU Descrição


80.99.005.3 Diária Global apartamento
80.99.006.1 Diária Global enfermaria
80.99.007.0 Diária Global UTI adulto/geral
80.99.008.8 Diária Global UTI infantil/pediátrica
80.99.009.6 Diária Global UTI neonatal
80.99.010.0 Diária Global UTI cardiológica
80.99.011.8 Diária Global Semi-UTI adulto/geral
80.99.012.6 Diária Global Semi-UTI infantil/pediátrica
80.99.013.4 Diaria Global Semi-UTI neonatal
80.99.014.2 Diária Global Semi-UTI cardiológica
80.99.015.0 Diária Semi-Global apartamento
80.99.016.9 Diária Semi-Global enfermaria
80.99.017.7 Diária Semi-Global UTI adulto/geral
80.99.018.5 Diária Semi-Global UTI infantil/pediátrica
80.99.019.3 Diária Semi-Global UTI neonatal
80.99.020.7 Diária Semi-Global UTI cardiológica
80.99.021.5 Diária Semi-Global Semi-UTI adulto/geral
80.99.022.3 Diaria Semi-Global Semi-UTI infantil/pediátrica
80.99.023.8 Diaria Semi-Global Semi-UTI neonatal
80.99.024.0 Diária Semi-GlobalSemi-UTI cardiológica



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Taxas hospitalares
Taxa de sala de observação

Compreende o período entre a solicitação e o término da observação médica em leito


destinado nas unidades de pronto atendimento a pacientes sob supervisão médica e/ou
de enfermagem com as devidas evoluções em prontuário (de acordo com Resolução
CFM nº 1.638/2002) e anotações de enfermagem para fins diagnósticos e/ou terapêuticos,
por período de até 12 horas.
No Intercâmbio Nacional, a taxa será pertinente para pagamento, baseada na análise da
indicação médica, diagnóstico, medicamentos administrados e justificativa técnica para a
permanência em observação.
Notas técnicas: o limite de 12 horas é o período máximo para a observação hospitalar.
Idealmente, um paciente deve permanecer em observação apenas pelo tempo necessário,
por exemplo, para que seja observado o efeito de um tratamento, ou seja, tomada uma
decisão sobre a internação ou não.
O leito de observação não deve ser considerado leito hospitalar de internação.

Códigos
6.00.33.68-1 - Taxa de sala de observação, até 6 horas: taxa destinada para
atendimentos em pronto-socorro com utilização de sala de observação por até 6 horas.
6.00.33.66-5 - Taxa de sala de observação, até 12 horas: taxa destinada para
atendimentos em pronto-socorro com utilização de sala de observação por mais de 6
horas. Excludente com a taxa 6.00.33.68-1.

Regras:

ü A taxa de observação deverá ser validada tecnicamente pela auditoria da Unimed


Executora.
ü Fatores como pertinência técnica e indicação deverão ser avaliados pelo auditor
médico da Unimed Executora que tem acesso ao prontuário.
ü Não é cabível acréscimo de valor sobre a taxa de sala de observação referente ao
horário de atendimento ao paciente (horários especiais).
ü A taxa não será aplicada para os procedimentos de enfermagem ambulatoriais
(exemplo: troca de sondas, curativos, aplicação de medicamentos, entre outros) ou
quando não atender aos critérios mencionados acima.
ü Ultrapassados as 12h01, independente do horário de admissão, a remuneração será
aquela atribuída à internação hospitalar.
ü Para efeito de pagamento, na ocorrência de internação, exclui-se o pagamento da
taxa de observação, ou seja, no Intercâmbio Nacional, não será permitida a
cobrança, na situação acima, da taxa de observação + internação, sendo
remunerada somente a internação.



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Itens inclusos:

v Todos os itens descritos na relação de “itens inclusos” referentes a diárias


hospitalares.

Itens não inclusos:

v Todos os itens descritos na relação de “itens exclusos” referentes a diárias


hospitalares.

Taxa de aplicação de medicamento



Conceito:
Taxa destinada para atender a demanda de casos nos quais o paciente realize
atendimento de aplicação de medicamento sem indicação de observação hospitalar.

Códigos TUSS:
6.00.15.29-2 - Taxa de aplicação de injeção EV, fora da UTI/semi-UTI e do
centro cirúrgico, por uso/sessão
6.00.15.32-2 - Taxa de aplicação de injeção IM, fora da UTI/semi-UTI e do
centro cirúrgico, por uso/sessão
6.00.15.35-7 - Taxa de aplicação de injeção subcutânea, fora da UTI/semi-UTI e
do centro cirúrgico, por uso/sessão
6.00.33.74-6 - Taxa de sala para aplicação de medicação
6.00.00.44-9 - Taxa compacta de sala de medicamentos via IM ou EV

Regras:

Ø Não se aplica a atendimento do paciente/cliente internado.


Ø Não aplicada para casos de medicações por via oral.
Ø Taxa única, limitada a uma cobrança por atendimento, independentemente do
número de medicações, via de acesso (EV/IM/SC) ou codificação utilizada na
cobrança.
Ø Não poderá ser cobrada em conjunto com taxa de repouso, observação ou
qualquer outra taxa de sala, exceto em casos de taxas de nebulização e curativo
com TUSS específico.
Ø O valor máximo para esta taxa é definido pelo CNA e Conselho Confederativo para
o Intercâmbio Nacional.
Ø Não há obrigatoriedade de vínculo com HM (para casos de prescrição de
medicamentos administrados por solicitação do médico assistente
ambulatorialmente) e não há necessidade de autorização prévia, exceto para casos



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 382


de medicamentos não cobertos. Nestes casos, caberá autorização da Unimed de
Origem.

Observações:
Imunobiológicos: a soma do valor do medicamento imunobiológico em conjunto com a
taxa de aplicação não pode ultrapassar o valor do medicamento na TNUMM (respeitada
a tributação local) acrescido do valor determinado pelo CNA para a referida taxa. Nesta
regra, é permitida a cobrança de taxas diferenciadas desde que o valor final da aplicação
(medicamento + taxa) não ultrapasse o valor teto estabelecido.

Itens inclusos:

v Todos os itens descritos na relação de “itens inclusos” referentes a diárias


hospitalares.

Itens não inclusos:

v Todos os itens descritos na relação de “itens exclusos” referentes a diárias


hospitalares.

Taxa de sala de procedimento ambulatorial

Conceito:
Compreende a utilização de sala destinada à realização de procedimentos ambulatoriais,
executados por profissional médico e de enfermagem e que não demandem internação
hospitalar, realizadas fora do centro cirúrgico.
Refere-se a terapias e procedimentos médicos ou de enfermagem realizados em
ambulatório, desde que não haja outra taxa específica.

Código 6.00.23.38-4 - Taxa por uso/sessão de sala de procedimento
ambulatorial

A referida taxa NÃO deve ser cobrada associada a outras taxas, ou seja:

• Taxa de sala de procedimento em ambulatório + Taxa de sala cirúrgica.
• Taxa de sala de procedimento em ambulatório + Taxa de sala de observação.
• Taxa de sala de procedimento em ambulatório + 6.00.23.09-0 Taxa de sala
cirúrgica, porte anestésico 0.
• Taxa de sala de procedimento em ambulatório + 6.00.00.46-5 Taxa de sala
compacta de pequenos procedimentos.
• Taxa de sala de procedimento em ambulatório + 6.00.00.45-7 Taxa compacta de
sala de pequenas cirurgias.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 383


Taxa pertinente na cobrança dos seguintes procedimentos:

Ø Procedimentos classificados no ROL Porte 0: (ex: 3.01.01.48-4 - Exérese de unha,


3.01.01.49-2 - Exérese e sutura simples de pequenas lesões (por grupo de até 5
lesões), 3.01.01.62-0 - Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício,
3.01.01.63-8 - Incisão e drenagem de flegmão, 3.01.01.73-5 - Retirada de corpo
estranho subcutâneo, 3.01.01.93-0 - Abscesso de unha (drenagem) - tratamento
cirúrgico etc).
Ø Procedimentos de enfermagem: ex: passagem de sondas, fleetenema, lavagem
gástrica etc., realizados ambulatoriamente fora da internação hospitalar.
Ø Procedimentos com previsão de porte anestésico, mas sem a presença do
anestesista.
Ø Procedimentos diagnósticos intervencionistas realizados a nível ambulatorial,
exceto na existência de taxa específica.
Ø Infiltração: 3.07.13.13-7 Punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração) -
orientada ou não por método de imagem e 3.07.13.14-5 - Punção extra-articular
diagnóstica ou terapêutica (infiltração/agulhamento seco) orientada ou não por
método de imagem.
Ø Pulsoterapia: 2.01.04.38-3 – PulsoterapiaIntra-venosa (por sessão) ambulatorial.
Ø Procedimentos em urodinâmica.

Regras:

Ø Não se aplica para cobrança em paciente internado.


Ø Pertinente o pagamento de apenas 1 taxa de sala, independentemente do número
de procedimentos realizados, vias de acesso ou codificação utilizada para
cobrança.

Itens inclusos:

v Todos os itens descritos na relação de “itens inclusos” referentes a diárias


hospitalares.

Itens não inclusos:

v Todos os itens descritos na relação de “itens exclusos” referentes a diárias


hospitalares.



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Taxas de salas cirúrgicas

Taxa de sala por tempo cirúrgico (t1 a t13)/Taxa de sala cirúrgica, porte anestésico (0 a
8)/Taxa de sala cirúrgica, recuperação pós-anestésica,

Conceito:
Taxas de salas cirúrgicas visam remunerar os custos com espaço físico, acomodação,
recursos humanos, preparo, manipulação e administração de medicações em clientes
submetidos a procedimentos cirúrgicos e anestésicos, além de limpeza, esterilização,
desgaste, depreciação e manutenção dos equipamentos durante a efetiva utilização dos
recursos em sala cirúrgica.

Códigos: Os códigos das diárias e taxas hospitalares para trafegar Intercâmbio Nacional
constam nas abas aprovadas na Tabela 18 TUSS Unimed.

Taxa de recuperação pós-anestésica (RPA)



Conceito:
Taxa específica para parametrização de cobrança de RPA caracterizada por espaço
destinado à recuperação das funções vitais comprometidas pela ação dos anestésicos,
exceto para anestesia local. Aposento composto por um ou mais leitos, situado no centro
cirúrgico ou obstétrico, exclusivo para pacientes em observação após ato cirúrgico ou
diagnóstico realizado sob anestesia até sua transferência para o alojamento reservada ou
alta hospitalar.

Regra:
Ø Taxa única, independentemente do número de procedimentos realizados.
Ø A taxa de recuperação anestésica é devida para procedimentos endoscópicos nos
quais o paciente foi atendido por anestesiologista e permaneceu em ambiente
adequado para recuperação anestésica, de acordo com critérios de admissão em
SRPA preconizados pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia.
Ø Cobrado por uso, independente do porte da cirurgia e do tipo da anestesia.
Ø Taxa com TUSS específico para cobrança, não havendo pertinência de outras taxas
para realização do procedimento.

Instruções gerais para cobrança de taxa de sala por tempo cirúrgico no


Intercâmbio Nacional:

1- A tabela aprovada, que contempla o tempo cirúrgico por cirurgia, consiste no tempo
médio atribuído a cada procedimento, não sendo permitida cobrança de “hora adicional”
no Intercâmbio.


Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 385


2. O valor deve ser fixado a cada 30 minutos, excetuando-se o Tempo T2 que
corresponde a 45 minutos.
3. O procedimento ambulatorial quando realizado em centro cirúrgico (justificado) passa
para T1.
4. A complexidade tecnológica já está prevista no porte de sala.
5. Sugerimos que o valor referencial da taxa (tempo de 30 minutos) seja negociado
conforme o grau de complexidade ou nível de qualificação da instituição hospitalar.
7. A taxa de sala não varia de acordo com a acomodação do paciente.

Regras para cobrança de taxas de sala no Intercâmbio Nacional:

Ø Quando o procedimento for realizado em centro cirúrgico, o porte da taxa de sala


corresponde ao porte anestésico original previsto no ROL de procedimentos
Unimed, independente da presença do anestesista.
Ø Para procedimentos com porte anestésico previsto em ROL, sem a participação do
anestesista e realizados em ambulatório cabe a cobrança de taxa de sala
ambulatorial.
Ø Taxa de sala porte 0 a 8 somente poderá ser cobrada quando o procedimento for
efetivamente realizado nas dependências do centro cirúrgico;
Ø Para cirurgias múltiplas realizadas independente de equipes diferentes ou mesma
equipe paga–se 100% da maior taxa acrescida a 50% da segunda maior taxa,
limitada à cobrança de duas taxas de sala.
Ø Para procedimentos endoscópicos realizados sob anestesia cabe a cobrança de
taxa de sala de procedimentos endoscópicos, independentemente do local de
realização (centro cirúrgico ou ambulatorial).

Formas de remuneração de taxas de salas cirúrgicas:

a) Por porte anestésico (de 1 a 8)


b) Por tempo cirúrgico (1 a 13), conforme tabela aprovada pelo CNA.

Itens inclusos nas taxas hospitalares:

v Todos os itens descritos na relação de composição “itens inclusos” referentes a


diárias hospitalares (capítulo Diárias hospitalares);
v Espaço físico (de acordo com as especificações da RDC nº 50/2002, da ANVISA);
v Mobiliários para a cirurgia (mesas, hamper, focos cirúrgicos);
v Filtro HEPA, fluxo laminar;
v Iluminação (focos) de qualquer tipo ou modelo;
v Instrumentador;
v Instrumental/equipamento básico para a cirurgia e também aqueles que são
permanentes na unidade; inclui desinfecção e esterilização;
v Instrumental/equipamentos de anestesia e também aqueles que são permanentes
na unidade; inclui desinfecção e esterilização;


Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 386


v Instrumental para realização de curativos (inclui desinfecção e esterilização);
v Mesa operatória;
v Bomba de circulação extracorpórea;
v Equipamentos de monitoração hemodinâmica e suporte ventilatório, incluem ca-
bos, circuito respiratório, máscaras nasais, bocais e faciais, com ou sem coxim,
ambú e macronebulizador; traqueias, conexões, descartáveis ou não;
v Monitor de vídeo;
v Filtro umidificador/antibacteriano para ventilação;
v Gerador de marca-passo (provisório);
v Os instrumentais cirúrgicos como drill, garrote pneumático, trépano, frezas, brocas,
serras, lâminas de serras, lavagem pulsátil e bico de aspirador;
v Monitorização invasiva contínua do paciente (alguns exemplos: pressão-invasiva,
PVC, PAM, temperatura, pressão intracraniana), inclui cabos;
v Faixa de Smarch.

Itens não inclusos nas taxas hospitalares:

v Todos os itens descritos na relação de composição “itens exclusos” referentes a


diárias hospitalares (capítulo Diárias hospitalares);
v Material descartável para monitorizarão invasiva.

Taxas de vídeo no Intercâmbio Nacional



Conceito:
Essa taxa engloba em seu valor remuneratório apenas a utilização do equipamento de
vídeo.

Códigos: Os códigos das diárias e taxas hospitalares para trafegar Intercâmbio Nacional
constam nas abas aprovadas na Tabela 18 TUSS Unimed.

Regras:

v Terá como teto máximo o valor de 50% da UCO, que consta no Rol de
Procedimentos Médicos Unimed. O valor da UCO consta ROL Unimed, planilha de
SADT e deve ser considerado o valor sem redutor.
v Válido para procedimentos cirúrgicos e em procedimento diagnóstico. Serve para
todas as taxas de vídeo, independentemente da codificação utilizada para
cobrança.
v Cobrança de taxa de vídeo - paga-se 100% para a primeira taxa de vídeo e 50%
para o segundo procedimento (regiões anatômicas diferentes) limitadas a duas
taxas.
v Para cobrança de taxa de vídeo é necessário que a descrição do procedimento
contemple a realização do mesmo pela técnica por vídeo.



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Taxas de equipamentos no Intercâmbio Nacional

Ø Equipamentos de uso comum e contínuo no tratamento dos pacientes estão
incluídos na composição dos valores das diárias, taxas de sala em centro cirúrgico
ou salas fora do centro cirúrgico ou de exames de diagnósticos.
Ø Equipamentos de uso específico ou não contínuo serão cobrados de forma
independente, baseados na tabela 18 TUSS aba taxa de equipamentos e
deliberações pelo Colégio Nacional de Auditores.
Ø Não cabe cobrança concomitante de taxa de vídeo e taxa de uso de equipamento.

Taxa de comercialização

Conceito:
Taxa prevista para cobrança no Intercâmbio Nacional, visando atender a taxa de
comercialização de OPME (teto máximo 15%) sobre o valor da OPME, devendo ser
cobrada somente sobre material efetivamente utilizado em qualquer procedimento
efetuado.

Código 6.00.33.48-7 - Taxa de serviços de armazenamento, manipulação,
esterilização, dispensação, controle e aquisição de OPME

Regra:
Ø A referida taxa não deve/pode ser remunerada para reprocessamento de materiais,
sendo específica para comercialização de OPME.
Ø Deve ser cobrada somente sobre o OPME efetivamente utilizado em centro
cirúrgico, sala cirúrgica ambulatorial e hemodinâmica.
Ø Essa taxa só cabe para materiais de uso único não reprocessáveis desde que
efetivamente utilizados mediante apresentação da etiqueta de rastreabilidade.

Taxa de sala de endoscopia/colonoscopia



Conceito:
Esta taxa se refere à parametrização de cobrança por utilização de sala apropriada para
realização de procedimentos endoscópicos diagnósticos e intervencionistas,
independente da via de acesso.

Códigos
6.00.23.24-4 - Taxa por uso/sessão de sala de colonoscopia
6.00.23.28-7 - Taxa por uso/sessão de sala de endoscopia digestiva alta



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Regras:
Ø Apropriada para a cobrança de taxas de sala de endoscopia alta,
reto/colonoscopia/retossigmoidoscopia.
Ø Em casos de realização de procedimento de endoscopia e colonoscopia no mesmo
momento, deverão ser cobradas/remuneradas as taxas de sala como 100% para a
maior e 50% para a menor taxa de sala.
Ø Taxa com TUSS específico para cobrança, não havendo pertinência de outras taxas
para realização do procedimento.
Ø Pertinente à cobrança de taxa de sala e de taxa de equipamento com ou sem vídeo
para os procedimentos endoscópicos do aparelho digestivo.

Itens inclusos:

v Todos os itens descritos na relação de “itens inclusos” referentes a diárias


hospitalares.

Itens não inclusos:

v Todos os itens descritos na relação de “itens exclusos” referentes a diárias


hospitalares.

Taxa de sala de quimioterapia



Conceito:
Taxa de sala destinada para a realização de quimioterapia em ambulatório, ou seja, em
local especializado fora da acomodação hospitalar.
Visa cobrir o custo do preparo e manipulação de produtos quimioterápicos que requeira
ambiente e técnicas especiais, espaço físico e acomodação.

Código 6.00.23.40-6 - Taxa por uso/sessão de sala de quimioterapia
(ambulatorial)

Regra:
Ø Não se aplica para cobrança em paciente internado, devendo haver a cobrança
apenas de materiais e medicamentos.
Ø Não poderá qualquer outra taxa concomitantemente para a realização do
procedimento.
Ø Taxa com TUSS específico para cobrança, não havendo pertinência de outras taxas
para realização do procedimento.

Observações:
Ø Para administração dos medicamentos hormonioterápicos e bifosfonados não
cabe remuneração de taxa de sala de quimioterapia ou taxa de sala de observação.
A taxa definida para estes casos é a taxa de aplicação (6.00.15.29-2 ou
6.00.15.35-7).


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Ø Bomba elastomérica: cabe remuneração da bomba elastomérica descartável para
infusão de medicamentos quimioterápicos, de acordo com a indicação.
Ø 6.00.18.62-3 - Taxa de preparo de quimioterápicos, por uso. Taxa será destinada
apenas para preparo de quimioterápicos em pacientes internados, para prestadores
de serviços terceirizados.

Itens inclusos:

v Todos os itens descritos na relação de “itens inclusos” referentes a diárias


hospitalares;
v Capela fluxo laminar.

Itens não inclusos:

v Todos os itens descritos na relação de “itens exclusos” referentes a diárias


hospitalares.

Taxa de permeabilização de cateter de longa permanência



Conceito:
Taxa destinada para realização de procedimentos de permeabilização de cateteres de
longa permanência, em local especializado fora da acomodação hospitalar.

Código 6.00.18.60-7 - Taxa de permeabilização de cateter de longa
permanência, por uso

Regras:
Ø Não se aplica para cobrança em pacientes internados, no qual deverá haver a
cobrança apenas de materiais e medicamentos.
Ø Não se aplica para cobrança em casos de administração de quimioterapia.
Ø Não poderá ser cobrado taxa de permeabilização de cateter + taxa de sala de
quimioterapia ou qualquer outra taxa concomitantemente para a realização do
procedimento.
Ø Não há obrigatoriedade de vínculo com HM e não há necessidade de autorização
prévia.
Ø Taxa única independentemente do número de procedimentos realizados.
Ø Taxa com TUSS específico para cobrança, não havendo pertinência de outras taxas
para realização do procedimento.

Observações:
Ø Agulha de HUBER no Intercâmbio Nacional. Cabe o pagamento da referida agulha
tanto para aplicação de medicação de qualquer natureza quanto para
heparinização de cateter totalmente implantável, no valor vigente da tabela



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 390


CTNPM na data do atendimento, independentemente da TNUMM (marca)
utilizada.

Itens inclusos:

v Todos os itens descritos na relação de “itens inclusos” referentes a diárias


hospitalares.

Itens não inclusos:

v Todos os itens descritos na relação de “itens exclusos” referentes a diárias


hospitalares.

Taxa de imobilização gessada


Conceito:
Visa cobrir os gastos com colocação de gesso. Inclui espaço físico, iluminação (focos) de
qualquer tipo ou modelo, instrumental/equipamento básico e permanente na unidade,
instrumental/equipamentos de anestesia, leito próprio, mesa operatória, equipamentos
de proteção individual, bem como rouparia permanente e descartável.

Código 6.00.22.25-6 - Taxa de imobilização gessada, por uso/sessão

Regras:
Ø No Intercâmbio Nacional, a cobrança é pertinente somente para atendimento
ambulatorial. Para pacientes internados não cabe a cobrança desta taxa.
Ø Taxa com TUSS específico para cobrança, não havendo pertinência de outras taxas
para realização do procedimento.

A taxa de sala de gesso não será remunerada nos seguintes casos:


Ø Imobilizações descartáveis, reutilizáveis, plásticas e sintéticas;
Ø Enfaixamentos;
Ø Retirada de gesso.

Observação:
Para os procedimentos de imobilização não gessada, serão remunerados somente os
insumos, não será remunerado taxa de sala.


Itens inclusos:

v Todos os itens descritos na relação de “itens inclusos” referentes a diárias


hospitalares.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 391


Itens não inclusos:

v Todos os itens descritos na relação de “itens exclusos” referentes a diárias


hospitalares.

Taxa de sala de angiografia e hemodinâmica



Conceito:
Taxa destinada a atender os procedimentos de hemodinâmica e angiografias, incluindo,
além dos itens constantes na taxa de sala de cirurgia (espaço físico, de acordo com as
especificações da RDC nº 50/2002 da ANVISA, rouparia e móveis), os equipamentos
inerentes ao procedimento, serviços de enfermagem, equipamentos/instrumental
cirúrgico, equipamentos/instrumental de anestesia, monitorização e
desfibrilador/cardioversor e demais itens compostos nas taxas de salas.

Códigos
6.00.23.21-0 - Taxa por uso/sessão de sala de angiografia
6.00.23.32-5 - Taxa por uso/sessão de sala de hemodinâmica

Regras:
Ø Filme será remunerado conforme ROL Unimed.
Ø Intensificador será remunerado à parte conforme codificação da tabela 18 TUSS
Unimed.
Ø Os produtos médicos utilizados em procedimentos de hemodinâmica/angiografia
deverão seguir os critérios descritos na resolução vigente.
Ø Taxa com TUSS específico para cobrança, não havendo pertinência de outras taxas
para realização do procedimento, desde que realizados exames exclusivamente
para diagnóstico.

Itens inclusos:

v Todos os itens descritos na relação de “itens inclusos” referentes a diárias


hospitalares.

Itens não inclusos:

v Todos os itens descritos na relação de “itens exclusos” referentes a diárias


hospitalares.

Taxa de sala de hemodiálise

Conceito:
Taxa destinada para realização de procedimentos de hemodiálise ambulatorial
(pacientes crônicos e agudos).


Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 392


Visa cobrir os custos do espaço físico, da acomodação para o paciente, preparo
manipulação, administração de produtos e medicações, bem como limpeza, esterilização,
desgaste, depreciação e manutenção dos equipamentos.

Código 6.00.23.31-7 - Taxa por uso/sessão de sala de hemodiálise

Regras:
Ø A taxa de sala de hemodiálise não será remunerada no Intercâmbio Nacional em
casos de internação (Enf/Apt/UTI), exceto nas situações em que o cliente seja
deslocado ao serviço especializado (outro ambiente no mesmo serviço ou terceiro)
para realização do procedimento fora do leito hospitalar.
Ø Em casos onde a cobrança ocorrer em forma de pacote, a referida taxa não será
remunerada separadamente.
Ø Taxa com TUSS específico para cobrança, não havendo pertinência de outras taxas
para realização do procedimento.

Kit prisma e kit genius:


Segundo a própria sociedade da especialidade, não existe superioridade entre
procedimentos especiais e convencionais no desfecho final dos casos. Assim sendo, foi
aceita a proposta de não pagar os referidos kits para procedimentos especiais em
Intercâmbio Nacional embasado na diretriz da própria Sociedade de Nefrologia.
Independente da técnica utilizada, paga-se o procedimento convencional da
hemodiálise.

Itens inclusos:

v Todos os itens descritos na relação de “itens inclusos” referentes a diárias


hospitalares.

Itens não inclusos:

v Todos os itens descritos na relação de “itens exclusos” referentes a diárias


hospitalares.

Taxa de sala de hemoterapia

Conceito:
Taxa parametrizada para realização de atendimento ambulatorial para procedimentos de
hemoterapia transfusional.

Código 6.00.23.33-3 - Taxa por uso/sessão de sala de hemoterapia




Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 393


Regras:
Ø Não se aplica para cobrança em paciente internado, coleta e reserva de sangue.
Ø Taxa com TUSS específico para cobrança, não havendo pertinência de outras taxas
para realização do procedimento.

Códigos
80.04.392.5 - Taxa de utilização de bolsa plástica por unidade hemoterápica
80.04.390.9 - Taxa de utilização de descartáveis para aplicação de cada
unidade hemoterápica
Observação: taxas com valores definidos pelo Colégio Nacional de Auditores (CNA)

Itens inclusos:

v Todos os itens descritos na relação de “itens inclusos” referentes a diárias


hospitalares.

Itens não inclusos:

v Todos os itens descritos na relação de “itens exclusos” referentes a diárias


hospitalares.

Taxa de sala de polissonografia



Conceito:
Taxa destinada para realização de procedimentos de polissonografia. Visa cobrir
despesas referentes à permanência em acomodação específica (de acordo com as
especificações da RDC nº 50/2002, da ANVISA), recursos humanos, materiais,
medicamentos, CPAP, se necessário, e equipamento polissonógrafo.

Código 80.03.200-1 – Taxa de sala de polissonografia

Regras:

Códigos de procedimentos que caracterizam cobrança de taxa de sala de polissonografia


de acordo com ROL Unimed vigente:
4.01.03.52-8 - Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui polissonogramas)
4.01.03.53-6 - Polissonograma com EEG de noite inteira
4.01.03.54-4 - Polissonograma com teste de CPAP/BIPAP nasal

Ø Taxa única com TUSS específico para cobrança, não havendo pertinência de outras
taxas para realização do procedimento.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 394


Observações:
Ø Código não é honorário médico.
Ø O equipamento polissonógrafo está incluso na taxa de sala de polissonografia e
não será remunerado separadamente.
Ø Gases não inclusos na composição da taxa, devendo ser remunerados
separadamente.

Itens inclusos:

v Todos os itens descritos na relação de “itens inclusos” referentes a diárias


hospitalares.

Itens não inclusos:

v Todos os itens descritos na relação de “itens exclusos” referentes a diárias


hospitalares.

Taxa de equipamento CPAP/BIPAP

Conceito:
Taxa destinada para a remuneração do uso do equipamento em apartamento e
enfermaria quando clinicamente justificado.

Códigos
6.00.27.73-8 - Taxa de respirador BIPAP/CPAP, por dia
6.00.27.74-6 - Taxa de respirador BIPAP/CPAP, por hora
6.00.25.48-4 - Taxa de respirador BIPAP/CPAP, por uso

Regras:

Ø A taxa do equipamento inclui todos os materiais reprocessáveis descartáveis ou


não. Materiais: kits e materiais descartáveis como circuito, máscara qualquer tipo
ou modelo e conexões.
Ø Não cabe cobrança de materiais separadamente, inclusive gorro e fixador
(descartáveis ou não), somente a cobrança de taxa.
Ø Não cabe cobrança da taxa em pacientes em acomodações UTI.

Itens inclusos:

v Todos os itens descritos na relação de “itens inclusos” referentes a diárias


hospitalares.

Itens não inclusos:




Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 395

v Todos os itens descritos na relação de “itens exclusos” referentes a diárias


hospitalares.

Taxa para fototerapia ambulatorial


Conceito:
Esta taxa está prevista para atender pacientes em tratamento de doenças dermatológicas
associado com 2.01.04.12-0 – Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão) ambulatorial,
somente para prestadores jurídicos que possuam equipamento para fototerapia de corpo
inteiro.

Código 6.00.24.97-6 – Taxa de aparelho para fototerapia, por dia

Observações:
Esta taxa não se refere ao aparelho/equipamento para fototerapia convencional ou tipo
biliberço e bilispot, que estão inclusos na composição das diárias.

Itens inclusos:

v Todos os itens descritos na relação de “itens inclusos” referentes a diárias


hospitalares.

Itens não inclusos:

v Todos os itens descritos na relação de “itens exclusos” referentes a diárias


hospitalares.

Diária de acompanhante e taxa de refeição:



Conceito:
Diária de acompanhante: visa cobrir despesas do acompanhante, como leito (poltrona),
roupas de cama e banho, para casos previstos em lei (RN 167/08), para clientes internados
em enfermaria e UTI (humanizada).
Taxa de refeição: visa cobrir despesas relacionadas às refeições oferecidas ao
acompanhante. Deverá ser remunerada para atender a legislação (menores de 18 anos,
maiores de 60 anos, portadores de necessidades especiais e parturientes), seja em
acomodação enfermaria ou apartamento.

Códigos
6.00.00.38-4 - Diária de acompanhante com refeição completa


Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 396


6.00.00.47-3 - Diária de acompanhante somente com café da manhã
6.00.33.53-3 - Taxa de refeição de acompanhante (almoço ou jantar)
6.00.33.54-1 - Taxa de refeição de acompanhante (café da manhã ou café da
tarde)

Regras:
Ø Cabe cobrança de diária de acompanhante + taxa de refeição. Na acomodação
apartamento, não cabe cobrança de diária de acompanhante, apenas de refeição
(nos casos previstos por lei), pois a acomodação apartamento já prevê o
acompanhante, conforme composição de diária de apartamento.
Ø Não cabe remuneração de diária de acompanhante ou refeição para atendimento
de clientes não internados.
Ø Nos casos de cobrança com código de diária de acompanhante com refeição
completa, não poderá haver cobrança de refeições à parte.
Ø Taxa de refeição para acompanhante em UTI – definido que a cobrança será
devida em situações de acompanhante em UTI humanizada (a ser verificado pela
auditoria da Unimed Executora), desde que se preencham os critérios definidos
por lei.

Observações:
De acordo com a RN 167/08, a cobertura das despesas relacionadas a acompanhantes (de
crianças e adolescentes menores de 18 anos, de idosos a partir dos 60 anos de idade, de
portadores de necessidades especiais e de gestantes no trabalho de parto, parto e
pós-parto) compreenderá o total daquilo que for oferecido pelo prestador de serviço. Por
exemplo: se o hospital A credenciado da Operadora X oferece aos acompanhantes de
seus pacientes três refeições por dia, a Operadora X deverá custear as despesas destas
refeições. Se o hospital B, também credenciado da Operadora X, oferece aos
acompanhantes de seus pacientes apenas uma refeição por dia, a Operadora X deverá
custear as despesas referentes a esta refeição. Ou seja, quem define o que é ofertado ao
acompanhante é o prestador de serviços, cabendo à operadora apenas custear tais
despesas.

Taxa de acompanhante em centro obstétrico



Conceito:
Visa cobrir paramentação (máscara, gorro, propé, avental), descartável ou não, utilizada
pelo acompanhante para acompanhamento em centro obstétrico, para atender a
legislação Lei nº 11.108 / RN 211/10, que prevê 1 (um) acompanhante durante todo o
período de trabalho de parto, parto e pós-parto até o 10º dia, conforme RN 387.

Código 6.00.21.53-5 - Taxa de acompanhante em centro obstétrico

Observação:
Segundo a ANS, a existência e o valor dessa taxa deverão ser negociados entre a empresa
de planos de saúde e o prestador (hospital ou clínica).


Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 397


Essa cobrança não poderá ser repassada à beneficiária, sob pena de descumprimento da
lei.

Taxa de nebulização

Conceito:
Taxa destinada para realização do procedimento de inalação/nebulização dentro ou fora
de internação hospitalar.

Códigos
6.00.22.96-5 - Taxa de sala/sessão de inalação/nebulização
6.00.00.49-0 - Taxa compacta de sala sessão de inalação

Observações:

Itens incluídos:
Ø SF 0,9%, independente do volume.
Ø Água destilada, independente do volume.
Ø Broncodilatadores inalatórios (bromidrato de fenoterol e brometo de
ipratrópio).
Ø Gases (ar comprimido, oxigênio e misturas).
Ø Espaço físico para realização do procedimento.
Ø Materiais descartáveis inerentes ao procedimento.

Regras:
Ø Taxa com TUSS específico para cobrança, não havendo pertinência de outras taxas
para realização do procedimento.
Ø Todas as outras medicações, exceto as descritas, poderão ser cobradas
separadamente.
Ø Este código se refere a cada sessão do procedimento e a cobrança deverá ser feita
de acordo com a quantidade de procedimentos realizados.
Ø Esta regra se aplica para cobrança em paciente internado e ambulatorial.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 398


Taxas de curativo ambulatorial

Conceito:
Taxa para procedimentos de curativos ambulatoriais.

Códigos:
6.00.34.0009 - Taxa por unidade de curativo grande: curativos grandes variando de
36 cm² a 80 cm² e extragrandes com mais de 80 cm², exemplo: úlcera de pressão (estágio
IV); ferida operatória com deiscência cirúrgica com grande exsudação; lesão traumática
com grande perda de partes moles e exposição de áreas nobres (feixe vasculo nervoso);
queimaduras de segundo grau profundo e terceiro grau; grandes incisões contaminadas;
grandes queimaduras com especificação de área e grau; infecções de esterno; cavidades
abertas, com lavagem, grandes fístulas e outros da mesma similaridade.

6.00.34.01-7 - Taxa por unidade de curativo médio: curativo realizado em ferida


média variando de 16 cm² a 36 cm², exemplos: cirurgias infectadas (cesáreas); incisões
com drenos; lesões cutâneas de média extensão; feridas operatórias fechadas; fístulas
anais e outras da mesma classificação; úlcera de pressão (estágios II e III); ferida
operatória com deiscência cirúrgica com moderado exsudação.

6.00.34.02-5 - Taxa por unidade de curativo pequeno: curativo realizado em ferida


pequena de até 16 cm² (+/- 4x4cm) sem exsudato, exemplos: cateteres centrais e
arteriais; cesáreas; flebotomia; histerectomia; incisões pequenas e outros da mesma
classificação sem exsudato; traqueostomia; oftálmicos; úlcera de pressão em estágio I.

Códigos 6.00.33.97-5/6.00.33.98-3/6.00.33.99-1 - Taxa por unidade de


curativo de queimados pequeno/médio e grande:
v Aplicado para atender a curativos ambulatoriais de queimados.
v Não há obrigatoriedade de vínculo com honorário médico.
v Regra não aplicada para curativos em pacientes internados.

Itens inclusos em todos os códigos descritos acima:

ü SF 0,9%, independente do volume


ü Atadura de crepe/crepom
ü Gazes (qualquer quantidade)
ü Fitas adesivas qualquer tipo ou modelo
ü Espaço físico para a realização do procedimento
ü Serviços de enfermagem

Observações:
Ø Coberturas especiais, pomadas e Ácidos Graxos Essenciais – AGE poderão
ser remuneradas separadamente.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 399


Regras:

Ø Não será pertinente a cobrança concomitante de taxa de sala ambulatorial, ou


qualquer outra taxa, para a realização do procedimento.
Ø Não é necessário o vínculo com o honorário médico ou autorização prévia para
esta cobrança.
Ø Não há pertinência na cobrança de forma aberta, ou seja, para a cobrança de
curativos ambulatoriais não cabe a cobrança item a item mais cobrança de taxas
de sala.
Ø Regra não se aplica para pacientes internados. Nestes casos deverá haver a
cobrança de forma aberta de materiais e medicamentos, não havendo pertinência
de qualquer taxa de sala, exceto se o procedimento for realizado em centro
cirúrgico.
Ø Taxa com TUSS específico para cobrança, não havendo pertinência de outras taxas
para realização do procedimento.
Ø Regra não se aplica para cobrança em home care.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 400

Protocolo de troca de
dispositivos para o
Intercâmbio Nacional



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 401


Quadro de troca de dispositivos baseado no Manual da Agência Nacional de Vigilância
Sanitária – ANVISA, 2017.

Recomendações gerais:

v Os produtos utilizados devem necessariamente ter registro na ANVISA;


v Nas referências desta tabela ocorrem variáveis nos tempos médios de troca de
alguns dispositivos. Para fins de normatização, optamos por adotar o Manual da
ANVISA 2017;
v Nos casos de troca de dispositivos em períodos diferentes aos aqui estabelecidos,
devido às divergências entre protocolos institucionais, prevalecerá o manual da
ANVISA;
v Na ocorrência de evento adverso (EA) ou queixas técnicas envolvendo a utilização
dos produtos para saúde, o estabelecimento de saúde deve notificar o Sistema
Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) e o fabricante do produto;
v As notificações podem ser feitas diretamente no órgão de vigilância sanitária
municipal, estadual ou do Distrito Federal, ou acessando o Sistema Nacional de
Notificações para a Vigilância Sanitária - NOTIVISA, por meio do portal da Anvisa
– www.anvisa.gov.br.



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 402


M aterial Período Período médio de Observação
médio de troca neonatologia
troca adulto e pediatria
Cateter venoso 96 horas 96 horas (verificar Para pacientes neonatais e pediátricos, não trocar o
periférico observações referente cateter rotineiramente. Porém, é imprescindível que
a boas práticas em os serviços garantam as boas práticas recomendadas
pediatria e neste documento, tais como: avaliação rotineira e
neonatologia) frequente das condições do paciente, sítio de
inserção, integridade da pele e do vaso, duração e tipo
de terapia prescrita, local de atendimento, integridade
e permeabilidade do dispositivo, integridade da
cobertura estéril e estabilização estéril (ANVISA 2017)
Substituir o cateter imediatamente em casos de
sinais de flebite ou obstruções do cateter
Remover o cateter periférico tão logo não haja
medicamentos endovenosos prescritos e caso o
mesmo não tenha sido utilizado nas últimas 24 horas
Remover o cateter periférico na suspeita de
contaminação, complicações ou mau funcionamento
Cateter arterial Não há Não há recomendação De forma geral, estes cateteres já não representam
periférico recomendação de troca programada uma forma eficaz de leitura após 4 dias
de troca
programada
Cateter venoso Não há Não há recomendação Retirar em caso de infecção local, febre sem foco
central recomendação de troca definido, exteriorização ou obstrução
(independente da de troca Não realizar troca pré-programada dos cateteres
forma de pré-programada centrais, ou seja, não substituí-los exclusivamente em
inserção) virtude de tempo de sua permanência (ANVISA, 2017)
Cateter venoso Não há Não há recomendação Retirar em caso de infecção local, febre sem foco
para hemodiálise recomendação de troca definido, exteriorização ou obstrução
de troca pré-programada
pré-programada
Cateter de longa Não há Não há recomendação Trocar quando sinais de peritonite, obstrução, mau
permanência recomendação de troca funcionamento ou sinais de infecção
semi-implantável pré-programada

Cateter PICC Não há Não há recomendação Retirar em caso de infecção local, febre sem foco
indicação de de troca definido, exteriorização ou obstrução
troca pré-programada
pré-programada
Cateter de Não há Não há recomendação Trocar quando sinais de peritonite, obstrução ou mau
Tenkoff recomendação de troca funcionamento
pré-programada
Cateter umbilical Não se aplica Até 5 dias Remover cateteres umbilicais quando não forem mais
arterial necessários ou se ocorrer uma complicação (ANVISA,
2017)
Cateter Umbilical Não se aplica 7 a no máximo 14 dias Remover cateteres umbilicais quando não forem mais
Venoso necessários ou se ocorrer uma complicação (ANVISA,
2017)
Agulha com A cada punção A cada punção Para as limpezas de cateter e nas quimioterapias
ponta de hubber ambulatoriais sistêmicas até 2 dias
(Surecan)



Cópia controlada pelo usuário – MB.007 – Versão 04 403


Cateter de longa Não há Não há indicação de Retirar em caso de infecção local, febre sem foco
permanência indicação de troca pré-programada definido, exteriorização ou obstrução
implantável troca
(port-a-cath) pré-programada
Cateter de longa Não há Não há indicação de Retirar em caso de infecção local, febre sem foco
permanência indicação de troca pré-programada definido, exteriorização ou obstrução
semi-implantável troca
pré-programada
Equipo para A cada 24 horas A cada 24 horas e evitar Trocar equipos de administração intermitente a cada
infusão e evitar ao ao máximo a 24 horas (ANVISA, 2017)
intermitente máximo a desconexão
desconexão 1 equipo a cada 24 horas por medicação administrada
Equipo para 96 horas 96 horas infusão Equipos de infusão contínua não devem ser trocados
infusão contínua infusão contínua em intervalos inferiores a 96 horas
COM UM contínua
(M ACROGOTAS/
M ICROGOTAS)
Equipo para 12 HORAS 12 horas Trocar o equipo e dispositivo complementar de
infusão continua (infusão infusões lipídicas a cada 12 horas (ANVISA, 2017)
COM UM lipídicas)
(M ACROGOTAS/
M ICROGOTAS)

(Drogas
Lipídicas)
Equipo para 96 horas – 96 horas – 24 horas no caso de administração de soluções
bomba de medicamento medicamento de uso lipídicas
infusão de uso continuo contínuo

24 horas – 24 horas – soluções


soluções lipídicas
lipídicas
Torneirinha de 3 96 horas 96 horas Os equipos e dispositivos complementares devem ser
vias trocados sempre nas trocas dos cateteres venosos
(periférico ou centrais) 96 horas
Transdutor de 96 horas 96 horas Aparato de fluxo contínuo e derivados devem ser
pressão trocados juntamente com os transdutores.

Trocar transdutores a cada 96 horas, juntamente com


seus acessórios e soluções para flush (ANVISA, 2017)
Coletor de urina 24 horas 24 horas
externo (Uropen)

Bolsa colostomia 7 dias 7 dias Trocar em caso de hiperemia local, secreção no sítio
com e sem placa ou vazamento
(não descartável)
Tubo orotraqueal Não há Não há recomendação Quando ocorrer obstrução ou mal funcionamento
recomendação de troca
de troca pré-programada
pré-programada
Cânula de Não há Não há recomendação Conf. Presc. Médica (CPM)
traqueostomia recomendação de troca
descartável de troca pré-programada
pré-programada



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Cateter peridural Não há Não há recomendação Não há recomendação de troca pré-programada
recomendação de troca
de troca pré-programada
pré-programada
Sonda de 72 horas 72 horas Recomenda-se a troca do sistema fechado de
aspiração aspiração a cada 72 horas ou quando houver sujidade
sistema fechado ou mau funcionamento (ANVISA, 2017)
Sonda enteral Não há Não há recomendação Quando ocorrer obstrução ou mal funcionamento
recomendação de troca
de troca pré-programada
pré-programada
Sonda Folley Não há Não há recomendação Quando ocorrer obstrução ou mal funcionamento
recomendação de troca
de troca pré-programada
pré-programada
Bolsa coletora de Não há Não há recomendação Em caso de obstrução/sujidade
urina sistema recomendação de troca
fechado de troca pré-programada
pré-programada
Equipo multivias 96 horas Os equipos e dispositivos complementares devem ser
(Polifix) 96 horas trocados sempre nas trocas dos cateteres venosos
(periférico ou centrais) 96 horas
Equipo perfusor 96 horas 96 horas Aparato de fluxo contínuo e derivados devem ser
Set (Extensofix) trocados juntamente com os transdutores

Equipo para 1 equipo a cada 1 equipo a cada 24 1 equipo de dieta enteral para sistema aberto por dia
nutrição enteral 24 horas horas de internação hospitalar (troca a cada 24 horas)

Equipo para água 1 equipo a cada 1 equipo a cada 24 1 equipo de água para sistema aberto (em dieta
– dieta enteral 24 horas horas enteral) por dia de internação hospitalar (troca a cada
sistema aberto 24 horas)
Equipo para A cada bolsa A cada bolsa Trocar o equipo e dispositivo complementar de
nutrição nutrição parenteral a cada bolsa (ANVISA, 2017)
parenteral
Equipo para A cada bolsa A cada bolsa Trocar o equipo e dispositivo complementar de
administração de administração de hemocomponente a cada bolsa
sangue (ANVISA, 2017)
Seringa Não se aplica 1 a cada etapa da dieta 1 seringa de bomba perfusora a cada etapa de dieta
perfusora para oferecida oferecida em neonatologia
dieta em
neonatologia
Respiron Sem Sem recomendação de 1 por internação
recomendação troca
de troca
Cateter nasal 1 por internação 1 por internação Troca somente mediante justificativa
Frasco para dieta 1 frasco por 1 frasco por dieta
– sistema aberto dieta oferecida oferecida
Frasco para água 1 frasco ao dia 1 frasco ao dia
– sistema aberto
Protetor ocular Não se aplica 1 por internação Em casos de fototerapia
em fototerapia



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Referências bibliográficas:

1. Santos AAR, Medeiros ABA, Soares MJGO, Costa MML. Avaliação e tratamento de
feridas: o conhecimento de acadêmicos de enfermagem. Rev enferm UERJ [Internet].
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<http://www.facenf.uerj.br/v18n4/v18n4a08.pdf>.
2. Dantas SRPE. Aspectos históricos do tratamento de feridas. Abordagem
multiprofissional do tratamento de feridas. São Paulo: Atheneu; 2005.
3. CMF Simão, MHL Caliri, CB Santos. Concordância entre enfermeiros quanto ao risco
dos pacientes para úlcera por pressão. Acta paul enferm [Internet]. 2013 [cited 2014 Feb
21];26(1):30-5. Available from: <http://www.scielo.br/pdf/ape/v26n1/06.pdf>.
4. Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo para prevenção de úlcera por pressão. Brasília:
MS/Anvisa/Fiocruz; 2013 [cited 2014 Apr 28]. Available from:
<http://www.anvisa.gov.br/hotsite/segurancadopaciente/documentos/julho/PROTOCOL
O%20ULCERA%20POR%20PRESS%C3%83O.pdf>.
5. National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel.
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2009 [cited 2014 May 28];51-120. Available from:
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ideias de Eliot Freidson. Esc. Anna Nery. 2013;17(2):369-74.
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http://www.ans.gov.br/images/stories/noticias/pdf/conta%20aberta%20aprimorada.pdf
Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde - Agência Nacional
de Vigilância Sanitária, 2017.



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