IDENTIFIKASI
I. KLIEN
Nama (Inisial) : Ny. W.L
Tempat / Tgl Lahir : 01-05-1949, 68 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Jumlah Anak :2
Agama/Suku : Kristen Protestan
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat Rumah : Sawangan Jg II
Tgl.MRS : 21-3-2018
Tng.pengkajian : 22-3-2018
No.RM : 49.69.46
Diagnose medis : CHF
GENOGRAM :
Keterangan :
: Laki-laki : Garis keturunan
: Perempuan : Meninggal
: Klien
Pemeriksaan Fisik
KeadaanUmum :Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
TTV : TD : 100/70 mmHg
ND : 60 x/menit
RR : 30 x/menit
SB : 36, 0C
Head to Toe :
1) Kepala
Kebersihan rambut baik, dan kulit kepala bersih
2) Mata
Bentuk mata simetriskiri + kanan, konjungtiv anemis, bola mata bergerak mengikuti
jari pemeriksa,,
3) Telinga
Bentuk telinga simetris,
4) Hidung
Keadaan hidung simetris, tidak terdapat pernafasan cupinghidung, dapat
membedakan bau.Terpasang O2 4 liter
5) Gigi danMulut
Bentuk bibir simetris, mukos akeringtidak ada caries
6) Tenggorokan
Tidak ada kesulitan dalam menelan dan tidak ad atanda-tanda pembesaran kelejar
tiroid
7) Thoraks
Bentuk simetris.Frekuens ipernapasan : 30x/menit.
8) Jantung
Tidak terdapat peningkatan JVP, nadi 82 x/menit, tekanan darah100/70 mmHg,
bunyi jantung regular (S1 dan S2/tidakada suara tambahan)
9) Abdomen
Bentuk perut datar, tidak ada pembengkakan hepar, tidak ada pembesaran limfa
(spenomegali),dan tidaka dan nyeri tekan
10) Genetalia dan anus
Tidak ada rasa nyeri pada saat BAK, genetalia tidak dilakukanpemeriksaan .
11) Ekstremitas
Ekstremita satas : Lengan klien dapat melakukan fleksi, ekstensi, rotasi,
abduksi,aduksi, reflekbisef ++, reflektrisep ++.
Ekstremitas bawah: Tidakada edema, bisafleksidanrotasikecualipada kaki
Sebelah kiri, ekstensi, reflek patella ++, reflekachiles ++, reflekbakinsky ++.
D. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium 16/3/2018
Parameter Nilairujukan Satuan Hasil Graph
HEMATOLOGI
Leukosit 4000 -10000 /uL 17100 /uL -
Eritrosit 4,70 – 6,10 10^6 /uL 3.18 10^6/uL <
Hemoglobin 11,5 – 16,5 g/dL 9.3g/dL <
Hematokrit 37,0 – 47,0 % 28.8 % <
Trombosit 150 – 450 10^3/uL 20510^3/uL >
MCH 27,0 – 35,0 pg 29.3pg <
MCHC 30,0 – 40,0 g/dL 32.3 g/dL <
MCV 80,0 – 100,0 fL 90.7fL <
KIMIA KLINIK
Fosfor 2.7-.4.5 mg/dL 5.5mg/dL -
Magnesium 1.70 –4.5 mg/dL 2.24mg/dL -
Ureumdarah 10 – 40 mg/dL 132mg/dL -
Kreatinindarah 0,5 – 1,5 mg/dL 5.4mg/dL -
Hb A 1C 4.5-6.3 % 6.7% -
Kloridadarah 98.0 – 109.0 mEq/L 101.4mEq/L -
Kaliumdarah 3.50 – 5.30 mEq/L 4.43mEq/L -
Natriumdarah 135 - 153 mEq/L 135mEq/L -
2. EKG
3. Hasil ECHO : LV Dilatasi Ringan, LVH Eksentrik dengan disfunsi diastolik Gangguan
Relaksasi, LVEDP meningkat
E. PENATALAKSANAAN
1. Aspilet 80mg 1x1
2. CPG 75 mg 1x1
3. Atorvastatin 40mg 1x1
4. Nitrokaf 2.5mg 2x1
5. Bisoprolol 2.5mg 1x1
6. Furosemid inj 1x1
ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI PROBLEM
DS :
Tekanan Diastol Nyeri Akut
Klien mengeluh nyeri pada ↓
daerah dada sampai Bendungan atrium kanan
kebelakang ↓
Bendungan vena sistemik
DO :
↓
Klien tampak meringis Hematomegali
Skala nyeri 4 ↓
Nyeri
Klien bergerak dengan hati-
hati