ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. M. Y. DENGAN STROK ISKEMIK

MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Kelompok 8:

Christy Palungan
NIM : 711430114 010
Resiandy F. Rempowatu
NIM : 711430114 061
Yeheskel Slarmanat
NIM : 711430114 079

PROGRAM STUDI S1 TERAPAN JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MANADO
2015
 FORMAT DOKUMENTASI
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. DATA DEMOGRAFI
a. IDENTITAS PASIEN
Nama : Makisurat Yospat
Tempat, Tanggal Lahir : Teling, 20 September 1946
Umur : 70 Tahun
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Teling Tanawangko Jaga IV
Suku/bangsa : Minahasa
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Petani
No. RM : 47.29.31
Tanggal Masuk : 9 Mei 2016
Tanggal Pengkajian : 10 Mei 2016
Dx. Medis : CVD SI
b. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Liske Kahiking
Umur : 68 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Teling Tanawangko Jaga IV
Suku/bangsa : Minahasa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Isteri
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama

Pingsan, penurunan Kesadaran

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengalami penurunan kesadaran sejak 1 hari sebelum masuk RS, mendadak di
pagi hari saat setelah dari kamar mandi, pasien tiba-tiba pusing dan lemas. Pasien munta 1x
sebelum masuk RS.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien memilik riwayat penyakit hipertensi, tapi baru kali ini pasien masuk RS dengan
keluhan penyakit ini.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Di dalam keluarga yang memiliki riwayat penyakit seperti pasien tidak ada, hanya pasien
sendiri.

3. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL GORDON

a. Persepsi tentang kesehatan/penatalaksaan kesehatan

Pasien mengatakan kesehatan sangatlah penting dan harus dijaga

b. Nutrisi/metabolic
1) Intake makanan :
Sebelum masuk RS : Sebelum masuk RS pola makan pasien baik, pasien makang
3x/hari dan porsi dihabiskan
Saat di RS : Saat di kaji pasien post NGT
2) Intake cairan:
Sebelum masuk RS : Pasien mengonsumsi air mineral dengan normal kurang lebih
2000-3000 cc/hari
Saat di RS : Saat di kaji pasien mulai normal meminum air mineral setelah
NGT di aff
3) Riwayat Alergi : Pasien tidak memiliki riwayat alergi
c. Pola Eliminasi
a. Buang Air Besar (BAB) : Saat dikaji pasien belum BAB selama beberapa hari
b. Buang Air Kecil (BAK): Saat dikaji pasien terpasang kateter

d. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4 Ket.
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √ Terpasang Kateter
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah/berjalan √
Ambulasi/ROM √
0: Mandiri, 1: Dengan alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total
Oksigenasi: Pasien terpasang oksigen 2 liter (sesuai kebutuhan)

e. Pola Tidur dan Istirahat

Saat dikaji pasien beristirahat yang cukup dan teratur

f. Pola Persepsi-kognitif

Pasien mengatakan badan terasa lemas dan sulit bergerak

g. Pola Persepsi diri/konsep diri

Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan keluar dari Rs dan kembali beraktivitas
seperti sebelumnya

h. Pola Peran/hubungan

Saat ini pasien tinggal bersama-sama dengan sang istri dan 1 orang anak perempuannya
 i. Pola Seksualitas/reprokdusi

Pasien telah menikah dan emiliki 1 orang anak laki-laki dan 2 orang anak perempuan

j. Pola manajemen koping stress

Pasien selalu beriteraksi dengan keluarga dan lingkungannya

k. Pola nilai dan keyakinan

Pasien percaya dan yakin akan sembuh dan selalu berdoa kepada Tuhan untuk
kesembuhanya

4. PEMERIKSAAN FISIK:
a. Keluhan saat ini : Badan terasa lemas dan sulit untuk bergerak

b. Keadaan Umum: Sakit sedang

c. Kesadaran : Compos Mentis
d. GCS :E3M6V3
e. TTV : TD:180/100mmHg N:62x/m S:36.8⁰C RR:20x/m
BB/TB:52kg/160cm (sebelum masuk RS:53 kg/160cm)
f. Head to Toe
a. Kepala : Bentuk kepala bulat, warna rambut hitam
b. Kulit : Sawo matang, bersih
c. Penglihatan : Konjungtiva merah muda
d. Hidung : Simetris, tidak ada sekret
e. Telinga : Bersih, simetris, pendengaran baik
f. Mulut : Bersih dan terawat
g. Leher : Tidak ada pembesaran tiroid
h. Dada/Pernafasan : Pengembangan dada simetris
i. Abdomen : Tidak ada pembersaran hepar
j. Genetalia : Bersih
k. Ekstremitas atas/bawah : Hangat
g. Terapi Obat
Terpasang infus NaCl 0,9% 20tpm
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium Hasil : 10 Mei 2016

Parameter Nilai Rujukan Hasil

HEMATOLOGI
Leukosit 4000-10000 7800
Eritrosit 4.70-6.10 3.77
Hemoglobin 11.5-16.5 11.1
Hematokrit 37.0-47.0 34.6
Trombosit 150-450 149
MCH 27.0-35.0 29.4
MCHC 30.0-40.0 32.1
MCV 80.0-100.0 91.7
KIMIA KLINIK
Gula Darah Puasa 70-125 85
SGCT <33 13
SGPT <43 12
Ureum Darah 10-40 71
Creatinin Darah 0.5-1.5 1.7
Uric Acid Darah 2.0-6.5 10.1
Cholesterol 133-200 189
HDL Cholesterol >40 49
LDL Cholesterol 60-130 125
Trigliserida 30-190 76
HBA I C 4.5-6.3 5.0
Chlorida Darah 98.0-109.0 103.6
Kalium Darah 3.50-5.30 3.24
Natrium Darah 135-153 144
 B. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Infark jaringan otak Gangguan nutrisi
↓
Pasien mengatakan tidak ada nafsu makan kurang dari kebutuhan
Kelemahan pada Nerves
dan sulit menelan V,VII, IX, X
↓
DO:
Penurunan kemampuan
- Pasien tampak lemah otot mengunya/menelan
↓
- TTV :
Ketidakseimbangan
TD : 180/100 mmHg S : 36.0°C nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
N : 62 x/Menit R : 20 x/Menit
2 DS: Kerusakan pusat Resiko gangguan
gerakkan motorik di
Pasien mengatakan badan terasa lemas dan integritas kulit
lobus frontalis
sulit untuk bergerak hemisphare/hemiplagia
↓
DO:
Mobilitas menurun
- Pasien tampak lemas ↓
Tirah baring lama
- Pasien hanya tidur di tempat tidur saja
↓
Resiko gangguan
integritas kulit

3 DS:
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………

DO:
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan dan kolaborasi berdasarkan prioritas:
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d kelemahan
2. Resiko gangguan integritas kulit yang b/d tirah baring lama
 D. PERENCANAAN & INTERVENSI

NO Diagnosa Perencanaan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Setelah dilakukan tindakan Selasa, 10 Mei 2016-05-19
kebutuhan b/d kelemahan yang ditandai keperawatan diharapkan 1. Kaji TTV 4. Untuk melihat tanda-tanda vital
dengan : kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi pasien
DS : dengan kriteria hasil : 2. Letakkan posisi kepala lebih 5. Untuk pasien lebih mudah
Pasien mengatakan tidak ada nafsu makan 1. Asupan dapat masuk sesuai tinggi pada waktu, selama, dan menelan karena gaya gravitasi
dan sulit menelan. kebutuhan, terdapat sesudah makan
DO : kemampuan menelan 3. Lakukan oral Hygiene 6. Kebersihan mulut merangsang
- Pasein tampak lemas 2. Tidak ada tanda-tanda nafsu makan
- TTV : malnutrisi
TD : 180/100 mmHg S : 36.0°C 3. Berat badan dalam batas 4. Berikan makanan dengan 7. Pasien dapat berkosentrasi pada
N : 62 x/menit R : 20x/menit normal perlahan pada lingkungan mekanisme makan tanpa
4. Hb dan albumin dalam batas yang tenang adanya distraksi/gangguan dari
normal luar
5. Mulailah untuk memberikan 8. Makanan lunak/cair kental
makanan peroral setengah cair, mudah untuk
makanan lunak ketika pasien mengendalikannya di dalam
dapat menelan air mulut, menurunkan terjadinya
aspirasi.

2. Resiko gangguan integritas kulit b/d tirah Setelah dilakukan tindakan Selasa, 10 Mei 2016
baring lama yang ditandai dengan : keperawatan diharapkan pasien 1. Anjurkan untuk melakukan 1. Meningkatkan aliran darah ke
DS : mampu mempertahankan keutuhan latihan ROM dan mobilisasi semua daerah
Pasien mengatakan badan terasa lemas dan kulit yang baik dengan kriteria jika mungkin
sulit untuk bergerak hasil : 2. Ubah posisi tiap 2 jam 2. Menghindari tekanan yang
DS : 1. Pasien mampu dan mau berlebihan pada daerah yang
- Pasien tampak lemas berpartisipasi terhadap menonjol
- Pasien hanya tidur di tempat tidur saja pencegahan luka 3. Jaga kebersihan kulit dan 3. Mempertahankan keutuhan
2. Mengetahui penyebab dan seminimal mungkin hindari kulit
cara pencegahan luka trauma, panas terhadap kulit
3. Tidak ada tanda-tanda
kemerahan luka
 E. IMPLEMENTASI & EVALUASI

CATATAN PERKEMBANGAN

Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan b/d kelemahan
1. Mengkaji TTV pasien
Hasil : TD : 180/100 mmHg S : 36.0°C
N : 62 x/menit R: 20 x/menit
2. Meletakan pisisi kepala lebih tinggi pada waktu, S : Pasien mengatakan mulai bisa makan
selama, dan sesudah makan dan ada nafsu makan
Hasil : pasein mengatakan merasa nyaman O : Pasien mulai menghabiskan porsi
3. Melakukan oral hygiene A : Masalah teratasi sebagian
Hasil : pasien mulai memilii nafsu makan P : Intervensi berlanjut
4. Memberikan makanan dengan perlahan pada
lingkungan yang tenang
Hasil : Pasien makan secara perlahan
5. Memulai untuk memberikan makan peroral
setengah cair, makanan lunak ketika pasien
dapat menelan
Hasil : tindakan berjalan dengan lancar

Resiko gangguan integritas kulit b/d tirah
baring lama
1. Menganjurkan untuk melakukan latihan ROM
dan mobilisasi jika mungkin
Hasil : Pasien melakukan
2. Mengubah posisi tiap 2 jam
Hasil : Posisi pasien terus berubah
3. Menjaga kebersihan kulit dan seminimal
mungkin hindari trauma, pans terhadap kulit
Hasil : Kebersihan kulit pasien terjaga
S : Pasien mengatakan masih susah untuk
bergerak
O : Kebersihan kulit pasien terjaga
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan