STRICTLY

CONFIDENTIAL

APPLICATION FOR INTERNSHIP STUDENT RECENT

PHOTO

POSITION APPLIED FOR

PERSONAL PARTICULARS / Data Pribadi

Full Name: Mr. Mdm. Miss
Nama lengkap
Address: (Local) Tel (H) :
Alamat
berdomisili (P) :
(HP) :
Permanent Address
(O) :
Alamat Tetap
Email Address Tel :
Alamat e - mail
Country of
Place of origin:
Origin
Daerah asal
Negara Asal:
Date of Birth: Age: ID Card No.:
Tanggal lahir usia No. KTP
Place of Birth : Expiry Date:
Tempat Lahir Berlaku sampai
Blood Group: Income Tax No.:
Gol. Darah No. NPWP
Religion:
Passport No.: Type:
Agama
Country of Issue:
Citizenship: Expiry Date:
Dikeluarkan di negara
warganegara Berlaku sampai

FAMILY DETAILS / Data Keluarga

Parents’ / Brothers’ / Sisters’ Full Name Relationship Occupation Company Name
Nama Lengkap Orang Tua / Sdr Hubungan Pekerjaan Nama Perusahaan / Tempat Kerja
Laki2/Sdr Wanita
Marital Status: Single Married Divorced Separated Widowed
Status Perkawinan belum nikah nikah cerai pisah duda/janda

Spouse’s Name Date of Birth Occupation Company Name

Nama pasangan Tanggal lahir Pekerjaan Nama Perusahaan

Children’s Name & Sex Date of Birth Occupation Company Name

Nama Anak & Jenis Kelamin Tanggal lahir Pekerjaan Nama Perusahaan

Person to contact in case of Emergency / orang yang dapat di hubungi dalam keadaan emergency :
Name Relationship Address Tel No. / Pg / HP
Nama hubungan Alamat No telepon

EDUCATIONAL DETAILS / Perincian Pendidikan

Date Date Highest Standard Passed

School / Institution Name Country
Level Joined Graduated (Grade / Degree)
Nama Sekolah Negara
masuk Tamat NEM / IPK
Primary
SD
Secondary
SMP
Poly / College
SMA
University
Akademika
Others
Lain-lain
Other Academic or Professional Qualifications
(including Training Courses Attended): Kursus / profesional training
Year Tahun
Particulars Keterangan
From Dari To Sampai

Details of Education or Training presently pursuing / or intend to pursue in the next six months.
Keterangan lengkap tentang pendidikan atau training yang sedang diikuti
Expected Date of
Start Date
Particulars Keterangan Completion
Tanggal mulai
Perkiraan selesai

PROFESSIONAL MEMBERSHIP / Keanggotaan organisasi / Keahlian

 Name of Professional Body Membership Position Date Admitted
Nama organisasi Jabatan Masa keanggotaan

EMPLOYMENT HISTORY / Pengalaman Kerja (if any/Jika ada)

Basic Salary
Start End Gaji Pokok Allowance Reason(s)
Company Position Held
Date Date Last (if any) For Leaving
Nama Perusahaan Posisi sebagai Start
dari sampai Drawn Tunjangan Alasan keluar
Awal
akhir

Indicate past / present duties and responsibilities relevant to position applied for.
Cantumkan hubungan tugas dan tanggung jawab di tempat kerja lama dengan posisi yang dilamar

Have you any objection to reference being made to your apakah anda keberatan jika kami menghubungi :
a) Past Employers b) Present Employer
Yes Ya No Tidak Yes Ya No TIdak
PT lama anda PT anda sekarang

CHARACTER REFEREES (Family members / relatives should not be used)

Orang yang dapat memberikan keterangan tentang anda ( bukan dari anggota keluarga / family)

Full Name: Full Name:

Nama lengkap Nama lengkap
Address: Address:
Alamat Alamat

Occupation: Occupation:
Pekerjaan Pekerjaan
Company Name: Company Name:
Nama PT Nama PT
Contact No.: Contact No.:
No Telepon No Telepon

OTHER INFORMATION
Have you been or are you currently involved in any criminal or governmental
investigation?
Apakah Anda pernah atau saat ini terlibat dalam suatu tindak kejahatan atau Yes No
diinvestigasi pemerintah?
If yes, please give details. Kalau Ya, berikan keterangan
Have you been previously employed by any Infineon Technologies group?
Apakah pernah bekerja di Infineon Technologies group? Yes No
If yes, when and name of Company kalau pernah kapan dan dimana?
Do you have any friends / relatives working in Infineon Technologies
Apakah ada yang dikenal di PT Infineon Technologies Yes No
If yes, please give details. Jika ya tuliskan namanya
Do you have any history of illness or medical problems?
Apakah anda berpenyakitan atau punya masalah dengan kesehatan Yes No
If yes, please give details. Kalau ya, berikan keterangan
Have you ever been convicted of any criminal offence by court of law?
Apakah anda pernah terlibat masalah kriminal menentang hukum? Yes No
If yes, please give details. Kalau ya, berikan keterangan
Are you bounded by any bond to serve the government or any organisation?
Apakah anda terikat kerja/Kerja Praktek dengan pemerintah atau organisasi
Yes No
lainnya?
If yes, please give details. Kalau ya, berikan keterangan
For Female Only – Hanya untuk wanita
Yes No
Are you presently expecting a child? Apakah anda sedang hamil?
Are you agree to be bounded in contract employment for 4 or 6 month(s)?
Yes No
Apakah Anda setuju bila dikontrak selama 4 or 6 bulan?

I declare that the information given in this form are true and correct. Any false or misrepresented information will render my internship
application null and void; and if I’ve been accepted to implement the field internship I agree that my Internship Program shall be terminated.
Saya nyatakan bahwa informasi yang diberikan di dalam lembaran ini adalah benar dan sah. Jika ada informasi yang salah akan membuat
permohonan Praktek Kerja Lapangan/Kerja Praktek saya menjadi batal. Dan apabila saya sudah di terima untuk melaksanakan Praktek
Kerja Lapangan/Kerja Praktek saya setuju untuk tidak melanjutkan Praktek Kerja Lapangan/Kerja Praktek.

Date Signature of Applicant

tanggal Tanda tangan pelamar

FOR berdasarkan
Applicant referred by: Lamaran OFFICIAL atas
USE ( kolom dibawah khusus diisi Selected
oleh Perusahaan)
/ KIV / Rejected
DIterima / Cadangan / Ditolak
Advertisement Agency Employee Others
Iklan Agen Karyawan Lainnya
Job Title: Division / Department / Section Cost Centre Date Join Start Salary
Kedudukan(jabatan)
INTERNSHIP Badge No.
STUDENT
Interviewed by: diinterview oleh
Name: Signature: Date:
Comments: Endorsed by:

Head of Department Date

Human Resource Manager Date

HRIS updated on: