Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen,
II. Tiba Di :
Pada Tanggal : Berangkat dari :
Kepala Ke :
Pada tanggal :
Kepala
............................................................. ......................................................
NIP………………………………….. NIP……………………………...
III. Tiba di :
Pada Tanggal : Berangkat dari :
Kepala Ke :
Pada tanggal :
Kepala
............................................................. ......................................................
NIP………………………………….. NIP……………………………...
IV. Tiba di :
Pada Tanggal : Berangkat dari :
Kepala Ke :
Pada tanggal :
Kepala
............................................................. ......................................................
NIP………………………………….. NIP……………………………...
V. Tiba di :
Pada Tanggal : Berangkat dari :
Kepala Ke :
Pada tanggal :
Kepala
............................................................. ......................................................
NIP………………………………….. NIP……………………………...
VIII. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealapaannya.
Lembar ke : I/II/III/IV/V/VI
Kode. No :
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
Nomor :
UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
Kampus UPR Tunjung Nyaho Jalan Yos Sudarso Palangka Raya (73111A)
Kalimantan Tengah
Telp/Fax. 0536 – 4261485. Website www. Fisip.upr.ac.id
6. a. Tempat Berangkat a.
b. Tempat Tujuan b.