SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : H.SABIL,S.Kep
Tempat/Tgl. Lahir : Terangun,17 Mei 1970
Pekerjaan : PNS
Alamat :Desa Terangun Dusun Blang Jorok, Kec.Terangun,
Kab. Gayo Lues
No.KTP : 1113041705700001

2. Nama : ECUT DELIMA PASARIBU

Tempat/Tgl.Lahir : Medan,13 Juli 1979
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dusun Durin Desa Remplam Pinang Kec.Terangun
Kab.Gayo Lues.
No. KTP : 1113045307790001

Dengan ini menyatakan bahwa No.Rekening :

Atas nama Puskesmas Terangun,Penandatanganan Cek/BG harus dilakukan oleh
H.SABIL,S.Kep sebagai KEPALA dan ECUT DELIMA PASARIBU sebagai
BENDAHARA,apabila terjadi hal dikemudian hari pihak Bank Aceh terlepas dari segala
tuntutan.
Demikian surat pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya.

Terangun,03 April 2017

H.SABIL,S.Kep
NIP.19700517 200604 1 003