Anda di halaman 1dari 5

Nama :

NIM :
Prodi S-1 Keperawatan STIKES Hafshawaty Ruangan :
Zainul Hasan Genggong Probolinggo

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN


PENGKAJIAN INTRANATAL

I. IDENTITAS
ISTRI SUAMI
Nama :……………………………. Nama :…………………………………..
Umur : …………………………… Umur : ………………………………….
Suku / Kebangsaan : …………………………… Suku / Kebangsaan : …………………………………
Pendidikan : …………………………… Pendidikan : …………………………………
Pekerjaan : …………………………… Pekerjaan : …………………………………
Alamat : …………………………… Alamat : ………………………………….
Agama : …………………………… Agama : …………………………………
Status : …………………………… Status : …………………………………
Penghasilan : …………………………… Penghasilan : …………………………………
Golongan Darah : …………………………… Golongan Darah : …………………………………

I. DATA UMUM KESEHATAN


a. TB / BB : ………………………………..cm/kg
b. BB sebelum hamil : ………………………kg
c. Masalah kesehatan khusus :………………………………………………………………………………………
d. Obat – obatan : ……………………………………………………………………………………………………
e. Alergi ( obat / makan / bahan tertentu ) : …………………………………………………………………………
f. Diet Khusus : …………………………………………………………………………………………………
g. Alat Bantu yang digunakan : ( gigi tiruan / kacamata / lensa kontak / alat dengar ) *
h. Lain – lain, sebutkan : ……………………………………………………………………………………………
i. Frekuensi BAK, masalah …………………………………………………………………………………………
j. Frekuensi BAB, masalah : …………………………………………………………………………………………
k. Kebiasaan waktu tidur : ………………………………………………………………………………………

II.DATA UMUM KEBIDANAN


a. Kehamilan sekarang direncanakan ( ya / tidak )
b. Status Obstetrik : G…..P…..A……P…….I…….A……H…….
c. HPHT : …………………………….. Taksiran partus :
…………………………………………
d. Jumlah anak : ……………………..
NO Jenis Kelamin Cara Lahir BB Lahir Keadaan Umur

e. Mengikuti kelas prenatal : ( ya / tidak )


f. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : ……………………
g. Masalah kehamilan yang lalu : ……………………………………………………………………………………
h. Masalah kehamilan sekarang :……………………………………………………………………………………
i. Rencana KB :
…………………………………………………………………………………………………
j. Makanan bayi sebelumnya : ASI / PASI / lainnya ;………………………………………………………………
k. Pelajaran yang diinginkan saat ini : ( lingkari )
l. ( Relaksasi / pernafasan / manfaat ASI/ cara memberi minum botol / senam nifas / metoda KB / perawatan
perineum / perawatan payudara, lain – lain, jelaskan : ………………………………………………………….)
m. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : ( suami / teman / orangtua. Lainnya ;…………..….)*
n. Masalah dalam persalinan yang lalu : ……………………………………………………………………………

III. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG


a. Mulai persalinan ( Kontraksi / pengeluaran pervaginam ) : tgl / jam …………………………………
b. Keadaan kontraksi ( frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan)…………………………………………………
c. Frekuensi, kualitas dan keteraturan denyut jantung janin : ……………………………………………………………

1
d. Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama kehamilan : ………………….kg
Tanda Vital : TD …………..mmHg, Nadi : ……….x / Menit, Suhu …………C RR ……….x / Menit
Kepala :
Inspeksi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Wajah :
Inspeksi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Mata :
Inspeksi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Leher :
Inspeksi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Dada :
Inspeksi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Paru – paru :
Inspeksi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Perkusi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Auskultasi : ………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Jantung :
Inspeksi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Perkusi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Auskultasi : ………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Paru – paru :
Inspeksi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

2
……………………………………………………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Perkusi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Auskultasi : ………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Abdomen :
Inspeksi : ……………………………………………………………………............................................
……………………………………………………………………............................................
……………………………………………………………………............................................
Auskultasi : .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Perkusi : .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Palpasi : TFU…………………………, Lingkar perut ………………….. cm Kontraksi : ya / tidak
Leopold I : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Leopold II : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Leopold III : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Leopold IV : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Genetalia :
Inspeksi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Anus :
Inspeksi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Ekstremitas
Atas : edema : ya / tidak, lokasi :……………………………………………………………………...................
: Varises : ya / tidak, lokasi :……………………………………………………………………....
Bawah : edema : ya / tidak, lokasi :……………………………………………………………………......
: Varises : ya / tidak, lokasi :…………………………………………………………………….....

e. Pemeriksaan Dalam pertama ; jam ……………………oleh ………………….Hasil ………………………………


f. Ketuban (utuh / pecah ) ; jika sudah pecah ; tgl / jam …………………………Warna ……………………………

IV. DATA PSIKOSOSIAL


a. Penghasilan keluarga tiap bulan ; Rp…………………….
b. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : ……………………………………………………………………
c. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : …………………………………………………………………
d. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : …………………………………………………………

V. LAPORAN PERSALINAN
A. PENGKAJIAN AWAL
a. Tanggal : ………………………………… Jam : ……………………………………………….
b. Tanda – tanda Vital : TD …………..mmHg, Nadi : ……….x / Menit, Suhu …………C RR ……….x / Menit
c. Pemeriksaan Palpasi Abdomen :…………………………………………………………………………….
d. Hasil pemeriksaan dalam : …………………………………………………………………………………..
e. Persiapan perineum : …………………………………………………………………………………………….
f. Dilakukan Klisma, (ya / tidak ) , jelaskan : …………………………………………………………………….
g. Pengeluaran pervaginam : ………………………………………………………………………………………

3
h. Perdarahan pervaginam : ( ya / tidak ) , jelaskan : ……………………………………………………………
i. Kontraksi uterus : ( frekuensi, lamanya , kekuatan ) …………………………………………………………
j. Denyut jantung janin ( frekuensi, kualitas ) ………………………………………………………………………
k. Status janin ( hidup / tidak, jumlah , presentasi ) ………………………………………………………………..

B. KALA PERSALINAN
1. Kala I
a. Mulai persalinan : tanggal ……………………. Jam ………………………………
b. Tanda dan Gejala : …………………………………………………………………………………………..
c. Tanda – tanda Vital : TD …………..mmHg, Nadi : …….x / Menit, Suhu ………C RR …….x / Menit
d. Lama Kala I ……………………jam………………….Menit…………………..Detik
e. Keadaan Psikososial………………………………………………………………………………………….
f. Kebutuhan khusus klien : ……………………………………………………………………………………
g. Tindakan : ……………………………………………………………………………………………………..
h. Pengobatan : ………………………………………………………………………………………………….

2. Kala II
a. Kala II dumulai: tanggal ……………………. Jam ………………………………
b. Tanda – tanda Vital : TD …………..mmHg, Nadi : …….x / Menit, Suhu ………C RR …….x / Menit
c. Lama Kala I ……………………jam………………….Menit…………………..Detik
d. Tanda dan Gejala :……………………………………………………………………………………………
e. Jelaskan upaya meneran : …………………………………………………………………………………..
f. Keadaan psikososial : ………………………………………………………………………………………..
g. Kebutuhan khusus : ………………………………………………………………………………………….
h. Tindakan : ……………………………………………………………………………………………………..

3. Catatan Kelahiran
a. Bayi lahir jam : ……………………..
b. Nilai APGAR menit I …………………………… Menit V ………………………………………………….
c. Perineum : ( utuh / episiotomi / rupture ), jika rupture, tingkat ……………………………..
d. Bonding ibu dan bayi : ……………………………………………………………………
e. Tanda – tanda Vital : TD …………..mmHg, Nadi : …….x / Menit, Suhu ………C RR …….x / Menit
f. Pengobatan : ……………………………………………………………………………………………….

4. Kala III
a. Tanda dan Gejala : …………………………………………………………………………………………..
b. Plasenta lahir jam : …………………………………………………………………………………………..
c. Cara lahir plasenta : ………………………………………………………………………………………….
d. Karakteristik Plasenta :
e. Perdarahan : …………………ml
f. Keadaan psikososial : ………………………………………………………………………………………..
g. Kebutuhan khusus : ………………………………………………………………………………………….
h. Tindakan : …………………………………………………………………………………………………….
i. Pengobatan : ………………………………………………………………………………………………….

5. Kala IV
a. Mulai jam : ………………..
b. Tanda – tanda Vital : TD ………..mmHg, Nadi : …….x / Menit, Suhu ………C RR ……….x / Menit
c. Kontraksi uterus : ………………………………………………………………………………………………
d. Perdarahan : ……………………….ml, karakteristik : ………………………………………………………
e. Bonding ibu dan bayi : …………………………………………………………………………………………
f. Tindakan : ……………………………………………………………………………………………………….

6. Bayi
a. Bayi lahir tanggal / jam : …………………………………………………………………………………
b. Jenis Kelamin : …………………….
c. Nilai APGAR : ………………….
d. BB / PB / lingkar kepala bayi ……………gram …………………cm ……………………cm
e. Karakteristik khusus bayi …………………………………………………………………………………
f. Kaput : suksedaneum / cephalhematom
g. Suhu : ………………..C
h. Anus : berlubang / tertutup
i. Perawatan Tali Pusat : ………………………………………………………………………………………
j. Perawatan Mata : ……………………………………………………………………………………………

4
VI. MASALAH KEPERAWATAN
1. …………………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………………

……………………….2018
Pembimbing Ruangan Nama Mahasiswa

…………………………. ………………………..