Anda di halaman 1dari 2

Nama : Kamar/Bed:

Umur : DPJP :

No CM:

ANAMNESIS
Keluhan Utama

Keluhan Tambahan

Riwayat
Penyakit
Sekarang

Riwayat
Penyakit Terdahulu

Riwayat Keluarga

Riwayat
Pemakaian
Obat

Riwayat
Sosial Ekonomi

PEMERIKSAAN FISIK
TD: RR:
Vital Sign
HR: T:

Paru Vesikuler ( - ) , Ronki ( - ) , Wheezing ( - )

Jantung BJ1 BJ2 , Bising ( )

Ekstremitas Edema ( - ) ( - ) , Sianosis ( - ) ( - )

DIAGNOSA

TATALAKSANA

PLANNING

KONSUL
Hari Rawatan H+1 H+2 H+3 H+4 H+5 H+6 H+7 Keterangan
Tanggal

TD
HR
RR
T

Anda mungkin juga menyukai