Kuesioner Type A

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

SURVEY POSYANDU KABUPATEN

I. PENGENALAN TEMPAT

2.

1.Provinsi: 1. Aceh 2. Nias. Kabupaten/Kota*): .................................................

4. Jumlah

3. Jumlah Kecamatan .......................................... Kemukiman ...............................................

6. Jumlah

5. Jumlah Desa: ................................................... Dusun..........................................................

II. KETERANGAN GIOGRAFIS DAN DEMOGRAFIS

1. Sebelah utara dengan
kabupaten ........................................
2. Sebelah selatan dengan
kabupaten......................................
7. Batas Wilayah 3. Sebelah Barat dengan
kabupaten.........................................
4. Sebelah Timurdengan
kabupaten.........................................

8. Luas Kabupaten .............................. (km2)

9. Total jumlah penduduk
a. Jumlah KK ....................................... jiwa
b. Jumlah Laki-laki ....................................... jiwa
c. Jumlah Perempuan ....................................... jiwa
10. Jumlah penduduk berdasarkan Umur
a. jumlah bayi 0-11 bulan, ....................................... jiwa
b. balita 1 - 4, ....................................... jiwa
c. anak-anak 5-15, ....................................... jiwa
d. 16 - 45, ....................................... jiwa
e. 46 - 60, ....................................... jiwa
f. > 60, ....................................... jiwa
g. JumlahWUS, ....................................... jiwa
h. Jumlah PUS ....................................... jiwa
11. Jumlah penduduk berdasarkan
Pendidikan ....................................... jiwa
a. Tidak Sekolah ....................................... jiwa
b. SD/MI Tidak Tamat ....................................... jiwa
c. Tamat SD/MI ....................................... jiwa
d. SLTP/MTs/Sederajat ....................................... jiwa
e. SLTA/SMK/MA/Sederajat ....................................... jiwa
f. Perguruan Tinggi ....................................... jiwa
Diploma ....................................... jiwa
Sarjana (S1) ....................................... jiwa
Master (S2) ....................................... jiwa
Doktor (S3)
12. Kondisi geografis Kabupaten (%)
1. Daerah dataran .......................................%
2. Daerah pesisir .......................................%
3. Derah perbukitan .......................................%
4. Derah aliran sungai .......................................%
5. Lainnya...................................... .......................................%

III. KETERANGAN KETERSEDIAAN FASILITAS PUBLIK

Halaman 1 dari 5
 13. Ketersediaan fasilitas publik Keterangan
Rumah tangga pemakai Belum ada jaringan …………
a. Listrik PLN
…………% %
Rumah tangga pemakai Belum ada jaringan …………
b. Air bersih
…………% %
c. Jalan aspal ..............................................................................Km
d. Jembatan .............................................................................Unit
14. Sekolah

Negeri....................Unit;
PAUD
swasta............................Unit

Negeri....................Unit;
TK/sederajat
swasta............................Unit

Negeri....................Unit;
SD/MI/sederajat
swasta............................Unit

Negeri....................Unit;
SLTP/MTs/Sederajat
swasta............................Unit

Negeri....................Unit;
SLTA/SMK/MA/Sederajat
swasta............................Unit

Negeri....................Unit;
Perguruan Tinggi/Akademi/Politeknik
swasta............................Unit

Negeri....................Unit;
Pasantren/Tempat Pengajian Al-Qur’an
swasta............................Unit
15. Tempat pelayanan kesehatan

1. Rumah Sakil Umum Pemerintah ..............................................unit

2. Rumah Sakit Swasta ..............................................unit
3. Puskesmas ..............................................unit
4. Puskesmas Pembantu (Pustu) ..............................................unit
5. Polindes ..............................................unit
6. Poskesdes ..............................................unit
7. Dukun/Mablin/Papjri/Alternatif ..............................................unit
8. Dokter Praktek ..............................................unit
9. Bidan Praktek ..............................................unit
10. Klinik ..............................................unit
11. Lainnya sebutkan, ..............................................unit
16. Fasilitas Ibadah

1. Mesjid ..............................................unit
2. Meunasah ..............................................unit
3. Gereja ..............................................unit
4. Vihara ..............................................unit

Halaman 2 dari 5
 5. Lainnya........... ..............................................unit

IV. KONDISI SOSIAL EKONOMI

1. pertanian tanaman pangan …………….. %
2. Perkebunan/kehutanan …………….. %
3. perikanan …………….. %
4. Peternakan …………….. %
17. Jenis mata pencaharian penduduk (%) 5. PNS/TNI-Polri …………….. %
(Lihat kabupaten dalam angka) 6. Padagang …………….. %
7.Jasa …………….. %
8. buruh/tidak menetap …………….. %
9. lainnya, sebutkan....................

18. Kategorisasi wilayah

1. Daerah konflik 1. Ya (katagori : ringan , sedang , berat) 2. Tidak

2. Daerah tsunami 1. Ya 2. Tidak
3. Wiayah Rawan Bencana lainnya
a. Banjir 1. Ya 2. Tidak
b. Tanah Longsor 1. Ya 2. Tidak
c. Gempa 1. Ya 2. Tidak
d. Angin Puting Beliung 1. Ya 2. Tidak
e. lainnya 1. Ya 2. Tidak
19. Tingkat Kemiskinan (%)
1. Jumlah Penduduk Miskin .......................................%
2. Jumlah KK Miskin .......................................%
3. Program pengentasan kemiskinan .......................................%
yang ada
20. Data dan capaian MDG (Millenium
Development Goal),
.......................................
(sesuaikan data dengan informasi yang
tersedia)
21. HDI (Human Development Indeks)
(sesuaikan data dengan informasi yang .......................................
tersedia)
22. Sumber ekonomi penduduk
1. Bidang Sumberdaya Alam:
Pertambangan .......................................unit
Pertanian .......................................unit
Perkebunan .......................................unit
Perikanan .......................................unit
Peternakan .......................................unit
Indutri .......................................unit
Jasa .......................................unit
Lainnya .......................................unit
Pasar
a. Pasar tradisional .......................................unit
b. Pasar modern .......................................unit
c. Lainnya .......................................unit
Bank .......................................unit
UKM .......................................unit
LKM .......................................unit
Koperasi .......................................unit
23. Suku/Etnis (%)
1. Aceh 1. .........%
2. Nias 2. ……..%
3. Pendatang 3……….%

Halaman 3 dari 5
24. Bahasa yang banyak digunakan
1. Indonesia .......................................%
2. Aceh .......................................%
3. Nias .......................................%
4. Lainnya .......................................%
25. Agama (lihat kecamatan dalam angka)
1. Islam .......................................%
2. Kristen Protestan .......................................%
3. Kristen Katolik .......................................%
4. Hindu .......................................%
5. Budha .......................................%
6. Konghucu .......................................%
7. Lainnya .......................................%
26. Kelembagaan/Organisasi Masyarakat
a. NU 1. Ada 2. Tidak
b. Muhammadiyah 1. Ada 2. Tidak
c. MAA / Lembaga Adat 1. Ada 2. Tidak
d. MPU / MUI 1. Ada 2. Tidak
e. Bazis 1. Ada 2. Tidak
f. MPD 1. Ada 2. Tidak
g. Lainnya…… 1. Ada 2. Tidak

27. Komite Peralihan Aceh (khusus Aceh) .......................................

28. Apa saja Partai Politik yang ada .......................................

V. JUMLAH POSYANDU YANG ADA DI KABUPATEN DAN STATUSNYA

29. Jumlah Posyandu .......................................unit
a. Pratama=yang baru dibentuk, .......................................unit
b. Madia, yg tengah, .......................................unit
c. Purnama dan .......................................unit
d. Mandiri .......................................unit

e. Posyandu memiiki PAUD 1. Ada 2. Tidak

f. Adakah Posyandu yang belum memiliki 1. Ada 2. Tidak
PAUD Jika ada, mengapa......................

2. Ada 2. Tidak
Jika ada, aktif atau tidak
a. fungsi pendataan (bejalan/tidak)
b. fungsi pembinaan, (bejalan/tidak)
30. Pokjanal (Kelompok Kerja Operasional) c. supervisi dan monitoring (bejalan/tidak)
Posyandu tingkat kabupaten d. fungsi advokasi (bejalan/tidak)
e. fungsi koordinasi (bejalan/tidak)

Jika tidak ada, mengapa......................

Ada 2. Tidak
31. Apakah Pokjanal memiliki SK atau tidak
Kalau ada mohon difotocopy..
1. Ada 2. Tidak
32. Ada program kerja/tidak (rencana kerja
Kalau ada mohon dilampirkan program kerja 1
selama 1 tahun)
tahun
1. Pihak (SKPD) .............
2. Pihak (SKPD)...............
33. Siapa saja anggota pokjanal posyandu 3. Pihak (SKPD) .............
kabupaten 4. Pihak (SKPD)............
Lainnya..................

34. Kegiatan apa saja yang sudah pendataan (bejalan/tidak)

dilakukan pembinaan, (bejalan/tidak)
supervisi dan monitoring (bejalan/tidak)
advokasi (bejalan/tidak)
Halaman 4 dari 5
 koordinasi (bejalan/tidak)
Lainnya,........................

1. BPM (ya/tidak)
2. NGO ................
35. Sumber pendanaan
Lainnya.............

36. Struktur kepengurusan pokjanal 1. Ada 2. Tidak

posyandu kabupaten Kalau ada mohon difotocopy

VI. KETERANGAN PETUGAS

1. Nama Enumerator:
.....................................................................
...... Tanda Tangan Enumerator,
Nama Responden.................
No. Hp
Tanggal: [ ……………………………………………… ]
.....................................................................
......

Halaman 5 dari 5