Anda di halaman 1dari 16

Resume Kasus Farmakologi Klinik Modul Bedah & Obstetri

Judul : Tatalaksana Eklamsia Puerpuralis


Disusun oleh : Lenny indrayani
Pembimbing : Prof Dr.dr Purwantyastuty, MSc.SpFK
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
IDENTITAS
Ny. R S, Usia 41 tahun
Masuk RSCM tanggal: 2 April 2014

ANAMNESA
Keluhan Utama
Kejang sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien pasca melahirkan 10 hari yang lalu (tgl 22/3-2014) dengan section cesaria di RSIA
Cahaya Medika atas indikasi letak lintang.
Lahir bayi laki-laki dengan berat badan 3100gr dilakukan observasi 1 jam perdarahan
dari jalan lahir dan dinilai perdarahan ( ± 1000 cc).
Dirujuk ke RSCM dan dilakukan balon kateter . dirawat dari tgl 23/3 – 27/3 2014.
2 hari yang lalu (tgl 2/4 2014 ) pasein kejang 2x pukul 14.00 dan pk 14.30 dalam
perjalanan menuju ke RSCM, kejang tidak sampai 5 menit, kejang seluruh tubuh.
Pada saat operasi 10 hari yang lalu tidak didapatkan tekanan darah tinggi. 2 Hari
sebelum masuk rs pasien mengeluh sakit kepala, tetapi pandangan kabur dan demam tidak ada

Riwayat obstetrik
Pasien P2A0
Anak ke 1 perempuan, 6thn, berat badan lahir 3300gr, lahir normal, oleh bidan
Anak ke 2 laki-laki 10 hari, berat badan lahir 3100gr, sc atas indikasi letak lintang di RSIA
Cahaya Medika
Riwayat menarche 12 tahun, siklus teratur setiap bulan ± 6 hari

Riwayat Penyakit Dahulu


Asma, penyakit jantung, Hipertensi dan DM disangkal
Pada saat dirawat di RSIA Cahaya Medika tidak kejang.

Riwayat Penyakit Keluarga


DM ,jantung dan hipertensi disangkal

Riwayat Sosial
Pasien seorang ibu rumah tangga, tidak bekerja
Untuk pengobatan saat ini pasien menggunakan BPJS

1
Pemeriksaan Fisik
Primary Survey
A ( airway ) : clear
B ( breath ) : spontan
C (circulation) : bulus Mg SO4 40% 2 gr, maintance 1 gr/jam
Kesadaran: apatis GCS : 13
Keadaan umum tampak: sakit sedang
Tekanan darah : 160/90mmHg
Suhu : 36,70C
Pernafasan : 20x/menit
Nadi : 90x/menit
Tinggi badan : 158 cm
Berat badan : 60 kg

Secondary Survey
Kepala : deformitas ( - ), rambut hitam tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva pucat -/- , sklera ikterik : -/-, pupil bulat: isokor
THT : tidak ada kelainan
Gigi dan mulut : kebersihan mulut : baik
Leher : JVP 5-2cm H2O
Paru : suara nafas vesikuler, Rh-/- wh-/-
Jantung : BJ I-II normal, mumur -/-, gallop -/-
Abdomen : tinggi fundus uteri 3 jari di bawah pusat, luka operasi tertutup verban, dibuka
tampak luka operasi terbuka pada ke2 sisi, bagian kanan berukuran± 4 cm dan sisi
kiri ± 1cm dan dalam± 1,5 cm datar, pus + darah +
Ekstremitas : oedem -/-
Genetalia eksterna : I : vulva/uretra : tenang, perdarahan aktif -/-

Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium tgl2 -4 -2014

Pemeriksaan darah Nilai normal


Hb 8,95 gr/dl 13 – 16 Ureum/kreatini 11,3/0,5 0 – 49/ 0,6 – 1,2
Ht 25 % 36 – 46 % Albumin 3,05 g/dL 3,4 – 4,8
Lekosit 22.000 /uL 5.000 - 10.000 GDS 138 mg/dL 0 - 200
Trombosit 432.000/uL 150.000 – 400.000 LDH 608 U/L 0 - 599
MCV 81,6 fL 80 – 95 Natrium 147 mEq/L 132 - 147
MCH 29,4 pg 27 -31 Kalium 2,3 mEq/ L 3,3 – 5,4
MCHC 36 32 – 36 Clorida 124 mEq/L 94 - 111
SGPT 22 U/L 0 – 27 Calsium 8 mEq /L 8,4 - 10

2
SGOT 17 U/L 0 – 26 Magnesium 4,96 mEq/L 1,7 – 2,35
pH 7,49 7,35 – 7,45 Pemeriksaan urine
pCO2 27,8 35 – 45 Warna kuning kuning
pO2 144 75 – 100 Protein 2 + negatif
O2 saturasi 99 95 – 96 Sel epitel 1 + 1+
BE -3,4 (2,5) - 2,5 Lekosit 0 – 2 /LPB 1 -5
HCO3 18,2 21 – 25 Eritrosit 1 -2 / LPB 1–3
Total CO2 18,9 21 – 27
PT/aPTT 0,9x/1,2

Diagnosis
 Penurunan kesadaran ec eklamsia puerpuralis pada P2 post SC a/I janin letak lintang
 Infeksi daerah operasi
 Anemia

Tatalaksana
 Bolus MgSO4 40% 2gr selama 10 menit maintanance 1 gr/ jam
 Nifedipine titrasi 4 x 10 mg/ 20 menit maintenance Adalat Oros 2 x 30 mg
 NAC ( N asetil sistein ) tab 3 x 600 mg
 Vit C 2 x 400 mg iv
 Inj ampisilin sulbactam 4 x 1,5 gr iv
 Inj Metronidazole 500mg/ 8 jam
 Inj Gentamisin 80 mg/ 24 jam
 Rawat luka 3x / hari dengan NaCl 0,9 %

Masalah Farmakoterapi
1. Penanganan kejang pada eklamsia puerpiralis
2. Penggunaan antibiotik pada infeksi luka operasi pasca sectio cesarian
3. Penggunaan N-asetil sistein, vit C dan dexamethason pada eklamsia

3
Follow up 3 – 4 – 2014 pk 9.00 4 – 4 - 2014 5- 4 – 2014
Keluhan utama Kejang (+ ) Kejang ( - ) Skt kepala berkurang
Sakit kepala ber (-) VAS < 3
Penglihatan kabur (-)
Keadaan umum Sedang Baik Baik
Kesadaran Somnolen CM CM
Tek darah (mmHg) 150/90 130/70 110/70
Nadi (x/mnt) 90 90 80
Respirasi (x/mnt) 18 18 20
Suhu (0C ) 39 36,7 36.7
Pemeriksaan fisik St obstetri : TFU 3 jari St obstetri: TFU 3 jari St obstetri : TFU 3 jari
bwh pst. Luka operasi bwh ps. Luka operasi bwh pst luka operasi
terbuka panj 4cm dlm terbuka pus (±) terbuka perbaikan
1,5cm pus(+) Drh ( ± ) pus ( ± )
Ekstremitas: oedem -/- drh ( - )
Diagnosis Penurunan kesad ec Riwayat pe↓ kesad ec Eklamsia puerpuralis
Eklamsia puerpuralis pd Eklamsia puerpuralis dd/ meningitis
P2 post sc hr ke 12 dd/ meningitis bakerialis
Infeksi daerah operasi bakerialis Infeksi daerah operasi
Infeksi daerah operasi
Pemeriksaan Hasil CtT scan : dlm batas Lab : Hb 9,35
penunjang normal, tdk tampak SOL Ht 27.3
/perdrhan/ infark Lekosit 17.200
Lab: as laktat 2,8 (0,9-1,7) Trombosit 579.000
kalsitonin 0,64 ng/mL
Terapi Adalat oros 2x30mg Adalat oros 2x30mg Adalat oros 2x30mg
NAC tab 3x 600mg oral NAC tab 3x 600mg oral NAC tab 3x 600mg oral
Vit C 2 x 400mg i.v Vit C 2 x 400mg i.v Vit C 2 x 400mg i.v
Metronidazole Metronidazole Metronidazole
500mg/8jam i.v 500mg/8jam i.v 500mg/8jam i.v
Ampisilin sulbactam Ampisilin sulbactam Ampisilin sulbactam
4 x 1,5gr i.v 4 x 1,5gr i.v 4 x 1,5gr i.v
Gentamicyn Gentamicyn Gentamicyn
1x80mg/24jam i.v 1x80mg/24jam i.v 1x80mg/24jam i.v
Dexamethason2x10mg i.v Dexamethason2x10mg Dexamethason2x10mg
Ca glukonas 3x1amp i.v i.v i.v
Ceftriaxone 2x2 gr i.v Ca glukonas 3x1amp i.v Ca glukonas 3x 1amp i.v
Fenitoin 3x100mg 8jam Ceftriaxone 2x2 gr i.v Asam mefenemat
stlh loading i.v Asam mefenemat 3x500mg oral
Farmadol 3x 1gr i.v 3x500 oral KSR 3x1 oral
Parasetamol 3 x 500mg KSR 3x1 oral
oral

4
Follow up tgl 7-4-2014 tgl 9-4-2014
Keluhan utama Sakit kepala ( ±) Sakit kepala (-)
Keadaan umum Baik Baik
Kesadaran CM CM
Tekanan darah 120/80 120/80
Nadi 80 80
Pernafasan 18 18
Suhu 36,7 36,8
Pemeriksaan fisik St obstetric: TFU 3 jari bwh pst St Obstertric : TFU 3 jari bwh
luka operasi mulai menutup pst.
pus (- ) drh (-) . Luka operasi : mulai menutup
st neurologi: 4 4 St neurologi : baik
4 4
Diagnosis Eklamsia puerpuralis post sc hr Eklamsia puerpuralis post sc
ke 15 hr ke 16
Infeksi daerah operasi perbaikan Infeksi luka operasi
perbaikan

Pemeriksaan penunjang Hb : 10,2


Lekosit : 13.400
Terapi Adalat oros 2x30mg Adalat oros 2x30mg
NAC tab 3x 600mg oral NAC tab 3x 600mg oral
Vit C 2 x 400mg i.v Vit C 2 x 400mg i.v
Metronidazole 500mg/8jam i.v KSR 3x1 tab
Ampisilin sulbactam 4x1,5gr i.v
Gentamicin 1x80mg/24jam
Dexamethason 2x10mg i.v
KSR 3x1 oral

5
Follow up tgl 3-4 pk 11
S : pasien kejang
O : A jalan nafas bebas  dipasang sonde
B pernafasan 24x/mnt  02 10 lt/mnt
C tek drh 180/110mmHg nadi 122x/mnt
A : Eklamsia puerpuralis pada post sc hr 12
P : Diberikan MgSO4 40% 2 gr bolus + diazepam 1 ampul

Kejang ± 3’

Diberi MgSO4 40% 1gr drip


Konsul neurologi
Pemeriksaan DPL, AGD, elekrolit
Ca : 8  diberi Ca glukonas 3 x 1 amp
Mg : 4,7  dihentikan

Jawaban konsul neurologi :


S : ps mengeluh pusing, lebih byk tutup mata,
kejang 1x selama ± 3
O: Tek drh 145/77 nadi 109x/mnt RR 20x/mnt S 39,50C
GCS E4 M6 V4 EKG sinus ritme
Mata : pupil bulat isokor +/+ , RC +/+
Motorik : +2 +3 kaku kuduk +
RF
+2 +3
Hemiparese sinestra
Sensorik : baik
A: susp meningitis bakterialis
dd/ Status epileptikus
P: Rencana LP
Ceftriaxone 2x2gr iv
MRI kepala dgn kontras
Loading fenitoin 18mg/kgbb setara 1080mg ( 11 ampul ) dlm NaCL 0,9% 50ml
Habis dalam 30’
Fenitoin 3 x 100mg i.v
Farmadol 3 x 1000mg jika suhu > 380C
PCT 3 x 500mg oral
Rencana EEG

6
Follow up tgl 3 -4 – 2014 pk 15.00
O S : pasien tidur
: KU tampak sakit sedang kesad : CM
Tek drh 150/90 mmHg N 92x/mnt RR 20x/mnt S 38,30C
St Obstetri : TFU 3 jari bwh pst, kontraksi baik
Luka operasi terbuka 4cm dlm 1,5cm pus (± )
Drh (± )
A: Eklamsia puerpuralis pada P2 post sc hr12
DD/ suspek meningitis bakterialis
Infeksi luka operasi
P: observasi T , N, S, RR dan kejang
Fenitoin 3 x 100mg i.v
Farmadol (paracetamol) 3x1000mg i.v bila perlu untuk maintanence
PCT 3x 500mg
Ceftriaxone 2x2gr i.v
MgSO4 40% 1gr/jam
NAC 3x600mg i.v
Vit C 2x400mg i.v

TINJAUAN PUSTAKA

EKLAMSIA

Pendahuluan
Eklamsia adalah timbulnya kejang selama kehamilan pada wanita dengan pre-eklamsia,
yang tidak berhubungan dengan penyebab kejang yang lain 1,3
Sedangkan pre-eklamsia adalah timbulnya hipertensi ( tekanan sistolik ≥ 140mmHg dan tekanan
diastolic ≥ 90mmHg), proteinuri setelah kehamilan 20 mgg pada wanita dengan tekanan darah
yang normal sebelummnya. 1,2 Dan dapat pula terjadi trombositopenia dan peningkatan enzim
aspartat transferase.1,3,4
Lebih dari 38% kasus eklamsia terjadi tanpa tanpa gejala pre-eklamsia, Hanya 38% dari
kasus kejang eklamsia terjadi pada antepartum, 18% terjadi selama persalinann dan 44% terjadi
pada postpartum.4
Eklamsia merupakan komplikasi kehamilan yang mengancam jiwa dan 1 dari 50 wanita
yang menderita eklamsia meninggal.1,4

7
Etiologi
Penyebab eklamsia hingga sekarang belum diketahui secara pasti,meskipun kelainan
dari sistem endotel pembuluh darah dapat dianggap berpotensi menyebabkan eklamsia.
Beberapa faktor resiko dapat meningkatkan terjadinya eklamsia : nullipara, usia ≥ 35 thn,
hipertensi pada kehamilan,DM, obesitas, dan penyakit ginjal, riwayat pre/eklamsia dalam
keluarga serta mola hidatidosa.5

Patofisiologi
Mekanisme terjadinya kejang selama pre-eklamsia tidak diketahui secara pasti. Ada 2
hipothesis penyebab terjadinya kejang, yang mana kedua hipotesis itu difokuskan pada fungsi
dari pembuluh darah serebral dan autoregulasi dari aliran darah serebral.
1. Selama kehamilan terjadi over autoregulasi akibat peningkatan tekanan perfusi
serebral sehingga menyebabkan iskemia, hal ini akan menimbulkan kejang.
Disamping itu terjadi pula edema serebri.
2. Terjadinya peningkatan tekanan darah yang cepat akan menimbulkan vasokontriksi
baik pada pada arteri maupun arteriol serebral, hal ini menyebabkan hilangnya
kemampuan autoregulasi dan gangguan pada blood brain barrier (BBB), sehingga
memyebabkan terjadinya edema serebri.
Keadaan tsb akan menimbulkan gejala sakit kepala hebat, muntah, kebutaan dan kejang, tetapi
kelainan itu bersifat reversbel setelah tekanan darah teratasi. 1
Namun tidak selalu eklamsia dengan kejang disertai dengan peningkatan tekanan darah dan
proteinuria ( 40%) serta didahului pre-eklamsia.
Sirkulasi aliran darah serebral pada tekanan darah yang normal dipertahankan dengan
autoregulasi yang terbatas dan terdapat hubungan antara sirkulasi serebral dengan tekanan
arteri. 1
Pada kehamilan dengan hipertensi dan pre-eklamsia mekanisme autoregulasi sirkulasi serebral
terganggu , maka terjadi tekanan di atas batas autoregulasi, dan terjadi vasokontriksi pembuluh
darah diikuti dengan peningkatan tekanan intravaskuler dan dilatasi cerebral. Hal ini
menurunkan resistensi serebrovaskuler dan sirkulasi serebral meningkat. Akibatnya terjadi
hiperperfusi dan gangguan BBB serta edema vasogenik, sehingga menimbulkan komplikasi
neurologi.
Banyak studi menunjukan bahwa eklamsia dapat terjadi pada tekanan darah yang
normal. Hal ini dapat disebabkan karena autoregulasi sirkulasi serebral berubah menjadi rendah
selama kehamilan. 1

Gejala
Gejala eklamsia yaitu adanya kejang. Seperti pada pre-eklamsia, gejala umum yang
pertama kali nampak adalah peningkatan tekanan darah. Peningkatan tekanan darah dapat
minimal atau dapat memingkat sampai mmembahayakan. Pada beberapa wanita tekanan
darah dapat sama sekali tidak pernah meningkat (40% wanita dengan eklamsia).
Peningkatan darah yang beresiko menimbulkan eklamsia diatas 160/110mmHg
Ketidakmampuan ginjal untuk memfiltrasi darah sehingga akan didpatkan protein di
dalam urine.

8
Perubahan sistem syaraf sehingga dapat ditemukan gejala seperti penglihatan kabur,
sakit kepala hebat, kejang dan kadang timbul kebutaan.
Perubahan di dalam liver sehingga menimbulkan gejala nyeri perut bagian atas, serta
adanya penurunan trombosit.
Perubahan dapat juga mempengaruhi bayi yang dapat menimbulkan gamgguan
pertumbuhan dari bayi.5,15

Diagnosis
Pada eklamsia dapat ditemukan adanya kejang pada kehamilan. >20 minggu atau pada
postpartum disertai adanya gejala- gejala sbb 2,3,6:
 Tekanan darah sistolik ≥ 140mmHg daan diatolik ≥90mmHg
 Proteinuria ≥0,3 gr/urine 24jam
 Sakit kepala berat
 Nyeri ulu hati dan/muntah
 Gangguan penglihatan
 Trombosit ≤ 100.000 /uL
 Kadar enzim hati (ALT atau AST) diatas 70iu/L
 Edema pupil

Terapi
Prinsip penanganan pada eklamsia adalah mengatasi kejang dan menurunkan tekanan
darah dengan segera.
- Mengatasi kejang
Diberikan Magnesium Sulfat (MgSO4 40%) dengan dosis awal 4gr bolus selama 5-10
menit, dilanjutkan dengan 1gr/jam selama 24 jam setelah kejang terakhir.
Bila kejang berulang diberikan MgSO4 2gr atau meningkatkan kecepatan tetesan 1,5
atau 2 gr/jam. Bila kejang belum teratasi dapat diberikan obat alternatif seperti
diazepam, thiopenentone namun penggunaannya hati-hati karena dapat meningkatkan
resiko maternal
Bila kejang menetap dapat dilakukan proteksi terhadap jalan nafas dan menjaga
oksigenasi. Pasien dapat dirawat di ruang perawatan intensif
Ourput urine harus diobesrvasi , bila terdapat penurunan urine dibawah 20ml/jam
pemberian MgSO4 sebaiknya dihentikan. 2,3,,6
- Menurunkan tekanan darah
Ada beberapa obat anti hipertensi yang dapat diberikan pada pasien eklamsia yaitu:
labetolol, hydralazin, nifedipin, metdan nicardipine.
Namun hingga saat ini belum ada konsensus internasional terhadap terapi hipertensi pada
eklamsia. Menurut rekomendasi WHO 2011 pilihan dan cara pemberian obat anti hipertensi
disesuaikan dengan pengalaman klinis terhadap obat anti hipertensi dan biaya serta obat yang
tersedia. Menurut Standar Pelayanan Medik yang dikeluarkan POGI thn 2006 nifedipin
merupakan obat pilihan pertama, sedangkan dalam Panduan Klinik RSCM thn2012 obat anti
hipertensi yang dipilih adalah nifedipin, labetolol dan hidralazine.1,2,3,6
Sedangkan target tekanan darah adalah mean atrial blood pressure (MAP) < 125 mmHg. 2

9
INFEKSI PUERPURALIS

Pendahuluan
Infeksi puerpuralis adalah infeksi yang terjadi setelah hari pertama melahirkan sampai
hari ke 10 pasca persalinan
Penyebab infeksi puerpuralis adalah infeksi pada traktus genitalia yang dikarenakan
kontaminasi alat kesehatan yang dipakai atau tindakan aseptik tenaga kesehatan yang
menyebabkan kontaminasi genitalia ibu ketika melahirkan, infeksi traktus urinaria, mastitis,
endometritis, pneumonia, infeksi luka operasi, trombophlebitis 9
Infeksi luka operasi terjadi sebesar 3% pada luka operasi karena insisi laparatomi
seperti pada secio cesarian dan histerektomi laparatomi.7

Etiologi
Kuman penyebab infeksi luka operasi setelah tindakan obstetrik dan ginekologik adalah
kuman aerob gram positif: staphylococci, streptococci; aerob gram negatif: bacilli seperti E.coli,
K.pneumoniae dan Proteus spesies, dan kuman anerob 7

Diagnosis
Ada 2 bentuk infeksi pada luka operasi : abses insisional dan selulitis.
Pada abses insisional adanya eritema dan hangat di sekitar luka, sedangkan pada selulitas
adanya reaksi eritematus yang jelas yang tersebar di luar luka, disertai kulit terasa hangat dan
halus bila disentuh. Disertai adanya demam ≥ 380C 9

Terapi
Karena kuman penyebab luka operasi terutama adalah kuman staphylococci dan
streptococci maka sebaiknya antibiotik yang diberikan adalah antibioti yang aktif melawan
kuman tsb dan kuman MRSA, seperti vancomisin ( 1gr setiap 12 jam).7,8

TINJAUAN OBAT

Magnesium Sulfat ( MgSO4 )


MgSO4 merupakan terapi pilhan untuk mengontrol kejang baik pada pre- eklamsia
maupun eklamsia. Mekanisme kerja MgSO4 untuk mengatasi kejang pada eklamsia hingga
sekarang masih belum jelas. MgSO4 akan meningkatkan ambang kejang dengan menghambat
reseptor NMDA (N-methyl – D- aspartat ), yang berperan didalam menimbulkan kejang14
Dosis MgSO4 untuk mengatasi kejang pada eklamsia : 4 gr bolus kemudian dilanjutkan dengan
1-2 gr/jam dalam KaENMG sampai 24 jam
Kadar MgSO4 dalam darah 1,7 – 2,35 mEq/L. 3.14

10
Ampisilin Sulbaktam
Termasuk antibiotik golongan β laktam, ampisilin aktif terhadap berbagai kuman gram
positif dan gram negatif dan beberapa kuman anaerob. Kombinasi dengan sulbaktam tidak
mengubah aktifitas ampisilin, tetapi memperluas spektrumnya mencakup kuman penghasil
betalaktamase yang intrinsik dan kuman anaerob. Ampisilin diindikasikan pada infeksi
ginekologik , intraabdominal dan kulit serta jaringan lain pada dewasa dan anak usia lebih dari
12 tahun. Serta diindikasikan untuk mengatasi infeksi campur aerob dan anearob. Ampisilin
mencapai kadar puncak dalam 15 menit setelah pemberian IV dan 1 jam pada pemberian IM.
38% terikat pada protein plasma. Distribusi dalam cairan ekstrasel dan melewati plasenta serta
terdapat pada air susu ibu. Ekskresi melalui ginjal 75-85%, waktu paruh eliminasi 1 jam. Dosis
dewasa diberikan IV atau IM dalam 1 gr/0,5 gr – 2gr/1grsetiap 6 jam. Dosis total tidak boleh
lebih dari 4gr/hari. Pada pasien dengan kelainan ginjal perlu penyesuaian dosis.16

Gentamisin
Merupakan antibitik golongan aminoglikosida yang memiliki efek ototoksik dan
nefrotoksik karena obat lebih mudah terakumulasi pada kedua organ tsb. Terutama ditujukan
untuk kuman gram negatif. Gentamisin diberikan dalam dosis tunggal karena mempunyai
efektifitas yang sebanding tetapi efek samping yang kurang dibanding dengan pemberian dosis
terbagi. Pemberian dosis tunggal juga akan mencapai kadar puncak yang lebih tinggi,tetapi
periode lebih lama untuk kadar di bawah batas toksik, serta lebih mudah diberikan dan
memerlukan biaya lebih murah. Hati-hati diberikan pada pasien gangguan fungsi ginjal dan
perlu penyesuaian dosis, usia lanjut, neonates, kehamilan. Diberikan dalam IM atau IV. Tersedia
dalam larutan 60mg/1,5ml; 80mg/2ml; 120mg/3ml; 280mg/2ml. 19

N-Asetilsistein( NAC )
N-asetilsistein adalah prekusor astetilasi dari asam amino L sistein dan glutation
reduktase. NAC dapat mereduksi sistin ekstraseluler menjadi sistein atau menjadi sumber
sulfidril intraseluler yang menstimulasi sintesis glutation (GSH) yang akan meningkatkan
aktifitas GSH transferase untuk meningkatkan detoksifikasi liver sebagai scavenger radikal
bebas. NAC dapat dipakai sebagai mukolitik karena gugus sulfidril yang berikatan disulfida pada
mukoprotein sehingga mucus menjadi lebih encer. NAC dapat merupakan antidotum untuk
keracunan paracetamol. NAC diabsorpsi dengan cepat setelah pemberian oral dan proses
deasetilasi dan metabolism di intestinal dan hati. Kadar puncak dicapai dalam waktu 1 jam
setelah pemberian oral. Bioavailabilitas oral hanya tercapai sekitar 4-10% tetapi kadar tsb
sudah cukup memberikan efektifitas secara klinis NAC diberikan 600-1500mg dalam dosis
terbagi. NAC secara umum aman dan ditoleransi secara baik meskipun dalam dosis besar. Efek
samping yang sering adalah mual, muntah dan gangguan saluran pencernaan sehingga
dikontraindikasikan pada pasien ulkus peptikum yang aktif.17

11
Vitamin C
Vitamin C atau asam askorbat adalah nutrien yang penting bagi tubuh manusia. Vit
merupakan ko-faktor bagi beberapa reaksi enzim termasuk sintesis kolagen ketika terjadi
disfungsi sehingga menimbulkan sariawan. Vit C juga berperan sebagai antioksidan dan
membantu jaringan yang luka.Vit C dapat ditoleransi pada dosis tinggi. Efek samping yang
sering terjadi diare dan gangguan saluran pencernaan. Dosis yang direkomendasikan pada
dewasa 60mg.18

Pembahasan

1.Penanganan kejang eklamsia puerpuralis


Pasien P2A0 41 tahun dengan riwayat melahirkan 10 hari yang lalu dengan sc di RSIA
Cahaya Medika atas indikasi letak lintang. Lahir bayi laki-laki 3100gr diobservasi 1 jam 
perdarahan dari jalan lahir ± 1000cc, dirujuk ke RSCM. Dirawat selama 4hari (tgl 23/3-27/3) di
RSCM, kemudian pasien pulang.
2 hari SMRS tgl 2/4 (10 hari pasca melahirkan) pasien kejang 2x. Kejang tidak sampai 5 menit.
Sebelum kejang 2 hari yang lalu pasien mengeluh nyeri kepala, pandangan kabur - demam - .
Pasien didiagnosa sebagai eklamsia puerpuralis Kemudian diberikan MgSO4 40% 2gr bolus
selama 10 menit dilanjutkan maintenance 1 gr/jam. Keesokan harinya pasien kejang kembali
dan diberikan MgSO4 40% 2 gr bolus + diazepam 1 ampul  pasien kejang kembali 3’ diberi
MgSO4 40% 1 gr  konsul neurologi.
Menurut penulis pemberian MgSO4 40% untuk mengatasi kejang pada eklamsia telah
tepat. Tetapi dosis MgSO4(2gr) yang diberikan kurang. Menurut clinical praktis guideline dari
Obstetric & Gynecologic Royal College Ireland, maupun Panduan Prakits Klinis RSCM 2012, dosis
MgSO4 yang diberikan 4gr secara bolus. Dilanjutkan dengan 1gr untuk maintenance2.
Ketika ps kejang kembali pemberian MgSO4 dengan diazepam 1ampul telah sesuai
dengan panduan klinis RSCM, namun pemberian antibiotik Ceftriaoxne 2x2gr i.v tidak tepat.
Pemeriksa mendiagnosa pasien sebagai suspek Meningitis Bakterialis, karena pemeriksa
menemukan adanya kaku kuduk dan demam (S: 39,50C).
Ada beberapa hipotesis yang menjelaskan terjadinya kejang pada eklamsia
diantaranya: kejang bukan merupakan suatu infeksi, melainkan akibat gangguan autoregulasi
sirkulasi serebral yang akan mengakibatkan edema vasogenik dan komplikasi neurologi.1
Sehingga tidak diperlukan pemberian antibiotik. Untuk menegakkan diagnosa semestinya
dilakukan lumbal punksi dan pemeiksaan foto kepala ( CT Scan) atau EEG, namun hingga pasien
pulang belum dilakukan.
Disamping itu perlu juga dilakukan pengaturan tekanan darah. Pada waktu pasien
dirawat tekanan darah 160/90mmHg dan diberikan nifedipin 4x10mg titrasi kemudian
dilanjutkan pemberian secara oral 2x 30mg. Hal ini telah sesuai dengan Standar Pelayanan
Medik maupun Panduan Praktis Klinis RSCM 2012.3 Tekanan darah selama dirawat berangsur
menurun, hingga pasien pulang tekanan darah 120/80mmHg.
12
2.Penggunaan antibiotik pada infeksi luka operasi pasca secio cesarian
Infeksi luka operasi merupakan salah satu penyebab infeksi puerpuralis pada pasien
dengan riwayat secio cesarian dan juga merupakan komplikasi yang sering terjadi pada pasca
insisi laparatomi seperti secio cesatrian maupun histerektomi.7,9
Pada waktu pasien dirawat luka operasi tertutup verban , dan ketika dibuka nampak luka
operasi terbuka pada sisi kedua bagian tepinya, tetapi bagian tengah tetap tertutup. Luka pada
sisi bagian kanan terbuka sebesar ± 4 cm dan sisi kiri ±1 cm dan dalam ± 1,5 cm datar, dengan
disertai adanya pus dan darah, tetapi tempat di sekitar luka tidak kemerahan. Oleh pemeriksa
diberi antibiotik ampisilin sulbactam 4x 1,5gr i.v , inj metronidazole 500mg/8jam dan inj
gentamisin 80mg/24jam.
Menurut penulis seharusnya sebelum diberikan antibiotik dilakukan kultur terlebih
dahulu, namun hingga pasien pulang kultur tidak pernah dilakukan, meskipun keadaan luka
membaik.
Berdasarkan guideline diagnosis and management postoperative infection American
College of Obstetric dan Gynecologic pemberian ketiga antibiotik tsb sudah sesuai, namun
demikian pemeriksaan kultur tetap harus dilakukan untuk mengetahui kepastian kuman
penyebabnya.

3.Ketepatan penggunaan N-asetilsistein (NAC), vit C dan dexamethason pada eklamsia


Pasien ini didiagnosa eklamsia karena adanya kejang dan hipertensi. Eklamsia adalah
timbulnya kejang pada pre-eklamsia yang penyebabnya hingga sekarang belum diketahui
secara pasti .
Pemakaian vit C dan N-asetilsistein pada pe-eklamsia & eklamsia digunakan untuk mencegah
disfungsi endotel.
Pada studi RCT yang dilakukan oleh Alice et al di Australia yang memberikan vit C 1000mg dan
vit E 400IUpada wanita hamil 22mgg untuk mengurangi resiko terjadinya pre-eklamsia ,
hambatan pertumbuhan intrauterine dan kematian. Dari studi tsb didapatkan bahwa tidak ada
perbedaan bermakna antara kelompok yang diberi vit C dan vit E dengan kelompok placebo (
66,6% vs 66,9%; RR 0,95 dan 95% CI 0,89-1,02)11.
Demikian pula pada studi yang dilakukan oleh Eva Maria et al yang menilai pemberian N-
asetilsistein 3x 600mg pada wanita hamil 25-33mgg dengan pre-eklamsia berat dengan atau
tanpa sindrom HELLP terhadap median lama pengobatan sampai waktu melahirkan . Dari hasil
studi didapatkan, tidak ada perbedaan bermakna antara kelompok studi dengan placebo.12
Menurut Recommendation for Prevention and Treatmen of Pre-eclmasia and Eclamsia
dari WHO 201113 , tidak menganjurkan pemberian vit C dan E selama kehamilan untuk
mencegah terjadnya pre-eklamsia atau komplikasinya. Sedangkan menurut Panduan Praktik
Klinik RSCM 2012, dianjurkan penggunaan antioksidan : vit C, vit E dan N-asteilsistein pada pre-
eklamsia berat dan eklamsia. 3
Menurut penulis pemberian vit C dan N-asetilsistein pada pasien eklamsia belum dapat
disetujui karena sampai sekarang pemberian vit C dan N-asetilsistein belum menujukan efikasi
yang baik dan perlu penelitian lebih lanjut.

13
Pemeriksa juga memberikan dexamethason 2x10mg i.v. untuk mengatasi infeksi(karena
lekosit 25.000). Menurut penulis tidak ada indikasi untuk memberikan dexamethason karena
pada pasien ini tidak ada tanda-tanda sepsis.

KESIMPULAN

1. Pada pasien eklamsia puerpuralis dosis MgSO4 40% yang diberikan adalah 4 gr bolus selama
5 – 10 menit dilanjutkan 1 gr/jam selama 24 jam dan pengendalian tekanan darah, tetapi
tidak diperlukan pemberian antibiotik.

2. Penggunaan antibiotik pada infeksi luka operasi pasca sc telah sesuai dengan guideline
Diagnosis dan management postoperative infection, namun demikian tetap perlu dilakukan
pemeriksaan kultur

3. Pemberian vit C dan N–asetilsistein pada pasien eklamsia belum dapat direkomendasikan,
dan pemberiaan dexamethason tidak diperlukan.

14
DAFTAR PUSTAKA

1. Marlyn J. Cipola and Richard P Kraig. Seizures in Women with Preeclamsia: Mechanisms
and Management. Department of Neurologi. University of Chichago 2011 May: 22 (02):
90-108
2. Clinical Practice Guideline. The Diagnosis and Management of Pre-eclamsia and
Eclamsia. Instiute of Obstetricians and Gynecologist, Royal College of Physicians of
Ireland. 2013
3. Panduan Praktek Klinik 2012 RSCM, Jakarta 2012
4. Philip T Munro. Management of Eclamsia in the Accident and Emertgency Departemen.
Southern General hospital. 2000,17:7-11
5. Melissa Conrad Stopper and Charles Patrick Davis. Eclamsia Definition and Overview
6. Journal of Obstetric and Gynecologic Canda. Diagnosis, Evaluation, and Management of
the Hypertensive Disorder of Pregnency. 2008
7. Amarican College of Obstetric and Gynecologic. Diagnosis and Manegement of
Postoperative Infection. 2011,
8. Clinical Practice Guideline by the Infectious Diseases Society of America for the
Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infection in Adults and
Children. January 4, 2011
9. Oliver Wendell Holmes. The Contagiousness of Puerpural Fever. Paragraph 16
10. Clinical Guideline Surgical Site Infection. Antibiotic Treatment of Sugical Site Infection
and Treatment Failure. October 2008
11. Alice R Rumbold, Caroline A. Crowther et a. Vitamin C and E and the Risks of Preeclamsia
and Perinatal Complications. N Eng J Med 2006; 354: 1796-806
12. Roes Maria Eva et al. Oral N- acteylcystein administration does not stabilise the process
of established severe preeclamsia. Europen Journal of Obstetric and Gynecologic and
Reproductive Biology. 2006; 127 61-67
13. World Health Organization. WHO Recommendation for Prevention and Treatment of
Preeclamsia and eclamsia.2011.hal 12
14. Anna G. Euser and Marilyn J Cipola. Magnesium Sulphat treatmen for the prevention of
eclamsia : A brief review. 2009 April; 1169-1175
15. Bernard P. Schimmer and Keith L. Parker. Contraception and Pharmacotherapy of
Obstertrical and Gynecological Disorders. In: Brunton, Chabner, Knollman, eds Goodman
& Gillman’s The Pharmacological Basic of Therapeutic, 12th ed New York: Mac Graw-Hill:
2006. P 1833-1851
16. Yati H. Istiantoro dan Vincent H.S Gan. Penisilin, Sefalosporin dan Antibiotik Betalaktam
Lainnya. Dalam Farmakologi dan Terapi Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2011 hal 664-704
17. Thorne. Monograph N-Acetylsistein. Alternative medicine review. 2000;5 467-71.
Download from http://www.throne.comaltmedrev/. fulltext/5/5467.pdf
18. Hector. Vitamin C monograph. ND Health facts. Downlod from
http://www.ndhealthfacts.org/wiki/vitaminC
19. Yati H Istiantoro dan Vincent H.S. Gan. Aminoglikosida. Dalam Farmakologi dan Terapi
Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2011 hal 705-717

15
antibiotik 2 April 3 April 4 April 5 April 7 April 9 April
Metronidazole √ √ √ √ √
Amipisilin
sulbactam √ √ √ √ √
Gentamicin √ √ √ √ √
Ceftriaxone √ √
Gejala Kejang + Kejang + Kejang - Kejang – Kejang - Kejang -
Pemeriksaan Luka luka Luka Luka Luka Luka
Fisik operasi operasi operasi operasi operasi operasi
Pus + Pus + pus ± pus ± pus ± pus -
Drh + Drh + drh ±
Lab: lekosit 22.000 17.200 13.400

16