Anda di halaman 1dari 23

1

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : NY. R
No. RM : 13600XX
Usia : 64 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Tgl. MRS : 16 Mei 2018
Tgl. Pengkajian : 16 Mei 2018
Alamat : Jl. Ki Hajar Dewantara RT.XX RW.XX,Sampit
Status Pernikahan : menikah
Agama : Islam
Suku : bugis
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Diagnosa medis : CA Mamae
Dokter yang merawat : dr. S.P. Sp.B(K)onk
B. KELUHAN UTAMA
Saat MRS : klien mengatakan” Nyeri pada payudara sebelah kiri ada benjolan besar dan luka,
ingin melakukan kemo yang ke 4”

Saat Pengkajian : Klien mengatakan “Nyeri nyut-nyutan di payudara sebelah kiri menjalar
sampai ke lengan dan kepinggang, nyerinya terus menerus, kalo dihitung sampai 10 nilainya 7
,ada benjolan dan luka besar disamping payudara sebelah kiri dan benjolan kecil-kecil di sekitar
payudara, badan saya rasa lemes, meriang, pusing juga, saya jarang mandi karena begerak
sedikit nyerinya bertambah,”

C. RIWAYAT PENYAKIT
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan “ kurang lebih 4 bulan yang lalu operasi payudara yang sebelah kiri,
saat operasi benjolan di payudara sebelah kanan masih kecil, saya bilang kedokter apa
tidak sekalian di operasi yang disebelah kanan lalu kata dokter setelah operasi ini tunggu
dulu bu sampai kering jahitan baru dioperasi lagi payudara sebelah kanan, tapi ternyata
payudara sebelah kiri tidak kering kerign jahitannya dan benjolan di paudara sebelah kanan
2

semakin hari semakin membesar sampai sekarang nyeri sekali, jadi tiap 3 minggu pasti
kemoterapi ini sudah kemoterapi yang ke 3 siklus yang ke 2”
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan “ dulu sih ngga ada penyakit penyakit paling batiuk pilek, ya penyakit
ini aja , kanker payudara yang sebelah kiri mulai tahun 2015-2016, tapi sudah dioperasi
tahun 2016 “
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan “ keluarga tidak ada punya penyakit kaya saya,
Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki : Garis perkawinan
: Perempuan : Tinggal serumah
/ : Sudah meninggal : Garis keturunan
: Klien

D. KEADAAN UMUM
1. Kesadaran : Composmentis
Scale Coma Glosgow : E: 4 V : 5 M: 6
- Klien tampak lemah
- Klien tampak meringis menahan nyeri
- Klien tampak kurang bersih
- Tercium aroma tidak sedap
- Pakaian tampak tidak rapi
3

2. Tanda Vital
a. Tekanan darah : 91/53 mmhg
b. Nadi : 121x/menit
c. Pernapasan : 23x/menit
d. Suhu : 38,6 0C

E. PEMERIKSAAN FISIK
Area
No. Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaan
1 Kulit dan Kepala Kulit tampak kering dan pucat, kepala simetris, tampak botak efek
samping kemoterapi, tidak adabenjolan tidak ada lesi

2 Mata Mata simetris, sclera kemerahan , kontriksi pupil baik 2 mm, Konjungtiva
anemis, tidak ada gangguan pengliatan, lapang pandang baik

3 Hidung Hidung simetris, tidak ada pelukaan pada lubang hidung, tidak ada polip,
ada secret sedikit, tidak ada pernapasan cuping hidung

4 Bibir dan Mulut Mukosa bibir tampak pucat dan kering, lidah klien kotor (putih), gigi
tampak bersih sebagian sudah tidak bergigi lagi, klien bisa mengunyah
makanan dan menelan.

5 Telinga Telinga tampak simetris, tidk ada perlukaan, tidak ada polip, ada serumen
didalam telinga , pendengaran baik

6 Leher Simetris, trakea simetris, Tidak ada benjolan, tidak terdapat perbesaran
vena jugularis, nadi karotis teraba kuat

7 Dada Paru :
I : ekspansi dada simetris
P: sonor
P: ekspansi dada simetris, taktil vermitus bergetar seimbang
A :vesikuler
Jantung :
I : tidak terlihat ictus cordis , tidak ada pembengkakan rongga dada
P : Redup
4

P: teraba ictus cordis I ics 5 midclavikula


A : Lup –dup s1,s2 tunggal
8 Payudara dan -Terdapat dan teraba Massa di payudara sebelah kiri berukuran 20x13x8
Axilla cm, berwarna putih seperti kembang kol, tidak berbau
-Terdapat dan teraba benjolan kecil diameter 1 cm di sekitar payudara dan
axilla berwarna kemerahan dan ada inti berwarna puti, tidak berbau
Nyeri pada payudara
P: metastase kanker
Q: nyut-nyutan
R: payudara sebelah kiri menjalar ketangan hingga ke pinggang
S: 7 ( 0-10 )
T: terus menerus
-Terdapat luka bekas operasi pada payudara sebelah kanan, tidak terdapat
benjolan dan tidak nyeri
9 Abdomen I : simetris, tidak terlihat acites, tidak terlihat benjlan atau massa
A: Bising Usus 8x/menit
P: timpani
P: tidak teraba masa, tidak ada nyeri tekan

10 Genetalia dan Tidak terkaji, klien memiliki anak 1 sudah tidak menstruasi lagi
Anus
11 Ektremitas atas Akral teraba Panas, Ekstremitas terlihat pucat, CRT kembali dalam 3
dan bawah detik, tidak erdapat edema
5555 5555
5555 5555

F. PENGKAJIAN 11 POLA KESEHATAN GORDON


1. Persepsi Terhadap Kesehatan – Manajemen Kesehatan
a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien mengatakan “ saya jarang memeriksakan kesehatan saya ke dokter kepuskesmas
atau fasilitas kesehatan lainnya, karena saya ngga pernah merasa sakit, paling minum
obat warung sudah sembuh”
b. Keadaan Saat Ini
Klien mengatakan “ sekarang saya mengikuti anjuran dokter, apapun jalan nya saya
ikuti sekarang hanya pengobatan kemo 3 minggu 1 kali dan obat tradisional sambil “
Masalah : .................................................................................................................................
5

2. Pola Aktivitas dan Latihan


NO AKTIVITAS SKOR
1 Makan/Minum 0
2 Mandi 0
3 Berpakaian/Berdandan 0
4 Toileting 0
5 Berpindah 0
6 Berjalan 0
7 Naik tangga 2
Keterangan :
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain/pengawasan
3 = dibantu orang lain, pengawasan, dan alat bantu
4 = tidak mampu
Alat bantu : tongkat/ splint/ brace/ kursi roda/ pispot/ walker/ kacamata/ dan lain-lain :
Masalah : ............................................................................................................................

3. Pola Istirahat dan Tidur


a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien mengatakan “ tidak ada gangguan tidur , setiap hari tidur malam jam 9 malam
sudah tidur bangun jam 5 subuh “
b. Keadaan Saat Ini
Klien mengatakan “ tidur enak aja tapi kalo malam terbangun tidak bisa lagi untuk tidur
, misalnya jam 9 malam tidur bangun terbangun jam 3 nah habis itu ngga bisa tidur lagi

Masalah : .................................................................................................................................

4. Pola Nutrisi
a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien mengatakan “ sebelum sakit saya makan banyak 1-2 porsi habis sekali makan
saya makan 3 kali sehari makan nasilauk dan sayur, masih pakai oenyedap rasa, beli
sayur diluar “
b. Keadaan Saat Ini
6

Klien mengatakan “ sekarang makan sedikit setengah porsi paling banyak , 3 kali sehari
juga , rasanya pait tenggorokan , timbangan saya turun nii asalnya 60 nkg jadinya hanya
42 kg ja sekarang”
BB : 40 Kg
TB : 150 cm
BBI = ( Tinggi Badan – 100 ) – (10% x ( Tinggi Badan – 100 ))

= ( 150 cm - 100) – ( 10% x (150 cm – 100 ))

= ( 50 ) – ( 10% x ( 50 )) = 50 – 5 = 55 Kg

BMI = Berat Badan : (Tinggi Badan)2

= 40 : (150)2

= 40 : (1,50 x 1,50)

= 40 : (2,25) = 17,7 (Normal)

Ket. Kategori BMI (Body Mass Index)

BMI < 18,5 : Berat Badan Kurang (Underweight)

BMI < 18,5 – 24 : Normal

BMI < 25 – 29 : Kelebihan Berat Badan

BMI < 30 : Obesitas

Masalah : .................................................................................................................................

5. Pola Eliminasi
a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien mengatakan “ BAK 3-4 kali sehari sekitar 1 gelas belimbing 1 kali BAK (200cc) ,
BAB nya lancer bentuk lunak normal aja “
b. Keadaan Saat Ini
Klien mengatakan “ sama aja BAK 3-4 kali sehari sekitar 1 gelas belimbing 1 kali BAK
(200cc) , BAB nya lancer bentuk lunak normal aja “
Masalah : .................................................................................................................................

6. Pola Kognitif – Perceptual


a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien mengatakan “ presepsi saya tentang kesehatan memang penting mennjaga
kesehatan tapi saya sendiri dlu jarang control ke dokter karena takut kalo diapa apain”
7

b. Keadaan Saat Ini


Klien mengatakan “ kalo sekarang saya sangat berpikir kalo menjaga kesehatan dan
melakukan chek up serta pengobatan sangatlah penting, rasa takut itu harus dihilangkan
diganti dengan semangat supaya saya cepat sembuh “
Masalah : .................................................................................................................................

7. Pola Konsep Diri


a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien mengatakan “ dulu saya senang berteman kan banyak temen kerja , pede aja ngga
pernah minder dengan orang lain “
b. Keadaan Saat Ini
Klien mengatakan “ sekarang sudah tua dapat penyakit gini engga malu sih , Cuma
nahan sakitnya ini aja minta ampun, berdoa mudahan cepat sembuh aja”
Masalah : .................................................................................................................................

8. Pola Koping
a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien mengatakan “ klao dulu sebelum sakit saya senang jalan- alan sama bapak , sama
temen-temen rekreasi “
b. Keadaan Saat Ini
Klien mengatakan “ kalo sekarang disini paling Cuma bisa mengungkapkan yang saya
rasakan sama bapaknya sama anak saya ditemani aja saya sudah merasa lega “
Masalah : .................................................................................................................................

9. Pola Seksualitas – Reproduksi


Klien mengatakan “saya punya anak 1 aja laki-laki usia nya sudah 27 tahun”
Masalah : .................................................................................................................................

10. Pola Peran – Hubungan


a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien mengatakan “ saya sebagai ibu dan istri dri susami dan anak saya, saya biasnya
memasak, bersih-bersih , sambil kerja, hubungan saya sama anak dan suami baik aja “
b. Keadaan Saat Ini
Klien mengatkan “ ya sama saya sebagai ibu dan istri dari suami dan anak saya,
bedanya saya tidak bisa banyak melakukan aktivitsas lagi , hubungan saya sama anak
dan suami baik aja “
8

Masalah : .................................................................................................................................

11. Pola Nilai dan Kepercayaan


a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien mengatakan “ saya sholat 5 waktu , berdoa , ikut kegiatan agama kaya yasinan “
b. Keadaan Saat Ini
Klien mengatkan “ hanya bisa berdoa saja semoga saya cepat sembuh “
Masalah : .............................................................................................................................................

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Nama : Ny.R Tanggal :14/5/2018

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN


HEMATOLOGI
Hemoglobin 9,3 12,0 – 16,0 g/dl
Eritrosit 3,27 4,0 – 10,5 ribu/µl
Leukosit 3,6 4,50 – 6,00 juta/µl
Hematokrit 26,3 42.00 – 52.00 vol%
Trombosit 585 150 – 450 ribu/µl
RDW-CV 14 11,5- 14,7 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 80,6 80-97 Fl
MCH 28,4 27-32 Pg
MCHC 35,3 32-38 %
HITUNG JENIS
Basofil % - 0,0-1,0 %
Eusinofil % - 1,0-3,0 %
Gran % 58,9 50,0-70,0 %
Limfosit % 31,4 25,0-40,0 %
Monisit % - 3,0-9,0 %
MID% 9,7 4,0-11,0
Basofil # - <1 ribu/µl
Eusinofil # - <3 ribu/µl
Gran # 2,2 2,50-7,00 ribu/µl
Limfosit # 1,1 1,25-4,0 ribu/µl
MID # 0,3 0,30-1.00 ribu/µl
PROTHROMBIN TIME
Hasil PT - 9,9-13,5 Detik
INR - -
Control normal PT - -
Hasil APTT - 22,2-37,0 Detik
Control normal APTT - -
KIMIA
GULA DARAH
Gula darah sewaktu 208 < 200 mg/dl
HATI
9

SGOT 8 0-46 U/l


SGPT 8 0-45 U/l
GINJAL
Ureum 17 10-50 mg/dl
Creatinin 0,8 0,7-14 mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium - 135-146 mmol/l
Kalium - 3,4-5,4 mmol/l
Clorida - 95-100 mmol/l

III. Patologi Anatomi

Nama : NY.R Tanggal: 15 Januari 2018

Makroskopis
Sebuah jaringan mamae ukuran 18x12x6 cm, pd tamilasi warna putihtak tegas, ditemukan 5 buah KGB

Mikroskopis
sediaan tampakberupa massa yang sebagian besar adalah massa tumor, tumbuh hyperplastik
danmenginvasi storma disekitarnya, inti hyperkromatik dan ganas

Kesimpulan
Invasive Carsinoma dengan 2 KGB (+), Invasi ke Pembuluh darah
.
10

IV. DRUG STUDY


Nama Obat, Frekuensi
Pemberian, Dosis, Indikasi Kontraindikasi Efek Samping Cara Kerja Obat Konsiderasi Perawat
Cara Pemberian
11

V. ANALISA DATA
NO. DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. DS : klien mengatakan “ Nyeri nyut- Metastase kanker Nyeri kronis
nyutan di payudara sebelah kiri menjalar
sampai ke lengan dan kepinggang,
nyerinya terus menerus, kalo dihitung
sampai 10 nilainya 7”

DO :
Klien tampak lemah
Klien tampak meringis menahan nyeri

TTV
T : 38,6 0C
P: 121x/menit
R: 23x/menit
BP: 91/53 mmhg
Nyeri
P: metastase kanker
Q: nyut-nyutan
R: payudara sebelah kiri menjalar
ketangan hingga ke pinggang
S: 7 ( 0-10 )
T: terus menerus
2. DS : Klien mengatakan “ ada benjolan Kerusakan jaringan Kerusakan integritas
dan luka besar disamping payudara jaringan
sebelah kiri dan benjolan kecil-kecil di
sekitar payudara “

DO :
- Terdapat Massa di payudara sebelah
kiri berukuran 20x13x8 cm, berwarna
putih seperti kembang kol
-Terdapat benjolan kecil diameter 1 cm
di sekitar payudara berwarna kemerahan
dan ada inti berwarna putih
12

NO. DATA ETIOLOGI PROBLEM


Patologi Anatomi 15/1/18
Makroskopis
Sebuah jaringan mamae ukuran 18x12x6
cm, pd tamilasi warna putihtak tegas,
ditemukan 5 buah KGB
Mikroskopis
sediaan tampak berupa massa yang
sebagian besar adalah massa tumor,
tumbuh hyperplastik danmenginvasi
storma disekitarnya, inti hyperkromatik
dan ganas
Kesimpulan
Invasive Carsinoma dengan 2 KGB (+),
Invasi ke Pembuluh darah.
3. DS : Klien mengatakan “ badan saya Gangguan koagulasi Ketidakefektifan Perfusi
rasa lemes, meriang, pusing juga “ darah jaringan perifer

DO :
- Klien tampak lemah
- Konjungtiva anemis
- Mukosa bibir tampak pucat dan
kering
- Akral teraba Panas
- Ekstremitas terlihat pucat
- CRT kembali dalam 3 detik
TTV
P: 121x/menit
BP: 90/53 mmHg
Hasil Lab
HB : 9,3 g/dl

4 DS : Klien mengatakan “ saya jarang Tingkat Nyeri Defisit Perawatan diri :


mandi karena begerak sedikit nyerinya Mandi
bertambah”
DO :
13

NO. DATA ETIOLOGI PROBLEM


-Klien tampak kurang bersih
-Tercium aroma tidak sedap
-Pakaian tampak tidak rapi
5 Faktor Resiko Leukopenia Resiko infeksi
- Klien tampak lemah
- Akral teraba panas
TTV
T : 38,6 0C
P: 121x/menit
R: 23x/menit
BP: 91/53 mmhg
Hasil Lab
HB : 9.3 g/dl
Leukosit: 3,6 ul/dl
14

VI. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN


1. Nyeri kronis berhubungan dengan Metastase kanker
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan Kerusakan jaringan
3. Ketidakefektifan Perfusi jaringan perifer berhubungan dengan Gangguan koagulasi darah
4. Defisit Perawatan diri : Mandi berhubungan dengan Tingkat Nyeri
5. Resiko infeksi
15

VII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


Diagnosa Keperawatan : Nyeri kronis berhubungan dengan metastase kanker
TUJUAN DAN
INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI
KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan Mandiri 1. Mengetahui keadaan 1. mengkaji intensitas, skala dan S :
tindakan keperawatan 1. Kaji intensitas, skala nyeri, tingkatan, dan daerah nyeri - Klien mengatakan nyeri
selama 1 x 24 jam dan daerah nyeri daerah nyeri yang 2. mengajarkan klien untuk seperti ditusuk berkurang
diharapkan nyeri kronis 2. Ajarkan klien untuk dialami mengurangi/mengalihkan rasa tapii masih hilang timbul,
berkurang, dengan mengurangi/mengalih 2. Teknik nyeri dengan teknik relaksasi : jika dari 1-10, nyeri
kriteria hasil : kan rasa nyeri dengan nonfarmakologi napas dalam berada di skala 5
1. Klien melaporkan teknik relaksasi : relaksasi napas dalam 3. Meminta klien untuk O :
nyeri berkurang napas dalam mampu mengalihakn meningkatkan istirhat dan tidur - P = Nyeri masih ada
2. Skala nyeri 3. Minta klien untuk perasaan, yang adekuat Q = seperti ditusuk
berkurang ( 1 – 5 meningkatkan istirhat ketidaknyamanan R = di payudara kiri
) dan tidur yang yang dialmi klien S = skala 5
adekuat terutama pada nyeri T = hilang timbul
Kolaborasi 3. Dengan isitrahat atau - Frekuensi nadi 87x/menit
4. Pemberian analgesic tidur diharapakan A : Masalah teratasi sebagian
untuk mengurangi merilekskan klien, P : Lanjutkan imtervensi
nyeri mengalihkan 1. Kaji intensitas, skala
sementara dari rasa dan daerah nyeri
nyeri yang timbul 2. Minta klien untuk
4. Analgetik berguna meningkatkan istirhat
16

untuk menurunkan dan tidur yang adekuat


rasa nyeri yang
dialami
17

Diagnosa Keperawatan : Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan Kerusakan jaringan


TUJUAN DAN
INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI
KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan Mandiri 1. Melihat sejauh mana 1. mengkaji ukuran dan keadaan S :
tindakan keperawatan 1. Kaji ukuran dan kerusakan jaringan integritas jaringan, mengukur - Klien mengatakan
selama 1 x 24 jam keadaan integritas yang dialami adanya benjolan di sekitar benjolan masih ada di
diharapkan integritas jaringan, lihat jik ada 2. Pakaian longgar payudara payudara sebelah kiri
kulit ada mengalami luka bagaimana memungkinkan tidak 2. meminta klien untuk O :
penyembuhan ( kembali kedalamannya mengenai daerah yang menggunakan pakaian yang - Masih ada benjolan dan
normal ), dengan kriteria 2. Anjurkan pasien mengalami kerusakan longgar luka di payudara kiri
hasil : untuk menggunakan jaringan 3. memberikan posisi yang - Tidak ada tanda – tanda
1. Adannya perbaikan pakaian yang longgar 3. Posisi yang tepat bisa supinasi dengan bantal di bawah infeksi
kulit dengan 3. Berikan posisi yang daerah yang ketiak sebelah kiri A : Masalah belum teratasi
berkuang/hilangnya mengurangi tekanan mengalami luka akan 4. mendemonstrasikan serta P : Lanjutkan Intervensi
benjolan di payudara pada luka tidak penambahan mengajarkan pada keluarga 1. Kaji ukuran dan
kiri 4. Ajarkan pada ketekanan sehingga perawatan luka keadaan integritas
2. Tidak ada tanda – keluarga tentang luka tidak memperberat jaringan
tnda infeksi dan perawatan luka luka 2. Cek perawatan luka
4. Dengan mengajarkan yang dilakukan
keluarga perawatan keluarga
luka diharapakan
intensitas perawatan
luka bertambah oleh
18

bantuan keluarga
19

Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan Perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kadar Hb yang dibawah normal
TUJUAN DAN
INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI
KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan Mandiri 1. Melihat keadaan 1. mengkaji TTV S:
tindakan keperawatan 1. Kaji TTV fisik dari klien 2. menganjurkan klien istirahat - Klien mengatakan
selama 1 x 24 jam 2. Anjurkan klien 2. Dengan istirahat 3. Pemberian transfuse darah 1 lemah mulai kurang
diharapkan perfusi istirahat menurunkan kantong O:
jaringan perifer normal, Kolaborasi pengeluaran energy - Konjungtiva tidak
dengan kriteria hasil : 3. Pemberian 3. Transfuse untuk anemis,
1. Jumlah Hb transfuse darah 1 mengganti - Klien tidak pucat
meningkat ( kantong komponen sel - Hasil Laboratorium
diatas 10 darah yang hilang Hb = 11,9 g/dl
2. Konjungtiva tidak - Hasil TTV
anemis, tidak TD = 118/78 mmHg
pucat N = 82x/menit
RR = 20 x/menit
S = 36,1 0 C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji TTV
2. Anjurkan Klien untuk
istirahat
20

Diagnosa Keperawatan : Defisit Perawatan diri : Mandi berhubungan dengan tingkat nyeri
TUJUAN DAN
INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI
KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan 1. Kaji keadaan personal 1. Mengetahui keadaan 1. Mengkaji keadaan personal S :
tindakan keperawatan hygiene klien personal hyiegene : hygiene klien 1. Klien mengatakan
selama 1 x 24 jam 2. Demontrasikan untuk mandi klien 2. memdontrasikan untuk menyeka merasakan nyaman
diharapkan perawatan menyeka klien di 2. Membantu menyeka klien di depan keluarga dengan setelah diseka dan
diri : mandi klien depan keluarga klien, membersihkan hati – hati diganti pakaiannya
terpenuhi, dengan kriteria dengan hati – hati klien kotoran yang 3. membantu untuk mengganti O :
hasil : 3. Bantu untuk melekat di badan, pakaian klien 2. Baju klien baru diganti
1. Klien tampak bersih mengganti pakaian menghilangkan bau 4. Meminta kelurga untuk 3. Klien tampak bersih
serta tidak tercium klien tidak sedap membantu klien untuk menyeka tidak tercium aroma
aroma bau tidak 4. Minta kelurga untuk 3. Mengganti pakaian klien tiap hari. tidak sedap
sedap membantu klien untuk dengan yang baru A : Masalah teratasi
2. Pakaian klien ada menyeka klien tiap memberikan rasa P : Lanjutkan Intervensi
diganti hari. nyaman pada klien 1. Kaji keadaan personal
4. Dengan bantuan hygiene klien
keluarga, diharapkan
21

intensitas personal
hygiene klien terjaga

Diagnosa Keperawatan : Resiko Infeksi


TUJUAN DAN
INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI
KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan Mandiri 1. Melihat adakah tanda 1. Mengkaji jika ada tanda – tanda S : -
tindakan keperawatan 1. Kaji jika ada tanda – – tanda infeksi infeksi O:
selama 1 x 24 jam tanda infeksi 2. Teknik aseptik 2. mempertahankan teknik aseptik - Tidak ada tanda – tanda
diharapkan infeksi tidak 2. Pertahankan teknik mencegah terjadinya 3. mengunakan sarung tangan infeksi
terjadi, dengan kriteria aseptik infeksi sebagai alat pelindung - Hasil TTV
hasil : 3. Gunakan sarung 3. Sebagai proteksi diri 4. Mencuci tangan setiap sebelum Nadi = 82 x/menit
1. Tidak ada tanda – tangan dan baju 4. Mencegah bakteri dan sesudah tindakan Suhu = 36, 10 C
tanda infeksi ( sebagai alat pelindung setelah tindakan keperawatan A : Masalah teratasi
seperti 4. Cuci tangan setiap masuk, menghindari 5. Mengkaji TTV P : Lanjutkan intervensi
kemerahan, panas sebelum dan sesudah infeksi nasokomial 1. Kaji jika ada tanda –
) tindakan keperawatan 5. Tanda – tanda infeksi tanda infeksi
5. Cek TTV : suhu, jika salah satunya 2. Kaji TTV
perlu kenaikan nadi dan
22

suhu
23