FORMAT PENGKAJIAN DATA

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa :
Tempat Praktek :
Tanggal Praktek :

I. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : Oleh :
Jam : Sumber Data :
A. IDENTITAS
1. Pasien (Diisi lengkap)
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/Kebangsaan :
Tgl. Masuk RS :
Diagnosa Medis :
No. CM :
Alamat :

2. Penanggung Jawab (Diisi lengkap)

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hub. dgn Pasien :
Keadaan Umum : ( ) sakit ringan ( ) sakit sedang ( ) sakit berat
Kesadaran : ..................................
Alergi : ( ) tidak ( ) ya, sebutkan.................
Berat Badan : ........Kg Tinggi Badan : ...............Cm
Tanda-Tanda Vital : Suhu............oC Nadi.......................x/menit
Respirasi............x/menit TD :......./..........mmHg
Pengukuran Antropometri :

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Pasien
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Keluhan utama
................................................................
................................................................
................................................................
..

 Lama Keluhan
 Berapa lama klien merasakan sakit/kurang sehat?

 Tanyakan alasan yang membuat klien tidak segera pergi ke pelayanan

kesehatan.

 Faktor pencetus
................................................................
................................................................
................................................................
...
  Sifat serangan
( ) Bertahap
( ) Mendadak
 Faktor yang memperberat
................................................................
................................................................
................................................................
...
 Pengobatan yang telah diperoleh
................................................................
................................................................
................................................................
...
b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
 Penyakit yang pernah dialami :
a) Kanak kanak :.......................................
............................
b) Kecelakaan :.......................................
............................
c) Pernah dirawat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........................
d) Operasi :.......................................
...................................
 Alergi:
 Kebiasaan : merokok/kopi/alkohol/lain lain
 Obat obatan
2. Riwayat Kelahiran
Usia kehamilan :..............mg BB lahir :......gram
Persalinan : spontan SC Forcep VE
Menangis : ya tidak, nilai apgar :
Jaundice : ya tidak
Lain-lain :..........................................................
 Ante Natal Care :.........................................
3. Riwayat Immunisasi
Hepatitis B: I II III
Polio : I II III
DPT : I II III
BCG : I II III
Campak :
Lain-lain : ........................................................
4. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

...................................................................
...................................................................
............................................................
GENOGRAM

C. PENGKAJIAN PERSISTEM
1. PERNAPASAN
Spontan : ( ) ya ( ) tidak
R.R : ........x/menit( ) teratur ( ) tidak teratur
Nilai Apgar : ........... Umur kehamilan : .............mg
Sesak : ( ) y ( ) tidak ( ) retraksi
( ) sinosis ( ) wheezing ( ) ronkhi ( ) rales
( ) batuk ( ) lendir, Konsistensi..............................
Warna...........................
 Oksigen : ........l/menit, Sa. O2 ............%
Metode : ( ) nasal ( ) head box ( ) lain-lain ................
Alat Bantu napas :
( ) ETT ( ) Vantilator
Ketuban : ( ) dipecahkan ( ) pecah sendiri
Jam : .............
Warna air ketuban : ( ) jernih ( ) keruh ( ) hijau
Hasil analisa gas darah :
( ) Asidosis respiratorik ( ) asidosis metabolik
( ) alkalosis respiratorik ( ) alkalosis metabolic
Lain-lain :
....................................................................................................
Masalah keperawatan :
.....................................................................................................................................
...................................................................

2. KARDIOVASKULER
Bunyi jantung : ( ) normal ( ) tidak normal
( ) takikardi ( ) bradikardi Nadi : .............x/menit
TD :........./..........mmHg
Pengisian kembali kapiler.........detik
Denyut arteri femoralis:
- Kanan : ( ) kuat ( ) lemah
- Kiri : ( ) kuat ( ) lemah
Perdarahan : ( ) tidak ( ) ya, .................cc
Ekstremitas : ( ) hangat ( ) dingin ( ) sianosis
( ) edema ( ) lemah ( ) pucat
Pemasangan infus :
( ) sentral ( ) long line
Perifer : Intravena : ( ) ya ( ) tidak
Intra arteri : ( ) ya ( ) tidak
Jenis cairan :.........................................
Jumlah tetesan : ....................................
 Hasil Laboratorium :
( ) Anemia ( ) Trombositopenia
( ) Lekositosis ( ) Hipoproteinemia
Lain-lain.....................................

3. GASTROINTESTINAL
BB lahir : ............gram BB saat ini ...................kg
Diit : ......................................................
( ) ASI ( ) susu formula ( ) lain-lain.............
Puasa : ( ) ya ( ) tidak
Cara minum: ( ) oral ( ) NGT/OGT/Gastrostomi
Jumlah minum :....................cc/hari
Cara makan : ( ) disuapi ( ) makan sendiri
Frekuensi makan : ( ) kurang ( ) cukup
( ) baik ( ) anoreksia
Mukosa mulut : ( ) lembab ( ) kering
( ) kotor
( ) Labio schizis ( ) Palato schizis ( ) LPG schizis
Lidah : ( ) lembab ( ) kering ( ) kotor
Abdomen : ( ) supel ( ) kembung) ( ) tegang
( ) mual ( ) muntah ( ) residu......ml, warna..............
( ) NGT, produksi...........................................
Turgor : ( ) elastis ( ) tidak elastis
Bisisng usus: ...................x/menit
Hasil Laboratorium :
( ) Hipoproteinemia ( ) Hipoalbuminemia
( ) asidosis metabolik ( ) alkalosis metabolik
( ) Hipokalemia ( ) Hipokalsemia
( ) Hipoglikemia
Lain-lain............................

4. NEUROSENSORI
Tingkat kesadaran : ..................................
 Respon terhadap nyeri : ( ) ya ( ) tidak
Tangisan : ( ) merintih ( ) kurang kuat
( ) kuat ( ) melengking
Glasgow coma scale :......................
Kepala :
( ) Cephal hematoma ( ) Caput succadeneum
( ) Hidrosefalus, lingkar kepala.............cm
( ) an-encephal ( ) sakit kepala ( ) vertigo
Ubun-ubun : ( ) datar ( ) cekung ( ) cembung
Pupil : ( ) isokor ( ) anisokor ( ) dilatasi
Reaksi terhadap cahaya : ( ) ada ( ) tidak ada
Gerakan : ( ) aktif ( ) lemah ( ) paralise
Kejang : ( ) tidak ( ) ada. Subtle/tonik klonik
Lain-lain :.............................................................
5. INTEGUMEN
Warna kulit : ( ) kemerahan ( ) pucat ( ) ikterus
Suhu : ( ) panas ( ) hangat ( ) dingin
Turgor : ( ) elastis ( ) tidak elastis
Kebersihan : ( ) bersih ( ) kotor
Integritas : ( ) utuh ( ) kering ( ) rash
( ) bullae ( ) pustula ( ) ptechiae
( ) plebitis ( ) lesi ( ) nekrosis
( ) dekubitus
Kepala : ( ) bersih ( ) kotor ( ) bau
Mata : Sekret ( ) ya ( ) tidak
Abdomen : ( ) kolostomi ( ) ileustomi
( ) gastrostomi ( ) luka operasi
Tali pusat : ( ) ada ( ) tidak ada
Puntung umbilikal: ( ) kering ( ) basah ( ) bau
( ) kemerahan ( ) pus
Lain-lain :............................................................
..............................................................................................
 6. REPRODUKSI
Perempuan
Vagina : ( ) bersih ( ) kotor
Menstruasi: ( ) ya ( ) tidak
Pemasangan kateter : ( ) ya ( ) tidak
Lain-lain :............................................................................
Laki-laki
Preputium : ( ) bersih ( ) kotor
Hipospadia : ( ) ya ( ) tidak
Scrotum : Testis ( ) ada ( ) tidak ada
Lain-lain.....................................................................................

D. PENGKAJIAN ASPEK FISIK-BIOLOGIS

 Pola Nutrisi
Frekwensi makan : . . . . . .
Berat badan/tinggi badan : . . . . . . . . . . . . .
BB dalam 1 bln terakhir : ( ) menetap
( ) meningkat : . . .kg, alasan : .
( ) menurun : . . .kg, Alasan : . .
Jenis makanan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Makanan yang disukai ; . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Makanan pantangan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alergi makanan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nafsu makan : ( ) baik
( ) Kurang, alasan : . . . . . . . . . . . . . .
Masalah pencernaan : ( ) mual
( ) muntah
( ) kesulitan menelan
( ) sariawan
Riwayat Operasi/trauma gastrointestinal : . . . . . . . . . . . . .
Diit RS : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( ) habis
( ) ½ porsi
 ( ) ¾ porsi
( ) tidak habis, alasan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kebutuhan pemenuhan ADL makan : Mandiri / Tergantun / dg bantuan
 Pola Eliminasi
a. Eliminasi Bowel
Frekuensi : . . . . . . . . . . Penggunaan pencahar : . . . . . .. .
Waktu : pagi / siang / sore / malam
Warna : . . . . . . . . . . . . . Darah : . . . . . . . . Konsistensi : . . . . . . . .
Gangguan eliminasi bowel : ( ) Konstipasi
( ) Diare
( ) Inkontinensia Bowel
Kebutuhan Pemenuhan ADL Bowel : Mandiri / Tergantung / dg bantuan.
b. Eliminasi Bladder
Frekuensi : . . . . . . . . . . . . . . .
Warna : . . . . . . . . . . . . Darah : . . . . . . . . . .

Ggn. Eliminasi Bladder : ( ) Nyeri saat BAK

( ) Burning sensation
( ) Bladder terasa penuh setelah BAK
( ) Inkontinensia Bladder
Riwayat dahulu : ( ) Penyakit ginjal
( ) Batu Ginjal
( ) Injury/trauma
Penggunaan kateter : ya / Tidak
Kebutuhan Pemenuhan ADL Bladder : Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan
 Pola Aktifitas dan latihan
Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Olah raga rutin : . . . . . . . . . . . . . . . . .Frekuensi : . . . . . . .
Alat bantu : ( ) walker
( ) krek
( ) kursi roda
( ) tongkat
Terapi : ( ) traksi, di . . . . . . . . . .
 ( ) gips, di . . . . . . . . . . . . . .
Kemampuan melakukan ROM : Pasif / Aktif
Kemampuan Ambulasi : Mandiri / tergantung / dengan bantuan
 Pola Tidur dan istirahat
Lama tidur : . . . . . . . . . . . . .Tidur siang : Ya / Tidak
Kesulitan tidur di RS : Ya / Tidak
Alasan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kesulitan tidur : ( ) menjelang tidur
( ) mudah sering terbangun
( ) merasa tidak segar saat bangun
 Pola Kebersihan Diri
 Sebelum sakit
................................................................
................................................................
................................................................

 Selama sakit
................................................................
................................................................
................................................................
1. Aspek Intelektual-Psikososial-Spiritual
 Aspek mental
...................................................................
...................................................................
.............................................................
 Aspek Intelektual
...................................................................
...................................................................
.............................................................
 Aspek Sosial
 ...................................................................
...................................................................
.............................................................

 Aspek Spiritual
...................................................................
...................................................................
.............................................................
2. Aspek Lingkungan Fisik
......................................................................
......................................................................
.......................................................
Dukungan Keluarga terhadap Klien
......................................................................
......................................................................
.......................................................
Hasil Laboratorium
Tgl & nama Jenis Nilai
Hasil Satuan Interpretasi
pemeriksaan pemeriksaan normal
RBC 3,50-5,50 10 12/l N
MCV 75,0-100 10 4/l R
RDW 11,0-16 % N
HCT 35,0-55 % R
PLT 100-400 10 4/l N
MPV 8,0-11 10 4/l R
WBC 3,5-10 10 4/l T
HGB 11,5-16,5 g/dl R
MCH 25,0-35 Pg N
MCHC 31,0-38 g/dl N
LYM 0,5-5 10 4/l N
GRAN 1,2-8 10 4/l T
MID 0,1-1,5 10 4/l N
LYM% 15-50 % R
GRA% 35,0-80 % T
MID% 2,0-15 % R

Terapi
Tanggal Nama Dosis Pemberian Manfaat
D5 ¼ Ns
II. ANALISA DATA
N0 Data Masalah Etiologi
1 DS. Ketidakefektifan Sekresi yang tertahan
Keluarga mengatakan bershan jalan napas
anaknya batuk sejak
kemarin pagi, dahak
susah keluar, disertai
pilek.
Do.
Pasien tampak batuk,
pilerk, dahak tidak keluar,
terdengar suara wezing.
RR 42 x/m

2 DS. Pola napas tidak Gangguan neurolgis (gangguan

kejang)
Keluarga pasien efektif
mengatakan anaknya
terlihat sesak napas.
Do.
Pasien tampak sesak,
batuk, RR 42x/m, SpO2
95-96% tanpa nasal
kanul.
3 Ds. Hypertermi Sepsis
Keluarga pasien
mengatakan anaknya
demam sejak tanggal 15
Mei 2018 jam 07.00 pagi
Do
T. 39.0 derajat celcius
N.110x/m
RR.42x/m
4 Ds Ketidakseimbangan Kurang asupan makanan
Keluarga mengatakan nutrisi kurang dari
napsu makan anaknya kebutuhan tubuh
kurang, susah makan
sering rewel.
Do
HB.7,5gr%
Konjungtifa anemis,
membran muksa pucat.
5 Ds Resiko Faktor resik dari penyakit neurlogis
Keluarga pasien ketidakefektifan
mengatakan anaknya perfusi jaingan otak
demam disertai kejang
Do.
Kejang (+), Gcs 15,
T=39.0
N.110
Hb. 7,5 g%
6 Ds. Resiko syok Sepsis

Do
Leuksit: 27.700 u/l
Terpasang infus di kaki
kanan.

III.DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d Sekresi yang tertahan
2. Pola napas tidak efektif b/d gangguan neurlogis
3. Hypertermi b/d Sepsis
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kenutuhan tubuh b/d kurang asupan makan
5. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral faktor resiko dari penyakit neurolgis
6. Resiklo syok faktor resiko dari sepsis
 RENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan
1 Ketidakefektifan bersihan jalan
napas b/d Sekresi yang tertahan
NOC
NOC :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24
jam, bersihan jalan nafas menjadi efektif dengan kriteria
hasil sebagai berikut :
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
 Aspiration Control
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara
nafas abnormal)
 Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang dapat menghambat jalan
NIC
NIC :
Airway Management
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk efektif
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Lakukan batuk efektif
 Lakukan fisiterapi dada
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
 nafas

2 Pola napas tidak efektif b/d NOC : NIC :

gangguan neurlogis Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Terapi Oksigen
3x24 jam  Bersihkan mulut, dan hidung dari kotoran
 Respiratory status : Ventilation  Pertahankan jalan nafas yang paten
 Respiratory status : Airway patency
 Vital sign Status  Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen

 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas  Pertahankan posisi pasien

yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu  Obnservasi adanya tanda tanda hipoventilasi

mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap

mudah, tidak ada pursed lips) oksigenasi

 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak Vital sign Monitoring

merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

dalam rentang normal, tidak ada suara nafas  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau

abnormal) berdiri

 Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

darah, nadi, pernafasan)  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
  Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
3 Hypertermi b/d Sepsis Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 #fever treatment
jam diharapkan hypertensi teratasi dengan kriteria hasil: 1. Monitor suhu dan warna kulit setiap 3 jam
#Termoregulasi 2. Monitor TTV
1. Suhu tubuh dalam rentang normal (36,5-37,5) 3. Monitor GCS
2. Nadi dalam rentang normal 4. Monitor intake output
3. Tidak ada perubahan warna kulit 5. Berika cairan intravena
4. Melaprkan demam berkurang 6. Lakukan kompres aksila
7. Berikan palster kompres
8. Tingkatkan cairan oral
9. Ajarkan kompres hangat
10. Colaborasikan dengan dokter
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 NIC :
jam diharapkan nutrisi terpenuhi dengan kriteria hasil Nutrition Management
 Nutritional Status : food and Fluid Intake
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan
tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
 dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama
makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
 Klabrasi dengan ahli gizi
4 Resiko ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral faktor resiko dari
penyakit neurolgis
5 Resiklo syok faktor resiko dari
sepsis
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam Intracranial Pressure Monitoring (2590)
Definisi : Pengukuran dan interpretasi data pasien
ketidakefektifan perfusi jaringan serebal klien teratasi
untuk pengaturan tekanan intrakranial.
dengan KH:
1. Posisikan pasien semifowler
Domain : Health Physiologi
2. Monitor tekanan perfusi serebral
Class : Cardiopulmonary
3. Monitor tekanan intrakranial klien dan respon
Circulation Status (0401)
1. Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang neurology terhadap aktivitas
4. Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
diharapkan
5. Monitor intake dan output
2. Tidak ada ortostatikhipertensi
6. Monitor suhu dan WBC
3. Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekana intrakranial
(tidak lebih dari 15mmHg)
Domain : Health Physiologi
Class : Cardiopulmonary
Tissue Perfusion: Cerebral (0406)
1. Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan
kemampuan
2. Menunjukkan perhatian, konsentrasi, dan orientasi
3. Memproses informasi
4. Membuat keputusan dengan benar
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 #syok managemen
jam diharapkan faktor resiko tidak terjadi dengan kriteria  Monitor fungsi neurlogis
hasil:  Monitor ttv
#Hidrasi  Monitor intake dan utput
1. Hematkrit dalam batas normal 44%  Monitr tanda syok
2. TTV dalam batas normal  Pertahankan jalan napas
 3. Mata tidak cekung  Berikan cairaan iv
#syok prevention  Ajarkan keluarga tanda dan datangnya syok
4. Irama jantung reguler  Colaborasi pemberian antibitik dengan dokter
5. Natrium, kalium, kalsium, klorida dalam batas
harapan.

IMPLEMENTASI
Tanggal/ Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
keperawatan
16 Mei 2018 Ketidakefektifan O S. Beri
bersihan jalan napas b/d  Memonitor respirasi dan status O2 dan RR
keluarga mengatakan anaknya masih
S. keluarga mengatakan anaknya sesek batuk
Sekresi yang tertahan batuk, sesek, pilek
dan pilek
O. Batuk, wezing, spo2 (95%-97%) RR. 42x/m O. suara nafas wezing, RR 42x/m, spo2
N
 Memposisikan pasien untuk memaksimalkan (95%-97%), batuk, dahak susah keluar,
ventilasi pilek
S. keluarga mengatakan
 Mengeluarkan sekret dengan tepuk punggung A. masalah teratasi sebagian
 untuk merangsang batuk P. lanjutkan intervensi
E
-Monitor pernapasan
 Mengedukasi keluarga untuk merangsang batuk
dengan menepuk punggungagar dahak keluar -Terapi lanjut
S. keluarga mengatakan akan menepuknya
O. Pasien tampak batuk dan ditepuk punggunya
C
 mengolabrasikan pemberian ambroksol 1/3
sendok teh /8 jam
S. keluarga mengatakan setelah minum obat
dahak seperti mau keluar
O. dahak (-) batuk (+)
 ceftirizine 1pulv/24 j oral
S. keluarga mengatakan anaknya susah
makan obat.
O. ceftirizine masuk (+)
16 mei 2018 Pola napas tidak efektif O S. keluarga pasien mngatakan anaknya Beri
b/d gangguan neurlogis  Monitor suara paru tambahan sekarang lebih lega setelah dipakaikan
S.
oksigen
O. wezing
 Mengukur spo2 O. Oksigen nasal kanul 2 lpm, saturasi
S. oksigen 95-97% setelah pakai nasal
O. sebelum o2(95-97%) sesudah o2 (97-100%)
 Monitor, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah kanul 97-100%
aktivitas A. masalah teratasi sebagian
S
N - spo2 dalam rentang normal
  Memposisikan pasien semi fowler P. lanjutkan intervensi
Keluarga mengatakan
- monitor o2
 Mengatur oksigen 2 lpm
S. tampak lebih lega
O. 2lpm, nasal kanul
E
 Mengedukasi keluarga untuk tetap
memertahankan oksigen
C
 Menglabrasikan dengan dokter untuk terapi
oksigen 2lpm

16 Mei 2018 Hypertermi b/d Sepsis O beri

 Memonitor TTV suhu, nadi rr
S. keluarga mengatakan panasnya turun naik
O. suhu/ 4 jam 38,0/38,1/37,9
 Memonitor GCS
S.
O. E,4/V,5/M,6 =GCS:15
 Memonitor intake output
N
 Meakukan kompres aksila
S. keluarga mengatakan demam berkurang
O. suhu Pre 38,0 ºC/Post 37,3 ºC
  Memberikan palster kompres
11.00 S. keluarga mengatakan lebih praktis
O. suhu Pre 38,9 ºC/ Post 38,3 ºC
E
 Mengedukasi untuk meingkatkan cairan oral
(asi, susu, air putih)
 Mengajarkan kmpres hangat di ketiak untuk
menurunkan demam
C
 Colaborasikan dengan dokter pemberian
paracetaml
16 Mei 2018 Ketidakseimbangan O beri
nutrisi kurang dari  Mengkaji berat badan dan tinggi badan
kebutuhan tubuh  Mengkaji makanan kesukaan/ paling sering
di knsumsi
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
N
 Membantu pasien dalam pemenuhan nutrisi
E
 Mengedukasi diit sehat dan tinggin serat
 untuk mencegah knstipasi
C
 Berikan sangbin 1 tablet/24 jam
 Menglaborasikan dengan ahli gizi
17.00 S.
O. diit tinggi prtein

16 Mei 2018 Resiko ketidakefektifan O beri

perfusi jaringan  Memonitor tekanan perfusi serebral
cerebral faktor resiko  Memonitor tekanan intrakranial klien dan
dari penyakit neurolgis memposisikan pasien semifowler
 Monitor GCS
N
 Memposisikan semi fowler
 Menhitung intake dan utput
E
 Mengedukasi dari tanda dan bahaya dari
kejang
 Mengolabrasikan dengan dokter pemberian
diazepam
16 Mei 2018 Resiklo syok faktor O beri
 resiko dari sepsis  Monitor fungsi neurlogis
 Monitor ttv
 Monitr tanda syok
N
 Meningkatkan intake cairan
 Menggunakan tehnik aseptik di semua tindakan
E
 mengjarkan keluarga tanda dan datangnya syok
C
 Colaborasi dengan dokter pemberian antibitik
21.00 500mg ceftriaxon