Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAMPUNG BARU
Jl. G. Lompobatang No. 11 Luwuk Telp. (0461) 324774

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PERSEDIAAN VAKSIN (STOCK OPNAME)


NOMOR : / / PKM-KB / VII / 2018

Pada hari ini, Rabu tanggal 27 Juli 2018 kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : drg. Sri Dewi Susanti

NIP : 19750202 200501 2 009

Pangkat/Gol. : Penata Tkt I, III/d

Jabatan : Kepala Puskesmas Kampung Baru

2. Nama : Ahmad Hidayat, A.Md.Kep

NIP : -

Pangkat/Gol. : -

Jabatan : Pengelola Imunisasi

Berdasarkan kewenangannya pada tata kelola Vaksin imunisasi di Unit Pelaksana Teknis
Kesehatan/Puskesmas telah melakukan Stock Opname persediaan Vaksin Imunisasi di UPTD
Puskesmas Kampung Baru, dengan hasil pemeriksaan :

No Jenis Vaksin Satuan Sisa Vaksin Ket.


1 HB.0 Pcs 90
2 BCG Vial 7
3 Polio Vial 2
4 DPT-HB-Hib Vial 2
5 IPV Vial 10
6 Campak Vial -
7 Td Vial -
8 Dt Vial -

Berita acara ini kami buat 2 (dua) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Luwuk, 27 Juli 2018


Mengetahui Pengelola Imunisasi
Kepala Puskesmas Kampung Baru Kepala Puskesmas Kampung Baru

drg. Sri Dewi Susanti Ahmad Hidayat, A.Md.Kep


NIP 19750202 200501 2 009