RESUME KASUS

No SKENARIO KETERANGAN
a Seorang laki-laki 58 tahun Identitas pasien
Dibawa ke IGD oleh polisi lalu lintas Biomekanisme Trauma -->
karena tertabrak motor dari arah Kemungkinan multipel trauma
samping ketika berjalan
b Pasien terlihat gelisah, berbicara kacau Airway Clear, GCS V4
Melokalisir respon nyeri GCS M5
Membuka mata dengan perintah GCS E3
Pupil Isokor Refleks batang otak baik
Refleks cahaya +/+
Tensi 100/70 mmHg Hipotensi
Nadi 100 x/menit Takikardi
Respirasi 28 x/menit Takipnea
c Setelah melakukan pemeriksaan, dokter
IGD memberi oksigen dengan nasal
Tidak adekuat, harusnya dengan
kanul
Non-Rebreathing mask
Memasang 1 line infus
Harusnya 2 line infus untuk kasus
trauma.
Konsul ke spesialis bedah saraf dengan Harusnya konsul setelah keadaan life
dugaan cedera kepala. threatening teratasi dan px sudah
stabil
d Dokter konsultan belum dapat
dihubungi, beberapa menit kemudian
dokter melakukan reevaluasi :
- Pasien tampak gelisah dan sesak
- bicara kacau
Airway clear
- Tensi 90/60 mmHg
Hipotensi
- Nadi 120 x/menit
Takikardi
- Respirasi 30 x/menit
Takipnea
- CRT > 2 detik, pucat
Tanda Syok
- Pergerakan toraks kiri tertinggal, VBS
menghilang, perkusi hipersonor pada Suspek Hematopneumothoraks
hemitoraks sinistra anterior, perkusi
 posterior dull (+), krepitasi (+) sinistra
-JVP tidak meningkat, trakea ditengah
Suspek fraktur costa
(X) Tension Pneumotoraks
e Dilakukan pemeriksaan logroll Tanda trauma toraks dan abdomen
ditemukan jejas pada toraks dan
abdomen lateral kiri atas
f Pemeriksaan abdomen : Tanda Perdarahan Intraabdominal
- jejas dikiri atas
- agak tegang, nyeritekan (+) diseluruh
abdomen
- Defence muscular (+)
- Shifting dullness (+)
- Bising usus (-)

Diagnosis : Hematopneumotoraks sinistra e.c fraktur costa + suspek perdarahan

intraabdominal + syok hemoragik + cedera kepala sedang.

DASAR DIAGNOSIS

A. Pneumotoraks

1. Tension Pneumotoraks

Terjadi akibat fenomena ventil saat udara masuk rongga pleura tetapi tidak
dapat keluar. Kebocoran udara berasal dari paru-paru atau melalui dinding dada
masuk kedalam rongga pleura dan tidak dapat keluar kembali. Ditandai dengan :

- Paru-paru kolaps

- Mediastinum terdorong ke sisi sehat

- Nyeri dada, sesak napas, distress pernapasan, takikardi, hipotensi, deviasi trakea,
hilangnya suara napas, distensi vena leher.

2. Pneumotoraks terbuka

Terjadi akibat defek atau luka yang besar pada dinding dada yang terbuka.
B. Hemotoraks Masif

Terkumpulnya darah dan cairan pada hemitoraks dengan cepat dan banyak
(>500 cc) dapat menyebabkan gangguan usaha bernaps akibat penekanan
paru-paru dan menghambat ventilasi yang adekuat.

C. Syok Hemoragik

Kondisi medis atau surgical akibat kehilangan volume darah segera cepat,
volume sirkulasi inadekuat, perfusi inadekuat.

D. Cedera Kepala

GCS 13-15 = Cedera kepala ringan

GCS 9-12 = Cedera kepala sedang

GCS 3-8 = Cedera kepala berat

BASIC SCIENCE

A. Anatomi Thorax

Cavum thorax tersusun dari dinding thorax, dua cavitas pleuralis, pulmo dan
mediastinum. Dinding thorax terdiri dari elemen skeletal dan musculi. Bagian
posterior dibatsi dengan 12 vertebra thoracalis beserta discus intervertebralisnya,
bagian lateral dibatsi dengan os costae dan tiga lapis musculus yag terletak di
spatium intercostae. Dan bagian anterior berbatasan dengan sternum (manubrium
sternum, corpus sterni, dan processus xiphoideus).

Cavitas pleuralis adalah ruangan diantara pleura parietalis dan visceralis.

Bagian superior cavitas pleura berada diatas costa 1 sampai pangkal leher, bagian
inferior berada pada level tepat diatas arcus costalis, dan bagian medial berbatsan
dengan mediastinum. Proyeksi pleura :

a. Superior : 2,5 cm di atas 1/3 tengah clavicula.

b. Anterior :

Kanan: art. Sternocalvicula s/d art. xiphosternalis

Kiri : idem, ICS 4 ke lateral ICS 6 LMC membentuk incicura cardiaca.

c. Inferior :

Cartilago costa 8, Linea midclavicularis

Costa 10, Linea midaxillaris

Costa 12, linea scapularis

Proyeksi Pulmo :

a. Apex : masuk rongga leher, 2,5 cm di atas 1/3 tengah clavicula

b. Anterior:

Pulmo kanan: articulatio sternocalvicularis s/d articulatio

xiphosternalis

Pulmo kiri : Art.sternoclavicularis, ICS IV ke lateral ICS VI, LMC

membentuk incisura cardiaca.
 c. Posterior : Vert. Cervicalis VII s/d vert. Thoracalis X

d. Inferior : menyilang costa VI LMC; costa VIII linea midaxillaris; costa

X.

B. Anatomi Lien

Organ lien terletak pada regio hypocondria sinistra setinggi costa 9-12. fungsi
dari organ lien adalah sebagai sistem RES yang berperan dalam pertahanan tubuh.
Lien mendapat vascularisasi dari arteri dan vena lienalis.

C. Fisiologi Breathing
 Mekanisme inspirasi dan ekspirasi pada pernapasan dipengaruhi oleh tekanan
udara atmosfer, tekanan intrapulmonal dan tekanan intrapleural. Tekanan udara
atmosfer normal 760 mmHg, tekanan intrapulmonal normal 760 mmHg, sedangkan
tekanan intrapleural normal 756 mmHg. Aliran udara mengalir dari tekanan yang
tinggi ke tekanan yang rendah.

Menurut hukum boyle, dalam suhu yang konstan, tekanan berbanding terbalik
dengan volume. Sewaktu inspirasi, otot-otot inspirasi berkonstraksi menyebabkan
ekspansi dinding thorax sehingga volume paru meningkat menyebabkan tekanan
intrapulmonal mnurun sehingga udara dari atmosfer masuk kedalam paru. Sedangkan
sewaktu ekspirasi terjadi relaksasi otot-otot pernapasan menyebabkan volume paru
kembali mengecil (recoil) sehingga tekanan meningkat menyebabkan udara mengalir
dari paru ke atmosfer.

Pada keadaan pneumotoraks, terjadi kerusakan jaringan paru atau kerusakan

dinding dada menyebabkan tekanan udara atmosfer, tekanan intrapulmonal, dan
terkanan intrapleural dalam keadaan seimbang sehingga udara terjebak di rongga
pleura.
PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI

Px ditabrak dari
samping

Trauma Tumpul Px terjatuh

Trauma Abdomen Trauma Thorax Cedera Kepala

Kerusakan
Jejas Ruptur Lien Fraktur kosta
jaringan paru

Perdarahan Darah masuk ke udara masuk ke

intraabdomen cavum pleura cavum paru

darah berkumpul
volume darah Perkusi
dirongga Perkusi dull
vaskuler menurun hipersonor
peritoneum

Shifting dullness Rangsang Pergerakan

syok hipovolemik
(+), BU (-) Peritoneal thoraks tertnggal

defence muscular
Cardiac Output
(+), nyeri tekan, VBS menurun
Menurun
agak tegang

Perfusi jaringan
Hipotensi Kompensasi
menurun

CRT memanjang Perfusi otak Takikardi

Pucat menurun Takipnea

Penurunan
kesadaran
KOMPLIKASI

A. Hematopneumothorax :

- Respiratorik failure

- Asidosis respiratorik

- Gagal jantung

B. Perdarahan Intraabdomen

- Peritonitis

- Sepsis = Syok septik

C. Syok Hemoragik

- Multiorgan failura

D. Cedera Kepala

- kerusakan struktur otak

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Foto cervical lateral

2. Foto toraks AP untuk melihat fraktur dan adanya pneumothorax

3. Foto polos abdomen

4. USG abdomen

5. CT Scan

6. Darah rutin

7. Analisis gas darah

PENATALAKSANAAN

a. Proteksi diri

b. Primary Survey

Airway dengan C-Spine Control : pasang collar neck, oksigenasi dengan NRM
10-12 L/menit

Breathing : Pemasangan chest tube untuk mengeluarkan udara maupun cairan

yang ada di rongga pleura

Circulation : Hentikan perdarahan eksternal bila ada, pasang IV Line 2 jalur,

kateter IV ukuran besar, dan berikan cairan kristaloid otak sekunder.

Disability : Cegah kerusakan otak sekunder, nilai GCS dan refleks pupil

Exposure : Logroll, untuk menilai kemungkinan trauma di tempat lain, buka

pakaian penderita.

c. Lakukan pemeriksaan tambahan

- pulse oksimetri

- Monitoring EKG

- Kateter urin

d. Secondary survey

Pemeriksaan fisik head to toe

e. Lakukan pemeriksaan tambahan

Pemeriksaan Radiologi

f. Reevaluasi

Periksa ulang ABCD

g. Terapi definitif / rujukan, konsul secepat mungkin ke :

- Bedah digestif

- Bedah thorax
 - Bedah saraf

EPIDEMIOLOGI

a. Banyak pada usia muda

b. Penyebab utama trauma : Kecelakaan lalu lintas (13%), Terjatuh (20%), dan
serangan (20%)

c. Mortalitas meningkat pada pneumotoraks 38% dan hemothorax 42%

d. Cedera kepala : 25,5-54,9%

e. Trauma abdomen : 11,8%

PROGNOSIS

QAV : dubia ad malam

QAF : dubia ad malam

ASPEK PBHL

Non maleficence : menangani pasien gawat darurat.

Beneficence : meminimalisir akibat buruk, menilai prognosis pasien

Autonomi : Pasien tidak sadarkan diri keputusan tindakan ada di dokter dengan
infomed consent dilakukan kepada pengantar pasien.

Justice : Tidak membeda-bedakan pasien.