Anda di halaman 1dari 118

LAPORAN

PRAKTIK KERJA LAPANGAN


SEMESTER III
TAHUN AKADEMIK 2016/2017

SISTEM PENGOLAHAN STATISTIK PELAYANAN KESEHATAN,


ASPEK DESAIN FORMULIR DAN ANALISIS BERKAS REKAM MEDIS
DI RUMAH SAKIT MATA “Dr. Yap” YOGYAKARTA
TAHUN 2017

Disusun Oleh:
1. Rintis Laksmi NG (1314062)
2. Putri Nur Pamungkas (1314070)
3. Fitriana Tri Widyaningrum (1314080)
4. Kamila Bassalem (1314082)
5. Nining Thalib (1314092)
6. Amirul Mukminin (1314096)

PROGRAM STUDI
REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (D-3)
STIKES JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2017
LEMBAR PERSETUJUAN
LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN III
TAHUN AKADEMIK 2016/2017

SISTEM PENGOLAHAN STATISTIK PELAYANAN KESEHATAN,


ASPEK DESAIN FORMULIR DAN ANALISIS BERKAS REKAM MEDIS
DI RUMAH SAKIT MATA “Dr. Yap” YOGYAKARTA
TAHUN 2017

Telah disetujui pada :

Hari :

Tanggal :

Tanda Tangan

Pembimbing Lapangan :

Luqman Al Hakim, A.Md. Perkes ( )

Pembimbing Akademik :

Dwi Mardiyanti, A.Md. RMIK ( )

Mengetahui ,
Ketua Prodi

Perekam Medis dan Informasi Kesehatan (D-3)

Sis Wuryanto, A.Md.PerKes., SKM., MPH

i
KATA PENGANTAR

Kami panjatkan puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah

memberikan rahmat serta hidayah-Nya kepada kami, sehingga kami dapat

melaksanakan Praktik Kerja Lapangan III di Rumah Sakit Mata Dr. YAP

Yogyakarta dengan lancar. Hasil kegiatan pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan III

ini, telah kami susun dalam bentuk laporan dengan judul “SISTEM

PENGOLAHAN STATISTIK PELAYANAN KESEHATAN, ASPEK

DESAIN FORMULIR DAN ANALISIS BERKAS REKAM MEDIS DI

RUMAH SAKIT MATA Dr. YAP YOGYAKARTA TAHUN 2017”.

Tak lupa kami ucapkan terima kasih kepada beberapa pihak yang telah

memberikan kesempatan untuk melaksanakan Praktik Kerja Lapangan III dan

beberapa pihak yang telah membantu kami dalam penyusunan laporan. Pihak –

pihak yang terkait adalah sebagai berikut:

1. Kuswanto Hardjo,dr., M.Kes selaku Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

Jenderal A.Yani Yogyakarta;

2. Sis Wuryanto, A.Md.PerKes., SKM., MPH selaku Ketua Prodi Perekam Medis

dan Informasi Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Achmad

Yani Yogyakarta;

3. Dwi Mardiyanti, A.Md. RMIK selaku dosen pembimbing yang telah

membantu kami dalam pembuatan laporan ini;

4. Luqman Al Hakim, A.Md. Perkes selaku pembimbing lapangan instalasi rekam

medis Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta;

5. Karyawan dan karyawati di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta;

ii
6. Rekan – rekan seperjuangan Sekolah Tinggi Ilmi Kesehatan Jenderal A. Yani

Prodi RM dan Informasi Kesehatan yang kami banggakan dan semua pihak

yang telah membantu dalam pembuatan laporan Praktik Kerja Lapangan III ini

yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu;

7. Teristimewa orang tua kami yaitu ayahanda dan ibunda tercinta yang telah

memberikan kepercayaan serta limpahan kasih sayang.

Kami menyadari bahwa hasil laporan PKL III yang kami buat ini masih jauh

dari yang diharapkan, sehingga banyak terdapat kekurangan bahkan kesalahan

yang terdapat dalam penulisan laporan PKL III ini dari segi isi maupun

penulisannya. Dalam hal ini kami menerima kritik dan saran yang sifatnya

membangun dalam menyusun laporan ini sehingga dapat menjadi laporan yang

baik dan dapat digunakan pada masa yang akan datang.

Yogyakarta, Januari 2017

Penulis

iii
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL .............................................................................................. i
LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................... ii
KATA PENGANTAR ........................................................................................... iii
DAFTAR ISI .......................................................................................................... iv
DAFTAR TABEL .................................................................................................. vii
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. viii
BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................... 1
A. LATAR BELAKANG ...................................................................................... 1
B. TUJUAN .......................................................................................................... 3
1.Tujuan Umum ............................................................................................... 3
2.Tujuan Khusus............................................................................................... 4
C. MANFAAT ...................................................................................................... 4
1.Bagi Rumah Sakit.......................................................................................... 4
2.Bagi Mahaiswa .............................................................................................. 4
3.Bagi Institusi Pendidikan .............................................................................. 4
D. RUANG LINGKUP .......................................................................................... 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................. 7
A. Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan .................................................. 7
1. Media Dokumen Rekam Medis ................................................................................ 7
2. Isi Dan Struktur Rekam Medis ................................................................................. 7
3. Desain Formulir........................................................................................................ 11
B. Statistik Informasi Kesehatan ..................................................................................... 15
1. Konsep Dasar Biostatistik ........................................................................................ 15
2. Statistik dan Administrasi ........................................................................................ 18
3. Statistik Klinik.......................................................................................................... 27
4. Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) ..................................................................... 30
C. Manajemen Mutu Informasi Kesehatan ...................................................................... 35
1. Analisis Kuantitatif .................................................................................................. 35
2. Analisis Kualitatif .................................................................................................... 36

iv
D. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-Masalah yang Berkaitan dengan
Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT III) ............................................................. 37
1. Alur dan Prosedur Koding........................................................................................ 37
2. Kode Penyakit dan Permasalahan Kesehatan Serta Kode Tindakan ........................ 39
3. Menelusuri Kelengkapan Informasi Penunjang Diagnosis untuk Mendapatkan
Kode Penyakit dan Masalah Kesehatan serta Kode Tindakan yang Akurat............. 52
BAB III HASIL PENGAMATAN ..................................................................................... 53
A. Manajemen Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan ................................................. 53
1. Media Dokumentasi Rekam Medis .......................................................................... 53
2. Isi Dan Struktur Rekam Medis ................................................................................. 53
3. Desain Formulir........................................................................................................ 61
B. Statistik Informasi Kesehatan ..................................................................................... 69
1. Konsep Dasar Biostatistik ........................................................................................ 69
2. Statistik dan Administrasi ........................................................................................ 70
3. Statistik Klinis .......................................................................................................... 74
4. Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) ..................................................................... 75
C. Manajemen Mutu Informasi Kesehatan ...................................................................... 79
1. Analisis Kuantitatif .................................................................................................. 79
2. Analisis Kualitatif .................................................................................................... 83
D. Klasifikasi Dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-Masalah yang Berkaitan dengan
Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT III) ............................................................. 85
1. Alur dan Prosedur Koding ........................................................................................ 85
2. Kode Penyakit dan Permasalahan Kesehatan serta Kode Tindakan......................... 87
3. Menelusuri Kelengkapan Informasi Penunjang Diagnosis untuk Mendapatkan
Kode Penyakit dan Masalah Kesehatan serta Kode Tindakan yang Akurat ................ 88
BAB IV PEMBAHASAN .................................................................................................. 90
A. Manajemen Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan ................................................. 90
1. Media Dokumentasi Rekam Medis .......................................................................... 90
2. Isi Dan Struktur Rekam Medis ................................................................................. 90
3. Desain Formulir........................................................................................................ 91
B. Statistik Informasi Kesehatan ..................................................................................... 93
1. Konsep Dasar Biostatistik ........................................................................................ 93
2. Statistik dan Administrasi ........................................................................................ 96
3. Statistik Klinis .......................................................................................................... 99

v
4. Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) ..................................................................... 101
C. Manajemen Mutu Informasi Kesehatan ...................................................................... 103
1. Analisis Kuantitatif .................................................................................................. 103
2. Analisis Kualitatif .................................................................................................... 103
D. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-Masalah yang Berkaitan dengan
Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT III) ............................................................. 104
BAB V PENUTUP .................................................................................................. 106
A. Kesimpulan ......................................................................................................... 106
B. Saran ................................................................................................................... 108
DAFTAR PUSTAKA

vi
DAFTAR TABEL

Tabel 3.1 Analisis Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar ................................................. 61

Tabel 3.2 Analisis Desain Formulir Resume Medis ............................................................ 62

Tabel 3.3 Analisis Formulir Laporan Operasi ................................................................... 63

Tabel 3.4 Analisis Formulir Pengantar Rwat Inap ............................................................ 64

Tabel 3.5 Analisis Persetujuan Tindakan Kedokteran / Keperawatan (Informed Consent) ..... 65

Tabel 3.6 Analisis Formulir Anamnesa Instalasi Gawat Darurat (IGD) ............................... 66

Tabel 3.7 Analisis Formulir Pengkajian One Day Care (ODC) .......................................... 67

Tabel 3.8 Pencapaian BOR pada tahun 2016 .................................................................... 71

Tabel 3.9 Pencapaian LOS pada tahun 2016 .................................................................... 72

Tabel 3.10 Pencapaian TOI pada tahun 2016 .................................................................... 72

Tabel 3.11 Pencapaian BTO pada tahun 2016 .................................................................. 73

Tabel 3.12 Rekapitulasi Hasil Analisis Kuantitatif ............................................................ 82

Tabel 3.13 Diagnosis penyakit dan tindakan pada sistem mata dan adnexa .......................... 87

Tabel 3.14 Diagnosis penyakit dan tindakan pada sistem saraf ............................................ 88

Table 3.15 Kelengkapan informasi penunjang diagnosis .................................................... 88

Table 3.16 Kelengkapan informasi penunjang diagnosis .................................................... 89

vii
DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 : Sumbu X-absis (TOI) dan Sumbu Y-ordinat (LOS) .......................................... 21

Gambar 2.2 : Garis BOR 50%, 70%, 80%, 90% ..................................................................... 23

Gambar 2.3 : Garis BTO 30, 20, 15, 12.5 ................................................................................ 24

Gambar 2.4 : Daerah Efisiensi pada Grafik Barber Johnson................................................... 25

Gambar 2.5 : Grafik Barber Johnson....................................................................................... 26

Gambar 3.1 Grafik Baber Johnson Januari-Desember 2016 ....................................... 73

viii
BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang kompleks,

padat pakar, dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan

rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan, dan

penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin, agar

rumah sakit mampu melaksanakan fungsi yang profesional baik dibidang

teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan

meningkatkan mutu rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang

menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan (Rustiyanto, 2010).

Sesuai dengan Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang rumah

sakit pada pasal 25 dijelaskan bahwa setiap Rumah Sakit wajib melakukan

pencatatan dan pelaporan tentang semua kegiatan penyelenggaraan Rumah

Sakit dalam bentuk sistem informasi rumah sakit. Unit yang diberi tanggung

jawab mengelola statistik adalah bagian rekam medis yaitu dengan

melakukan pengumpulan data, mengolah data,dan menyajikan data menjadi

suatu informasi.

Berdasarkan Permenkes nomor 269/MENKES/PER/III/2008, rekam

medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas

pasien, pemeriksaan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan

kepada pasien. Dari pengertian tersebut, informasi yang terdapat dalam rekam

medis tentu sangat berguna karena dapat digunakan sebagai salah satu sarana

1
komunikasi antar tenaga kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan

kepada pasien.

Statistik rumah sakit sendiri diartikan suatu kegiatan mengumpulkan,

mengolah, dan menyajikan data untuk keperluan manajemen rumah sakit,

untuk menghasilkan informasi, fakta dan pengetahuan yang berkaitan dengan

pelayanan yang ada di rumah sakit (Sudra, 2010)

Informasi yang dihasilkan sangat berguna bagi pengambilan

keputusan/kebijakan manajemen rumah sakit. Oleh karena itu informasi yang

dihasilkan harus tepat, akurat, dan dapat di pertanggungjawabkan.

Pengolahan statistik rumah sakit dimulai dari pengumpulan data untuk itu

diperlukan desain formulir rekam medis sedemikianrupa sehingga data yang

dirangkum dapat terekam. Menurut Sudra (2013), formulir adalah secarik

kertas yang memiliki ruang untuk diisi. Formulir rekam medis wajib diisi

oleh seluruh tenaga kesehatan termasuk dokter, untuk menghasilkan

informasi statistik tentang morbiditas yang berguna bagi bahan pengambilan

keputusan manajemen dipelayanan rumah sakit karena rekam medis

merupakan sumber data hasil pelayanan.

Menurut Edna K. Huffman RRA (1999), bahwa desain formulir

adalah kegiatan merancang formulir berdasarkan kebutuhan pencatatan

transaksi pelayanan, kegiatan pelayanan dan penyusunan atau pembuatan

laporan organisasi. Desain formulir merupakan secarik kertas yang memiliki

ruang untuk diisi dan dokumen yang digunakan untuk merekam terjadinya

transaksi. Dapat diartikan bahwa dengan dibuatnya desain formulir yang

2
formatnya standar dan ada keterangan tentang isian yang dimaksud maka isi

dari formulir tersebut akan mudah dipahami oleh banyak orang dan mudah

dalam penggunaan pengisiannya. Analisis adalah penguraian suatu pokok atas

berbagai bagiannya dan penelaahan bagian itu sendiri serta hubungan antar

bagian untuk memperoleh pengertian yang tepat dan pemahaman arti

keseluruhan. Dalam pelayanan pasien di rumah sakit, data yang dikumpulkan

setiap hari dari pasien rawat inap, rawat jalan dan rawat darurat yang berguna

untuk memantau perawatan pasien setiap hari, minggu, bulan dan lain-lain.

Ketidaklengkapan dalam pengisian rekam medis memberikan dampak yang

tidak baik bagi proses pelayanan kesehatan kepada pasien sehingga

memerlukan desain formulir.

Berdasarkan uraian di atas, kita dapat mengetahui peran dan

pengolahan statistik, yang meliputi aspek desain formulir rekam medis di

rumah sakit dalam praktik kerja lapangan III dengann ini mengambil judul

“SISTEM PENGELOLAAN STATISTIK PELAYANAN KESEHATAN

DAN ASPEK DESAIN FORMULIR REKAM MEDIS”.

B. TUJUAN
Tujuan Praktik Kerja Lapangan yang di laksanakan D3 Rekam Medis

dan Informasi adalah:

1. Tujuan Umum

Mahasiswa mendapatkan gambaran, mengetahui dan melaksanakan

sistem pengelolaan statistik pelayanan kesehatan, mendesain formulir.

3
2. Tujuan Khusus

a. Mampu mengetahui media rekam medis dan menganalisis formulir

rekam medis.

b. Mampu melakukan pengumpulan, pengolahan, penyajian dan analisa

data statistik rumah sakit.

c. Mampu menganalisis berkas rekam medis

d. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-masalah yang berkaitan

dengan Kesehatan dan Tindakan medis (KKPMT III).

C. MANFAAT

1. Bagi rumah sakit

Dapat digunakan sebagai bahan atau informasi dan evaluasi

pelayanan kesehatan dan peningatan kinerja petugas rekam medis

dimasa yang akan datang.

2. Bagi mahasiswa

Menambah pengetahuan bagi mahasiswa disamping teori yang

didapat sewaktu perkuliahan serta keterampilan di dunia kerja, juga

sebagai tolok ukur untuk memasuki dunia kerja yang sesungguhnya.

3. Bagi Institusi Pendidikan

a) Sebagai bahan evaluasi institusi pendidikan dalam memberikan

bahan ajar kepada para mahasiswa.

b) Sebagai salah satu cara untuk menjalin hubungan kerjasama antar

rumah sakit.

4
D. RUANG LINGKUP

1. Lingkup Tempat

Praktik Kerja Lapangan III dilaksanakan di Rumah Sakit Mata “Dr.

Yap” Yogyakarta yang beralamat di Jalan Cik Ditiro No. 5 Yogyakarta.

2. Lingkup Waktu

Praktik Kerja Lapangan III dilaksanakan pada tanggal 23 Januari

2017 – 04 Februari 2017.

3. Lingkup Materi

a. Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan meliputi:

1) Mampu memahami Media Dokumen Rekam Medis (Paper dan

Komputer, Website).

2) Memahami isi dan struktur Rekam Medis.

3) Memahami prinsip desain formulir.

a) Definisi formulir

b) Aspek formulir

c) Prinsip desain formulir

b. Sistem Informasi Kesehatan:

1) Konsep dasar biostatistik.

a) Data

b) Variabel

c) Pengumpulan dan pengolahan

d) Penyajian

e) Intepretasi

5
2) Statistika dan administrasi.

b) Sensus harian

c) Indikator pelayanaan kesehatan RS

3) Statistik data klinis.

4) Sistem Informasi Rumah sakit.

c. Klasifikasi dan Pengodean Penyakit, Masalah-masalah yang Berkaitan

dengan Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT III).

1) Alur dan prosedur coding.

2) Kode penyakit dan permasalahan kesehatan serta kode tindakan,

sesuai dengan pedoman yang berlaku di Indonesia, meliputi:

a) Sistem Panca Indera.

b) Gangguan Mental dan Perilaku.

c) Sistem Saraf.

3) Menelusuri kelengkapan informasi penunjang diagnosis untuk

mendapatkan kode penyakit dan masalah kesehatan serta kode

tindakan yang akurat.

6
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Media Rekam Medis dan Menganalisis Formulir Rekam Medis

1. Media Dokumen Rekam Medis (Paper, Komputer, Website)

Menurut Permenkes nomor 377/Menkes/SK/III/2007, Media

Dokumen Rekam Medis terdiri dari Media Rekam Medis Manual (paper

based document) dan Media Dokumen Rekam Medis Elektronik. Media

Dokumen Rekam Medis Manual merupakan Rekam Medis yang berisi

lembar administrasi dan medis yang diolah, ditata/assembling dan

disimpan secara manual. Sedangkan Media Dokumen Rekam Medis

Elektronik merupakan pelayanan rekam medis yang diolah menjadi

Informasi dan pengelolaannya secara komputerisasi

2. Isi dan Struktur Rekam Medis

a. Isi Rekam Medis

Menurut Permenkes 269 tahun 2008, isi rekam medis sekurang-

kurangnya memuat :

1) Rekam medis pasien rawat jalan

Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record

sekurang-kurangnya antara lain:

a) Identitas Pasien

b) Tanggal dan waktu.

c) Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).

7
d) Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.

e) Diagnosis

f) Rencana penatalaksanaan

g) Pengobatan dan atau tindakan

h) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

i) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

j) Persetujuan tindakan bila perlu.

2) Rekam medis pasien rawat inap

Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record

sekurang-kurangnya antara lain:

a) Identitas Pasien

b) Tanggal dan waktu.

c) Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).

d) Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.

e) Diagnosis

f) Rencana penatalaksanaan / TP (treatment planning)

g) Pengobatan dan atau tindakan

h) Persetujuan tindakan bila perlu

i) Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan

j) Ringkasan pulang (discharge summary)

k) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga

kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.

8
l) Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan

tertentu dan untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan

odontogram klinik

3) Rekam medis pasien gawat darurat

Data untuk pasien gawat darurat yang harus dimasukkan dalam

medical record sekurang-kurangnya antara lain:

a) Identitas Pasien.

b) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan.

c) Identitas pengantar pasien.

d) Tanggal dan waktu.

e) Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat

penyakit).

f) Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.

g) Diagnosis.

h) Pengobatan dan atau tindakan.

i) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan

unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut.

j) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga

kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.

k) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan

dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain.

l) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

9
b. Struktur Rekam Medis

Menurut Pormiki tahun 2013, Struktur data rekam medis sebagai

berikut :

1) Elemen Data Uniform Ambulatory Data Set (UACDS)

a) Identitas sosial

b) Tempat pemeriksaan

c) Alasan masuk Yankes (pelayanan kesehatan)

d) Pemeriksaan penunjang

e) Masalah kesehatan

f) Terapi

g) Rencana tindak lanjut

2) Minimum Data Set (MDS)

a) Pola kognitif

b) Pola komunikasi

c) Pola penglihatan

d) Tingkah laku

e) Fungsi fisik

f) Diagnosis

g) Status gizi

h) Obat yang digunakan

3) Data Elements For Emergency Departement System (DEEDS)

a) Identitas pasien

b) Identitas pelayanan kesehatan dan dokter

10
c) Penanggung jawab biaya/sistem pembiayaan

d) Keadaan saat datang

e) Pemeriksaan fisik

f) Pemeriksaan penunjang

g) Terapi

h) Tindak lanjut

4) Outcome and Assesment Information Set (OASIS)

a) Demografi dan riwayat pasien

b) Keluarga

c) Neurolgis

d) Psycologis

e) Nyeri

f) Aktifitas

g) Terapi

h) Perkembangan

3. Desain Formulir

Menurut Edna K. Huffman RRA (1999), desain formulir adalah

kegiatan merancang formulir berdasarkan kebutuhan pencatatan transaksi

pelayanan, kegiatan pelayanan dan penyusunan atau pembuatan laporan

organisasi. Desain formulir merupakan secarik kertas yang memiliki ruang

untuk diisi dan dokumen yang digunakan untuk merekam terjadinya

transaksi. Dapat diartikan bahwa dengan dibuatnya desain formulir yang

formatnya standar dan ada keterangan tentang isian yang dimaksud maka

11
isi dari formulir tersebut akan mudah dipahami oleh banyak orang dan

mudah dalam penggunaan pengisiannya.

a. Aspek Formulir Rekam Medis

1) Aspek Anatomi

a) Heading (Kepala formulir)

Kepala formulir biasanya mencakup judul formulir dan

informasi tentang formulir. Judul sebuah formulir bisa terdapat

pada satu dari beberapa tempat. Posisi standardnya adalah: kiri

atas, tengah,kanan-atas, kiri bawah atau kanan-bawah. Pada file

yang terlihat, judul harus berada di atas sehingga informasi

kontrol yang berhubungan bisa terlihat di bagian dasar.

b) Introduction (Pengantar)

Bagian pendahuluan ini menjelaskan tujuan formulir.

Tujuan di tunjukkan oleh judul. Penjelasan lebih lanjut diperlukan

pernyataan yang jelas biasa dimasukkan di dalam formulir untuk

menjelaskan tujuannya.

c) Intructions (Intruksi)

Intruksi umum harus singkat dan berada pada bagian atas

formulir. Jika diperlukan intruksi yang lebih detail, sisi balik

formulir bisa digunakan namun harus ada rujukan mengenai hal

ini. Intruksi tidak boleh diletakkan diantara ruang-ruang entry

karena hal ini membuat formulir terkesan berantakan dan

mempersulit pengisian.

12
d) Body (Badan)

Body merupakan bagian formulir yang disediakan untuk

kerja formulir yang sesungguhnya. Dalam menyusun data yang

diminta atau informasi yang tersedia mencakup pengelompokan,

pengurutan dan penyusunan tepi (“aligning”), yang harus

dipertimbangkan. Margins, spacing, rules, type styles dan cara

pencatatan juga harus dipertimbangkan.

Margins adalah batas pinggir formulir yang tidak hanya

menambah tampilan dan kegunaan formulir, tetapi juga

merancang formulir secara fissik. Margin minimum bagian atas

2/16”, margin bagian bawah 3/6”, dan pada bagian sisi-sisi 3/10”.

Sedangkan 1/8” jika menggunakan stok kartu.

Spacing adalah ukuran area entry data. Spacing dibagi

menjadi Horizontal spacing dan Vertical spacing. Horizontal

spacing disediakan 1/12” untuk huruf “elite”, untuk huruf “pica”

1/10”. Vertical spacing terdapat 6 garis vertical setiap inci pada

mesin ketik standar, elite atau pica.

Rules adalah garis vertical atau horizontal yang bisa solid

(langsung), dotted (terputus-putus), atau paralel berdekatan.

Type style adalah jenis huruf yang penting dalam hal

penonjolan dan keterbacaan. Untuk suatu formulir yang paling

baik menggunakan sedikit jenis dan ukuran huruf. Biasanya

italic dan bold digunakan untuk penekanan.

13
e) Close (Penutup)

Komponen utama terakhir formulir kertas adalah close atau

penutup. Ini merupakan ruangan untuk tanda tangan persetujuan.

2) Aspek Fisik

a) Bahan menurut Huffman 1999, didalam aspek fisik berat kertas

standar untuk formulir rekam medis berkisar 70-80 gram.

b) Warna dasar formulir putih atau warna muda lainnya untuk

menjaga nilai kontras antara warna dasar formulir dengan warna

tintanya.

c) Bentuk standar formulir adalah segi empat.

d) Ukuran standar kertas adalah A4.

e) Jenis huruf huruf biasanya menggunakan Times new roman.

3) Aspek Isi

a) Tersedia tempat holepunch.

b) Data pasien tidak menjadi satu kesatuan.

c) Check boxs.

d) Adanya garis pemisah satu dengan yang lainnya.

e) Tercantum nya nama dan nomor RM pasien.

f) Simbol dan singkatan ada dan mudah di pahami.

g) Layout tersusun secara konsisten.

14
b. Prinsip Desain Formulir

Menurut Huffman (1999), prinsip desain formulir adalah memiliki

konsep abstrak seperti:

1) Formulir mudah diisi atau dilengkapi.

2) Tercantum instruksi pengisian dan penggunaan formulir.

3) Pada formulir yang akan dibuat terdapat heading yang mencakup

judul dan tujuan yang jelas.

4) Nama dan alamat sarana pelayanan kesehatan atau rumah sakit harus

tercantum pada setiap halaman formulir.

5) Nama, nomor rekam medis dan informasi lain tentang pasien

seharusnya tercantum pada setiap halaman formulir atau disebut

barcoding.

6) Barcoding juga mencakup indeks formulir.

7) Nomor dan tanggal revisi formulir dicantumkan agar dapat

dipastikan penggunaan formulir terkini.

8) Layout formulir secara fisik harus logis.

B. Pengumpulan, Pengolahan, Penyajian, dan Analisa Data Statistik Rumah

Sakit

1. Konsep Dasar Biostatistik

a. Data

Data merupakan bentuk kata jamak, sedangkan bentuk tunggalnya

adalah datum. Data diperoleh dari bentuk pencatatan atau recording

15
(terhadap berbagai hal di institusi layanan kesehatan ataupun dari

survey/penelitian (Hatta, 2010).

b. Variabel

Variabel yaitu sifat atau fenomena yang dapat menunjukan sesuatu

yang dapat diamati atau diukur yamg nilainya dapat berubah (Rustianto,

2010). Pengamatan terhadap suatu karakteristik atau fenomena biasanya

menghasilkan nilai data yang beragam atau bervariasi, sehingga

karaktristik itu dapat disebut variabel. Kaitan variabel dengan data

adalah pada data yang telah dikumpulkan berdiri dari beberapa

karakteristik/fenomena seperti data kelahiran bayi terdiri dari berat

bayi, panjang bayi, golongan darah, jenis kelamin, cacat ketidak

normalan sejak lahir (Hatta, 2010).

c. Pengumpulan dan Pengolahan

Pengumpulan data di rumah sakit merupakan data yang

dikumpulkan setiap hari dai pasien rawat inap dan rawat jalan. Data

tersebut berguna untuk memantau perawatan pasien setiap hari, minggu,

bulan, dan lain- lain.

Pengumpulan data dapat dibagi menjadi 2, yaitu :

1) Data primer adalah data yang diperoleh dari proses pengumpulan

yang dilakukan sendiri langsung dari sumber datanya yaitu subjek

yang diteliti.

16
2) Data sekunder adalah data yang diperoleh dari institusi yang telah

mengumpulkan datanya, jadi tidak langsung dikumpulkan dari

sumber data yaitu subjek yang diteliti (Hatta, 2010).

Pengolahan data yaitu suatu kegiatan untuk menyusun data yang

diperoleh seluruhnya menjadi suatu susunan yang dapat dianalisa dan

ditarik kesimpulan. Pengolahan data dapat dilakukan dengan

menggunakan tangan (manual) maupun meggunaka alat elektronik,

sehingga akan menghasilkan keluaran (output) yang dapat berbentuk

tabel, grafik atau ringkasan seperti jumlah angka rata- rata, persentase

dan sebagainya (Rustianto, 2010).

d. Penyajian

Setelah data kesehatan selesai dikumpulkan, maka data tersebut

diubah menjadi informasi. Data yang telah terkumpul dapat disajikan

dengan cara tekstural, tabel dan grafik. Pada penyajian data didapati

dua kelompok besar penggolongan nilai pengamatan, yaitu

penggolongan nilai dari variabel dengan data kategorik dan numerik

(Hatta, 2010).

e. Intepretasi

Pertukaran informasi mengenai kesehatan pasien antara

profesional-profesional kesehatan dalam lingkungan multidisiplin,

interoperabilitas antar organisasi dalam sebuah perusahaan dan sistem

kesehatan regional, interoperabilitas antar perangkat lunak dari berbagi

vendor yang berbeda (Hatta, 2010).

17
2. Statistik dan Administrasi

a. Sensus Harian

Sensus adalah kegiatan yang dapat menunjukkan angka dari

pasien rawat inap pada saatdirawat dalam suatu fasilitas pelayanan

kesehatan yang diberikan setiap waktu. Tujuan pelaksanaan sensus

adalah untuk perencanaan, anggaran, dan kepegawaian. Sensus pasien

rawat inap dapat dilaksanakan tengah malam pukul 24.00 atau dapat

dilakukan setiap waktu, namun harus konsisten.

Sensus dapat dilakukan secara manual dengan cara mengambil

form kemudian dikirim ke ruangan pusat pengumpulan data (biasanya

ruang perawat, sistem informasi atau proses data, atau informasi

kesehatan). Nama dari pasien yang melakukan admisi, pulang, transfer

ke atau dari ruang perawatan telah tercatat pada form. Hal ini akan

memudahkan untuk menemukan ketidaksesuaian data dari ruang

perawatan sebelumnya dan untuk mngetahui posisi pasien pada saat itu.

Sensus juga dapat dilaksanakan secara komputerisasi. Data

penting yang di-entry di komputer adalah pasien yang telah melakukan

admisi, pulang, atau transfer kemudian di verifikasi bersamaan dengan

menunjuk seseorang yang bertanggung jawab di setiap ruang perawatan

(AHIMA, 2000).

Mekanisme pengisian menurut Depkes (2005) yaitu:

1) Sensus harian diisi segera setelah pasien masuk ruang rawat, pindah

intern rumah sakit atau keluar rumah sakit.

18
2) Sensus harian untuk satu hari ditutup jam 24.00 dan sesudah itu

dibuat resume sensus harian untuk hari yang bersangkutan.

3) Jika ada pasien yang masuk rumah sakit atau keluar atau meninggal

sesudah jam 24.00 maka harus dicatat pada formulir sensus harian

berikutnya.

4) Sensus harian dibuat rangkap tiga:

a) Satu lembar untuk subbagian catatan medis.

b) Satu lembar untuk P2RI.

c) Satu lembar untuk arsip ruang rawat.

d) Sensus harian dikirimkan pukul 08.00 setiap pagi.

e) Lain – lain untuk rumah sakit kecil mekanisme pembuatan Sensus

Harian disesuaikan dengan kebutuhan.

b. Parameter Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit

Menurut SIRS (2011), indikator pelayanan rumah sakit ada 4 yaitu:

1) Bed Occupancy Ratio (BOR)

Indikator yang bisa digunakan untuk menghitung presentase

penggunaan tempat tidur rumah sakit adalah Bed Occupancy Rate

(BOR). BOR adalah persentase pemakaian tempat tidur pada satu

waktu tertentu. Indikator ini memberikan tinggi rendahnya tingkat

pemanfaatan tempat tidur rumah sakit.

Nilai parameter BOR yang ideal adalah antara 60-85%.

19
2) Average Length of Stay (Av-LOS)

Av-LOS yaitu rata-rata lama dirawat seorang pasien. Indikator

ini disamping memberikan gambaran tingkat efisiensi, juga dapat

memberikan gambaran mutu pelayanan, apabila diterapkan pada

diagnosis tertentu dapat dijadikan hal yang perlu pengamatan lebih

lanjut.

Secara umum nilai AvLOS yang ideal antara 6-9 hari.

3) Turn Over Internal (TOI)

TOI yaitu rata-rata hari dimana tempat tidur tidak ditempati dari

telah diisi kesaat terisi berikutnya. Indikator ini juga memberikan

gambaran tingkat efisiensi penggunaan tempat tidur.

Idealnya tempat tidur kosong / tidak terisi ada pada kisaran 1– 3 hari.

4) Bed Turn Over (BTO)

BTO yaitu frekuensi pemakaian tempat tidur pada satu

periode, berapa kali tempat tidur dipakai dalam satu satuan waktu

(biasanya dalam periode 1 tahun). Indikator ini memberikan tingkat

efisiensi pada pemakaian tempat tidur.

20
Idealnya dalam setahun, satu tempat tidur rata-rata dipakai 40-50

kali.

5) Barber Johnson

Menurut Soejadi (1996), langkah-langkah membuat grafik

Barber Johnson yaitu:

a) Gambar sumbu X dan sumbu Y

Gambar sumbu horizontal X-absis dan sumbu vertikal Y-

ordinat. X-absis adalah Turn Over Interval (TOI) dan Y ordinat

adalah Length of Stay (LOS).

Gambar 2.1 : Sumbu X-absis (TOI) dan Sumbu Y-ordinat (LOS)

21
b) Garis BOR pada grafik Barber Johnson

(1) Gambar garis BOR = 50% dengan menghubungkan titik (0,0)

dan titik (1,1).

Penjelasan:

Jika average of beds (O) =50%, maka O = ½ A

365 = jumlah hari dalam setahun

O = rata-rata tempat tidur tidak terisi (average of beds)

D = jumlah pasien yang keluar dalam keadaan hidup dan

meninggal (discharge) selama setahun

A = rata-rata tempat tidur yang siap pakai (average of

available beds)

L = O × 365 / D

= ½ A × 365 / D

T = (A-O) × 365 / D

= (A – 1/2A) × 365/D

= ½A 356/D

(2) Gambar garis BOR = 70%, dengan rumus yang sama akan

menghasilkan 3L = 7T dengan titik (0,0) dan titik (3,7).

(3) Gambar gariis BOR = 80%, menghasilkan L= 4T dengan titik

(0,0) dan titik (1,4).

(4) Gambar garis BOR = 90%, menghasilkan L = 9T dengan titik

(0,0) dan titik (1,9).

22
Gambar 2.2 : Garis BOR 50%, 70%, 80%, 90%

c) Garis BTO pada grafik Barber Johnson

(1) Gambar garis BTO = 30 pasien yaitu membentuk garis

dengan titik (12 1/6, 12 1/6).

Penjelasan:

L = O × 365/D dan

T = (A - O) × 365/D

T = (a × 365/D)

T = 365 A/D

Menggambar garis BTO 30

B = D/A  30 = D/A, dimana D = 30, A = 1, dan O = 1

L = O × 365/D

L = 1 × 365/30

L = 12 1/6

T = 365 A/D

T = 12 1/6

23
Maka T = 12 1/6 dan L = 12 1/6, sehingga didapat garis

dengan titik (12 1/6, 12 1/6).

(2) Gambar garis BTO = 20 pasien dengan cara yang sama

membentuk garis dengan titik ( 18 ¼ , 18 ¼ ).

(3) Gambar garis BTO = 15 pasien membentuk garis dengan titik

(24 1/3, 24 1/3 ).

(4) Gambar garis BTO = 12,5 pasien membentuk garis dengan

titik (29 1/5 , 29 1/5).

Gambar 2.3 : Garis BTO 30, 20, 15, 12.5

6) Intepretasi

Menginterprestasikan Grafik Barber Johnson untuk

mengetahui efisiensi pengelolaan rumah sakit. Soejadi (1996)

menelusuri bahwa daerah efisien dibatasi oleh garis :

a) TOI = 1

b) LOS = 3

24
c) BOR ≥ 75%

Menurut Barber Johnson grafik yang berbeda di luar daerah

ini menunjukkan bahwa sistem yang sedang berjalan kurang

efisien. Pada satu grafik hasilnya adalah komposisi seperti pada

grafik di bawah ini.

Gambar 2.4 : Daerah Efisiensi pada Grafik Barber Johnson

Untuk menentukan suatu titik efisiensi pada grafik Barber

Johnson dengan menghubungkan nilai LOS, TOI, BOR dan BTO

berdasarkan data dari suatu rumah sakit. Misalnya suatu rumah

sakit nilai LOS nya 12 hari, TOI = 3 hari, BOR = 80% dan BTO =

25 pasien, maka hasilnya dapat dilihat pada grafik di bawah ini.

25
Gambar 2.5 : Grafik Barber Johnson

Makna dari grafik Barber Johnson:

a) Makin dekat grafik BOR dengan Y ordinat, maka BOR makin tinggi.

b) Makin dekat grafik BTO dengan titik sumbu, maka BTO makin

tinggi jumlahnya.

c) Menurut Benjamin (1961), jika rata-rata TOI tetap, tetapi LOS

berkurang maka BOR akan menurun.

d) Bilamana TOI tinggi, kemungkinan disebabkan karena organisasi

yang kurang baik, kurang permintaan (demand) akan tempat tidur

atau kebutuhan tempat tidur darurat. TOI yang tinggi dapat

diturunkan dengan mengadakan perbaikan organisasi, tanpa

mengetahui LOS;

e) Bertambahnya LOS disebabkan karena kelambanan administrasi di

rumah sakit, kurang baiknya perencanaan dalam memberikan

26
pelayanan kepada pasien atau kebijaksanaan di bidang medis

(Soejadi, 1996).

3. Statistik Data Klinis

a. Pengumpulan, Pengolahan dan Penyajian data Morbiditas Rawat Jalan

Berdasarkan Juknis SIRS (2011), pengumpulan, pengolahan dan

penyajian data morbiditas rawat jalan yaitu:

1) Formulir RL 4b adalah formulir standar untuk data keadaan

morbiditas pasien rawat jalan yang merupakan formulir rekapitulasi

dari jumlah kasus baru dan jumlah kunjungan yang terdapat pada

unit rawat jalan rumah sakit untuk tahunan.

2) Data dikumpulkan dari tanggal 1 Januari sampai dengan 31

Desember setiap tahunnya.

3) Untuk semua kasus baru yang ada pada tanggal 1 Januari sampai

dengan 31 Desember, dibuatkan rekapitulasinya dan dilaporkan

dengan mengisi formulir RL 4b.

4) Pengelompokan jenis penyakit yang terdapat pada formulir RL 4b

disusun menurut pengelompokan jenis penyakit sesuai dengan

daftar tabulasi dasar KIP/10 dan penambahan kelompok DTD

(Daftar Tabulasi Dasar) pada gabungan sebab sakit. Terdapat 19

kelompok DTD dari 489 kelompok menjadi 508 kelompok.

5) Penambahan kelompok DTD pada golongan sebab luar morbiditas

dan mortalitas. Tidak terdapat penambahan kelompok DTD untuk

penyakit akibat kerja dan kecelakaan akibat kerja.

27
6) Data tentang jumlah kasus baru untuk setiap jenis penyakit

diperoleh dari masing-masing unit rawat jalan kecuali dari radiologi

dan gizi.

7) Data jumlah kasus baru untuk setiap jenis penyakit diperinci

menurut golongan umur dan jenis kelamin dari kasus baru tersebut.

b. Pengumpulan, Pengolahan dan Penyajian data Morbiditas Rawat Inap

Berdasarkan Juknis SIRS (2011), pengumpulan, pengolahan dan

penyajian data morbiditas rawat inap yaitu:

1) Data dikumpulkan dari tanggal 1 Januari sampai dengan 31

Desember setiap tahunnya.

2) Untuk semua pasien keluar rumah sakit pada tanggal 1 Januari

sampai dengan 31 Desember, dibuatkan rekapitulasi dan dilaporkan

dengan mengisi formulir RL 4a.

3) Pengelompokkan jenis penyakit yang terdapat pada formulir RL 4a

disusun menurut pengelompokkan jenis penyakit sesuai dengan

Daftar Tabulasi Dasar KIP/10, dan penambahan kelompok DTD

pada Gabungan Sebab Sakit. Terdapat penambahan 12 kelompok

DTD dari 496 kelompok menjadi 508 kelompok.

4) Penambahan kelompok DTD pada Golongan Sebab Luar

Morbiditas dan Mortalitas. Tidak terdapat penambahan kelompok

DTD, untuk penyakit akibat kerja dan kecelakaan akibat kerja.

28
5) Data jumlah pasien keluar Rumah Sakit untuk setiap jenis penyakit

diperinci menurut golongan umur, menurut seks dan jenis kelamin

dari pasien keluar Rumah Sakit tersebut.

c. Pengumpulan, Pengolahan dan Penyajian data Mortalitas

Sertifikat kematian adalah sumber utama data mortalitas. Konsep

sebab kematian hanya memilih satu sebab kematian yang memudahkan

untuk pengisian sertifikat walaupun tercatat dua atau lebih kondisi

morbiditas yang menyebabkan kematian.

Sebab yang mendasari kematian merupakan titik pusat dari kode

mortalitas. WHO mendefinisikan sebab-sebab kematian sebagai semua

penyakit, keadaan sakit, atau cedera yang menyebabkan atau berperan

terhadap terjadinya kematian (Hatta, 2014).

Menurut Juknis SIRS (2011) indikator mortalitas yang bisa

digunakan untuk menilai rumah sakit:

1) NDR (Net Death Rate)

NDR yaitu angka kematian 48 jam setelah dirawat untuk tiap-

tiap 1000 penderita keluar. Indikator ini memberikan gambaran mutu

pelayanan di rumah sakit.

NDR ×1000%

Nilai NDR yang dianggap masih dapat ditolerir adalah kurang dari

25 per 1000.

29
2) GDR (Gross Death Rate)

GDR yaitu nagka kematian umum untuk setiap 1000 penderita

keluar rumah sakit.

GDR ×1000%

Nilai GDR seyogyanya tidak lebih dari 45 per 1000 penderita keluar.

4. Sistem Informasi Rumah Sakit

Sistem Informasi Rumah Sakit adalah suatu proses pengumpulan,

pengolahan, dan penyajian data rumah sakit (Juknis SIRS, 2011).

a. Laporan Internal Rumah Sakit

Laporan internal rumah sakit adalah laporan rawat jalan maupun

rawat inap yang dibuat oleh pihak rumah sakit yang

digunakan/dimanfaatkan oleh pihak rumah sakit ini sendiri yang mana

laporan ini nantinya akan disosialisasikan kepada setiap unit/bagian

pelayanan yang ada dirumah sakit (Rustiyanto, 2010). Jenis laporan

tersebut meliputi :

1) Pasien masuk rumah sakit di klasifikasikan menjadi :

a) Pasien kebidanan

b) Pasien anak

c) Bayi lahir di rumah sakit

d) Bayi kiriman dari luar

2) Pasien keluar rumah sakit di klasifiksikan menjadi :

a) Pasien kebidanan

30
b) Pasien anak

c) Bayi lahir di rumah sakit

d) Bayi kiriman dari luar

3) Pasien meninggal di rumah sakit di klasifikasikan menjadi :

a) Pasien meninggal kurang dari 48 jam

b) Pasien meninggal lebih dari 48 jam

c) Pasien Death On Arrival (DO’A)

d) Net Death Rate (NDR)

e) Gross Death Rate (GDR)

f) Maternal Death Rate (MDR)

4) Lamanya pasien di rawat di klasifikasikan menjadi :

a) Pasien kebidanan

b) Pasien anak

c) Bayi lahir di rumah sakit

d) Bayi kiriman dari luar

5) Hari perawatan pasien di klasifikasikan menjadi :

a) Pasien kebidanan

b) Pasien anak

c) Bayi lahir di rumah sakit

d) Bayi kiriman dari luar

6) Presentasi pemakaian tempat tidur (BOR), di klasifikasikan

menjadi :

a) Pasien kebidanan

31
b) Pasien anak

c) Bayi lahir di rumah sakit

d) Bayi kiriman dari luar

7) Kegiatan persalinan di klasifikasikan menjadi :

a) Letak belakang kepala

b) Vacum Ekstrasi

c) Seksio Cecarea

d) Forcep

e) Dan lain-lain

8) Kegiatan pembedahan dan tindakan medis lain, di klasifikasikan

menjadi :

a) Operasi besar

b) Operasi sedang

c) Operasi kecil

9) Kegiatan rawat jalan meliputi :

a) Laporan pengunjung pasien

b) Laporan kunjungan pasien

c) Laporan konsultasi

d) Laporan kegiatan imunisasi

e) Laporan kegiatan keluarga berencana

f) Laporan kegiatan penunjang medis

32
b. Laporan Eksternal Rumah Sakit

Laporan Eksternal adalah laporan yang wajib dibuat oleh rumah

sakit sesuai dengan peraturan yang berlaku, ditujukan kepada

kementrian kesehatan dan dinas kesehatan baik provinsi maupun

kota/kabupaten. Pengumpulan maksimal tanggal 15 pada setiap

bulannya yang terdiri dari 5 RL yaitu (Rustiyanto, 2010) :

1) RL 1 berisikan data Dasar Rumah Sakit yang dilaporkan setiap

waktu apabila ada perubahan (updated).

2) RL 2 berisikan data Ketenagaan yang dilaporkan setiap tahun

3) RL 3 berisikan data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit yang

dilaporkan periodik setiap tahun.

4) RL 4 berisikan data Morbiditas /Mortalitas Pasien yang dilaporkan

periodik setiap tahun.

5) RL 5 berisikan data Kunjungan dan data 10 besar penyakit

merupakan data Bulanan yang dilaporkan secara periodik setiap

bulan.

Berikut ini penjabaran menururt Juknis Pelaporan SIRS VI :

1) Formulir RL 1

a) Formulir RL 1.1 Dasar Rumah Sakit.

b) Formulir RL 1.2 Indikator Pelayanan Rumah Sakit.

c) Formulir RL 1.3 Fasilitas Tempat Tidur .

2) Formulir RL 2 Ketenagaan

33
3) Formulir RL 3 Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit

a) Formulir RL 3.1 Kegiatan Pelayanan Rawat Inap.

b) Formulir RL 3.2 Kegiatan Pelayanan Rawat Darurat.

c) Formulir RL 3.3 Kegiatan Kesehatan Gigi dan Mulut.

d) Formulir RL 3.4 Kegiatan Kebidanan.

e) Formulir RL 3.5 Kegiatan Perinatologi.

f) Formulir RL 3.6 Kegiatan Pembedahan.

g) Formulir RL 3.7 Kegiatan Radiologi.

h) Formulir RL 3.8 Pemeriksaan Laboratorium.

i) Formulir RL 3.9 Pelayanan Rehabilitasi Medik.

j) Formulir RL 3.10 Kegiatan Pelayanan Khusus.

k) Formulir RL 3.11 Kegiatan Kesehatan Jiwa.

l) Formulir RL 3.12 Kegiatan Keluarga Berencana.

m) Formulir RL 3.13 Pengadaaan Obat, Penulisan & Pelayanan

Resep.

n) Formulir RL 3.14 Kegiatan Rujukan.

o) Formulir RL 3.15 Cara Bayar.

4) Formulir RL 4

a) Formulir RL 4a Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap.

b) Formulir RL 4b Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan.

5) Formulir RL 5 Data Bulanan

(a) Formulir RL 5.1 Pengunjung Rumah Sakit.

(b) Formulir RL 5.2 Kunjungan Rawat Jalan.

34
(c) Formulir RL 5.3 Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap.

(d) Formulir RL 5.4 Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan.

C. Analisis Kuantitatif dan Analisis Kualitatif Berkas Rekam Medis

1. Analisa Kuantitatif

Analisis kuantitatif adalah telaah atau review bagian tertentu dari isi

rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang

berkaitan dengan pencatatan rekam medis (Sudra, 2014).

Tujuan analisis kuantitatif sebagai berikut :

a. Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi dengan

segera pada saat pasien dirawat, dan item kekurangan belum terlupakan,

untuk menjamin efektivitas kegunaan isi rekam medis di kemudian hari.

Yang dimaksud dengan koreksi ialah perbaikan sesuai keadaan yang

sebenarnya terjadi.

b. Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang dengan mudah

dapat dikoreksi sesuai prosedur yang berlaku.

Waktu pelaksanaan analisis kuantitatif

Retrospective analysis: Analisis dilaksanakan sesudah pasien pulang.

Hal ini lazim dilakukan karena rekam medis dapat dianalisis secara

keseluruhan walaupun hal ini bisa memperlambat proses melengkapi

bagian-bagian berkas yang kurang lengkap. Concurrent analysis: analisis

dilaksanakan saat pasien masih dirwat. Dengan demikian, jika terdapat

kekukurang lengkapan bisa segera dilengkapi.

35
Pelaksanaan analisis kuantitatif petugas yang ditunjuk untuk melaksanakan

analisis kuantitatif rekam medis haruslah tenaga rekam medis yang paham

tentang:

a. Jenis-jenis formulir rekam medis yang digunkan di rumah sakit tersebut.

b. Jenis-jenis formulir rekam medis yang harus ada dalam setiap berkas

pasien sesuai dengan kasusnya.

c. Pihak yang berhak mengisi lembar-lembar rekam medis sesuai waktu dan

kewenangan masing-masing.

d. Pihak yang harus melegalisasi/mendatatangani setiap isian dalam berkas

rekam medis yang bersangkutan.

Hasil analisis kuantitatif sebagai berikut :

a. Teridentifikasinya kekurangan-kekurangan pencatatan yang harus di

lengkapi oleh pemberi layanan kesehatan dengan segera.

b. Kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan yang di tetapkan

jangka waktunya, perizinan, akreditasi, dan keperluaan sertifikasi

lainnya.

c. Mengetahui hal-hal yang berpotensi menimbulkan tuntutan untuk

membayar ganti rugi

2. Analisis kualitatif

Analisis kualitatif adalah analisis yang mampu menjaga kelengkapan

rekaman sesuai standar rekaman yang ditetapkan dan menelaah apakah data

medis yang bermasalah telah ditindak lanjuti sesuai standar pelayanan medis

(Sudra, 2014).

36
Gambaran hasil analisis kualitatif sebagai berikut :

a. Identifikasi catatan yang tidak konsisten dan yang tidak ada, mungkin

juga akan mencerminkan pelayanan klinis yang berpotensi timbulnya

tuntutan untuk membayar ganti rugi.

b. Kelengkapan informed consent sesuai dengan peraturan yang ditetapkan.

Komponen kualitatif sebagai berikut :

a. Review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosis.

b. Review kekonsistenan pencatatan diagnosis.

c. Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan .

d. Review terhadap informed consent.

e. Review cara/praktik pencatatan.

Pendekatan analisis kualitatif adalah sebagai berikut :

a. Analisis kualitatif administratif (AKLA).

b. Analisis kualitatif medis (AKMed).

D. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-Masalah yang berkaitan

dengan Kesehatan dan Tindakan medis (KKPMT III)

1. Alur dan Prosedur Koding

Menurut Hatta (2012), pengertian coding adalah pemberian

penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi

huruf dalam angka yang mewakili komponen data. Kode klasifikasi

penyakit menggunakan Klasifikasi penyakit revisi 10 (ICD-10) yang

kepanjangannya adalah International Statitistical Classification of Disease

37
and Related Health Problems yang menggunakan kode kombinasi abjad

dan angka. Peraturan umum dalam menentukan kode pada ICD-10 adalah

sebagai berikut:

a. Tentukan tipe pernyataan yang akan dikode, buka volume 3

Alphabetical Index. Bila pernyataan adalah istilah lain yang terdapat

pada Bab I-XIX dan XXI (Volume 1), gunakanlah sebagai lead-term

untuk digunakan sebagai panduan meneusuri istilah yang dicari pada

seksi I indeks (Volume3). Bila pernyataan adalah penyebab luar

(external cause) dari cedera (bukan nama penyakit) yang ada di Bab XX

(Volume 1), lihat dan cari kodenya pada seksi II di Index (Volume 3).

b. “Lead term” untuk penyakit dan cidera biasanya merupakan kata benda

yang memaparkan kondisi patologisnya. Sebaiknya jangan

menggunakan kata benda anatomi, kata sifat atau kata keterangan

sebgaia kata panduan. Namun, beberapa kondisi lain diekspresikan

sebagai kata sifat (eponim/menggunakan nama penemu) yang

tercantum di dalam Index sebagai “lead term”.

c. Baca dengan seksama dan ikuti petunjuk catatan yang muncul di bawah

istilah yang akan dipilih ada Volume 3.

d. Baca istilah yang terdapat dalam tanda kurung “( )” sesudah lead term (

kata tanda kurung = modifier, tidak akan mempengaruhi kode). Istilah

lain yang ada di bawah lead term (dengan tanda (-) minus = idem =

indent) dapat mempengaruhi nomor kode, sehingga semua kata-kata

diagnostik harus diperhitungkan).

38
e. Ikuti secara hati-hati setiap rujukan silang (cross reference) dan

perintah see dan see also yang terdapat dalam indeks.

f. Lihat daftar tabulasi (Volume 1) untuk mencari nomor kode yang

pasling tepat. Lihat kode tiga karakter di indeks dengan tanda minus

pada posisi keempat yang berarti bawa isisan untuk karakter keempat

itu ada di dalam Volume1 dan merupakan posisi tambahan yang tidak

ada dalam indeks (Volume 3). Perhatikan juga perintah untu

membubuhi kode tambahan (additional code) serta aturan cara

penulisan dan pemanfaatannya dalam pengembangan indeks penyakit

dan dalam sistem pelaporan morbiditas dan mortalitas.

g. Ikuti pedoman inclusion dan exlusion pada kode yang dipilih atau

bagian bawah suatu bab (chapter), blok, kategori, atau subkategori.

h. Tentukan kode yang anda pilih.

Lakukan analisis kuantitatif dan kualitatif data diagnosis yag dikode utnuk

pemastian kesesuaiannya dengan pernyataan dokter tentang diagnosa utama

di berbagai lembar formulr rekam medis pasien,guna menunjang aspek legal

rekam medis yang dikembangakan.

2. Kode Penyakit dan Permasalahan Kesehatan serta Kode Tindakan

a. Sistem Panca Indera

1) Sistem Mata dan Adnexa

Sistem Mata dan Adnexa adalah alat penglihatan bagi

manusia yang terdiri dari saraf optikus atau urat saraf kranial.

Menurut International Statistical Classification of Disease and

39
Related Health Problems (2010), klasifikasi dan kodefikasi

penyakit, masalah-masalah yang berkaitan dengan penyakit Mata

dan Adnexa terdapat pada Bab VII.

Tatacara klasifikasi dan kodefikasi pada masalah yang

berkaitan dengan penyakit mata dan adnexa dikelompokkan dalam

blok-blok berikut :

a) Excludes:

Kondisi tertentu bermula pada periode perinatal (P00-P96)

Penyakit infeksi dan parasitik tertentu (A00-B99)

komplikasi kehamilan, persalinan-kelahiran dan masa nifas

(O00-O99)

Malformasi kongenital, deformasi dan abnormalitas

kromosomal (Q00-Q99)

Penyakit endokrin, nutirional dan metabolik (E00-E90)

Cedera, keracunan dan konsekuensi lain tertentu akibat sebab-2

luar (S00-S98)

Neoplasms (C00-D48)

Simtoma, tanda-tanda dan temuan klinis dan labora-toris, NEC

(R00-R99)

b) Kekhususan bab VII terbagi dalam blok-blok:

H00-H06 Gangguan kelopak, sistem lakrimal dan orbit mata

H10-H13 Gangguan konjungtiva

H15-H22 Gangguan sklera, kornea, iris dan ciliary body

40
H25-H28 Gangguan lensa mata

H30-H36 Gangguan lapisan choroid dan retina

H40-H42 Glaucoma

H43-H45 Gangguan vitreous body dan bola mata

H46-H48 Gangguan saraf opticus dan visual pathways

H49-H52 Gangguan otot okular, gerak binokuler, akomodasi

dan refraksi

H53-H54 Gangguan visus dan kebutaan

H55-H59 Gangguan lain mata dan adneksa

Code ber*: H03*, H06*, H13*, H19*, H22*, H28*, H32*,

H36*, H42*, H45*, H48*, H58*.

2) Sistem pendengaran (Telinga)

Sistem Pendengaran (Telinga) adalah Organ tubuh manusia

yang berfungsi sebagai indra pendengaran dan organ yang menjaga

keseimbangan. Menurut International Statistical Classification

of Disease and Related Health Problems (2010), klasifikasi dan

kodefikasi penyakit, masalah-masalah yang berkaitan dengan

penyakit pendengaran terdapat pada Bab VIII.

Tatacara klasifikasi dan kodefikasi pada masalah yang

berkaitan dengan penyakit Pendengaran dikelompokkan dalam

blok-blok berikut :

41
a) Excludes:

Penyakit infeksi dan parasit tertentu (A00-B99)

Neoplasma (C00-D48)

Penyakit endokrin, nutrisi, dan metabolik (E00-E90)

Komplikasi hamil, melahirkan, dan puerperium (O00-O99)

Kondisi tertentu yang berasal dari masa perinatal (P00-P96)

Malformasi, deformasi, dan kelainan kromosom kongenital

(Q00-Q99)

Gejala, tanda, dan penemuan klinis dan laboratorium abnormal,

NEC (R00-R99)

Injury, poisoning dan konsekuensi tertentu lain dari penyebab

Eksterna (S00-T98)

b) Pembagian dalam blok-blok ini sebagai berikut:

H60-H62 Penyakit-penyakit external ear

H65-H75 Penyakit-penyakit middle ear dan mastoid

H80-H83 Penyakit-penyakit inner ear

H90-H95 Other Kelainan-kelainan of ear

c) Kategori asterisk untuk chapter ini adalah sebagai berikut:

H62* Gangguan telinga luar pada penyakit c.e

H67* Otitis media pada penyakit c.e

H75* Gangguan lain telinga tengah dan mastoid pada penyakit

c.e

H82* Sindorma vertiginosa pada penyakit c.e

42
H94* Gangguan lain telinga pada penyakit c.e

3) Sistem Penciuman (Hidung)

Sistem penciuman (Hidung) adalah sel-sel sensorik di hidung

dan daerah otak terkait yang secara kolektif terlibat dalam indera

penciuman. Menurut International Statistical Classification of

Disease and Related Health Problems (2010), klasifikasi dan

kodefikasi penyakit, masalah-masalah yang berkaitan dengan

penyakit pembau terdapat pada Bab X.

Tatacara klasifikasi dan kodefikasi pada masalah yang

berkaitan dengan penyakit pembau dikelompokkan dalam blok-

blok berikut :

a) Excludes:

Kondisi tertentu yang berasal dari masa perinatal (P00-P96)

Penyakit infeksi dan parasit tertentu (A00-B99)

Komplikasi hamil, melahirkan, dan puerperium (O00-O99)

Malformasi, deformasi, dan kelainan kromosom kongenital

(Q00-Q99)

Penyakit endokrin, nutrisi, dan metabolik (E00-E90)

Injury, poisoning dan konsekuensi tertentu lain dari penyebab

Eksterna (S00-T98)

Neoplasma (C00-D48)

Gejala, tanda, dan penemuan klinis dan laboratorium

Abnormal, NEC (R00-R99)

43
b) Pembagian dalam blok-blok ini sebagai berikut:

Infeksi saluran pernafasan atas akut (J00-J06)

Kecuali: Penyakit paru-paru obstruktif chronic dengan

eksaserbasi akut NOS (J44.1)

J00 Acute nasopharyngitis

J01 Acute sinusitis

J02 Acute phryngitis

J03 Acute laryngitis and tracheitis

J05 Acute obstructuve laryngitis and epiglottitis

J06 Acute upper respiratory infections on multiple and

unspecified sites

4) Sistem Pengecapan

Sistem pengecapan (Lidah) adalah alat perasa dan kumpulan

otot rangka pada bagian lantai mulut yang dapat membantu

pencernaan makanan dengan mengunyah dan menelan. Menurut

International Statistical Classification of Disease and Related

Health Problems (2010), klasifikasi dan kodefikasi penyakit,

masalah-masalah yang berkaitan dengan penyakit pengecapan

terdapat pada Bab XI.

Tatacara klasifikasi dan kodefikasi pada masalah yang

berkaitan dengan penyakit pengecapan dikelompokkan dalam blok

K14 (diseases of tongue ) dalam ICD 10 sebagai berikut :

44
a) Includes:

Erythrophakia, focal epithelial hyperplasia, leukodema,

leukoplakia (K13.2)

Hairy leukoplakia K13.3

Macroglossia congenital Q38.2

Submucous fibrosisof tongue K13.3

b) Pembagian dalam blok-blok ini sebagai berikut:

K14.0 Glossitis

K14.1 Geographic tongue

K14.2 Median rhomoid glossitis

K14.3 Hyperthrophy of tongue papilla

K14.4 Athrophy of tongue papila

K14.5 Plicated tongue

K14.6 Glossodynia

K14.8 other diseases of tongue

K14.9 Diseases of tongue unspecified

5) Sistem Intergumentum

Sistem Intergumentum adalah sistem pelindung yang

melapisi tubuh dan terdiri atas kuku, rambut, kulit, beserta unsur

yang terkait seperti kelenjar minyak dan keringat. Menurut

International Statistical Classification of Disease and Related

Health Problems (2010), klasifikasi dan kodefikasi penyakit,

45
masalah-masalah yang berkaitan dengan penyakit intergumentum

terdapat pada Bab XII.

Tatacara klasifikasi dan kodefikasi pada masalah yang

berkaitan dengan penyakit intergumentum dikelompokkan dalam

blok-blok berikut :

a) Excludes:

Certain conditions originating in the perinatal period (P00-

P96)

Certain infectious and parasitic diseases (A00-B99)

Complications of pregnancy, childbirth and the puerperium

(O00-O99)

Congenital malformations, deformations and chromosomal

Abnormalities (Q00-Q99)

Endocrine, nutritional and metabolic diseases (E00-E90)

Injury, poisoning and certain other consequences of external

causes (S00-T98)

Lipomelanotic reticulosis (I89.8)

Neoplasms (C00-D48)

Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory

findings, not elsewhere classified (R00-R99)

Systemic connective tissue disorders (M30-M36)

46
b) Pembagian dalam blok-blok ini sebagai berikut:

L00-L08 Infections of the skin and subcutaneous tissue

L10-L14 Bullous disorders

L20-L30 Dermatitis and eczema

L40-L45 Papulosquamous disorders

L50-L54 Urticaria and erythema

L55-L59 Radiation-related disorders of the skin and

subcutaneous tissue

L60-L75 Disorders of skin appendages

L80-L99 Other disorders of the skin and subcutaneous tissue

c) Kategori asterisk untuk chapter ini adalah sebagai berikut:

L14* Bullous disorders in diseases classified elsewhere

L45* Papulosquamous disorders in diseases classified

elsewhere

L54* Erythema in diseases classified elsewhere

L62* Nail disorders in diseases classified elsewhere

L86* Keratoderma in diseases classified elsewhere

L99* Other disorders of the skin and subcutaneous tissue in

diseases classified elsewhere.

b. Gangguan Mental dan Perilaku

Menurut PPDGJ III gangguan mental adalah pola perilaku atau

psikologi yang secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan

47
dengan gejala, penderitaan (distress) serta hendaknya (impairment)

dalam fungsi psikososial.

Berikut ini adalah Pengodean gangguan mental:

Include : Disorder of psychological development

Exclude : Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory

findings, not elsewhere classified (R00R99)

Pembagian blok-blok pada bab ini sebagai berikut :

F00 – F09 Organic, including symtomatic, mental diorder

F10F19 Mental and behavioural disorder due to

psychoactive subtance use

F20F29 Schizophrenia, schizotypal and delusional disorder

F30F39 Mood [affective] disorder

F40F48 Neurotic, stress-related and somatoform disorder

F50F59 Behavioural syndromes associated with

physiological disturbances and physical factor

F60F69 Disorder of adult personality and behavior

F70F79 Mental retardation

F80F89 Disorder of physiological development

F90F98 Behavioural and emotional disorder with onset

usually occuring in childhood and adolescene

F99F99 Unspecified mental disorder

48
Kategori arterisk untuk bab ini diberikan sebagai berikut:

F00* Dementia in Alzheimer diseases

F02* Dementia in other diseases classified elsewhere

c. Sistem Saraf

Sistem Saraf adalah sistem yang terdiri dari otak, sumsum

tulang belakang, dan jaringan kompleks neuron, memonitor dan

mengkoordinasikan fungsi organ internal dan merespon perubahan

dalam lingkungan eksternal. Menurut International Statistical

Classification of Disease and Related Health Problems (2010),

klasifikasi dan kodefikasi penyakit, masalah-masalah yang berkaitan

dengan sistem syaraf terdapat pada Bab VI.

Tatacara klasifikasi dan kodefikasi pada masalah yang berkaitan

dengan sistem syaraf dikelompokkan dalam blok-blok berikut :

a) Exclude:

Kondisi tertentu yang berasal dari periode perinatal (P00-P96)

Penyakit infeksi dan parasit tertentu (A00-B99)

Komplikasi kehamilan, persalinan dan masa nifas (O00-O99)

Cacat bawaan deformasi dan kelainan kromosom (Q00-Q99)

Endokrin, nutrisi dan penyakit metabolik (E00-E90)

Cedera keracunan dan konsekuensi lain tertentu penyebab eksternal

(S00-T98)

Neoplasma (C00-D48)

49
Gejala dan temuan klinis dan laboratorium yang abnormal tidak

diklasifikasikan di tempat lain (R00-R99)

b) Pembagian dalam blok-blok ini sebagai berikut:

G00G09 Inflammatory diseases of the central nervous system

G10G14 Systemic atropies primarily affecting the central

nervous system

G20G26 Extrapyramidal and movement disorder

G30G32 Other degenerative diseases of the nervous system

G35G37 Demyelinating diseases of the central nervous

system

G40G47 Episodic and paroxymal disorder

G50G59 Nerve, nerve root and plexus disorder

G60G64 Polyneuropathies and other disorder of the

peripheral nervous system

G70G73 Diseases of myoneural junction and muscle

G80G83 Cerebral palsy and other paralitic syndromes

G90G99 Other disorder of the nervous system

c) Kategori arterisk untuk bab ini diberikan sebagai berikut:

G01* Meningitis in bacterial diseases classified elsewhere

G02* Meningitis in other infectious and parasitic diseases

classified elsewhere

G05* Encephalitis, myelitis and encephalomyelitis in diseases

classified elsewhere

50
G07* Intracranial and intraspinal abcess and granuloma in

diseases classified elsewhere

G13* Systemic atrophies primarily effecting central nervous

system in diseases classified elsewhere

G22* Parkinsonism in diseases classified elsewhere

G26* Extrpyramidal and movement disorder in diseases

classified elsewhere

G32* Other degenerative disorder of nervous system in diseases

classified elsewhere

G46* Vascular syndromes of brain in cerebrovascular diseases

G53* Cranial nerve disorder in diseases classified elsewhere

G55* Nerve root and plexus compressions in diseases classified

elsewhere

G59* Mononeuropathy in diseases classified elsewhere

G63* Polyneuropathy in diseases classified elsewhere

G73* Disorder of myoneural junction and muscle in diseases

classified elsewhere

G94* Other disorder of brain in diseases classified elsewhere

G99* Other disorder of nervous systemin diseases classified

elsewhere

51
3. Menelusuri Kelengkapan Informasi Penunjang Diagnosis untuk

Mendapatkan Kode Penyakit dan Masalah Kesehatan serta Kode Tindakan

yang Akurat

Menurut Hatta (2012), kelengkapan informasi penunjang diagnosis

digunakan untuk mendapatkan kode penyakit, pengode harus melakukan

penelusuran dengan menganalisis berkas rekam medis secara kualitatif

untuk menemukan diagnosis, kondisi terapi, dan pelayanan yang diterima

pasien. Rekam medis harus memuat dokumen yang akan dikode, seperti

pada lembar depan (RMK, lembaran operasi, laporan tindakan, laporan

patologi dan resume pasien keluar). Pengode harus berkonsultasi dengan

dokter untuk klarifikasi dan pelengkapan pengisian data diagnosis dan

tindakan.

52
BAB III

HASIL PENGAMATAN

A. Media Rekam Medis dan Menganalisis Formulir Rekam Medis

1. Media Dokumen Rekam Medis (Paper, Komputer, Website)

Berdasarkan hasil pengamatan di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap”

Yogyakarta, media dokumen rekam medis yang digunakan adalah secara

manual (paper) dan komputerisasi. Untuk semua unit sudah

terkomputerisasi mulai dari pendaftaran, poli, kassa, farmasi, rekam medis,

gizi, tata usaha, instalasi prasarana rumah sakit dan keuangan.

2. Isi dan Struktur Rekam Medis

Berdasarkan hasil pengamatan di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap”

Yogyakarta, isi berkas rekam medis pada rekam medis One Day Care

(ODC), rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat memuat data sebagai

berikut:

a. Isi formulir rekam medis Pengkajian One Day Care (ODC) memuat:

1) Identitas pasien

2) Tanggal dan waktu pemeriksaan

3) Skor nyeri

4) Status nutrisi

5) Khusus pediatrik

6) Pengkajian resiko jatuh (Get up and go)

7) Nama perawat dan tanda tangan perawat

53
8) Pengkajian keperawatan

9) Pengkajian dokter

10) Pemeriksaan dokter/ status oftamologi

11) Diagnosis pre operasi

12) Tindakan

13) Terapi pasca operasi

14) Tujuan kontrol

b. Isi formulir rekam medis Ringkasan Masuk dan Keluar memuat:

1) Identitas pasien

2) Penanggung jawab pasien

3) Tanggal masuk dan keluar

4) Dirawat yang ke berapa

5) Dokter jaga yang menerima

6) Dokter yang merawat

7) Dokter yang memulangkan

8) Kasus polisi

9) Diagnosa masuk

10) Ruang Bangsal

11) Diagnosa utama

12) Komplikasi

13) Diagnosa lain-lain

14) Operasi

15) Catatan

54
16) Infeksi nosokomial

17) Keadaan keluar

18) Cara keluar

19) Tanda tangan dan nama terang dokter yang merawat

20) Sebab kematian

21) Nama dan tanda tangan yang memberi keterangan sebab kematian

c. Isi formulir rekam medis Resume Medis memuat:

1) Identitas pasien

2) Tanggal masuk dan tanggal keluar

3) Anamnesa

4) Alasan pasien dirawat

5) Riwayat perjalanan penyakit

6) Pemeriksaan fisik

7) Penemuan klinik (Lab, Rontgen, dll)

8) Diagnosa

9) Obat yang diberikan

10) Tindakan yang dilakukan

11) Kondisi pada saat pulang

12) Anjuran/Rencana/Kontrol selanjutnya

13) Alasan pulang

14) Tanda tangan dokter yang merawat dan nama terang

55
d. Isi formulir rekam medis Persetujuan Tindakan

Kedokteran/Keperawatan memuat :

1) Identitas pasien

2) Dokter pelaksana tindakan

3) Pemberi informasi

4) Penerima informasi/Pemberi persetujuan

5) Diagnosis

6) Dasar diagnosis

7) Tata cara

8) Tujuan

9) Risiko

10) Komplikasi

11) Prognosis

12) Alternatif dan risiko

13) Lain-lain

14) Surat pernyataan dengan nama doker dan tanda tangan dokter

15) Persetujuan

16) Tanda tangan dan nama terang oleh yang menyatakan, saksi I dan

saksi II

e. Isi formulir rekam medis Pengantar Rawat Inap, memuat :

1) Identitas pasien

2) Tanggal dan waktu masuk

3) Riwayat penyakit yang positif

56
4) Pemeriksaan jasmani

5) Laboratorium (bila perlu)

6) Diagnosa kerja

7) Usul pengobatan di bangsal perawatan

8) Pengobatan yang sudah di berikan di poliklinik/emergency

9) Tanda tangan dan nama terang dokter

f. Isi formulir rekam medis Laporan Operasi dan Laporan Operasi

Katarak cara PHACO/PHACO+IOL, memuat :

1) Laporan operasi :

a) Identitas pasien

b) Nama ahli bedah

c) Nama asisten

d) Nama ahli asisten

e) Jenis anaestesi

f) Diagnosa pre operasi

g) Dignosa post operasi

h) Tanggal operasi

i) Jam operasi mulai

j) Jam operasi selesai

k) Lama operasi

l) Tanda tangan dan nama terang dokter ahli bedah

57
2) Laporan Operasi Katarak cara PHACO/PHACO+IOL, memuat :

a) Identitas pasien

b) Diagnosa pre operasi

c) Tanggal

d) Tindakan

e) Operator

f) Asisten

g) Uraian jalannya pembedahan katarak

h) Pre medikasi

i) Anaestesi

j) TIO

k) Kornea

l) Kendali m. Rectus

m) Tipe flap konjungtiva

n) Insisi

o) Vitreus

p) Pendarahan iris

q) Visceo-Elastik

r) CCC

s) Letak CCC

t) Reksis kapsul

u) Typhan blue/TPB

v) Hidrodiseksi

58
w) Hidrodilineasi

x) Metode N-fraksis

y) Pasien

z) Posisi bola mata

aa) Irigasi/Aspirasi

bb) Insersi IOL

cc) Miotika

dd) Aspirasi viskuelastic

ee) AB post operasi jahitan kornea

ff) TIO

gg) Komplikasi

hh) Lain-lain

ii) Kesulitan

jj) Antibiotika steroid

kk) Lama waktu dilakukan PHACO

ll) Phaco time

mm) Lama operasi

nn) Sebutkan nama

oo) Instruksi pasca operasi

pp) Dokter pembedah (kode-initial)

qq) Tanda tangan dan nama terang dokter

59
g. Isi formulir Pengkajian Gawat Darurat, memuat :

1) Identitas pasien

2) Nama perawat

3) Nama dokter jaga

4) Jenis kasus

5) Triage

6) Rujukan

7) Penyebab cedera/keracunan

8) Tanggal kejadian, pukul dan tempat

9) Transportasi waktu datang

10) Cara datang

11) Tiba di RS Mata “Dr. Yap” tanggal

12) Ditangani perawat pukul

13) Anamnesis

14) Riwayat penyakit dahulu

15) Riwayat penyakit keluarga

16) Riwayat alergi

17) Pemeriksaan fisik

18) Triage (Mata dan Non Mata)

60
3. Desain Formulir

c. Aspek Formulir Rekam Medis

1) Formulir Ringkasan Masuk Keluar

Tabel 3.1 Analisis Formulir Ringkasan Masuk Keluar


No Aspek-Aspek Formulir Hasil Analisis
Aspek Fisik :
a. Warna Putih
1. b. Bentuk Horizontal
c. Bahan HVS, berat 70 gram
d. Ukuran A4
2. Aspek Anatomi :
a. Heading :
1) Judul Sudah ada dibagian tengah atas
2) ID RS ID RS sudah memuat nama RS
3) ID Formulir Sudah ada di pojok kanan atas
4) No. Edisi Sudah ada di pojok kanan atas
b. Introduction RINGKASAN MASUK DAN
KELUAR
c. Instruction Tidak ada instruksi pengisian
d. Body : formulir
1) Pengelompokan & urutan Telah sesuai urutan kelompok untuk
memisahkan masing-masing data.
2) Garis/Kotak/Bayangan/Warna Garis, kotak, bayangan, warna telah
sesuai dengan pengelompokannya.
3) Perataan Atas : 2,5 cm
Bawah : 1 cm
Kanan : 1,5 cm
Kiri: 3 cm
4) Spasi 1,15 Spasi
5) Huruf Arial Black
6) Cara pengisian Cara pengisian dengan menulis langsung
dan check box.
e. Close Terdapat tempat tanda tangan dokter pada
bagian kanan bawah untuk autentifikasi.
3. Aspek Isi :
a. Kelengkapan item Item sudah lengkap dari identitas pasien
sampai autentifikasi.
b. Penggunaan Tidak ada penggunaan
istilah/singkatan/symbol istilah/singkatan/symbol pada formulir.
c. Apakah ada kalimat bias dan Tidak ada kalimat bias ataupun duplikasi
terjadi duplikasi kalimat. kalimat.
Sumber : Observasi dan wawancara di Instalasi Rekam Medis
Di Rumah Sakit Mata “DR.Yap” Yogyakarta

61
2) Formulir Resume Medis

Tabel 3.2 Analisis Desain Formulir Resume Medis


No Aspek-Aspek Formulir Hasil Analisis
Aspek Fisik :
a. Warna Putih
1. b. Bentuk Horizontal
c. Bahan HVS, berat 70 gram
d. Ukuran A4
2. Aspek Anatomi :
a. Heading :
1) Judul Sudah ada dibagian tengah atas.
2) ID RS ID RS sudah memuat nama RS.
3) ID Formulir Sudah ada di pojok kanan atas.
4) No. Edisi Sudah ada di pojok kanan atas.
b. Introduction RESUME MEDIS
c. Instruction Terdapat intruksi untuk yang
meninggal atau sebab kematian dan
pada check list box.
d. Body :
1) Pengelompokan & urutan Telah sesuai urutan kelompok untuk
memisahkan masing-masing data
2) Garis/Kotak/Bayangan/Warna Garis, kotak, bayangan, warna telah
sesuai dengan pengelompokannys
3) Perataan Atas : 2,5 cm
Bawah : 1 cm
Kanan : 1,5 cm
Kiri : 3 cm
4) Spasi 1,15 Spasi.
5) Huruf Arial black
6) Cara pengisian Cara pengisian dengan menulis
langsung dan check box.
e. Close Terdapat tempat tanda tangan dokter
pada bagian kanan bawah untuk
autentifikasi.
3. Aspek Isi :
a. Kelengkapan item Item sudah lengkap dari identitas
pasien sampai autentifikasi.
b. Penggunaan istilah/singkatan/symbol Tidak ada penggunaan istilah,
singkatan, simbol pada formulir.
c. Apakah ada kalimat bias dan terjadi Tidak ada kalimat bias ataupun
duplikasi kalimat. duplikasi kalimat.
Sumber : Observasi di Instalasi Rekam Medis
Di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta

62
3) Formulir Laporan Operasi

Tabel 3.3 Analisis Formulir Laporan Operasi


No Aspek-Aspek Formulir Hasil Analisis
Aspek Fisik :
a. Warna Putih dan kuning
b. Bentuk Horizontal
1.
c. Bahan NCR berat 60 gram, dan HVS berat 70
gram
d. Ukuran A4
2. Aspek Anatomi :
a. Heading :
1) Judul Sudah ada dibagian tengah atas.
2) ID RS ID RS sudah memuat nama RS.
3) ID Formulir Sudah ada di pojok kanan atas.
4) No. Edisi Tidak ada nomor edisi formulir.
b. Introduction LAPORAN OPERASI
c. Instruction Tidak ada instruksi pengisian formulir
d. Body :
1) Pengelompokan & urutan Telah sesuai urutan kelompok untuk
memisahkan masing-masing data.
2) Garis/Kotak/Bayangan/Warna Garis, kotak, bayangan, warna telah
sesuai dengan pengelompokannya.
3) Perataan Atas : 2,5 cm
Bawah : 1 cm
Kanan : 1,5 cm
Kiri : 3 cm
4) Spasi 1,15 Spasi.
5) Huruf Arial black
6) Cara pengisian Cara pengisian dengan menulis
langsung dan lingkaran.
e. Close Terdapat tempat tanda tangan dokter
pada bagian kanan bawah untuk
autentifikasi.
3. Aspek Isi :
a. Kelengkapan item Item sudah lengkap dari identitas
pasien sampai autentifikasi.
b. Penggunaan Tidak ada penggunaan istilah,
istilah/singkatan/symbol singkatan, simbol pada formulir.
c. Apakah ada kalimat bias dan Tidak ada kalimat bias ataupun
terjadi duplikasi kalimat. duplikasi kalimat.
Sumber : Observasi di Instalasi Rekam Medis
Di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta

63
4) Formulir Pengantar Rawat Inap

Tabel 3.4 Analisis Formulir Pengantar Rwat Inap


No Aspek-Aspek Formulir Hasil Analisis
Aspek Fisik :
a. Warna Putih
1. b. Bentuk Horizontal
c. Bahan HVS, berat 70gram
d. Ukuran A4
2. Aspek Anatomi :
a. Heading :
1) Judul Sudah ada dibagian tengah atas.
2) ID RS ID RS sudah memuat nama RS.
3) ID Formulir Sudah ada di pojok kanan atas.
4) No. Edisi Tidak ada nomor edisi formulir.
b. Introduction PENGANTAR RAWAT INAP
c. Instruction Tidak ada instruksi pengisian formulir
d. Body:
1) Pengelompokan & urutan Telah sesuai urutan kelompok untuk
memisahkan masing-masing data.
2) Garis/Kotak/Bayangan/Warna Garis, kotak, bayangan, warna telah
sesuai dengan pengelompokannya.
3) Perataan Atas : 2,5 cm
Bawah : 1 cm
Kanan : 1,5 cm
Kiri : 3 cm
4) Spasi 1,15 Spasi.
5) Huruf Arial black
6) Cara pengisian Cara pengisian dengan menulis
langsung dan check box.
e. Close Terdapat tempat tanda tangan dokter
pada bagian kanan bawah untuk
autentifikasi.
3. Aspek Isi :
a. Kelengkapan item Item sudah lengkap dari identitas
pasien sampai autentifikasi.
b. Penggunaan Tidak ada penggunaan istilah,
istilah/singkatan/symbol singkatan, simbol pada formulir.
c. Apakah ada kalimat bias dan Tidak ada kalimat bias ataupun
terjadi duplikasi kalimat. duplikasi kalimat.
Sumber : Observasi dan wawancara di Instalasi Rekam Medis
Di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta

64
5) Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran / Keperawatan (Informed

Consent)

Tabel 3.5 Analisis Persetujuan Tindakan Kedokteran / Keperawatan


(Informed Consent)
No Aspek-Aspek Formulir Hasil Analisis
Aspek Fisik :
a. Warna Putih
1. b. Bentuk Horizontal
c. Bahan HVS, berat 70gram
d. Ukuran A4
2. Aspek Anatomi :
a. Heading
1) Judul Sudah ada dibagian tengah atas.
2) ID RS ID RS sudah memuat nama RS.
3) ID Formulir Sudah ada di pojok kanan atas.
4) No. Edisi Sudah ada nomor edisi formulir.
b. Introduction PERSETUJUAN TINDAKAN
KEDOKTERAN / KEPERAWATAN
c. Instruction Tidak ada instruksi pengisian formulir
d. Body
1) Pengelompokan & urutan Telah sesuai urutan kelompok untuk
memisahkan masing-masing data.
2) Garis/Kotak/Bayangan/Warna Garis, kotak, bayangan, warna telah
sesuai dengan pengelompokannya.
3) Perataan Atas : 2,5 cm
Bawah : 1 cm
Kanan : 1,5 cm
Kiri : 3 cm
4) Spasi 1,15 Spasi.
5) Huruf Arial black
6) Cara pengisian Cara pengisian dengan menulis
langsung dan check box.
e. Close Terdapat tempat tanda tangan dokter
pada bagian kanan bawah untuk
autentifikasi.
3. Aspek Isi :
a. Kelengkapan item Item sudah lengkap dari identitas
pasien sampai autentifikasi.
b. Penggunaan Tidak ada penggunaan istilah,
istilah/singkatan/symbol singkatan, simbol pada formulir.
c. Apakah ada kalimat bias dan Tidak ada kalimat bias ataupun
terjadi duplikasi kalimat. duplikasi kalimat.
Sumber : Observasi dan wawancara di Instalasi Rekam Medis
Di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta

65
6) Formulir Anamnesa Instalasi Gawat Darurat (IGD)

Tabel 3.6 Analisis Formulir Anamnesa Instalasi Gawat Darurat (IGD)


No Aspek-Aspek Formulir Hasil Analisis
Aspek Fisik :
a. Warna Pink
1. b. Bentuk Horizontal
c. Bahan HVS, berat 70gram
d. Ukuran A4
2. Aspek Anatomi :
a. Heading :
1) Judul Sudah ada dibagian tengah atas.
2) ID RS ID RS sudah memuat nama RS.
3) ID Formulir Sudah ada di pojok kanan atas.
4) No. Edisi Sudah ada nomor edisi formulir.
b. Introduction PENGKAJIAN GAWAT DARURAT
c. Instruction Ada instruksi pengisian formulir
d. Body :
1) Pengelompokan & urutan Telah sesuai urutan kelompok untuk
memisahkan masing-masing data.
2) Garis/Kotak/Bayangan/Warna Garis, kotak, bayangan, warna telah
sesuai dengan pengelompokannya.
3) Perataan Atas : 2,5 cm
Bawah : 1 cm
Kanan : 1,5 cm
Kiri : 3 cm
4) Spasi 1,15 Spasi.
5) Huruf Arial black
6) Cara pengisian Cara pengisian dengan menulis
langsung dan check box.
e. Close Terdapat tempat tanda tangan dokter
pada bagian kanan bawah untuk
autentifikasi.
3. Aspek Isi :
a. Kelengkapan item Item sudah lengkap dari identitas
pasien sampai autentifikasi.
b. Penggunaan Tidak ada penggunaan istilah,
istilah/singkatan/symbol singkatan, simbol pada formulir.
c. Apakah ada kalimat bias dan Tidak ada kalimat bias ataupun
terjadi duplikasi kalimat. duplikasi kalimat.
Sumber : Observasi dan wawancara di Instalasi Rekam Medis
Di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta

66
7) Formulir Pengkajian One Day Care (ODC)

Tabel 3.7 Analisis Formulir Pengkajian One Day Care (ODC)


No Aspek-Aspek Formulir Hasil Analisis
Aspek Fisik :
a. Warna Putih
1. b. Bentuk Horizontal
c. Bahan HVS, berat 70gram
d. Ukuran A4
2. Aspek Anatomi :
a. Heading :
1) Judul Sudah ada dibagian tengah atas.
2) ID RS ID RS sudah memuat nama RS.
3) ID Formulir Sudah ada di pojok kanan atas.
4) No. Edisi Sudah ada nomor edisi formulir.
b. Introduction Pengkajian One Day Care (ODC)
c. Instruction Ada instruksi pengisian formulir
d. Body :
1) Pengelompokan & urutan Telah sesuai urutan kelompok untuk
memisahkan masing-masing data.
2) Garis/Kotak/Bayangan/Warna Garis, kotak, bayangan, warna telah
sesuai dengan pengelompokannya.
3) Perataan Atas : 2,5 cm
Bawah : 1 cm
Kanan : 1,5 cm
Kiri : 3 cm
4) Spasi 1,15 Spasi.
5) Huruf Arial black
6) Cara pengisian Cara pengisian dengan menulis
langsung dan check box.
e. Close Terdapat tempat tanda tangan dokter
pada bagian kanan bawah untuk
autentifikasi.
3. Aspek Isi :
a. Kelengkapan item Item sudah lengkap dari identitas
pasien sampai autentifikasi.
b. Penggunaan Tidak ada penggunaan istilah,
istilah/singkatan/symbol singkatan, simbol pada formulir.
c. Apakah ada kalimat bias dan Tidak ada kalimat bias ataupun
terjadi duplikasi kalimat. duplikasi kalimat.
Sumber : Observasi dan wawancara di Instalasi Rekam Medis
Di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta

67
b. Prinsip Desain Formulir

Berdasarkan hasil pengamatan di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap”

Yogyakarta, prinsip desain formulir yaitu:

1) Formulir mudah diisi.

2) Pada formulir terdapat heading yang mencakup judul dan tujuan

secara jelas.

3) Nama pelayanan kesehatan atau rumah sakit tercantup pada setiap

halaman formulir.

4) Nama, nomor rekam medis, dan tanggal lahir pasien tercantum

pada setiap halaman formulir.

5) Nomor revisi formulir tercantum.

6) Layout formulir secara umum sudah logis.

7) Data pribadi dan alamat serta informasi lain yang terkait satu

dengan yang lainnya menjadi satu kelompok.

8) Jenis huruf yang terstandar.

9) Margin cukup untuk kepentingan hole ponches.

10) Garis digunakan untuk memudahkan entri data dan memisahkan

area pada formulir.

11) Shading digunakan untuk memisahkan dan penekanan area-area

formulir.

12) Check boxs digunakan untuk menyediakan ruang pengumpulan

data.

68
B. Pengumpulan, Pengolahan, Penyajian, dan Analisa Data Statistik Rumah

Sakit

1. Konsep Dasar Biostatistik

a. Data

Berdasarkan hasil pengamatan, data di Rumah Sakit Mata “Dr.

Yap” Yogyakarta di dapatkan melalui laporan dari SIMRS. Data di

Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” menggunakan data primer dan data

sekunder. Data primer diperoleh dari pendaftaran rawat jalan melalui

laporan kunjungan dari unit-unit terkait. Sedangkan data sekunder

diperoleh dari sensus harian rawat inap.

b. Variabel

Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas rekam medis bagian

analisis di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta, variabelnya

adalah sebagai berikut:

1) Jumlah pasien masuk (Rawat Jalan)

2) Jumlah pasien keluar (Rawat Jalan)

3) Pasien dipindahkan (Rawat Inap)

4) Jumlah lama dirawat (Rawat Inap)

5) Sisa pasien yang dirawat (Rawat Inap)

6) Hari Perawatan (Rawat Inap)

Dalam variabel tersebut di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta

dihitung dalam perhari.

69
c. Pengumpulan dan Pengolahan

Pengumpulan data di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta

diperoleh dari SIMRS yang berasal dari data sekunder yang diolah dari

masing – masing unit untuk menghasilkan sumber data berupa sensus

harian rawat inap, kemudian data tersebut di export ke microsoft excel

dalam bentuk SIRS dan direkap setiap harinya.

Pengolahan data di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta

menggunakan elektronik atau komputer yang menggunakan aplikasi

Microsoft Excel.

d. Penyajian

Penyajian data di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta

dilakukan setelah pengumpulan dan pengolahan data kemudian data

tersebut disajikan dalam bentuk tabel dan grafik.

e. Intepretasi

Interpretasi data di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta

dilakukan setelah proses pengumpulan, pengolahan, dan penyajian dan

dalam bentuk tabel menggunakan microsoft word dan microsoft excel.

2. Statistik dan Administrasi

a. Sensus Harian

Berdasarkan hasi wawancara di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap”

Yogyakarta, sensus harian pasien rawat jalan dan rawat inap dapat di

lihat pada saat pasien masuk dan keluar sudah di cetak pertanggal

70
masuk dan keluar. Sensus harian pasien rawat jalan dan rawat inap di

buat laporan perbulan, triwulan dan pertahun, sebelum di buat perbulan,

triwulan atau pertahun sensus harian pasien rawat jalan dan rawat inap

di laporkan setiap hari dan dibuat buku rekapitulasi pasien rawat jalan

dan rawat inap.

b. Parameter Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit

3) Bed Occupancy Ratio (BOR)

Tabel 3.8 Pencapaian BOR pada tahun 2016

Ruang Perawatan
Bed Otupanccy Ratio
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Jan-Des
(%)
Ruang Kresna 1 22,58% 17,24% 35,48% 40,00% 45,16% 33,33% 19,35% 51,61% 16,67% 54,84% 60,00% 32,26% 35,79%
Ruang Kresna 2 35,48% 44,83% 41,94% 50,00% 45,16% 34,33% 45,16% 51,61% 20,00% 80,65% 70,00% 45,16% 47,81%
Ruang Yudistira 53,23% 38,79% 49,19% 62,50% 52,42% 52,50% 46,77% 50,00% 31,67% 51,61% 52,50% 46,77% 49,01%
Ruang Arjuna 45,56% 58,17% 56,85% 63,33% 52,82% 60,00% 42,34% 54,44% 40,00% 52,82% 49,58% 56,85% 52,70%
Ruang Nakula 36,02% 32,18% 29,57% 44,07% 42,83% 41,11% 21,68% 44,44% 26,30% 38,71% 38,15% 30,11% 35,43%
Ruang Nakula ISO 97,31% 88,51% 77,96% 112,78% 75,27% 53,89% 55,38% 57,53% 57,78% 58,06% 70,56% 67,20% 72,59%
Ruang Sadewa 49,73% 47,99% 48,12% 63,89% 69,89% 66,39% 39,78% 60,75% 53,89% 52,96% 60,56% 48,92% 55,21%
Ruang Anak - - - - - 23,33% 22,58% 22,58% 6,67% 19,35% 13,33% 32,26% 11,75%
Jumlah 49,29% 47,38% 46,13% 61,67% 55,68% 51,96% 35,55% 51,68% 38,37% 48,32% 50,72% 44,78% 48,02%
Sumber : Observasi dan wawancara di Instalasi Rekam Medis
Di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta

71
4) Length Of Stay (LOS)

Tabel 3.9 Pencapaian LOS pada tahun 2016


Ruang Perawatan
Length Of Stay (hari) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Jan-Des
Ruang Kresna 1 1,75 ,2,00 ,2,00 ,2,00 ,3,50 ,2,50 1,67 2,14 ,2,00 ,4,00 2,71 ,2,50 2,41
Ruang Kresna 2 2,75 ,2,00 1,67 2,14 ,3,20 ,2,60 ,3,00 2,57 ,2,00 2,38 ,3,40 3,17 2,55
Ruang Yudistira 2,47 2,29 2,25 2,17 ,3,70 2,03 2,15 ,2,20 2,17 2,28 1,62 2,35 2,29
Ruang Arjuna 2,28 2,17 2,24 2,26 1,86 ,2,50 2,08 2,11 1,72 ,2,30 1,62 2,14 2,11
Ruang Nakula 2,26 2,18 1,73 2,25 1,64 2,04 ,2,00 2,18 2,26 2,18 2,27 2,07 2,09
Ruang Nakula ISO 6,58 3,76 3,35 5,19 6,73 6,07 4,88 4,78 5,06 4,58 4,76 6,86 5,15
Ruang Sadewa 1,54 2,32 2,29 2,6 2,37 2,43 2,48 2,81 2,49 2,56 2,01 2,33 2,35
Ruang Anak ,3,50 ,1,50 2,33 ,1,00 ,3,00 ,1,00 ,2,00 ,2,00
Jumlah 2,47 2,39 2,54 2,41 2,53 2,14 2,57 2,45
Sumber : Observasi dan wawancara di Instalasi Rekam Medis
Di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta

5) Turn Over Interval (TOI)

Tabel 3.10 Pencapaian TOI pada tahun 2016


Ruang Perawatan
Turn Over Interval
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Jan-Des
(hari)
Ruang Kresna 1 ,6,00 ,12,00 3,33 0,3 4,25 ,5,00 8,33 2,14 8,33 ,3,50 1,71 5,25 4,35
Ruang Kresna 2 ,5,00 2,67 ,3,00 2,41 ,3,40 ,3,40 4,25 2,14 ,8,00 0,75 ,1,80 2,83 2,89
Ruang Yudistira 1,93 4,18 2,63 1,55 2,57 1,97 ,3,30 2,48 4,56 ,2,40 1,97 2,54 2,53
Ruang Arjuna 2,37 1,67 1,57 1,31 1,98 ,1,50 ,2,80 1,71 2,88 1,86 ,1,70 1,62 1,87
Ruang Nakula 3,88 ,4,60 5,54 2,96 3,13 3,28 7,53 3,16 6,42 3,39 ,3,80 4,81 4,13
Ruang Nakula ISO 0,16 0,61 1,58 -0,051 2,09 5,53 5,19 4,22 3,25 3,12 ,2,90 2,06
Ruang Sadewa 2,28 2,51 2,51 2,51 1,03 ,1,20 ,3,50 1,97 2,02 2,33 1,56 2,44 1,98
Ruang Anak - - - - - ,11,50 ,6,00 ,8,00 ,14,00 ,12,50 ,13,00 ,21,00 20,19
Jumlah 2,62 2,88 ,3,00, 1,7 2,12 2,32 4,63 ,2,50 3,96 2,71 2,43 3,08 2,78
Sumber : Observasi dan wawancara di Instalasi Rekam Medis
Di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta

72
6) Bed Turn Over (BTO)

Tabel 3.11 Pencapaian BTO pada tahun 2016

Sumber : Observasi dan wawancara di Instalasi Rekam Medis


Di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta

7) Barber Johnson

Tabel 3.12 Grafik Barber Johnson pada tahun 2016

Gambar 3.1 Grafik Baber Johnson Januari-Desember 2016


Di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta

73
8) Intepretasi

Dalam Grafik Barber Jhonson Rumah Sakit Mata “Dr. Yap”

Yogyakarta Tahun 2016 dari bulan Januari-Desember belum efisien ,

karna titik temu antara BTO dan BOR tidak masuk dalam daerah

efisien.

3. Statistik Data Klinis

Berdasarkan wawancara petugas rekam medis bagian analisis di

Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta, data dikumpulan setiap tanggal

10 pada bulan berikutnya dan diterima dari masing-masing rawat inap,

rawat jalan, UGD dan farmasi.

a. Pengumpulan, Pengolahan dan Penyajian data Morbiditas Rawat Jalan

Proses penyusunan data morbiditas rawat jalan di Rumah Sakit

Mata “Dr. Yap” Yogyakarta sebagai beikut :

1) Data morbiditas rawat jalan

a) Pengumpulan data morbiditas rawat jalan berasal dari data rekam

medis pasien yang kemudian dikode oleh petugas rekam medis

bagian analisis dan selanjutnya di input ke komputer.

b) Proses pengolahan data morbiditas rawat jalan menggunakan

aplikasi microsoft excel.

c) Penyajiannya dalam bentuk tabel dan dimasukan ke dalam RL 4b.

d) Didistribusikan ke Dinas Kesehatan pada setiap tahunnya.

74
b. Pengumpulan, Pengolahan dan Penyajian data Morbiditas Rawat Inap

Proses penyusunan data morbiditas rawat jalan di Rumah Sakit

Mata “Dr. Yap” Yogyakarta yaitu :

1) Data morbiditas rawat inap.

a) Pengumpulan data morbiditas rawat inap diperoleh dari sensus

harian rawat inap yang telah di input ke komputer dalam bentuk

aplikasi microsoft excel oleh petugas rekam medis bagian analisis.

b) Proses pengolahnya menggunakan aplikasi microsoft excel.

c) Penyajian datanya dalam bentuk tabel, misalnya morbiditas 10

besar penyakit pada bulan tertentu yang berdasarkan umur,

diagnosa ataupun jenis kelamin. Kemudian dimasukan ke dalam

RL 4a.

d) Didistribusikan ke Dinas Kesehatan pada setiap tahunnya.

c. Pengumpulan, Pengolahan dan Penyajian data Mortalitas

Proses penyusunan data mortalitas di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap”

Yogyakarta berdasarkan sensus harian.

4. Sistem Informasi Rumah Sakit

Sistem Informasi Rumah Sakit di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap”

Yogyakarta terdiri dari laporan internal dan laporan eksternal. Berikut ini

laporan internal dan laporan eksternal di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap”

Yogyakarta :

75
a. Laporan Internal Rumah Sakit

Laporan kinerja rumah sakit termasuk jumlah pasien rawat

jalan,rawat inap untuk menentukan BOR, LOS, TOI, BTO, jumlah

laporan operasi dan penunjang medis yang dibuat oleh rekam medis

yang digunakan oleh pihak rumah sakit, manajemen dan unit terkait

mensosialisasikan kepada bagian pelayanan yang ada di rumah sakit.

Sumber data laporan internal berasal dari Sistem Informasi Manajemen

Rumah Sakit (SIMRS) dan Sensus Harian Rawat Inap (SHRI). SIMRS

digunakan sebagai sumber data rawat jalan, sedangkan SHRI

digunakan untuk sumber data rawat inap. Pengolahan laporan internal

dilakukan dengan menggunakan program microsoft excel kemudian

diolah menjadi laporan dalam bentuk tabel realisasi. Laporan Internal

di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta wajib dilaporkan ke

bagian pelayanan dan pendidikan setiap bulannya.

b. Laporan Eksternal Rumah Sakit

Sumber data laporan eksternal di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap”

Yogyakarta berasal dari Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit

(SIMRS). Laporan Eksternal itu selama ini dikirim lewat SIMRS

tersebut disajikan dalam bentuk form standar. Sistem pengolahan data

di rumah sakit saat ini masih manual kemudian di input kedalam

komputer dengan menggunakan program microsoft excel. Laporan

eksternal di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta terdiri dari:

76
1) Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS)

a) Formulir RL 1

(1) RL1.1 Data Dasar Rumah Sakit

(2) RL1.2 Indikator Pelayanan Rumah Sakit

(3) RL1.3 Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap

Formulir untuk data dasar rumah sakit yang dilaporkan setiap

tahunan dari rumah sakit.

b) Formulir RL 2

Merupakan data rekapitulasi semua tenaga yang ditetapkan

resmi bekerja disuatu rumah sakit berdasarkan jenis kelamin

sesuai dengan keadaan dan kekurangan dalam rumah sakit

tersebut, dan dilaporkan satu kali dalam setahun. Formulir RL

2 dibuat di bagian kepegawaian Rumah Sakit Mata “Dr. Yap”

Yogyakarta.

c) Formulir RL 3

Formulir RL 3 tentang pelayanan berisi :

(1) RL3.1 Rawat Inap.

(2) RL3.2 Rawat Darurat.

(3) RL3.3 Gigi dan Mulut.

(4) RL3.4 Kebidanan.

(5) RL3.5 Perinatolog.

(6) RL3.6 Pembedahan.

77
(7) RL3.7 Radiologi.

(8) RL3.8 Laboratorium.

(9) RL3.9 Rehabilitasi Medik.

(10) RL3.10 Pelayanan Khusus.

(11) RL3.11 Kesehatan Jiwa.

(12) RL3.12 Keluarga Berencana.

(13) RL3.13 Farmasi Rumah Sakit .

(14) RL3.14 Rujukan.

(15) RL3.15 Cara Bayar.

Formulir yang berisikan data tentang kegiatan suatu pelayanan

dari rumah sakit yang dilaporkan setiap tahunnya.

d) Formulir RL 4

(1) Formulir 4a Penyakit Rawat Inap

Formulir yang berisikan data keadaan morbiditas

pasien rawat inap yang merupakan formulir rekapitulasi

dari jumlah pasien keluar rumah sakit (hidup dan mati)

untuk periode tahunan.

(2)Formulir 4b Rawat Jalan

Formulir yang berisikan rekapitulasi data morbiditas

rawat jalan yang dilaporkan setiap tahunnya. Laporan RL

4 di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta juga dibuat

ke dalam laporan internal sesuai kebutuhan rumah sakit.

78
e) Formulir RL 5

(1) RL5.1 Pengunjung Rumah Sakit.

(2) RL5.2 Kunjungan Rawat Jalan.

(3) RL5.3 Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap.

(4) RL5.4 Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan.

Data bulanan rumah sakit yang meliputi data kunjungan,

pengunjung dan data 10 besar penyakit.

c. Laporan BPJS

Sumber data laporan BPJS di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap”

Yogyakarta berasal dari INA-CBG’s, kemudian ditarik dalam bentuk

teks lalu di ekspor ke program microsoft excel dan untuk data 10 besar

penyakit dan tindakan pada rawat inap dan rawat jalan di data

perbulannya melalui INA-CBG’s dan di input menggunakan program

microsoft excel. Untuk laporan eksternal BPJS diperlukan jika dari

pihak BPJS meminta data ke rumah sakit, dan untuk laporan eksternal

BPJS tidak dilakukan secara rutin.

C. Analisis Kuantitatif dan Analisis Kualitatif Berkas Rekam Medis

1. Analisis Kuantitatif

Berdasarkan pengamatan dan wawancara di Rumah Sakit Mata “Dr.

Yap” Yogyakarta analisis kuantitatif dilakukan oleh petugas assembling.

79
Cara analisis kuantitatif di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta

sebagai berikut :

a. Berkas rekam medis pasien ODC, berkas rekam medis pasien rawat

jalan maupun berkas rekam medis pasien rawat inap yang sudah kembali

dari poli maupun bangsal akan di assembling terlebih dahulu.

b. Berkas yang sudah selesai di assembling akan dianalisis berdasarkan

kelengkapan identitas pasien pada formulir tersebut. Identitas pasien

berbentuk label yang berisi : no rekam medis, nama, jenis kelamin dan

tanggal lahir. Jika terdapat formulir yang tidak lengkap identitasnya

maka petugas akan melengkapinya dengan cara menempelkan label

tersebut.

c. Tetapi untuk berkas rekam medis pasien ODC dan berkas rekam medis

pasien rawat inap yang dianalisis tidak hanya kelengkapan identitas

pasien tetapi juga menganalisis kelengkapan pengisian formulir :

1) Ringkasan masuk keluar yang berisi : diagnosis utama , tanda tangan

dokter dan sebab kematian.

2) Pengantar rawat inap.

3) Persetujuan tindakan kedokteran / keperawatan (Informed Consent).

4) Resume medis yang berisi : diagnosis utama , diagnosis pulang,

terapi dan tindakan.

5) Laporan operasi.

Apabila terdapat formulir yang pengisiannya tidak lengkap maka

petugas akan memberikan tanda pada formulir tersebut sehingga pada

80
saat mencari formulir yang tidak lengkap akan ditemukan dengan

mudah, selanjutnya petugas juga akan memberikan tanda di depan map

berkas rekam medis dengan menempelkan formulir kelengkapan rekam

medis yang berisi list kekurangan kelengkapan pengisian dan berkas

yang tidak lengkap tersebut akan dikembalikan kepada dokter yang

menangani pasien. Berkas rekam medis pasien ODC yang sudah

lengkap akan di koding dan berkas rekam medis untuk pasien rawat inap

yang sudah lengkap akan dicek lagi oleh petugas koding.

d. Berkas rekam medis medis pasien rawat jalan dan berkas rekam medis

pasien ODC selesai di analisis akan disortir dan segera dikembalikan

dibagian filing.

81
Tabel 3.13 Rekapitulasi Hasil Analisis Kuantitatif

Sumber : Observasi dan wawancara di Instalasi Rekam Medis


Di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta

82
Berdasarkan hasil analilis kuantitatif di Rumah Sakit Mata “Dr.

Yap” Yogyakarta, pada komponen identifikasi prosentase tertinggi

terdapat pada identifiaksi nama dengan kelengkapan benar sebesar 97%

dan prosentase terendah terdapat pada identifikasi umur dengan

kelengkapan benar sebesar 7%. Komponen laporan yang penting

prosentase tertinggi terdapat pada : laporan dignosis, tanggal masuk RS,

tanggal keluar RS, jenis operasi, dan informed concent dengan

kelengkapan ada benar sebesar 100%. Prosentase terendah terdapat pada

laporan keadaan keluar dan laporan operasi dengan kelengkapan ada benar

sebesar 80%. Komponen autentikasi, prosentase tertinggi terdapat pada

ringkasan masuk & keluar, resume, perintah dokter, asuhan/catatan

perawat dengan kelengkapan ada benar sebesar 100%. Prosentase terendah

terdapat pada autentikasi informed concent dan laporan operasi dengan

kelengkapan ada benar sebesar 80%. Kemudian hasil analisis

pendokumentasian yang benar sebesar 100%.

2. Analisis kualitatif

Berdasarkan pengamatan dan wawancara di Rumah Sakit Mata “Dr.

Yap” Yogyakarta, analisis kualitatif dilakukan oleh petugas koding.

Cara analisis kualitatif di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta

sebagai berikut:

a. Petugas koding akan mengecek kembali berkas yang telah dilengkapi

oleh dokter. Apabila masih terdapat formulir yang pengisiannya belum

83
lengkap maka akan dikembalikan lagi ke dokter yang menangani

pasien.

b. Jika berkas tersebut sudah lengkap maka petugas akan mengisi kode

ICD-X dan ICD-9CM sesuai diagnosis yang dituliskan dokter pada

formulir ringkasan masuk dan keluar.

c. Petugas rekam medis akan menginput kelengkapan pengisian formulir

ke komputer berdasarkan nama dokter. Formulir tersebut memuat :

1) Ringkasan masuk keluar yang berisi : diagnosis utama , tanda

tangan dokter dan sebab kematian.

2) Pengantar rawat inap.

3) Persetujuan tindakan kedokteran / keperawatan (Informed Consent)

4) Resume medis yang berisi : diagnosis utama , diagnosis pulang,

terapi dan tindakan.

5) Laporan operasi.

Formulir yang telah dilengkapi dan dianalisis kelengkapannya akan

diberi kode 1 jika lengkap. Jika pasien tidak melakukan operasi maka

akan di isi kode NA (Not Available) di komputer. Data kelengkapan

formulir tersebut akan di gunakan untuk pembuatan laporan

kelengkapan pengisian formulir.

84
A. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-Masalah yang berkaitan

dengan Kesehatan dan Tindakan medis (KKPMT III)

1. Alur dan Prosedur Koding

Pengodean diagnosa penyakit di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap”

Yogyakarta berdasarkan ICD-X dan kode tindakan berdasarkan ICD-9CM.

Pengodean diagnosa penyakit di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta

dibagi berdasarkan pasien umum dan pasien dengan jaminan kesehatan

nasional (JKN). Pasien umum proses pengodean diagnosa penyakit secara

manual sedangkan pasien JKN secara komputerisasi menggunakan ICD-X

sedangkan untuk kode tindakan menggunakan ICD-9CM. Pengodean

diagnosa penyakit di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta terdiri dari

Rawat Jalan, Rawat Inap dan ODC. Berikut ini langkah-langkah

pemberian kode penyakit di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta:

a. Petugas Rekam Medis mengambil dokumen rekam medis Rawat jalan,

Rawat Inap dan ODC yang sudah di assembling.

b. Untuk pasien BPJS Rawat Jalan, Rawat Inap dan ODC proses

pengodean diagnosa penyakit sudah terkomputerisasi sedangkan untuk

pasien umum masih secara manual mneggunakan ICD-X dan untuk

kode tindakan menggunakan ICD-9CM.

c. Petugas Rekam Medis membuka aplikasi SIMRS modul rekam medis

untuk Rawat Jalan dan ODC sedangkan Rawat Inap petugas membukan

register rawat inap pada aplikasi microsoft excel.

85
d. Petugas Rekam Medis memilih menu verifikasi koding untuk rawat

jalan dan ODC sedangkan untuk rawat inap petugas langsung

melakukan proses pengodean.

e. Petugas Rekam medis membaca dengan saksama diagnosa pasien pada

kolom data medis di formulir Pengkajian Data Awal Rawat Jalan (untuk

pasien baru) dan Pengkajian Data Lanjuta Rawat Jalan (pasien lama),

formulir Pengkajian One Day Care untuk ODC, dan Resume Medis

untuk Rawat Inap.

f. Petugas Rekam Medis menghubungi dokter yang merawat apabila ada

diagnosis yang kurang jelas.

g. Petugas Rekam Medis mengidentifikasi tipe pernyataan atau diagnosa

yang akan digunakan sebagai leadterm.

h. Petugas Rekam Medis mengentri kode diagnosa pada pada menu

verifikasi dan di save sebagai bukti bahwa kode diagnosa sudah di

pastikan kebenarannya.

i. Petugas Rekam Medis menuliskan ICD-X pada kolom diagnosis dan

ICD-9CM pada kolom tindakan.

j. Petugas Rekam Medis menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah

di koding ke petugas penyimpanan.

86
2. Kode Penyakit dan Permasalahan Kesehatan serta Kode Tindakan

d. Sistem Panca Indera

1) Sistem Mata dan Adnexa

Pengodean diagnosis penyakit pada Mata dan Adnexa di

Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta sudah mengacu pada

standar prosedur operasional. Berikut ini adalah beberapa diagnosis

penyakit dan tindakan pada sistem Mata dan Adnexa:

Tabel 3.14 diagnosis penyakit dan tindakan pada sistem mata


dan adnexa
No.
N RM Diagnosis Kode Kode Tindakan Kode
No. Rumah Sakit Mahasiswa ICD-
9CM
1. 40-47-15 a. Myopia a. H52.1 a. H52.1 a.Comprehensive a. 95.02
b. Amblyopia b. H53.0 b. H53.0 eye examination
ex anopsia b. Fitting and b. 95.31
dispensing of
spectacies

2. 47-82-57 Other disorder H52.6 H52.6 Ultasound study of 95.13


of refraction eye
3. 11-87-52 a. Conjunctivitis a. H10.9 a. H10.9 a.Comprehensive a. 95.02
b. Presbyopia b. H52.4 b. H52.4 eye examination
c. Myopia c. H52.1 c. H52.1 b. Fitting and b. 95.31
dispensing of
spectacies
c. Tonometry c. 89.11
4. 46-12-10 Cataract H26.9 H26.9 Ultasound study of 95.13
eye
5. 33-68-14 Degenerated H44.5 H44.5 Tonometry 89.11
conditions of
globe
Sumber : Observasi dan wawancara di Instalasi Rekam Medis
Di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta

87
e. Sistem Saraf

Pengodean diagnosis penyakit pada Sistem Saraf di Rumah

Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta sudah mengacu pada standar

prosedur operasional. Berikut ini adalah beberapa diagnosis penyakit

dan tindakan pada sistem saraf:

Tabel 3.15 diagnosis penyakit dan tindakan pada sistem saraf


No. No. RM Diagnosis Kode Kode Tindakan Kode
Rumah Sakit Mahasiswa ICD-9CM
1. 47-73-22 Bells Palsy G51.0 G51.0 - -
2. 46-65-33 Strabismus H49.2 H49.2 a. Fisual a. 95.09
field study b. 89.11
b. Tonometri
Sumber : Observasi dan wawancara di Instalasi Rekam Medis
Di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta

3. Menelusuri Kelengkapan Informasi Penunjang Diagnosis untuk

Mendapatkan Kode Penyakit dan Masalah Kesehatan serta Kode Tindakan

yang Akurat

Di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta Yogyakarta,

kelengkapan informasi penunjang diagnosis untuk mendapatkan kode

penyakit dan masalah terkait kesehatan dilakukan dengan pemeriksaan

laboraturium dan pemeriksaan radiologi. Berikut ini merupakan contoh

kelengkapan informasi penunjang di Rumah Sakit Mata Dr. “Yap”

Yogyakarta :

88
a. Contoh ke 1 :

Table 3.16 Kelengkapan informasi penunjang diagnosis


Nomor RM 35-80-61

Diagnosis Utama Ablatio Retinal Rhegmatogeneous

Kode Diagnosis Utama H33.0

Diagnosis Sekunder -

Kode Diagnosis Sekunder -

Pemeriksaan Penunjang Dilakukan Fundus copy indirect dan

Tonometri

Kode Pemeriksaan Penunjang 95.09 dan 89.11

Tindakan -

Kode Tindakan -
Sumber : Observasi dan wawancara di Instalasi Rekam Medis
Di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta

b. Contoh ke 2:

Tabel 3.17 Kelengkapan informasi penunjang diagnosis


Nomor RM 48-09-59

Diagnosis Utama Ptosis of eyelid

Kode Diagnosis Utama H02.4

Diagnosis Sekunder Obs. Susp. Disease and condition

Kode Diagnosis Sekunder Z03.8

Pemeriksaan Penunjang Dilakukan Tonometri

Kode Pemeriksaan Penunjang 89.11

Tindakan -

Kode Tindakan -

Sumber : Observasi dan wawancara di Instalasi Rekam Medis


Di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta

89
BAB IV

PEMBAHASAN

D. Media Rekam Medis dan Menganalisis Formulir Rekam Medis

a. Medis Dokumen Rekam Medis (Paper, Komputer, Website)

Menurut Permenkes nomor 377/Menkes/SK/III/2007, Media

Dokumen Rekam Medis terdiri dari Media Rekam Medis Manual (paper

based document) dan Media Dokumen Rekam Medis Elektronik. Media

Dokumen Rekam Medis Manual merupakan Rekam Medis yang berisi

lembar administrasi dan medis yang diolah, ditata/assembling dan

disimpan secara manual. Sedangkan Media Dokumen Rekam Medis

Elektronik merupakan pelayanan rekam medis yang diolah menjadi

Informasi dan pengelolaannya secara komputerisasi.

Di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta media dokumen rekam

medis secara keseluruhan telah menggunakan sistem komputerisasi untuk

semua unit yang berada di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta.

b. Isi dan Struktur Rekam Medis

Menurut Permenkes 269 tahun 2008, isi rekam medis sekurang-

kurangnya memuat rekam medis pasien rawat inap, yaitu: identitas pasien,

tanggal dan waktu. anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat

penyakit), hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis, diagnosis,

rencana penatalaksanaan / TP (treatment planning), pengobatan dan atau

tindakan, persetujuan tindakan bila perlu, catatan obsservasi klinis dan hasil

90
pengobatan, ringkasan pulang (discharge summary), nama dan tanda

tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan

pelayanan kesehatan, dan Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga

kesehatan tertentu dan untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan

odontogram klinik

Isi dan struktur dokumen rekam medis di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap”

Yogyakarta sekurang-kurangnya memuat pada formulir resume medis,

yaitu: identitas pasien, tanggal masuk dan tanggal keluar, anamnesa. alasan

pasien dirawat, riwayat perjalanan penyakit, pemeriksaan fisik, penemuan

klinik (Lab, Rontgen, dll), diagnosa obat yang diberikan, tindakan yang

dilakukan, kondisi pada saat pulang, anjuran/Rencana/Kontrol selanjutnya,

alasan pulang, tanda tangan dokter yang merawat dan nama terang.

c. Definisi Formulir

Menurut Edna K. Huffman RRA (1999), desain formulir adalah

kegiatan merancang formulir berdasarkan kebutuhan pencatatan transaksi

pelayanan, kegiatan pelayanan dan penyusunan atau pembuatan laporan

organisasi.

1) Aspek Formulir Rekam Medis

Aspek desain formulir di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta

dalam mendesain formulir rekam medis memperhatikan aspek anatomi,

fisik, dan isi. Aspek fisik dan isi pada formulir ringkasan masuk dan

keluar, lembar pasien pulang, persetujuan/penolakan tindakan

kedokteran, formulir pasien baru, dan formulir anamnesa gawat darurat

91
(GD) telah terpenuhi semua aspek di dalamnya. Namun, aspek

anatominya pada formulir resume, ringkasan masuk dan keluar belum

ada instruction. Tetapi instruction pada formulir telah diatur terpisah

menggunakan Petunjuk Teknis Pengisian Formulir Rumah Sakit Mata

“Dr. Yap” Yogyakarta.

2) Prinsip Desain Formulir

Menurut Huffman (1999), prinsip desain formulir adalah memiliki

konsep abstrak memuat formulir mudah diisi atau dilengkapi, tercantum

instruksi pengisian dan penggunaan formulir, pada formulir yang akan

dibuat terdapat heading yang mencakup judul dan tujuan yang jelas,

ama dan alamat sarana pelayanan kesehatan atau rumah sakit harus

tercantum pada setiap halaman formulir, nama, nomor rekam medis dan

informasi lain tentang pasien seharusnya tercantum pada setiap halaman

formulir atau disebut barcoding, barcoding juga mencakup indeks

formulir, nomor dan tanggal revisi formulir dicantumkan agar dapat

dipastikan penggunaan formulir terkini, dan layout formulir secara fisik

harus logis.

Prinsip formulir di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” sekurang-

kurangnya memuat: formulir mudah diisi, pada formulir terdapat

heading yang mencakup judul dan tujuan secara jelas, nama pelayanan

kesehatan atau rumah sakit tercantup pada setiap halaman formulir,

nama, nomor rekam medis, dan tanggal lahir pasien tercantum pada

setiap halaman formulir, nomor revisi formulir tercantum, layout

92
formulir secara umum sudah logis, data pribadi dan alamat serta

informasi lain yang terkait satu dengan yang lainnya menjadi satu

kelompok, jenis huruf yang terstandar, margin cukup untuk

kepentingan hole ponche, garis digunakan untuk memudahkan entri

data dan memisahkan area pada formulir, shading digunakan untuk

memisahkan dan penekanan area-area formulir, check boxs digunakan

untuk menyediakan ruang pengumpulan data.

B. Pengumpulan, Pengolahan, Penyajian, dan Analisa Data Statistik Rumah

Sakit

1. Konsep Dasar Biostatistik

a. Data

Data dibagi menjadi 2 yaitu data primer dan sekunder. Data primer

adalah data yang diperoleh dari proses pengumpulan yang dilakukan

sendiri langsung dari sumber datanya yaitu subjek yang diteliti.

Sedangkan data sekunder yaitu data yang diperoleh dari institusi yang

telah mengumpulkan datanya, jadi tidak langsung dikumpulkan dari

sumber data yaitu subjek yang diteliti (Hatta, 2010).

Data di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta dibagi

menjadi 2 (dua) yaitu data primer dan sekunder . Data primer diperoleh

dari pendaftaran rawat jalan melalui laporan kunjungan dari unit-unit

terkait. Sedangkan data sekunder diperoleh dari sensus harian rawat

inap.

93
b. Variabel

Variabel yaitu sifat atau fenomena yang dapat menunjukan

sesuatu yang dapat diamati atau diukur yamg nilainya dapat berubah

(Rustianto, 2010). Variabel di Rumah Sakit Mata "Dr Yap"

Yogyakarta sebagai berikut :

1. Jumlah pasien masuk (RJ)

2. Jumlah pasien keluar (RI)

3. Pasien dipindahkan (RJ)

4. Jumlah lama dirawat (RI)

5. Sisa pasien yang dirawat (RI)

6. Hari Perawatan (RI)

c. Pengumpulan dan Pengolahan

Pengumpulan data di rumah sakit merupakan data yang

dikumpulkan setiap hari dai pasien rawat inap dan rawat jalan. Data

tersebut berguna untuk memantau perawatan pasien setiap hari,

minggu, bulan, dan lain- lain (Hatta,2010). Sedangkan pengolahan data

dapat dilakukan dengan menggunakan tangan (manual) maupun

meggunakan alat elektronik (Rustianto, 2010).

Pelaksanaan Pengumpulan data di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap”

Yogyakarta diperoleh dari SIMRS yang berasal dari data sekunder yang

diolah dari masing – masing unit untuk menghasilkan sumber data

94
berupa sensus harian rawat inap yang kemudian data tersebut diekspor

ke Microsoft Exel dalam bentuk SIRS dan direkap setiap harinya.

Sedangkan proses Pengolahan data di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap”

Yogyakarta.

d. Penyajian

Setelah data kesehatan selesai dikumpulkan, maka data tersebut

diubah menjadi informasi. Data yang telah terkumpul dapat disajikan

dengan cara tekstural, tabel dan grafik. Pada penyajian data didapati

dua kelompok besar penggolongan nilai pengamatan, yaitu

penggolongan nilai dari variabel dengan data kategorik dan numerik

(Hatta, 2010)

Di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta penyajian data

sudah disajikan dengan tabel dan grafik.

e. Intepretasi

Pertukaran informasi mengenai kesehatan pasien antara

profesional-profesional kesehatan dalam lingkungan multidisiplin,

interoperabilitas antar organisasi dalam sebuah perusahaan dan sistem

kesehatan regional, interoperabilitas antar perangkat lunak dari berbagi

vendor yang berbeda (Hatta, 2010).

Penggunaan aplikasi komputer di RS Mata “Dr. Yap” Yogyakarta

sudah terkomputerisasi dengan menggunakan microsoft word dan

microsoft excel.

95
2. Statistik dan Administrasi

a. Sensus Harian

Sensus adalah kegiatan yang dapat menunjukkan angka dari

pasien rawat inap pada saat dirawat dalam suatu fasilitas pelayanan

kesehatan yang diberikan setiap waktu. Tujuan pelaksanaan sensus

adalah untuk perencanaan, anggaran, dan kepegawaian. Sensus pasien

rawat inap dapat dilaksanakan tengah malam pukul 24.00 atau dapat

dilakukan setiap waktu, namun harus konsisten.

Sensus juga dapat dilaksanakan secara komputerisasi. Data penting

yang di-entry di komputer adalah pasien yang telah melakukan admisi,

pulang, atau transfer kemudian di verifikasi bersamaan dengan

menunjuk seseorang yang bertanggung jawab di setiap ruang perawatan

(AHIMA, 2000).

Berdasarkan hasi wawancara di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap”

Yogyakarta, sensus harian pasien rawat jalan dan rawat inap dapat di

lihat pada saat pasien masuk dan keluar sudah di cetak pertanggal

masuk dan keluar. Sensus harian pasien rawat jalan dan rawat inap di

buat laporan perbulan, triwulan dan pertahun, sebelum di buat perbulan,

triwulan atau pertahun sensus harian pasien rawat jalan dan rawat inap

di laporkan setiap hari dan dibuat buku rekapitulasi pasien rawat jalan

dan rawat inap.

96
b. Parameter Pelayanan Kesehatan RS

1) Bed Occupancy Ratio (BOR)

BOR adalah persentase pemakaian tempat tidur pada satu

waktu tertentu. Indikator ini memberikan tinggi rendahnya

tingkat pemanfaatan tempat tidur rumah sakit (SIRS, 2011).

BOR di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta

mengunakan rumus SIRS 2011.

Hasil perhitungan dari januari-desember tahun 2016 adalah

48,04%.

2) Average Length of Stay (Av-LOS)

Av-LOS yaitu rata-rata lama dirawat seorang pasien.

Indikator ini disamping memberikan gambaran tingkat efisiensi,

juga dapat memberikan gambaran mutu pelayanan, apabila

diterapkan pada diagnosis tertentu dapat dijadikan hal yang

perlu pengamatan lebih lanjut.

LOS di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta

mengunakan rumus SIRS 2011.

Hasil perhitungan dari januari-desember adalah 2,46 hari.

97
3) Turn Over Internal (TOI)

TOI (Turn Over Interval) yaitu rata-rata hari dimana tempat

tidur tidak ditempati dari telah diisi kesaat terisi berikutnya.

Indikator ini juga memberikan gambaran tingkat efisiensi

penggunaan tempat tidur (SIRS, 2011)

TOI di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta mengunakan

rumus SIRS 2011.

Hasil perhitungan dari januari-desember Adalah 2,78 hari.

4) Bed Turn Over (BTO)

BTO yaitu frekuensi pemakaian tempat tidur pada satu

periode, berapa kali tempat tidur dipakai dalam satu satuan

waktu (biasanya dalam periode 1 tahun). Indikator ini

memberikan tingkat efisiensi pada pemakaian tempat tidur

(SIRS, 2011).

BTO di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta

mengunakan rumus SIRS 2011.

Hasil perhitungan dari januari-desember adalah 68,25 kali.

98
5) Barber Johnson

Menurut Soejadi (1996), langkah-langkah membuat grafik

Barber Johnson yaitu: Gambar sumbu X dan sumbu Y, Garis

BOR pada grafik Barber Johnson, dan Garis BTO pada grafik

Barber Johnson. Dan daerah efisien dibatasi oleh garis TOI = 1,

AvLOS = 3, dan BOR ≥ 75%

Berdasarkan hasil perhitungan di Rumah Sakit Mata “Dr.

Yap” Yogyakarta, daerah efisien berada diluar karena nilai BOR

dan nilai AvLOS yang rendah dan nilai presentase penggunaan

TT rendah karena rumah sakit hanya melayani kasus mata,

selain itu pasien yang dirawat inap adalah pasien dengan

diagnosis tertentu, misalnya operasi katarak. Pada umumnya

rata-rata lama dirawat pasien rawat inap rendah karena kasus

pada penyakit mata tidak memerlukan waktu yang lama dalam

menjalani perawatan.

3. Statistik Data Klinis

a. Pengumpulan, Pengolahan dan Penyajian Data Morbiditas Rawat Jalan

Data dikumpulkan dari tanggal 1 Januari sampai dengan 31

Desember setiap tahunnya. Untuk semua kasus baru yang ada pada

tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember, dibuatkan

rekapitulasinya dan dilaporkan dengan mengisi formulir RL 4b (SIRS,

2011).

99
Penyusunan data morbiditas rawat jalan di Rumah Sakit Mata “Dr.

Yap” Yogyakarta berasal dari data rekam medis pasien yang kemudian

di input ke komputer dan penyajiannya dalam bentuk tabel dan

dimasukan ke dalam RL 4b.

b. Pengumpulan, Pengolahan dan Penyajian Data Morbiditas Rawat Inap

Formulir RL 4a adalah fomulir untuk data keadaan morbiditas

pasien rawat inap yang merupakan formulir rekapitulasi dari sejumlah

pasien keluar rumah sakit (hidup dan mati) untuk periode tahunan,

sumbernya berasal dari buku registrasi rawat inap yang dikumpulkan

dibagian pengelolaan data (SIRS, 2011).

Penyusunan data morbiditas rawat inap di Rumah Sakit Mata “Dr.

Yap” Yogyakarta Penyajian datanya dalam bentuk tabel, misalnya

morbiditas 10 besar penyakit pada bulan tertentu yang berdasarkan

umur, diagnosa ataupun jenis kelamin. Kemudian dimasukan ke dalam

RL 4a. Hal tersebut sudah tercantum menurut (SIRS, 2011).

Pengumpulan, Pengolahan dan Penyajian Data Morbiditas Rawat

Inap Rumah Sakit Mata “Dr. Yap” Yogyakarta data morbiditas rawat

inap menggunakan prosedur yang ada dengan proses pengumpulan

pengolahan, penyajian dan distribusi.

c. Pengumpulan, Pengolahan dan Penyajian Data Mortalitas

Proses penyusunan data mortalitas di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap”

Yogyakarta tidak melaksanakan pernghitungan angka kematian.

100
4. Sistem Informasi Rumah Sakit

a. Laporan Internal Rumah Sakit

Laporan internal rumah sakit adalah laporan rawat jalan maupun

rawat inap yang dibuat oleh pihak rumah sakit yang

digunakan/dimanfaatkan oleh pihak rumah sakit ini sendiri yang mana

laporan ini nantinya akan disosialisasikan kepada setiap unit/bagian

pelayanan yang ada dirumah sakit (Rustiyanto, 2010).

Berdasarkan wawancara di Rumah Sakit RS Mata”Dr. Yap”

Yogyakarta, sumber data laporan internal berasal dari Sistem Informasi

Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) dan Sensus Harian Rawat Inap

(SHRI). SIMRS digunakan sebagai sumber data rawat jalan, sedangkan

SHRI digunakan untuk sumber data rawat inap. Pengolahan laporan

internal dilakukan dengan menggunakan program microsoft excel

kemudian diolah menjadi laporan dalam bentuk tabel realisasi wajib

dilaporkan ke bagian pelayanan dan pendidikan setiap bulannya.

Pelaporan yang sudah diolah oleh bagian rekam medis kemudian di-

upload pada web rumah sakit dengan tujuan agar laporan tersebut dapat

diakses oleh petugas rumah sakit dan dilaporkan kepada Direktur

rumah sakit.

b. Laporan Eksternal Rumah Sakit

Laporan Eksternal adalah laporan yang wajib dibuat oleh rumah

sakit sesuai dengan peraturan yang berlaku, ditujukan kepada

kementrian kesehatan dan dinas kesehatan baik provinsi maupun

101
kota/kabupaten. Pengumpulan maksimal tanggal 15 pada setiap

bulannya (Rustiyanto, 2010).

Berdasarkan hasil wawancara di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap”

Yogyakarta, sumber data laporan eksternal berasal dari Sistem

Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS). Laporan Eksternal

selama ini dikirim lewat SIMRS kemudian disajikan dalam bentuk form

standar. Sistem pengolahan data di rumah sakit saat ini masih manual

kemudian di input kedalam komputer dengan menggunakan program

microsoft excel. Laporan eksternal di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap”

Yogyakarta terdiri dari RL 1, RL 2, RL 3, RL 4 dan RL 5 yang

mencakup data kegiatan rumah sakit, data morbiditas pasien rawat inap,

data dasar rumah sakit, data ketenagaan rumah sakit, data peralatan

medik rumah sakit dan data kegiatan kesehatan lingkungan. Begitu juga

mekanisme pengiriman laporannya sudah sesuai yaitu dikirim ke Dinas

Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten, Kementrian

Kesehatan, dan dibuat arsip Rumah Sakit. proses pengolahannya sudah

dilakukan secara komputerisasi dan saling terintegrasi dengan SIMRS.

Laporan eksternal dirumah sakit juga sudah dilaporkan secara online

dan dikirim kepada Dinas Kesehatan pada tanggal 10 bulan berikutnya.

102
C. Analisis Kuantitatif dan Analisis Kualitatif Berkas Rekam Medis

a. Analisis Kuantitatif

Analisis kuantitatif adalah telaah atau review bagian tertentu dari

isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang

berkaitan dengan pencatatan rekam medis (Sudra, 2014).

Analisis kuantitatif yang dilakukan di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap”

Yogyakarta berdasarkan kelengkapan identitas pasien. Identitas pasien

berbentuk label yang berisi : no rekam medis, nama, jenis kelamin dan

tanggal lahir. Jika terdapat formulir yang tidak lengkap identitasnya maka

petugas akan melengkapinya dengan cara menempelkan label tersebut.

b. Analisis Kualitatif

Analisis kualitatif adalah analisis yang mampu menjaga

kelengkapan rekaman sesuai standar rekaman yang ditetapkan dan

menelaah apakah data medis yang bermasalah telah ditindak lanjuti sesuai

standar pelayanan medis (Sudra, 2014).

Analisis kualitatif yang dilakukan di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap”

Yogyakarta dilakukan dengan cara mengecek kembali berkas yang telah

dilengkapi oleh dokter. Apabila masih terdapat formulir yang pengisiannya

belum lengkap maka akan dikembalikan lagi ke dokter yang menangani

pasien. Petugas rekam medis akan menginput kelengkapan pengisian

formulir ke komputer berdasarkan nama dokter. Formulir tersebut memuat

103
1) Ringkasan masuk keluar yang berisi : diagnosis utama , tanda tangan

dokter dan sebab kematian.

2) Pengantar rawat inap.

3) Persetujuan tindakan kedokteran / keperawatan (Informed Consent.

4) Resume medis yang berisi : diagnosis utama , diagnosis pulang, terapi

dan tindakan.

5) Laporan operasi.

Formulir yang telah dilengkapi dan dianalisis kelengkapannya akan

diberi kode 1 jika lengkap. Jika pasien tidak melakukan operasi maka akan

di isi kode NA (Not Available) di komputer. Data kelengkapan formulir

tersebut akan di gunakan untuk pembuatan laporan kelengkapan pengisian

formulir.

D. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-Masalah yang berkaitan

dengan Kesehatan dan Tindakan medis (KKPMT III)

Menurut Hatta (2012), pengertian coding adalah pemberian penetapan

kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam

angka yang mewakili komponen data. Kode klasifikasi penyakit

menggunakan Klasifikasi penyakit revisi 10 (ICD-10) yang kepanjangannya

adalah International Statitistical Classification of Disease and Related Health

Problems yang menggunakan kode kombinasi abjad dan angka. Dalam

pengodean diagnosis penyakit diperlukan kelengkapan informasi penunjang

diagnosis untuk mendapatkan kode penyakit, pengode harus melakukan

104
penelusuran dengan menganalisis berkas rekam medis secara kualitatif untuk

menemukan diagnosis, kondisi terapi, dan pelayanan yang diterima pasien.

Peoses pengodean diagnosis penyakit yang dilaksanakan di di Rumah

Sakit Mata ”Dr. Yap” Yogyakarta sudah berdasarkan ICD-10 revisi pertama

dan kode tindakan berdasarkan ICD 9 CM. Pengodean diagnosa penyakit

dilaksanakan setelah proses assembing. Penulusuran kelengkapan informasi

penunjang diagnosis untuk mendapatkan kode penyakit dan masalah terkait

kesehatan dilakukan dengan pemeriksaan laboraturium dan pemeriksaan

radiologi.

105
BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

1. Media Rekam Medis dan Menganalisis Formulir Rekam Medis

Media dokumen rekam medis di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap”

Yogyakarta berbentuk manual dan komputerisasi. Isi struktur dokumen

rekam medis sudah diterapkan sesuai Permenkes nomor 269 tahun 2008.

Namun pada aspek anatomi desain formulir terdapat belum adanya

instruction pada formulir resume medis, ringkasan masuk dan keluar.

2. Pengumpulan, Pengolahan, Penyajian, dan Analisa Data Statistik Rumah

Sakit

a. Statistik perhitungan daerah efisien di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap”

Yogyakarta menggunakan grafik Baber Johnson dan menggunakan

perhitungan parameter BOR, AvLOS, TOI, dan BTO.

b. Penyusunan data morbiditas rawat jalan dan rawat inap dilaksanakan

secara bertahap mulai dari proses pengumpulan, pengolahan, penyajian

dan distrbusi dan dilakukan perhitungan angka morbiditas berdasarkan

parameter BOR, AvLOS, TOI, dan BTO. Sedangkan kegiatan

penyusunan data mortalitas di Rumah Sakit Mata “Dr. Yap”

Yogyakarta tidak melaksanakan pernghitungan angka kematian.

106
c. Pelaksanaan pelaporan internal dan eksternal di Rumah Sakit Mata

“Dr. Yap” Yogyakarta diolah secara komputerisasi dan saling

terintegrasi dengan SIMRS. Laporan internal yang sudah diolah akan

ditampilkan di website rumah sakit, sehingga laporan tersebut dapat

diakses oleh petugas rumah sakit dan dilaporkan kepada Direktur

rumah sakit, sedangkan untuk laporan eksternal dilaporkasn secara

online dikirim kepada Dinas Kesehatan pada tanggal 10 pada bulan

berikutnya.

3. Analisis Kuantitatif dan Analisis Kualitatif Berkas Rekam Medis

Kegiatan analisis kuantitatif dan analisis kualitatif di Rumah Sakit

Mata “Dr. Yap” Yogyakarta belum dilakukan secara rutin dan belum

dibuat laporan secara periodik, namun pada saat assembling petugas hanya

melengkapi identitas dan pengisian formulir yang tidak dilengkapi oleh

dokter yang menangani akan dikembalikan ke dokter tersebut dengan

diberikan formulir kelengkapan pengisian di bagian depan berkas rekam

medis sebagai tanda bahwa berkas rekam medis tersebut belum lengkap.

4. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit Masalah-masalah yang Terkait

dengan Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT)

Pengodean diagnosis penyakit di Rumah Sakit Mata ”Dr. Yap”

Yogyakarta menggunakan ICD-10 edisi pertama dan kode tindakan

menggunakan ICD-9 CM. Pengodean diagnosa penyakit di Rumah Sakit

Mata ”Dr. Yap” Yogyakarta hanya terdapat kasus mengenai sistem Mata

dan Adnexa serta Sistem Syaraf. Sedangkan untuk kasus pendengaran

107
(telinga), penciuman (hidung), pengecapan (lidah), intergumentum,

gangguan mental dan perilaku tidak terdapat di Rumah Sakit Mata ”Dr.

Yap” Yogyakarta hal tersebut karena Rumah Sakit Mata ”Dr. Yap”

Yogyakarta hanya menangani kasus-kasus terkait mata.

B. Saran

1. Seharusnya di setiap lembar formulir rekam medis diberikan intruction,

untuk mempermudah pasien mengisi identitas atau yang lainnya.

2. Sebaiknya dilaksanakan kegiatan perhitungan mortalitas, untuk menjaga

kualitas manajemen mutu kesehatan agar semakin baik.

3. Sebaiknya dilaksanakan kegiatan analisis kuantitatif dan kualitatif dan

dibuat laporan di setiap periodiknya, untuk menjaga kualitas manajemen

mutu informasi kesehatan agar semakin baik.

108
DAFTAR PUSTAKA

Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/MENKES/III/2008


tentang Rekam Medis. Jakarta. Direktorat Jenderal Pelayanan Medis.

Perhimpunan Profesional Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Indonesia.


2013. Mangement Rekam Medis Tingkat Lanjut Dalam Mendukung
Akreditasi Baru Rumah Sakit Dan Universal Coverage Tahun 2014.
Yogyakarta. PORMIKI.

Rustiyanto, Ery. 2010. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit yang


Terintegrasi. Jakarta. Goysen. Publishing Republik Indonesia.

Soejadi, 1996. Pedoman Penilaian Kinerja Rumah Sakit. Jakarta. Kartika Bina.

Sudra, Rano Indradi. 2013. Rekam Medis. Tangerang Selatan. Universitas


Terbuka.

Huffman, E.K. 1994. Health Information Mangement. Illinois. Phsyicians Record.

Peraturan Menteri Kesehatan Rwpublik Indonesia nomor 377 tahun 2007 tentang
Standar Profesi Perekam Medis

Sudra, R.I. 2010. Statistik Rumah Sakit. Jakarta: Graha Ilmu.

WHO. 2010. International Statistical Classification of Deaseases and Related


Health Problems 10th Vol. 1, 2, 3 Second Edition Th. 2010. Geneva.

Hatta, Gemala. 2010. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana


Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Universitas Indonesia.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269 Tahun 2008


tentang Rekam Medis. Jakarta. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan
Medis.