REGISTER PELAYANAN KESEHATAN REMAJA DI DALAM PUSKESMAS

Kunjungan Umur Tatalaksana Asal Kasus Ket

No Klasifikasi / KIE /
Tgl Nama Alamat Datang Hasil
RM Baru Ulang L P Diagnosis Medis Penyu PKHS Konseling Rujuk Rujukan
sendiri penjaringan
luhan

Keterangan:
Pada Kolom L dan P diisi umur anak
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

Jumlah Kunjungan Remaja: Strata menurut SN PKPR : Minimal / Optimal/Paripurna

Nama Puskesmas : Pelayanan Dalam Pelayanan Luar Puskesmas

Kab/Kota : Provinsi :
Bulan : Puskesmas Tahun :
Sekolah Luar Sekolah
No. L P
Lapas-
SD/MI SMP/MTs SMA/SMK/MA LKSA/panti Lain-lain
rutan
Kegiatan
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja mendapat
PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan
Remaja mendapat
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah
Melaksanakan UKS
berdasarkan :
Minimal
Standar
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kersehatan
Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya, dll)

Tempat, Tanggal Mengetahui

Pengelola PKPR Kepala Puskesmas

( ) ( )
 LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH DAN REMAJA

Puskesmas : ………………………………….. Strata menurut SN PKPR : Minimal / Optimal/Paripurna

Bulan : ……………………………………

Laki-laki Perempuan Asal kasus Tindakan Keterangan

Datang sendiri di Rujukan dari Jenis Rujuk

Lainnya (konselor
penjaringanan
Rincian status,

sebaya, faskes
No. Jumlah Kasus Remaja

Penyuluhan
Poli lainnya
Klinik PKPR
B L Total B L Total kasus, dan

Konseling

Lain-lain
tindakan

lain, dll)

Medis

PKHS
Hasil

KIE /
Gigi
KIA
BP

RS
PERTUMBUHAN DAN
1 PERKEMBANGAN
- Gizi kurang/lebih
- Postur Pendek
- Masalah Pubertas
- Anemia
2 KESEHATAN REPRODUKSI
- Masalah menstruasi
- Masalah kehamilan
- Infeksi Menular Seksual
3 GENITALIA
- Masalah Kulit luar penis
- Masalah Skrotum
4 INFEKSI
- HIV
- Malaria
- Tuberkolusis
5 KESEHATAN JIWA
- Masalah Kekerasan
 Masalah Mental
- Emosional
Masalah rokok, alkohol,
- narkoba
6 KESEHATAN INDERA
- Masalah Penglihatan
- Masalah Telinga
Masalah Hidung dan
- Tenggorokan
- Masalah Kulit luar penis
7 LAIN - LAIN
- Nyeri Kepala
Nyeri Perut non
- Menstruasi
- Asma
- Diabetes Melitus
- Hipertensi
- Keganasan
8 RUJUKAN
- Masuk
- Keluar

Mengetahui

Kepala Puskesmas Pengelola PKPR

NIP NIP
 DEFINISI OPERASIONAL

PENGISIAN REGISTER PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI PUSKESMAS

Nomor Variabel Definisi Operasional

Tanggal Sudah jelas
No Rekam Medis Sudah jelas
Kunjungan Baru Diisi jika merupakan kunjungan pertama kali untuk kasus yang ditangani
Kunjungan Ulang Diisi jika sudah pernah melakukan kunjungan sebelumnya untuk kasus yang sama
Nama Sudah jelas
Umur Diisi umur pada kolom sesuai jenis kelamin
Alamat Sudah jelas
Klasifikasi/ Diagnosis Diagnosis dari kasus yang ditangani
Medis Diisi jika diberikan tatalaksana medis (obat/tindakan medis)
KIE / Penyuluhan Diisi jika diberikan KIE / penyuluhan
PKHS Diisi jika diberikan materi 10 komponen pendidikan ketrampilan hidup sehat
Konseling Diisi jika diberikan konseling
Rujuk Diisi jika kasus tidak dapat ditangani di puskesmas dan perlu dirujuk
Datang Sendiri Diisi jika klien / pasien datang sendiri ke puskesmas, baik malalui klinik remaja / BP /
KIA / poli gigi
Hasil penjaringan Diisi jika klien / pasien merupakan rujukan dari hasil penjaringan kesehatan di sekolah
/ luar sekolah (LKSA/panti, lapas/rutan,dll)
Rujukan Diisi jika klien / pasien merupakan rujukan dari konselor sebaya / faskes lainnya
Keterangan Diisi jika diperlukan keterangan tambahan