BAB III

LAPORAN ANESTESI

3.1 Ilustrasi Kasus

Laporan kasus ini membahas pasien seorang perempuan , usia 61 tahun dengan
diagnosis thyroid Neoplasma suggest malignant, jenis tindakan total thyroidectomi +
imprint dengan rencana anastesi umum.

 Identitas Pasien
Nama : PS
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : protestan
Status : Menikah
Tinggi / Berat badan : 165 cm / 41 kg
No. RM : 01.05.33.78
Alamat : Medan
MRS : 18 juli 2018
Tanggal Operasi : 19 juli 2018

 Anamnesis (Autoanamnesis) (18 juli 2018)

 Keluhan utama : Benjolan pada leher sebelah kanan

 Riwayat penyakit sekarang : Hal ini dialami pasien ± 30 tahun ini, dan
dirasakan mulai menggangu 1 bulan terakhir. Selama 30 tahun terakhir benjolan
tidak menggangu aktivitas sehari-hari os. Benjolan tidak nyeri. Penurunan berat
badan disangakal, badan terasa panas disangkal, suka berada suhu panas atau
dingin disangkal sesak nafas (-),. mual (-), muntah (-).. Riwayat BAK (+) dan
BAB (+) dalam batas normal.

 Riwayat Penyakit Dahulu:

1
  Riwayat sakit serupa : disangkal
 Riwayat dirawat : disangkal
 Hipertensi : dijumpai
 Asma : disangkal
 Alergi obat-obatan dan makanan : disangkal
 Alergi udara dingin : disangkal
 Diabetes : disangkal
 Penyakit Jantung : disangkal
 Penyakit Paru : disangkal
 Kejang : disangkal
 Penyakit Hati : disangkal
 Penyakit Ginjal : disangkal
 Riwayat Operasi dan Anestesi : disangkal

 Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat penyakit serupa : disangkal
 Riwayat Hipertensi : disangkal
 Riwayat kencing manis : disangkal
 Riwayat penyakit jantung : disangkal

 Riwayat Kebiasaan
 Merokok : disangkal
 Minum alkohol : disangkal
 Narkotik : disangkal
 Olahraga :-

2
Keadaan Pra Bedah (Follow Up Anestesi 22 April 2018)

B1 (Breath)
Airway : Clear
Frekuensi pernafasan : 20 x/i
Suara pernafasan : Vesikuler
Suara tambahan : (-)
Riwayat asma/sesak/batuk/alergi: -/-/-/-
Pernapasan cuping hidung : -
JMH : 3 jari
Malapati : 1
Buka mulut : 3 jari
Gerak leher : bebas
Gerakan Dada : simetris
Maxillofacial injury : -
B2 (Blood)
Akral : Hangat/merah/kering
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Frekuensi nadi : 102 x/i
T/V : Cukup
Temperatur : 36,8oC
Konj.palp inferior pucat/hiperemis/ikterik :-/-/-

B3 (Brain)
Sensorium : Compos Mentis
RC : +/+
Pupil : Isokor
Reflek fisiologis : +/+
Reflek patologis : -/-
Riwayat kejang/ muntah proyektil/ nyeri kepala/ pandangan kabur : -/ -/ -/ -

B4 (Bladder)
3
 Urine :+
Volume : Cukup
Warna : Kuning
Kateter :-

B5 (Bowel)
Abdomen : soepel (+), distensi (-), nyeri tekan (-), teraba massa (-)
Peristaltik : (+)
Mual/Muntah : -/-
BAB/Flatus : +/+
NGT :-

B6 (Bone)
Fraktur :-
Luka bakar :-
Oedem :-

Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium
Hematologi
Hb : 11,3 gr/dl (N: 12-16 gr/dl)
Ht : 33,5 % (N : 37-47 %)
Eritrosit : 4,48 juta/ul (N: 4,3-6,0 juta/ul)
Leukosit : 12.160 /ul (N: 4800-10800/ul)
Trombosit : 233.000/ul (N: 150000-400000/ul)

Koagulasi
INR : 1,5
Waktu Protombin : 18,5,8
APTT : 46,7

4
 Kimia klinik
SGOT (AST) : 17,20 mU/dl (N: 0-32 mU/dl)
SGPT (ALT) : 17,00 mU/dl (N: 0-33 mU/dl)
Albumin : 3,00 (N: 3.4-4.8 g/dL)
Ureum : 28,4 mg/dl (N: 20-50 mg/dl)
Creatinin : 0,76 mg/dl (N: 0,5-1,5 mg/dl)
Glukosa Darah adr : 152,00 mg/dl (N:<140 mgdl)
Natrium : 135 mmol/dl (N : 136-155 mmol/dl)
Kalium : 4,62 mmol/dl (N:3,5-5,5 mmol/dl)
Chlorida : 101 mmol/dl (N: 95-103 mmol/dl

T3 : 0,74ug/ml (N : 0,58 – 1,59 ug/ml)

T4 : 8,12 ug/ml( N: 4,87-11,72)
TSH : 0,15 uIU/ml (N: 0,35-4,94)

 Rontgen Thorax : curiga massa coli hingga medistinum yang

mendorong trakea ke kiri, tidak tampak kardiomegali(2/06/2018)
 EKG : sinus rhytim (low risk)
 USG : massa batas sebagian tidak tegas di tiroid kanan
multiple nodul di tiroid bilateral. Thyroid kanan (1,5x13,8x9,9), thyroid kiri
(4,4x 3,7).
 CT-SCAN :-
 FNAB : folikular neoplasma
Diagnosa Kerja
Thyroid neoplasma suggest malignant

Penggolongan Status Fisik Pasien Menurut ASA

ASA II (hipertensi terkontrol)

Rencana Tindakan
Total thyroidectomi + imprint

5
Rencana Anestesi
Anestesi Umum dengan Endotrakeal Tube Nafas Terkendali
Premedikasi : Fentanyl, Midazolam
Induksi : Propofol
Relaksan : Roculax

Kesimpulan
Pasien perempuan usia 61 tahun, berat badan 41 kg, status fisik ASA II (
hipertensi terkontrol), diagnosis thyroid neoplasma suggest malignant yang
akan dilakukan tindakan total thyroidectomi + imprint, rencana anastesi umum
dengan endotrakeal tube napas terkendali.

FOTO KLINIS:

6
 Persiapan Pasien
Sebelum Operasi (18 April 2018)
 Pasien di konsultasikan ke spesialis anestesi bagian bedah
untuk menilai kondisi fisik pasien, apakah pasien dalam
kondisi fisik yang layak untuk dilakukan tindakan operasi.
 Setelah mendapatkan persetujuan dari spesialis anestesi,
pasien di periksa 1 hari sebelum operasi (kunjungan pre-
operatif), hasil dari kunjungan pre-operatif ini telah dijabarkan
sebelumnya.

Diruang perawatan (18 April 2018)

 Informed consent : Bertujuan untuk memberitahukan kepada pasien dan
keluarga pasien tindakan medis apa yang akan dilakukan kepada pasien
bagaimana pelaksanaannya, kemungkinan hasilnya, resiko tindakan yang
akan dilakukan.
 Surat persetujuan operasi : merupakan bukti tertulis dari pasien atau
keluarga pasien yang menunjukkan persetujuan tindakan medis yang akan
dilakukan sehingga bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan keluarga
pasien tidak akan mengajukan tuntutan.
 Pasien dipuasakan sejak pukul 00.00 WIB tanggal 19 Juli 2018, tujuannya
untuk memastikan bahwa lambung pasien telah kosong sebelum
pembedahan untuk menghindari kemungkinan terjadinya muntah dan
aspirasi isi lambung yang akan membahayakan pasien.
 Memakan obat antihipertensi malam valsartan 80mg 1 tablet dan pagi jam
amlodipin 10 mg 1tablet dengan air satu sendok.
 Pengosongan kandung kemih pada pagi harinya pada pukul 06.00 WIB.
 Pembersihan wajah dan kuku pasien dari kosmetik agar tidak mengganggu
pemeriksaan selama anastesi, misalnya bila ada sianosis. Gigi palsu
dilepaskan agar tidak mengganggu kelancaran proses intubasi dan bila ada
perhiasan sebaiknya diberikan kepada keluarga pasien.
7
Di Ruang OK (19 JULI 2018)

 Identifikasi Pasien
 Memakai pakaian operasi yang telah disediakan di ruang persiapan.
 Pemeriksaan fisik pasien di ruang persiapan : TD=110/70 mmHg, nadi =
97x/menit, suhu=36.50C, RR = 23x/menit
 Pendataan kembali identitas pasien di ruang operasi. Anamnesa singkat
kepada keluarga yang meliputi BB, umur, riwayat penyakit, riwayat
alergi, riwayat kebiasaan, dan lainnya.
 Pasien masuk kamar operasi dan dibaringkan di meja operasi kemudian
dilakukan pemasangan EKG, manset, infus, dan oksimeter.
 Pemeriksaan tanda tanda vital.

3.3 Persiapan Alat

 Laringoskop
 Stetoskop
 ETT no. 7.0
 Guedel (Oropharyngeal airway)
 Plester/Tape : Hypafix
 Mandrin
 Suction
 Ambu bag
 Spuit 3 cc, 5 cc dan 10 cc
 Gel lubricating
 Sarung tangan
 Face mask adult
 Pack
 Forcep Magill
 Mesin anestesi
 EKG monitor
 Sfigmomanometer digital
8
  Oksimeter/saturasi
 Infuse set
 Infuse set dan cairan infus – Ringer Laktat
 Abocath no.18 G
 Plester
 Alcohol
 Tourniquet

 Persiapan Obat-Obatan Anestesi

1. Premedikasi : Fentanyl 100 µg/2cc
Dosis : 1-2 µg/kgBB 50 -100 µg
Pemberian : 82 µg

Midazolam 5 mg/5cc
Dosis : 0,05-0,1 mg/kgBB 2,5 - 5 mg
Pemberian : 4,1 mg
2. Induksi : Propofol 200 mg/20cc
Dosis : 2-2,5 mg/kgBB 100 - 125 mg
Pemberian : 100 mg
4. Relaksan : Roculax 50 mg/5cc
Dosis : 0,6-1,2 mg/kgBB 30 - 60 mg
Pemberian : 50 mg
5. Maintenance Isoflurane 1%, N2O, O2
(rumatan) :
Antibiotik : -
Steroid : -
Anti emetic selama op : Ondansetron 8 mg
Obat reverse : Sulfas atropine 0,75 mg : neostigmine 1,5
mg
Anti emetic post op : Ondansetron 4 mg/12 jam
Analgetik post op : Ketorolac 30 mg/8 jam

9
 Obat emergency :  Sulfas Atropin dosis 0,25 mg-5
mg IV
 Epinephrine dosis 1 mg atau
0.02 mg/kg larutan 1:10.000

PELAKSANAAN ANESTESI
Di Ruang Operasi
JAM (WIB)
09. 20  Pasien dari ruang tunggu masuk ke
ruang operasi
 Pindahkan pasien ke meja operasi
dengan posisi supinasi
 Pasang infus pada tangan kanan
menggunakan abocath no.18G dengan
cairan RL sejumlah 500 cc
 Memasang monitor EKG dan
oksimeter pulse
 Mengukur tekanan darah, nadi, saturasi
prainduksi (TD: 110/60 mmHg, Nadi :
80x/m, SPO2 : 99%)
 Pemberian obat analgetik fentanyl 82
mcg iv dan midazolam 5 mg iv
(premedikasi).
09.25  Induksi dengan propofol 100 mg iv.
 Memastikan pasien sudah tidak sadar dengan
cara memeriksa refleks bulu mata, kemudian
diberikan muscle relaksan yaitu roculax 50 mg
iv.

10
  Dilakukan preoksigenasi dengan sungkup
muka menggunakan O2 sebanyak 6 liter/menit,
kalau perlu nafas dibantu dengan menekan
balon nafas secara periodik ± 3 menit.
 Setelah relaksasi pasien diintubasi dengan ETT
no.7,0 cuff (+), pack (+), guedel (-), untuk
memastikan ETT terpasang dengan benar
dengarkan suara nafas dengan stetoskop bahwa
paru kanan dan kiri sama dan dinding dada
kanan dan kiri bergerak simetris pada setiap
inspirasi buatan, difiksasi menggunakan
plester.
 Tutup mata kanan dan kiri pasien dengan
plester.
 ETT dihubungkan dengan konektor ke sirkuit
nafas alat anestesi, kemudian N2O dibuka 2
liter/menit dan O2 2 liter/menit kemudian
isofluran dibuka 1%.
 Nafas pasien dikendalikan dengan respirator.
Inspirasi 400 ml dengan frekuensi 12 kali per
menit. (Bila menggunakan respirator setiap
inspirasi (volume tidal) diusahakan kurang
lebih 6-8 ml/kg BB dengan frekuensi 12-
20x/menit).
 Perhatikan apakah gerakan nafas pasien
simetris antara yang kanan dan kiri.
 TD: 110/70 mmHg, Nadi : 80x/m, SPO2 :
99%.
09.30 TD : 100/60 mmHg, nadi : 60x/menit SPO2 : 99%
09.45 TD : 120/70 mmHg, nadi : 60x/menit SPO2 : 99%
10.00 TD : 110/70 mmHg, nadi : 66x/menit SPO2 : 99%

11
10.15 TD : 110/70 mmHg, nadi : 65x/menit SPO2 : 99%
10.30 TD : 110/80 mmHg, nadi : 61x/menit SPO2 : 99%
10.45 TD : 110/80 mmHg, nadi : 61x/menit SPO2 : 99%

10.55  Operasi selesai

 Pemberian obat anastesi dihentikan,
pemberian O2 dipertahankan
 TD 110/70 mmHg, Nadi 73x/menit,
SPO299%, ETT dan guedel dicabut
setelah pasien dapat dibangunkan.
Lendir dikeluarkan dengan suction lalu
pasien diberi oksigen murni selama 5
menit.
 Setelah semua peralatan dilepaskan
(EKG, manset tensimeter, oksimeter)
pasien dibawa ke ruang Recovery
Room.

Monitoring perdarahan
Perdarahan
Kassa basah : 5 x 10 cc = 50 cc
Kassa ½ basah : 5 x 5cc = 25 cc
Suction : 50
Total : 175 cc
Infus RL o/t regio dorsum manus dextra
Pre operasi : RL 500 ml
Durante operasi : RL 500 ml+ RL 500ml + Asering 500 ml
Urine output :
Durante operasi : Terpasang kateter (±350 cc)
KETERANGAN TAMBAHAN
- EBV :70 x 41 kg = 2870cc
- EBL : 10% = 287 cc
12
 20% = 574 cc
30% = 861cc

Post Operasi

Di Ruang Pemulihan
Setelah operasi selesai pukul 10.55, sekitar pukul 11.10 pasien dibawa ke ruang
Recovery Room, lalu diberikan oksigen via nasal canul sebesar 2 liter/menit,
kemudian dilakukan penilaian terhadap tingkat kesadaran, pada pasien
kesadarannya adalah compos mentis, pasien tampak kesakitan. Dilakukan
pemeriksaan tanda-tanda vital ditemukan tekanan darah 110/70 mmHg, nadi
78x/menit, respirasi 20x/menit dan saturasi O2 100%.
Pasien di observasi di Recovery Room.

Instruksi Pasca Bedah :

 Bed rest,
 O2 2 L/i via nasal kanul
 Injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam
 Injeksi Ondansentron 4 mg/12 jam
 Antibiotik dan terapi lain sesuai TS Bedah
 Pantau vital sign per 15 menit selama 2 jam

13
 BAB III

PEMBAHASAN TEORI

TEORI KASUS

Indikasi Anestesi Umum Pasien perempuan, usia 61 tahun

1. Pada bayi dan dan anak usia muda dengan diagnosis thyroid neoplasma
2. Pada orang dewasa yang memilih suggest malignant , akan dilakukan
anestesi umum tindakan total thyroidectomi + imprint
3. Pasien gelisah, tidak kooperatif, dengan rencana anastesi umum akan tidak
disorientasi dengan gangguan jiwa memuaskan atau tidak praktis jika
4. Pembedahannya luas atau ekstensif dilakukan anestesi lokal.
5. Posisi pembedahan seperti miring,
tengkurap, duduk atau litotomi
6. Penderita sakit mental
7. Pembedahan yang berlangsung lama
8. Pembedahan dimana anestesi lokal
tidak praktis atau tidak memuaskan
9. Riwayat penderita toksik atau alergi
obat anestesi local
10. Penderita dengan pengobatan
antikoagulantia

14
Komplikasi anestesi Pada pasien ini tidak dijumpai komplikasi
dari tindakan anestesi umum.
1. Kerusakan fisik (pembuluh darah,
intubasi)

2. Pernapasan

3. Kardiovaskuler

4. Hati

5. Suhu tubuh

Klasifikasi yang digunakan untuk menilai Pasien ini digolongkan dalam ASA 2
kebugaran fisik seseorang berasal dari The karena terdapat riwayat hipertensi
American Society of Anesthesiologists terkontrol
(ASA). Klasifikasi sebagai berikut :

ASA 1 : pasien sehat organik,

fisiologik, psikiatrik, biokimia

ASA 2 : pasien dengan penyakit

sistemik ringan dan sedang

ASA 3 : pasien dengan penyakit

sistemik berat, sehingga aktivitas
rutin terbatas

ASA 4 : pasien dengan penyakit

sistemik berat yang tak dapat
melakukan aktivitas rutin dan
penyakit merupakan ancaman
kehidupannya setiap saat

ASA 5 : pasien sekarat yang

diperkirakan dangan atau tanpa
pembedahan hidupnya tidak akan

15
 lebih dari 24 jam

Pada bedah cito atau emergency

biasanya dicantumkan huruf E.

BAB IV
KESIMPULAN

1. Pasien perempuan, usia 61 tahun dengan diagnosis thyroid neoplasma , akan

dilakukan tindakan total thyroidectomi dengan rencana anastesi umum akan
tidak memuaskan atau tidak praktis jika dilakukan anestesi lokal.
2. Pada pasien ini juga tidak dijumpai komplikasi dari tindakan anestesi umum
seperti kerusakan fisik (pembuluh darah dan intubasi), pernafasan,
kardiovaskular, hati dan suhu tubuh.
3. Pasien ini digolongkan dalam ASA 2 karena terdapat riwayat hipertensi
terkontrol.

16